FOSFATO DE CALCIO AMORFO: AGENTE REMINELIZADOR EN ODONTOLOGÍA

INTRODUCCIÓN La mínima intervención (MI) en Odontología es un concepto basado en un mejor entendimiento del proceso carioso y el desarrollo de nuevas tecnologías de diagnóstico y materiales adhesivos y restauradores bioactivos. La MI se puede definir como un método que permite a los dentistas basar sus planes de tratamiento en cuatro puntos clave:

1. Un diagnóstico exhaustivo de la enfermedad (evaluación de riesgo de caries/susceptibilidad, detección temprana de lesiones).

2. La posibilidad de prevenir caries y de remineralización temprana de lesiones.

3. Cuando sea necesario, tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo incluyendo reconstrucción de restauraciones previas en lugar de su reemplazo sistemático.

4. Educación del paciente. Varios expertos han reconstruido este concepto a lo largo de una década, que se basa en principios sólidos 1-9 fundamentados en evidencia. Sin embargo, a pesar de un aumento de reportes en la literatura, continua la falta de directrices de consenso internacional para su implementación en la práctica clínica.

MARCO TEÓRICONuestra meta, como estomatólogos, es preservar la salud bucal de nuestros pacientes, lo cual no es un trabajo fácil si consideramos la magnitud y el impacto prácticamente mundial de la caries dental sobre todo en zonas rurales o en países no desarrollados. (4)

Willoughby Dayton Miller, ya en 1890, describió el origen bacteriano de la caries dental; pero estos descubrimientos permanecieron en el nivel teórico. Por lo tanto, el estudio microbiológico puede ser utilizado para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la caries. Durante la década de los sesenta del siglo XX, se inició la nueva era en la investigación sobre la placa dental, con los trabajos de Paul Keyes y Fitzgerald R, y se estableció definitivamente la naturaleza infectocontagiosa de la caries dental. En 1986 Walter J. (4)

Loesche describió la caries y la enfermedad periodontal como quizá las infecciones más caras, que más número de individuos tienen que afrontar durante sus vidas. Anusavice (1995), sugiere que la odontología debería cambiar su atención y desarrollar un protocolo estandarizado de odontología preventiva con: diagnósticos de riesgos de caries, reprimir la actividad de caries y remineralizar, evitar la cavitación y no simplemente las medidas preventivas que se suelen focalizar en la aplicación de flúor. Anusavice, otra vez, en el 2002 decía: “hoy en día la caries dental se mantiene dentro de las tres enfermedades más comunes en el mundo.”; no obstante, todavía, muchos tratamientos odontológicos continúan siendo sintomáticos. Sin embargo, para controlar la aparición o la recurrencia de la enfermedad, es necesario tratar la enfermedad y no los síntomas.

Esto sería lo que se haría en cualquier enfermedad infecciosa y así estaríamos manteniendo la integridad de los tejidos dentales. Se ha demostrado fehacientemente que el S. mutans y el Lactobacillus son importantes en la etiología de la caries dental.

CARIES DENTAL

La caries dental es una enfermedad crónica que produce la destrucción del tejido dentario, causada por una interacción compleja multifactorial entre los microorganismos orales presentes en la paca dental, el régimen alimenticio, tiempo y algunos factores del huésped, desde los ambientales y sociales, hasta los que están relacionados con las respuestas inmunológica y genética.

Hay diversos términos para definir la caries dental y su utilización depende del nivel al cual se refieren, es decir, etiológico, estructural o bioquímico. Así, se tiene las siguientes definiciones: (4) (Fig.1)

CARIES EN ESMALTE:

El esmalte, es un tejido inerte, acelular, y el más duro y mineralizado del cuerpo humano, que reacciona exclusivamente con pérdida de sustancia frente a todo estímulo, sea este físico, químico o biológico. El esmalte está compuesto de largos y finos cristalitos de aproximadamente 40nm de diámetro, que están unidos unos con otros formando los prismas del esmalte. Los prismas tienen aproximadamente 4um de diámetro y corren desde la dentina hasta la superficie externa del esmalte cierta microporosidad. El contenido acuoso presente en estos espacios sirve como canal de difusión paralelos ácidos que atacan los cristales. En consecuencia, cuanto más juntos estén los cristales, menor será la vía de difusión. Su alto contenido de materia orgánica lo hace vulnerable a la desmineralización en medios ácidos, pudiendo padecer la caries. (3)

