Giosuè corso OSS Teramo 2010 · 2012-09-19 · intesi come espressione di una malattia o come...

CORSO O.S.S.CORSO O.S.S.

Dr.ssa Patricia GiosuDr.ssa Patricia Giosuèè

Medico Psichiatra e PsicoterapeutaMedico Psichiatra e Psicoterapeuta

[email protected]@inwind.it

ASL di TeramoUOC di Salute Mentale, P.O. di Atri

PROGRAMMA LEZIONISignificato di salute mentale ed evoluzione storico-normativa del concetto di malattia mentale

Concetto di prevenzione, cura e riabilitazione in psichiatria

Aspetti clinici delle principali malattie mentali.

Cenni sui farmaci di frequente utilizzo in psichiatria

Trattamento Sanitario Obbligatorio: scopi, indicazioni, modalità.

Corso OSS - Docente Dr.ssa Giosuè

EVOLUZIONE STORICA DEL CONCETTO DI MALATTIA MENTALE

In epoche antecedenti all’Illuminismo, le gravi anomalie della condotta di certi individui e l’incomprensibilità del loro comportamento furono intesi come espressione di una malattia o come effetto di una possessione demoniaca.

Dopo l’epoca illuministica, ai primi dell’800, col nascere della psichiatria, la follia fu ritenuta in modo inequivocabile malattia della mente e come tale incurabile.



La malattia mentale non era altro che un difetto della volontà e dell’autocontrollo e doveva essere curata con quella che fu denominata terapia morale, ossia con sistema educativo e pedagogico. Il pazzo doveva essere rieducato al vivere sociale.

Con lo sviluppo delle scienze mediche la malattia mentale fu considerata come una qualsiasi altra malattia organica che colpiva il cervello anziché gli organi; il malato pertanto doveva essere ricoverato in appositi ospedali, i manicomi, affinché fosse curato e custodito.



La psicoanalisi rivoluzionò ancora il concetto della malattia mentale con l’affermare che esistono malattie della psiche dovute a cause soltanto psicologiche, e non necessariamente a cause organiche.

Il pazzo non fu più considerato come un individuo radicalmente diverso dagli altri, ma un uomo sofferente che non aveva retto ai conflitti del vivere e che poteva essere aiutato con strumenti psicoterapeutici.



L’avvento degli psicofarmaci, per prima la cloropromazina(1952) demolì per sempre il mito dell’incurabilità dei disturbi mentali. In Italia nel 1978 ci fu l’abolizione degli istituti psichiatrici, sostituiti da presidi psichiatrici o da reparti psichiatrici negli ospedali comuni, per degenze di breve durata.



lavorare attorno ad una guida orientativa sulle tematiche relative alle persone con disabilità mentale

primo percorso: dal concetto di sub-normale al concetto di persona con disabilità

secondo percorso: dal custodialismo alla presa in carico della persona con disabilità: il Progetto di Vita

terzo percorso: dall’esclusione, all’integrazione, alla qualitàdi vita della persona con disabilità e della sua famiglia

quarto percorso: diritti soggettivi ed interessi legittimi dellepersone con disabilità

quinto percorso: le prospettive nella nuova concezione di salute e di disabilità dell’OMS: la classificazione ICFCorso OSS - Docente Dr.ssa

Giosuè


La classificazione ICIDH (International ClassificationofImpairmentsDisabilities and Handicaps) del 1980 dell'Organizzazione mondiale della sanità(OMS) distingueva tra:

menomazione intesa come perdita a carico di funzioni fisiche o psichiche, e rappresenta l'estensione di uno stato patologico.

Se tale disfunzione è congenita si parla di minorazione;

disabilità, ovvero qualsiasi limitazione della capacità di agire, naturale conseguenza ad uno stato di minorazione/menomazione;

handicap svantaggio vissuto da una persona a seguitoCorso OSS - Docente Dr.ssa

Giosuè


La classificazione ICIDH (International ClassificationofImpairmentsDisabilities and Handicaps) del 1980 dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS)

Questo significa che mentre la disabilità viene intesa come lo svantaggio che la persona presenta a livello personale, l'handicap rappresenta lo svantaggio sociale della persona con disabilità. L'ICIDH prevede la sequenza: Menomazione--->Disabilità--->Handicap, che, tuttavia, non èautomatica, in quanto l'handicap può essere diretta conseguenza di una menomazione, senza la mediazione dello stato di disabilità.Corso OSS - Docente Dr.ssa

Giosuè

Il DSM e la DIAGNOSI MULTIASSIALE

Asse I Disturbi CliniciAltre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica

