Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP | vol. 7 | Nº 1 | 2003 |ARTÍCULO ORIGINAL 7

INTRODUCCIÓNLas fracturas en los pacientes hemipléjicos son multifacto-riales. Los diversos factores de riesgos presentes en estapoblación pueden actuar a través de dos principales meca-nismos: el descenso de la densidad mineral ósea y/o la fre-cuencia y los tipos de caídas1-2.Las fracturas por osteoporosis debido al impacto socioe-conómico y la mayor morbi-mortalidad en relación con sulocalización, representan un problema para la salud públi-ca en los países occidentales con mayor perspectiva de vi-da de su población3-5.El paciente que sobrevive a un ACV agudo puede presen-tar una fractura, como complicación temprana o tardía, su-mando por lo general mayor discapacidad. Sin duda, lamás estudiada ha sido la fractura de cadera por el severodeterioro funcional que proporciona a esta población depacientes6-10.El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuen-cia de fracturas en el paciente hemipléjico, sus caracterís-ticas, su relación con la edad, sexo, hemicuerpo afectadoy tiempo de evolución del ACV, niveles funcionales y de lo-comoción logrados al momento de la fractura y establecerlas modificaciones producidas en dichos niveles comoconsecuencia de las mismas.

MATERIAL Y MÉTODOSe incluyeron consecutivamente 200 pacientes hemipléji-cos adultos que concurrieron entre diciembre del 2002 yfebrero del 2003 a dos centros de atención: 170 pacientesasistieron al consultorio externo de hemiplejía del Institutode Rehabilitación Psicofísica del Gobierno de la Ciudad deBuenos Aires y 30 pacientes al consultorio externo de re-habilitación del Hospital de Agudos Alejandro Posadas.El diagnóstico de ACV fue confirmado por el examen neu-rológico e imágenes de TAC y/o RMN. Los datos fueron registrados a través de un cuestionarioque incluyó: datos demográficos, información sobre elACV: tipo, localización, tiempo de evolución e informaciónsobre la fractura: tipo de tratamiento recibido, tiempo deconsolidación, complicaciones, tiempo de evolución delACV al momento de la fractura, nivel funcional y de loco-moción pre y post-fractura. Los niveles funcionales en ali-mentación, higiene y vestido fueron categorizados en de-pendiente, semidependiente e independiente y la locomo-ción se evaluó según la escala SCI-FAI11.El antecedente de fractura se corroboró mediante una ra-diografía de la zona afectada. Se excluyeron las fracturassecundarias a neoplasias o enfermedades óseas. Para el análisis de los datos se utilizó la prueba de inferen-cia estadística de chi2 y la prueba exacta de Fisher.

RESULTADOSSe estudiaron 200 pacientes, con una edad media de 61años22-84 y con un tiempo medio de evolución del ACV de 56meses3–361, y las características de ellos se muestran en laTabla 1.

30 pacientes (15%) tuvieron antecedentes de fracturapost-ACV, 15 fueron hombres (50%) y 15 mujeres (50%). Almomento de la fractura los pacientes tenían una edad me-dia en ambos sexos de 65 años (52-81) y un tiempo mediode evolución de la fractura después del ACV fue de 53 me-ses1-352 (Tabla 2).

Todos los pacientes tuvieron antecedentes de una solafractura.El 47% de las fracturas se localizaron en los miembros in-feriores, el 40% en los miembros superiores y el 13% enotras localizaciones (costilla, vértebra y clavícula).8 pacientes (26%) presentaron fractura de cadera, 6 pa-cientes (20%) de cúbito y radio, 4 pacientes (13%) de hú-mero, 4 pacientes (13%) de maléolos, 2 pacientes (7%) detibia y peroné proximal, 2 pacientes (7%) costal, 1 pacien-te (3%) fractura de vértebra, 1 paciente (3%) de clavícula,1 paciente (3%) con fractura de 2° falange en mano y 1 pa-ciente (3%) con fractura de metacarpiano (Figura 1, 2 y 3).El mecanismo de producción en el 100% de las fracturasfue patológico. El 90% de las fracturas se localizó en el he-micuerpo afectado. En sólo 3 pacientes (10%) se ubicaron

