Giornale italiano di Tricologia numero 37°

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Le Citochine - pag. 5Citochine e follicolo pilifero - pag. 12Le piastrine ed il PRP - pag. 22I fattori di crescita nella terapia tricologica - pag. 26Criticità del PRP - pag. 34Regolamentazione per l’uso del PRP . pag 35Neuro-Immunoterapia Low Dose - pag. 40Mini prontuario per l’uso pratico delle Citochine - pag. 46

SOMMARIO

EDIZIONI TricoItalia (Firenze)Direttore scientifico: Andrea Marliani

Giornale Italiano di Tricologiaanno 20 - n° 37 - Novembre 2016

Proprietà letteraria ed artistica riservata.©

Le CitochineAndreaMarlianiFiorella Bini

Franco ButtafarroEkaterina Bilchugova

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EDIZIONI TricoItalia(Firenze)

Giornale Italiano di Tricologiaanno 20 - n° 37 - Novembre 2016

Direttore Responsabile: Guido Vido TrotterDirettore Scientifico: Andrea Marliani

Tutti i diritti riservati©

Collaboratori:

Paolo GigliTorello LottiFiorella BiniPiero TesauroDaniele CampoRoberto d’OvidioFranco ButtafarroVincenzo Gambino

Ekaterina Bilchugova


SOMMARIO:

Le Citochine - pag. 5Citochine e follicolo pilifero - pag. 12Le piastrine ed il PRP - pag. 22I fattori di crescita nella terapia tricologica - pag. 26Criticità del PRP - pag. 34Regolamentazione per l’uso del PRP . pag 35Neuro-Immunoterapia Low Dose - pag. 40Mini prontuario per l’uso pratico delle Citochine - pag. 46


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Novembre 2016 - N° 37 - Giornale Italiano di Tricologia

Le Citochine

Le citochine sono proteine solubili di bassopeso molecolare. Le citochine fungono dasegnali di comunicazione fra cellule del siste-ma immunitario e fra organi e tessuti; svolgo-no una fondamentale funzione di regolazionedelle risposte immunitarie, infiammatorie, diriparazione tissutale, di proliferazione e diffe-renziazione cellulare.Le citochine sono prodotte da vari tipi di cel-lule e poi liberate nel mezzo circostante, disolito in risposta ad uno stimolo. Hanno unavita media di pochi minuti. Le citochine sonoin grado di modificare il comportamento dialtre cellule inducendo nuove attività come:crescita, differenziazione e morte. La loroazione di solito è locale, ma in talune circo-stanze può manifestarsi su tutto l'organismo.Le citochine possono quindi avere un effettoautocrino (modificando il comportamentodella stessa cellula che le ha secrete) o paracri-no (modificano il comportamento di celluleadiacenti), talvolta endocrino (regolando ilcomportamento di cellule molto distanti daloro).L’azione di una singola citochina può sovrap-porsi a quella di altre citochine, attraversol’induzione della loro sintesi o l’interferenzacon l’espressione dei loro recettori, con uneffetto finale sinergico, additivo o antagonisti-co.Questi messaggeri agiscono a concentrazionibassissime, dell’ordine di picogrammi, fento-grammi, attogrammi ed a concentrazioni piùalte non hanno effetti o hanno effetti assaicontrastanti ed anche contrari.

Proprietà delle citochine:- Pleiotropismo: una determinata citochinapuò agire su differenti tipi di cellule inducen-do effetti diversi (una citochina, diverse fun-zioni).

- Ridondanza: due o più citochine possonoagire su una stessa cellula amplificando il loroeffetto (diverse citochine, una funzione).- Sinergia: l'effetto combinato di due diversecitochine è maggiore della somma dei singolieffetti. - Antagonismo: l'effetto di una citochina puòinibire o controbilanciare l'effetto di un'altracitochina.

Le citochine, in base alla loro struttura, pos-sono essere distinte in 4 gruppi:- famiglia delle ematopoietine, che includediversi fattori di crescita, tra cui l'eritropoieti-na (EPO) e varie interleuchine,- famiglia dei TNFs (tumor necrosis factors),tra cui il TNFalfa,- famiglia delle chemochine, La loro funzioneprincipale consiste nell'attivazione e nel reclu-tamento (chemiotassi) dei leucociti nei siti diflogosi,- famiglia delle interleuchine, dall'IL-1 all'IL-36, sono le citochine prodotte da cellule delsistema immunitario. La prima linfochina(Migration Inhibitory Factor: MIF) venneidentificata negli anni Sessanta da JohnDavid e Barry Bloom.

Fra le interleuchine:- Interleuchina-1 viene prodotta dai macrofagied ha come bersaglio linfociti T, linfociti B ealtri tipi di cellule come gli epatociti in cui sti-mola la produzione di proteine della faseinfiammatoria acuta (come la proteina C),inoltre permette l'extravasazione di molte cel-lule infiammatorie.- Interleuchina-2 viene prodotta dai linfocitiT, agisce sugli stessi linfociti T, sulle celluleNK e stimola la proliferazione e il differenzia-mento cellulare.- Interleuchina-3 viene prodotta dai linfocitiTh1 e agisce sulle cellule emopoietiche indif-ferenziate come fattore di crescita.


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- Interleuchina-4 è prodotta dai linfociti Th2 eha come bersaglio i linfociti B in cui stimolala crescita e la produzione di IgE.- Interleuchina-5 viene prodotta dai linfociti Te agisce sui linfociti B in cui stimola la produ-zione di IgA.- Interleuchina-6 stimola la proliferazione edifferenziazione dei linfociti B e contribuisce,in sinergismo con l’IL-1, all’attivazione deilinfociti T.- Interleuchina-10 viene prodotta dai linfocitiTh2 e agisce sui linfociti Th1 inibendoli.- Interleuchina-11 viene prodotta dai macrofa-gi, cellule dendritiche e agisce sui linfociti B,sui precursori megacariocitici e ne inducecrescita e attivazione.

Fa parte delle citochine anche la famigliadegli interferoni, che inducono le cellulea resistere a infezioni virali.

- L'IFN-gamma viene liberato dalle cellule NKe dai linfociti T e ha come bersaglio gli stessilinfociti T, i linfociti B e i macrofagi;- l'IFN-alfa viene liberato dai leucociti e agiscesulle cellule normali con azione antivirale.

Tutte queste piccole proteine agiscono legan-dosi a specifici recettori localizzati sulle mem-brane cellulari delle cellule bersaglio e ognu-no traduce uno specifico segnale che alla fineporterà a modifiche di quelle stesse cellule.I recettori che interagiscono con le citochinesono definiti recettori accoppiati a chinasiperché il meccanismo di transduzione delsegnale prevede la mediazione di chinasi.

Citochine infiammatorie primarieLe citochine infiammatorie primarie costitui-scono un trio di mediatori fondamentali (omeglio di molecole che costituiscono il proto-tipo di intere famiglie):

- IL-1 (Interleuchina-1),- TNF-alfa (Tumor necrosis factor alfa),- IL-6 (Interleuchina-6).

Lo spettro di azione delle citochine infiamma-torie primarie comprende una grande varietàdi cellule e tessuti producendo effetti locali esistemici.Infatti molecole come IL-1 e TNF-alfa hannocome bersaglio tutte le cellule e tutti i tessutidell'organismo.

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Inoltre, nonostante queste tre molecole inte-ragiscano con recettori strutturalmente diver-si, le loro attività si sovrappongono.- IL-1 e TNF-alfa hanno la capacità di metterein movimento l'intera cascata di mediatoricaratteristici della risposta infiammatoria.- IL-6 tende a essere in una certa misura unmediatore secondario, un amplificatore, inquanto responsabile di risposte quali la pro-duzione di proteine di fase acuta.