El primer signo visible de la enfermedad es la aparición de la denominada ¨mancha blanca¨, clínicamente se observa en la superficie dental seca como un esmalte poroso y de apariencia opaca producida por la desmineralización; al microscopio se observa un aumento de los espacios intercristalinos. También es conocida como lesión cariosa incipiente. Se ha comprobado experimental y clínicamente que esta etapa es de

carácter reversible, es decir la lesión puede ser remineralizada mediante la incorporación de fluoruros u otros agentes remineralizadores. La superficie se endurece y precipitan cristales de fosfato tricálcico que son más grandes que los cristales normales de 5 hidroxiapatita. Si el proceso carioso avanza, esta lesión puede cavitarse, alcanzando las varillas adamantinas facilitando la invasión bacteriana y la acción directa de estas sobre la superficie del esmalte superficial.Existen diferencias histológicas entre el esmalte de un diente deciduo y el de un diente permanente.

CARIES EN DENTINA:

Para comprender la caries de dentina se debe conocer algunos conceptos sobre el colágeno, proteína más abundante del organismo y componente orgánico principal de la dentina (tipo I); son las más frecuentes del tejido conjuntivo, son de color blanco. Estas fibras están constituidas por microfibrillas cuya unidad proteica es el tropocolágeno formado por tres cadenas peptídicas unidas por puentes intercatenarios de dihidroxilisinorleucina e hidroxilisinorleucina. Cuando estos puentes se encuentran cortados, la lesión cariosa no se puede remineralizar. Esta diferente composición de los cristales hace que la dentina sea más susceptible a cambios químicos y biomecánicos, y por lo tanto más solubles, siendo así los responsables de esta permeabilidad dentinaria que se puede definir como el tránsito de fluido a través de los túbulos dentinarios existentes en la dentina. El diámetro de los túbulos dentinarios varía de acuerdo a la edad del paciente, como consecuencia de un continuo depósito resistencia de la dentina frente a un proceso carioso. Durante la desmineralización, la fracción de la apatita es la primera que se disuelve, solo expone el colágeno después que ha sido disuelta en su totalidad. El colágeno, mientras se encuentra presente en la dentina, sirve como una barrera difusora retardando la desmineralización, pero también es sujeto de denaturación, degradación enzimática y solubilización. Una vez que la matriz es removida ésta ya no puede nuclear nuevos cristales de apatita. Debe tenerse presente que la dentina presenta cambios histológicos antes de que se produzca cavitación en la superficie dentaria. La dentina cariada se caracteriza, clínicamente por cambiar de color amarillo claro a pardo o negruzco, a medida que el proceso avanza, además de hacerse más blanda. No debe pensarse que toda dentina de color pardo o negruzco está cariada y debe ser eliminada, pero sí debe hacerse en dentina reblandecida, debido a que debajo de algunas obturaciones y en caries detenidas queda dentina de dicha coloración.

El avance de la caries dentinaria hacia la pulpa sigue una línea recta en caras proximales o fisuras profundas, pero en caras o superficies lisas sigue una dirección oblicua hacia apical, debido a la orientación de los túbulos en dichas zonas.

Se pueden distinguir las siguientes zonas (de afuera hacia adentro):

1.- Zona superficial, se observa integra, poco afectada. Esta zona se considera de mayor resistencia por estar más mineralizada o contener más flúor.

2.- Cuerpo de la lesión, es la zona de mayor desmineralización, donde se observan claramente las líneas de Retzius.

3.- Zona o banda oscura, corresponde a zona de desmineralización y parece ser el frente de avance de la caries

. 4.- Zona translúcida, en límite con el esmalte sano, no siempre está presente, según algunos autores está más mineralizada y puede ser especie de barrera defensiva.

