Giovanni Lupoli Dipartimento di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università...

Giovanni LupoliDipartimento di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica

Università Federico II – Napoli

Corso di Laurea in Specialistica in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche

Anno Accademico 2006 – 2007II Anno I Semestre

INQUADRAMENTO CLINICO DELLE TIREOPATIE


Gozzo Semplice

GOZZO NON TOSSICO

GOZZO ENDEMICO

>10% popolazione adulta o >20% popolazione scolare di una determinata area geografica.

Da carenza iodica (+ agenti gozzigeni)

CICLO DELLO IODIO

Alghe di mare

Alghe di mare

Olio di fegato di merluzzo

Aragosta Ostriche

Aringa Sale da tavola (iodato) e marino

Gamberetti

Semi di girasole

Merluzzo

Latte,uova Carne

Salmone in scatola

*Iodine Defiency None Mild moderate severe

UI μg/l >100 50 – 99 20 – 49 <20

Goiter Prevalence <5% 5.0 – 19.9%

2 – 29.9% >30%

*IDD Newsletter Aug 1999; 15: 33-48

IODURIA

Gozzo Sporadico


Gozzo Semplice

GOZZO NON TOSSICO

GOZZO SPORADICO

Difetto congenito della biosintesi degli ormoni tiroidei

Assunzione di farmaci (litio, tiocianato, acido

p.aminosalicilico)

Gozzo Compensatorio

Gozzo Sporadico


Gozzo Semplice

GOZZO NON TOSSICO

GOZZO COMPENSATORIO

Gozzo che si sviluppa in seguito ad intervento chirurgico di tiroidectomia parziale

Gozzo Gozzo

SIGNIFICATO DEI TEST LABORATORISTICI

I medici necessitano di esami di laboratorio di qualità per una diagnosi accurata ed un trattamento adeguato delle

patologie tiroidee

Infatti: forte sospetto clinico (es. ipertiroidismo grave)

esami di laboratorio solo come conferma

“vago” sospetto clinico

necessità del supporto laboratoristico

Importante per un’adeguata gestione del paziente tireopatico……..

Clinico

Patologo/

biologo

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO

Sindrome clinica dovuta ad insufficiente azione degli ormoni tiroidei a livello tissutale, che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici

Acquisito Congenito

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO CONGENITO

da ridotta massa tiroideaAgenesia

DisgenesiaEctopia


DA RIDOTTA MASSA

Etiopatogenesimutazioni a carico dei fattori di

trascrizione tiroidei (PAX8, TTF-1, TTF2)

Diagnositalvolta difficile

da ridotta funzioneDifetti dell’ormonogenesi

Carenza iodicaPassaggio transplacentare di farmaci o

anticorpiResistenza del recettore tiroideo al TSH


da ridotta massa tiroideaAgenesia

DisgenesiaEctopia

Captazione ed organificazione dello iodio, accoppiamento delle iodotirosine, desiodazione tiroidea, sintesi e secrezione della tireoglobulina

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO da ridotta funzione

DEFICIT CONGENITI DELL’ORMONOGENESI

RESISTENZA AL RECETTORE DEL TSH

Come conseguenza di mutazioni inattivanti il recettore

IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO

Processi autoimmuniTiroidite di Hashimoto

Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico o morbo di Gull)

Evoluzione della malattia di Basedow

IPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMIIPOTIROIDISMO: SEGNI E SINTOMI

Adinamia Cute secca Sonnolenza ed eloquio lento Sensazione di freddo Macroglossia ed edema al volto Secchezza e fragilità dei capelli Cardiomegalia Pallore cutaneo Riduzione della memoria Stipsi Voce rauca Menometrorragie

IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO

BACKGROUND STORICO

o 1950: dosaggio di T4 totale mediante la tecnica dello Iodio legato a proteine (PBI)

o 1970: dosaggio di ormoni tiroidei mediante metodica immunologica competitiva, poi non-competitiva (IMA)

o Oggi: test sierologici ad alta specificità e sensibilità per dosaggio di:

- TT4 e TT3- FT4 e FT3- TBG - TSH- Tg- CT- AbTPO, AbTg, TRAb

ESAMI DI LABORATORIO PER LA ESAMI DI LABORATORIO PER LA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEAVALUTAZIONE DELLA FUNZIONE TIROIDEA

Dosaggio degli ormoni tiroidei totali Dosaggio delle proteine leganti gli ormoni tiroidei Dosaggio degli ormoni tiroidei liberi Dosaggio del TSH Dosaggio degli anticorpi antitiroidei

TEST DI FUNZIONALITA’ TIROIDEATEST DI FUNZIONALITA’ TIROIDEA

TT4 99.9% legata a proteine (TBG, TBPA ALB) 0.1% è FT4 TT3 99.7% legata a proteine (TBG) 0.3 % è FT3

Variazioni di TBG modificano TT4 e TT3 ma non FT4

né FT3

CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI CONDIZIONI CHE DETERMINANO VARIAZIONI DEI LIVELLI SIERICI DI TBGDEI LIVELLI SIERICI DI TBG

Aumentata TBG Diminuita TBGCause genetiche Cause genetiche Elevata TBG congenita Bassa o assente TBG congenita

Cause acquisite Cause acquisite1. Ormonali: iperestrogenismo androgeni, glicocorticoidi

2. Farmaci : furosemide, salici-

3. lati, difenilidantoina

4. Malattie sistemiche: mieloma, cirrosi epatica

epatiti sindromi nefrosiche

porfirie

VALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEIVALUTAZIONE SIERICA ORMONI TIROIDEI

Influenza dell’entità del legame alle proteine uso corrente del dosaggio delle frazioni libere: FT3 e FT4 v.n. FT3 0.2-0.5 ng/dl FT4 0.7-1.8 ng/dl

