Gestione del Covid-19 in età pediatrica: documento di consenso

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Da dicembre 2019 la malattia da Co-ronavirus 2019 (Covid-19) causata

dal virus SARS-CoV-2 si è rapidamentediffusa, diventando la prima pandemiadel 21° secolo per numero di morti (ol-tre 2.000.000 in tutto il mondo al2.02.21)1,2.

I bambini sembrano essere menocolpiti rispetto agli adulti, con un qua-dro clinico meno grave e un tasso dimortalità significativamente più bassoe inferiore a 1%3-6. Tuttavia, in età pedia-trica possono verificarsi gravi, seppurrare, complicanze, come la sindromeinfiammatoria multisistemica tempo-ralmente correlata a Covid-19 (MIS-C)6. Molti aspetti dell’infezione daSARS-CoV-2 anche nei bambini e negliadolescenti rimangono poco chiari e iltrattamento ottimale per i casi più gravinon è stato definito. L’obiettivo delGruppo di Lavoro su Covid-19 in Pedia-tria della Regione Emilia-Romagna(RE-CO-PED) è stato quello di sintetiz-zare i risultati degli studi disponibili econdividere l’esperienza clinica matu-rata per evidenziare priorità assisten-ziali e di ricerca su Covid-19 in età pe-diatrica e adolescenziale.

METODI

È stata eseguita una ricerca narrati-va della letteratura utilizzando le se-guenti parole chiave: Covid-19, SARS-CoV-2, children, paediatric, preven-tion, diagnosis, MIS-C, treatment nei

motori di ricerca biomedica (MEDLI-NE), nei siti di società scientificheproduttrici di linee guida e nella lette-ratura grigia. È stato creato un Comi-tato di scrittura composto dai Diretto-ri delle Unità di Pediatria delle provin-ce della Regione Emilia-Romagna, in-

Consensus

MANAGEMENT OF COVID-19 IN THE PAEDIATRIC AGE: CONSENSUS DOCUMENT(Medico e Bambino 2021;40:85-)

Key wordsCovid-19, Children, Prevention, Diagnosis, Treatment, Consensus document

Summary Coronavirus disease 2019 (Covid-19) caused by SARS-CoV-2 has rapidly spread, beco-ming the first pandemic of the 21st century by death toll. Children appear to be less af-fected than adults, with a milder clinical presentation and a significantly lower mortalityrate. However, serious complica-tions can occur in childhood, such as Covid-19 tempo-rally related multisystem inflammatory syn-drome (MIS-C). Some aspects of SARS-CoV-2infection in children and adolescents remain un-clear and the optimal treatment has notbeen defined. The Working Group on Covid-19 in Paediatrics of the Emilia-RomagnaRegion (RE-CO-PED) has produced a consensus document with practical recommenda-tions based on a systematic review of the literature and on the clinical experi-ence of theexpert group. Evidence is reported regarding prevention measures, diagnostic tools aswell as home and hospital therapeutic management of complicated cases (MIS-C). Theeducational and psychological effects of the pandemic in the paediatric and adolescentage are reported, with the need to define coordinated interventions (between paediatri-cians, neurospychiatrists, psycholo-gists and educational services) for the prevention andtreatment of documented emotional, relational and educational consequences caused bythe lockdown, school closures and social distances.

Gestione del Covid-19 in età pediatrica: documento di consensoSUSANNA ESPOSITO1, FEDERICO MARCHETTI2, MARCELLO LANARI3, FABIO CARAMELLI4, ALESSANDRO DE FANTI5, GIANLUCAVERGINE6, LORENZO IUGHETTI7, MARTINA FORNARO8, AGNESE SUPPIEJ9, STEFANO ZONA10, ANDREA PESSION11, GIACOMOBIASUCCI12 PER IL GRUPPO DI LAVORO SU COVID-19 IN PEDIATRIA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA (RE-CO-PED)*1Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliera-Universitaria, Università di Parma; 2UOC di Pediatria e Neonatologia, Ospedale di Ravenna,AUSL della Romagna; 3UO Pediatria d’Urgenza, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di S. Orsola, Bologna; 4UOC di Anestesia e Rianimazione Generale e Pediatrica, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di S. Orsola, Bologna; 5UOC di Pediatria, Ospedale Santa Maria Nuova, AUSL-IRCCS di Reggio Emilia; 6Unità di Pediatria, Ospedale di Rimini,AUSL della Romagna; 7UOC di Pediatria, D.A.I. Materno-infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Università di Modena e Reggio Emilia; 8UOC di Pediatria, Ospedale di Forlì, AUSL della Romagna; 9Clinica Pediatrica, Azienda Ospedaliero-Universitaria,Università di Ferrara; 10Dipartimento di Cure Primarie, AUSL Modena; 11Clinica Pediatrica, IRCCS Ospedale Maggiore PoliclinicoSant’Orsola, Università di Bologna; 12UOC di Pediatria e Neonatologia, Ospedale di Piacenza

L’obiettivo di questo dettagliato documento di indirizzo è quello di sintetizzare in modo pratico i dati accumulati el’esperienza clinica di questi mesi, evidenziando le priorità scientifiche e assistenziali su Covid-19 nel bambino enell’adolescente. Non esistono certezze assolute, ma bisogna ragionare su quello che in questo momento è noto,al meglio delle evidenze disponibili.

Consensus covid con biblio on line 1.qxp_elisa 24/02/21 12:11 Pagina 85

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tegrato da altri esperti delle stesseUnità che hanno prodotto una primabozza di documento. Il lavoro è statosuccessivamente rivisto e modificatocon esperti della Regione Emilia-Ro-magna, pediatri di famiglia, di comu-nità e ulteriormente condiviso con ilgruppo esteso. Per la necessità di for-nire indicazioni tempestive non è sta-ta utilizzata la metodologia GRADE enon vengono fornite raccomandazio-ni, ma solo una sintesi di indicazionidi buone prassi.

QUALI SONO LE MISURE PREVENTIVEDA UTILIZZARE?

Le evidenze suggeriscono che ilSARS-CoV-2 si diffonde da persona apersona in modo diretto e/o indiretto(attraverso oggetti o superfici contami-nate) per contatto stretto con personeinfette sintomatiche o asintomaticheattraverso le secrezioni della bocca edel naso (saliva, secrezioni respirato-rie o goccioline droplet); la trasmissio-ne per via oro-fecale è invece incerta7,8.Valutazioni europee riportano che solo1-5% dei casi di Covid-19 riguardanol’età pediatrica9 anche se stime mon-diali arrivano fino al 13%10,11. Nei bambi-ni e negli adolescenti la malattia si ma-

nifesta in maniera meno grave rispettoagli adulti con 96% dei casi asintomati-ci o con sintomi lievi-moderati e unaletalità nella fascia di età 0-15 anni pariallo 0,08%11. I dati raccolti nel databasedel Sistema di Sorveglianza IntegrataCovid-1912 indicano che la popolazionescolastica italiana (età 3-18 anni) rap-presenta il 15% della popolazione na-zionale e l’11% del totale degli infetti daSARS-CoV-2 (dati aggiornati al27.12.20). La maggior parte dei casi inetà scolare (40%) si è verificata negliadolescenti (14-18 anni), seguiti daibambini delle scuole primarie di 6-10anni (27%), dai ragazzi delle scuolemedie di 11-13 anni (23%) e dai bambi-ni delle scuole per l’infanzia di 3-5 anni(10%). La scuola, sulla base dei datiraccolti dall’ISS, non rientra fra i primicontesti di trasmissione in Italia, chesono nell’ordine quello familiare/ do-miciliare, sanitario assistenziale e lavo-rativo12. Rimane, tuttavia, ancora dachiarire con precisione il ruolo di bam-bini e adolescenti nella diffusione del-l’infezione13-15. I bambini più piccoli (inetà prescolare e della scuola primaria)sembrano trasmettere il SARS-CoV-2meno spesso rispetto agli adolescenti.La trasmissione da parte degli adole-scenti può verificarsi con la stessa fre-quenza degli adulti in contesti familiari

e comunitari13. Poco si sa in relazionealla diffusione del contagio delle nuovevarianti di SARS-CoV-213.

In corso di precedenti pandemia lamancanza di contatti sociali e la perdi-ta delle routine scolastiche sono risul-tate associate a sequele psicologicheanche sul lungo termine16. In relazio-ne alla attuale pandemia gli studi han-no rilevato elevati livelli di ansia, de-pressione e disturbo post-traumaticoda stress nei bambini sottoposti aquarantena17,18. Per tali motivi tra i di-versi interventi di isolamento socialeattuati come misure preventive percontenere l’epidemia19 la chiusura deiServizi educativi e delle scuole è quel-la più discussa e ritenuta meno appro-priata20, in considerazione della rica-duta sociale, comportamentale e psi-cologica21. Gli studi disponibili nondepongono per un impatto rilevantedell’apertura delle scuole sulla diffu-sione dell’epidemia, laddove venganoosservate le misure di prevenzione(uso delle mascherine, distanza fisica,frequente ricambio di aria, igiene del-le mani)11,22.

Le misure preventive raccomandatee da adottare anche in età pediatricasono riassunte in Tabella I 23-27. È com-pito del genitore e di ogni servizio edu-cativo quello di sensibilizzare il bambi-

MISURE PREVENTIVE ATTUALMENTE RACCOMANDATE IN ETÀ PEDIATRICA IN RELAZIONE ALLE MODALITÀ DI TRASMISSIONE VIRALE

MODALITÀ DI TRASMISSIONE VIRALE PREVENZIONE LIVELLO DI INTERVENTO

- Distanziamento sociale di vario grado sino alla chiusura generalizzata

- Distanziamento fisico (distanza interpersonale di almeno un metro anche durante l’attività ludico-sportiva)

- Mascherina facciale (copertura naso, bocca e mento) in ambienti affollati o poco ventilati e ogni volta che non siapossibile mantenere il distanziamento, anche di tessuto madi adeguate dimensioni. L’OMS ne raccomanda l’utilizzo a partire dai 5 anni di età, il CDC già dai 2 anni in assenza di disabilità ritenendolo efficace e sicuro

- Lavaggio corretto e regolare delle mani con acqua e sapone o con un prodotto a base alcolica

- Pulizia frequente delle superfici -- Aerazione frequente dei locali- Isolamento- Tracciamento dei contatti stretti (da 48 ore antecedenti la

comparsa dei sintomi)- Quarantena. Sorveglianza attiva- Vaccinazione

Interumana (per contatti stretti)

Diretta (secrezioni respiratorie)

Indiretta (contaminazione di oggetti superfici, aerosolizzazione)

Infetti (sintomatici e asintomatici)

Contatti stretti di infetti Tutti i soggetti suscettibili

Blocco delle vie di trasmissione del virus

Controllo della fonte di infezione

Protezione della popolazione sensibile

Tabella I


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Gestione del Covid-19 in età pediatrica: documento di consenso

no e l’adolescente al rispetto consape-vole delle misure di prevenzione inun’ottica di protezione propria e altruie contemporaneamente stimolare unostile di vita sano volto a mitigare i di-sturbi d’ansia, del sonno e i disordinialimentari secondari all’isolamento.

In breve. I bambini si contagiano e tra-smettono il SARS-CoV-2 probabilmentecon minore frequenza di adolescenti eadulti. In età pediatrica la Covid-19 è co-munque meno grave. Valgono per i bam-bini le stesse misure preventive indicateper la popolazione generale. La prolun-gata chiusura delle scuole non ha, sullabase dei dati disponibili, un effetto rile-vante sulla propagazione della pande-mia, mentre si associa a maggiore stresse disagio per bambini e adolescenti.

QUANDO VA ESEGUITO IL TAMPONEPER LA RICERCA DI SARS-COV-2?

L’indicazione a eseguire un testdiagnostico per SARS-CoV-2 dipendeda vari fattori che possono modificar-si nel tempo (es. diffusione del virus,tipologia delle misure restrittive, di-sponibilità di test diagnostici). La pre-sentazione clinica dell’infezione daSARS-CoV-2 in età pediatrica è etero-genea e sostanzialmente sovrapponi-bile alla maggior parte delle comuniinfezioni virali dell’età pediatrica. Isintomi principali sono rappresentatida febbre (nel 59% dei casi), tosse(56%), diarrea (21%), congestione na-sale e rinorrea (20%), faringite (18%),astenia e mialgia (19%), dispnea(12%), nausea e vomito (5%), cefalea(4%)11,28,29. L’occorrenza di anosmia,iposmia, ageusia e disgeusia in età pe-diatrica è inferiore rispetto all’etàadulta (1% nei bambini <10 anni, 10%dai 10 ai 18 anni)11. Più frequentemen-te, invece, sono state rilevate lesionicutanee altamente polimorfiche comelivedo reticularis, lesioni purpuriche,lesioni morbilliformi, lesioni eritemamultiforme-like, cianosi delle estre-mità e lesioni vescicolari30, la cui asso-ciazione causale con SARS-CoV-2 ri-mane comunque incerta11. I sintomigastrointestinali possono non essereassociati a sintomi respiratori. Rara la

presentazione con quadro grave ca-ratterizzato da MIS-C31.