Las fracturas en el paciente hemipléjico

Secundini R., Gazzotti A., Cenizze R., Buzzini M., Toutain S.,Sgobba M.E., Viltre I., Moucepico G., Druetta S.,

Rodríguez Vélez A., Sequeiros S., Li Mau L.

| vol. 7 | Nº 1 | 2003 | Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREPARTÍCULO ORIGINAL

8

en el hemicuerpo contralateral (2 fracturas de cadera y 1 de2° falange en mano).En 6 pacientes con fractura de cadera se realizó cirugía,necesitando un solo paciente revisión de la prótesis. El res-to de los pacientes24 recibió tratamiento conservador, con untiempo de consolidación esperado para el tipo de fractura.Previo a la fractura sólo 4 pacientes eran dependientes pa-ra las actividades de la vida diaria (higiene, alimentación yvestido) y 4 pacientes usaban silla de ruedas como mediode locomoción.Cuando se correlacionaron los niveles funcionales y de lo-comoción logrados posterior a la fractura de cadera se ob-servó modificaciones en 3 pacientes: una paciente conmarcha dependiente en el hogar pasó a silla de ruedas; unpaciente independiente para el vestido pasó a ser semide-pendiente y de una marcha dependiente en el hogar a usarsilla de ruedas; y por último un paciente independiente envestido e higiene paso a ser semidependiente (Tabla 3).En el resto de las fracturas de miembro inferior las modifi-caciones se observaron sólo en la locomoción: una pacien-te con marcha independiente en el hogar pasó a ser de-pendiente en el hogar; y un paciente de independiente pa-só a dependiente en la comunidad (Tabla 4).Con respecto a las modificaciones funcionales post-fractu-ra de cúbito y radio se observó que una paciente pasó desemidependiente a dependiente en vestido, higiene y ali-mentación y de una marcha independiente en el hogar a si-lla de ruedas (Tabla 5).En el resto de las fracturas de miembro superior no se ob-servó pérdidas funcionales (Tabla 6).Un paciente con fractura vertebral presentó una disminu-ción funcional pasando de independiente a semidepen-diente, conservando su forma de locomoción (Tabla 7).Las fracturas que se localizaron en el lado sano no modifi-caron las actividades de la vida diaria. Sin embargo se de-terminaron alteraciones de éstas en los 3 pacientes cuyasfracturas asentaron en el hemicuerpo afectado y en el pa-ciente con fractura vertebral (Tabla 8).Al comparar las alteraciones en las AVD post-fracturas enmiembro superior versus miembro inferior no se encon-traron modificaciones significativas (Tabla 9).Cuando se relacionó las alteraciones en la marcha despuésde las fracturas en el hemicuerpo afectado derecho versus elizquierdo, no se encontró diferencia significativa (Tabla 10).Tampoco fue significativa las alteraciones de la marchacuando la fractura de miembro inferior se localizó en el he-micuerpo afectado en relación al lado sano (Tabla 11).

DISCUSIÓNNosotros encontramos que un 15% de los pacientes conantecedentes de ACV presentaron a lo largo de su evolu-ción diversos tipos de fracturas. Esto coincidió con la fre-cuencia del 4% al 20% descripta en la literatura6-10.Entre los años 1950/1960 se comienza a reconocer a lafractura de cadera como una complicación de la hemiplejía,reportándose una predilección por el lado afectado12-14.Peszezynsky reportó que de los 150 pacientes con fracturade cadera, 23 (15%) tenían antecedentes de ACV previo15.Mulley y Espley encontraron en 57 pacientes (3.9%) evi-dencias de ACV previo en un grupo de 1456 pacientes confractura de cadera16. McClure y Goldsborough reportaron10 pacientes con evidencias post-morten de ACV, en ungrupo de 50 pacientes, quienes habían muerto como con-secuencia de una fractura de cuello femoral17. Chiu y col.analizaron 1430 pacientes admitidos por fractura de cadera,

Figura 2Paciente confractura decadera.

Figura 3Paciente confractura de tibia yperoné a nivelproximal.

Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREP | vol. 7 | Nº 1 | 2003 |ARTÍCULO ORIGINAL 9

hallando 146 (10.2%) con una historia de ACV previo18.Somma y col. registraron antecedentes de ACV previo a lafractura de cadera en el 8% de los pacientes19. Sin lugar aduda, la fractura de cadera ha sido la más estudiada duran-te años, utilizándose como punto de partida para estudiarlas fracturas en la población post-ACV. Ramnemark y col. reportaron 150 fracturas (13.5%) con di-versas localizaciones en un grupo de 1139 pacientes admi-tidos consecutivamente con ACV agudo20. Dennis y col. pu-blicaron 88 fracturas ocurridas en 2.696 pacientes que in-gresaron con diagnóstico de ACV21. Kanis y col identifica-ron 9% de fracturas en una población de ACV seguidos du-rante 10 años22.La incidencia de fracturas en la población general, despuésde los 50 años, es mayor en mujeres que en hombres. Porende, la edad y el sexo femenino son factores de riesgo re-conocidos tanto para osteoporosis como para fracturas23.Esta diferencia entre edad y sexo se mantuvo en la pobla-ción con ACV estudiada por Dennis M. y col.21, y Kanis ycol.22, sin embargo en nuestros pacientes no se observó re-lación entre la presencia de fractura y la edad y sexo. Varios autores han sugerido un patrón bifásico en la resor-ción ósea post-ACV. Durante el primer año la pérdida óseaocurre rápidamente, para luego en la fase tardía continuaren forma lenta. Por ende, el mayor riesgo de fractura se dainmediatamente después del ACV, comenzando a disminuirprogresivamente a los 6 meses. A los 4 años, a pesar dehaber disminuído dicho riesgo permanece por encima de loesperado para la población general, a excepción de los pa-cientes mayores de 80 años de ambos sexos24. Kanis y col.reportaron 4 veces más riesgo de fractura de cadera en elperíodo inmediato al ACV y esto se observó en todas lasedades y sexos22.Dennis M. y col. encontraron una proporción del 4% en to-dos los tipos de fracturas dentro de los 2 años post-ACV21.Sin embargo, varios estudios han reportado a la fractura decadera como una manifestación tardía. Ramnmark y col.postularon que este aumento reflejaría la mayor incidenciade caídas a lo que se suma una hemiosteoporosis progre-siva sobre el lado parético6.El 53% de nuestros pacientes se fracturaron dentro de los2 años posteriores a su ACV y el 30% lo hizo después delos 5 años. A pesar de lo descripto, que una fractura aumenta 2 a 3 ve-ces el riesgo de desarrollar una nueva fractura3, todosnuestros pacientes presentaron un solo evento. La localización de las fracturas en nuestro estudio fue se-mejante a las fracturas asociadas a osteoporosis para lapoblación general23. De acuerdo con lo descripto en los pa-cientes hemipléjicos, la localización más frecuente fue enmiembros inferiores siendo la cadera la más reportada y enmiembros superiores la fractura de cúbito y radio21. El 90%de las mismas se localizaron sobre el hemicuerpo afecta-do, siendo de origen patológico (caída de su propia altura). Se ha asociado una pobre recuperación funcional con au-mento en el riesgo de fracturas por la consecuente osteo-porosis y osteomalacia debido a la inmovilidad. En nuestroestudio el 23% fueron dependiente previo a la fractura. Finalmente, con respecto a las modificaciones funcionalespost-fracturas se ha visto que la mayoría de las consecuen-cias se manifiestan en trastornos de la locomoción y espe-cialmente por fracturas localizadas en miembro inferior (másespecíficamente en cadera). Este signo demuestra que estetipo de fracturas en pacientes con secuelas neurológicastraen mayor compromiso en desmedro de su calidad de vida.

| vol. 7 | Nº 1 | 2003 | Boletín del Departamento de Docencia e Investigación IREPARTÍCULO ORIGINAL

10

Por el tipo de diseño utilizado nos limitamos a describir lascaracterísticas de las fracturas en nuestros pacientes he-mipléjicos, sirviendo estos resultados para futuras investi-gaciones.

CONCLUSIONESEl porcentaje de fracturados fue del 15%.No se halló diferencia en edad y sexo en los pacientes frac-turados. La localización más frecuente se da en miembros inferiores(47%), homolateral al lado afectado siendo la cadera el si-tio de mayor compromiso.El 37% empeoró las AVD y la locomoción.Por lo tanto es necesario realizar la prevención de las frac-turas post-ACV focalizando el tratamiento en preservar lamasa ósea y disminuir el riesgo de caídas.

