Gestione infermieristica delle chemioterapie, prevenzione ...

Gestione infermieristica delle chemioterapie,

prevenzione, valutazione e trattamento delle

complicanze

Gestione infermieristica delle chemioterapie,

prevenzione, valutazione e trattamento delle

complicanze

CPSE-AFD CARLA RIGOCAD DIPARTIMENTO ONCOLOGICO

AOU MAGGIORE DELLA CARITA’NOVARA

I tumori ginecologici sono neoplasie che

interessano le donne e colpiscono soprattutto

l’utero(endometrio e cervice uterina) e le ovaie.

PROGNOSIPROGNOSI

STADIO CLINICOSTADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO

GRADO ISTOLOGICOGRADO ISTOLOGICOETA’: ETA’:

prognosi migliore in prognosi migliore in donne giovanidonne giovani

MALATTIA RESIDUAMALATTIA RESIDUAPOST-CHIRURGIAPOST-CHIRURGIA

CARCINOMA OVARICOPROGNOSI

STADIO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI

Ia 90%

Ib 85%

Ic 80%

IIa 70%

IIb 64%

IIc 66,5%

IIIa 58,5%

IIIb 40%

IIIc 29%

IV 17%

Sopravvivenza a 5 anni secondo lo stadioSopravvivenza a 5 anni secondo lo stadio

CARCINOMA OVARICOPROGNOSI

TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI

CARCINOMA OVARICO

isterectomia totale

ovarosalpingectomia bilaterale

debulking

Stadiazione chirurgica:

citologia peritoneale

omentectomia

appendicectomia

biopsie peritoneali

sampling / linfoadenectomia pelvica e lomboaortica stadi iniziali e trattamenti conservativi

TRATTAMENTO STANDARD STADI INIZIALI

CARCINOMA OVARICO

Stadio IA-IB G3, IC, II, istotipo a cellule chiare

trattamento chemioterapico contenente platino ogni 21 giorni per 6 cicli

Stadio IA-IB G1-G2, istotipo non a cellule chiare

solo follow up dopo chirurgia

Gli studi ICON1/ACTION hanno dimostrato che per le pazienti con i fattori di rischio sopra riportati la chemioterapia contenente platino migliora in maniera statisticamente

significativa la sopravvivenza globale e libera da malattia

TRATTAMENTO STANDARDSTADI AVANZATI

CARCINOMA OVARICO

Un fattore prognostico importantissimo è rappresentato dal tumore residuo dopo la chirurgia primaria e rappresenta quello che rimane della malattia dopo la chirurgia.

La chirurgia citoriduttiva è l’insieme delle procedure chirurgiche eseguite durante la chirurgia primaria per ottenere l’asportazione della maggior quantità possibile di tessuto neoplastico e minimizzare la quota di tumore residuo al termine della procedura stessa.

Per citoriduzione ottimale si intende generalmente un tumore residuo inferiore ad 1 cm. Numerosi studi retrospettivi hanno dimostrato che le pazienti con tumore sottoposte a citoriduzione ottimale hanno una più alta percentuale di risposta alla chemioterapia ed una maggiore sopravvivenza libera da malattia.


CARCINOMA OVARICO

isterectomia totale

ovarosalpingectomia bilaterale

debulking

Stadiazione chirurgica:

citologia peritoneale

omentectomia

appendicectomia

biopsie peritoneali

sampling /linfoadenectomia pelvica e lomboaortica


CARCINOMA OVARICO

È una certezza ormai consolidata che il tumore ovarico non è una malattia regionale e pertanto lo scopo della chirurgia citoriduttiva è quello di ottimizzare il volume tumorale residuo per intraprendere un trattamento sistemico chemioterapico.

La cinetica cellulare dei tumori solidi viene descritta dalla curva di crescita gompertziana. Vi è quindi una popolazione costituita da cellule metabolicamente quiescenti (fase G0 del ciclo cellulare), e non è responsiva all’azione dei farmaci.

Scopo della chirurgia sarà quindi quello di ridurre il numero di cellule metabolicamente non attive, e lasciare un residuo molto piccolo, laddove la proliferazione cellulare sia molto intensa e le cellule siano sensibili all’azione dei farmaci chemioterapici. Quindi tanto più piccola è la quota cellulare residua tanto minore è la quota metabolicamente non attiva, resistente ai farmaci.