La letteratura è concorde nell’ese-guire l’indagine molecolare nel caso dibambino sintomatico o di contattostretto29. Secondo le indicazioni nazio-nali si definisce contatto stretto un con-vivente o persona che sia venuto incontatto con le secrezioni o che abbiaavuto un contatto fisico o sia stato fac-cia a faccia con un soggetto positivoprobabile o comprovato, in assenza didispositivi di protezione, per un temposuperiore a 15 minuti, a una distanzainferiore a 2 metri32. Viene, inoltre, rac-comandato di eseguire l’esame in tutti ipazienti che necessitano di ricovero inambiente ospedaliero (screening allar-gato), anche per motivi non legati al-l’infezione da SARS-CoV-2 (es. iter dia-gnostici, procedure, interventi chirur-gici) data l’elevata prevalenza e la pos-sibile contagiosità di bambini positiviasintomatici33,34. Nel caso di minori chenecessitano di accompagnamento loscreening riguarda anche l’accompa-gnatore adulto. Tale precauzione è rac-comandata per evitare focolai intrao-spedalieri, sebbene dai dati di lettera-tura si riscontri una positività moltobassa ai test di screening (< 1%)35 ed èragionevole pensare che tale strategiapossa cambiare al mutare del contestoepidemiologico. È inoltre richiesta l’e-secuzione di un tampone nelle 48 oreprecedenti il rientro in Italia dopo sog-giorno in Paesi considerati a rischio36.

Non è indicato eseguire il tamponenasofaringeo in caso di bambino consintomatologia diversa da quella de-scritta oppure in presenza di altro fo-cus infettivo noto, che non necessitidi ricovero ospedaliero.

In pratica, in un contesto di assi-stenza territoriale o di Pronto Soccor-so il sospetto di infezione da SARS-CoV-2 viene posto dal pediatra sullabase di un insieme di valutazioni chedevono tenere conto: a) del tipo disintomatologia clinica; b) della ascri-vibilità o meno dei sintomi ad altrepotenziali cause (es. febbre senza al-tra localizzazione, concomitante otite,faringotonsillite, altro). In questi casiè utile iniziare una terapia specifica(quando indicata) raccomandando l’i-solamento ed osservando l’evoluzione

clinica fino alla guarigione; c) del con-testo epidemiologico familiare e so-ciale (anamnesi positiva per familiaresintomatico; profilo di rischio dei fa-miliari conviventi per età, patologie eprofessione; frequenza comunitaria).

In breve. L’esecuzione del tampone perla ricerca di SARS-CoV-2 nella popola-zione pediatrica è raccomandata neisoggetti che presentano manifestazionicliniche sospette per infezione da SARS-CoV-2, tenendo conto anche delcontesto epidemiologico familiare e so-ciale. È indicata nei bambini asintoma-tici contatti stretti di pazienti positivi pro-babili o confermati; è indicata nei pa-zienti che richiedono il ricovero ospeda-liero e in caso di rientro in Italia da unodei Paesi definiti a rischio. Non è indi-cata l’esecuzione del tampone in casodi bambino con sintomatologia che pre-senti un focus infettivo noto e che nonnecessiti di ricovero ospedaliero.

QUALI SONO LE MODALITÀ DI RACCOLTA DEI CAMPIONI CONSENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ OTTIMALEPER LA DIAGNOSI?

Dalla segnalazione del primo casopediatrico di Covid-19, il test in biolo-gia molecolare (RT-PCR) su campioninasofaringei (NP) e orofaringei (OP)è stato considerato il gold standard perla diagnosi di infezione da SARS-CoV-2 in età pediatrica come per la popola-zione generale2-4. Il test processato inRT-PCR permette di identificare e am-plificare sequenze di RNA virale:SARS-CoV-2 può essere ritrovato nelcampione biologico a partire da uno-tre giorni prima dell’insorgenza deisintomi fino alla seconda settimana do-po l’inizio della sintomatologia22. Il rile-vamento del virus dipende da numero-si fattori quali: quantità virale nel cam-pione, procedure e tempistica di rac-colta, conservazione e processazionedel campione36. Alcuni studi condottisulla popolazione adulta hanno dimo-strato che SARS-CoV-2 viene rilevatopiù frequentemente nei campioni pre-levati nelle basse vie respiratorie, men-tre tra quelli delle alte vie respiratorieil prelievo OP è il meno sensibile37. Co-me affermato dagli esperti dei Centers

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for Disease Control and Prevention(CDC) degli Stati Uniti, le strategie ditest e il tipo di campione consigliato so-no gli stessi per bambini e adulti38.Campioni alternativi a quelli raccoltidal tratto respiratorio (ad esempio datampone rettale) non vengono racco-mandati per le scarse evidenze in etàpediatrica e in età adulta39. Uno studioprospettico che ha confrontato i tam-poni nasali e OP in bambini con Covid-19 ha mostrato un tasso di positività si-gnificativamente più alto e una caricavirale media significativamente più altasui campioni nasali, supportando laraccolta di campioni nasali invece cheOP40. Inoltre, l’aspirato nasofaringeo èstato proposto come alternativa al tam-pone NP41.

Ad oggi, la maggior parte degli studisi concentra su gruppi di pazienti speci-fici e la dimensione del loro campione ètroppo limitata per raccomandare cam-pioni alternativi, come la saliva, per rile-vare l’infezione da SARS-CoV-2. Inattesa di studi ulteriori e più ampi perdeterminare se un metodo di raccolta èpiù affidabile degli altri per diagnostica-re Covid-19 nei bambini, le linee guidae gli esperti concordano nel ritenere chei tamponi NP e quelli OP sono campioniottimali per diagnosticare l’infezione daSARS-CoV-2 in età pediatrica.

In breve. I tamponi nasofaringei e orofa-ringei sono di norma utilizzati per diagno-sticare l’infezione da SARS-CoV-2 in etàpediatrica: il nasofaringeo, fra quelli deltratto respiratorio superiore, appare esserequello con maggiore sensibilità. Il test mo-lecolare (RT-PCR) è considerato anche peri bambini e adolescenti il gold-standard.

QUALE GESTIONE DEI CASI SOSPETTI OPOSITIVI A SARS-COV-2?

Come riportato nel documento mi-nisteriale42, due sono le possibili misu-re di restrizione:• isolamento dei casi di documentata in-

fezione da SARS-CoV-2: si riferisce al-la separazione delle persone infettedal resto della comunità per la duratadel periodo di contagiosità, in am-biente e condizioni tali da prevenirela trasmissione dell’infezione;

• quarantena: si riferisce alla restri-zione dei movimenti di persone sa-ne, ma che potrebbero essere stateesposte a un agente infettivo o a unamalattia contagiosa, per la duratadel periodo di incubazione con l’o-biettivo di monitorare l’eventualecomparsa di sintomi e identificaretempestivamente nuovi casi.

La gestione si differenzia come diseguito riportato.

Casi positivi asintomaticiLe persone asintomatiche risultate

positive alla ricerca di SARS-CoV-2 pos-sono rientrare in comunità dopo un pe-riodo di isolamento di almeno 10 giornidalla comparsa della positività, al ter-mine del quale risulti eseguito un testmolecolare con risultato negativo (10giorni + test).

Casi positivi sintomaticiLe persone sintomatiche risultate

positive alla ricerca di SARS-CoV-2 pos-sono rientrare in comunità dopo un pe-riodo di isolamento di almeno 10 giornidalla comparsa dei sintomi accompa-gnato da un test molecolare con riscon-tro negativo eseguito dopo almeno 3giorni senza sintomi (10 giorni, di cuialmeno 3 giorni senza sintomi non con-siderando anosmia e ageusia/disgeu-sia che possono avere prolungata per-sistenza nel tempo + test).

Casi positivi a lungo termineLe persone che continuano a risul-

tare positive al test molecolare perSARS-CoV-2, in assenza di sintomi (fat-ta eccezione per ageusia/disgeusia eanosmia che possono perdurare per di-verso tempo dopo la guarigione) da al-meno una settimana, potranno inter-rompere l’isolamento dopo 21 giornidalla comparsa dei sintomi. Questo cri-terio potrà essere modulato dalle Au-torità sanitarie d’intesa con esperti cli-nici e microbiologi/virologi, tenendoconto dello stato immunitario dellepersone interessate (nei pazienti im-munodepressi il periodo di contagio-sità può essere prolungato). Per l’Emi-lia-Romagna è stato indicato di valutarecaso per caso quali test per SARS-CoV-2 effettuare nei soggetti con immuno-

depressione grave (come ad esempiopazienti trapiantati in terapia immuno-soppressiva, pazienti oncologici in te-rapia chemioterapica, pazienti HIV <200 CD4+, pazienti in trattamento cor-ticosteroideo ad alte dosi assunto nellesettimane precedenti il Covid o in cor-so ma per motivi diversi dal trattamen-to di Covid-19) o con malattia Covid-19grave/critica con prolungata persisten-za di attività infiammatoria polmonare.

Contatti stretti asintomaticiI contatti stretti di casi con infezione

da SARS-CoV-2 confermati e identifica-ti dalle Autorità sanitarie, devono os-servare: • un periodo di quarantena di 14 gior-

ni dall’ultima esposizione al caso;oppure

• un periodo di quarantena di 10 gior-ni dall’ultima esposizione con un te-st antigenico o molecolare negativoeffettuato il decimo giorno.

Si raccomanda di: • eseguire il test molecolare a fine

quarantena a tutte le persone che vi-vono o entrano in contatto regolar-mente con soggetti fragili e/o a ri-schio di complicanze;

• prevedere accessi al test differenzia-ti per i bambini;

• non prevedere quarantena né l’ese-cuzione di test diagnostici nei con-tatti stretti di contatti stretti di caso(ovvero non vi sia stato nessun con-tatto diretto con il caso confermato),a meno che il contatto stretto del ca-so non risulti successivamente posi-tivo ad eventuali test diagnostici onel caso in cui, in base al giudiziodelle Autorità sanitarie, si renda op-portuno uno screening di comunità.

Si ricorda che è di competenza deiDipartimenti di Sanità Pubblica l’ese-cuzione di indagini epidemiologiche, ladisposizione dei provvedimenti di iso-lamento e quarantena, l’organizzazionedei tamponi, la comunicazione dellemisure di prevenzione alle famiglie e lasegnalazione ai comuni e alla prefettu-ra competente. È però importante chele informazioni siano chiaramente con-divise fra tutti i professionisti che assi-stono il bambino, perché non ci sia


Consensus



contraddizione fra quanto raccoman-dato dai Servizi territoriali e da quelliospedalieri.

In breve. Le raccomandazioni sui tempi diisolamento in età pediatrica sono assimi-labili a quelle dell’adulto. In particolare: • Il bambino/adolescente positivo asin-

tomatico può terminare l’isolamentodopo almeno 10 giorni dalla compar-sa della positività, al termine dei qualivenga eseguito un test molecolare conrisultato negativo;

• Il bambino/adolescente positivo sinto-matico può terminare l’isolamento do-po almeno 10 giorni dalla comparsadei sintomi e se effettua un test mole-colare con riscontro negativo dopo al-meno 3 giorni senza sintomi;

• In caso di positività persistente e in as-senza di sintomatologia da almenouna settimana, il paziente può termi-nare l’isolamento dopo 21 giorni dallacomparsa dei sintomi;

• I contatti stretti di casi con infezione daSARS-CoV-2 devono osservare o un pe-riodo di quarantena di 14 giorni dal-l’ultima esposizione al caso o un pe-riodo di quarantena di 10 giorni dal-l’ultima esposizione con un test antige-nico o molecolare negativo effettuatoil decimo giorno;

• Il bambino/adolescente di ritorno daun Paese a rischio oltre a un test nega-tivo effettuato nelle 48 ore precedentil’ingresso in Italia deve osservare unperiodo di quarantena di 14 giorni.

QUAL È L’UTILITÀ DEI TEST MOLECOLARI,ANTIGENICI E SIEROLOGICI?

