06/03/2015

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Accessi Vascolari: Management ed Impianti in Ambito Ospedaliero e Domiciliare

Prof. Roberto Caronna

roberto.caronna@uniroma1.it

Gli accessi venosi a lungo termine

www.docvadis.it/roberto-caronna

• > 7 giorni: PICC

• 1- 12 settimane: PICC /catetere tunnellizzato

• 12 settimane - 6 mesi: catetere tunnellizzato

• > 6 mesi: Port (totalmente impiantabile)

Scelta del catetere in base alla durata dell’impiego

Sintesi

Totalmente impiantabile

Parzialmente impiantabile

(tunnellizzato)

Accessi venosi a lungo terminePer cosa viene utilizzato un CVC a lungo termine

Tipi di terapia:

- chemioterapia per tumori solidi infusione discontinua, dura mesi/anni, gestita da pers. Sanitario

- chemioterapia per malattie ematologiche:infusione discontinua, dura mesi e ci sono fasi molto diverse (chemio,trapianto, ecc), possibile necessità di trasfusioni,gestita da pers. Sanitario

- nutrizione parenterale (Crohn, resezioni intestinali estese, fistole enteriche):infusione continua, dura mesi, a volte anni, gestita da pers. Sanitario e/oda parenti o dal paziente

- ipertensione polmonareinfusione continua, dura anni, gestita dal paziente

- malattie neurologiche gravi (malattie convulsivanti, ecc)infusione continua, dura anni, gestita dai parenti

Si evidenzia quindi che ci sono aspetti differenti

� Tipo di farmaci ed eventuali emoderivati

� Gestione del dispositivo (infermiere/paziente/familiari)

� Frequenza delle infusioni (continua/intermittente)

� Durata dell’utilizzo prevista (mesi/anni)

Accessi venosi a lungo termine

Come è fatto il port

Reservoir (Port): forma, grandezza, materiale

Catetere:

�Materiale (silicone)

�Lume del catetere (6,5 o 8 F)

�Numero di cateteri (singolo/doppio)

Cominciamo con il Port-a-cath

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Caratteristiche comuni

Camera posizionata nel sottocute, in genere sulla parte superiore della

parete toracica (dx o sn) raramente sul braccio.

N.B. se posizionato sulla parete toracica inferiore può essere un

CVC che entra in vena femorale ma potrebbe essere anche un port per infusione intraperitoneale (verificare con attenzione prima dell’uso!)

Un catetere che dalla camera raggiunge una vena centrale

Viene punto per via percutanea

Port-a-cath

Materiale del reservoir

Materiale del reservoir: plastica Forme del Reservoir:

Alto profilo: obesiMedio profilo: il più usatoBasso profilo: pazienti molto magri o bambini.

X

PowerPort

Ideato per sopportare infusioni ad alta pressione

(es. mezzo di contrasto della Tc)

Tipologia dei cateteri

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Calibro del catetere e velocità del flusso

• Diametro interno

vs

• Diametro esterno

Il diametro esterno non corrisponde sempre al diametro interno:

in altre parole un diametro esterno grande non vuol dire alto flusso.

Il diametro esterno grande può essere dovuto solo ad un maggiore spessore

della parete del catetere.

Incisione della cute

Longitudinale

Trasversale

Obliqua

Curvilinea

Da quale vena inserire il catetere?

�Succlavia

�giugulare dx o sn?

�Femorale

�Vena cefalica (preparazione chirurgica)

Puntura della Vena Succlavia odella Vena Giugulare Interna

rischio di pnx

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CUT DOWN : 0%CUT DOWN : 0%(preparazione chirurgica della vena cefalica)(preparazione chirurgica della vena cefalica)

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

SUCCLAVIA : 0,8 SUCCLAVIA : 0,8 -- 4%4%

GIUGULARE : 0,1 GIUGULARE : 0,1 -- 0,9%0,9%

COMPLICANZA LEGATA ALL’APPROCCIO PERCUTANEO

Preparazione chirurgica della vena cefalica nel solco del pettorale

Nessun rischio di Pnx

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

FATTORI DI RISCHIO

••tentativi ripetuti (>2) tentativi ripetuti (>2) ((MansfieldMansfield 1994)1994)