CARIES EN CEMENTO: El cemento radicular es un tejido mesenquimático calcificado, que ocupa un volumen mínimo de los tejidos duros dentarios. Es un tejido que recubre las raíces de los dientes y tiene como función principal anclar las fibras del ligamento periodontal a la raíz del diente. El cemento está constituido de: (Tabla 4)

La lesión del cemento o lesión de raíz, se inicia como un ablandamiento superficial de éste, generalmente en el área del cuello del diente, que ha quedado expuesto por recesión gingival. La presencia de placa bacteriana sobre la superficie radicular propicia la penetración de las bacterias en los espacios cementarios, antiguamente ocupados por las fibras de Sharpey. Esos espacios tienen la forma de cuña y son perpendiculares a la superficie cementaria. La presencia de bacterias en estos espacios permite el acceso a los planos de formación correspondiente a las capas incrementales de cemento, por donde promueven desmineralización y desorganización hasta que rápidamente llegan a dentina. Este proceso que se continúa lateralmente y simultáneamente da lugar a la lesión en dentina y cemento. Estas lesiones generalmente son superficiales y largas. Esta lesión se presenta mayormente en adultos mayores que tienen exposición de la raíz, y los dientes más afectados con esta caries son los molares y premolares inferiores. Existen otras lesiones que ocurren en el cuello del diente, con las que hay que distinguir este tipo de caries, ellas son: Erosión, abrasión, y reabsorción externa, idiopática

PREVENCIÓN DE CARIES DENTAL.

La caries dental es un proceso dinámico, reversible en sus estadios iniciales, por lo que es necesario el examen y autoexamen periódico para detectar los factores que podrían incrementar el riesgo a enfermar, también es válido la detección temprana de los signos iniciales. En las poblaciones con alta prevalencia de caries dentales es necesario primero instaurar medidas preventivas masivas que garanticen la protección de toda la comunidad, luego para ser más eficaces y eficientes se requiere de la implementación de acciones preventivas más específicas para ello hay que emplear el enfoque de riesgo que identifique a las personas con mayor probabilidad a enfermar, las cuales necesitan de agentes y acciones preventivas selectivas. Las actividades preventivas se clasifican bajo varios subtítulos: Medidas preventivas comunitarias, medidas de cuidado personal y medidas profesionales.

* Medidas preventivas comunitarias son aquellas realizadas y organizadas por las autoridades públicas sanitarias, tales como:

- Fluorización del agua y de la sal.

- Creación de una política nacional de alimentos (incorporación de sustitutos del azúcar).

- Organización de campañas de salud a gran escala.

* Medidas de autocuidado son las tomadas por las personas en sus hogares y son las siguientes: - Uso de pasta dental fluorada.

- Cepillado dental permanente y cuidadoso

- Disminución del consumo de alimentos azucarados

- Empleo de enjuagatorios de flúor

- Uso de tabletas de flúor

* Medidas profesionales dirigidas hacia el individuo, son las que toma el odontólogo en el consultorio dental para prevenir y detener el avance de las caries, incluyen:

- La educación sanitaria

- El uso de topicaciones de flúor

- Uso de sellantes de fosas y fisuras

FLÚOR COMO AGENTE REMINERALIZADOR: ACCIÓN DEL FLÚOR SOBRE LA SUPERFICIE DENTARIA FLÚOR:

Es un elemento relativamente abundante en la naturaleza en todas las fuentes de agua incluyendo los océanos. El flúor es eficaz para prevenir para revertir los signos tempranos de la caries dental. Los investigadores han demostrado que los fluoruros son una defensa importante contra las caries y pueden revertir o detener las lesiones precoces. Inhiben la formación de caries mediante tres mecanismos: el aumento de la mineralización dental, la reversión de la desmineralización y la inhibición de bacteria productoras de ácidos cariogénicos. La desmineralización y remineralización del esmalte dental es un proceso dinámico.