Alla luce delle evidenze disponibili,è fondamentale una scelta appropriatadei test diagnostici da utilizzare perSARS-CoV-2. Tra i criteri da considera-re nella scelta dei test bisogna valutarenon solo la sensibilità e specificità del-le singole metodiche, ma anche i tem-pi di esecuzione, la necessità di un la-boratorio disponibile, i costi43-47. Attual-mente sono disponibili test molecolarisu tampone NP o OP, test antigenicisu tampone nasale, NP, OP o campio-ne salivare e test sierologici. Non vi so-no indicazioni differenti per la popola-zione pediatrica e quella di età adulta. Itest molecolari mediante tampone con-

sistono in una RT-PCR che individuaparti del virus SARS-CoV-2 (frammentidi RNA)43,44. Questa metodica rappre-senta il gold standard per la diagnosi: ilrisultato può essere ottenuto in 3-5ore, la sensibilità è del 100% in condi-zioni ideali (anche se la performanceclinica può essere più variabile), masono richiesti personale addestrato,reagenti specifici e macchine costose.I test antigenici rapidi sono, invece,saggi di tipo diretto, qualitativo, chevalutano direttamente la presenza delvirus nel campione biologico conte-nendo come substrato un anticorpospecifico in grado di legarsi con anti-geni virali di SARS-CoV-2. Sono dispo-nibili come test Point-of-Care (POC),con i risultati visibili ad occhio nudo(la lettura deve essere effettuata in unintervallo di tempo molto definito epreciso) oppure possono essere dotatidi uno strumento di lettura automatiz-zato che fornisce un risultato scritto45-

47; sono disponibili anche come test daeseguire in laboratorio. Sono più velocied economici dei test gold standard,ma meno sensibili, in particolare quan-do si tratta di test di prima e secondagenerazione. In particolare, la sensibi-lità è del 70-86% e la specificità del 95-97%. I test antigenici rapidi richiedonoun campione contenente migliaia diparticelle virali per microlitro per dare

un risultato positivo. Il test può risulta-re negativo se la concentrazione degliantigeni è inferiore al limite di rileva-mento (es. test eseguito troppo preco-cemente rispetto all’esposizione o trop-po tardivamente rispetto all’insorgenzadei sintomi). Quindi, questi test risul-tano utili soprattutto per le indagini discreening, quali ad esempio quelle al-l’interno delle scuole45,46,48, dove la bas-sa probabilità pre-test (bassa prevalen-za) determina un valore predittivo ne-gativo elevato. Di converso, il valorepredittivo positivo in condizioni di bas-sa probabilità pre-test è basso e si as-socia a un elevato tasso di falsi positivi.Ne consegue che un test positivo anti-genico effettuato in ambito di scree-ning dovrebbe essere confermato conun secondo tampone molecolare, ri-schiando di aumentare il disagio so-prattutto nei bambini più piccoli47.

I test sierologici forniscono, invece,informazioni di tipo indiretto, cioè ri-levano la presenza di anticorpi specifi-ci contro le proteine più immunogeni-che di SARS-CoV-2, ossia la proteinaspike (S) e/o la nucleoproteina (N), eindicano un’infezione pregressa o inatto49. La specificità di questi test variatra il 96,5% e il 100% per i test automa-tizzati e tra il 94,7% e il 96,5% per i testimmunoenzimatici rapidi, mentre lasensibilità complessiva varia tra il


UTILITÀ E LIMITI DEI TEST ANTIGENICI E SIEROLOGICI IN ETÀ PEDIATRICA

Utilità dei test sierologici Utilità dei test antigenici

Limiti dei test sierologici Limiti dei test antigenici

1. Utilizzo come test di screening in ambientiad alto rischio

2. Utilizzo in contesti in cui è necessario untempo di risposta rapido come le scuoleprimarie e secondarie di primo grado

3. Utilizzo in ambienti con ridotta possibilitàdi eseguire test RT-PCR per motivi logisticio economici, essendo meno costosi e piùfacilmente utilizzabili

1. Valutazione di pazienti con un elevato sospetto clinico per Covid-19 quando il testmolecolare risulta negativo e sonotrascorse almeno due settimane dall’insorgenza dei sintomi

2. Monitoraggio della sindrome infiammatoria multisistemica nei bambini

3. Conduzione di studi di sierosorveglianza4. Potenziale utilità per tracciare il corso della

pandemia di SARS-CoV-2 nella comunità

1. Sensibilità complessiva inferiore a test basati su RT-PCR

2. Scarsa utilità diagnostica dopo 5 giornidall’insorgenza dei sintomi

1. Scarsa utilità diagnostica in fase acuta diinfezione

2. Impossibilità di utilizzo nella determinazione dello stato immunologico a causa di mancanza di dati su efficacia e durata della risposta anticorpale anti-SARS-CoV-2

Tabella II


63,2% e il 73,1%, con prestazioni otti-mali dopo quattro settimane dall’in-sorgenza dei sintomi50. Sono utili so-prattutto per rilevare l’esposizione alvirus, e dunque utilizzati anche in am-bito epidemiologico negli studi di sie-roprevalenza, non sono invece utiliper la diagnosi dell’infezione acuta,proprio perché la positivizzazione av-viene settimane dopo l’esposizione/insorgenza dei sintomi.

In caso di positività è necessaria larivalutazione con test molecolare perescludere la potenziale contagiositàresidua. L’utilità e i limiti dei test anti-genici e sierologici in età pediatricasono riassunti in Tabella II.

In breve. La RT-PCR su tampone rappre-senta il gold standard per la diagnosi diSARS-CoV-2. I test antigenici rapidi sonopiù veloci ed economici dei molecolari,ma meno sensibili e risultano utili soprat-tutto per le indagini di screening in ambi-to scolastico. I test sierologici forniscono,invece, informazioni di tipo indiretto, so-no utili in ambito epidemiologico neglistudi di sieroprevalenza.

QUANDO VA RICOVERATO IL PAZIENTEPEDIATRICO SARS-COV-2 POSITIVO?

La classificazione dell’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS), ripre-sa dalla Canadian Paediatric Society 51,distingue i quadri clinici in base allagravità:1. asintomatico-lieve, in caso di pre-

senza di febbre e/o astenia e/o sin-tomi compatibili con infezione del-le alte vie aeree senza necessità diossigeno e in assenza di evidenzastrumentale di polmonite;

2. moderato, in presenza di dispnea etachipnea senza necessità di ossi-geno, sintomi generali (respiratori,gastrointestinali, ageusia, anosmia)ed evidenza strumentale di polmo-nite;

3. grave, se distress respiratorio gra-ve con desaturazione (SpO2 < 92%in aria ambiente) o tachipnea e/osintomi sistemici di tipo cardiologi-co, neurologico, gastrointestinale ecoagulativo;

4. critico, se sindrome da distress re-

spiratorio acuto (ARDS), insuffi-cienza multiorgano (MOF), shocksettico o coma.

La maggior parte dei pazienti pedia-trici SARS-CoV-2 positivi presenta qua-dri clinici asintomatici/lievi. Nonostan-te la scarsa concordanza delle eviden-ze5,52,53, si possono individuare tre fattoriche influenzano la decisione di ricove-rare un bambino positivo: gravità dellamalattia, comorbidità e compliance fa-miliare. Uno studio recente svolto inEmilia-Romagna pone l’attenzione sul-l’importanza di una adeguata gestioneterritoriale per la riduzione del tasso diricovero di questi bambini54.

Vi è consenso unanime sulla indica-zione al ricovero nelle forme da mode-rate a critiche e nel lattante febbrile aldi sotto dei 3 mesi. Nelle forme graviva sospettata ed esclusa una immuno-deficienza primitiva, sulla base di re-centi dati che dimostrano mutazionidel toll-like receptor 3 e dell’interferonedi tipo 1 in pazienti con grave polmoni-te da SARS-CoV-255.

I bambini con sintomi lievi possonoessere gestiti a domicilio con sorve-glianza telefonica, eventuale visita daparte del pediatra curante e/o delleUnità Speciali di Continuità Assisten-ziale (USCA) pediatriche e istruendo icaregivers sui segni clinici di deterio-ramento (quali distress respiratorio,dolore toracico, cianosi, alterazionestato coscienza, oliguria). Qualora lacompliance familiare risulti non ade-guata, è indicato il ricovero.

I bambini con patologie croniche, inparticolare malattie polmonari croni-che, cardiache, neuromuscolari, onco-logiche e deficit immunitari sono amaggior rischio di sviluppare una ma-lattia grave, anche se le casistiche ri-portate sono limitate e il rischio rimanecomunque basso5,53,54. In questi casi vie-ne consigliato il ricovero. Nelle formeasintomatiche-lievi è ragionevole unagestione domiciliare con sorveglianzadel curante.

In breve. Il ricovero è raccomandato incaso di malattia da moderata a grave,nel lattante febbrile di età inferiore ai 3mesi e in caso di scarsa compliance fa-miliare. In caso di malattia cronica gra-

ve sottostante (malattie polmonari, car-diache, neuromuscolari, oncologiche,deficit immunitari) viene consigliato il ri-covero. Nelle forme asintomatiche-lieviè ragionevole una gestione domiciliarecon sorveglianza del curante.

CI SONO RACCOMANDAZIONI SPECIFICHE PER I PAZIENTI CON MALATTIA CRONICA?

I bambini con malattie croniche so-no una popolazione ad alto rischio daun punto di vista infettivo: i casi osser-vati fino ad ora, però, non hanno di-mostrato una maggiore probabilità disviluppare una malattia grave daSARS-CoV-2 rispetto agli altri bambi-ni56. Come suggerimento di buon sen-so si raccomanda di rafforzare in que-sti casi l’adozione di comportamentipreventivi specifici per SARS-CoV-2come rispetto della distanza fisica in-terpersonale, uso di mascherine di di-mensioni adatte e igiene delle manioltre a misure di tipo generale qualiuna corretta alimentazione, un ade-guato esercizio fisico e un sonno re-golare. In base all’andamento dellapandemia può essere necessario ri-durre i controlli clinici a quelli stretta-mente necessari utilizzando risorse ditelemedicina, ma garantendo un con-tatto diretto e tempestivo qualoracompaiano sintomi di sospetta Covid-19, soprattutto respiratori o gastroin-testinali57. Il programma di vaccinazio-ne, compresa la vaccinazione control’influenza stagionale per le categoriepreviste, deve proseguire invariato58.Non ci sono indicazioni per modifica-re, ridurre o sospendere le terapieusuali senza una specifica indicazioneclinica.

Di seguito vengono riportate indica-zioni specifiche per alcune categorie dipazienti.

Pazienti immunocompromessi (es. malat-tia infiammatoria intestinale, malattiaepatica cronica, malattia renale cronica,trapianto di organo, malattia reumato-logica). Il rischio di contrarre una infe-zione da SARS-CoV-2 o di sviluppareuna forma grave di Covid-19 sembra es-sere basso, probabilmente a causa del-


Consensus



l’effetto protettivo dei farmaci immuno-soppressori che riducono la risposta in-fiammatoria59-63. Le terapie usuali, com-presi i biologici, dovrebbero essere pro-seguite secondo le linee guida.

In presenza di sintomi respiratorimoderati-gravi da Covid-19 è indicatoil ricovero in ospedale e l’identificazio-ne precoce di qualsiasi segno di polmo-nite. Le terapie somministrate in corsodi Covid-19 dovrebbero tenere contodelle malattie sottostanti (es. filtratoglomerulare in caso di insufficienza re-nale cronica) e in particolare il dosag-gio delle terapie immunosoppressiveva rimodulato in base alla gravità del-l’infezione e al tipo di farmaci utilizza-ti63. Sulla base dell’esperienza clinica sisuggerisce di riprendere la terapia im-munosoppressiva, se interrotta, dopodue settimane nei pazienti asintomaticio dopo la completa risoluzione clinicanei pazienti sintomatici.

Pazienti con malattie respiratorie croni-che. L’asma bronchiale moderato-gra-ve è un fattore di rischio di morbositàe mortalità da Covid-1964. Gli inalatoripredosati o a polvere secca dovrebbe-ro essere preferiti ai farmaci nebuliz-zati che aumentano il rischio di diffu-sione del virus. Le esacerbazioni acu-te dell’asma devono essere trattatetempestivamente e, se necessario, an-che con l’uso di corticosteroidi. Nel-l’asma grave, i farmaci biologici nondevono essere sospesi, tranne che du-rante l’eventuale fase acuta di Covid-19. I pazienti con fibrosi cistica, seb-bene a rischio di infezioni respirato-rie, non mostrano una maggiore pre-valenza di infezione da SARS-CoV-2 ri-spetto alla popolazione generale65. Al-cuni fattori potrebbero agire comeprotettivi: l’abitudine alle misure igie-niche e di prevenzione, l’uso di farma-ci e l’alterata risposta infiammatoriapolmonare.

Pazienti con malattie emato-oncologiche.Non è descritta una maggiore incidenzadi infezioni rispetto alla popolazione ge-nerale66. Pertanto, nel rispetto delle re-gole di igiene e distanziamento previstedalla normativa, va garantito l’accessoalle strutture sanitarie dei pazienti du-rante la terapia o per le visite urgenti. È

ancora controverso se la chemioterapiadebba essere ritardata nei pazienti asin-tomatici SARS-CoV-2 positivi.

Pazienti con disturbi neuromuscolari.Analogamente a quanto accade peraltre infezioni respiratorie, in particola-re l’influenza, in questi pazienti deve es-sere ricordato il rischio di insufficienzarespiratoria durante Covid-1967. Si rac-comandano regole di prevenzione, laprosecuzione delle terapie farmacologi-che e della fisioterapia respiratoria e at-tenzione alla comparsa dei sintomi re-spiratori.