Asse II Disturbi di PersonalitàRitardo Mentale

Asse III Condizioni Mediche Generali

Asse IV Problemi Psicosociali ed Ambientali

Asse VValutazione Globale del Funzionamento


Caratteristiche del D.S.P.7,5% della popolazione

maschi-femmine di 2:1;

difficoltà nello stabilire relazioni sociali e, soprattutto,

dall’assenza del desiderio di stabilirle;

appaiono distaccati e freddi, estremamente riservati e indifferenti all’approvazione o alle critiche degli altri e ai loro sentimenti;

incapacità, o grande difficoltà, di “partecipare alla vita”


Come si manifesta il DSP

provano un senso di lontananza, di distacco e freddezza nei confronti degli altri e

una mancanza di interesse verso un legame profondo con persone reali.

Non mostrano e non provano forti emozioni népositive né negative, spesso appaiono e si sentono indifferenti e privi di desideri (anaffettivi),

li porta ad isolarsi o comunque ad avere relazioni formali e/o superficiali, senza che questo causi loro particolare sofferenza


Il gruppo A…. definito strano, bizzarro o eccentrico.

Chi soffre del DSP si sente e si considera un osservatore, anzichépartecipe di ciò che accade intorno a lui, che appare ai suoi occhi abbastanza “piatto, insignificante e privo di importanza”.

Difficilmente si sente disinvolto e a suo agio di fronte agli altri che spesso vive come intrusivi e poco gratificanti.

Tende a vivere in un “mondo tutto suo” fatto più di interessi astratti, come la matematica, l’informatica, la filosofia, che di relazioni.

Preferisce gli animali alle persone

Nell’ambito di lavori non competitivi e solitari questi soggetti possono investire grandi energie e riportare evidenti successi.


Il gruppo A…. definito strano, bizzarro o eccentrico.

assorbiti in loro stessi e impegnati in un eccessivo sognare a occhi aperti, hanno una normale capacità di riconoscere la realtà. Spesso vengono considerati distaccati; tuttavia, talvolta, sono in grado di concepire, sviluppare e offrire al mondo idee davvero originali e creativeLa storia della vita di queste persone riflette interessi solitari e successo in lavori non competitivi e isolati, difficilmente tollerati dagli altri. La loro vita sessuale può esistere esclusivamente a livello di fantasia e possono posporre indefinitamente la sessualità matura. Di solito, i soggetti con disturbo schizoide di personalità sono in grado di investire un'enorme energia affettiva in interessi non umani, come ad esempio la matematica e l'astronomia, e sono molto attaccati agli animali. Spesso sono del tutto assorbiti in manie dietiste e salutiste, movimenti filosofici e progetti di miglioramento sociale, soprattutto se non è richiesto un coinvolgimento personale.Corso OSS - Docente Dr.ssa

Giosuè

Il DSM lo definisce una modalità pervasiva di distacco dalle relazioni sociali ed una gamma ristretta di espressioni emotive, in contesti interpersonali, che iniziano nella prima età adulta e sono presenti in una varietà di contesti, indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:

1) non desidera né prova piacere nelle relazioni strette incluso il far parte di una famiglia2) quasi sempre sceglie attività solitarie3) dimostra poco o nessuno interesse per le esperienze sessuali con un altra persona4) prova piacere in poche o nessuna attività5) non ha amici stretti o confidenti, eccetto i parenti di primo grado6) sembra indifferente alle lodi o alle critiche degli altri7) mostra freddezza emotiva, distacco o affettività appiattita.


Diagnosi differenzialeAlcuni sintomi presenti in questo tipo di disturbo si possono ritrovare anche in altre patologie:

Nel disturbo evitante di personalitàl’isolamento sociale è si ugualmente presente, ma è vissuto con profonda sofferenza e domina il desiderio di avere relazioni interpersonali.

Nella schizofrenia, oltre al ritiro sociale, vi sono altri elementi comuni, come, ad esempio, l'anedonia, l'anaffettività, l’inadeguatezza interpersonale, ma in questo caso le capacitàcognitive e logiche sono intaccate e, a differenza dello schizoide, il soggetto non è pienamente consapevole della realtà.

I soggetti con disturbo schizotipico di personalitàpossono essere differenziati da quelli con disturbo schizoide o evitante di personalità per la presenza di stranezze del comportamento, del pensiero, della percezione e della comunicazione e forse per unachiara storia familiare di schizofrenia. Se si manifestano sintomi psicotici, sono brevi e frammentari.