CARCINOMA OVARICO

Il carcinoma ovarico è caratterizzato da una elevata sensibilità ai farmaci antiblastici, motivo per cui nel trattamento integrato non si può considerare tale peculiarità.

La pietra miliare nella gestione terapeutica del carcinoma ovarico è rappresentata dalla scoperta del Cisplatino verso la fine degli anni ’70. Questo antiblastico permetteva di raggiungere percentuali più alte di risposte obiettive e di maggiore durata. Attualmente il cisplatino ha ceduto il passo ad un suo cugino diretto, il carboplatino, che ha il merito di essere meno nefrotossico e neurotossico a parità di efficacia antitumorale


CARCINOMA OVARICO

Dagli anni ‘90 un’altra categoria di farmaci, i taxani (derivati dal Taxus Brevifolia), si sono imposti nella pratica clinica quotidiana.

Due trial (GOG-111 e OV-10) hanno dimostrato che questo farmaco in associazione ai composti del platino sembra essere più efficace (in termini di risposte obiettive e sopravvivenza mediana) rispetto alla monochemioterapia convenzionale.

L'unico studio prospettico randomizzato che confronta l'associazione carboplatino-paclitaxel direttamente con un trattamento a base di platino nella terapia di prima linea degli stadi avanzati é l’ICON3. L'analisi conclusiva non dimostra tuttavia una differenza statisticamente significativa in termini di sopravvivenza globale


CARCINOMA OVARICO

L’associazione terapeutica Carboplatino / Taxolo è tuttavia divenuta lo standard terapeutico per il carcinoma ovarico avanzato e rappresenta il braccio di controllo di tutti gli studi in corso.

Carboplatino (AUC5-6)+Paclitaxel 175 mgmq ogni 21 giorni per 6 cicli

… la storia fino al 2013 …

Bevacizumab (AvastinTM) trial ICON7

RANDOMISATION

RANDOMISATION

Carboplatin AUC 6

Paclitaxel 175 mg/m²

Carboplatin AUC 6


q 21 x 6 cycles

q 21 x 6 cycles

q 21 x 6 cycles

q 21 x 6 cycles

Carboplatin AUC 6


Bevacizumab 7.5 mg/m²

Carboplatin AUC 6



ObservationObservation



q 21 x 12 cycles

q 21 x 12 cycles

Anche lo studio GOG218 ha valutato con esito positivo l‘utilizzo di bevacizumab in prima linea nelle pazienti affette da carcinoma ovarico avanzato:

1- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab 15 mg/kg q21 per 6 cicli bevacizumab 15 mg/kg q21 per 15 mesi

2- carboplatino e paclitaxel+ bevacizumab a 15 mg/kg per 6 cicli

3- carboplatino e paclitaxel q21 per 6 cicli

Bevacizumab trial GOG 218

CARCINOMA OVARICO

„ Sulla base dei risultati dello studio GOG218 e ICON 7 bevacizumab è indicato in combinazione con carboplatino e taxolo per 6 cicli e successivo

mantenimento fino a un periodo di 15 mesi nelle pazienti in stadio IIIb-IV secondo l‘approvazione

ottenuta dall‘EMA „

Linee guida AIOM 2013

CARCINOMA OVARICOTRATTAMENTO STANDARD

STADI AVANZATI

Angiogenesis InhibitorsBlocks the growth of blood vessels in a tumor, starving the

cancer of the nutrition and oxygen it needs to survive.

BEVACIZUMAB

Bevacizumab (Avastin)• Angiogenesis Inhibitor

– One of the first ‘biologic’ treatments for ovarian cancer

– Effective in several other cancers (colon, breast, lung)

• Intravenous every 2-3 weeks• Limited side effects (symptoms) but significant

potential toxicities (risk to health)

• Research related to Ovarian Cancer• “1st line” Ovarian Cancer Treatment• Maintenance Treatment• Recurrent Disease

TRATTAMENTO STANDARDRECIDIVA

CARCINOMA OVARICO

Platino sensibili (> 6 mesi intervallo libero)

Chemioterapia di II linea a base di platino

Platino resistenti (< 6 mesi intervallo libero)

Chemioterapia di II linea con singolo agente diverso dal platino (Doxil, Topotecan,

Gemcitabina, trabectidina, taxolo settimanale) circa 20% risposte

Il futuro nel carcinoma Il futuro nel carcinoma ovaricoovarico

terapia medicaterapia medica

Lo studio Oceans ha testato l‘aggiunta di bevacizumab a carboplatino e gemcitabina e in mantenimento fino a

progressione in pazienti platino sensibili con carcinoma ovarico recidivato dimostrando un vantaggio in termini di PFS ma non di OS rispetto al braccio trattato con la sola

chemioterapia.