4,3 %

24 %

0

5

10

15

20

25

1

>2

Il numero di passaggi dell'ago è maggiore nei pazienti che sviluppano pnx (5,6 vs 1,9, p=0.0008)

CorrelazioneCorrelazione tratra numeronumero didi punturepunture,,successosuccesso delladella proceduraprocedura e e complicanzecomplicanze

TENTATIVITENTATIVI SUCCESSISUCCESSI COMPLCOMPL. .

11 43%43% 2 %2 %

22 40%40% 4.8 %4.8 %

33 23.4 %23.4 % 7.2 %7.2 %

44 4.2%4.2% 13 %13 %

> 4> 4 < 3%< 3% > 27 %> 27 %

Vantaggi della puntura della vena giugulare destra

� ampio calibro

� superficiale

� più lontana dall’apice del polmone

� decorso più rettilineo verso l’atrio destro

� minore incidenza di complicanze

Ulteriori accorgimenti per ridurre le complicanze della puntura della vena

giugulare

• Guida ecografica (ecoguidata o ecoassistita)

• Utilizzo dell’ago spia (21 G)

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ControindicazioniControindicazioni

Deformità della parete toracica

Sospetta compressione della v. cava superiore

Anatomia locale alterata

Pregressa tromboflebite succlavio-ascellare

Precedente incannulazione di lunga durata

Sospetta lesione dei vasi succlavi di un lato

Alterazione delle coagulazione

Pazienti poco collaboranti

Deformità della parete toracica

Sospetta compressione della v. cava superiore

Anatomia locale alterata

Pregressa tromboflebite succlavio-ascellare

Precedente incannulazione di lunga durata

Sospetta lesione dei vasi succlavi di un lato

Alterazione delle coagulazione

Pazienti poco collaboranti

}}Si punge illato oppostoSi punge illato opposto

Puntura della vena succlavia COMPLICANZE PERIOPERATORIE COMPLICANZE PERIOPERATORIE RELATIVE A 1505 PORT RELATIVE A 1505 PORT

• Pnx con drenaggio (1.4%) 21 • Pnx non drenati (0.7%) 11 • Malposizionamento catetere(0.8%) 12• Ematoma ingravescente

(puntura arteriosa) (0.3%) 4• Sieroma (0.1%) 2

• TOTALE 50/1505 (3,3%)

Embolia gassosa: sintomi

• dispnea

• tachicardia

• Cianosi

• Polso debole

• Alterazione dello stato di coscienza

LESIONI SECONDARIE ALLA LESIONI SECONDARIE ALLA MANOVRA DI VENIPUNTURA

MONITORAGGIO ECG ?GRADO DI INTRODUZIONE

DEL FILO GUIDA

FILO GUIDAFILO GUIDAE CATETEREE CATETERE

ARITMIE CARDIACHE DA ARITMIE CARDIACHE DA STIMOLAZIONE ATRIALESTIMOLAZIONE ATRIALE

LESIONI DA MANOVRA LESIONI DA MANOVRA ENDOVASALE

INTRODUTTORE E INTRODUTTORE E CATETERECATETERE

–– LESIONI LESIONI ENDOTELIALI ENDOTELIALI TROMBIGENETROMBIGENE

–– PERFORAZIONE PERFORAZIONE VCSVCS

–– TAMPONAMENTO TAMPONAMENTO CARDIACO (!!)CARDIACO (!!)

MODALITA' DI ESECUZIONE DELLA

MANOVRA (?)