USO CLINICO: TSH + FT4 ipotiroidismo

TSH + FT3 ipertiroidismo

RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH POST-RITARDO DEL RESET IPOFISARIO DEL TSH POST-TRATTAMENTO DELL’IPER ED IPOTIROIDISMOTRATTAMENTO DELL’IPER ED IPOTIROIDISMO

IpotiroidismoIpotiroidismo

TSH - FT4

IPOTIROIDISMO PRIMITIVOIPOTIROIDISMO PRIMITIVO

•GozzoGozzo•Ipotiroidismo post-chirurgicoIpotiroidismo post-chirurgico•Terapia con radioiodioTerapia con radioiodio•TiroiditiTiroiditi

TSH - FT4 N

IPOTIROIDISMO SUBCLINICOIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TSHTSH N - FT4 N - FT4

IPOTIROIDISMO CENTRALE

COME DISTINGUERE LE DUE FORME?COME DISTINGUERE LE DUE FORME?

Deficit di TSH (forma secondaria)Deficit di TSH (forma secondaria)Deficit di TRH (forma terziaria)Deficit di TRH (forma terziaria)

TEST DI STIMOLO CON TRHTEST DI STIMOLO CON TRH

TEST DI STIMOLO CON TRHTEST DI STIMOLO CON TRH

Picco di TSH (2-5 volte il valore basale) dopo 15-30 minuti e poi graduale ridiscesa

Aumento di FT3 ed FT4 dopo 120-180 minuti

Risposte assenti o molto ridotteRisposte assenti o molto ridotte

Risposte ritardate e/o protratte o esagerateRisposte ritardate e/o protratte o esagerateNELL’IPOTIROIDISMO IPOTALAMICONELL’IPOTIROIDISMO IPOTALAMICO

NEL SOGGETTO NORMALENEL SOGGETTO NORMALE

NELL’IPOTIROISMO IPOFISARIONELL’IPOTIROISMO IPOFISARIO

iniezione ev di 200 iniezione ev di 200 g di TRHg di TRH

Utile anche per differenziare due forme di ipertiroidismo TSH-indotto: da Utile anche per differenziare due forme di ipertiroidismo TSH-indotto: da resistenza ipofisaria all’azione degli ormoni tiroidei e da adenoma TSH secernenteresistenza ipofisaria all’azione degli ormoni tiroidei e da adenoma TSH secernente

Test al TRHTest al TRH

VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-VALUTAZIONE ASSE IPOTALAMO-IPOFISI-TIROIDETIROIDE

Dosaggio TSH v.n. 0.2-4.5 mIU/L Relazione inversa TSH/FT4 per feedback negativo Variazioni con l’età: anziani TSH + AbTPO T.Hashimoto, disfunzione tiroidea autoimmune TSH (senza apparente evidenza di disfunzione tiroidea)

aree di autonomia funzionale in GMN da carenza iodica

variabilità set point FT4

Processi infiammatori o degenerativiTiroidite di De Quervain

Tiroidite di Riedel

IPOTIROIDISMO PRIMITIVOACQUISITO

Processi autoimmuniTiroidite di Hashimoto

Tiroidite atrofica (mixedema idiopatico o morbo di Gull)

Evoluzione della malattia di Basedow

Cause iatrogene e alimentariTiroidectomia

Terapia con radioiodio Farmaci

(litio, perclorato, antitiroidei, iodio, amiodarone, interferone-α)

Carenza iodicaGozzigeni naturali

Terziario (di origine ipotalamica) Ridotta attività biologica del TSH

IPOTIROIDISMIIpotiroidismo primitivoCongenitoDa ridotta massa tiroidea Agenesia-Disgenesia-EctopiaDa ridotta funzione Difetti dell’ormonogenesi Carenza iodica Passaggio transplacentare di

farmaci o anticorpi

AcquisitoProcessi autoimmuni Tiroidite di Hashimoto Tiroidite atrofica (mixedema

idiopatico) Evoluzione della malattia di BasedowProcessi infiammatori o

degenerativi (tiroidite di De Quervain)

Cause iatrogene e alimentari Tiroidectomia Terapia con radioiodio Farmaci (litio, perclorato, antitiroidei,

amiodarone, interferone-) Carenza iodica

Ipotiroidismo centraleSecondario (di origine ipofisario) Deficit isolato di TSH Panipopituitarismo Resistenza del recettore ipofisario del

TSH

TEST AL TRH



farmaci o anticorpi







TSH

Resistenza agli ormoni tiroidei

Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)

IPOTIROIDISMO DA RESISTENZA GENERALIZZATA

ALL’AZIONE DEGLI ORMONI TIROIDEI

(Sindrome di Refetoff - GRTH)

Rara malattia ereditaria caratterizzata da segni e sintomi di ipotiroidismo spesso sfumati e talora assenti, associati a gozzo, a cui si accompagnano livelli elevati di ormoni tiroidei e livelli normali o elevati di TSH. Nella maggior parte dei casi sono state identificate mutazioni puntiformi del gene codificante il recettore β1 della T3.



farmaci o anticorpi







TSH

Resistenza agli ormoni tiroidei

Forma generalizzata (sindrome di Refetoff)

IPOTIROIDISMOIPOTIROIDISMO

IPERTIROIDISMO E IPERTIROIDISMO E TIREOTOSSICOSITIREOTOSSICOSI

ipertiroidismo: eccesso di sintesi e secrezione di T3 eT4 da parte della tiroide tireotossicosi: sindrome clinica, fisiologica e biochimica dovuta all’esposizione dei tessuti a eccessivi livelli di ormoni tiroidei

ipertiroidismo presuppone tireotossicositireotossicosi può non dipendere da ipertiroidismo