Pazienti con malattie endocrinologiche.I pazienti con diabete di tipo 1 (T1D) so-no scarsamente rappresentati tra i sog-getti ospedalizzati per Covid-1968,69 e ilT1D non sembra predisporre a maggiorrischio di infezione da SARS-CoV-2 inetà pediatrica e adolescenziale70. Si rac-comanda, comunque, di mantenere unbuon controllo glicemico per evitarecomplicazioni in caso di infezione. Aquesto scopo la telemedicina ha un ruo-lo importante, come è stato chiaramen-te dimostrato71, permettendo di mante-nere un contatto regolare con i pazientie di migliorare il controllo metabolicoanche durante la quarantena. Il timoredel contagio nell’accesso alle strutturesanitarie potrebbe interferire con unadiagnosi tempestiva di T1D e provocareun aumento dei casi di grave chetoaci-dosi diabetica70. Quindi, è estremamen-te importante che i pediatri di famiglianon esitino a indirizzare un bambinocon sospetta insorgenza di diabete in unCentro specializzato così da effettuaretempestivamente gli opportuni accerta-menti diagnostici e predisporre l’iniziodella terapia72. Per quel che riguardal’insufficienza surrenalica (AI), nono-stante questi pazienti abbiano un mag-giore rischio di infezione e il fabbisognocronico di glucocorticoidi li possaesporre a un rischio maggiore di malat-tie virali73, non è stato segnalato un mag-gior rischio di Covid-19. Considerandoche l’infezione è una condizione distress acuto che richiede una dose mag-giore di glucocorticoidi e che le crisisurrenaliche durante le infezioni sonole principali cause di morte nei pazienticon AI74, in caso di sintomi da Covid-19

deve essere iniziato un rapido aumentodel regime glucocorticoide raddoppian-do la dose75. Inoltre, è importante con-sigliare ai pazienti di assumere abbon-danti quantità di liquidi contenenti elet-troliti. Infine, i pediatri devono tenerepresente che se questi pazienti presen-tano vomito o diarrea, devono essereimmediatamente ricoverati in ospedale.

In breve. Nei bambini con cronicità nonsi evidenzia una maggiore incidenza ogravità di Covid-19. È opportuno comun-que rafforzare i messaggi preventivi ri-volti a questi bambini e alle lorofamiglie. Nelle fasi epidemiche acute siconsiglia di ridurre i controlli clinici aquelli strettamente necessari utilizzandorisorse di telemedicina, ma garantendoun contatto diretto e tempestivo qualoracompaiano sintomi di sospetta Covid-19, soprattutto di tipo respiratorio o ga-strointestinale. In questi pazienti è rac-comandata la vaccinazione contro l’in-fluenza stagionale. Non ci sono indica-zioni per modificare, ridurre o sospen-dere le terapie usuali senza una specifi-ca indicazione clinica.

QUALI SONO I SINTOMI E SEGNI PERFARE LA DIAGNOSI DI MIS-C?

La MIS-C è una sindrome iperin-fiammatoria che segue di 2-6 settimanel’esposizione al SARS-CoV-2. Interessail bambino e l’adolescente76-78, con unaincidenza stimata di 2/100.00031 casi.Tale sindrome può avere caratteristi-che clinico-laboratoristiche simili ad al-tre entità quali la malattia di Kawasaki(rispetto alla quale colpisce però unapopolazione di età maggiore), la sin-drome da shock tossico e la sindromeda attivazione macrofagica76,78-80. Esisto-no varie definizioni di MIS-C propostedall’OMS, dal Royal College of Paedia-trics and Child Health (RCPCH) e dalCDC (Tabella III) 76,77,81: fra i criteri co-muni c’è la presenza di febbre persi-stente (> 38 °C), stato infiammatoriosistemico con elevazione degli indici diflogosi, leucocitosi neutrofila, linfope-nia e disfunzione d’organo, unitamenteall’evidenza laboratoristica o epidemio-logica di infezione da SARS-CoV-2 e l’e-sclusione di altre cause microbiologi-che (Tabelle IV e V) 76,77,81.



Contrariamente all’adulto, nel pa-ziente pediatrico l’apparato respiratoriorisulta poco colpito (4,5%) con sintomiaspecifici quali tosse o faringite, men-tre predominanti per frequenza (oltre il70% dei casi) e gravità sono l’interessa-mento dell’apparato gastroenterico,con sintomi enteritici fino a quadri diaddome acuto, e cardiovascolare conquadri di miopericardite e ipotensionefino allo shock, con necessità di sup-porto cardiovascolare in ambiente in-tensivo nel 77% dei casi82. Il coinvolgi-mento cardiaco può presentarsi con in-cremento degli enzimi (troponina epro-BNP rispettivamente nell’80,9% enell’84,9% dei casi) e/o come disfunzio-ne ventricolare sinistra (45%), insuffi-cienza valvolare (mitrale e aortica), pe-ricardite e aritmie79,80,83-89. Dilatazioni oaneurismi coronarici nella fase acuta di

malattia sono documentati nel 6-24%dei casi79,80,84-87,90-98: sono in genere di gra-do non severo e regrediscono nellagran parte dei casi99. Data la natura si-stemica della sindrome, frequente è,inoltre, l’interessamento mucocutaneocon rash, congiuntivite ed edema delleestremità79,100-102.

In breve. La MIS-C è una sindrome ipe-rinfiammatoria che segue di 2-6 settima-ne l’esposizione al SARS-CoV-2. I sintomie i segni per fare diagnosi sono rappre-sentati da febbre persistente (> 38 °C),stato infiammatorio sistemico con eleva-zione degli indici di flogosi, leucocitosineutrofila, linfopenia e disfunzione d’or-gano, unitamente all’evidenza laborato-ristica o epidemiologica di infezione daSARS-CoV-2 ed esclusione di altre causemicrobiologiche.

QUANDO È INDICATA LA TERAPIA SOLO SINTOMATICA E CON QUALIFARMACI?

Come precedentemente riportato,l’infezione da SARS-CoV-2 nei bambi-ni decorre nella maggioranza dei casiin maniera asintomatica o con sintomilievi controllabili, quando necessario,con la sola terapia sintomatica esegui-bile a domicilio103. Nei pazienti di etàinferiore a 18 anni i sintomi di presen-tazione che possono meritare un trat-tamento sono più comunemente latosse, la faringodinia, la febbre (la cuifrequenza si riduce all’aumentaredell’età), la rinorrea, il vomito, la diar-rea, la cefalea. Più raramente può es-serci una difficoltà respiratoria che vavalutata in merito alla necessità o me-no di ricovero ospedaliero.


Consensus

CLASSIFICAZIONI DELLA MIS-C

OMS (Organizzazione RCPCH (Royal College of Paediatrics CDC (Center for Disease Control Mondiale della Sanità) and Child Health) and prevention)

Paziente con febbre persistente (> 38,5 °C), infiammazionesistemica (neutrofilia, elevazione della PCR e linfopenia) ed evidenza di disfunzione d'organo singola o multipla (shock,disturbi cardiaci, renali, gastrointestinali o neurologici) con caratteristiche aggiuntive*.Potrebbero essere inclusi pazienti con sintomatologia parzialmente o totalmente rispondente ai criteri della malattia di Kawasaki. Esclusione di ogni altra causa microbiologica inclusa sepsibatterica, sindrome da shock tossico stafilococcica o streptococcica, altre cause infettive di miocardite. La ricerca di SARS-CoV-2 mediante PCR può risultare positivao negativa. *Caratteristiche aggiuntive:ClinicaMolti: richiesta di O2, ipotensioneAlcuni: dolore addominale, confusione, congiuntivite, tosse,diarrea, cefalea, linfoadenopatia, cambiamenti delle mucose, rigidità nucale, rash, sintomi respiratori, faringite,edema dei piedi e delle mani, sincope, vomito LaboratorioTutti: alterazione del fibrinogeno, D-dimero elevato, ferritina elevata, ipoalbuminemia.Molti: danno renale acuto, anemia, trombocitopenia, coagulopatia, elevazione IL-10, IL-6, proteinuria, elevazione CK ed LDH, elevazione trigliceridi, troponina etransaminasi. ImagingEcocardiografia ed ECG: miocardite, valvulite, effusione pericardica, dilatazione delle arterie coronarie. Rx: infiltrati polmonari simmetrici, effusione pleurica Eco addome: colite, ileite, linfoadenopatia, ascite, epatosplenomegalia TC polmonare con contrasto può evidenziare aneurismi coronarici

Bambino o adolescente di età 0-19 anni con febbre > 3 giorni e 2 delle seguenti caratteristiche: 1. rash o congiuntivite non purulenta o

segni di infiammazione mucocutanea (cavo orale, mani o pie-di)

2. ipotensione o shock3. segni di disfunzione miocardica,

pericardite, valvulite o anomalie coronariche (incluse alterazioni ecografiche o elevazione della troponina/NT-proBNP)

4. evidenza di coagulopatia (PT, APTT, elevazione del D-dimero)

5. Problemi gastrointestinali acuti E

Elevazione degli indici di infiammazione come la PCR, PCT o la VES

EEsclusione di altre cause microbiologiche di infiammazione inclusa sepsi batterica, sindrome dashock tossico stafilococcica o streptococcica

EEvidenza di infezione da SARS-CoV-2 (test antigenico o sierologia positiva) ocontatto con paziente con Covid-19 Considerare la MIS-C in pazienti con caratteristiche di malattia di Kawasaki tipica/atipica o di sindrome da shocktossico

Pazienti di età < 21 anni che presentano febbre, evidenza laboratoristica di infiammazione ed evidenza clinica di severa prostrazione che richiede l’ospedalizzazione e la presenza didue o più organi/apparati colpiti (cuore, rene, apparato respiratorio,ematopoietico, gastrointestinale, dermatologico o neurologico) Febbre > 38 °C per ≥ 24 ore o soggettiva riferita da oltre 24 ore.Positività laboratoristica di più di 1 deiseguenti indici: PCR, VES, PCT, fibrinogeno, D-dimero, ferritina, LDH oIL-6; neutrofilia, linfopenia e ipoalbuminemia.

ENon altre diagnosi plausibili

EPositività laboratoristica per infezionerecente o in atto per SARS-CoV-2 (positività dei test molecolari, antigenici o delle indagini sierologicheo contatto con un caso certo di Covid-19 nelle 4 settimane precedenti).CommentoI pazienti che soddisfano parzialmenteo totalmente i criteri della malattia diKawasaki dovrebbero essere segnalatise incontrano i criteri della MIS-C.Considera la MIS-C nei casi di mortepediatrica con evidenza di infezioneda SARS-CoV-2

Tabella III



Il trattamento sintomatico è lo stes-so che viene utilizzato per le comuniinfezioni respiratorie e per la gastroen-terite. In particolare, per la febbre e lasintomatologia dolorosa è indicato l’u-so del paracetamolo104-107. In merito al-l’uso dei FANS (ibuprofene), che è sta-to oggetto inizialmente di controver-sie107, l’EMA, l’OMS e l’AIFA, sulla ba-se dei risultati di studi osservazionali,non ne controindicano il possibile uti-lizzo103-108. I pazienti che già assumonoregolarmente i FANS per altre patolo-gie non dovrebbero interromperli. Co-me con qualsiasi farmaco la prescrizio-ne deve tenere conto dei benefici e deirischi di eventi avversi noti valutati subase individuale. In particolare, l’usodei FANS è controindicato in presenzadi un presunto o documentato stato didisidratazione per il rischio aumentatodi insufficienza renale107.

I sintomi respiratori possono be-neficiare di terapia inalatoria con cor-tisonici e/o broncodilatatori: in que-sti casi, come già affermato, è da pre-ferire il distanziatore al nebulizzatoreper ridurre la diffusione di particellevirali nell’aria52,109. In caso di diarrea ovomito è necessario assicurare unacorretta idratazione con soluzioni rei-dratanti orali.

Non è indicata la terapia antibiotica

se non nei casi che possono avere unacomplicanza batterica. Recenti studisui pazienti adulti hanno documentatoil largo e improprio utilizzo della tera-pia antibiotica che potrebbe essereuna causa rilevante dell’aumento delleresistenze batteriche110. Non è noto inetà pediatrica il numero di casi conuna coinfezione o una complicanzabatterica. Nel paziente adulto risultaessere estremamente basso. Una me-tanalisi che ha incluso 24 studi per untotale di 3338 pazienti con Covid-19quasi esclusivamente adulti111 ha sti-mato il rischio di una concomitante in-fezione batterica e ha documentatoche tale coinfezione - all’inizio dellasintomatologia - era presente nel 3,5%dei casi e che una infezione battericasecondaria si è verificata nel 14,3%. Lapercentuale complessiva di pazientiCovid-19 con infezione batterica è sta-ta del 6,9%; l’infezione batterica è ri-sultata più comune nei pazienti critici(8,1%). È importante sottolineare chein realtà la maggior parte dei pazienticon infezione da SARS-CoV-2 ha rice-vuto antibiotici (72%).

Sulla base di quelle che sono le espe-rienze nei pazienti adulti non è indicatol’uso dell’azitromicina nell’infezione daSARS-CoV-2, sia nelle fasi precoci del-l’infezione che in quelle più gravi112,113.

In breve. Nella maggioranza dei casisintomatici di infezione da SARS-CoV-2in età pediatrica e adolescenziale, è rac-comandata la sola terapia sintomaticacon paracetamolo o eventualmente conibuprofene dopo aver escluso uno statodi disidratazione. In caso di sintomi re-spiratori che possono beneficiare di te-rapia inalatoria con broncodilatatorie/o cortisonici, è da preferire il distan-ziatore al nebulizzatore per ridurre ladiffusione di particelle virali nell’aria. Incaso di diarrea o vomito, va assicuratauna corretta idratazione con soluzionireidratanti orali. Non è indicata la tera-pia antibiotica se non in presenza di unaverosimile complicanza batterica. Nonè indicato l’uso dell’azitromicina.