Le citochine infiammatorie primarie IL-1 eTNF-alfa, a livello locale, inducono la produ-zione di molecole di adesione, chemochine,fattori di crescita e mediatori lipidici qualiprostaglandine e NO (monossido di azoto).Questi mediatori, essenzialmente locali,amplificano il reclutamento leucocitario e lasopravvivenza dei leucociti reclutati nel tessu-to. L'aumento di leucociti a livello localeamplifica i meccanismi dell'immunità innata


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e questo attiva l'immunità specifica, in parti-colare grazie a mediatori quali IL-12. Inoltre, l'amplificazione dell'immunità innataè fondamentale per orientare l'immunità spe-cifica a polarizzarsi in risposte di tipo I, carat-terizzate dalla produzione di IFN-gamma, o inrisposte di tipo II caratterizzate dalla produ-zione di IL-14 e IL-13.A livello sistemico IL-1 e TNF agiscono attra-verso IL-6 sul fegato. La risposta a IL-6 delfegato è caratterizzata dalla produzione diproteine dette “di fase acuta”. Il significatogenerale della produzione di proteine di faseacuta è quello di amplificare a livello sistemi-co i meccanismi dell'immunità innata e delrimodellamento tessutale.La cascata delle citochine infiammatorie èsoggetta a circuiti di regolazione negativa, cheagiscono a livello locale o a livello sistemico.Un primo circuito di regolazione negativa ècostituito da citochine antinfiammatorie (IL-10 o anche TGF-beta), che sono prodotte prin-cipalmente dalle cellule stesse che produconoIL-1 e TNF, i monociti-macrofagi. Un secondo

circuito di regolazione negativa che spegne laproduzione di IL-1 e TNF è costituito dall'asseipotalamo-ipofisi-surrene. Infatti, IL-1 e TNFagiscono sull'ipotalamo inducendo la produ-zione di fattori di rilascio (releasing factor)che provocano la produzione di ACTH (ipofi-si), che a sua volta induce la produzione diormoni glucocorticoidi (surrene). Questiormoni tendono a spegnere la produzione diIL-1 e TNF.Da un punto di vista neuroendocrino le cito-chine IL-1 e IL-6, e il TNF-alfa possono indur-re l’ipotalamo a produrre un rialzo della tem-peratura. Sebbene non passino la barrieraematoencefalica, interagendo con essa, sonoin grado di indurre la produzione di prosta-glandine e citochine infiammatorie nel cervel-lo e, quindi, far arrivare il messaggio alnucleo preottico dell’ipotalamo anteriore.L’IL-1 può influenzare l’attività dell’asse ipo-talamico-ipofisario-surrenale anche attraversole connessioni assoniche con l’ipotalamo, pro-vocando un aumento di emissione di cortico-steroidi ed eventualmente di noradrenalina e


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stimolando la termogenesi. A loro volta, gliormoni corticali surrenali e le catecolamineservono a deprimere l’attività del sistemaimmunitario e a controllare la risposta immu-nitaria.L’IL-6 stimola il rilascio, dagli epatociti, delleproteine della fase infiammatoria ed è ingrado di attivare la secrezione di diversi ormo-ni, compreso l’ACTH; influenza anche la cre-scita e la differenziazione di numerosi tipi dicellule dei tessuti corporei neuroendocrino-immunitari e della fascia.Queste funzioni sono proprie anche delFattore di Necrosi Tumorale (TNF), la cui pro-duzione viene stimolata da lesioni tissutali o

dalla presenza di endotossine batteriche. Laliberazione di questa citochina attiva molteriparazioni tissutali e processi di ricostruzio-ne che implicano cellule ematiche, ossa e cel-lule della fascia. Una liberazione lenta delFattore di Necrosi Tumorale porta alla guari-gione di granulomi e ferite, mentre grandiquantità possono essere letali. Lo shock setti-co che spesso si accompagna alle sepsi graviindotte da batteri Gram negativi è caratteriz-zato da collasso cardiocircolatorio (per inibi-zione della contrattilità del miocardio concaduta della pressione arteriosa per azionesul tono della muscolatura vascolare e conse-guente shock), coagulazione intravasale disse-


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minata e gravi alterazioni metaboliche (abbas-samento della glicemia a livelli non compati-bili con la vita per eccessiva utilizzazione delglucosio da parte del tessuto muscolare e inca-pacità epatica di ripristinare normali valoriglicemici)

Le chemochineLe chemochine (forma contratta di chemotac-tic cytokine) sono una superfamiglia di cito-chine dotate di attività chemiotattica. Le che-mochine sono un grande gruppo di citochinecaratterizzate da una buona omologia di

struttura la cui funzione principale consistenell'attivazione e nel reclutamento (chemio-tassi) dei leucociti nei siti di flogosi. Gli stimo-li chemiotattici svolgono un ruolo crucialenel processo di reclutamento leucocitario. Incondizioni fisiologiche le chemochine regola-no il traffico dei leucociti negli organi linfoidie verso tessuti non linfoidi sempre in base allaloro concentrazione. L'espressione di questechemochine è spesso causata dall'azione diTNF e IL-1. Le loro funzioni hanno un ruolorilevante nell'amplificare la risposta infiam-matoria.


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Le chemochine si dividono schematicamentein:- Omeostatiche: gruppo che guida la migrazio-ne cellulare in processi di linfoangiogenesi esorveglianza immunitaria - Infiammatorie: responsabili dell’attivazionedel traffico leucocitario attraverso diversicompartimenti anatomici dovuto a processiinfiammatori

Riferimenti

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Citochine e follicolo pilifero

Il concetto di cute come organo immunologi-co è nato nella seconda metà degli anni ‘70 esi basa sul riconoscimento di un vero e pro-prio “tessuto linfoide associato alla cute”,definito SALT (skin associated lymphoid tis-sue), in analogia con il tratto gastrointestinaleed orofaringeo da tempo già caratterizzaticome organi linfoidi secondari.

Tutto questo si fonda su diverse acquisizioni:- l’individuazione di classiche cellule del siste-ma immunitario, quali linfociti e mastociti“residenti” nella cute,- il riconoscimento delle funzioni immunolo-giche di presentazione dell’antigene da partedi particolari elementi cellulari della cute: lecellule di Langerhans epidermiche ed i den-drociti dermici,- l’identificazione come cellule immunocom-petenti dei cheratinociti, dei fibroblasti edegli endoteliociti.

Tra le molteplici proprietà immunologichedel cheratinocita di particolare rilievo apparela sua capacità di sintetizzare citochine.

Le citochine vengono suddivise in diverse sot-toclassi, le principali delle quali sono leInterleuchine (ILs), i Tumor Necrosis Factors(TNFs), le Chemochine, i Fattori di CrescitaEmopoietici o Colony-Stimulating Factors(CSFs), gli Interferoni (IFNs) ed i Fattori diCrescita o Growth Factors (GFs).

Qui ci riferiremo brevemente solo alle princi-pali citochine prodotte dai cheratinociti edalle attuali conoscenze del ruolo svolto daalcune di esse nella fisiologia del follicolo pili-fero e nella patogenesi delle più comunimalattie che lo coinvolgono:


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IL 1 (alfa e beta)IL 6IL 8TNF (alfa e beta)CSFs (IL 3, GM-CSF, G-CSF, M-CSF)GFsCitochine ad attività inibitoria (IL-1Ra)

Interleuchina 1L’IL-1 è sintetizzata, oltre che dal cheratinoci-ta, da numerose cellule, in particolare macro-fagi, linfociti B ed alcuni linfociti T, cellule diLangerhans, endoteliociti e fibroblasti.Sono state identificate due diverse forme diIL-1, denominate IL-1 alfa, prodotta in parti-colare dal cheratinocita, e IL-1 beta.L’IL-1 svolge una molteplicità di funzioni bio-logiche, agendo su diversi organi bersaglio. Diparticolare rilievo sono gli effetti proinfiam-

matori ed immunoregolatori e quelli sistemi-ci, soprattutto l’induzione della febbre e dellasintesi epatica di proteine della fase acuta.Tra le proprietà immunoregolatorie va sottoli-neata la capacità di stimolare la differenzia-zione e l’attivazione di linfociti T e B, macro-fagi e granulociti neutrofili, con conseguenteinduzione della sintesi di altre citochine. Diinteresse in immunopatologia cutanea sonoinoltre gli effetti sulle cellule endoteliali, chevanno a loro volta incontro ad attivazione conconseguente iper-espressione di particolarimolecole di adesione; quest’ultime medianol’adesione dei leucociti circolanti all’endotelioe la loro successiva migrazione nelle areecutanee sede dell’infiammazione.Vanno qui menzionati studi in vitro chehanno dimostrato un’azione di marcata inibi-zione della crescita del follicolo pilifero daparte sia dell’IL-1 alfa che dell’IL-1 beta.


