FRANCESCO BRANCONI Università degli studi di Firenze · analisi del DNA nDiagnosi di ......

FRANCESCO BRANCONI Università degli studi di Firenze

24 settembre 2005

Ai Confini della Vita 2

Definizione di diagnosi prenatale Definizione di diagnosi prenatale invasivainvasiva

Si intende per diagnosi prenatale invasiva l’insieme delle procedure atte a prelevare tessuti fetali

ØAmniocentesiØ Villocentesi

Ø Cordocentesi


Although transabdominal puncture of the uterus has been carried out oftenfor therapeutic and experimentalreasons without accidents, mere curiosity does not justify the procedure, and its pratical value isprobably limited in the human.If the results are confirmed in animals, however, it might become of greatsignificance in veterinary practice.

Fuchs F. and Riis P., Nature, 177,330 (1956)


AmniocentesiAmniocentesi

Proposta da Proposta da LamblLambl nel 1881 nel 1881 per il trattamento del per il trattamento del polidramniospolidramnios

• Determinazione del sesso fetale Serr, 1955

• IIRh Bevis, 1956

• Diagnosi malattie X-linked Riis, 1960



n Cariotipo fetalen Analisi biochimiche (αFP)n Ricerche enzimatiche

n Diagnosi malattie infettiven Estrazione DNAn Cariotipo fetale (FISH)



Steele e Breg, 1966

Determinazione del cariotipo fetaleinizio anni ’70

Primi programmi di screening prenatale

della sindrome di Down(correlazione età materna avanzata / sindrome di Down,Shuttelworth, 1909)


Indicazioni alla amniocentesiIndicazioni alla amniocentesi

Ø Presenza di un rischio procreativo prevedibile a priori

n età materna avanzatan genitore portatore eterozigote di anomalie

cromosomiche strutturalin genitori portatori di anomalie geniche

Ø Presenza di un rischio fetale evidenziato nel corso della gravidanza

• malformazioni fetali rilevate all’esame ecografico• malattie infettive insorte durante la gravidanza• positività dei test biochimici e ecografici per patologie

cromosomiche


Linee guida AmniocentesiLinee guida Amniocentesi

IndicazioniIndicazioniØØ Determinazione del cariotipo fetale Determinazione del cariotipo fetale (Livello di raccomandazione A)(Livello di raccomandazione A)

n età materna avanzata (> 35 anni),n genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturale,n genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la

fertilità,n precedente figlio con malattia cromosomica,n malformazioni fetali rilevate all’esame ecografico,n test biochimico (triplo test) che indichi un rischio elevato per sindrome

di Down o altra anomalia cromosomica.ØØ Ricerca di agenti infettivi virali o Ricerca di agenti infettivi virali o protozoariprotozoari nel liquido amnioticonel liquido amniotico

(Livello di raccomandazione A)(Livello di raccomandazione A)

ØØ Esame del DNAEsame del DNAn studio del DNA fetale (Livello di raccomandazione B)ØØ Determinazione della concentrazione della Determinazione della concentrazione della alfaalfa--fetoproteinafetoproteina o di altri o di altri

metabolitimetaboliti nel liquido amniotico nel liquido amniotico (Livello di raccomandazione B)(Livello di raccomandazione B)


AmniocentesiAmniocentesitecniche di prelievotecniche di prelievo

n Prelievo “cieco”Scelta del punto di inserzione dell’ago mediante palpazione dell’utero

n Prelievo “ecoguidato”Scelta del punto di inserzione dell’ago mediante palpazione dell’utero

n Prelievo “ecomonitorato”Esecuzione del prelievo sotto controllo ecografico continuo


0,8%

2,4%

Perdita fetale**

5,2%92%“ecoguidato”

Contaminazione ematica*

Successo*

prelievo

1,2% 98%“ecomonitorato”

*Romero, 1985 **Williamson, 1985; de Crespigny, 1986

AmniocentesiAmniocentesitecniche di prelievotecniche di prelievo


AmniocentesiAmniocentesitecniche di prelievo “tecniche di prelievo “ecomonitoratoecomonitorato””