BIBLIOGRAFÍA1. Ross P: Prediction ofFracture Risk II: Other RiskFactors. Am J Med Sci, 312(6):260-269; 1996.2. Poole K., Reeve J.,Waburton E.: Falls, Fracture,and Osteoporosis after Stroke.Time to think about protection?Stroke, 33: 1432-1436; 2002.3. Ross P: Risk Factors forOsteoporotic Fracture.Endocrinology andMetabolism Clinics of NorthAmerica, 27 (2): 289-301,1998.4. Lane N.: Osteoporosis.Rheumatic Disease Clinics ofNorth America, 27 (1): 1-18;2001.5. Espallargues M.,Sampietro-Colom L., EstradaM.: Identifying bone-mass-related factors for fracture toguide bone densitometrymeasurements: A systematicsreview of the literature.Osteoporosis Int, 12: 811-822; 2001 Ramnemark A.,Nyberg L., Lorenzon R.,Olsson T., Gustafson Y.:Hemiosteoporosis aftersevere stroke, Independent ofchanges in body compositionand weight. Stroke,30: 755-760; 1999.6. Sato Y., Maruoka H.,Oizumi K. y col.: Vitamin Ddeficiency and osteopenia inthe hemiplegic limbs ofstroke patients. Stroke, 27:2183-2187; 1996.7. Melton III L., Brown R.,Achenbach S: Long-Termfracture risk following ischemicstroke: A population-basedstudy. OsteoporosisInternational, 12 (11):980-986;200.8. Sato Y., Kuno H., Kaji M. ycol.: Increased boneresorption during the firstyear after stroke. Stroke, 29:1373-1377; 1998.9. Cameron I. y Kurrle S.:Rehabilitation and olderpeople. MJA, 177:387-391;2002.10. Field-Fote E., Fluet G.,Schafer D. y col.: The spinalcord injury functionalambulation inventory (SCI-FAI).J Rehabil Med, 33: 177-181;2001.12. Howell T.: Some cause ofinvalidism in hemiplegicpatients.

Practitioner, 194: 805; 1965 13. Hodgkinson H., Brain A.:Unilateral osteoporosis inlongstanding hemiplegia in theelderly. J Am Geriatr Soc, 15:59-64; 1967. 14. Moskowitz E.:Complications in therehabilitation of hemiplegicpatients. Med Clin North Am,53: 541-559; 1969. 15. Peszezynsky M.: Thefractured hip in hemiplegicpatients. Geriatrics, 12: 687-690; 1957. 16. Mulley G. y Espley A.: Hipfracture after hemiplegia.Postgrad Med J, 55:264-265;1979.17. McClure J. yGoldsborough S.: Fracturedneck of femur andcontralateral intracerebrallesions. J Clin Pathol, 39:920-922; 1986.18. Chiu K., Pun W., Luk K ycol: A prospective study onhip fracture in patients withprevious cerebrovascularaccidents. Injury, 23: 297-299; 1992.19. Somma L., Trobo R.,Lewin C.: Diferenciasepidemiológicas de lasfracturas de caderatrocantéricas y cervicales.Revista Argentina deOsteología, 2 (1): 18; 200220. Ramnemark A., NilssonM. y col.: Fractures afterstroke. Osteoporosis Int, 8:92-95; 1998.21. Dennis M., Lo K. y col.:Fractures after stroke.Frequency, types andassociations. Stroke, 33: 728-734; 2002.22. Kanis J., Oden A., JohnellO.: Acute and long-termincrease in fracture risk afterhospitalization for stroke.Stroke, 32:702-706; 200123. Lips P.: Epidemiology andpredictors of fracturesassociated with osteoporosis.Am J Med, 103 (2A): 3S-11S;1997.24. Sato Y., Maruoka H.,Oizumi K.: Amelioration ofhemiplegia-associatedosteopenia more than 4 yearsafter stroke byhydroxyvitamin D3 andcalcium supplementation.Stroke, 28: 736-739; 1997.