GESTIONE E COMPLICANZE DELLA

TAO

SOPHIE TESTA

Centro Emostasi e TrombosiLaboratorio Analisi Chimico-Cliniche e

MicrobiologicheAO Istituti Ospitalieri Cremona

PUNTI DI DISCUSSIONE

• La gestione del paziente e il Ruolo dei Centri Trombosi

• Le complicanze Emorragiche • Le complicanze Trombotiche• La terapia dell’emorragia maggiore

T = TERAPIAA = ANTICOAGULANTEO = ORALE

A = ANTAGONISTIV = VITAMINA K

Warfarin = COUMADIN 5mgAcenocumarolo = SINTROM 1mg, 4mg

PAZIENTI IN TRATTAMENTO AVK IN ITALIA

424692484574

538362650000

1000000

0

200000

400000

600000

800000

1000000

1998 1999 2000 2002 2009

Stima, 2008

PREVALENZA

• In Italia: 1,6% popolazione generale

• Cremona provincia: 2% c.ca popolazione generale

• Cremona Provincia >75aa: circa 8%

SCOPO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE CON

AVK

Massima protezione dalle tromboembolie

Minimo rischio emorragico

INTERVALLO TERAPEUTICO

.... TRA SCILLA E CARIDDI....

ININRR

2020

1515

1010

55

111.01.0 2.02.0 3.03.0 4.04.0 5.05.0 6.06.0 7.07.0 8.08.0

Ischaemic strokeIschaemic stroke

Intracranial bleedingIntracranial bleeding

74 pts with74 pts withischaemic ischaemic strokestroke

77 pts with77 pts withhaemorrhagic haemorrhagic strokestroke

Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996Adapted from: Hylek EM. N Engl J Med 1996

TERAPIA ANTICOAGULANTE

• Efficacia: indicazioni cliniche

• Sicurezza: controllo dell’intensita’ di anticoagulazione

• GESTIONE del paziente

LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO DETERMINA:

COMPLICANZE

COSTI

UTILIZZO

MODELLI GESTIONALI

• Centri Trombosi (CT)• Medici di Medicina Generale o altri

specialisti (MMG)• Pazienti in Self-Testing (PST)• Pazienti in Self-Management (PSM)

CSA vs AMG: complicanze

COMPLICANZE CT AMG

EMORRAGIE(per cento a-p)

1,35 2,50

TROMBOSI(per cento a-p)

3,50 10,50

CSA vs AMG: analisi economica

VARIABILI ECONOMICHE

CT(Euro x p-a)

AMG(Euro x p-a)

Laboratorio 65,70 65,70

CSA 147,30 ---

Complicanze 153,00 623,90

TOTALE 366,10 688,50

S. Testa 1998,2000; Fitzmaurice M 2006

N Engl J Med, 2010

PSM e PST

• PSM e’ sicuro ed efficace per una minoranza di pazienti in TAO ( circa il 20%)

• Efficacia dipendente da selezione e formazione• I pazienti devono essere adeguatamente istruiti • Meno pazienti dell’atteso desiderano passare ad una

gestione autonoma• PST rappresenta una valida opportunita’ per

aumentare la frequenza dei controlli quando necessario

• PST puo’ essere integrato nell’attivita’ dei Centri attraverso la costruzione di reti di telemedicina

Fitzmaurice DA, BMJ 2005; Henegan C BMC 2007; Testa S Intern Emerg Med 2006

CENTRO TROMBOSI: PRESTAZIONI EROGATE

• Prelievo di sangue• Determinazione PT/INR• 1° visita e successive visite di sorveglianza• Gestione Emergenze/Urgenze• Preparazione del paziente ad intervento

chirurgico o altra manovra invasiva• Corsi di istruzione per pazienti e personale

sanitario• Consulenze e stesura di linee guida per la

propria Azienda Ospedaliera

CENTRO TROMBOSI: VALUTAZIONE DELLA

QUALITA’• Indicazioni e controindicazioni• Periodo trascorso in range terapeutico• Numero di complicanze trombotiche ed

emorragiche• Gestione delle malattie intercorrenti• Gestione delle complicanze• Educazione e formazione del paziente

