GIANCARLO GUARINO MMG-COORDINATORE AFT BAGNO A …. D. MACCHIA - G... · allergie ed intolleranze...
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GIANCARLOGUARINO
MMG-COORDINATOREAFT BAGNO A RIPOLI
ALLERGIE ED INTOLLERANZE
ALIMENTARI
SABATO 11 NOVEMBRE 2017
1° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO
LAMENTANDO GONFIORE DELL’ADDOME
NAUSEA DISPEPSIA TURBE DELL’ALVO,
COSA FARE DOPO ACCURATA VISITA MEDICA
DIAGNOSI: ESCLUDERE TUTTE LA CAUSE PIU’ FREQUENTI
CHE POSSONO DETERMINARE I SINTOMI RIFERITI DAL
PAZIENTE E SUCCESSIVAMENE PENSARE A…..
CLINICA
INTOLLERANZA (FODMAPs)
ALLERGIA ALIMENTARE
MALATTIA CELIACA
NON COELIAC GLUTEN SENSITIVITY
METEORSIMO ADDOMINALETURBE DELL’ALVO
NAUSEADISPEPSIA
INTOLLERANZA AL LATTOSIO
COLON IRRITABILE
RITARDO DI CRESCITA, INFERTILITÀ, DEPRESSIONE, DERMATITE ERPETIFORME,
ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI
ASSOCIATA ANCHE AD ALTRI ALIMENTI
NON MANIFESTAZIONI SISTEMICHE
> FREQUENZA DI VOMITOE DIARREA, ANAFILASSI,
ASSOCIATA A ORTICARIA/ ANGIOEDEMA/ ECZEMA NON SEMPRE ASSOCIATO
AD ALIMENTI. STIPSI
ASSOCIATA A LATTICINI
INTOLLERANZAALIMENTARE
SOLFITIvini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l
succhi e sciroppi di frutta 10-250gamberi ed altri crostacei 350
ISTAMINACaffeinaTiramina
SALICILATI BENZOATI
SINTOMATOLOGIAAsma bronchiale-Sintomi G.I.Orticaria-angioedema-anafilassi
Succhi di frutta, birra
Test elettrodermici (Vega /Sarm test)
Test di citotossicità o ALCAT
Analisi del capello (VAM test)
Dosaggio IgG specifiche
Iridologia
Provocazione/neutralizzazione (DRIA )
Kinesiologia
Biorisonanza
Test in vivo
Test in vitro
Senna G et al, Allergy 2005
I TEST “ALTERNATIVI”
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Allergie'e'Intolleranze'Alimentari'
Documento'Condiviso'
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LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE
IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE
Guidelines for the use andinterpretation of diagnostic methods inadult food allergy
Donatella Macchia 1, Giovanni Melioli2, ValerioPravettoni3, Eleonora Nucera4, MartaPiantanida3, Marco Caminati5, CorradoCampochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, DomenicoSchiavino4, Roberto Paganelli7, Mario DiGioacchino8; on behalf of the Food Allergy StudyGroup (ATI) of the Italian Society of Allergy,Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) .
Corso FAD 2016-17
2015
CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE?
TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI
DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI
DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA
NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico
MMG COSA PUO’ FARE
� SE IL PAZIENTE E’ ATOPICO :VISITA ALLERGOLOGICA ( PER
SOSPETTA ALLERGIA INTOLLERANZA ALIMENTARE ED INSERIRE UN
CODICE DI PRIORITA’ SULLA RICHIESTA) RICHIEDENDO INTANTO
ESAMI SIEROLOGICI
� SE IL PAZIENTE NON E’ ATOPICO : DOSAGGIO IgA TOTALI,
ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE E DOSAGGIO
ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)
� NEL DUBBIO DI M.CELIACA INVIARE IL PAZIENTE C/O
PRESIDI DI RETE ED I CENTRI DI RIFERIMENTO CHE SONO
PRESENTI NELLA REGIONE TOSCANA
D.Macchia , ML Iorno, S.Capretti, E.Meucci, F.Fassio, A.Radice
Dir. SOS Allergologia Immunologia ClinicaDir. ff SOC Allergologia Immunologia Clinica
USL Toscana CentroResp. Presidio di rete M.CeliacaOsp. S.Giovanni di Dio
Firenze
ALLERGIE ED INTOLLERANZEALIMENTARI
11 NOVEMBRE 2017
VISITA IMMUNOLOGICA PER SOSPETTA O IN M.CELIACA
(NEI CELIACI CON ESENZIONE 059.579.0)TELEFONARE: 055 69 32 304
OPPURE CUP METROPOLITANO
DIPARTIMENTO MEDICO
AZIENDALEDir L.LANDINI
GASTROENTEROLOGIA AZIENDALEDIR.A.NUCCI
DERMATITE ERPETIFORME:M.RARE
DERMATOLOGICHE RESP.M.CAPRONI
ASFirenze OSPEDALE SAN GIOVANNI DI DIO : S S Allergologia Immnologia Clinica