PUNTURA DELLA VENA FEMORALEpuntura facile e senza rischi

alta % di successo

però

- non è vera via centrale - medicazione non ideale - maggiore incidenza infezioni - maggiore incidenza trombosi

venosa

NB: indicata nei pazienti - con grave pat. respiratoria (non rischio di Pnx)- occlusione della v. cava superiore

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Port con CVC in vena femorale Port con CVC in vena femorale

Port con CVC in vena femoraleComplicanze tardive

Il port non funziona:

non infondenon si aspira il sanguenon si riesce a pungeresi gonfia il sottocutecompare febbre con brivido

durante l’infusione

frequenza delle complicanze frequenza delle complicanze correlate ai sistemi venosi correlate ai sistemi venosi totalmente impiantabilitotalmente impiantabili

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

infezione locale

occl. catetere

trombosi vaso

pnx

dislocazione

altre

%

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Tipi di infezione

sede: punto di uscita del catetere tunnellizzato, tunnel, tasca di alloggiamento del Port, catetere.

Come si manifesta:

• Segni cutanei: dolore, iperemia, rigonfiamento, essudato

• Batteriemia: febbre, leucocitosi ed emocolture positive

Pazienti a rischio di infezione del CVC

Indicazioni al

CVC

Manipolaz. Immuno-

depressione

durata

CVC

Oncologia Scarse Medio-grave lunga

Ematologia Frequenti Grave Media

Nutrizione Frequenti Medio-grave Lunga

Terapia intensiva Frequenti Medio-grave Breve

Ipertensione

polmonare

Frequenti Assente lunga

Microrganismi responsabilidell’infezione.

• Staph epidermidis 25-50%

• Staph aureus 25%

• Candida 5-10%

• Gram negativi: pazienti dopochirurgia sporca (??)

Complicanze tardive

Il port non funziona:

non infondenon si aspira il sanguenon si riesce a pungeresi gonfia il sottocute

durante l’infusione

compare febbre con brivido

Cause di rottura

• Infusione ad alta pressione: > 2 cc/sec

• Pinch Off Syndrome

Rottura del catetere

Caratteristiche della “Pinch off syndrome”

• approccio mediale alla vena succlavia(problema che riguarda solo i CVC in v. succlavia)

• il catetere infonde con difficoltà e si aspira con

difficoltà

• all’Rx si vede un’angolatura del CVC

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PINCH PINCH -- OFFOFF

COMPLICANZA LEGATA ALL’APPROCCIO COMPLICANZA LEGATA ALL’APPROCCIO PERCUTANEO SOTTOCLAVEARE, E LEGATA PERCUTANEO SOTTOCLAVEARE, E LEGATA

ALL’INTERAZIONE DEL CATETERE CON L’ANGOLO ALL’INTERAZIONE DEL CATETERE CON L’ANGOLO COSTOCLAVEARECOSTOCLAVEARE

Incidenza: 1,1%

Vena succlavia

Venipuntura succlavia sottoclaveare

• Sindrome del pinch-off:

PINCH PINCH -- OFFOFFEvidente angolatura del CVCEvidente angolatura del CVC

Rottura parziale del CVC con stravasodi mezzo di contrastoRottura parziale del CVC con stravasodi mezzo di contrasto

Rottura completa del catetere con stravaso di mezzo di contrasto e

frammento embolizzato in atrio dx.

Rottura completa del catetere con stravaso di mezzo di contrasto e

frammento embolizzato in atrio dx.

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Complicanza tardiva: rottura del CVCCateteri per la rimozione dei frammenti dall’atrio dx o

dall’arteria polmonareCateteri per la rimozione dei frammenti dall’atrio dx o

dall’arteria polmonare

Rimozione endovascolare del frammento del CVCdall’atrio dx attraverso la vena femorale dx.Rimozione endovascolare del frammento del CVCdall’atrio dx attraverso la vena femorale dx.

Rimozione endovascolare del frammento del CVCdall’atrio dx attraverso la vena femorale dx.Rimozione endovascolare del frammento del CVCdall’atrio dx attraverso la vena femorale dx.