FARMACI ANTIANGIOGENETICI:STUDIO OCEANS

CARCINOMA OVARICO

GOG: 12 cicli di taxolo prolungano la PFS ma non la OS in pazienti in CR dopo la chemioterapia di prima linea con carboplatino e

taxolo ma a fronte di notevole tossicita.

AFTER6: questo studio non ha confermato i dati del GOG quindi il taxolo non è raccomandato come terapia di mantenimento.

MANTENIMENTO:GOG e AFTER6

CARCINOMA OVARICO

Raccomandazioni per

l’implementazione del test BRCA nei

percorsi assistenziali e terapeutici

delle pazienti con carcinoma ovarico. A cura del gruppo di lavoro AIOM-SIGU-SIBIOC-SAIAPEC-IAP

Luglio 2015

Raccomandazioni per

l’implementazione del test BRCA nei

percorsi assistenziali e terapeutici

delle pazienti con carcinoma ovarico. A cura del gruppo di lavoro AIOM-SIGU-SIBIOC-SAIAPEC-IAP

Luglio 2015

CARCINOMA OVARICONUOVI FARMACI NON CITOTOSSICI

PARP INIBITORI

PREMESSE:

La finalità dei percorsi preventivi per identificare le mutazioni di BRCA è sempre stata la diagnosi precoce e la riduzione rischio.

Le pazienti con carcinoma ovarico portatrici di mutazione BRCA hanno prognosi più favorevole e maggior sensibilità al platino.

La presenza di mutazione di BRCA è predittivo di sensibilità al trattamento con inibitori di PARP.

NUOVI FARMACI NON CITOTOSSICIPARP INIBITORI

CARCINOMA OVARICO

Ottobre 2014 Registrazione da parte dell‘Agenzia Regolatoria

Europea (EMA) per l‘uso del PARP inibitore OLAPARIB come terapia di mantenimento nelle

pazienti con carcinoma ovarico epiteliale sieroso di alto grado platino sensibile


CARCINOMA OVARICO

Ledermann NEJM 2012

Ledermann Lancet 2014

Test BRCA necessario come test predittivo per l‘indicazione all‘utilizzo di Olaparib.

Invitare tutte le pazienti con diagnosi di carcinoma epiteliale ovarico G3 ad effettuare il test.


CARCINOMA OVARICO

Ledermann NEJM 2012

Ledermann Lancet 2014

Olaparib—(PARP Inhibitor)• Blocks a the PARP-associated DNA Repair Pathway

– Particularly effective when there is a BRCA mutation

• Oral drug• Well tolerated

– Common Side Effects• Nausea, fatigue, vomiting, diarrhea, affects

take and digestion• Bone Marrow Suppression (increased risk

infection, bleeding , anemia)• Rare serious toxicity leukemia, lung

inflammation

L’infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere:

L’infermiere che gestisce la chemioterapia deve conoscere:

- Farmaci chemioterapici e loro effetti collaterali- Vie di somm.ne (più spesso ev o orale) - Manipolazione in sicurezza (D.Lgs. 9 aprile 2008

n°81) - Importanza dei tempi di somm.ne e

dell’eventuale premedicazione - Gestione degli effetti collaterali (educazione

terapeutica pz/caregiver) - Gestione dello stravaso (tossicità locale dei

diversi chemioterapici, antidoti)

33

Stravaso

PORT

PICC

CATETERE VENOSO CENTRALE

Il controllo dei tempi di infusione avviene attraverso la pompa infusiva (modo migliore).

“ tempi di somministrazione non rispettati (es. programmazione

non corretta della pompa infusionale) “Racc.14

D.Lgs. 81/2008

Provvedimento 05/08/1999 “Linee Guida per la sicurezza e la salute dei lavoratori esposti a chemioterapici antiblastici in ambiente sanitario”.