PERCORSO AMBULATORIALE COMPLESSO COORDINATO (PACC) PER LA M.CELIACA NELL’ASFIRENZE Resp.D.Macchia
MMG : Richiesta regionale dedicata
ANATOMIA PATOLOGICADIR .F.ZOLFANELLI
DIETETICA PROFESSIONALERESP.E.PESCINI
LAB.IMMUNOALLERGOLOGIAAZIENDALE DIR.M.MANFREDILABORATORIO CHIMICO CLINICA AZIENDALE DIR F.MATTOLINI
TIPIZZAZIONE HLAIMMUNOEMATOLOGIA RESP. A.BERTELLI
ALTRESPECIALISTICHE MEDICHE:DIABETOLOGIAREUMATOLOGIAENDOCRINOLOGIA
PRESIDIO DI RETE M.CELIACO USL TOSCANA CENTRO
Resp. D.Macchia (DGRT 570/2004)
Contiene almeno 22 enzimi digestivi e 19 differenti recettori e sistemi di trasporto
Lattosio Saccarosio Amido
Maltosio Oligosaccaridi 4-9α-destrine
Glucosio
Galattosio
Na+
Fruttosio
Trealosio
Maltotriosio
LattasiCarrier del glucosio
Carrier del fruttosio Saccarasi
α-destrinasi isomaltasi
Gluco-amilasiTrealasi
SGLT1 Glut-5
IL BRUSCH BORDER A LIVELLO DUODENALE
MALATTIA CELICA: “IN AND OUTSIDE THE GUT”
Small BowelMain Target
Organ
joints and musclesskin and mouth
liver
thyroid
eyes and salivary glands
female and male reproductive system
nervous system
bone
heart
pancreas
blood
QUANDO CELIACHIA ???
LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO
GENETICO SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !!
Elena Lionetti and Carlo CatassiInternational Reviews of Immunology, 2011Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015
A DIETA LIBERA
-DOSAGGIO IgA TOTALI-DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA)-DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO )
-IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI-STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASIPARTICOLARI
a
ASPETTI ISTOLOGICI delle biopsie intestinali
Infiltratolinfoplasmacellulare
ed eosinofilo
Atrofia dei villiIntestinali
Marsch III a, b, c,:Celiachia qualora
esami IMMUNOLOGICI
positivi
Marsch 1, 2: Celiachia ???
SE esami immunologici
positivi ed HLA DQ2/ DQ8
NEL FOLLOW –UP DELLA M.CELIACA :
-CONTROLLI IMMUNOLOGICI E GENERALI A 4 -6 MESI DALL A DIAGNOSI SUCCESSIVAMENTE OGNI ANNO (VALUTARE CASO PER CASO)-INSORGENZA DI MALATTIE AUTOIMMUNI ANCHE NEL FOLLOW-UP (IN PARTICOLARE CMI , FIBROMIALGIA REUMATICA, S.SJOGREN..)-PARTICOLARE ATTENZIONE AL METABOLISMO OSTEOCALCICO-CONTROLLI DIETISTICI SPECIALIZZATI
2° CASO : UN PAZIENTE SI PRESENTA AL NOSTRO AMBULATORIO
LAMENTANDO ORTICARIA , CHE SI E’ MANIFESTATA DURANTE LA NOTTE,
INIZIALMENTE CON PRURITO ALLE MANI ED AI PIEDI DOPO ESSERE TORNATO DA
UNA CENA CON AMICI ( PASTO COMPLESSO A BASE DI PESCE, VINO BIANCO,
MACEDONIA DI FRUTTA)
MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
� RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI: (DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6 ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI
� FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI
Wheat (gliadin peptides) -Dependent Exercise-Induced Anaphylaxis The Journal of Immunology, 2005, 175: 8116–8122.
Exercise and aspirin increase levels of circulating gliadin peptidesin patients with wheat-dependent exercise-induced anaphylaxisClin Exp Allergy 2005; 35:461–466
+
+ ANAFILASSI
ANAFILASSI
+
Anafilassi da esercizio fisico cibo-dipendente specifico
MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE
� RACCOLTA ACCURATA DEI DATI ANAMNESTICI: (DOPO QUANTO TEMPO DAL PASTO E’ INSORTA LA SINTOMATOLOGIA (2-6 ORE), TIPOLOGIA DEL PASTO CONSUMATO NELLE ORE PRECEDENTI
� FATTORI SCATENANTI: ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE CONCOMITANTI
� VISITA ACCURATA
� SOGGETTO ATOPICO O NON ATOPICO? (SOFFRE DI DERMATITE ATOPICA ? RINO-CONGIUNTIVITE ALLERGICA ? ASMA ALLERGICO? )
NEL FRATTEMPO:
TERAPIA DOMICILIARE (STEROIDI ED ANTISTAMINICI PER OS ED I.M)
DIETA EQUILIBRATA MA CON RIDUZIONE O ELIMINAZIONE DEI CIBI PIU’ SOSPETTI ASSUNTI PRIMA DELL’EPISODIO (CROSTACEI, FRUTTA CON NOCCIOLO……..)