Cuando un fluoruro está presente en bajas concentraciones en la saliva y se concentra en la placa, aumenta la remineralización y se inhibe la desmineralización. Los fluoruros contribuyen a la incorporación de iones de calcio y fosfato en el esmalte y, al mismo tiempo, son incorporados durante el proceso de mineralización. El esmalte que contiene fluoruro, la fluoroapatita, es más duro y menos soluble en ácido que el esmalte original al que reemplaza. Además, los fluoruros 15 inhiben directamente la producción in vitro de ácidos bacterianos, lo que posiblemente limita la causa subyacente del proceso de deterioro dental. Si bien proporcionan cierta protección contra las caries antes de la erupción dental, las pruebas in vitro, clínicas y epidemiológicas sugieren que sus efectos son principalmente post-eruptivos. Esto significa que los fluoruros facilitan la reversión del proceso precoz de desmineralización y formación de caries una vez que se ha producido la erupción. Se infiere, por una parte, que los fluoruros, después de la erupción dental, siguen teniendo efectos beneficiosos a lo largo de toda la vida y, por la otra, que su aplicación tópica es eficaz y puede tener menos efectos adversos generales que los complementos orales. En un medio ácido, los iones fluoruro reaccionan intensamente con los iones calcio y fosfato libres, formando cristales de fluorapatito, en los que el fluoruro reemplaza algunos iones hidroxilo.

El fluorapatito es menos soluble que el hidroxiapatito puro debido a la mayor condensación de las subunidades. Los cristales de fluorapatito no son disueltos por los iones ácidos por encima de un pH de 4.5 (Ph crítico para fluorapatito); debido a esto, el mineral es más resistente a la disolución por los ácidos.

MECANISMOS DE ACCIÓN:

1.- Favorece la remineralización del esmalte, se incorpora nuevos cristales de fluorapatita, dando como resultado una superficie más resistente. La aplicación frecuente de fluoruros de baja concentración sobre lesión inicial de la caries dental en presencia del calcio y fosfato favorecen la remineralización más profunda en comparación con dosis de fluoruros aplicado en altas concentraciones. El ión flúor penetra en la estructura dental, a través de la sustancia interprismática y de allí al cristal, a través de la matriz orgánica que lo rodea. El flúor penetra con mayor rapidez cuando se encuentra en forma de ácido fluorhídrico, que cuando está en forma iónica (F). En la forma iónica, el flúor se difunde libremente, y se concentra en la placa, actuando como reservorio.Los fluoruros favorecen la remineralización al absorberse a la superficie del cristal, atrayendo iones de calcio y fosfato para formar un nuevo cristal. Las superficies de los cristales parcialmente desmineralizados actúan como núcleos, permitiendo la formación de una nueva superficie sobre ellos. Esta nueva cubierta tiene 16 una composición, que tiene como características de la hidroxiapatita y de la fluorapatita (fluorhidroxiapatita), que presenta menor solubilidad al ataque ácido.

2.- Inhiben la actividad bacteriana, los fluoruros actúan sobre las bacterias a nivel del citoplasma y de la pared celular. La inhibición de las bacterias por los fluoruros se debe a una acumulación del ión en el interior de la célula, hecho que ocurre con mayor intensidad cuando el valor del pH es de 5.8 o menos. En un medio ácido, el ión F gana un protón y se convierte en ácido fluorhídrico, facilitando su ingreso en la membrana celular. Dentro del citoplasma, el ácido fluorhídrico se disocia en un ión F y en un protón. La liberación intracelular de protones favorece la reducción del pH en el citoplasma, causando alteraciones enzimáticas. El mismo ión flúor inhibe algunas enzimas intracelulares, entre ellas encontramos la enolasa, necesaria para el metabolismo bacteriano de los carbohidratos, disminuyendo la formación de los productos metabólicos de la glucólisis, como el ácido láctico.

3.- Inhibe la desmineralización, los iones fluoruro migran al interior del esmalte, allí se absorben a la estructura dentaria, simultáneamente con la pérdida de minerales causado por los ataque de ácidos aumentando la resistencia a los ácidos. Dentro de los grupos fluorados disponible, los vehículos para uso tópico han sido los más estudiados en pacientes con necesidades especiales, y han demostrado ser más efectivos y seguros. Su efecto clínico depende de las concentraciones y la frecuencia de la aplicación, debido basarse esta última en la actividad y riesgo del paciente y en la evaluaciones constantes durante el tratamiento. (4)

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN: Las sustancias fluoradas que se recomienda para la prevención y el tratamiento de la caries dental son:

1.- SISTEMICAS

Sal fluorurada (aprox. 200 mg NaF/kg)

Agua potable - Alimentos En países subdesarrollados se debe recomendar el consumo de sal fluorada en todos los pacientes pediátricos.