Prelievo Villi CorialiPrelievo Villi Coriali

n Williamson, 1981n Old, 1982n Ward, 1983

Diagnosi di Diagnosi di ββ--talassemiatalassemia

• Anshan Tietung Hospital, China, 1975Diagnosi del sesso fetaleDiagnosi del sesso fetale



n Simoni e Brambati, 1983Determinazione del cariotipo fetale su preparati diretti



n Smidt-Jensen, 1984Possibilità di effettuare il prelievo dei villi coriali mediante puntura transaddominale ecoguidata



Indicazioni

n Diagnosi di sesson Determinazione del

cariotipon Diagnosi di malattie

mendeliane mediante analisi del DNA

n Diagnosi di paternitàn Screenings del I trimestre


Prelievo dei villi corialiPrelievo dei villi coriali

Indicazioni al prelievo dei villi corialiØ Determinazione del cariotipo fetale (livello di raccomandazione A)n età materna avanzata (> 35 anni)n genitore portatore di riarrangiamento cromosomico strutturalen genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la

fertilitàn precedente figlio con malattia cromosomican malformazioni fetali rilevate all’esame ecograficon test ecografico o biochimico che indichi un rischio elevato per

sindrome di Down o altra anomalia cromosomicaØØ Esame del DNA (Livello di raccomandazione A)Esame del DNA (Livello di raccomandazione A)n studio del DNA fetaleØØ Esami enzimatici (Livello di raccomandazione B)Esami enzimatici (Livello di raccomandazione B)n valutazione di attività enzimatiche


Tecniche di prelievo dei villi corialiTecniche di prelievo dei villi coriali

Ø Prelievo transcervicalen Catetere Portexn Cannula in argenton Pinza da biopsia in acciaio

Ø Prelievo transaddominalen Ago singolo n Ago doppion Pinza da biopsia


Epoca di prelievo dei villi corialiEpoca di prelievo dei villi coriali

Ø Preferibilmente tra la 10Preferibilmente tra la 10aa e la 13e la 13aa settimanasettimana

•• Evitare l’alto numero di aborti spontanei presenti Evitare l’alto numero di aborti spontanei presenti in epoche in epoche gestazionaligestazionali più precocipiù precoci

•• Ridurre il rischio di aborto (p<0,05)Ridurre il rischio di aborto (p<0,05)

•• Evitare il rischio di difetti trasversali degli artiEvitare il rischio di difetti trasversali degli arti


RisultatiRisultati98.1 (90.7)(<0,001)

Smidt-Jensen, 1992

98.6 (97.5)(p<0,05)

Jackson, 1992

96.7 (89.7)(p<0,0001)

Brambati, 1991

Successo al I tentativo

Prelievo dei villi coriali

Prelievi transaddominali vs ( ) prelievi transcervicali

Villi corialiVilli coriali

99,6 (p = 0,01)

98,4

Successoal I tentativo

precoce

Amniocentesi

tradizionale


CEMAT Group, 1998; Johnson, 1999


ComplicanzeComplicanze

n Aborton Lesioni fetalin Rottura delle membranen Isoimmunizzazione Rhn Parto preterminen Distress respiratorio

Dopo amniocentesiDopo amniocentesi

• Aborto• Lesioni e malformazioni fetali• Complicanze emorragiche• Complicanze settiche• Rottura delle membrane• Isoimmunizzazione Rh• Parto pretermine

Dopo prelievo dei Dopo prelievo dei villi corialivilli coriali


Rischi di aborto correlati alla amniocentesi tradizionale Rischi di aborto correlati alla amniocentesi tradizionale (15(15--20 settimane)20 settimane)

-

1.4%

-

-

-

1.7

0.2

1.7 (0.4)

-

-

Perdita L.A. (%)

15-19

15-19

15-19

15-19

15-16

15-17

16-19

15-20

15-19

16-20

Settimane

-2.1 (1.5)3910 (-)Antsaklis,2000

-1.1 (entro 7 sett.)1651(-)Saltvedt,1999

2.81.2 (entro 8 sett. )2429 (-)Roper,1999

-0.7 (entro 6 sett.)3911 (-)Reid,1999

4.9 (incluso IVG)1.31685 (-)Collins,1998

5.9 (incluso IVG)0,78 (entro 20 settimane)

2185 (-)CEMAT Group,1998

-0.2 (entro 30 gg)628 (-)Brumfield,1996

2.6 (1.9)1.7 (0,7)2302 (2304)Tabor,1986

2.8 (1.8)2.1 (0.3)2219 (331)Porreco,1982

2.7 (2.2)1.3 (1.1)2000 (2000)Crandall,1980

Tot. Perdita fetale (%)