QUANDO SONO INDICATI I FARMACIIMMUNOMODULANTI E COME IMPIEGARLI?

Nei bambini con condizioni clinichemoderate-gravi, con polmonite e pro-gressione nel deterioramento della fun-zionalità respiratoria, sindrome da di-stress respiratorio acuto (ARDS) o con-dizioni cliniche che rientrano nella dia-gnosi della MIS-C, alla terapia di suppor-to va considerata l’aggiunta di una tera-pia immunomodulante114-117.

In particolare, l’uso dei corticosteroi-di è raccomandato per gli adulti con in-fezione da SARS-CoV-2 e con condizionicliniche gravi che necessitano di supple-mentazione di ossigeno118. La terapiasteroidea in questi pazienti riduce lamortalità e migliora il decorso clinico114-

117. Sui bambini con infezione polmonareche richiede supplementazione di ossi-geno gli studi sono ancora in corso e ibenefici/rischi sono ancora incerti.

In caso di condizioni cliniche gravi oin caso di rapido peggioramento clinicoin merito alla sintomatologia respirato-ria (SpO2 < 92%), rifacendosi al modellodell’adulto, si possono somministrareglucocorticoidi per una durata di 10giorni o fino alla dimissione, a secondadi quale sia la durata più breve117. Nonc’è comunque al momento un accordounanime su quale deve essere la durataottimale della terapia, che andrà per-tanto valutata caso per caso118. Le mole-cole di steroide che possono essere uti-


SEGNI E SINTOMI DELLA MIS-C

IpotensioneShock (possono essere presenti i segni della capillary leak o delloshock cardiogeno)Miocardite (anche solo elevazione degli enzimi cardiaci in assenza di chiari segni ecocardiografici)Insufficienza valvolareInsufficienza cardiaca, alterazione delle coronarie (iper-riflettenza,aumento delle dimensioni)Congestione nasale, faringodinia e/o iperemia faringeaTosse, dolore toracicoSegni di distress respiratorio, insufficienza respiratoria acutaRash polimorfo/ eritema perineale Eritema palmo-plantare/edema del dorso della mano e del piedeCheilite/lingua a fragolaCongiuntivite bulbare non secretivaLinfoadenopatiaInsufficienza renale, oliguria/anuria, edemi decliviDolore addominale severo, diarrea, nausea e/o vomitoIttero, epatite, idrope della colecistiArtralgie, mialgie, artriteCefalea, irritabilità, meningismo, confusione mentale, crisi convulsive

CUORE*in caso di dilatazione delle coronarie si raccomanda di utilizzarei criteri dell’AmericanHeart Association per la loro definizioneRESPIRATORIO

CUTE E MUCOSE

RENEGASTRO-INTESTINALE

MUSCOLO-SCHELETRICOSNC

Tabella IV


lizzate sono il desametasone (0,15-0,4mg/kg/die per os/iv, dose massima 6mg), il prednisone (1-2 mg/kg/die peros, dose massima 60 mg) o il metil-prednisolone (1-2 mg/kg/die iv, dosemassima 60 mg)52,114,117. Nei casi di MIS-C grave (vedasi paragrafo specifico)può essere previsto l’utilizzo dei boli dimetilprednisolone (10-30 mg/kg/die,dose massima 1 g).

Sulla base di quelli che sono i risul-tati degli studi clinici controllati semprenella popolazione adulta, il tocilizumab,anticorpo monoclonale diretto contro irecettori dell’interleuchina (IL)-6, nonè indicato nelle forme moderate-gravidi insufficienza respiratoria119,120 e utiliz-zabile esclusivamente nell’ambito distudi clinici108.

Anche l’utilizzo dell’anakinra, inibi-tore dell’IL-1, per il quale non esistonoprove di efficacia da studi randomizzati

controllati, ma solo case report e studiosservazionali, può essere consideratocome trattamento di seconda linea neicasi di MIS-C (vedi paragrafo specifico)e nei casi con un quadro di ARDS121. An-che in questo caso AIFA raccomandadi utilizzare il farmaco nell’ambito distudi clinici108.

L’anticorpo monoclonale bamlanivi-mab, diretto contro la proteina spike diSARS-CoV-2, agirebbe bloccando l’at-tacco del virus e pertanto il suo utilizzoè limitato alle forme lievi-moderate ealle fasi inziali dell’infezione122. Unostudio di fase II randomizzato versoplacebo ha dimostrato l’efficacia delfarmaco nel ridurre la carica virale, enel migliorare la sintomatologia clinicariducendo il ricorso alla ospedalizza-zione solo quando usato in associazio-ne a etesevimab123. A seguito del pare-re favorevole espresso dalla CTS di AI-

FA124, il Ministero della Salute con pro-prio decreto ha autorizzato l’importa-zione e l’utilizzo sia negli adulti che neipazienti pediatrici a partire dai 12 annidi età nelle fasi precoci della Covid-19in presenza di sintomi lievi moderati,ma con fattori di rischio per evoluzioneverso una maggior gravità della malat-tia, sia di bamlanivimab che della asso-ciazione di anticorpi nota come RE-GEN-COV.

In particolare per quanto riguardala fascia di età tra 12 e 17 anni l’usopuò essere considerato in pazienti nonospedalizzati per Covid-19, con sintomidi grado lieve-moderato di recente in-sorgenza (e comunque da non oltre 10giorni) e con la presenza di almenouno dei seguenti fattori di rischio: BMI≥ 85° percentile per età e genere; ane-mia falciforme; malattie cardiache con-genite o acquisite; malattia del neuro-


Consensus

ESAMI DI LABORATORIO/STRUMENTALI IN CORSO DI MIS-C

Emocromo con formula: leucocitosi con linfopeniaIn caso di leucopenia, piastrinopenia o anemia considerare l’ipotesi di sHLH/MAS PCR, VES e PCT: elevateFerritina: elevataIn caso di VES bassa con PCR elevata o iperferritinemia considerare l’ipotesi di sHLH/MAS Coagulazione: fibrinogeno elevato, D-Dimero elevato Valutare PT e PTT per eventuali alterazioni in senso pro-tromboticoIn caso di ipofibrinogenemia considerare l’ipotesi di sHLH/MAS Elettroliti: possibile iponatriemiaFunzionalità epatica: in caso di ipertransaminasemia considerare l’ipotesi di ssHLH/MAS. Sono descritti casi di MIS-C con idrope della colecisti, che può manifestarsi con iperbilirubinemiaFunzionalità renale: sono descritti casi di MIS-C con insufficienza renaleTroponine e Pro-BNP: elevati in caso di interessamento cardiaco Proteine totali, albumina sierica: può essere presente ipoalbuminemiaTrigliceridi: in caso di ipertrigliceridemia considerare sHLH/MAS CPK, LDH: possono essere aumentate, evidenziano l’eventuale citolisiIL 6: elevata C3, C4: può essere presente ipocomplementemia da consumoγGT: in associazione agli altri esami di funzionalità epatica (primo livello) può testimoniare l’eventuale epatopatiaFunzionalità pancreatica: sono descritti casi con aumento lipasi e amilasiEsame urine: può essere presente leucocituria in assenza di elementi tipici per infezione delle vie urinarie, segni didanno tubulare.Emogas: acidosi metabolica. Aumento dei lattati Striscio periferico: è descritta la presenza di schistociti o cellule di Burr, che testimoniano la microangiopatiaEmocoltura, urinocoltura, coprocolturaSierologieIn caso di sierologia positiva, laddove disponibile, utile conferma con PCRANF per Influenza A e B, VRS e adenovirus ECG + ecocardiogramma: ipocinesie in caso di miocarditi, insufficienza valvolare da miocardite, pericardite, alterazioni delle coronarie. In caso di paziente con shock può essere utile anche per valutare lo stato di idratazioneRx torace: polmonite interstiziale. Può essere presente pleurite e aumento dell’ombra cardiaca da versamento pericardico.Ecografia addome: presenza di organomegalia, versamento peritoneale, idrope della colecistiTC torace: in caso sia necessario uno studio approfondito della localizzazione polmonareRMN cardiaca: può essere utile, dove disponibile, in caso di comprovata miocarditeColonscopia: in casi selezionati con severo coinvolgimento intestinale

ESAMI EMATICI

ESAMI MICROBIOLOGICI Nella maggior parte dei casila diagnosi differenziale principale si pone con la sepsiESAMI STRUMENTALI

Tabella V



sviluppo; dipendenza da dispositivotecnologico (es. soggetti con tracheo-tomia, gastrostomia ecc.); asma, o al-tre malattie respiratorie che richiedo-no medicazioni giornaliere per il lorocontrollo124. Dovranno essere definitele modalità organizzative per l’approv-vigionamento e la somministrazionedegli anticopri monoclonali.

In merito ad altre terapie immuno-modulanti che sono state proposte, neipazienti adulti le evidenze disponibilinon supportano: l’idrossiclorochina, siaper un uso preventivo125,126 che terapeu-tico, da sola o in associazione con l’azi-tromicina126,127; l’interferone128 e l’utilizzodel plasma da donatori129. Per questi ul-timi non è raccomandato l’utilizzo in etàpediatrica se non in corso di studi clini-ci (attualmente in corso)124.

In breve. Nei bambini con condizioni cli-niche gravi, con polmonite e progressio-ne nel deterioramento della funzionalitàrespiratoria, sindrome da distress respi-ratorio acuto (ARDS) o condizioni clini-che che rientrano nella diagnosi dellaMIS-C, alla terapia di supporto va con-siderata l’aggiunta di una terapia immu-nomodulante. In caso di condizioni cli-niche gravi o in caso di rapido peggio-ramento clinico in merito alla sintomato-logia respiratoria (SpO2 < 92%), si pos-sono somministrare glucocorticoidi abasso dosaggio per una durata di 10giorni o fino alla dimissione, a secondadi quale sia la durata più breve.L’utilizzo dell’anakinra può essere tenutoin considerazione nel trattamento di se-conda linea nei casi di MIS-C e nei casicon un quadro di ARDS pur in assenzadi prove di efficacia e preferibilmentenell’ambito di studi clinici. L’utilizzo dianticorpi monoclonali nelle fasi inizialidella malattia può essere considerato nelcontesto di studi clinici e nei pazienti conetà tra 12-17 anni non ospedalizzati,non in ossigenoterapia, con sintomi digrado lieve-moderato di recente insor-genza, in presenza di determinati fattoridi rischio. Non è raccomandato l’uso deltocilizumab e non vi sono evidenze asupporto della terapia con idrossicloro-china sia per un uso preventivo che te-rapeutico da sola o in associazione conl’azitromicina, non è dimostrata l’effica-cia dell’interferone né quella del plasmada donatori.

QUANDO È INDICATA LA TERAPIA ANTICOAGULANTE E CON QUALI FARMACI?

L’infezione da SARS-CoV-2 può esse-re associata ad uno stato di ipercoagu-labilità e coagulazione intravasale dis-seminata (CID) come conseguenza del-la tempesta citochinica che si scatena incaso di evoluzione della malattia versola forma grave130-132. Ci sono sempre piùevidenze che suggeriscono come l’in-sieme di disregolazione immunitaria,endotelite e stato ipercoagulativo possadeterminare una trombosi microvasco-lare nel parenchima polmonare e la con-seguente insufficienza respiratoria gra-ve. Alcune linee guida raccomandano,pertanto, l’utilizzo profilattico di eparinaa basso peso molecolare nei pazientiadulti ricoverati. Non è stata ancora de-finita la dose da utilizzare a scopo profi-lattico, in particolare non è noto se siapiù efficace la dose standard o una dosepiù elevata, per cui la posologia va defi-nita caso per caso. In pazienti con so-spetta trombosi/embolia dovranno es-sere utilizzate dosi terapeutiche, comeda indicazione registrata133,134.

L’incidenza di eventi tromboembo-lici in corso di Covid-19 nei bambininon è nota. Da un Registro americanosi evince una incidenza del 7% (3/45)tra i pazienti di età compresa tra 13 e21 anni e dell’1,3% (1/75) tra i 5 e i 13anni135. Tutti i bambini che hanno pre-sentato eventi tromboembolici in corsodi Covid-19 avevano più di un fattore dirischio per trombosi133.

Una recente Consensus americanasuggerisce di iniziare la profilassi anti-trombotica nei bambini ricoverati conmalattia grave, che abbiano almeno unfattore di rischio per trombosi o un do-saggio ematico di D-dimero elevato (≥5 volte al valore normale), in assenza dicontroindicazioni (vedi paragrafo sullaMIS-C). La profilassi è consigliata conl’eparina a basso peso molecolare abassa dose 2 volte al giorno (target dellivello di attività anti-Xa a 4 ore dopo lasomministrazione da 0,2 a 0,5 U/ml)oppure di eparina non frazionata in in-fusione continua (target del livello diattività anti-Xa da 0,1 a 0,35 U/ml).

La profilassi antitrombotica èsconsigliata in presenza di tromboci-

topenia (piastrine < 20.000-50.000/μl), ipofibrinogemia < 100 mg/dl, re-cente sanguinamento maggiore e te-rapia con aspirina ad una dose > 5mg/kg/die. La profilassi anti-trom-botica è indicata dopo la dimissioneper un ulteriore periodo che deve es-sere indicato (es. altri 30 giorni) incaso di D-dimero elevato alla dimis-sione o persistenza di fattori di ri-schio per trombosi. La profilassi anti-trombotica non è al contrario indica-ta di routine in tutti i bambini ricove-rati per Covid-19.