LE COMPLICANZE

• EMORRAGIE MAGGIORI E MINORI

• TROMBOSI

COMPLICANZE EMORRAGICHE

STUDIO ISCOATItalian Study Complication Oral

Anticoagulant Therapy34 Centri FCSA

2745 pazienti consecutivi (64 % warfarin)

seguiti per 2011 anni/pazientecontrollo complicanze emorragiche

(ogni 4 mesi)

Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

COMPLICANZE EMORRAGICHE

STUDIO ISCOAT

153 episodi emorragici (7.6 %)5 FATALI (0.25%)23 MAGGIORI (1.1 %)125 minori (6.2 %)Nei pazienti con anni >70: 10.5 %Nei pazienti con anni <70: 6%Nei primi 3 mesi di trattamento: 11 %Successivamente: 6.3%

Risultati

Palareti G et al. Lancet 1996; 348: 423

PRINCIPALI FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE IL

RISCHIO EMORRAGICO

– INTENSITÀ DELL’ANTICOAGULAZIONE

– COMORBOSITÀ

– FARMACI

– QUALITÀ DEL TRATTAMENTO

– PRIMI 3 MESI DI TRATTAMENTO

– ETA’ >70aa

BLEEDING RATES FOR SELECTED

ANTICOAGULANTSAgentAgent IndicationIndication *Bleeding %*Bleeding % ReferenceReference

WarfarinWarfarin TEV,FA, TEV,FA, Prothesis Heart Prothesis Heart

valves…valves…

1.251.25 Palareti 1996Palareti 1996

UFHUFH VTE treatmentVTE treatment 2.02.0 Mismetti 2005Mismetti 2005

LMWHLMWH VTE treatmentVTE treatment 2.1-2.02.1-2.0 Simonneau Simonneau 1997, Mismetti 1997, Mismetti 20052005

FondaparinFondaparinuxux

VTE treatmentVTE treatment 1.21.2 Buller 2004Buller 2004

Lepirudin Lepirudin HITHIT 18.818.8 Greinacher 2000Greinacher 2000

Argatroban Argatroban HITHIT 6.16.1 Lewis 2003Lewis 2003

Bivalirudin Bivalirudin ACS with PCIACS with PCI 3.53.5 Ebrahimi 2005Ebrahimi 2005

modified : from Crowther MA et al, Blood 2008modified : from Crowther MA et al, Blood 2008

*Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical *Bleeding rates were obtained from meta-analyses or pivotal clinical trialtrial

COMPLICANZE TROMBOTICHE

STUDIO ISCOAT70 eventi trombotici (3.5 % a-p)

20 emorragie maggiori+5 fatali (1.25 % a-p)34/70 nei primi 90 giorni di trattamento

(rischio relativo: 20.6, 12.7-33.5)rischio maggiore in pazienti con eta’ >70 e

quando le indicazioni erano le arteriopatie periferiche (indicazione non corretta)

Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

COMPLICANZE TROMBOTICHE

STUDIO ISCOAT

FREQUENZA DELLE TROMBOSI: 17.5 % a-p se INR <1.5 ma

2.3 % a-p se INR tra 2 e 3

Palareti G et al. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

TROMBOSI

• Piu’ frequenti rispetto alle complicanze emorragiche

• Dipendono da:- BASSO LIVELLO DI

ANTICOAGULAZIONE- COMORBOSITA’- INTERFERENZE FARMACOLOGICHE- ETA’ >70aa

EFFICACIA/SICUREZZA DELLA TAO NELLA PREVENZIONE

DELLE RECIDIVE DI TEV

• Riduzione rischio = 80% (INR = 2-3)• Riduzione rischio = 60% (INR = 1.5-2)

