Conferenza Provinciale sulla SaluteConferenza Provinciale sulla Salute“La Provincia per la Salute. Piani e processi per l’integrazione delle “La Provincia per la Salute. Piani e processi per l’integrazione delle

politiche”.politiche”.

Dalla crisi alla costruzione del Piano di Salute:

esiti da un percorso formativo

Giovanni Borgarello,Pracatinat scpa

“è il costante scambio di parole che può unire i cittadini nella polis…

il dialogo (a differenza del colloquio intimo in cui gli amici parlano di sé stessi),

…….si occupa del mondo comune, che rimane

“inumano” in un senso del tutto letterale finché delle persone non ne fanno

costantemente argomento di discorso tra loro …”

[Hanna Arendt]

Si è appena concluso il percorso formativo rivolto agli amministratori pubblici dei

Comuni della Provincia di Torino denominato “Laboratori di approfondimento.La costruzione sociale dei PePS”:

3 moduli replicati in 5 sedi (dal 28 ottobre al 3 dicembre 2010)

90 partecipanti, 50 comuni20 sindaci, 23 tra Distretti e Consorzi

Si è trattato di un vero e proprio Laboratorio che ha consentito l’emergere di rappresentazioni, riflessioni ed

elaborazioni…

… in modo coerente rispetto ad una certa idea della formazione, coerente a sua volta

con i processi sociali che si vogliono innescare ….

“MODELLO” FORMATIVO di RIFERIMENTO

Come promuovere apprendimento presso gli adulti (adulti competenti) ? Occorre costruire dei dispositivi e delle situazioni formative in cui siano possibili quattro ordini di processi:

1. la “messa in scena” da parte dei partecipanti degli abituali modi di conoscere, rappresentarsi e trattare i problemi (ma distanziandosene un po’); l’emergere e la valorizzazione di esperienze e saperi.

2. la sperimentazione di processi di conoscenza e azioni dissonanti rispetto le routines.

3. la formazione di pensieri e di punti di vista nuovi rispetto i problemi

4. La costruzione partecipata di quadri di riferimento condivisi

… ma l’impostazione laboratoriale del percorso formativo era giustificata anche dal fatto che si tratta di materia nuova ed incertasi tratta di materia nuova ed incerta

La costruzione di PePS e di PdZ è per il Piemonte una innovazione tutta da sperimentare una innovazione tutta da sperimentare

Tutti (amministratori pubblici, tecnici della sanità e del sociali e non solo, soggetti territoriali, cittadini)

sono chiamati ad apprendereapprendere, ad imparare a farli

Inoltre, vi è una grande incertezza del quadro di riferimento grande incertezza del quadro di riferimento

normativo, istituzionale, socio-economiconormativo, istituzionale, socio-economico

IPOTESI di PARTENZAIPOTESI di PARTENZA

del del

PERCORSO FORMATIVOPERCORSO FORMATIVO

1. Dentro la crisi

Siamo immersi in uno scenario di crisi in cui vanno distinti aspetti strutturali ed aspetti

contingenti o legati a specifiche scelte politiche.

Dal punto di vista strutturale assistiamo ad una consistente ri-distribuzione di ricchezza a

livello mondiale e ad una minore capacità di spesa da parte della Pubblica Amministrazione

Verso un welfare mix

x

10La realizzazione del “Piano di Salute” richiede azioni locali volte a preservare il

capitale sociale e ad incrementare l’apporto dei soggetti privati

+

_

+

_

Anni 80’ / 90’Attuale decennio

Futuro

RISORSEPUBBLICHE

RISORSEPRIVATE

CAPITALESOCIALE

2. Crisi, sofferenza ed opportunità

Una situazione di crisi non implica solo aspetti di fatica e di sofferenza

ma costituisce anche una opportunità di ripensamento,

riorganizzazione e innovazione

“Crisi” è termine di origine greca che significa scelgo, scerno, discrimino, separo, decido

presente nella medicina ippocratica per indicare un punto decisivo di cambiamento che si presenta

durante una malattia il cui decorso si può risolvere in senso sfavorevole o favorevole.