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Questi dati indurrebbero ad ipotizzare un’at-tività regolatoria fisiologica dell’IL-1, sintetiz-zata verosimilmente dalle cellule della matri-ce e della guaina epiteliale esterna del follico-lo pilifero sulla crescita del pelo in vivo. Èopportuno inoltre ricordare gli studi condottisui cosiddetti topi transgenici, ossia animalida esperimento che vengono indotti mediantemanipolazione genetica ad iper-esprimereuna certa sostanza. Questi animali, quandovengono indotti ad iper-esprimere l’IL-1 beta,sviluppano una malattia cutanea caratterizza-ta da alopecia, desquamazione ed infiamma-zione focale. L’iper-espressione di questa cito-china può determinare anche una riduzionenel numero totale di follicoli piliferi ed unaspetto atrofico degli stessi. Questa sostanzarivestirebbe pertanto un importante ruolopatogenetico in alcune malattie infiammato-rie cutanee che possono coinvolgere il follico-lo pilifero, quali il lichen planus nella suavariante follicolare ed il lupus eritematosodiscoide (LED). L’IL-1 sembra contribuire inmaniera rilevante, agendo in sinergia con ilTNF-alfa, alla patogenesi anche dell’alopeciaareata, attraverso il suo effetto inibitorio sullacrescita del pelo. Un possibile cofattore pato-genetico nell’alopecia areata è rappresentatoperaltro dal deficit, geneticamente determina-to, dell’antagonista del recettore per l’IL-1(IL-1Ra). Questo fattore svolge infatti fisiolo-gicamente un’azione regolatoria in senso sop-pressivo sulle funzioni dell’IL-1.

Interleuchina 6L’ IL-6 è una glicoproteina sintetizzata, oltreche dai cheratinociti, da tutta una serie di tipicellulari, ma soprattutto da macrofagi e fibro-blasti. È anch’essa caratterizzata da un note-vole pleiotropismo d’azione. Fra le molte fun-zioni ricordiamo che l’IL-6 stimola la prolife-razione e differenziazione dei linfociti B econtribuisce, in sinergismo con l’IL-1, all’atti-

vazione dei linfociti T. Inoltre è nota la suaazione di stimolo alla proliferazione dei che-ratinociti. Un’iper-espressione di questa inter-leuchina è stata dimostrata nell’epidermidepsoriasica, dato che ha indotto ad ipotizzareun suo ruolo nell’iperproliferazione cherati-nocitaria caratteristica di questa patologia.

Interleuchina 8 L’IL-8 viene classificata tra le chemochine,molecole che posseggono proprietà chemio-tattiche principalmente nei confronti dei neu-trofili di cui inducono anche la degranulazio-ne con attivazione del metabolismo ossidati-vo, principale responsabile dell’attività batte-ricida.Pertanto questa molecola, prodotta anche damonociti, linfociti T, endoteliociti e fibrobla-sti, è responsabile del reclutamento dei neu-trofili nei siti d’infiammazione. Notevole l’in-teresse che riveste in dermatologia. in partico-lare relativamente alla patogenesi delle cosid-dette “dermatosi neutrofiliche”, patologiecaratterizzate da un accumulo di neutrofilinella cute, i cui prototipi sono la psoriasipustolosa, le pustolosi amicrobiche e la folli-colite decalvante.

Tumor Necrosis Factors / TNFsTNFs devono il nome all'attività necrotizzanteesplicata nei confronti di alcuni tumori speri-mentali. Si tratta però di un termine fuorvian-te nel senso che l'effetto antitumorale noncostituisce la principale o importante attivitàbiologica dei TNFs che, similmente a IL-1,sono citochine primarie fondamentali dellerisposte infiammatorie.I TNFs, di cui sono state identificate dueforme, alfa e beta, sono prodotti da un grannumero di cellule, tra cui monociti, macrofa-gi e linfociti.Il TNF-alfa, la forma più rappresentativa, èuna classica citochina proinfiammatoria che


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condivide la maggioranza delle funzioni fisio-logiche della IL-1. Tra queste ricordiamo inparticolare quella inibitoria sulla crescita delpelo dimostrata in vitro.

Colony-stimulating factorsI CSFs (Colony-stimulating factor) sono unafamiglia costituita da quattro classi di glico-proteine che regolano la sopravvivenza e laproliferazione delle cellule progenitrici midol-lari e la loro differenziazione nei vari tipi cel-lulari mieloidi.Il GM-CSF (Granulocyte macrophage colony-stimulating factor), che stimola la prolifera-zione e la differenziazione di colonie emo-poietiche granulocitarie e macrofagiche, rap-presenta la molecola di questa famiglia dimaggiore interesse per la cute; è in grado distimolare la proliferazione dei cheratinocitiumani normali e la formazione di tessuto digranulazione, svolgendo pertanto un ruolonel processo di riparazione delle ferite.

Growth Factors / GFs

I GFs sono sostanze originariamente identifi-cate come molecole con funzioni regolatoriesulla proliferazione cellulare. In seguito si èdimostrato che possono essere considerate atutti gli effetti delle citochine in quantomodulano l’azione di altre citochine ed inter-vengono nelle diverse fasi di riparazione tes-sutale delle ferite. Attualmente si ritiene che iCFs svolgano anche un importante ruoloregolatorio sul ciclo del pelo.I principali GFs sono l’Epidermal GrowthFactor (EGF), i Transforming Growth Factors(TGF)-alfa e beta, i Fibroblast Growth Factors(FGFs), l’Insulin-like Growth Factor (IGF), ilNerve Growth Factor (NGF) ed il Platelet-Derived Growth Factor (PDGF).

--------------------------------------------------------------------------------------------Principali GFs coinvolti

nella regolazione del ciclo del pelo

Famiglia dell’Epidermal Growth FactorEpidermal Growth Factor (EGF)Transforming Growth Factor-alfa (TGF- alfa)Transforming Growth Factor-beta (TGF-beta)

TGF-beta 1TGF-beta 2TGF-beta 3

Fibroblast Growth Factors (FGFs)FGE-1 (isoforina acida)FGF-2 (isoforma basica)

Insulin-like Growth Factor (IGF)

Nerve Growth Factor (NGF)

Platelet-derived Growth Factor (PDGF)--------------------------------------------------------------------------------------------

Epidermal Growth Factor / EGFL’EGF è stato tra i primi GFs isolati. È mito-geno per diversi tipi cellulari. La denomina-zione di EGF è stata introdotta per la capacitàdi questa molecola di stimolare la prolifera-zione e differenziazione dell’epidermide incoltura. I dati sperimentali relativi al suoruolo regolatorio sull’attività ciclica del folli-colo pilifero sono apparentemente contraddit-tori. Infatti l’iniezione di EGF nel topo deter-mina un’inibizione della crescita del pelo edello sviluppo del follicolo pilifero. Tuttavial’EGF è anche in grado di stimolare la prolife-razione di follicoli piliferi di topo in vitro.Questi effetti in apparenza opposti potrebbe-ro dipendere dalla concentrazione del fattoredi crescita negli studi in vitro e dal timing disomministrazione dello stesso negli esperi-menti su animali. Un’ulteriore spiegazionesarebbe stata fornita da studi che hanno


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dimostrato come l’aggiunta di EGF a colturedi follicoli piliferi provochi un’iperprolifera-zione epiteliale cui consegue la caduta delpelo.

Transforming Growth Factor-alfa / TGF-alfaIl TGF-alfa, che appartiene alla famiglia deiGFs, è più potente dell’ EGF nello stimolare laproliferazione cheratinocitaria in vitro ed invivo. L’espressione del TGF-alfa risulta infattiaumentata in patologie cutanee caratterizzateda iperproliferazione cheratinocitaria comela psoriasi. Si ritiene che questa molecolasvolga un’importante azione di controllo, ana-loga a quella di altri membri della famigliadell’EGF, sulla proliferazione e differenziazio-ne follicolari. È infatti espresso a livello delleguaine epiteliali interna ed esterna del follico-lo in anagen.

Fibroblast Growth Factors / FGFLa famiglia dei FGF contiene almeno novemolecole che stimolano la proliferazione difibroblasti e anche di altre popolazioni cellu-lari, quali cheratinociti ed endoteliociti in col-tura. L’isoforma basica del FGF è considerataun potente mitogeno per i melanociti in coltu-re di epidermide. Si è pertanto ipotizzato chequesta molecola possa regolare la proliferazio-ne melanocitaria a livello del follicolo pilifero.