METTERE IN SICUREZZA IL PAZIENTE
MMG: SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE :COSA PUO’ FARE
� SE SOGGETTO ATOPICO GIA’ NOTO : VISITA ALLERGOLOGICA PER SOSPETTA ALLERGIA ALIMENTARE O VISITA ALLERGOLOGICA DI CONTROLLO PRESSO IL CENTRO ALLERGOLOGICO DOVE E’ SEGUITO (URGENTE - CODICE DI PRIORITA’)
� SE SOGGETTO NON ANCORA NOTO COME SOGGETTO ATOPICO : ESAMI SIEROLOGICI CON RICERCA IgE TOTALI E SPECIFICHE PER INALANTI ED ALIMENTI E RICHIESTA DI VISITA ALLERGOLOGICA (BREVE)
Allergie alimentari – IgE mediate
Gastroenterici
Respiratori
Cutanei
Sindrome orale allergica (OAS)
Meteorismo-dispepsia
Nausea -Vomito e diarrea
Enterite –Esofagite eosinofila
Oculorinite
Asma bronchiale
Sindrome Orticaria/Angioedema
Dermatite atopica
Generalizzati Anafilassi
Quali Allergeni Alimentari?
• Uovo• Latte • Arachidi• Soia • Pesca ED altra
frutta• Nocciole• Crostacei
• Grano (1 -10%) ibidem
Food allergy update: more than a peanut of a problem, Husain Z . et al., Int J Derm, 2013
TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI
DI ALLERGIA ALIMENTARE
Nel paziente in cui si suppone allergia alimentare si testano gli alimenti purificati
del commercio
TEST IN VIVO (PRICK TEST):(POTENZIALMENTE A RISCHIO )
-TEST CON ESTRATTI COMMERCIALI-TEST CON L’ALIMENTO FRESCO (PRICK TO PRICK)
MASTOCITA
mediatori
IgE
allergene
REAZIONE ALLERGICA IgE MEDIATA:
PRICK TEST
LINFOCITI T HELPERTIPO 2
AnticorpiIgE
Proteine inalatorie ed
alimentari
Istamina ed altri
ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’
CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA
1. ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: DIAGNOSTICA SIEROLOGICA
MOLECOLARE (ALLERGENI RICOMBINANTI SINGOLI OPPURE ISAC) PER LA
PREVISIONE DEL RISCHIO
-> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a
seconda della reattività in diagnostica molecolare
2. ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALE
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FA LO SPECIALISTA
Profilina :Basso rischio
LTP ed altre :Alto rischio
ALLERGIA : CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA (superati i livelli di cut off) E SINTOMATOLOGIA RIFERITA
3. ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI (2-4 SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOS INOFILA) E SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE
TEST ORALI (CHALLANGE):
-CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO -CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO
DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE:COSA FA LO SPECIALISTA
DermografismoOrticaria
Asma BronchialeANGIOEDEMA
EDEMA GLOTTIDESINTOMI SISTEMICIASMA BRONCHIALE
SHOCK
Livello di attenzione EMERGENZA
+ +
CRITICITA’: QUALITA’ DELLA VITA DEGLI ALLERGICI AGLI ALIMENTI
ALLERGIA ALIMENTARE:TERAPIA DI FONDO IN ACUTO
1-Evitamento dell’allergene
2-Desensibilizzazione
Educazione del pazienteCome evitare gli alimenti, cotto-senza buccia, esercizio fisico, FANS …
Etichettatura alimenti
Necessità dell’alimento (es. latte nei bambini)
Possibile alimento nascosto (es. arachidi)
COME?
Introduzione di dosi gradualmente crescenti dell’alimento secondo protocollo
Trial: Omalizumab in corso di desensibilizzazione ad arachide
Quadri clinici minori: Food-pollen allergy syndrome
- Quadro clinico: orticaria/angioedema
- Terapia: Antistaminico ed cortisone
Quadri clinici gravi ed allergia a LTP, SSP….
- Quadro clinico: shock anafilattico
- Terapia: cortisone, antistaminico ADRENALINA
ADULTO: Siringhe preriempite dose 300 mcg/ 0.3 mL ripetibile
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QUANDO?
AUTOINIETTORE DI ADRENALINA PER
ADULTI
� E’ DISPONIBILE NELLA DOSE DI 0,300 mg SCRIVENDO SULLA RICETTA MEDICA A RISCHIO DI SHOCK
ANAFILATTICO
(per allergia alimentare grave)
GIANCARLOGUARINO
giancarlo1.guarino@ uslcentro.toscana.it
GRAZIE PER L’ATTENZIONE !
DONATELLAMACCHIA