In ambito psicologico si riferisce a un momento della vita caratterizzato dalla rottura dell’equilibrio

precedentemente acquisito e dalla necessità di trasformare gli schemi consueti di comportamento

che si rivelano non più adeguati a far fronte alla situazione presente.

[U. Galimberti]

3. Una certa idea di Salute

una visione complessa della salute, non coincidente con ciò che fa la sanità, ma rinvia all’intreccio di una molteplicità di fattori:

una salute intesa come esito di molte politiche un’idea di salute affidata soprattutto alla prevenzione un’idea universalista e preoccupata delle differenze sociali e territoriali.

Promuovere salute =

educare alla salute x partecipazione x politiche pubbliche favorevoli alla salute

[Tones, Tilford, 1994; Lemma, 2005]

disoccupazione

acqua e

rifiuti

servizi

sanitariabitazio

ne

ambiente di

lavoro

istruzione

agricoltura ed alimentazione

Potere, leggi, proprietà, genere, accesso al credito, trasporti ecc.

servizi sociali

I determinanti della salute

È per questo che serve il convergere, la capacità di “lavorare insieme” e di integrarsi/integrare (politiche, azioni)

da parte di una molteplicità di attori, dai diversi livelli istituzionali ai

singoli cittadini

4. Passare dai “dichiarati” alle azioni concrete.

E questo – come sempre quando parliamo di obiettivi e di processi complessi - richiede (molto) lavoro, (molti) dialoghi, (molti) accordi, (molti) tentativi

5. Condividere rappresentazioni

Per attivare persone e organizzazioni, per coordinare ed integrare pensieri ed azioni è

necessario condividere (almeno in parte, almeno temporaneamente)

RAPPRESENTAZIONIDei problemi, del cosa c’è da fare e come,

ecc. ..Questo è il vero significato di partecipazione

6. Centralità dei Sindaci e dei territori

È centrale il ruolo dei SINDACI, dei TERRITORI, dei CITTADINI

Ma questo ruolo va assunto, riempito di contenuti, attivato, … (rivendicato

e difeso)

7. Passaggio dal Profilo al Piano

Il momento in cui è stato proposto il Corso è caratterizzato dal passaggio dalla fase conoscitiva a quella della

messa a fuoco di priorità e alla predisposizione dei Piani, per questo

ci siamo concentrati su tre aspetti ritenuti problematici e prioritari

A quale fase del lavoro si è giunti nel percorso di costruzione del PePS nel suo territorio (giugno 2010) – risposte al questionario per i facilitatori

Attuazione di alcuni degli interventi

identificati dal Piano3%

Identificazione partecipanti al

tavolo/Laboratorio della Salute

7%

Identificazione delle fonti informative e

raccolta dati quantitativi e qualitativi

13%

Stesura del Profilo di salute57%

Stesura del Piano di salute

0%

Identificazione delle priorità sulle quali

intervenire20%

La situazione più diffusa è quella in cui il profilo è fatto o in via di conclusione

[e sono già avviati o quasi conclusi i PdZ]

Molti territori devono ancora chiudere i profili

I Laboratori per affrontare I Laboratori per affrontare domande reali ed importantidomande reali ed importanti

Come passare dal Profilo al Piano di Salute: attraverso quali modalità il territorio individua

le priorità di intervento ?

Come riuscire ad integrare realmente le diverse politiche trasporti, casa, ambiente, istruzione, ecc…) per realizzare obiettivi di Salute ?

Come integrare gli strumenti di programmazione locale (PePS e Piano di Zona, ma non solo) ?