Transforming Growth Factor-beta / TGF-betaSono state identificate almeno tre isoforme,denominate TGF-beta 1, TGF-beta 2 e TGF-beta 3, con proprietà solo parzialmentesovrapponibili. Queste molecole, oltre a svol-gere un ruolo sulla proliferazione e differen-ziazione cellulari, sono implicate in tutta unaserie di processi biologici, quali embriogene-si, cancerogenesi, riparazione tessutale edimmunomodulazione. Tutte e tre le isoformedel TGF-beta ed i loro recettori vengono sinte-tizzati da numerosi tipi cellulari in coltura,

tra cui cheratinociti normali. Il TGF-betasembra possedere capacità sia inibitorie chestimolatorie sul ciclo cellulare. Risulta infattiin grado di sopprimere la crescita di diversepopolazioni cellulari epiteliali, in particolaredei cheratinociti, ma anche di stimolare laproliferazione di fibroblasti e di altre cellulemesenchimali. Il TGF-beta promuove inoltrela deposizione di costituenti della matriceextracellulare a livello del derma e dell’inter-stizio di numerosi organi, svolgendo pertantoun ruolo patogenetico nella sclerodermia. Diparticolare interesse appare la sua capacità diinibire la proliferazione, stimolata dal TGF-alfa, di follicoli piliferi murini in coltura. Siritiene infine che la sua espressione a livellodelle diverse strutture del follicolo vari in fun-zione della fase del ciclo del pelo, essendomassima immediatamente prima del catagen.

Insulin-like Growth Factors / IGFsI due principali membri della famiglia IGFs,IGF-1 e IGF-2, vengono sintetizzati da unampio range di tessuti e stimolano l’attivitàreplicativa di diverse cellule mesenchimali edepiteliali inclusi elementi cellulari del follico-lo pilifero. A livello della papilla follicolare l’e-spressione dell’IGF è stimolata dagli androge-ni ed antagonizzata dal ciproterone acetato.Da questa osservazione si evince che gli ormo-ni sessuali verosimilmente esercitano la lororegolazione sull’attività del follicolo piliferoattraverso gli IGFs.In condizioni sperimentali si è osservato chel’IGF stimola la crescita del follicolo piliferoin modo dose-dipendente alle concentrazionifisiologiche e ne blocca inoltre l’ingresso inuna fase che simula il catagen.

Nerve Growth Factor / NGFÈ stato in assoluto il primo GF isolato. Oltre asvolgere le note funzioni neurotrofiche, NGFpossiede importanti funzioni immunomodu-


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lanti. È stato di recente dimostrato che l’ag-giunta di NGF a colture di cute induce la pro-liferazione dei cheratinociti del follicolo pili-fero nella fase di telogen mentre gli effetti diquesto GF nel corso dell’anagen sono di tipoinibitorio. Inoltre i livelli epidermici di NGFsono risultati più elevati durante la fase ana-gen ed invece ridotti nel catagen. Parimenti ilsuo recettore raggiunge la massima espressio-ne, a livello del bulbo, durante gli stadi preco-ci dell’anagen con successiva riduzione fino ailivelli più bassi che si osservano nel catagen.Da questi dati si evince che sia l’espressionedi questo GF e del suo recettore che la suaattività sono sottoposte ad una fine regolazio-ne nel corso delle diverse fasi del ciclo delpelo.

Platelet-derived Growth Factor / PDGFDi particolare interesse nella fisiologia e fisio-patologia del pelo è il PDGF, isolato origina-riamente dalle piastrine.Recenti evidenze sperimentali hanno docu-mentato una sua produzione da parte dell’epi-telio dei follicoli piliferi e delle ghiandolesebacee nella cute di topi neonati. A livellodell’epitelio ghiandolare e di quello follicola-re del topo si avrebbe inoltre un’espressionedel recettore per il PDCF. Esperimenti succes-sivi hanno dimostrato che il blocco di talerecettore con un anticorpo monoclonaledetermina nell’animale un ritardo nello svi-luppo del follicolo pilifero ed una soppressio-ne della formazione del canale pilare.È quindi verosimile che questo fattore svolga,in condizioni fisiologiche, un’azione stimola-toria sulla crescita del pelo.

Riferimenti

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Le piastrine ed il PRPtratto da “Tricologia duemila11”

Franco ButtafarroTorino

Nell'ultimo decennio l'interesse per l'utilizzodi emoderivati ed emocomponenti, per lo piùautologhi, con finalità diverse da quelle clas-siche di solo supporto trasfusionale, ha subitoun deciso incremento di studi e di applicazio-ni specie nel campo delle indicazioni topicheper incrementare e stimolare la crescita tessu-tale e la riparazione delle ferite. Nello stessotempo l'utilizzo di sostanze derivate dal san-gue umano autologo si è rapidamente allarga-to alle più svariate applicazioni cliniche e amolti ambiti specialisti, anche molto diversitra di loro, in funzione del possibile effettoterapeutico delle cellule ematiche e dei fattoridi derivazione plasmatica, nelle più svariatepatologie. La rigenerazione dei tessuti e lariparazione delle ferite si basano su di un pro-cesso complesso in cui sono coinvolti diversitipi cellulari, fattori di crescita ed altre protei-ne che interagendo le une con le altre posso-no portare ad una rapida ed efficiente ripara-zione tessutale. Già da molti anni lo studioapprofondito delle piastrine, molto al di làdella loro funzione più conosciuta nel proces-so di coagulazione e di emostasi, si è allargatorapidamente ai mediatori biologici in essecontenute, a quei fattori di crescita che gioca-no un ruolo di primo piano nel processo rige-nerativo e ripartivo aumentando in modosignificativo la versatilità e le possibili applica-zioni terapeutiche di una nuova tecnologiache nasce con il nome di PRP (Plasma Riccoin Piastrine) un nome evocativo del loropotenziale uso in molte specialità. Dagli studidel dottor Eduardo Anitua, che da oltre 20anni si interessa di questo campo di ricerca,emerge che sono stati fatti molti progressiriguardo ai fattori di crescita estratti dal pla-

sma e dalle piastrine di sangue autologo. Trale altre, la scoperta fondamentale del ruoloche citochine e fattori di crescita giocano nelprocesso ripartivo e rigenerativo, ha incre-mentato le ricerche in medicina rigenerativae nella ingegnerizzazione dei tessuti. Questemolecole, infatti, inviano segnali alle regionilesionate regolando i meccanismi e le sequen-ze metaboliche che governano la rigenerazio-ne e la guarigione delle ferite. La scoperta chele piastrine hanno riserve endogene di centi-naia di proteine biologicamente attive e che ilfibrinogeno, plasma derivato, può essere facil-mente trasformato in ponti tridimensionali difibrina, ha aperto la strada all'uso del plasmae dei derivati piastrinici in molti diversi campidella medicina e della chirurgia e negli ultimianni anche in chirurgia della calvizie ed inhair restoration.

Ma cosa sono le piastrine e cosa fanno: un po'di storia…La descrizione di particelle più piccole deglieritrociti e dei leucociti è datata alla fine del1700. Ma solo tra il 1865 ed il 1877 questi cor-puscoli sono stati descritti chiaramente senzache tuttavia fossero chiare le origini, il signifi-cato, le funzioni. Nel 1675 Van Leewenhoeck


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fece la prima comunicazione alla RoyalSociety of London. Ma probabilmente ilprimo che descrisse le piastrine come "smallblood corpuscles" (piccole particelle indefini-te nel sangue) fu nel 1870 William Hewson. Inseguito, anche se qualcuno, pretestuosamen-te, attribuisce al tedesco Max Shultze la primadescrizione delle piastrine, noi sappiamo chelo stesso Shultze aveva erroneamente conside-rato le piastrine come il prodotto della disin-tegrazione dei leucociti. Tuttavia godendo digrande considerazione, le sue teorie influen-zarono molti studi successivi. Fu GiulioBizzozzero ad identificare gli "small bloodcorpuscles" come terzo elemento morfologicodel sangue, indipendente da globuli rossi eglobuli bianchi, riconoscendo anche il ruolofondamentale nell'emostasi e nella trombosi,chiamandole piastrine. Tuttavia il significatonella coagulazione era ancora largamenteincompleto. Infatti, anche se Bizzozzero avevaidentificato la trombina ed il fibrinogeno, tut-tavia le loro funzioni non erano ancora statedescritte. In seguito la protrombina fu scoper-ta da Cornelius Pekelharin nel 1892, il ruolodel calcio da Arthus nel 1890 ed il classicoschema della coagulazione fu descritto daPaul Morawitz nel 1905. Ma solo nel 1910furono identificati, dal midollo osseo, i mega-cariociti ossia i precursori delle piastrine, daJ. H. Wright. Dopo Bizzozzero e la scoperta

dei megacariociti da parte di Wright, fino al1960 molti progressi furono fatti nella cono-scenza della biochimica e della fisiopatologiadelle piastrine. In seguito si precisarono leproprietà delle piastrine nella formazione delcoagulo e nella produzione e rilascio di moltifattori di crescita.