Aborto*(%)

N° casiAutore

*entro 28 sett. di gravidanza, se non diversamente indicato ( ) controlli


Rischi correlati al prelievo dei villi corialiRischi correlati al prelievo dei villi coriali

2.3%2.1%011-13555Sundberg,1997

6.7%(incluso IVG)

1.9%-10-12821Palo,1994

2.3%--11-13570Nicolaides,1994

-2.6%-9-122370Jahoda,1993

3.2%2.9%-10-133248MRC European trial of CVS

4.0%--9-122411Brambati,1990

6.1%5.1%-9-121550Jahoda,1989

7.6%(incluso IVG)

--10-121169Can.Coll.CVS trial Group,1989

3.8%-0.8%9-111000Hogge,1986

Totale perdita fetale

Aborto(<28 sett.)

Perdita di L.A.

Sett.N° casi

Autore


Rischi correlati alla diagnosi prenatale invasivaRischi correlati alla diagnosi prenatale invasiva

8 / 1000

(0.8%)

139 /3924

(3.5%)

100 / 6766

(1.5%)

Perdita L.A.

184 / 6994

(2.6%) 9-13Prelievo villi Prelievo villi

coriali**coriali**

73 / 2916

(2.5%)10-14Amniocentesi Amniocentesi

precoceprecoce

224 / 12116

(1.8%)15-20Amniocentesi Amniocentesi

tradizionaletradizionale

Aborto *Sett.

Procedura

* < 28 settimane ** prelievi per via transaddominale


Altri rischiAltri rischi• Lesioni fetali (ns)• Piede torto• Rottura delle membrane (1%)• Isoimmunizzazione Rh

(profilassi anti-D)• Parto pretermine (ns)• Distress respiratorio (1%)

Dopo amniocentesiDopo amniocentesi

Dopo prelievo dei villi Dopo prelievo dei villi corialicoriali

• Lesioni e malformazioni fetali• Complicanze emorragiche• Complicanze settiche• Rottura delle membrane• Isoimmunizzazione Rh

(profilassi anti-D)

• Parto pretermine (ns)


Prelievo di villi coriali e difetti trasversali degli artiPrelievo di villi coriali e difetti trasversali degli arti

< 9 settimane< 9 settimane11 (533.9 11 (533.9 00//000 000 ))206206MastroiacovoMastroiacovo,1994,1994

ØØ9 settimane9 settimane5.25.2--5.7 5.7 00//000 000 138.996138.996Kuliev,1996 (OMS)Kuliev,1996 (OMS)

> 9 settimane4 0/000 2370 (TA)Jahoda,1993

> 9 settimane14 0/000 1570 (TC)Jahoda,1993

> 9 settimane3 (10.8 0/000 )2759Mastroiacovo,1993

> 9.5 settimane4.7% 0/000 -Holzgreve,1992

< 9.5 settimane27 0/000 -Holzgreve,1992

< 8 settimane < 8 settimane 5 (157.7 5 (157.7 00//000 000 ))317317Brambati,1992Brambati,1992

55-66 giorni5 (92.7 0/000 )539Firth,1991

< 66 giorni0525Monni,1991

Epoca CVSN° DTA (%00)N° casiAutore

Prevalenza nella popolazione generale = 4.8-5.9 0/000 (OMS)


Altri rischi correlati alla Diagnosi Prenatale InvasivaAltri rischi correlati alla Diagnosi Prenatale InvasivaPiede torto Piede torto equinovaroequinovaro

3/1125 (0,26%)(0,26%)7/4614 (0,15%)(0,15%)55/3879 (1,4%)(1,4%)MetanalisiMetanalisi