La riflessione sviluppata nel percorso formativo ha consentito di:

1. Verificare lo stato dell’arte2. Mettere a fuoco difficoltà che sfilacciano e

rallentano3. Delineare una sorta di percorso ideale per

la costruzione del profilo prima e della scelta di priorità, poi

4. Riflettere sulle integrazione possibili5. Indicazioni per il futuro

DIFFICOLTA’DIFFICOLTA’

INCERTEZZA SUGLI INDIRIZZI

CULTURA dei DECISORI

“...è un momento in cui non c’è cultura amministrativa in campo di salute. Ci si occupa di salute solo se chiudono un ospedale… alcuni Sindaci non hanno una cultura di questo genere, devono partire da zero ...” [un Sindaco]

“....la cultura è sicuramente difficile, necessita un aumento di approfondimenti negli amministratori ma non solo .... ci è voluta la DGR 39 perché le ASL accettassero di pagare le quote sanitarie per anziani non autosufficienti. Era opinione che non avessero un rilievo sanitario… [un Presidente di Consorzio];

CRISI RISORSE QUALI DATI RACCOGLIERE COME IMMAGINARE I PERCORSI CHI COIVOLGERE PROBLEMI ORGANIZZATIVI

UN PERCORSO IDEALEUN PERCORSO IDEALE

Input da parte del CSD .... è importante chi pone le domande che orientano la ricerca di dati.

Il CSD affida ad un Gruppo più ristretto la regìa del percorso

Coinvolgimento dei tecnici della salute nel fornire una lettura delle dinamiche di salute che

caratterizzano il territorio. Il contributo dei tecnici deve essere comprensibile per i non addetti ai

lavori, sintetico (Scheda)

Contestualmente si attivano Tavoli composti da cittadini competenti, tematici, che devono fare 3 cose:

riflettere sull’impatto di salute delle attività che li concernono

confrontare le proprie rappresentazioni con quelle fornite dai tecnici

ponderare i problemi (rilevanza, priorità)

Tra i Tavoli tematici vanno inclusi quelli dei Piani di Zona

I materiali che derivano dalle due operazioni precedenti vengono integrati e sintetizzati da parte del Gruppo

ristretto e offerto al CSD.I problemi ritenuti più rilevanti vengono sottoposti ad un

ulteriore lavoro territoriale

Vengono attivati a tal fine Tavoli o Gruppi che hanno lo scopo di istruire i problemi, di approfondirli, in modo da costruire visioni territoriali comuni dei problemi stessi e indicando

piste di lavoro, azioni progettuali (sostenibili) per affrontarli

Questi gruppi sono composto da coloro che sono in grado di portare punti di vista ed elementi conoscitivi circa l

problema.

Gli esiti dei lavori vengono restituiti al CSD che decide quali obiettivi (pochi e “prendibili”) fanno parte del Piano per un

certo triennio.

A questo punto vengono avviate concrete progettualità sostenute da Organizzazioni di lavoro Temporanee ad hoc,

che svilupperanno i progetti nell’arco di tempo stabilito.

Le azioni possono prevedere il coinvolgimento di molti soggetti territoriali, per cui la composizione di gruppi di

lavoro deve tener conto della possibilità/capacità di attivare tali coinvolgimenti.

Importante definire le modalità di valutazione (risultati attesi, indicatori di successo, ……)

RUOLO del PEPSRUOLO del PEPS

Il PEPS orienta gli altri strumenti di programmazione:

Dando indirizzi Sviluppando progetti e

Organizzazioni Temporanee ad hoc Promuovendo percorsi conoscitivi

Unicità e unitarietà al processo programmatorio locale

Unicità e unitarietà al processo programmatorio locale

PePS: quadro di riferimento PePS: quadro di riferimento

Strumenti di programmazione operativa di distretto

Strumenti di programmazione operativa di distretto

Programma attività

distrettuale

Programma attività

distrettuale

Piano di

Zona

Piano di

Zona

Interventi di natura sanitaria necessari per affrontare i bisogni prioritari

Interventi di natura sanitaria necessari per affrontare i bisogni prioritari Strategie di risposta intersettoriale dei servizi sociali e sanitari e definizione di interventi congiunti

Strategie di risposta intersettoriale dei servizi sociali e sanitari e definizione di interventi congiunti

Strumenti di programmazione operativa comunale, intercomunale, ecc.

Strumenti di programmazione operativa comunale, intercomunale, ecc.

IMPATTO della CRISIIMPATTO della CRISI

PROBLEMI/POLITICHE

DETERMINANTI/RISCHI EFFETTI di SALUTE

CHE FARE ?