E’ importante ricordare:

• I nuovi farmaci ( farmaci target, bersaglio..) hanno un profilo di tossicità molto diverso dai farmaci chemioterapici utilizzati fin’ora

• numero ed età di pazienti aumenta • pazienti sono spesso affetti da patologie collaterali (con

rischio, ad esempio, di sovradosaggi “relativi” dovuti ad insufficienza delle vie di eliminazione)

• pazienti assumono spesso altri farmaci, rimedi, anche di erboristeria e sostanze di uso voluttuario ( con possibilità di interazioni indesiderate)

• possibili edemi arti inferiori

Taxani• Set dedicato non in PVC e con filtro 0,22 mcm. • Possibili reazioni immediate di ipersensibilità ai

primi 3 cicli di infusione (rarissime ai cicli successivi): necessità di attento monitoraggio durante i primi minuti di infusione avendo a disposizione i farmaci per l’emergenza, in particolare antistaminici, cortisonici, adrenalina.

• Si possono manifestare con:dispnea, broncospasmo, orticaria, ipotensione, bradicardia, dolore addominale ed alle estremità, angioedema, sudorazione, flushing e rash cutanei

• In caso di stravaso: infiltrazione jarulonidasi

Paclitaxel (Taxano)

• Tossicità acuta:• ipersensibilità (reazione allergica)

premedicazione con steroidi

• Altro:• Mielosoppressione• GI, edema, Stomatite• Alopecia• Neuropatia

40

CARBOPLATINO

Tossicità

• Nausea

• Vomito

• Stanchezza

• Mielodepressione

41

Bevacizumab (Avastin)CONTRAINDICATIONS

ipertensione non controllata

diatesi emorragica

disturbi della coagulazione

rischio di perforazione intestinale

Adverse effects:

• rischio di sanguinamento• tromboembolia • ipertensione

• Stick urine x protenuria/ematuria prima di somministrare

• rilevare PA • osservare il pz la 1 volta

TERAPIA ORALE - OLAPARIB

- Educazione del paziente rispetto alla corretta assunzione delle compresse (stomaco pieno o meno, orari precisi, ecc.)

- Consigli dietetici - Utilizzo di presidi monouso (es.

bicchiere)- Lavaggio mani

PROGNOSIPROGNOSI

STADIO CLINICOSTADIO CLINICO TIPO ISTOLOGICOTIPO ISTOLOGICO

GRADO ISTOLOGICOGRADO ISTOLOGICO

CARCINOMA DELL’ ENDOMETRIOPROGNOSI

Stadio I90%

Stadio II 83%Stadio III 43%

IA 93.8%IB 95.4%IC 75.0%

CARCINOMA DELL’ ENDOMETRIOPROGNOSI

TRATTAMENTO STANDARD

CARCINOMA ENDOMETRIALE

Laparotomia stadiativa:

isterectomia totale con ovarosalpingectomia bilaterale

washing peritoneale

linfoadenectomia pelvica sistematica

RT/CT in pazienti ad alto rischio

TRATTAMENTO STANDARDCARCINOMA ENDOMETRIALE

STADIO II

RT dopo la chirurgia/CT?

STADIO III

RT dopo la chirurgia

Necessaria anche CT

Risultati studio del Gynecologic Oncology Group (GOG177): cisplatino, doxorubicina e paclitaxel rappresentano il trattamento più attivo per il cancro endometriale avanzato, in termini di risposta, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale. Tasso di risposta del 57% con una sopravvivenza a 12 mesi del 59%.

Sieroso papillifero e a cellule chiare: necessaria chemioterapia

Il futuro nel carcinoma Il futuro nel carcinoma endometrioendometriostadi inizialistadi iniziali

FERTILITY PRESERVING TREATMENT


Trattamento conservativo

in pazienti desiderose di prole ?

• appropriato monitoraggio della recidiva locale

• accurata vigilanza per tumore ovarico sincrono

FERTILITY PRESERVING TREATMENT


Accurata selezione delle pazienti da sottoporre a chirurgia conservativa

Invasione miometriale Malattia extrauterina

RMN Ca125 - LPS

Il carcinoma della cervice uterina è la quarta neoplasia per frequenza nella popolazione femminile del mondo occidentale. In Italia si registrano 3400 nuovi casi all’anno

Negli ultimi trent’anni i tassi di mortalità si sono ridotti principalmente grazie alla diagnosi precoce, legata ai test di screening (Pap-Test).