Il DSM e la DIAGNOSI MULTIASSIALE

DSM V will not solve your clinical assessment, treatment planning, and intervention questions; will be much like DSM IV

DSM is atheoretical, and the clinician needs a model of personality disorder to guide the clinical procedures

An object relations model provides information that assists in the assessment of key patient areas, and focuses the intervention


Strumenti diagnosticihe comparative study of two standardised instruments, which can be used to diagnose personality disorders (PD): the SCID-II and the DIP. Each instrument used as a self-questionnaire followed by a semi-structured interview by the same clinician

was applied to 21 patients suffering from PD. The DIP (DSM-IV and ICD-10 Personality), which is a recent instrument, consists of a self-questionnaire (DIP-Q) and a semi-structured interview (DIP-I), created by Bodlund and Ottosson. It makes it possible to evaluate PD from criteria based on the DSM-IV as well as the ICD-10. We translated it into French then evaluated it in comparison with another instrument, the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II PD (SCID-II)

whose validity was demonstrated by Bouvard. ainly for the A and C personality clusters of the DSM-IV, showing the tests to be extremely sensitive, but not specific enough for detection (Massoubre et al., 2009)


Cause

fattori di vulnerabilità temperamentali presenti fin dall'infanzia

emozionalità ristretta, scarsa empatia, isolamento, stile deficitario nella comunicazione, sostanziale incapacità a riconoscere le proprie emozioni e quelle degli altri.

L’esordio avviene di solito nella prima infanzia o comunque entro l’inizio dell’età adulta.


Social Anhedoniasocial anhedonia as an indicator of schizotypy, the behavioral characteristics of these putative schizotypes are not yet fully understood,

display interpersonal behaviors consistent with risk for schizophrenia-spectrum disorders,

is not accounted for by traditional clinical interview ratings of symptomatology. (Collins et al., 2009)


Schizoidia e SchizofreniaThe results suggest that the facial affect

recognition deficit in schizophrenia may be related to genetic predisposition to the disorder and may serve as an endophenotype in molecular-genetic studies.

Paranoid and schizoid abnormal premorbid personality traits are frequently noted with the diagnosis of late-onset schizophrenia.

An association between late-onset schizophrenia and sensory impairment (visual and auditory) is frequently observed and appear to be in link with auditory and visual hallucinations (Convert et al., 2006). Corso OSS - Docente Dr.ssa

Giosuè

Schizoidia e Schizofrenia

schizophrenia spectrum personality disorder (schizophrenia spectrum PD: schizoid, paranoid, and schizotypal personality disorder)

Discriminant analysis indicated that schizophrenia spectrum patients could be distinguished from PDs by more severe social withdrawal and maladjustment

while subjects with PDs could be best distinguished from control subjects on the basis of odd or novel ideation and decreased conscientiousness (Camisa et al., 2005).


Senza fissa dimoraSixty homeless clients at two drop-in centers in different boroughs in New York City

at least one Cluster A disorder was diagnosed in 92% of the sample, and these disorders were distinguished from Axis I psychotic disorders (20%) with regard to prevalence, patterns of association, and constellation of symptoms.

Cluster A disorders were not associated with any Axis I disorder, suggesting diagnostic independence in this sample (Connolly et al., 2008).


Schizoidia e depressioneThe dimension of schizoidia was not able to distinguish the groups of relatives.

However, relatives of schizophrenics (in particular male relatives) scored higher on ‘normalized’personality dimensions such as ‘rigidity’ and ‘neuroticism’.

Healthy relatives of probands with unipolar depression revealed a similar deviant pattern (Maier et al., 1994)


Patients at risk of suicideEvidence to support the notion that certain temperaments and personality traits are often associated with suicidal behavior.

only the hyperthymic temperament, as a protective factor, and the dysthymic/cyclothymic/anxious temperament contributed significantly to the prediction of hopelessness.

Irritable temperament and social introversion were predictive factors for suicidal risk (Pompili et al. ,2008).

Patients at risk of suicide have are more socially introverted, depressed and psychasthenic, and use hysterical and schizoid mechanisms more often.



Figure 1 Relationship between familiar, prototypic, personality types and structural diagnosis. Severity ranges from mildest, at the top of the page, to extremely severe at the bottom. Arrows indicate range of severity.*We include avoidant personality disorder in deference to the DSM. However, in our clinical experience, patients who have been diagnosed with avoidant personality disorder ultimately prove to have another personality disorder that accounts for avoidant pathology. As a result, we question the existence of avoidant personality as a clinical entity. This is a controversial question deserving further study (Kerneberg and Clarkin, 2009).