SINTESI

l’impatto della crisi è più forte su alcuni soggetti più deboli: anziani, disabili…soprattutto è più forte sulle situazioni border line, facendole precipitare

il risparmio di oggi rischia di trasformarsi in costo in un domani non molto lontano

viene sottolineata, nelle soluzioni, l’importanza di fattori poco “materiali”:

- aumento del ricorso al volontariato e aumento di organizzazione, della capacità di organizzare

insieme risposte reticolari - l’informazione, la comunicazione, anche in funzione educativa, come veicolo di protagonismo sociale più che attivare risorse nuove, si tratterebbe di ripensare

all’esistente, di riorganizzare, liberando risorse.

coordinare, fare rete, … c’è un problema: i nostri tessuti sociali sono sfilacciati … non solo per effetto della crisi … ci sono molte persone che vivono sole … quindi attivare il contesto circostante è una cosa difficile

organizzare i mediatori (ad es., i volontari anziani) che aiutano a fare ciò che una volta era fatto dai nuclei famigliari …

ottimizzare le risorse … usare le risorse pubbliche come volano per attivare altre risorse

necessità di creatività e di innovazione a fronte degli impatti della crisi (ristrutturare i banchi alimentari, gruppi d’acquisto, ristrutturare i coordinamenti per l’assistenza economica…)

• Strumenti di conoscenza

•Organizzazione

•Metodologia

• Contenuti

• Risorse

• Persone

Processo di integrazione rispetto a….

Quali strumenti di programmazioneintegrare ?

•Piani locali giovaniPiani locali giovani

•Piano Piano urbanistico/paesaggisticourbanistico/paesaggistico

•Agenda 21Agenda 21

•Piano delle dipendenzePiano delle dipendenze

•Progetti speciali Prust Progetti speciali Prust urban urban

•Piani locali della sicurezza Piani locali della sicurezza

•Piani integrati di sviluppoPiani integrati di sviluppo

•Programmazione di Programmazione di sottosistemisottosistemi

•………

INTEGRAZIONE tra PERSONE

“….per qualsiasi buon risultato di collaborazione, di integrazione …. se non c’è una disposizione personale che nasce dal desiderio privato di fare qualcosa che sia utile per gli altri, diventa difficile qualsiasi azione umana … bisognerebbe fare dei grandi lavori di collaborazione con le persone ricercando inizialmente le più sensibili, le più disposte … nei gruppi di lavoro, nei tavoli più si riesce a condividere, più si diventa attori delle cose… secondo me se non ci si mette la scelta personale di voler cambiare qualcosa, ci sono pochi risultati…il dialogo è la cosa primaria…e la capacità di ascoltare un altro punto di vista …“

[un Assessore].

Integrazione =

condivisione di rappresentazioni =

Incontro di persone (relazione)

- “communability”… capacità di avere una visione comune ... la

“comunanza”…

[Coffano]

Processo di progressiva inclusione/integrazione [A. Orsenigo – APS]

Soggetti coinvolti ConoscenzeSpettatori

Attori

0 100100

Autori

Interazioni100

INTEGRAZIONE METODOLOGICA

“…per quanto riguarda la partecipazione…io penso che le stesse

procedure seguite per i PdZ dovrebbero essere seguite anche per i PePS ... bisogna cercare di coinvolgere

associazioni o cittadini motivati …”

[un Assessore]

INTEGRAZIONE dei CONTENUTI

“… i PdZ e i PePS devono avere corrispondenze nette … la povertà come incide sulla salute? È’ uno dei maggiori

determinanti della salute … bisogna tenerne conto in sede di predisposizione

dei PdZ … bisogna vedere come rimuovere quel determinante negativo …”

[un Assessore]

INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA

“… secondo me l’ufficio di piano dei PdZ, con piccole modifiche, porebbe essere il

laboratorio di salute dei PePS …”[un Assessore]

“… i tavoli tematici e i gruppi di progetto, di lavoro dovrebbero lavorare insieme … faccio fatica a capire perché sono così

distinti, secondo me dovrebbero essere una cosa unica … dovrebbero coordinare

insieme le azioni da fare …” [un Assessore]

RILANCI e RILANCI e RACCOMANDAZIONIRACCOMANDAZIONI

1. I percorsi di progettazione territoriale, sovente ricchi e significativi, restano e rappresentano una forza del e per il territorio (anche a fronte di spinte involutive). Forte è la richiesta di confermare la centralità del territorio nel perseguire livelli ottimali di salute.