In breve. La profilassi antitrombotica coneparina è raccomandata nei bambini ri-coverati con malattia grave, che abbia-no almeno un fattore di rischio per trom-bosi o un dosaggio ematico di D-dimeroelevato (≥ 5 volte al valore normale), inassenza di controindicazioni.

QUANDO È INDICATA LA TERAPIA ANTIVIRALE E CON QUALI FARMACI?

La terapia antivirale per Covid-19non è necessaria per la grande mag-gioranza dei pazienti pediatrici ed èraccomandata per i casi gravi e critici,come definiti in precedenza52,136-138. Tragli antivirali, remdesivir è l’unico far-maco registrato per l’uso nei pazienti apartire dai 12 anni di età e peso di al-meno 40 kg con Covid-19 e polmoniteche richiedono ossigenoterapia sup-plementare (ossigeno a basso o altoflusso o altro tipo di ventilazione noninvasiva all’inizio del trattamento). AI-FA stabilisce che remdesivir potrà es-sere considerato esclusivamente in ca-si selezionati dopo un’accurata valuta-zione del rapporto benefici/rischi inquanto i dati attualmente disponibilinon sono concordanti e complessiva-mente non dimostrano un chiaro be-neficio clinico in termini di mortalità oricorso alla ventilazione meccanica.L’OMS, infatti, dopo aver condottouno studio randomizzato ed aver ese-guito una analisi delle prove di effica-cia su oltre 7000 pazienti, ha formulatouna raccomandazione negativa debolesull’uso del farmaco nell’intera popola-zione di pazienti Covid-19 indipenden-temente dalla gravità.



Nel nostro Paese139 l’utilizzo di rem-desivir nei pazienti con meno di 12 anniè attualmente possibile esclusivamente:• attraverso un uso compassionevo-

le: le richieste per il singolo pazien-te vanno effettuate attraverso l’ap-posita sezione del sito di Gilead(https://rdvcu.gilead.com/) e vengonovalutate ed autorizzate direttamen-te dalla Ditta caso per caso;

• nell’ambito di trial clinici approvati(https://www.aifa.gov.it/sperimenta-zioni-cliniche-covid-19).

Remdesivir si lega alla RNA polime-rasi RNA-dipendente virale, inibendola replicazione virale attraverso l’inter-ruzione prematura della trascrizionedell’RNA e dimostrando attività in vitrocontro il SARS-CoV-2140. Secondo quan-to previsto da FDA il dosaggio racco-mandato è: in bambini di peso > 40 kg,il 1° giorno 200 mg ev in 30 min,seguiti da 100 mg ev/die per altri 9giorni; in bambini di peso < 40 kg, il 1°giorno 5 mg/kg ev in 30 min, seguitoda 2,5 mg/kg ev (in 30 min)/die per al-tri 9 giorni. Al momento, il dosaggionon è stato stabilito per le prime 2 set-timane di vita e se il peso è < 2,5 kg140.La terapia può essere proseguita per 10giorni, anche se una durata di 5 giorniè appropriata per la maggior parte deipazienti140.

La sicurezza e l’efficacia della tera-pia di associazione di remdesivir concorticosteroidi non è stata a oggi stu-diata in modo adeguatamente ap-profondito; tuttavia, ci sono ragioniteoriche per cui la terapia di combina-zione può essere utile in alcuni pa-zienti con Covid-19 grave141.

Remdesivir, se pur ben tollerato,può causare sintomi gastrointestinali(es. nausea), reazioni di ipersensibilità,livelli elevati di transaminasi e un au-mento del tempo di protrombina. Sonoin corso studi tesi a valutare l’efficaciadi remdesivir associato a tocilizumab obaricitinib nell’adulto.

L’associazione lopinavir/ritonavir,inibitore della proteasi potenziato uti-lizzato nella terapia dell’infezione daHIV, a partire dall’età di 14 giorni di vi-ta142, è da prevedersi solo nel contestodi studi clinici, vista la mancanza di ef-ficacia riportata in letteratura.

Il ruolo antivirale dell’idrossicloro-china, che sembra agire aumentandoil pH endosomiale richiesto per la fu-sione virus/cellula ospite e interferen-do con la glicosilazione del recettorecellulare di SARS-CoV-2143, non è statodocumentato né negli adulti né neibambini con Covid-19. AIFA non rac-comanda l’utilizzo di idrossiclorochi-na nei pazienti adulti ricoverati, inol-tre non ritiene utile né opportuno au-torizzare nuovi studi clinici in tale set-ting 143. Per quanto riguarda l’uso sulterritorio nelle fasi iniziali della malat-tia AIFA non raccomanda l’uso dell’i-drossiclorochina103; un suo eventualeimpiego è da considerare off-label.

In breve. La terapia antivirale per Covid-19 con remdesivir non è necessaria perla grande maggioranza dei pazienti pe-diatrici; per i casi gravi e critici èpossibile considerarla pur in assenza dichiari dati di efficacia. Il farmaco è di-sponibile attraverso un Registro web-ba-sed AIFA a partire dai 12 anni di età e40 kg di peso, al di sotto di tali età epeso nell’ambito di un programma di usocompassionevole o all’interno di trial cli-nici approvati. Non è raccomandata laterapia con lopinavir/ritonavir o conidrossiclorochina.

QUALE TERAPIA È RACCOMANDATANELLA MIS-C?

Mancando delle linee guida condivi-se sull’argomento, le raccomandazionisulla gestione terapeutica si basanosull’esperienza clinica di gestione di pa-zienti con MIS-C e su informazioni di-sponibili per altre condizioni pediatri-che con caratteristiche simili (modellomalattia di Kawasaki, MK). Al momen-to sono disponibili due Consensus sullagestione della MIS-C: una elaborate daun gruppo di 98 esperti inglesi144 e l’al-tra dall’American College of Rheumato-logy (ACR)145. È disponibile anche il do-cumento a cura del gruppo di studioReumatologia della SIP (www.sip.it).

In merito alla profilassi tromboem-bolica è stata pubblicata la Consensusdella Pediatric/Neonatal Hemostasisand Trombosis Subcommittee of theISTH SSC 135.

L’obiettivo del trattamento dellaMIS-C è ridurre l’infiammazione siste-mica e ripristinare la funzione d’organo.Vengono distinti due modelli fenotipici:uno MK-like, clinicamente simile allaMK, e un quadro senza uno specificofenotipo ma che rientra nei criteri clas-sificativi della MIS-C.

La strategia terapeutica si basa sutre aspetti: 1) trattamento immunomo-dulante dell’infiammazione; 2) misuredi supporto (trattamento dello shock,terapia antibiotica, gastroprotezione);3) gestione dello stato pro-coagulativo.

Trattamento immunomodulanteConsiste nell’utilizzo di immunoglo-

buline, corticosteroidi o farmaci biologi-ci (Tabella VI). Alla luce della sovrappo-sizione fenotipica con la MK, la terapiaanti-infiammatoria di prima linea preve-de la somministrazione di Immunoglo-buline iv (IVIG) alla dose di 2 g/kg.Una seconda dose di IVIG è previstanei casi non responsivi o parzialmenteresponsivi alla prima infusione144,146-148.

La Consensus britannica144 prevedel’uso di corticosteroidi ad alte dosi inaggiunta alle IVIG solo nei pazienti conquadro MK-like ad alto rischio secondoil protocollo per la MK149. La Consensusdell’ACR145 prevede:• un approccio graduale nella terapia

immunomodulatoria;• IVIG da considerare come terapia di

primo livello; • utilizzare IVIG ad alto dosaggio (tipi-

camente 2 g/kg, dosato in base al pe-so corporeo ideale).

• funzionalità cardiaca e stato dei fluididevono essere valutati nei pazienticon MIS-C prima di iniziare il tratta-mento con IVIG. I pazienti con funzio-ne cardiaca depressa richiedono unmonitoraggio attento e l’uso dei diu-retici concomitante alla somministra-zione di IVIG;

• in alcuni pazienti con disfunzione car-diaca, le IVIG possono essere sommi-nistrato in dosi frazionate (1 g/kg algiorno per 2 giorni);

• i glucocorticoidi a basso-moderatodosaggio devono essere sommini-strati con IVIG come terapia aggiun-tiva per il trattamento di MIS-C in pa-zienti con interessamento di organied apparati (ad esempio con coinvol-


Consensus



gimento cardiaco, gastrointestinale,neurologico);

• nei pazienti che non rispondono aIVIG e glucocorticoidi a dose bassa-moderata, vanno presi in considera-zione i glucocorticoidi ad alte dosi; iglucocorticoidi ad alte dosi dovreb-bero essere considerati in pazienticon shock e che richiedono multipledosi di inotropi e/o vasopressori;

• nei pazienti con MIS-C refrattario unaseconda dose di IVIG non è sempreraccomandata dato il rischio di so-vraccarico di volume e anemia emoli-tica associata a dosi elevate di IVIG;

• gli steroidi a basso-moderato dosag-gio possono essere presi in conside-razione anche nei pazienti con formepiù lievi di MIS-C che sono persisten-temente febbrili e sintomatici nono-stante una singola dose di IVIG.

A parere del gruppo di lavoro, essen-do emersa una maggiore resistenza deipazienti con MIS-C al trattamento conle sole IVIG79, andrebbe prevista in tut-ti i casi di MIS-C non critici la combina-zione di IVIG e steroide a basse dosi (2mg/kg di metilprednisolone ev per 5giorni con successivo décalage) comeprima linea di trattamento149 alla luceanche dei risultati di un recente studioclinico randomizzato150.

I farmaci biologici (anakinra, tocili-zumab, infliximab) andrebbero presi inconsiderazione come seconda linea diterapia nei casi non responsivi alle IVIGe ai boli di steroide144,145, sulla base diquelle che sono le raccomandazionipreviste nella malattia di Kawasaki e diesperienze su alcuni casi con MIS-C149-

157. La Consensus britannica144 non ripor-ta una preferenza nella scelta tra i trefarmaci; quella dell’ACR145 fa riferimen-to all’anakinra per motivi di sicurezzanell’uso del farmaco nei pazienti pedia-trici con sindromi iperinfiammatorie einfezione attiva e sull’esperienza in unlimitato numero di pazienti con MIS-Criportati in letteratura87,146,152,154. L’anakin-ra (iv o sc) può essere presa in conside-razione per il trattamento di MIS-C re-frattario a IVIG e glucocorticoidi, in pa-zienti con MIS-C e caratteristiche dellasindrome da attivazione macrofagica(MAS), miocardite con grave deficit dipompa o in pazienti con controindica-

zioni all’uso a lungo termine di gluco-corticoidi (Tabella VI).

Misure di supportoLe misure di supporto sono riportate

nella Tabella VII. I pazienti in stato dishock richiedono il supporto cardiocir-colatorio con fluidi e farmaci inotropi;in caso di disfunzione ventricolare si ri-corre alla circolazione extracorporea146.È raccomandato l’utilizzo di inibitori dipompa protonica in caso di concomitan-te terapia steroidea e l’avvio di terapia

antibiotica ev, nei casi che esordisconocon quadri simil-settici, fino all’esitodelle colture144.