-0.2 %1.4 % Roper , 1999

-0.1 %1.3 %CEMAT Group,1998

0-1.7 %Sundberg,1997

0.5 %-1.6 %Nicolaides,1994

CVSAmniocentesi tradizionale

Amniocentesi precoce

Autore


Rischi e complicanze della AmniocentesiRischi e complicanze della AmniocentesiPerdita fetalePerdita fetalen rischio aggiuntivo di perdita fetale dell’1% (livello di evidenza I(livello di evidenza I--c)c)

nn Il rischio aumenta sensibilmente in presenza di fattori di rischIl rischio aumenta sensibilmente in presenza di fattori di rischio come la io come la precedente precedente abortivitàabortività (fino al 7%), la presenza di (fino al 7%), la presenza di emorragie genitaliemorragie genitali nel corso della nel corso della gravidanza (fino al 6%), di gravidanza (fino al 6%), di sangue nel liquido amnioticosangue nel liquido amniotico (fino al 15%), e di (fino al 15%), e di alfaalfa--fetoproteinafetoproteina siericasierica >2 >2 MoMMoM (fino al 20%)(fino al 20%) (evidenza II(evidenza II--c)c)

Rottura delle membraneRottura delle membranenn Dopo amniocentesi vi è un rischio di rottura delle membrane, conDopo amniocentesi vi è un rischio di rottura delle membrane, con perdita di perdita di

liquido amniotico, di liquido amniotico, di circa l’1%circa l’1% (evidenza II(evidenza II--c)c)

Altre complicanzeAltre complicanzenn Il rischio di Il rischio di lesioni fetalilesioni fetali provocate dall’ago nel corso dell’amniocentesi è provocate dall’ago nel corso dell’amniocentesi è

trascurabile se il prelievo viene eseguito sotto controllo ecogrtrascurabile se il prelievo viene eseguito sotto controllo ecografico continuo afico continuo (evidenza III).(evidenza III).

nn E’ stato segnalato un aumento del rischio di E’ stato segnalato un aumento del rischio di parto parto preterminepretermine (evidenza II(evidenza II--c).c).

Non vi sono dati sulla possibile trasmissione di infezioni viralNon vi sono dati sulla possibile trasmissione di infezioni virali da madre infetta a feto i da madre infetta a feto attribuibili alla pratica dell’amniocentesiattribuibili alla pratica dell’amniocentesi..


Rischi e complicanze della Rischi e complicanze della VillocentesiVillocentesi

n Aborto (1 %) (livello di evidenza I(livello di evidenza I--b)b)

Fattori correlati: età – epoca di gravidanza -numero dei tentativiesperienza dell’operatore

il rischio di aborto non differisce da quello associato alla amniocentesi

n Lesioni fetali (difetti trasversali degli arti prima della 10

settimana) (livello di evidenza II(livello di evidenza II--a)a)

n Altre complicanze (rare)

perdite ematiche complicanze settiche rottura delle membrane


Valenti, 1976Valenti, 1976prelievo di sangue fetale

dalla vena ombelicale dei vasi placentari.

WestinWestin, 1954, 1954visualizzazione fetale mediante visualizzazione fetale mediante isteroscopiaisteroscopia

ScrimgeourScrimgeour, 1973, 1973“fetoscopyfetoscopy” ” –– endoscopio a fibre otticheendoscopio a fibre ottiche

Valenti, 1973Valenti, 1973prelievo di sangue fetale da vasi placentariprelievo di sangue fetale da vasi placentari

Hobbins e Mahoney, 1974Hobbins e Mahoney, 1974prelievo di sangue fetale dai vasi corialiprelievo di sangue fetale dai vasi coriali

FetoscopiaFetoscopia


Cordocentesi

La cordocentesi“combina la semplicità della placentocentesi all’efficacia della fetoscopia, in una nuova procedura di prelievo di sangue fetale eseguibile in pazienti ambulatoriali in anestesia locale a partire dalla 17a settimana fino al termine della gravidanza”

Daffos, 1983


Cordocentesi

n Prelievo di tessuti fetali- determinazione cariotipo- diagnosi malattie

ematologiche- diagnosi infezioni fetali

n Terapia fetale


I confini della vita: cure intensive nei I confini della vita: cure intensive nei ““micronatimicronati””

DilemmiDilemmi etici del etici del periodo periodo neonataleneonatale


Definizioni

Neonato estremamente pretermine EPIneonato di età gestazionale inferiore alle 28 settimane

complete (<27.6)

Neonato di peso estremamente basso ELBWneonato di peso alla nascita

inferiore ai 1000 grammi

Requisiti e raccomandazioni per l’assistenza perinatale -Società Italiana di Medicina Perinatale SEE 1999


“Certamente uno degli aspetti più critici e coinvolgenti sotto il profilo umano,

morale e medico-legale della professione dell’Ostetrico e del Pediatra-

Neonatologo è quello di stabilire quale sia la durata minima della gravidanza che consenta al feto di nascere vivo, ……ma anche di sopravvivere con ragionevoli

prospettive di crescere e di divenire adulto in condizioni psicofisiche

accettabili…..”