• Emorragie maggiori = 1-2% anno• Emorragie fatali = 0,25% “

Kearon C, N.Engl.J.Med. 2003; Ridker PM , N Engl J Med 2003; Palareti G et al Lancet 1996

Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003

Linkins LA et al, Ann Intern Med 2003

33 studi su pz in TAO per TEV:10.757 pz in TAO, 4374 anni/pz

Ad esempio: Pz con DVT idiopatica trattata per 6 mesi. Alla sospensione della TAO:

Recidiva 7 % anno (mortalità 5%)Em. magg. 2 % “ (mortalità 9%)TEV fatale/anno 0,35%Em. fatale /anno 0,18% (Conviene la TAO)

Se il rischio emorragico 4% TEV fatale/anno 0,35%Emorr. fatale /anno0,36% (Non conviene la TAO)

Linkins et al, Ann Intern Med 2003

WICH DRUG CAUSE PREVENTABLE ADMISSIONS TO HOSPITAL? A SYSTEMATIC

REVIEW Howard RL et al.Brit J Clin Pharmacol 2006

REVERSIBILITA' DELL'EFFETTO ANTICOAGULANTE

AZIONEAZIONE EFFETTOEFFETTO

Sospensione TAOSospensione TAO 3-7 gg3-7 gg

Vit.K x osVit.K x os 24 ore24 ore

Vit.K evVit.K ev 10-12 ore10-12 ore

Plasma Fresco congelatoPlasma Fresco congelato 3-6 ore3-6 ore

Fattore VIIa ricombinanteFattore VIIa ricombinante 10 minuti10 minuti

Complessi protrombiniciComplessi protrombinici 5 minuti5 minuti

FCSA 2010

CONCENTRATI DEL COMPLESSO

PROTROMBINICO (CCP)

• Due prodotti disponibili in Italia non contengono Fattore VII : Uman Complex, Protromplex TIM 3 (FII, FIX, FX + PC e PS)

• Due prodotti contengono anche il FVII ( Confidex e Pronativ)

• L’effetto è immediato. Volume di infusione modesto (media 120 ml).

• L’infusione può essere rapida ( 8 ml/ min) (Thromb Haemost 2007)

• La dose individualizzata in base a INR e peso corporeo è piu’ efficace della dose fissa (van Aarte Lonneke, Thromb Res 2005)

CONCENTRATI DEL COMPLESSO

PROTROMBINICO (CCP)

• Nonostante le indicazioni sulla efficacia nelle emorragie a rischio vitale i CCP sono scarsamente usati per:• Timori di complicanze trombotiche• Mancanza di conoscenza da parte dei medici.• Mancanza di disponibilità immediata

nonostante il loro uso sia approvato da molti anni (Dentali F, J Thromb Haemost 2006)

LG PER LA NEUTRALIZZAZIONE (FCSA

2010)• Neutralizzare la TAO con:Neutralizzare la TAO con:

– Vitamina KVitamina K11, 10-20 mg ev in 15-30 min, 10-20 mg ev in 15-30 min

– Complesso protrombinico:Complesso protrombinico:

• INR 1.5-2.0INR 1.5-2.0 20 U/kg20 U/kg

• INR 2.1-3.9INR 2.1-3.9 30 U/kg30 U/kg

• INR 4.0- 5.9INR 4.0- 5.9 40 U/kg40 U/kg

• INR > 6.0 INR > 6.0 50 U/kg50 U/kg

– Verificare l’avvenuta correzioneVerificare l’avvenuta correzione

CONCLUSIONI

• Il trattamento con farmaci AVK e’ sicuro ed efficace se ben gestito

• E’ necessaria la costante valutazione individuale Rischio / Beneficio del trattamento nel paziente con TEV

• E’ necessario condividere protocolli aziendali per il trattamento delle emergenze emorragiche, delle emorragie maggiori e dei sovra/sottodosaggi terapeutici

Federazione dei

Centri per la diagnosi della Trombosi e la

Sorveglianza delle terapie

Antitrombotiche

www.fcsa.it