Caratteristiche delle piastrineSono prodotte dal midollo osseo, sono presen-ti in un numero oscillante fra 150.000 e400.000 per mm cubo ed hanno una vitamedia di 10 giorni. Sono prive di nucleo inquanto derivanti dai frammenti citoplasmati-ci del megacariocita, cellula ematopoieticaper le piastrine, si presentano in forma ton-deggiante od ovalare ed hanno una dimensio-ne tra 2 e 4 micrometri.Al microscopio ottico presentano due zonedistinte: una centrale granulare ed una perife-rica quasi ialina. Morfologicamente nella pia-strina sono rilevabili granuli suddivisi in tretipi:- Granuli alfa, molto numerosi, contengono ilfattore quarto piastrinico, la trombospondi-na, proteine di adesione (fibrinogeno, fibro-nectin…), numerosi fattori di crescita, fattoridella coagulazione e della fibrinolisi plasmati-ca.- Granuli densi contenenti serotonina, istami-


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na, adrenalina, ioni calcio e fosforo, ADP eATP.- Granuli lambda contenenti idrolasi lisoso-miali e perossisomi, fosfatasi acida, arisolfata-si, catepsina e galottidasi. Le piastrine sonospecializzate nel processo di coagulazione delsangue. Tale processo avviene perché il fibri-nogeno presente viene attivato e trasformatoin fibrina grazie all'azione della trombina.Quest'ultima è un enzima che viene attivatodalla protrombina, richiamata a sua volta dafattori plasmatici. L'intreccio dei filamenti difibrina trattiene le piastrine, globuli rossi eleucociti e con la contrazione delle piastrine,successivamente ad un rilascio massiccio difattori tessutali, vi è la retrazione del coaguloe conseguente spremitura del siero.Successivamente interverrà, nella lisi delcoagulo, la plasmina attivata a sua volta dalplasminogeno.Si sono poi scoperte molte altre proprietàoltre a quella di rispondere prontamente allelesioni sanguinanti. Ogni piastrina è ancheun deposito di molteplici segnali di regolazio-ne della produzione dei fattori di crescita,ossia di molecole che partecipano al recuperoed alla guarigione dei tessuti in risposta ad uninsulto patologico o traumatico. Le piastrineattivate contengono una ampia gamma di fat-tori di crescita.- PDGF: Platelet Derived Growth Factor (pro-muovono la formazione di vasi sanguigni).- EGF: Epidermal Growth Factor (promuovo-no la crescita e la differenziazione cellulare).- TGF-beta: Transforming Growth Factor beta(promuovono la crescita della matrice inter-cellulare, il metabolismo dell'osso).- FGF-2: Fibroblast Growth Factor-2 (promuo-vono la crescita e la specializzazione cellularee la formazione di vasi).- IGF: Insulin-like Growth Factor ( regolatoredei normali processi fisiologici di quasi tutti itipi di cellule dell'organismo).

I fattori di crescitaTutti questi fattori di crescita iniziano edamplificano i processi fisiologici contribuen-do alla riparazione dei tessuti ed alla guarigio-ne dopo una lesione. Il concetto è quello diapportare a livello di una ferita un idoneomicroambiente ricco di segnali per le cellule,cioè di fattori di crescita che potenzino i pro-cessi di rigenerazione dei tessuti mesenchima-li. I fattori di crescita naturalmente contenutinelle piastrine agiscono a livello locale favo-rendo la replicazione cellulare, la produzionedi nuovi vasi sanguigni e la formazione dinuova matrice extracellulare.

PRP il razionaleIl razionale dell'uso del PRP in chirurgia edin medicina rigenerativa è di incrementareartificialmente il numero delle piastrine inmodo che il parallelo incremento dei fattoridi crescita nelle piastrine possa essere usatoper accelerare la guarigione dei tessuti finoalla riparazione ed al ripristino dello stato disalute.

Cosa pensiamo che sia il PRP?Il PRP è costituito da plasma sanguigno conuna concentrazione di piastrine molto piùalta di quella che si riscontra nel sangue nontrattato. Il PRP è una sostanza naturale, diderivazione umana e soprattutto è autologaprovenendo dallo stesso paziente che poi lautilizzerà e quindi non esistono possibili effet-ti collaterali, allergie o reazioni immunologi-che da corpo estraneo. Allo stesso modo oggi,nella programmazione di un intervento chi-rurgico importante si preferisce prelevare unacerta quantità di sangue al paziente stesso perpoterlo usare, al bisogno, nel corso dell'inter-vento stesso. In questo modo si evita di usaresangue di un donatore proveniente da unabanca del sangue. Naturalmente bisogna evi-denziare la criticità delle varie preparazioni


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che ci vengono proposte. Infatti i dati cheabbiamo finora a disposizione ci suggerisconoche concentrazioni troppo elevate di piastrinee, di conseguenza, di fattori di crescita, possa-no avere effetti nulli o addirittura contropro-ducenti nel processo di riparazione e di guari-gione. Dagli studi che sono stati fatti a propo-sito, emerge che probabilmente una concen-trazione di 1,25 – 1,5 x 106 di piastrine permicrolitro possa rappresentare la concentra-zione ideale. Concentrazioni poco più basse opoco più alte sarebbero ancora molto efficaci.Valori molto diversi potrebbero essere ineffi-caci.

Il PRP in sintesi- È un preparato autologo- Immunologicamente neutro- È privo di tossicità- Stimola i processi riparativi e la crescita deitessuti- Stimola la proliferazione cellulare- Stimola l'angiogenesi e la rivascolarizzazione- Stimola la proliferazione delle cellule mesen-chimali- Stimola la produzione dei fibroblasti- Accelera la cicatrizzazione e la guarigionedelle ferite- Biostimola la produzione di collagene

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I fattori di crescitanella terapia tricologicaEkaterina Bilchugova LucianiPorto San Giorgio (AP)

I fattori di crescita rappresentano una dellechiavi fondamentali del meccanismo di auto-regolazione cellulare modulando il lavorodelle cellule e adeguando la risposta a diversenoxae patologiche; per questo vengono studia-ti nella medicina rigenerativa come un nuovostimolante capitolo sulle possibilità terapeuti-che in una molteplicità di situazioni patologi-che.La complessità della biologia del capello spie-ga perché è difficile trattare le malattie trico-logiche e gli inestetismi cosmetici, come l’ir-sutismo, utilizzando fattori di crescita. Il follicolo del capello è un organo relativa-mente piccolo ma molto dinamico che perio-dicamente sintetizza la fibra biologica: ilcapello. Ogni follicolo è sottoposto a crescitaciclica: anagen - catagen - telogen. La crescitadel capello è l’unico fenomeno rigenerativodell’organo. Queste modificazioni ciclichecoinvolgono il rimodellamento dei componen-ti sia epiteliali che dermici del follicolo.La conoscenza dell’orologio biologico dei fol-licoli piliferi permette di comprendere megliogli eventi patologici che possono danneggiareil capello e le varie cellule che lo compongono(tricocheratinociti, fibroblasti, melanociti).Qualsiasi noxa patologica prima di tutto creaun’alterazione del ciclo del capello, del con-trollo dei fattori di crescita che lo regolano,fino a un’alterazione del privilegio immuno-logico di cui gode il follicolo . Le fasi del ciclo del capello sono controllateda una serie numerosa di citochine che modu-lano l’attività biologica del follicolo sin dalprimo sviluppo fetale.