TIREOTOSSICOSI CLASSIFICAZIONE

Con iperfunzione tiroideaGozzo diffuso tossico (Morbo di Basedow)

MORBO DI GRAVESMORBO DI GRAVES

Età: 30-60 aaPatogenesi autoimmune (TrAb stimolanti)Trasmissione poligenica (sesso F, ereditarietà, fumo, eventi stressanti)

Storia naturale: episodio singolo (mesi-anni) decorso persistente (tutta la vita) episodi ricorrenti

MORBO DI GRAVESMORBO DI GRAVES

CLINICA:IpertiroidismoGozzoOftalmopatia infiltrativa, esoftalmoMixedema localizzatoAcropachia

IpertiroidismoIpertiroidismo

MORBO DI BASEDOW

Oftalmopatia congestiziaOftalmopatia congestizia

CLINICACLINICA

malattia clinicamente e biochimicamente franca

quadri subclinici esordio graduale/improvviso decorso transitorio/persistente

valutare frequenza e gravità dei sintomi tipo di esordio età paziente

ASPETTO GENERALEASPETTO GENERALE

dimagrimento intolleranza al caldo espressione apprensiva/spaventata pelle liscia,lucida palpebre retratte gozzo evidente eloquio rapido e concitato atteggiamento irrequieto incapacità a concentrarsi

CUTE E ANNESSICUTE E ANNESSI

cute calda, umida e vellutata eventuale eritema, prurito capelli sottili, radi, alopecia unghie fragili iperpigmentazione, vitiligine

OCCHIOCCHI

retrazione palpebrale (apparente

esoftalmo) discinesia palpebrale sintomi irritazione congiuntivale

Retrazione palpebraleRetrazione palpebrale

Infiammazione della Infiammazione della congiuntivacongiuntiva

SISTEMA NERVOSO E SISTEMA NERVOSO E MUSCOLAREMUSCOLARE

nervosismo, iperattività fisica labilità emotiva, ansia, irritabilità,

irrequietezza capacità concentrazione e memoria debolezza muscolare tremori mani (evidente a mani tese), anche

braccia, gambe, lingua, testa miopatia, astenia con debolezza muscolare (respiratoria e orofaringeadifficoltà a

deglutire, raucedine) oftalmoplegia

Tremori delle dita delle Tremori delle dita delle manimani

CUORECUORE

FC ( contrattilità miocardio, gittata sistolica, resistenze periferiche)

palpitazioni, tachicardia, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca, dispnea a riposo

PA differenziale polso arterioso celere, ipertensione

sistolica

SISTEMA SISTEMA GASTROINTESTINALEGASTROINTESTINALE

ipermotilità intestinale diarrea

METABOLISMOMETABOLISMO

consumo ossigeno e substrati produzione calore appetito

Compenso inadeguato calo ponderale (+ accentuato in anziani e obesi) nei giovani prevale appetito lieve incremento ponderale

APPARATO ENDOCRINOAPPARATO ENDOCRINO

oligomenorrea (donne) libido e ginecomastia (uomini) riassorbimento osseo attività osteoclastica

DIAGNOSIDIAGNOSI

Laboratorio FT3 e FT4 TSH basso

TSH basso anche in : pz eutiroidei con secrezione autonoma tireotossicosi subclinica invecchiamento pz con malattie extratiroidee

DIAGNOSIDIAGNOSI

AbTPO : tireopatia autoimmune Graves

positivi anche in pz eu- e ipotiroidei

Tg (tranne nella tireotossicosi esogena)

DIAGNOSIDIAGNOSI

Strumentale ecografia tiroidea scintigrafia tiroidea utile per

adenoma tossico e gmn tossico captazione tiroidea: in ghiandola

iperfunzionante (tranne in tiroidite subacuta,

tireotossicosi esogena)

TERAPIATERAPIA

MEDICA farmaci antitiroidei elettiva nella maggior parte dei pz inibizione sintesi ormoni tiroidei e conversione

periferica T4-T3 azione immunosoppressiva

remissione nel 40-50% casi: esordio recente tireotossicosi lieve-moderata gozzo piccolo o assente trattamento di lunga durata a dosi maggiori

TERAPIATERAPIA

MEDICA MMI: metimazolo (tapazole) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h

dall’assunzione emivita 4-6 h dosaggio: 10-20 mg/die metabolismo più lento maggiore potenza

TERAPIATERAPIA

MEDICA PTU: propiltiouracile (propycil) assorbimento rapido picco concentrazione dopo 1 h

dall’assunzione emivita 1-2 h dosaggio: 300-450 mg/die metabolismo più rapido multiple somministrazioni giornaliere inibizione periferica della conversione T4-T3

TERAPIATERAPIAMEDICA

Inizio terapia a dosi massimeinibizione completa Miglioramento dopo 1-2 settimane Controllo a 4-6 settimane FT4 (TSH permane basso per la pregressa soppressione) Eutiroidismoprogressiva riduzione (inibizione parziale) rischio ipotiroidismo Terapia di mantenimento Durata del trattamento 1-2 aa Recidive nei primi mesi: altro tentativo con terapia medica casi di tireotossicosi in mantenimento a bassi dosaggi per anni terapia ablativa

TERAPIATERAPIA

MEDICAEffetti collaterali:

2-5% prurito, orticaria, artralgia, mialgia, febbre 0.2-0.5% agranulocitosi trombocitopenia, anemia aplastica, epatiti, vasculiti

monitorare emocromo, indici funzionalità epatica

sospendere o sostituire il farmaco in uso



Gozzo multinodulare tossico

GOZZO MULTINODULARE GOZZO MULTINODULARE TOSSICOTOSSICO

gozzo di vecchia data

donne > 60 aa

tireotossicosi si manifesta tardivamente

all’esordio forma subclinica, poi franca

Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia

Terapia medica (no remissione spontanea) Radioiodio (dosi multiple, ipotiroidismo) Chirurgia