“…accettabili… cioè quelle condizioni, che pur non consentendo il pieno benessere psico-fisico, assicurano, comunque, capacità

di vita autonoma” …


Nato vivo un prodotto del concepimento che,

indipendentemente dalla durata della gravidanza, dopo la completa espulsione o estrazione dalla madre, respira o mostra qualunque altra evidenza di vita

O.M.S. 1998

Definizioni


“Ogni nato vivo con una età gestazionale tra le 2222 e le 2525 settimane, di peso compreso tra i 400 400 ed i 600600 grammi”

Kraybill E.

ExtremelyExtremely immature immature infantinfant

InfantInfant of of uncertainuncertain viabilityviability

I confini della vita: cure intensive nei I confini della vita: cure intensive nei “micronati”“micronati”


Zona di incerta vivibilitàZona di incerta vivibilità

“Zona al di sotto della quale la sopravvivenza a lungo termine è

impossibile e, al di sopra della quale, con l’appropriate cure intensive la sopravvivenza è ragionevolmente

possibile, benchè non sicura”


Linee guida Protocolli di comportamento stilati dalle Società Scientifiche sulla base di consensi internazionali e sulla evidence-based medicine


Colstoe K. et al: “The The EpicureEpicure studystudy: : OutcomesOutcomes totodischargedischarge fromfrom hospital hospital forfor infantsinfants bornborn at the at the thresholdthreshold

of of viabilityviability”Pediatrics 2000, 106, 4:659-671

Wood NS et al: “Neurologic and Neurologic and developmentaldevelopmental disabilitydisabilityafter after extremelyextremely preterm birthpreterm birth”

N Engl J Med 2000;343:378-4

n Tutti i nati tra le 20-25 EGn tra marzo e dicembre ‘95 n in tutti i 276 punti nascita della GB


morti in TIN12%

morti in sala9%

dimessi8%

nati morti71%


OutcomeOutcome a 30 mesi di età correttaa 30 mesi di età corretta

morti 2%

esclusi1%

sani49%

handicap25%

handicap severi23%


Outcome più comune per le gravidanze che terminano tra le 20 e le 25 EG ⇒ nato morto o la morte prima dell’ammissione in TIN 70%

n morti prima della dimissione 12%dimissione 8%

n muore prima dei 2 1/2 anni 1%

n tra i sopravvissuti 1/2 ha handicap (50% gravi)

1/2 è sano (= 3%)


Linee guida perinatali

1995 raccomandazioni (212216) del Committee on fetus and newborn dell’American Academy of Pediatricse del Committee on obstetric practice dell’American College of Obstetricians and Gynecologists

sull’assistenza perinatale alle soglie della vivibilità.

• Consulenza in merito al potenziale outcome fetale

•Consulenza in merito ai rischi ed ai benefici delle varie scelte di comportamento

Le cure perinatali alle soglie della possibilità di sopravvivenza vengono distinte in due capitoli:


Committee on Fetus and newbornAmerican Academy of Pediatrics - 2002

1 -Consulenza sull’outcome fetale/neonatale

n informazioni piccole e frequentin dati nazionali e localin conoscenza della possibilità di capovolgere la

decisione una volta che il bambino è naton conoscenza della necessità di frequenti

rivalutazioni delle condizioni fetali/neonatali


Committee on Fetus and newbornAmerican Academy of Pediatrics - 2002

2 -Management ostetrico/neonatale

n Decisione tra T.C. o parto naturalen evitare discorsi del tipo “facciamo tutto il possibile” o

“non facciamo niente”

n Non inizio della RCP per Eg<23 o peso <400 g, eventuale interruzione della RCP al mutare delle condizioni del neonato

n cure compassionevoli al neonato non vivibile, al neonato morente e alla famiglia


American Committee Obstetric and GynecologyClinical management guidelines 2002

Perinatal care at the threshold of viability

Raccomandazioni basate su una buona evidenza scientifica -livello A:

nFornire consulenza sulle stime della sopravvivenza ai genitori

Sopravvivenza Ä 0% a 21 EG c 75% a 25 EGÄ 11% a 401-500 g c 75% a 701-800g

nNei bambini sotto le 24 settimane la sopravvivenza è molto rara e quelli che sopravvivono presentano handicap