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Domani la ricerca potrà indirizzarsi verso l'i-dentificazione nell'unità feto placentare oppu-re in tumori non-differenziati e secernenti insenso endocrino, come ora vedremo, di queifattori di crescita (HrGF1, HrGF2) per orasolo ipotizzati (le biostimoline di Filatov?) checontrollano il formarsi dei follicoli piliferi e laloro attività proliferativa.

I fattori di crescita dei capelli e la loro espres-sione nei tumori .Consideriamo adesso due situazioni, rare, chedimostrano l’importante ruolo dei fattori dicrescita per i capelli.Nel primo caso la crescita dei peli lanuginosimolto accentuata. Che questo sia possibile lodimostra un raro quadro morboso paraneo-plastico dell'adulto, denominato "ipertricosilanuginosa acquisita" e caratterizzato dall'im-

provvisa crescita di peli lunghi, sottili e lanu-ginosi che prendono il posto non solo dei peliterminali ma anche della lanugine primaria; ipeli possono raggiungere la lunghezza di 15cm e possono ricoprire completamente ilvolto ed il resto della cute, eccetto il pene e lesuperfici palmoplantari; in questi casi uncuoio capelluto calvo può presentare unamarcata e abbondante ricrescita di capelli.

A tutt'oggi, escludendo le osservazioni piùlontane nel tempo, sono stati pubblicati alme-no 30 casi incontrovertibili di ipertricosilanuginosa acquisita. La totalità degli Autoriconcorda nell'interpretare tale quadro clinicocome una sindrome paraneoplastica: le neo-plasie associate riportate dalla letteraturasono a carico di mammella, ovaio, utero, pol-mone, tubo gastroenterico, pancreas, cistifel-


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lea, apparato emolinfatico, vie urinarie(Herzberg J.J. - Goodfellow A.).

Il secondo esempio è la crescita dei peli, addi-rittura la tricomegalia, e il fenomeno di ripig-mentazione dei capelli incanutiti che sonostati osservati durante la terapia anti-tumora-le.

Tutto ciò conduce all’ipotesi di una possibileterapia tricologica con l’utilizzo di fattori dicrescita.

Cosa sono i fattori di crescita?Il termine fattore di crescita (spesso usatonella forma inglese Growth Factor) si riferiscea proteine capaci di stimolare la proliferazio-ne e la differenziazione cellulare.Sono tipiche molecole segnale della comuni-cazione tra le cellule di un organismo che silegano a specifici recettori sulla membranacellulare dei loro target.I fattori di crescita sono polipeptidi con pesomolecolare compreso fra 5.000 e 50.000 dal-ton simili ad ormoni ma a differenza di questila loro funzione è essenzialmente locale.Come regola non vengono prodotti da cellulespecializzate.


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Qualche fattore di crescita è una proteinchi-nasi che attiva direttamente la fosforilazionedi altre proteine cellulari. Gli enzimi che atti-vano o inibiscono la fosforilazione intervengo-no nella funzione della cellula oppure nellacascata della proteinchinasi e regolano impor-tanti processi cellulari.

I fattori di crescita giocano un ruolo impor-tante nel ciclo del capello.Sono stati descritti più di 30 fattori di crescitache regolano la funzione del follicolo delcapello e che hanno capacità sia stimolanteche inibitoria. La localizzazione dei recettori per i fattori dicrescita si trova nei diversi siti del follicolo.

Tra i più importanti fattori di crescita citia-mo:- Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)- Epidermal Growth Factor (EGF)- Fibroblast Growth Factor (FGF-7=Keratinocytic GF)- Insulin 1-like Growth Factor (IGF-1)- Nerve Growth Factor (NGF)

L’espressione dei recettori per i fattori di cre-scita può dipendere non soltanto dal loco maanche dal periodo del ciclo del capello.

Razionale dell’uso dei fattori di crescita interapia tricologica: dalle piastrine alla biotec-nologia.Il razionale dell’uso dei fattori di crescita perle cure tricologiche è stato dimostrato sumodelli sia in vitro che in vivo. Da anni lascienza medica ha riconosciuto diversi com-ponenti del sangue che fanno parte del pro-cesso di guarigione naturale che, se aggiuntiai tessuti feriti o ai siti chirurgici come con-centrato, hanno la capacità di accelerare laguarigione. Esistono diverse modalità di pro-duzione di questi emocomponenti concentra-ti, con metodiche “home made” o con appa-

recchiature dedicate che presentano il vantag-gio di una maggior standardizzazione del pro-dotto finale.In particolare l’attenzione si è concentratasulle proprietà dei concentrati di piastrine.

Caratteristiche delle piastrine.Prodotte dal midollo osseo, sono presenti inun numero oscillante fra 150.000 e 400.000per mm2 ed hanno una vita media di 10 gior-ni. Sono prive di nucleo in quanto derivantidai frammenti citoplasmatici del megacarioci-ta, cellula ematopoietica per le piastrine; sipresentano in forma tondeggiante od ovalareed hanno una dimensione tra 2 e 4 microme-tri. Al microscopio ottico presentano duezone distinte: una centrale granulare ed unaperiferica quasi ialina. Morfologicamentenella piastrina sono rilevabili granuli suddivi-si in tre tipi: 1) Granuli alfa, molto numerosi, contengonoil fattore quarto piastrinico, la trombospondi-na, proteine di adesione (fibrinogeno, fibro-nectina…), numerosi fattori di crescita:- PDGF: Platelet Derived Growth Factor (pro-muovono la crescita dei vasi sanguigni, lareplicazione cellulare, la riparazione cutanea)- VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor(promuovono la formazione di vasi sanguigni)- EGF: Epidermal Growth Factor (promuovo-no la crescita e la differenziazione cellulare)- TGF-b: Transforming Growth Factor Beta(promuovono la crescita della matrice inter-cellulare, il metabolismo dell’osso)- FGF-2: Fibroblast Growth Factor-2 (promuo-vono la crescita e la specializzazione cellularee la formazione di vasi)- IGF: Insulin-like Growth Factor (regolatoredei normali processi fisiologici di quasi tutti itipi di cellule dell’organismo)- Ed altri: Interleukin-8 (IL-8), MacrophageInflammatory Protein-1α (MIP-1α), ePlatelet Factor-4 (PF-4).


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2) Granuli densi, contenenti serotonina, ista-mina, adrenalina, ioni calcio e fosforo, ADP eATP. 3) Granuli lambda, contenenti idrolasi lisoso-miali e perossisomi, fosfatasi acida, arilsolfa-tasi, catepsina e galottosidasi.

Il PRP.È il plasma arricchito di piastrine. Nellanorma la concentrazione dei trombociti nelsangue è compresa tra 150.000 e 350.000/mcl. La concentrazione delle piastrine nelPRP dovrebbe arrivare al livello di1.000.000/mcl per avere un effetto stimolanteimportante.Le applicazioni del PRP sono molteplici inmolti campi della medicina e della chirurgia edi conseguenza molte apparecchiature dedica-te sono apparse sul mercato negli ultimi annied è molto difficile identificare le differenzetra i vari prodotti immessi sul mercato dallevarie aziende. Tuttavia molte apparecchiaturededicate differiscono sensibilmente in fatturae nel processo di elaborazione del preparato edi conseguenza possono determinare PRPcon effetti diversi ed in qualche caso addirit-tura opposti.

L'esecuzione: le tappe del PRP .- prelievo di sangue venoso del paziente conuna siringa (contenente un anticoagulante)- preparazione alla centrifugazione- centrifugazione- preparazione del coagulante (estrazionedella porzione con il PRP)- attivazione della trombina- utilizzo del PRP (facendolo penetrare con imicroaghi di un dermaroller oppure iniettan-dolo direttamente nella zona da trattare).

Il razionale della terapia con gel piastrinicoderiva dalla liberazione massiva di cosiddetti“fattori di crescita”, liberati dalle piastrine

attivate, che hanno la facoltà di indurre mito-si cellulari, agendo come un “catalizzatorebiologico” sui più diversi tipi di cellule: fibro-blasti, cellule mesenchimali, angioblasti,osteoblasti ed ottenendo come risultato finaleun’accelerazione dei processi riparativi e favo-rendo una ricostruzione dei tessuti.