GOZZO MULTINODULARE TOSSICO




Adenoma tossico (Morbo di Plummer)

ADENOMA TOSSICOADENOMA TOSSICO

età 30-60 aa

nodulo solitario > 3 cm

quadro clinico variabile

tireotossicosi permanente, no remissione spontanea

Diagnosi: laboratorio, ecografia, scintigrafia

radioiodio (raro ipotiroidismo)

ADENOMA TOSSICOIMMAGINE SCINTIGRAFICA





Inappropriata secrezione di TSH-Da adenoma ipofisario TSH secernente-Da resistenza ipofisaria agli ormoni tiroidei

Adenoma ipofisario secernente TSH

Insensibilità dei tireotropi all’azione inibitoria della T3 da mutazioni puntiformi del gene codificante il recettore beta1

IPERTIROIDISMO DA INAPPROPRIATA SECREZIONE DI

TSH






Ipertiroidismo da eccesso di iodio

IPERTIROIDISMO DA ECCESSO DI IODIO:

AMIODARONETipo I

insorgenza su una preesistente tireopatia (generalmente gozzo uni o multinodulare)

Tipo IIinsorgenza su una tiroide sana

MECCANISMITipo I:

accumulo di iodio a carico dei noduli tiroideiTipo II

Rilascio di ormoni tiroidei immagazzinati in tiroide mediante un processo distruttivo







Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di Hashimoto

HASHITOSSICOSI

Fasi transitorie di tireotossicosi durante la Tiroidite di Hashimoto per la presenza in circolo di anticorpi tireostimolanti

Captazione tiroidea aumentata







Fasi di ipertiroidismo nella tiroidite di HashimotoIpertiroidismo da spillover specificity da tumori secernenti CG

IPERTIROIDISMO da tumori secernenti CG

Tumori di origine trofoblastica (mola idatiforme, coriocarcinoma, carcinoma embrionario del testicolo) possono causare tireotossicosi da elevate quantità di gonadotropina corionica che per spillover specificity può attivare il recettore del TSH


Senza iperfunzione tiroidea

Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente

Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta

TIREOTOSSICOSIIN CORSO DI TIROIDITE

Fasi transitorie di tireotossicosi possono verificarsi durante la tiroidite di Hashimoto, probabilmente per la presenza in circolo, per breve tempo, di anticorpi tireostimolanti

Fasi di tireotossicosi anche in corso di tiroidite subacuta (per dismissione in circolo di ormoni tiroidei subacuta e silente)


Senza iperfunzione tiroidea

Fase di tireotossicosi nella tiroidite silente

Fase di tireotossicosi nella tiroidite subacuta

Non di origine tiroidea

Factitia e iatrogena

Struma ovarico

Metastasi funzionanti di carcinomi tiroidei differenziati

TIREOTOSSICOSI

Assunzione di dosi elevate di ormoni tiroidei (soggetti con turbe psichiche)

Produzione ectopica di ormoni tiroidei (struma ovarico)

Metastasi di carcinomi tiroidei differenziati

NON DI ORIGINE TIROIDEA

TSH SOPPRESSO - FTTSH SOPPRESSO - FT33

IPERTIROIDISMO

•Adenoma tossicoAdenoma tossico•GMN tossicoGMN tossico•Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)Morbo di Basedow (Ab-recettore del TSH)•TireotossicosiTireotossicosi•Prima fase tiroidite subacuta (VESPrima fase tiroidite subacuta (VES))

TIROIDITI

Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta

TIROIDITI

Processo infiammatorio della tiroide a decorso acuto causato da infezione batterica (generalmente batteri piogeni) che, in generale, segue ad altri focolai primari di infezione.

Nota anche come tiroidite di De Quervain, è una infiammazione della tiroide di probabile origine virale. Possibili virus responsabili: parotite, influenzali, adenovirus e Coxsackie.

Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta

TIROIDITI

Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta

Tiroidite silente

TIROIDITI

Tiroidite a decorso subacuto, senza segni generali e locali di tipo infiammatorio, caratterizzata da tireotossicosi transitoria con captazione ridotta o assente.

Etiopatogenesi autoimmune.

Tiroidite silente

Sporadica Post-partum

TIROIDITI

Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta

Tiroidite silente

Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto

Nota anche come tiroidite di Hashimoto, è una affezione cronica di origine autoimmune, associata generalmente a gozzo e accompagnata o meno da ipotiroidismo.

TIROIDITI

Tiroidite cronica linfocitaria

IPOTIROIDISMO PRIMITIVO SUBCLINICO

TSH - FT4 N

Forma asintomatica o più sfumata di ipotiroidismo primitivo

COMPARSA DI AbTPO IN CORSO DI TIROIDITE DI HASHIMOTO

TIROIDITI

Tiroidite acuta

Tiroidite subacuta

Tiroidite silente

Tiroidite cronica linfocitaria o di Hashimoto

Tiroidite di Riedel

TIROIDITI

Affezione molto rara, a eziologia sconosciuta, che colpisce i soggetti in età media e avanzata. È un processo fibroso che interessa la tiroide e le strutture vicine. I sintomi principali sono: senso di soffocamento, disfagia e dispnea.

Assenti gli anticorpi antitiroidei.

Tiroidite di Riedel

NODULO TIROIDEONODULO TIROIDEO

DEFINIZIONE

Entità anatomoclinica costituita da un accrescimento volumetrico circoscritto (> 1 cm), raramente “solitaria”, più spesso asintomatica, di solito iscritta in tessuto diffusamente iperplastico

Noduli TiroideiNoduli Tiroidei Estremamente frequenti,soprattutto nel sesso

femminile Rapporto F/M di 4:1 Prevalenza del 5% nelle aree con apporto iodico

adeguato La quasi totalità è di natura benigna Reperto spesso occasionale in quanto in assenza di

sintomatologia, il nodulo viene notato dal pz solo quando si rende visibile.