Differenti tipi di trattamento La terapia di questo disturbo è molto difficile, in quanto chi ne è affetto non ne riconosce la necessità e raramente richiede aiuto.

Comunque il trattamento di scelta è rappresentato dalla psicoterapia individuale.

La terapia di gruppo può risultare utile: dopo un periodo di silenzio il paziente può lasciarsi coinvolgere ed i componenti del gruppo possono rappresentare il solo contatto sociale presente nella vita del soggetto schizoide.

Gli interventi farmacologici sembrano non essere utili, se non come aiuti temporanei in caso di ansia eccessiva.


INIZIO DELLA TERAPIA (da Kernberg and Clarkin, 2009)


Pre-therapy

Pre-therapy

L’intervento cognitivo-comportamentale

una psicoterapia individuale a lungo termine che miri ad individuare pensieri, emozioni e comportamenti disfunzionali che caratterizzano il soggetto.

L’obiettivo finale del trattamento è quello di migliorare la qualità di vita del paziente in accordo con le sue esigenze e tenendo contodelle sue difficoltà e priorità.

scopi principali l’apprendimento delle abilità sociali di base (chiedere, comunicare, scusarsi, controllare l'ansia, fare un complimento, essere diplomatici, adattarsi alla situazione, etc.), e della capacità di identificazione le emozioni, proprie ed altrui.Il terapeuta dovrà comunque rispettare il bisogno di solitudine del paziente senza né spingerlo a socializzare in maniera forzata né lasciare che si isoli completamente.


Examples of Treaths to the treatment

Suicidal and self-destructive behaviors

Homicidal impulses or actions, including threatening the therapist

Lying or withholding of information

Substance abuse

Eating disorder - uncontrolled

Poor attendance

Excessive phone calls or other intrusions into the therapist’s life

Not paying the fee or arranging not to be able to pay

Problems created external to the sessions that interfere withtherapy

A chronically passive lifestyle, favoring secondary gain of illnessCorso OSS - Docente Dr.ssa Giosuè

La terapia cognitiva basata sulla persona

PBCTUna base alternativa la collaborazione radicale, base terapeutica libera dalle assunzioni su come la terapia dovrebbe progredire (Chadwick, 2006)

consapevolezza del “risveglio emotivo” (arauosal) durante la terapiaScoperta guidata (es. esploriamo insieme anche i dubbi passati) Lavorare con obiettivi personaliComportamenti finalizzati a supportare la Collaborazione RadicaleAccettati



PBCTMaggiore enfasi sulla relazione terapeutica

Nuova formulazione del caso

Mindfulness

Sviluppo di lavoro sugli Schemata

Centralità della Metacognizione



PBCTgli stati interni di questi pazienti con DSP

la ricerca scientifica ha messo in evidenza la presenza di un insieme circoscritto di stati d’animo negativi e problematici (stati mentali problematici) che caratterizzano l’esperienza interna di questi pazienti



PBCTdifficoltà in queste aree di funzionamento: abilità di riflessione sugli stati interni propri e altrui, in modo particolare la capacità di percepire e comprendere le proprie emozioni,

i propri pensieri ed il loro variare in base a ciò che accade,

la capacità di fare delle ipotesi plausibili sugli stati interni, le intenzioni e i comportamenti degli altri,

la capacità di integrare tali esperienze all’interno di un pensiero coerente e le capacità di gestione della sofferenza (abilità metacognitive)



PBCTdinamiche interpersonali che si vengono a creare tra questi soggetti e le persone con cui interagiscono

le modalità di decisione e di fare le scelte; tipicamente questi pazienti presentano delle modalità di fare le scelte che, anziché potenziare il benessere della persona, limitano la sua capacitàdi adattamento e di cambiamento.


Elle, la rete e i tratti schizoidi

I describe the impact of cyberspace on the analytical relationship.

My reflections will move from two clinical histories (Lingiardi, 2008).


Conclusioni Disturbo schizoide è poco conosciuto (clinico, diagnostico, terapeutico) presumibilmente per le caratteristiche cliniche deldisturbo stesso

Strumenti diagnostici poco sensibili

Alta correlazione con i tratti premorbosi della schizofrenia

Rischio suicidarioMeglio indagatoPuò presentare una comorbidità in Asse I con Depressione e Psicosi NAS

Il trattamento va ritagliato sulla persona (PBCT)

… attenzione alla ritirata dello schizoide nel cyberspazio


Giosuè corso OSS Teramo 2010 · 2012-09-19 · intesi come espressione di una malattia o come...

Documents

Transcript of Giosuè corso OSS Teramo 2010 · 2012-09-19 · intesi come espressione di una malattia o come...