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Applicazioni cliniche della terapia con PRP

Quelle oggi possibili, che hanno già dimostra-to un’efficacia laddove non vi è altra terapia,vanno sotto il nome di MedicinaRigenerativa.I campi di applicazione in cui si sono avuti imigliori e più rapidi risultati sono la chirur-

gia vascolare, la chirurgia maxillo-facciale,l’ortopedia, la neurologia e la medicina e chi-rurgia estetica.


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Proposte di utilizzo in tricologia del PRP.

Le cellule staminali producono ad ogni ana-gen le cellule secondarie staminali che migra-no verso la matrice per produrre il capello.Le alopecie si suddividono in cicatriziali(distruzione del bulge e perdita irreversibiledel follicolo) e non cicatriziali (alopecia

androgenetica ed areata, dove le cellule stami-nali sono conservate, consentendo la poten-ziale ricrescita del capello) (Paus R., Garza L.,Cotsarelis G. ).

Gli studi e le sperimentazioni di J. Greco e R.Brandt, ed anche di ricercatori italiani nelcampo dell’utilizzo del PRP mirano sopratut-to a cercare di invertire il processo di miniatu-rizzazione dei capelli che interviene nell’alo-pecia androgenetica ed a stimolare la ricresci-ta dei capelli nelle zone di alopecia areata sta-bilizzata.


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Possiamo sperare che la futura ricerca porti alrisultato della ricrescita dei capellinell’Alopecia Androgenetica.Un protocollo di studio di un gruppo america-no (J. Greco, California) prevede un tratta-mento all’anno nei casi di alopecia androge-netica. Secondo i dati della letteratura laricrescita si manifesta nel 60% dei casi inmodo significativo. Nella Alopecia Areata il PRP potrebbe rap-presentare una tecnica assai importante ditrattamento con percentuali molto alte diricrescita dei capelli nelle chiazze attive. Sieffettuano mediamente 3 sedute distanziatedue mesi una dall’altra.Probabilmente il meccanismo attraverso ilquale agiscono i fattori di crescita non è solola stimolazione delle cellule del follicolo maanche delle cellule del sistema immunitariosituate intorno al follicolo.È molto discutibile l’uso del PRP nelle alope-cie cicatriziali ma comunque potrebbe svolge-re un’azione di controllo del processo infiam-matorio e di riduzione della progressionedella fibrosi dei follicoli ancora attivi, soprat-tutto nelle forme iniziali. Se poi ci fossero nelderma delle cellule staminali bulbari residue,queste potrebbero essere stimolate (ma laricrescita in questi casi potrebbe essere asso-lutamente non significativa dal punto di vistaestetico). Dall’altro canto ci sono pubblicazio-ni che affermano che la elevata concentrazio-ne dei fattori di crescita TGF-beta, EGF ePDGF potrebbe contribuire al processo cica-triziale stimolando i fibroblasti.

Tutto ciò fa riflettere: l’utilizzo dei fattori dicrescita deve essere ancora studiato moltoattentamente per ogni patologia e necessaria-mente la terapia deve essere mirata per ogniesigenza specifica. Nel “cocktail” del PRPsono presenti fattori che possono agire sudiversi target anche in maniera opposta.

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Criticità del PRP

Poiché, fino ad oggi, i diversi Autori nonhanno praticamente mai adottato la stessametodica né per la preparazione del PRP néper il suo uso clinico, nasce la necessità di evi-denziare alcune gravi criticità connesse a que-ste difformità di protocollo. È importante ren-dersi conto che non tutti i PRP sono uguali sesono diverse le procedure adottate per otte-nerli. Negli ultimi anni sono inoltre apparsisul mercato numerosi kit per la preparazionedel PRP ed anche questa varietà di offerta hareso più difficile l'identificazione delle diffe-renze tra i preparati ottenuti. Dal momentoche i sistemi utilizzati per produrre il PRPsono diversi fra loro, si possono verificarevariazioni non solo nella concentrazione pia-strinica, ma anche nel contenuto delle popo-lazioni eritrocitarie e leucocitarie. Una consi-derazione importante va fatta sulla concentra-zione delle piastrine nel PRP, che pare debbaessere mantenuta tra una volta e mezzo e trevolte la concentrazione delle piastrine stessenel sangue. Livelli più bassi possono essereinefficaci, mentre livelli più alti di piastrinepossono comportare l'assenza di effetti biolo-gici o anche effetti biologici opposti. Non sem-pre concentrazioni più elevate di piastrinesono auspicabili, contrariamente a quantoinizialmente la logica facesse ipotizzare.Quindi, dal momento che la maggior partedegli individui ha una concentrazione emati-ca piastrinica compresa tra 75.000 e 250.000,una concentrazione di piastrine nel PRP di1.000.000/mmc. in un'aliquota standard di 5ml è diventato il cut-off per definire un PRPterapeutico. È quindi da evidenziare che, dalmomento che le tecnologie per la preparazio-ne del PRP differiscono sensibilmente, glieffetti delle terapie possono risultare diversied in qualche caso addirittura opposti. Inoltrela concentrazione di piastrine non è l'unico


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parametro da prendere in considerazione.Altri fattori come l'anticoagulante utilizzato,il tipo di attivatore piastrinico e la metodolo-gia di applicazione possono influenzare note-volmente l'attività biologica del prodotto e glieffetti terapeutici finali. Anche la necessità diaggiungere l'attivatore (di solito cloruro di cal-cio) per alcuni Autori risulta essere inutile oaddirittura controproducente, poiché l'attiva-zione avviene ugualmente in quanto le pia-strine, venendo a contatto con i tessuti extra-vasali vi aderiscono e danno inizio ad unaserie di reazioni tra cui anche la degranula-zione . Pensiamo che sicuramente in futuro sipotrebbero avere buone opportunità terapeu-tiche con l'utilizzo di PRP e dei suoi derivati,ma è ancora necessario proseguire nella ricer-ca ed è necessario che si definiscano chiara-mente i vantaggi ed i rischi di questo tipo diprodotti. Concludendo, occorre partire dalpresupposto che non tutti i preparati di PRPsono uguali, ogni Autore fa il suo PRP emanca completamente un protocollo di pro-duzione ed applicazione che dia risultatiriproducibili. Dai risultati finora ottenuti cisembra sia comunque possibile affermareun'efficacia del PRP nella terapia tricologicama l'entità del risultato è oltremodo variabilee scarsamente predittibile. Auspichiamo cheil proseguimento degli studi in materia giun-ga ad una standardizzazione condivisa siadella metodica di preparazione che della som-ministrazione del PRP come dei tempi emodalità dei controlli che consenta ancheuna qualche predittibilità di risultato.

Regolamentazione per l'uso del PRP

In Italia la manipolazione dei derivati del san-gue è soggetta a regole ben precise. L'uso delPRP non è vietato ma la sua preparazione, inassenza di una precisa regolamentazione,deve essere fatta da un centro trasfusionale.Inoltre i kit per la preparazione del PRP devo-no essere approvati con il marchio CE dallaComunità Europea.


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Neuro-Immunoterapia Low DoseLa Medicina, nata dall’Omeopatia,

che sussurra alle cellule.

Premessa

Omeopatia: metodo clinico-terapeutico, stu-diato per la prima volta da Hanneman nel1796, basato sulla somministrazione a dosiinfinitesimali di sostanze capaci di provocarenel sano manifestazioni simili ai sintomi delpaziente. I farmaci omeopatici (detti “rime-di”) sono usati a dosi infinitesimali, diluiti edinamizzati.

Isopatia: è un sistema terapeutico che utilizzale cause di una malattia per ricercare la gua-rigione.

Allopatia: terapia basata sulla somministrazio-ne di sostanze che hanno azione contrariarispetto alle cause della malattia; opposto diomeopatia.

Negli ultimi venti anni alcune ricerche bio-tecnologiche hanno attirato l’attenzione sunuove possibilità terapeutiche basate sull’uti-lizzo di sostanze attive a bassissime concentra-zioni e prive di effetti collaterali.

La Medicina Fisiologica di Regolazione utiliz-za numerose sostanze biologiche a bassodosaggio.