Possono essere dotati di funzionalità autonoma (scintigraficamente caldi) quadro di ipertiroidismo

Più frequentemente sono non funzionanti (scintigraficamente freddi) carcinomi (0.3%), tiroiditi

Possono essere di natura neoplastica o non neoplastica.

EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO EPIDEMIOLOGIA DEL NODULO TIROIDEOTIROIDEO

BENIGNO 4-10% della popolazione adulta

F : M = 4.3 : 1

CARCINOMA 2-3% nei noduli tiroidei

TIROIDEO F : M = 1.8 : 1

0,5-1% di tutti i carcinomi

40 casi/milione/anno

5 decessi/milione/anno

NEOPLASIE TIROIDEE

Adenomi EmbrionaleFetaleMicrofollicolareMacrofollicolareCistoadenoma papillareAdenomi funzionanti

LipomiEmangiomiTeratomi

Neoplasie benigne

AdenocarcinomiDifferenziatoPapillare o papillare-follicolareFollicolare

Neoplasie maligneNEOPLASIE TIROIDEE

Indifferenziato A piccole cellule A cellule giganti

Carcinoma Midollare

Altri (sarcoma, linfoma, tumori metastatici)

PARAMETRI CLINICI DI POTENZIALE RISCHIO DI MALIGNITA’

SESSO MASCHILE ETA’ ALLA DIAGNOSI: GIOVANILE (<III DECADE DI VITA) SENILE (VI – VII DECADE DI VITA) PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI ALLA REGIONE CERVICALE RAPIDO ACCRESCIMENTO VOLUMETRICO CONSISTENZA DURA PARALISI RICORRENZIALE ADENOPATIA LATEROCERVICALE E/O SOPRACLAVEARE INSENSIBILITA’ ALL’OPOTERAPIA SOPPRESSIVA

SCREENING CLINICO ORIENTATIVO NELLA DIAGNOSI DEL NODULO TIROIDEO

PROBABILE LESIONE BENIGNA SOSPETTO DI MALIGNITA’

ANAMNESI

FAMILIARITA’ GOZZIGENA PROVENIENZA AREA

ENDEMICA

FAMILIARITA’ PER K MIDOLLARE PREGRESSE RADIAZIONI IONIZZANTI AUMENTO VOLUMETRICO RAPIDO FENOMENI COMPRESSIVI

CLINICA

SESSO: FEMMINILE GOZZO MULTINODULARE ETA’: ADULTA CONSISTENZA:

PARENCHIMALE

SESSO: MASCHILE NODULO SOLITARIO O DOMINANTE ETA’: INFANZIA, SENILE ADENOPATIA LATEROCERVICALE INFILTRAZIONE DEI TESSUTI

PERITIROIDEI

SCINTIGRAFIA AREA “CALDA” NODULO “FREDDO”

ECOGRAFIA LESIONE CISTICA CON NETTA

DEMARCAZIONE

STRUTTUTA SOLIDA, SOLIDA/MISTA, CISTICA CON PROPAGGINE ENDOLUMINALE

ESAMI BIOUMORALI

ELEVATO TITOLO ANTICORPALE

AUMENTO CT

RISPOSTA ALLA SOPPRESSIONE CON TIROXINA

REGRESSIONE INSENSIBILITA’

ESAMI DI LABORATORIOESAMI DI LABORATORIOFT3

FT4

TSH

AbTg, AbTPO

CT

SCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA TIROIDEATIROIDEA

Tc99m, I131, I123

Identifica noduli di 10-15 mm

Nodulo1) Freddo (85-90%): 6-15% maligni2) Caldo (5-10%): 1-4% maligni3) Indeterminato (4-7%): 5-7%

maligni

ECOGRAFIA TIROIDEAECOGRAFIA TIROIDEATecnica non invasiva

Sonda ad alta frequenza (7.5-10MHz)

Dimensioni, numero, dislocazione topografica, struttura dei noduli, FNAB ecoguidato

Color-power Doppler: vascolarizzazione nodulare

FNABFNABSemplice

Economico

Identifica la natura del nodulo

Complicanze: rare e minori (lieve dolore transitorio, piccolo ematoma)

FNABFNAB

Sensibilità: 80-90%

Specificità: 90-98%

Falsi negativi: 1-8%

Falsi positivi: 1-5%

MICRONODULI TIROIDEIFNA

IN ETA’ PEDIATRICA

IN SOGGETTI CON FAMILIARITA’ PER K TIROIDEO

IN PAZIENTI CON SEGNI ECOGRAFICI DUBBI

MICROCALCIFICAZIONI

ADENOPATIA ASSOCIATA

INNOVATIVE TECNICHE IMMUNOCITOCHIMICHE PER IDENTIFICARE LA LESIONE CARCINOMATOSA IN NODULI CITOLOGICAMENTE NON DEFINIBILI

SOFISTICATE ANALISI GENETICO-MOLECOLARI PER CARATTERIZZARE L’ASSETTO ONCOGENICO E IL PATTERN DI ESPRESSIONE GENICA DEI CLONI TIREOCITICI NEI QUADRI DI “PROLIFERAZIONE FOLLICOLARE” CITOLOGICAMENTE INDETERMI-NATA MA POTENZIALMENTE NEOPLASTICA