Complicanze tardive

Il port non funziona:

non infonde

non si aspira il sangue

non si riesce a pungeresi gonfia il sottocutecompare febbre con brivido

Il port non funziona

• malposizionamento

• Occlusione (trombosi)

N.B. eseguire sempre un Rx torace per verificare la posizione ed

il decorso del CVC

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La punta del CVC è migrata in vena giugulareLa punta del CVC è migrata in vena giugulare MALPOSIZIONE DEL MALPOSIZIONE DEL CATETERE:CATETERE:KINKINGKINKING

Per trombosi si intende

• Trombosi del CVC

• Trombosi della vena (0.3-28%)

• Fibrin sheath (fodero di fibrina)

Trombosi del CVC

In genere legata ad una cattiva gestione

Non infonde o

fa molta resistenzaall’infusione

Infonde ma non si aspira

il sangue

Fibrin sheath (fodero di fibrina)

FIBRIN SHEATH

• È un deposito circonferenziale di fibrina

• Può verificarsi anche precocemente

(trombofilia del paziente oncologico)

• In genere è possibile l’infusione ma non siaspira sangue

• Il liquido infuso si diffonde tra catetere e trombo e provoca dolore durante l’infusione

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Fibrin sheath: il mezzo di contrasto si diffonde tra catetere e trombo (catetere malposizionato)

Fibrin sheath

Trombo murale

Dovuto ad un microtrauma della parete

della vena da parte del catetere.

Si tratta di una trombosi della vena, parziale o totale.Il rischio di rimozione per

occlusione di cateteri

posizionati a livello del

terzo superiore della cava

è pari a 2.6 volte rispetto

a quelli posizionati a livello

atriale.

Trombosi venosa parietale CVC-correlata:

Fattori di Rischio

Posizione dell’Posizione dell’estremitaestremita’ del catetere’ del catetere

Trombosi venosa profonda (TVP) correlata al Trombosi venosa profonda (TVP) correlata al catetere: catetere cortocatetere: catetere corto

0%

28,6%

1,5%

3%

PERCENTUALE PERCENTUALE DIDI MALFUNZIONAMENTO DEL CVC A MALFUNZIONAMENTO DEL CVC A SECONDA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA SECONDA DELLA POSIZIONE DELLA PUNTA RISPETTO ALL'ATRIO DESTRORISPETTO ALL'ATRIO DESTRO

2 cm

4 cm

6 cm

86 %

31 %

16 %

14 %

1.2 %

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Altre cause di trombosi venosa

• Catetere grande in una vena piccola

• Stasi venosa (compressione cavale)

• Stato ipercoagulativo (oncologia, piastrinosi)

Trattamento della trombosi del CVC

• Aspirazione e lavaggio con eparina

• trombolisi

Lavaggio del CVC

• Lavaggio con fisiologica e poi con eparina

• Lavaggio a pressione positiva intermittente

Trombolisi con Urochinasi

• UK 5,000u/cc

somministrare , aspettare 5 min e aspirare

• nessun risultato:

aspettare 30 min, poi aspirare,

ripetere se necessario

Controindicazioni alla trombolisicon urochinasi

� Emorragie digestive in atto

� Patologie intracraniche

� Chirurgia recente

N.B. Il catetere va rimosso senza tentare la trombolisi se è presente una tromboflebite settica (febbre)

Se è presente una trombosi venosa profonda documentata mediante TC o venografia,

procedere a terapia con anticoagulanti orali o con eparina a basso pesomolecolare a dosi terapeutiche.

Trombosi della vena succlavia dx e della cava superiore

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Ha senso utilizzare una profilassi antitrombotica?

Non ci sono evidenze sulla utilità di una profilassi con terapia anticoagulante postoperatoria.

Complicanze tardive

Il port non funziona:

non infondenon si aspira il sanguenon si riesce a pungeresi gonfia il sottocute

durante l’infusione

compare febbre con brivido

MALPOSIZIONAMENTO CAMERA E CATETERE

TRASLAZIONETRASLAZIONE

Rx in piediRx supino

Traslazione

Rx in piediRx supino

Traslazione

Col tempo la traslazione può favorire

la dislocazione completa del CVC

Traslazione

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disconnessione disconnessione

del cateteredel catetere

Complicanze tardive

Il port non funziona:

non infondenon si aspira il sanguenon si riesce a pungere

si gonfia il sottocutecompare febbre con brivido

"FLIP" della "FLIP" della cameracamera

Mancato fissaggio ?Mancato fissaggio ?Mancato fissaggio ?Mancato fissaggio ? Posizione lateralePosizione lateralePosizione lateralePosizione lateraledella cameradella camera