Raccomandazioni basate su limitate evidenze scientifiche –livello B:

nConsiderare il trasporto in utero ad un 3° livellonAssistenza individualizzata al neonatonTra le 24-34 EG gravidanze candidate ad un

unico corso di corticosteroidi prenatalinOgni istituto deve sviluppare, in modo

prospettico, i propri dati



Raccomandazioni basate su consensus o opinioni di esperti –livello C;

n Valutare, se c’è tempo, peso, età gestazionale, sesso del nascituro

n Valutare la sua prognosi, mantenere compattezza nel team

n Organizzare un programma di supporto per il bambino almeno per i primi anni di vita o, se il neonato muore, supportare la famiglia.


Neonati < 22 EGNeonati < 22 EG

Il feto non è vivibile

taglio cesareo solo su indicazione materna

cure compassionevoli al neonato

Neonati di 22 EG completeNeonati di 22 EG complete

taglio cesareo solo su indicazione materna

dissuadere le coppie che lo richiedono

cure compassionevoli al neonatoTrattamento attivo solo se i

genitori, veramente informati, insistono o se sembra che la EG sia stata sottostimata


Neonati di 23Neonati di 23��24 EG 24 EG completecomplete

raro il cesareo per indicazione fetale

cure del neonato in accordo alla volontà dei genitori

Generalmente, in assenza di malformazioni, RCP

Far presente la necessità di flessibilità sia nell’iniziare che nel cessare la RCP

Neonati di 25Neonati di 25��26 EG 26 EG completecomplete

taglio cesareo anche per indicazione fetale

cura attiva del neonato


Commissione Etica della Commissione Etica della FederationFederation NationaleNationale desdesPediatresPediatres NeonatologistesNeonatologistes

Dilemmi etici del periodo Dilemmi etici del periodo neonataleneonataleRaccomandazioni per le decisioni di fine vitaRaccomandazioni per le decisioni di fine vita20002000

Limite di vitalità tra le 22 e le 24 EG

In questa fascia non vi è praticamente alcuna speranza di vita

n Tra le 24 e le 26 EG i risultati dipendono da tanti fattori (la causa del parto pretermine, il luogo di nascita, gli steroidi prenatali, il tipo di parto….)

n Non è praticato il cesareo per indicazione fetale se < 26 EG completen La decisione è dei medici


Deutschen Gesellschaft fur Gynakologie und Geburtshilfe, Deutschen Gesellschaft fur kinderheilkunde und Jugendmedizin, Deutschen Gesellschaft fur Perinatale Medizin, Gesellschaft fur Neonatologie und Padiatrische Intensivmedizin

FruhgeburtFruhgeburt anan derder GrenzeGrenze derder LebensfahigkeitLebensfahigkeit desdes KindesKindes19981998


Pretermine < 22 EG complete→cure compassionevoli

Pretermine 23 EG complete→valutare gli interessi della coppia e del bambino

Pretermine > 24 EG→Cure attive, se non ci sono anomalie incompatibili

con la vita, anche contro il volere dei genitoriGravi patologie congenite o acquisite

→se non ci sono possibilità di miglioramento ridurre le cure intensive anche se questo può accelerare la

morte


Linee guida internazionali sulla rianimazione Linee guida internazionali sulla rianimazione ConsensusConsensus conferenceconference 20002000

non-inizio della rianimazione in sala parto Neonati < alle 23 settimane

peso alla nascita < ai 400 grammiAnencefalia

trisomia 13 o 18

In caso di prognosi incerta (compresa la EG non determinata) n trial di terapia n sospensione della rianimazione dopo la valutazione del

bambino L’inizio della RCP non significa necessariamente dover

continuare il supporto vitale


Asociacion Espanola de Pediatria

Recomendaciones en reanimacion neonatal2004

Non iniziare o sospendere la RCP

EG<23 o peso <400 g Anencefalia

Trisomie 13 e 18


British Perinatal Medicin AssociationGUIDELINESGUIDELINESRELATING TORELATING TO THE BIRTH OF THE BIRTH OF EXTREMELY IMMATURE BABIESEXTREMELY IMMATURE BABIES(22-26 WEEKS GESTATION) 2000

* Caesarean section offers no benefit to the fetus <25 weeks gestation and should beperformed only when indicated for the health of the mother.