IMMUNOCITOCHIMICA E GENETICA MOLECOLARE DEL NODULO TIROIDEO

DISTRIBUZIONE PERCENTUALEPER ISTOTIPO DEL CARCINOMA TIROIDEO

0

10

20

30

40

50

60

70

%

PAPILLARE FOLLICOLARE MIDOLLARE ANAPLASTICO LINFOMA

EPIDEMIOLOGIA: DISTRIBUZIONE PER DECADI E PER SESSO DEL

CTD

02040

6080100

120140160

180200

maschifemmine

1 - 10 11 - 2021 - 3031 - 4041 - 5051 - 6061 - 7071 - 8081 - 90

NU

MER

O D

I PA

ZIE

NTI

ANNI

Valutazione dei livelli sierici di Tg

Scintigrafia total-body (TBS) con 131I

FOLLOW-UP POST-CHIRURGICO

quantizzazione più attendibile quando il TSH è elevato

captazione ottimale quando il TSH > 30 mUI/L

sospensione L-T4

TSH > 30mUI/l

settimane

L-T3

131I

1 2 3 40 48 – 72 h

STB

Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4

• 0.9 mg/die via i.m. per 2 giorni consecutivi

• Glicoproteina ricombinante di sequenza aminoacidica identica a quella della tireotropina umana

• Permette di incrementare i livelli sierici di TSH

• Evita la sospensione della terapia con L-tiroxina, quindi i debilitanti effetti dell’ipotiroidismo

• Gli effetti collaterali sono generalmente di lieve entità

rhTSH (Recombinant human TSH: tireotropina umana ricombinante)

giorni

rhTSH 0.9mg/di

e

131I

1 2 3 4

STB

5 6

L-T4

sospensione L-T4

TSH > 30mUI/l

settimane

L-T3

131I

1 2 3 40 48 – 72 h

STB

Schema tradizionale di sospensione della terapia con L-T4 vs schema con rhTSH

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELL’ESTENSIONE DELLA MALATTIA AL

MOMENTO DELLA DIAGNOSI

30

40

50

60

70

80

90

100

SO

PR

AV

VIV

EN

ZA

%

2 7 10 13 1553 4 6 8 9 11 12 14

ANNI DOPO IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

METASTASI A DISTANZA

INVASIONE EXTRATIROIDEA

METASTASI LINFONODALE

INTRATIROIDEO

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA PAPILLARE IN FUNZIONE DELLE DIMENSIONI DEL TUMORE

PRIMITIVO

50

60

70

80

90

100

SO

PR

AV

VIV

EN

ZA

%

2 7 10 15 205


< 1 CM

> 1-2 CM

> 2-4 CM

> 4 CM

INQUADRAMENTO DEL INQUADRAMENTO DEL CARCINOMA MIDOLLARE DELLA CARCINOMA MIDOLLARE DELLA

TIROIDETIROIDE ● DEFINIZIONE → Neoplasia maligna della cellule

parafollicolari o cellule C

● EPIDEMIOLOGIA → 5-10% neoplasie tiroidee

● SEDE + FREQUENTE → 2/3 superiori lobi tiroidei

CALCITONINA Valori normali <10 pg/ml Principale marcatore tumorale di

carcinoma midollare tiroideo Correlazione positiva tra livelli di

calcitonina e massa tumorale Aumento in pz con patologie tiroidee

autoimmuni (tiroidite di Hashimoto, morbo di Basedow)

CLASSIFICAZIONE DEL CMTCLASSIFICAZIONE DEL CMT

1) FORMA SPORADICA → 75% circa dei casi 2) FORMA FAMILIARE →25% circa dei casi Sindromi cliniche :

MEN II A (Multiple Endocrine Neoplasia type II A)→CMT associato a feocromocitoma (50%), mono o più spesso bilaterale, a iperplasia delle paratiroidi (10-25%)

→ Tipo I: con lichen amiloidosico cutaneo a livello scapolare

→ Tipo II: associata a morbo di Hirschsprung

MEN II B (Multiple Endocrine Neoplasia type II B)→CMT associato a feocromocitoma, a neuromi mucosi, a ganglioneuromatosi gastrointestinale e ad un caratteristico habitus marfanoide

FMTC ( Familial Medullary Thyroid Carcinoma) →CMT non associato a MEN

CARCINOMA MIDOLLARE DELLA TIROIDE FORME FAMILIARI

PHENOTYPE CLINICAL FEATURES %

MEN 2A (60%)

Medullary Thyroid Carcinoma (MTC)

PheochromocytomaHyperparathyroidism

Notalgia

1008-605-20<5

MEN 2B (5%)

MTCPheochromocytomaMarfanoid Habitus

Mucosal neuromas and ganglioneuromatosis of the gut

10050

100100

FMTC (35%) MTC 100

INDAGINE GENETICA

RISCHIO CODONE ETA' TIROIDECTOMIA

ELEVATO 634, 618 3, 7 aa < 5 aa

INTERMEDIO 790, 620, 611 12, 34, 42 aa 10 aa

BASSO 768, 804 47, 60 aa 20-40 aa

Machens et al. J Clin Endocrinol Metab 2001

ANALISI GENETICA DI RETANALISI GENETICA DI RET

La presenza di una mutazione del protooncogene RET individuato mediante l’analisi genetica sia nel tessuto neoplastico che germinale deporrà per la forma familiare

La presenza della mutazione solo nel tumore indirizzerà per la forma sporadica

L’assenza della mutazione in entrambi i campioni non permetterà di distinguere la forma sporadica da quella familiare potendosi trattare di mutazioni non ancora identificate.