Gestione dello stato pro-coagulativoLa MIS-C determina uno stato pro-

coagulativo, con aumento significativodel D-dimero e del fibrinogeno130,131,135.L’acido acetilsalicilico è raccomandatoa dosaggio antiaggregante (3-5 mg/kg/die) nei casi MK-like e/o con inte-ressamento cardiaco e/o trombocito-si145,158. La Consensus americana135 sugge-


PROPOSTA DI TRATTAMENTO IMMUNOMODULANTE DELLA MIS-C

IVIG ev: 2 g/kg (calcolo basato sul peso ideale)in unica somministrazione in almeno 12 ore. In caso di paziente con deficit di pompa/alterazione del bilancio idrico le IVIG devono essere somministrare in almeno 16-24 ore, o alternativamente deve essere considerata l’ipotesi di frazionare la dose totale in due somministrazioni. In caso di inefficacia/scarsa risposta deve essere considerata l’opportunità di somministrareuna seconda dose. a. Metilprednisolone: 2 mg/kg/die in 2-3 somministrazioni per 5 giorni con décalagein 2-3 settimaneb. Metilprednisolone: 10-30 mg/kg fino a unmassimo di 1 g in bolo una volta al giorno per 1-3 giorni, seguito da metilprednisolone/prednisone 2 mg/kg/die con decalage in 2-3settimane

La scelta di a o b va valutata in base alla gravitàdel quadro clinico e/o del quadro di laboratorio. In particolare, in caso di elementiclinico/laboratoristici di sHLH o in caso di shockappare ragionevole il ricorso ai boli di steroide.In caso di segni di coinvolgimento SNC utile considerare l’utilizzo di desametasone (10 mg/m2/die)

Anakinra: 2 mg/kg x 4/die max 100 mg ev diluito in soluzione fisiologico e somministrato in max 1 h dalla preparazione)oppure in infusione continua alla dose di 2 mg/kg dose d’attacco (in bolo) seguitada una dose complessiva fino a 12 mg/kg/die(la fiala di anakinra ha una stabilità di circa 6 ore) per una dose massima giornaliera di400 mg. Anakinra sottocute: 2-6 mg/kg/die

Tocilizumab: < 30 kg 12 mg/kg ev; > 30 kg: 8 mg/kg ev Infliximab: 5 mg/kg/die in 200-500 ml di soluzione fisiologica in 2 h ev

ImmunoglobulinePrima linea di terapia

GlucocorticoidiRaccomandati in associazione alla prima linea di terapia in pazienti ad alto rischio secondo il protocollo della malattia di Kawasaki (età < 12 mesi, interessamentocardiaco, alterazioni coronariche …)

Seconda linea di terapia in caso di fallimento della prima linea di terapia insieme a 2° bolo di IVIG ev

L’associazione tra IVIG e corticosteroidi (2 mg/kg di metilprednisolone) può essere un’opzione da considerare per tutti i casi diMIS-C, tenendo in considerazione che inmodelli simili (MK) la combinazione dei duetrattamenti sembra ridurre il rischio di complicanzeFarmaci biologici (anakinra, tocilizumab, infliximab)

Terza linea di terapia: in caso di scarsa ri-sposta alla terapia con IVIG e steroide

Prima/seconda linea di terapia: in caso diquadro clinico particolarmente severo anche all’esordio (es. segni di MAS, shocko miocardite con grave deficit di pompa) a giudizio clinico

Tabella VI

Tratto e adattato dal documento del grupppo di studio di Reumatologia pediatrica della SIP (www.sip.it)


risce di iniziare la profilassi antitrombo-tica nei bambini ricoverati con malattiagrave che abbiano almeno un fattore dirischio per trombosi o un dosaggioematico di D-dimero elevato (≥ 5 volteal valore normale), in assenza di specifi-che controindicazioni (Tabella VIII). Lastratificazione dei pazienti con MIS-Cper il rischio tromboembolico in rap-porto al D-dimero è riportata in TabellaIX. Nei pazienti instabili o con dannorenale è consigliata la terapia eparinicain profilassi in infusione continua135. Laprofilassi antitrombotica è sconsigliatain presenza di trombocitopenia (piastri-ne < 20.000-50.000/μl), ipofibrinogemia(< 100 mg/dl), recente sanguinamentomaggiore135; è indicata dopo la dimissio-ne per un ulteriore periodo che deve es-sere valutato (ad esempio altri 30 gior-ni) in caso di persistenza di D-dimeroelevato o persistenza di fattori di rischioper trombosi135.

In breve. L’obiettivo del trattamento dellaMIS-C è ridurre l’infiammazione sistemicae ripristinare la funzione d’organo e sibasa sul trattamento immunomodulantedell’infiammazione (immunoglobuline,corticosteroidi, farmaci biologici), misuredi supporto (trattamento dello shock, te-rapia antibiotica, gastroprotezione) e ge-stione dello stato pro-coagulativo.

QUANDO IL PAZIENTE PEDIATRICOSARS-COV-2 POSITIVO VA RICOVERATO IN TERAPIA INTENSIVA?

La Tabella X riassume la gestione delbambino con sospetto Covid in emer-genza.

I criteri di ammissione in TerapiaIntensiva Pediatrica (TIP) non differi-scono tra pazienti pediatrici positivi onegativi per infezione da SARS-CoV-2159,160. Nel caso di un paziente SARS-

CoV-2 positivo sarà necessario garan-tire tutti gli idonei presidi di sicurezzae di isolamento, secondo gli standardse la normativa prevista161. Un bambinoSARS-CoV-2 positivo potrà richiedereun ricovero in TIP per: 1) le diretteconseguenze della infezione virale,generalmente una grave insufficienzarespiratoria; 2) le complicanze dell’in-fezione (es. MIS-C); 3) per l’insorgen-za, in concomitanza dell’infezione daSARS-CoV-2, di altre condizioni cheindicano il ricovero.

Il ricovero in TIP è indicato nei casidi insufficienza respiratoria grave comein caso di grave o ingravescente di-stress respiratorio secondo la definizio-ne dell’OMS (tachipnea con associatoalmeno uno dei seguenti segni o sinto-mi: cianosi, ipossia, incapacità di ali-mentarsi e di idratarsi, letargia, stato diincoscienza o convulsioni)162 e dipARDS secondo i criteri della PediatricAcute Lung Injury Consensus Conference(PALICC): P/F ≤ 300 o S/F ≤ 264 in bi-level o CPAP ≥ 5 cm/H2O)163, per la ne-cessità di monitoraggio continuo dell’ef-ficacia e dell’evoluzione dell’assistenzarespiratoria non invasiva, nonché delleeventuali complicanze. Qualora si ren-da necessaria l’intubazione (indicativa-mente: P/F ≤ 200, S/F ≤ 221, progressi-vo deterioramento del quadro clinico,ipossia persistente, acidosi respiratoriagrave, eccessivo ingombro secretivo) èinevitabile il trasferimento in TIP.

Altre comuni indicazioni al ricoveroin TIP sono l’instabilità o l’insufficienzacardiocircolatoria di qualsiasi eziologianon rispondenti al riempimento volemi-co e/o necessitante di supporto amini-co. Si ricorda che, particolarmente nelpaziente pediatrico, l’ipotensione è unsegno tardivo di insufficienza e che, se-condo le linee guida dell’ACCCM sulloshock settico pediatrico, dopo l’inizialeresuscitation bundle (golden hour) il suc-cessivo stabilization bundle in TIP ri-chiede un monitoraggio multimodaleavanzato164,165.

L’aspetto emodinamico risulta diparticolare rilevanza nella valutazionedel paziente con accertata o presuntaMIS-C. Nelle forme moderate o gravila spiccata predisposizione al rapidodeterioramento della funzione cardio-circolatoria e il quadro clinico com-


Consensus

Tabella VII

TERAPIE COMPLEMENTARI NELLA MIS-C

✓ Copertura antibiotica ad ampio spettro in attesa del risultato delle colture (preferire associazione con clindamicina)

✓ Inibitore di pompa protonica ✓ Supporto cardiovascolare ✓ Acido acetilsalicilico (ASA) dosaggio antiaggregante: 3-5 mg/kg/die in unica

somministrazione per os per almeno 6-8 settimane ✓ Profilassi/terapia antitrombotica:

• In pazienti con fattori di rischio tromboembolico o elevazione del D-dimero: Profilassi anti-Trombotica: eparina a basso peso molecolare 2 volte/die (target anti-X attivato a 4 h dalla somminisrazione di eparina: 0,2 - 0,5 U/ml)Per una stratificazione del rischio

• In caso di trombosi venosa o aneurismi delle coronarie*, disfunzione ventricolare sistolica: terapia anti trombotica a giudizio medico/centro emostasi di riferimento *Per gli aneurismi delle coronarie valgono le indicazioni al trattamento secondo American Heart Association

• In caso di IRA e schistociti, deve essere presa in considerazione l’ipotesi di sindrome Uremico-emolitica acuta/microangiopatia trombotica e l’eventuale utilizzo di eculizumab ev

Tabella VIII

FATTORI DI RISCHIO PER TROMBOSI NEI PAZIENTI PEDIATRICI CON INFEZIONE DA SARS-COV-2

• Catetere venoso centrale; ventilazione meccanica; immobilizzazione prolungata• Obesità (BMI > 95° percentile)• Tumori attivi, sindrome nefrosica, esacerbazione di fibrosi cistica, crisi vaso-occlusiva

falcemica, malattia autoimmune o infiammatoria sottostante• Cardiopatia congenita o acquisita con stasi venosa o alterato ritorno venoso• Storia personale o familiare di eventi tromboembolici • Trombofilia nota (proteina S, proteina C, deficit di antitrombina, fattore V di Leiden;

fattore II G20210A; anticorpi anti-fosfolipidi)• Età puberale o post-puberale (>12 anni)• Terapia estrogenica o estro-progestinica• Pazienti splenectomizzati per emoglobinopatia



plesso, variamente caratterizzato da in-stabilità emodinamica, compromissio-ne respiratoria, alterazione dello statoneurologico, segni di disidratazione,segni di insufficienza renale acuta edolore addominale grave, possono ne-cessitare di ricovero in ambiente inten-sivo. A tale proposito, possono facilita-re la scelta del setting assistenziale più

appropriato la presenza all’ecocardio-grafia di disfunzione ventricolare sini-stra, di anormalità coronariche o diversamento pericardico, oltre all’entitàdell’alterazione degli esami di laborato-rio (PCR, procalcitonina, IL-6, ferritina,D-dimero, troponina, indici epatici,LDH) e alla rapidità delle loro modifi-cazioni nel tempo81,160,166.

In breve. I criteri di ammissione in TIP nondifferiscono tra pazienti pediatrici positivio negativi per l’infezione da SARS-CoV-2e sono rappresentati dalle dirette conse-guenze dell’infezione virale (generalmenteuna grave insufficienza respiratoria), dallecomplicanze dell’infezione (es. MIS-C) edall’insorgenza, in concomitanza dell’in-fezione da SARS-CoV-2, di altre condizio-ni per le quali è indicato il ricovero.

COME VA GESTITO IL PAZIENTE PEDIATRICO CRITICO SARS-COV-2 POSITIVO?

I pazienti pediatrici ricoverati inTIP vengono assistiti da personalespecializzato con un rapporto numeri-co infermiere/paziente in grado di


Tabella IX

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTICON MIS-C IN RAPPORTO AI VALORI DI D-DIMERO

D-dimero Fattori di rischio Anticoagulazione≥ 5volte vn aggiuntivi suggerita

Paziente con MIS-C Sì No/nd SìNo Uno o più SìNo No No

Tabella X

GESTIONE DEL BAMBINO CON SOSPETTO COVID IN EMERGENZA

✓ Come va trattato il bambino che arriva in Pronto Soccorso con sospetto Covid e insufficienza respiratoria acuta ipossiemica?• In caso di SpO2 < 92% in aria ambiente, prevedere ossigenoterapia con nasocannule 2 l/min.• Se nonostante l’ossigenoterapia con nasocannule il quadro clinico e la saturazione non migliorano rapidamente, iniziare

ossigenoterapia ad alto flusso a FiO2 incrementali.Nota bene: si può stimare la FiO2 in maniera approssimativa anche con le cannule nasali —> 2-4 LPM nel bambino e nell’adolescente e �-2 LPM nel lattante e nel bimbo fino ai 2 anni equivalgono a una FiO2 dello 0,3-0,35 Se la SatO2 in paziente con Hb normale non supera il 90% si può stimare un P/F < 300. In tale caso siamo praticamente già in condizioni di Acute Lung Injury.

• In caso di mancato miglioramento del quadro clinico nonostante ossigenoterapia ad alto flusso, prevedere CPAP. Nota bene: nel paziente adulto ci sono dati a sostegno di un peggioramento dell’outcome nei pazienti che prolungano una NIV inefficace o con blanda risposta clinica. Nel paziente pediatrico i dati della letteratura non sono così chiaro ma è comunque consigliato non prolungare l’assistenza respiratoria con HFNC se non c’è risposta clinica e strumentale/ emogasanalitica. Un’assistenza con alti flussi e FiO2 > 0,6 senza risposta clinica è da considerare come fallita e bisogna passare ad altra modalità di assistenza respiratoria (non invasiva o invasiva)

• Raccomandata intubazione in caso di P/F ≤ 200, S/F ≤ 221, progressivo deterioramento del quadro clinico, ipossia persistente, acidosi respiratoria severa, eccessivo ingombro secretivo

✓ Quanto tempo aspetto e come decido se poi inviare o meno al Centro di riferimento dotato di Terapia Intensiva Pediatrica?In caso di necessità di CPAP nel paziente Covid-positivo in insufficienza respiratoria acuta, è raccomandato il ricovero in Centro di riferimento dotato di TIP.Il ricovero in TIP è raccomandato in caso di: • Tachipnea con associato almeno uno dei seguenti segni o sintomi: dispnea, elevato WOB, cianosi, ipossia e/o desaturazione,

incapacità di alimentarsi e bere, letargia, stato di incoscienza o convulsioni • Sindrome da distress respiratorio acuto (P/F ≤ 300 o S/F ≤ 264 in bi-level o CPAP ≥ 5 cm/H2O)• Necessità di supporto inotropo e/o monitoraggio emodinamico• Instabilità, insufficienza cardiocircolatoria o qualsiasi condizione di shock• Insufficienza multiorgano (MOF)• Sepsi grave• Coma

✓ Quali eventuali fattori di rischio mi devono indirizzare a un possibile ricovero in Terapia Intensiva Pediatrica?Nel paziente adulto si stanno affermando score, derivati da studi epidemiologici basati su ampie casistiche internazionali, relativi al rischio di necessità di intubazione e di mortalità del paziente Covid positivo sintomatico.Nel paziente pediatrico non sono ancora disponibili strumenti simili.Se pur non vi siano fattori di rischio definiti relativamente al paziente pediatrico Covid sintomatico, sulla base della clinica e delle varieesperienze cliniche si possono considerare come fattori di rischio negativi: • Presenza all’ecocardiografia di disfunzione ventricolare sinistra di nuova insorgenza, anormalità coronariche o versamento pericardico • Deterioramento degli esami di laboratorio (PCR, procalcitonina, IL-6, ferritina, D-dimero, troponina, indici epatici, LDH) • Insufficienza respiratoria progressiva: la mancata riduzione della HR, del RR e del WOB e il mancato miglioramento della SatO2,

a 30’ e a 2 h dall’inizio della terapia con alti flussi sono altamente predittivi di fallimento della NIV, così come valori elevati di PRISM basale, CO2 e FiO2.


fornire un ottimale trattamento e mo-nitoraggio. La terapia di supportodell’insufficienza d’organo e di tratta-mento delle concomitanti patologie siintegra con il trattamento atto a soddi-sfare i bisogni idrico-nutrizionali, aminimizzare la sofferenza, a prevenireinfezioni e altre complicanze. Dal pun-to di vista strutturale andrebbero ge-stiti preferenzialmente in camere apressione negativa, se disponibili, o incui siano presenti almeno 12 ricambiaria/ora. Nel paziente in terapia perpatologie concomitanti la terapia nonandrebbe sospesa ma eventualmentemodificata sulla base dell’evoluzionedel quadro clinico complessivo e delrapporto rischio/beneficio legato allanuova condizione infettiva.