** Infants at this gestational age cannot be expected to survive, however thepaediatrician may decide to offer active treatment for infants whose gestational agemay have been underestimated

*** There are wide variations in prognosis and outcome for infants born at thisgestation. The management of an infant delivered at this gestation should beconsistent with parents’ wishes. For infants without fatal congenital abnormalities,the decision to resuscitate at birth should depend on the infant’s condition. Objective criteria include condition at birth, lack of bruising and presence of spontaneous respiratory efforts.


FactorsFactors toto bebe TakenTaken IntoInto Account Account WhenWhenDeterminingDeterminingManagementManagement

ParentalParental ExpectationsExpectationsn Understanding of processn In-utero Transfersn Postnatal assessmentn Paediatric

involvement/interventionsn Outcomen Survivaln Morbidity

ConditionCondition of of InfantInfant at at DeliveryDelivery

n Apparent maturityn Birthweightn Evidence of asphyxian Extensive bruisingn Heart rate and activity leveln Respiratory effort and

evidence of sustainedresponse to

n resuscitation


FactorsFactors toto bebe TakenTaken IntoInto Account Account WhenWhenDeterminingDeterminingManagementManagement

AntenatalAntenatal factorsfactors influencinginfluencingfetalfetal outcomeoutcome

n Gestational agen Steroid administrationn Predicted fetal weightn Presence and severity of

pathologyn IUGRn Hypoxian Sepsisn Fetal Anomaly

ParentalParental factorsfactorsn Culturaln Religiousn Medicaln Past obstetric historyn Previous pregnancy lossn Sub-fertility


“GuidelinesGuidelines forfor the the ResponsibleResponsible utilizationutilization of of neonatalneonatal intensive careintensive care”

Lawrence University Program in Biomedical Ethics and Winsconsin HealthDecisions, 1998

Categoria di cura:IrragionevoleIrragionevolen Neonati < 23 EGn Neonati con condizioni letali non compatibili con la vita e cure

in TIN che non varieranno più la prognosi, anencefalian ai genitori deve esser lasciato il tempo per comprendere le circostanze del caso e

l’andamento delle cure n Nessun obbligo dei sanitari o della società di provvedere cure intensive.

Obbligo di garantire comfort ed alleviare il dolore


Categoria di cura: incertoincerto

n Neonati tra le 23-25 EGn Neonati con anomalie severe o apparentemente

severe n Neonati con prognosi molto povera e

significativo danno alla capacità di interazione sociale

I genitori devono comprendere le piene circostanze del caso e lelimitazioni di diagnosi e cure.

Esser preparati per decisioni future.Per i sanitari obbligo di garantire assistenza ma rivalutando continuamente

il rapporto benefici/svantaggi


Categoria di cura:obbligatorioobbligatorion Neonati > 25 EGn Neonati con anomalie che non dovrebbero

alterare profondamente la capacità di significativa interazione sociale (es. molte spine bifide e Down)

Per i genitori comprensione delle circostanze del caso e obbligo a garantire cure e trattamento

Per i sanitari obbligo di garantire cura e trattamento


Olanda

n < 25 sett. e/o 480-500 grammi se il bambino non è vitale alla nascita c No RCP

n Se è vitale e non ha bisogno di molto (IPPV con pallone per un po’) c ncPAP

n < 24 se è vitale e piange c ncPAPn Tra le 25-26c area grigia

n < 24 wsc le madri non sono inviate ad un III livello ed il bambino resta con la madre

n < 25-26 ws c non cesareo per indicazione fetale


Nessun altro interesse deve esser considerato primario rispetto al “miglior interesse del bambino” definito come il bilancio tra potenziali benefici e potenziali danni o stress derivanti dal trattamento: né la stabilità ed il benessere della famiglia, né la serenità dei sanitari, né gli oneri o le giustificazioni per la società”

Canadian Pediatric Society


“la capacità della moderna medicina e della tecnologia di prolungare la vita è adesso così avanzata che esiste il reale pericolo che il suo prolungamento diventi l’unico fine, senza rispetto per la rovina che questo può provocare”

Canadian Pediatric Society

FRANCESCO BRANCONI Università degli studi di Firenze · analisi del DNA nDiagnosi di ......

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