Identificato il probando, l’indagine genetica dovrà essere allargata a Identificato il probando, l’indagine genetica dovrà essere allargata a tutti i familiari per la identificazione dei portatori della mutazione e si tutti i familiari per la identificazione dei portatori della mutazione e si consiglia a completamento uno consiglia a completamento uno screening per la ricerca di patologiescreening per la ricerca di patologie MENMEN (CT basale e dopo stimolo con pentagastrina + calcio gluconato, (CT basale e dopo stimolo con pentagastrina + calcio gluconato, NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine e metanefrine NSE, CEA, calcemia, fosforemia, PTH, catecolamine e metanefrine urinarie)urinarie)

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DEL CARCINOMA TIROIDEO IN FUNZIONE DELL’ISTOTIPO

0

50

100PAPILLARE

FOLLICOLARE

MIDOLLARE

ANAPLASTICO

SO

PR

AV

VIV

EN

ZA

%


2 5 10

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMO

Epidemiologia

● Prevalenza →25-50 casi per 100.000 abitanti

● Incidenza→1- 5 nuovi casi all’anno per 1000 abitanti ( > donne 40-50 anni)

●● Rapporto F/MRapporto F/M→→ di 2:1 di 2:1

IPERPARATIROIDISMOIPERPARATIROIDISMOIncidenzaIncidenza

● Maggiore consapevolezza dei medici riguardante le varie presentazioni cliniche della malattia

● Migliori metodi per la diagnosi specifica

● Screening routinario della calcemia per mezzo di tecniche automatizzate di chimica clinica.

ETIOLOGIA DELL’IPERPARATIROIDISMOETIOLOGIA DELL’IPERPARATIROIDISMO

► 80-85% dei casi ad adenoma singolo, raramente multiplo, delle paratiroidi

► 15% dei casi ad iperplasia delle paratiroidi, che può essere marcatamente asimmetrica

► 2-3% dei casi a carcinoma

Iperparatiroidismo Iperparatiroidismo e e

tessuto paratiroideotessuto paratiroideo

Ad ogni aumento di 1 mg/dl della calcemia totale al di sopra dei valori normali corrisponde a circa 1 g di tessuto paratiroideo patologico

Generalmente, il peso medio dell’adenoma è superiore nei pazienti con la forma più grave della malattia, quella ossea, rispetto ai pazienti con la forma più lieve, quella litiasica

Clinica dell’Iperparatiroidismo Clinica dell’Iperparatiroidismo fino al 1970fino al 1970

0 10 20 30 40 50 60 70

Calcoli renali

Osteopatia

ulcera peptica

asintomatici

Ipertensione

astenia

Pancreatite

segni e sintomi a carico SNC

Adenomatosi endocrina multipla

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazione osseealterazione ossee

Osteite fibroso-cistica: dolore osseo rimodellamento osseo alterato accelerato riassorbimento osseo fratture patologiche infiltrati fibrotici Tumori bruni Cisti ossee

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazione osseealterazione ossee

Riassorbimento subperiostiale: - mani (faccia mediale delle falangi intermedie del III e IV dito) - coste - alluci - cranio (aspetto a “sale e pepe”)

Scomparsa della lamina dura dei denti (segno aspecifico)

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni ossee alterazioni ossee

Modalità di presentazione più frequente attualmente: - osteopenia

- osteoporosi Assottigliamento della componente corticale dell’osso Conservazione o ispessimento della componente trabecolare (vertebre)

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni renalialterazioni renali

Prevalenza nefrolitiasi in pazienti iperparatiroidei :circa il 10% Prevalenza Iperparatiroidismo in pazienti con nefrolitiasi: circa il 5% Ipercalciuria Iperfosfaturia Formazione di calcoli ossalato o di fosfato di Ca e Insufficienza renale cronica Riduzione acidità urinaria

Nefrocalcinosi : rara

Aumentata escrezione di calcio e lieve alterazione del quadro elettrolitico: frequenti

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni neuromuscolari alterazioni neuromuscolari

Astenia e facile affaticabilità (muscoli prossimali delle estremità inferiori)

Atrofia muscolare, iperriflessia, fini fascicolazioni peculiari della lingua

Sintomi neuropatici: completa reversibilità

IPERPARATIROIDISMO:IPERPARATIROIDISMO: alterazioni del SNC alterazioni del SNC

Lieve letargia, confusione, ottundimento correlati al valore di calcemia

Altre variabili velocità con cui si instaura l’ipercalcemia entità della sottostante disidratazione substrato mentale

Alterazioni reversibili

Sintomi psichiatrici : depressione alterazioni della personalità perdita della memoria comportamento psicotico

IPERPARATIROIDISMO:IPERPARATIROIDISMO: alterazioni gastrointestinali alterazioni gastrointestinali

Ulcera peptica cinque volte superiore rispetto a quella della popolazione generale

Gastrinomi MEN tipo I

Pancreatite acuta o cronica 2% (ostruzione e/o danno pancreatico da calcoli duttali; calcificazioni parenchimali; effetti diretti del PTH e/o dello ione calcio sull’attivazione enzimatica pancreatica)

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni gastrointestinali alterazioni gastrointestinali

Dolore addominale diffuso e mal definito

Stipsi

Anoressia

Dimagrimento

Nausea

Vomito

Colelitiasi

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni cardiovascolarialterazioni cardiovascolari

Ipertensione Le proposte patogenetiche comprendono:

Gli effetti dello ione calcio sulla resistenza vascolare periferica, mediati da effetti ionici diretti sulla muscolatura liscia vascolare o dalla liberazione locale di catecolamineL’associazione con alterazione del sistema renina-angiotensinaUn’aumentata incidenza di insufficienza renale nell’iperparatiroidismo primario

La coesistenza di un feocromocitoma e di iperparatiroidismo in pazienti con MEN IIA Accorciamento della sistole elettrica e potenziamento degli effetti

tossici della digitale da ipercalcemia Accorciamento reversibile dell’intervallo QT e prolungamento

dell’intervallo PR all’ECG. Aritmie e blocco atrioventricolare di primo grado (rari) Bradicardia da aumento acuto della calcemia.