Il numero di pazienti pediatrici ri-coverati in TIP in Emilia-Romagnacon infezione da SARS-CoV-2 dall’ini-zio della pandemia è pari a 13.

Data la limitata numerosità dei pa-zienti pediatrici con insufficienza re-spiratoria SARS-CoV-2 correlata, nonsono stati definiti indicazioni specifi-che al trattamento intensivo che, quin-di, seguono i criteri di gradualità pro-gressiva indicati da una Consensus di27 esperti riferita al Pediatric LungInjury indipendentemente dall’eziolo-gia167. In caso di fallimento delle tecni-che di ossigenazione ad alto flusso(HFNC), della CPAP e della ventila-zione non invasiva (NIV), si dovràprocedere alla ventilazione invasivatramite intubazione orotracheale en-dotracheale (IT). Le raccomandazionidella ESPNIC168 per la gestione venti-latoria, anche queste raggiunte trami-te consenso di 15 esperti, prediligonole tecniche NIV rispetto alla HFNC,ma tale impostazione non è ripresadalle ultime linee guida della PICS-UK che mettono in discussione que-sta impostazione volta a un maggiorreclutamento alveolare169.

Similmente a quanto raccomandatoper la gestione del paziente adulto,grande attenzione deve essere rivoltaalla protezione del personale durantele manovre a rischio di aerosolizzazio-ne che richiedono presidi di protezione(DPI) di secondo livello. L’utilizzo delvideolaringoscopio è consigliato, asso-ciato quando possibile a un telo traspa-

rente (evita la dispersione dell’aero-sol), per consentire di aumentare la di-stanza tra il paziente e l’operatore (da16 a 36 cm)169; nell’adulto l’uso del vi-deolaringoscopio si associa a riduzionedel numero di tentativi infruttuosi. L’u-so di tubi cuffiati e del sistema di aspi-razione a circuito chiuso riduce il ri-schio di contaminazione da aerosoliz-zazione durante le manovre di bron-coaspirazione170.

Il paziente dovrà essere preossige-nato con O2 al 100% ed è fortementeraccomandato l’utilizzo della rapida se-quenza di intubazione (RSI). Le lineeguida generali per la ventilazione deipazienti pediatrici con ARDS possonoessere applicate ai pazienti SARS-CoV-2171. Si consiglia di mantenere un tidalvolume di 4-6 ml/kg di peso ideale e lascelta della PEEP dovrà essere titolatain base alla clinica e ai parametri venti-latori del paziente. Questi pazienti sigiovano della pronazione172. Nei casinon responsivi è possibile considerarel’utilizzo dell’ossido nitrico (iNO) e del-la ventilazione oscillatoria ad alta fre-quenza (HFOV). In caso di shock oARDS refrattari alla terapia dovrebbeessere preso in considerazione, se-guendo rigorosi criteri di selezione,l’ExtraCorporeal Membrane Oxygena-tion (ECMO).

Nel paziente con instabilità emodi-namica, ipoteso con segni di mal per-fusione e disidratazione si procederà alriempimento volemico con soluzionicristalloidi bilanciate (10-20 ml/kg inboli ripetuti fino a un max 40-60 ml/kgnella prima ora). Soprattutto in caso diinsufficienza respiratoria è consigliabi-le utilizzare indici di fluid responsive-ness e monitoraggio emodinamicoavanzato per guidare al meglio il sup-porto emodinamico senza eccedere nelsovraccarico idrico. In caso di neces-sità di supporto aminico, adrenalina enoradrenalina sono di prima scelta173, aseconda della presenza o meno di di-sfunzione sistolica cardiaca. Come far-maci di seconda linea bisogna conside-rare milrinone, levosimendan e dobu-tamina. Nei casi di shock non respon-sivo va valutato l’utilizzo della vaso-pressina e dei glucocorticoidi.

Nel paziente critico o con sospettaMIS-C bisognerebbe procedere a un’at-

tenta valutazione cardiologica (ECG,ecocardiografia, troponina, LDH, CPK eCPKMB, pBNP) ed eventualmente pro-cedere a un monitoraggio emodinamicoavanzato. In caso di segni di miocarditeva considerato l’utilizzo delle IVIG. Èsuggerito prendere in considerazionel’utilizzo di profilassi con enoxaparina scsoprattutto nei pazienti ad alto rischio ditrombosi. Nei quadri di Thrombocytope-nia-Associated Multiple Organ Failure(TAMOF) in cui la riduzione della contapiastrinica riflette un processo trombo-tico microvascolare che può portare aischemia e disfunzione d’organo (specieinsufficienza renale acuta) può essereutile il trattamento di plasma exchange.

In breve. La terapia di supporto dell’in-sufficienza d’organo e di trattamentodelle concomitanti patologie va integratocon il trattamento atto a soddisfare i bi-sogni idrico-nutrizionali, a minimizzarela sofferenza, a prevenire infezioni e al-tre complicanze. Nel paziente in terapiaper patologie concomitanti la terapianon andrebbe sospesa ma eventualmen-te modificata sulla base dell’evoluzionedel quadro clinico complessivo e del rap-porto rischio/beneficio legato allanuova condizione infettiva.

SONO NECESSARIE MISURE DI SUPPORTO IN MERITO ALLA SALUTEMENTALE DEL BAMBINO E DELL’ADOLESCENTE COVID-19 POSITIVO?

Il bambino e l’adolescente positivi perSARS-CoV-2 pur essendo, nella stra-grande maggioranza dei casi, asinto-matici o paucisintomatici, possono vi-vere con difficoltà il necessario isola-mento a domicilio o in ospedale. Au-mentano le segnalazioni di un com-plessivo disagio, anche nei bambini eadolescenti non infetti da SARS-CoV-2, conseguenti al periodo di lockdown,alla chiusura delle scuole, alla sospen-sione dell’attività motoria e alla scarsasocializzazione. La natura e l’entità diquesto impatto, difficili da prevedere,dipendono verosimilmente da diversifattori di vulnerabilità come l’età, lecondizioni di salute fisica e mentalepreesistenti, le condizioni socioecono-


Consensus


miche della famiglia, il più ampio con-testo di comunità21,174-179. A questo riguardo non sono compren-sibili le recenti indicazioni nazionaliper il ritorno allo sport dopo infezioneda SARS-CoV-2 sospetta o accertata180:la lista di esami richiesti, indipendente-mente dalla valutazione clinica, sembraavere una connotazione di protezionemedico-legale più che di ragionevoleprudenza, rischia di diventare un osta-colo alla normale ripresa dell’attività fi-sica, oltre a discostarsi in maniera in-comprensibile dalle raccomandazionidi altre agenzie di salute181.Il pediatra di famiglia ha, quindi, unruolo centrale: sia nel farsi portavocedei diritti dei suoi assistiti, sia lavoran-do in rete con la neuropsichiatriadell’infanzia e dell’adolescenza e conla pediatria ospedaliera, sia nel moni-torare il fenomeno del disagio conse-guente alla pandemia da SARS-CoV-2in età pediatrica dal punto di vista epi-demiologico182.

In breve. È compito dei professionisti disalute deputati all’assistenza dei bambi-ni e delle famiglie positivi a Covid-19garantire un adeguato follow-up e uncomplessivo sostegno, con rassicurazio-ne e rapida reintegrazione all’internodella comunità scolastica (anche nel ca-so di didattica a distanza) e sociale. Ènecessario rilevare precocemente i se-gnali di un possibile disagio emotivo,anche familiare, assicurando, se neces-sario un supporto che veda coinvoltediverse le figure professionali (della Pe-

diatria, Neuropsichiatria, del sociale edel mondo educativo-scolastico).

CONCLUSIONI

Questo documento sintetizza le co-noscenze attuali - per lo più basate suconsenso di esperti e su studi primariosservazionali retrospettivi - e le espe-rienze maturate a livello regionale sullagestione dell’infezione da SARS-CoV-2nel bambino e nell’adolescente con l’o-biettivo di condividere principi di buo-ne prassi. Vista la rapida evoluzionedella pandemia sarà utile aggiornarnei contenuti in base alla produzione dinuove evidenze.

Di seguito vengono sottolineati gliaspetti salienti del documento.• La condivisione fra le professioni-

ste e i professionisti dei criteri diricovero e di gestione terapeuticadei casi gravi è fondamentale pergarantire un approccio equo e ba-sato sulle migliori conoscenze di-sponibili.

• L’uso profilattico di antibiotici nellagestione dei pazienti pediatrici conCovid-19 non si associa a vantaggiin termini di morbosità e mortalitàe concorre allo sviluppo di resisten-ze antimicrobiche.

• L’attività dei professionisti socio-sa-nitari deve includere anche la de-scrizione, gestione e limitazionedei danni psico-fisico-relazionaliconseguenti alla pandemia da

SARS-CoV-2 sulla salute di bambinie adolescenti, affetti o meno da Co-vid-19, e deve poter informare e al-lertare il livello politico.

• Per le caratteristiche della patolo-gia da Covid-19 in età pediatrica sisottolinea l’importanza di un raffor-zamento della rete fra la Pediatriaospedaliera, quella territoriale (siaa livello di Pediatria di famiglia chea livello di Pediatria di comunità edi Neuropsichiatria infantile e ado-lescenziale), il personale scolasti-co, educativo, del sociale e la fami-glia sia per la gestione strettamen-te clinica che per la riduzione deldisagio, con priorità nei bambini difamiglie a maggiore fragilità.

• Per quel che riguarda i casi pedia-trici ricoverati, vista la scarsità didati disponibili in letteratura, sa-rebbe opportuno che le Pediatrieidentifichino un set di variabili damonitorare nel tempo utilizzandouna metodologia e definizioni con-divise.

Conflitto di interesse: nessuno

Indirizzo per corrispondenza: Susanna [email protected]


*GRUPPO DI LAVORO SU COVID-19 IN PEDIATRIA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA (RE-CO-PED)

Giuseppe Cannalire, Maria Sole Magistrali, Raymond Akamin, Ospedale Guglielmo da Saliceto, Piacenza; Icilio Dodi, Alberto Argentiero, Luciana Abate, Claudia De Guido, Umberto Fanelli, Marco Pappalardo, Francesco Pecora,Francesco Sogni, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Università di Parma; Giancarlo Gargano, Alessandro Volta,Costantino Panza, Sara Fornaciari, Giovanna Russo, AUSL-IRCCS di Reggio Emilia; Barbara Predieri, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Università di Modena e Reggio Emilia; Jennifer Chiarolanza, AUSL Modena; Laura Andreozzi, Marianna Fabi, UO di Pediatria d’Urgenza, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria, Policlinico di S.Orsola, Bologna; Fabrizio Sandri, Chiara Ghizzi, Rita Ricci, Luciana Nicoli, Alessandro Ballestrazzi, Tiziano Dall’Osso,AUSL Bologna; Laura Serra, AUSL Imola; Claudia Guiducci, Alessandra Iacono, Anna Maria Magistà, AUSL della Romagna, Ravenna; Cristina Malaventura, Adriana Fumarola, Azienda Ospedaliero-Universitaria, Università di Ferrara; Marcello Bergamini, AUSL Ferrara; Enrico Valletta, Marcello Stella, Franco Mazzini, AUSL della Romagna, Forlì-Cesena; Gina Ancora, Giovanni Pancaldi, Beatrice Scarpellini, Cristina Ferrè, AUSL della Romagna, Rimini; Rossana De Palma, Simona Di Mario, Fabia Franchi, Roberta Giroldini, Anna Maria Marata, Giovanna Mattei, Valentina Solfrini, DG Cura della Persona, Salute e Welfare - Regione Emilia-Romagna; Maria Luisa Moro, Agenzia Sanitaria e Sociale della Regione Emilia-Romagna.


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I Medico e Bambino 2/2021

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Medico e Bambino 2/2021 I


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IV Medico e Bambino 2/2021

Consensus

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Gestione del Covid-19 in età pediatrica: documento di consenso

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