2. I PePS ed i PdZ vanno mantenuti, migliorando sulla base dell’esperienza la capacità di portare avanti i processi in modo leggero, efficace, concreto.

3. Vanno assicurate risorse adeguate a questi processi.

4. Non bisogna separare ciò che per efficacia di processo e di risultato va integrato.

5. In prospettiva occorre unificare i processi di programmazione e, intanto, rimettere in pari i due percorsi che sono sfasati, sfruttando al meglio la proroga dei Piani di Zona.

6. I Piani di salute devono essere attivati su pochi obiettivi “prendibili”.

7. La strategia Salute in Tutte le Politiche va sostenuta dotandosi di repertori e modalità di verifica degli impatti sulla salute.

8. Occorre continuare a sostenere la formazione di una cultura della salute all’altezza delle sfide.

9. Va sottolineata l’importanza della dimensione relazionale, della fiducia, della disponibilità e degli “accordi”, il ruolo del capitale sociale. Tutto ciò non è un dato fisso, ma si può costruire e ri-costruire nel tempo.

… e per concludere ….

anche parlare è un’azione, e questo è un primo rischio.L’altro è: dare inizio a qualcosa. In questo modo aggiungiamo il nostro filo a un intreccio di relazioni,

e che sarà di esso non ci è dato saperlo…le cose stanno così: semplicemente non possiamo sapere.

Per questo parliamo di rischio…e questo rischio è possibile solo laddove c’è fiducia

tra le persone, una fiducia - difficile da esprimere ma fondamentale - in ciò che vi è di umano in tutti

noi. Altrimenti un simile rischio sarebbe impossibile.

Hanna Arendt

Grazie per l’attenzione !Grazie per l’attenzione !

IL GRUPPO di LAVORO

Coordinamento: Provincia di Torino, Ufficio Programmazione Territoriale.

Relatori: Marco Brunod, Studio APS; Giuseppe Costa, Servizio Sovrazonale ASL TO3; Elena Coffano, DoRS.

Coordinamento e raccordo intermodulare: Giovanni Borgarello, Pracatinat scpa.

Struttura di supporto: Provincia di Torino, Ufficio Programmazione Territoriale, Ufficio Sistema Informativo, Ufficio Sanità.

I PARTECIPANTI

I Comuni diI Comuni di Angrogna, Avigliana, Azeglio, Banchette, Bibiana, Bollengo, Borgofranco, Buriasco, Buttigliera Alta, Caluso, Caprie, Caravino, Carignano, Carmagnola, Caselle, Chieri, Chivasso, Moncalieri, Montaldo Dora, Nichelino, Nomaglio, None, Osasco, Pancalieri, Parella, Pavone C.se, Perosa C.se, Perrero, Pinerolo, Piscina, Pont C.se, Porte, Riva presso Chieri, Rivoli, Romano C.se, Sangano, San Germano Chisone, San Pietro Val Lemina, San Ponso, San Raffaele Cimena, Settimo T.se, Strambino, Usseaux, Varisella, Venaria, Villastellone, Vinovo.

Inoltre, rappresentanti e diversi dipartimenti diInoltre, rappresentanti e diversi dipartimenti di ASL TO 3, ASL TO4, ASL TO 5, Distretto Val Chisone e Germanasca, Distretto di Moncalieri, Distretto di Rivoli, Distretto di Pinerolo, Distretto Val Pellice, Distretto 5 di Caluso, Comunità Montana del Pinerolese, CISA Rivoli, CISA 12, Consorzio Canavese, CISS Pinerolo, CIDIS Orbassano, Consorzio IN.RE.TE.