IPERPARATIROIDISMO: IPERPARATIROIDISMO: alterazioni articolarialterazioni articolari

Osteoartrite degenerativa:

- fratture

- deformità scheletriche

Condrocalcinosi cronica: 5% (ginocchio)

Iperparatiroidismo:Iperparatiroidismo:depositi di sali di calciodepositi di sali di calcio

Cute:

- prurito

Congiuntiva e cornea:

- cheratite a banda

Genetica dell’IperparatiroidismoGenetica dell’Iperparatiroidismo

- Sporadico: maggior parte dei casi - Familiare: piccola minoranza di casi ( trasmissione autosomica

dominante) che interessa le quattro ghiandole

Componente prevalente di due delle tre forme di MEN ( tipo I e tipo IIa)

Raro o del tutto assente nella MEN di tipo II b

Sindromi da neoplasie endocrine multipleSindromi da neoplasie endocrine multipleTipo 1

Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) in più del 95% dei casi

Tumori pancreatici (gastrinoma, insulinoma, glucagonoma etc.) nel 50% dei casi

Adenomi ipofisari (prolattinoma, adenoma GH-secernente etc.) nel 15-50% dei casi

Tipo 2a

Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi

Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi

Iperparatiroidismo (iperplasia delle 4 ghiandole) nel 10-50% dei casi

Tipo 2bTipo 2b

Carcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casiCarcinoma midollare della tiroide nel 100% dei casi

Feocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casiFeocromocitoma o iperplasia midollare del surrene in meno del 50% dei casi

Neurinomi mucosi nel 100% dei casiNeurinomi mucosi nel 100% dei casi

Elementi sospetti per iperparatiroidismo Elementi sospetti per iperparatiroidismo primitivo nel corso di visite ambulatorialiprimitivo nel corso di visite ambulatoriali

Anamnesi fisiologica

• Astenia

• Mancanza di energie

• Depressione

• Disturbi di memoria

• Perdita di appetito

• Aumento della sete

• Aumentata necessità di urinare, anche di notte

• Perdita di peso nell’ultimo anno

• Perdita di appetito

• Disturbi gastrici

• Stipsi

Elementi sospetti per iperparatiroidismo Elementi sospetti per iperparatiroidismo primitivo nel corso di visite ambulatorialiprimitivo nel corso di visite ambulatoriali

Anamnesi Familiare

• Calcolosi renale

• Ulcere gastroduodenali recidivanti

• Pancreatite

• Osteoporosi con fratture

• Patologia endocrina ipofisaria, surrenale, tiroidea.

Anamnesi patologica remota e\o prossima

• Ulcera gastrica o duodenale

• Calcolosi renale

• Pancreatite

• Depressione

• Fratture

• Ipertensione

Iperparatiroidismo:Iperparatiroidismo: Indicazioni all’intervento chirurgico Indicazioni all’intervento chirurgico

Iperparatiroidismo sintomatico Tutti i casi

Iperparatiroidismo asintomatico Livelli di calcio marcatamente elevati ( > 11,4 -12 mg/dl) Pregresso episodio di ipercalcemia grave Riduzione della clearance della creatinina Presenza radiografica di un calcolo renale Significativo aumento della calciuria ( > 400 mg/ 24 h) Significativa riduzione della massa ossea ( < 2 DS) Scarsa compliance dei pazienti Coesistenza di altre patologie Giovane età Richiesta di intervento chirurgico

Consensus Development Conference Statement – NIH - 1991

Calcium Homeostasis

EFFETTI BIOLOGICI DEL EFFETTI BIOLOGICI DEL PARATORMONE (PTH)PARATORMONE (PTH)

Rene– Aumenta escrezione urinaria cAMP– Aumenta riassorbimento tubulare-distale del Ca– Diminuisce riassorbimento tubulare del PO4

– Aumenta attività Vit.D1-alfa-idrossilasi Osso

– aumenta riassorbimento Ca e PO4 dall’osso nei fluidi extracellulari

Tratto gastro-intestinale– Aumenta indirettamente assorbimento Ca e PO4

agendo sul metabolismo della Vit.D

Sintomatologia soggettiva ed Sintomatologia soggettiva ed obiettiva dell’ipocalcemiaobiettiva dell’ipocalcemia

Neuromuscolare– Parestesie, mialgie, spasmo carpo-podalico,

laringospasmo, tetania, segno di Chvostek e di Trousseau positivi

Cardiovascolare– Aumento del tratto QT, blocco cardiaco, scompenso

congestizio

Altro– Cataratta, calcificazione dei gangli della base

Cause di ipocalcemiaCause di ipocalcemia

Deficienza di PTH Resistenza al PTH Ipomagnesiemia

– Diminuita secrezione o azione del PTH Ridotta attività della Vit.D

– Carenza Vit.D, anormale metabolismo Vit. D, resistenza alla Vit.D

Insufficienza renale cronica Pancreatite acuta Sindrome dell’osso “affamato” Iperfosfatemia

Effetto dell’infusione di PTH Effetto dell’infusione di PTH sull’escrezione di cAMP urinariosull’escrezione di cAMP urinario

Notare l’aumento di cAMP nei controlli normali e nei pazienti con ipoparatiroidismo idiopatico o post-chirurgico.

Pazienti con pseudoipoparatiroidismo sono resistenti all’effetto del PTH a non mostrano un aumento del cAMP urinario dopo infusione del PTH.

PseudohypoparathyroidisPseudohypoparathyroidismm

-Resistenza renale al PTH-Ipocalcemia-Iperfosfatemia-Fosfatasi alcalina nella norma-Alti livelli di PTH

GRAZIE PER GRAZIE PER L’ATTENZIONE!L’ATTENZIONE!

Giovanni Lupoli Dipartimento di Endocrinologia ed Oncologia Molecolare e Clinica Università...

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