Si è cominciato a parlare di ImmunoterapiaOmeopatica e poi di Immunoterapia LowDose. Questa particolare Immunoterapia si èconcentrata sul ruolo di peculiari molecolebiologiche molto conosciute e studiate dallaBiologia Molecolare, che le definisce comemolecole messaggere cioè sostanze in grado diportare alle diverse cellule dell’organismo le“istruzioni” per il loro corretto funzionamen-to. Sono i neuropeptidi, gli ormoni, le citochi-ne. A queste si affiancano i fattori di crescita,fondamentali molecole di regolazione e stimo-lo tissutale. L’Immunoterapia Low Dose ha in comunecon l’omeopatia classica il linguaggio dell'infi-nitesimale (nanogrammi, picogrammi, fento-grammi) e questi farmaci sono preparatisecondo i principi classici omeopatici delladiluizione e dinamizzazione.Diversi studi sembrano aver dimostrato chequesti preparati non hanno effetto se non sot-toposti a SKA (Sequential Kinetic Activation):questo rappresenta un sofisticato drug deli-very system in grado di rendere efficaci con-centrazioni molecolari al di sotto della mini-mal effective dose.


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La SKA corrisponde alla“dinamizzazione”secondo il principio omeopatico classico.Questa Immunoterapia, che viene sommini-strata per via orale, è però applicata con crite-ri terapeutici diversi dalla omeopatiaHannemaniana ed in realtà non si può più, arigore, parlare di omeopatia. Questa, che orachiameremo “Immunoterapia Low Dose”, vaintesa come una vera e propria terapia biolo-gica. Il farmaco immunoterapico non saràsomministrato secondo le regole della simili-

tudine Hannemaniana (omeopatica) ma inbase all’uguaglianza biologica (in questosenso più che omeopatico è isopatico) o addi-rittura per frenare un effetto biologico (inquesto senso è allopatico).In altre parole si è cercato di far convivere inun unico farmaco biologico, in maniera siner-gica, componenti tratti dalla MedicinaComplementare e dalla MedicinaConvenzionale per giungere al migliore risul-tato clinico.


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Per anni, l’utilizzo come farmaci di questi“messaggeri biologici” è stato il sogno deiricercatori e dei medici: utilizzare le stessesostanze che fanno funzionare fisiologica-mente l’organismo e seguire le regole dellaNatura. Queste sono però sostanze moltocostose, con azioni biologiche contrastanti egravate, in terapia, da pesanti effetti collatera-li. Con l’Immunoterapia Omeopatica si è com-preso che queste molecole messaggere, attra-verso le quali le cellule si scambiano le infor-mazioni affinché ogni meccanismo biologicosia efficiente, funzionano solo se la loro con-centrazione è quella fisiologica, cioè molto,molto bassa: nel range dei pg-fg/ml. Questimessaggeri “sussurrano” le loro istruzioni; agrande concentrazione “fanno solo rumore” epossono avere effetti collaterali gravi ed azionicontrastanti.

Il grosso problema nell’usare queste sostanzein Dermatologia ed in Tricologia è che sappia-mo ancora troppo poco di questi “messagge-ri”. Non abbiamo ancora compreso appienole loro funzioni, i loro effetti, in che modo agi-scono ecc… anche perché il loro linguaggio èquello della medicina cosiddetta alternativa,che per la maggior parte di noi abituati, come

siamo, a curare con farmaci tradizionali, èuna scienza sconosciuta se non addiritturadisprezzata.Alla luce delle attuali evidenze vale comun-que la pena di approcciarvisi e studiarla, perimparare ad usarla in Dermatologia e soprat-tutto in Tricologia.Le citochine ai bassi dosaggi fisiologici, attiva-te col sistema SKA, attualmente disponibilicomprendono le Interleuchine (IL-1 … IL-12),Interferon alfa e gamma, TGF-beta 1, GCSF(Granulocyte Colony Stimulating Factor).In terapia la scelta di ogni citochina avvienein base a criteri eziologici: se ad esempio lapatologia è espressione di un deficit di unacitochina, si prescriverà la stessa citochinacarente. Se al contrario si ha una up-regula-tion di una citochina, utilizzeremo la cosidet-ta “citochina opponente”.Ad esempio nelle patologie infiammatorieacute in cui si ha un eccesso dell’attività deilinfociti Th1 con sovraproduzione di citochi-ne infiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-alfa) laterapia dovrà aumentare il peso dei TH2, conle IL4, IL10, TGF beta, per riequilibrare ilsistema.Invece, nelle patologie allergiche dove si hasovra-espressione dei Th2, la terapia dovràconsistere nel potenziare i Th1 e quindi som-ministreremo IL12, INF gamma.Le opportune citochine “riequilibratrici”svolgeranno la loro azione lavorando suirecettori cellulari.Queste sostanze vengono usate nelle patologieacute fino alla remissione della sintomatolo-gia e nelle forme croniche a cicli terapeuticidi almeno 2 mesi da ripetere dopo unasospensione di 1 mese.

Con le stesse modalità terapeutiche vengonoprescritti ormoni a basso dosaggio (pg/ml ong/ml), anch’essi somministrabili a cicli ofino alla remissione della sintomatologia, e


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fattori di crescita.

Al momento sono stati messi a punto interes-santi protocolli per il trattamento della psoria-si, della vitiligine, delle patologie allergiche eautoimmuni, infettive e infiammatorie, dege-nerative e da stress, che ci aprono nuoveopportunità terapeutiche in medicina esoprattutto in Tricologia, degne di ulteriorifuturi approfondimenti.

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Mini Prontuarioper l’uso pratico delle Citochine in

Dermatologia e TricologiaLow Dose Medicine

Dosaggio generico: al mattino a stomacovuoto, 20 gocce diluite in mezzo bicchiere diacqua, sorseggiare lasciando in bocca unminuto per l’assorbimento sublinguale. Nonmescolare con metallo ma agitare ruotando ilbicchiere. Fare due mesi di terapia e uno dipausa, per 3 volte.

Alopecie CicatrizialiEvoluzione della Calvizie MaschileAnti Inteleukin 1 (4ch) gtt 30ml Intereukin 10 (4ch) gtt 30ml

Alopecia AreataTGF Beta 1 (4ch) gtt 30mlintereukin 10 (4ch) gtt 30ml

Stimolare le mitosi dei tricocheratinocitiAlopecie con miniaturizzazioneFGF (4ch) gtt 30mlIGF 1 (4ch) gtt 30mlEGF (4ch) gtt 30mlPDGF (4ch) gtt 30ml

Dermatite AtopicaAlopecia Areatainterleukin 12 (4ch) gtt 30mlinterferon gamma (4ch) gtt 30ml

Alopecie cicatrizialiAlopecia AreataInfiammazione Cronicainterleukin 10 (4ch) gtt 30mlAnti Interleukina1 (4ch) gtt 30mlTGF Beta 1 (4ch) gtt 30mlFSH (D6) gtt 30ml

Alopecia Estrone CarenzialeCarenza ProgestinicaLibido femminilePolicistosiSpotting mestrualeProgesteron (D6) gtt 30mlBeta Estradiol (D6) gtt 30ml (post menopau-sa)FSH (D6) gtt 30ml

Follicolite decalvantePsoriasi Pustolosaintereukin 10 (4ch) gtt 30mlTGF Beta 1 (4ch) gtt 30mlPRURITOinterleukin 10 (4ch) gtt 30ml

Ovaio micropolicisticoFSH (D6) gtt 30mlProgesteron (D6) gtt 30ml

AsteniaAlopecia AreataACTH (D6) gtt 30mlMelatonin (4CH) gtt 30ml

DepressioneSerotonin (D6) gtt 30ml

Libido MaschileLH (D6) gtt 30ml

Libido FemminileFSH (D6) gtt 30ml

Malattie AutoimmuniMorbo di CrohnAnti Interleukina1 (4ch) gtt 30mlInterleukin10 (4ch) gtt 30ml


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Cancro ColonrettoInterferon gamma (4ch) gtt 30mlInteleukin 4 (4ch) gtt 30mlInteleukin 12 (4ch) gtt 30mlSomatostatin (4ch) gtt 30ml

PsoriasiInteleukin 4 (4ch) gtt 30mlintereukin 10 (4ch) gtt 30mlinterleukin 11 (4ch) gtt 30mlAnti Inteleukin 1 (4ch) gtt 30ml (artropatia)

VitiligineFGF (4ch)interleukin 10 (4ch)interleukin 4 (4ch)anti interleukin 1 (4ch)


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Edizioni TricoItalia


Giornale italiano di Tricologia numero 37°

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