Tasca "larga"Tasca "larga"Tasca "larga"Tasca "larga"Paziente attivoPaziente attivoPaziente attivoPaziente attivo

Complicanze tardive

Ulcerazione della cute

Reservoir posizionato

troppo superficiale

Decubito del reservoir

Ulcerazioni della cute

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Gestione infermieristica

Utilizzare sempre l’ago di Huber o

il Gripper

Aghi per la puntura del Port Port-a-cath

gripper

Gestione infermieristica

Non utilizzare il port se sono presenti:

�Arrossamenti�Dolorabilità

�Rigonfiamento �Calore

Scegliere una lunghezza idonea dell’ago per pungerlo

Utilizzare sempre una tecnica rigorosamente sterile

Cambiare l’ago almeno ogni settimana per infusioni continue

Lavaggio del Port

Lavare con 10-20 cc di fisiologica, poi

Lavare con soluzione eparinizzata:

-Esistono fiale già preparate da 5 cc con 500 Unità di eparina

N.B. le confezioni di Eparina Vister contengono Eparina alla

Concentrazione di 5000 unità/ml !!!!

Necessario diluirle!!!

Es. prendere 1 cc di Eparina Vistermetterlo in una fisiologica da 100 cc (500 unità di Eparina Vister)prenderne 10 cc e lavare il port

Lavare il Port una volta al mese se non viene mai utilizzato

Lavare sempre e subito il port dopo averlo usato per fare prelievi ematici o trasfusioni di sangue o plasma (non infondere mai piastrine)

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Perché scegliere di impiantare un Port?

Vantaggi

vantaggio esteticominimo impatto sull’attività giornalierapossibile il bagno ed il nuoto

- tecnica di impianto relativamente più

complessa- puntura da parte di operatori esperti- puntura sgradita (dolorosa)

- necessità di aghi dedicati- possibili stravasi per dislocazione dell’ago

dal port o per puntura errata

- basso flusso- tecnica di rimozione relativamente

complessa- costo elevato

- autogestione difficile- non adatto a prelievi ematici (rischio di

ostruzione)

PORT

Svantaggi

Quale CVC a lungo termine scegliere?

CVC tunnellizzati

Vantaggi

facile gestione

autogestioneaccesso senza punturaimpossibile stravasocosto contenutofacile rimozione

Quale CVC a lungo termine scegliere?

CVC tunnellizzati

Svantaggi

peggiore risultato esteticopossibile rottura accidentale ella parte esterna

Quanto tempo può stare un Port?

Il Port può rimanere in sede per anni

Il Groshong dopo 2/3 anni può creare una reazione fibrosa a livello del tunnel sottocutaneo

che ne rende complessa la rimozione.

La scelta di un CVC a lungo termine deve tenere conto di:

1. Farmaci da infondere (chemio, nutrizione, antibiotici, altro … farmaci neurologicio per ipertensione polmonare)

2. Quanto tempo deve rimanere (giorni, mesi, anni)3. Frequenza delle infusioni

- continua o intermittente- giornaliera, settimanale, mensile

4. Affidabilità del paziente e dei familiari (sede di residenza, ass. domiciliare efficiente)5. Quanti lumi6. Punta valvolata o aperta7. Deve fare aferesi?8. Da quale vena entrare9. Dove deve essere posizionata la punta10 preferenza del paziente

Totalmente impiantabile

(PORT)

Non autogestibile

Parzialmente impiantabile

(tunnellizzato)

autogestibile

In conclusione

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Frequenza dell’utilizzo(rischio di infezioni)

Infusioni ed accessi frequenti:

- Catetere tunnellizzato

(facile rimozione: a letto del paziente)

Infusioni ed accessi infrequenti (settimanali o mensili):

- Port