Il carcinoma invasivo si presenta con maggior frequenza tra 45 e 59 anni.

EPIDEMIOLOGIA

CARCINOMA CERVICE

Infezione genitale da HPVPrecoce inizio dell’attività sessuale (< 16

anni)Partner multipli

Malattie sessualmente trasmesseTabagismo

Immunodeficenza acquisita e congenitaDeficit nutrizionale

Multiparità

FATTORI DI RISCHIO

CARCINOMA CERVICE

Febbraio 2007 autorizzato da AIFA il I vaccino contro HPV

Esistono 120 diversi ceppi di HPV

Vaccini in Commercio in Italia Cervarix e Gardasil contro HPV 16 e 18

(responsabili del 70% dei tumori) e HPV 6 e 11 (spesso responsabili dei

condilomi)

La vaccinazione viene offerta gratuitamente alle ragazze di 12 anni e

prevede una schedula di vaccinazione con 3 dosi (tempo 0, dopo 2 e dopo

6 mesi)

VACCINO

CARCINOMA CERVICE

La scelta della strategia terapeutica deve essere rapportata

all’estensione della neoplasia, alle condizioni cliniche della paziente ed

alle risorse disponibili.

I trattamenti più frequentemente impiegati sono

Chirurgia

Radioterapia

Chemioterapia

L’intervento chirurgico di riferimento quando si parla di chirurgia

radicale nel K cervicale, è l’isterectomia radicale con linfoadenectomia.


CARCINOMA CERVICE

IB2-IVA: lo standard è la CT-RT

Un tumore di stadio FIGO Ib2-IVa viene definito cervico-carcinoma

localmente avanzato, ovvero di dimensioni maggiori di 4 cm,

confinato allo scavo pelvico, in assenza di metastasi a distanza. La

prognosi non è molto favorevole: la sopravvivenza a 5 anni risulta

infatti del 79.8% per lo stadio Ib2, del 76.3% per lo stadio IIb, del

50.5% per lo stadio III, del 29.6% per il IVa.

Numerosi sforzi sono stati compiuti per integrare il trattamento

radioterapico con altre modalità terapeutiche: la chemioterapia

neoadiuvante seguita da chirurgia e la radiochemioterapia


CARCINOMA CERVICE

Il futuro nel Il futuro nel carcinoma della cervicecarcinoma della cervice

stadi avanzatistadi avanzati

Clin. Gin.Ost. Novara.

Chemioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale

La chemioterapia neoadiuvante si prefigge lo scopo di ridurre il

volume del tumore primitivo al fine di facilitarne l’exeresi chirurgica

e/o di ottenerne l’operabilità in casi altrimenti inoperabili.

Il trattamento di scelta nel carcinoma squamoso della cervice sembra

essere il regime polichemioterapico secondo schema TIP (paclitaxel-

ifosfamide-cisplatino) per 3 cicli.

In attesa risultati studio internazionale.

Radioterapia neoadiuvante seguita da chirurgia radicale

TRATTAMENTO LOCALMENTE AVANZATO

CARCINOMA CERVICE

Il team multiprofessionale garantisce la vera Il team multiprofessionale garantisce la vera “integrazione” tra i professionisti, sia in fase “integrazione” tra i professionisti, sia in fase progettuale che in fase di implementazione progettuale che in fase di implementazione

ed attuazione del percorso.ed attuazione del percorso.

Per potersi integrare ed operare in sinergia, è Per potersi integrare ed operare in sinergia, è necessario che vi sia un pieno necessario che vi sia un pieno

riconoscimento delle diverse professionalità riconoscimento delle diverse professionalità e potenzialità.e potenzialità.

L’integrazione con le altre figure è una strategia mediante la quale le organizzazioni sanitarie si

rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità e il mantenimento di elevati standard

assistenziali, stimolando la creazione di un ambiente che favorisca l’eccellenza professionale

Complementarietà infermiere-medico per il fine comune:

La cura della La cura della persona nella persona nella sua totalitàsua totalità

L’INFERMIERE REFERENTE GIC DEI TUMORI GINECOLOGICI: QUALI COMPETENZE PER

GARANTIRE LA CONTINUITÀ ASSISTENZIALE

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e trattamento delle complicanze

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