Gel de fluoruro de sodio (NaF) neutro 2,0% - 9000 ppm F Ambos son Tixotrópicos Esto quiere decir que fluidifican bajo presión, logrando así una mejor penetración.

Barnices de flúor: Fluoruro de Silano al 0.7% Fluoruro de Na al 5% - 22600 ppm F De autoaplicación: - Solución de NaF 0,05% - 230 ppm F (uso diario) - Solución de NaF 0,2% - 910 ppm F (uso semanal) - Pasta dental, con 1000 – 1500 ppm F Niños entre 3-6 años de edad: Pasta dental con 500 ppm de F o menos. Niños mayores de 6 años: Pueden usar pastas de adulto cuya concentración no exceda 1500 ppm de F.

La fluorización en las diferentes presentaciones y siguiendo sus indicaciones, eleva el nivel de protección dental, por lo tanto, hay una reducción en la incidencia de caries.

Algunos estudios muestran una reducción de: (26-30)

- Fluorización del Agua Potable 60%. - Gotas y tabletas 40 –50 %.

- Geles 14 – 35% - Barnices de Flúor 17 – 56 %.

- Pastas dental 25 – 40 %.

- Enjuagatorios de flúor 30 – 57 %. (4)

PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN.

El fenómeno de desmineralización–remineralización es un ciclo continuo pero variable, que se repite con la ingesta de los alimentos; específicamente los carbohidratos que al metabolizarse en la placa dental, forman ácidos que reaccionan en la superficie del esmalte. Comúnmente el pH salival es de 6.2 a 6.8. En tal circunstancia, los cristales de hidroxiapatita, componente principal del esmalte, se encuentran como tales, pero cuando el pH salival baja por acción de los ácidos hasta un nivel de 5.5, considerado como pH crítico de la hidroxiapatita adamantina, los cristales se disocian y tienden a difundirse hacia el medio externo, produciéndose la desmineralización. Este fenómeno no ocurre de manera incesante, ya que por la acción buffer o tampón de la saliva el pH se vuelve a estabilizar, logrando incorporarse nuevos cristales en la superficie dentaria, dando como resultado el proceso inverso: La remineralización, el cual según la curva de Stefan demanda aproximadamente 20 minutos para reproducirse. Mientras el proceso se mantenga en equilibrio, no habrá pérdida ni ganancia de minerales. Será mejor aún si la remineralización supera la desmineralización, pero cuando el equilibrio se rompe a favor de la desmineralización, que puede depender de factores como: la estructura del propio esmalte, la capacidad de resistencia del huésped, de la virulencia e intensidad del ataque cariogénico y de las características fisicoquímicas y biológicas de la saliva, se produce la pérdida de sustancias en el esmalte, cuya primera manifestación clínica visible se denomina mancha blanca. La remineralización de los tejidos del diente constituye un proceso natural de reparación de las lesiones de caries producidas por el desbalance entre la pérdida de minerales y su posterior recuperación. La capacidad de la bipelícula de secuestrar el calcio, fosfato y flúor de la saliva, así como fuentes externas de la cavidad oral permite al esmalte someterse a la remineralización. El proceso de desmineralización y remineralización es continuo y puede ser influenciado por lo que comemos, la cantidad y calidad de saliva que producimos y la higiene oral.

AGENTES REMINERALIZADORES CONVENCIONALES

Los agentes para el cuidado dental sirven, en primer lugar, para la limpieza de la superficie dental de restos de comida, coloraciones y sarro dental bacteriano fuertemente 13 adherido. Además, se intenta la prevención de las enfermedades dentales tales como caries o periodontitis por medio de aditivos especiales, por ejemplo, mediante compuestos de flúor o productos antimicrobianos. Como uno de los primeros estadios de la caries dental se observan lesiones en el esmalte dental y canalillos abiertos en la dentina, que se forman debido a procesos de disolución bajo el efecto de las bacterias formadoras de ácidos. Estos trastornos de la substancia de la dentina se ponen de manifiesto, por ejemplo, mediante la sensibilidad cervical frente a los cambios de temperatura. Mientras que, por medio de la adición de productos activos desensibilizantes se combaten,

DESMINERALIZACIÓN / REMINERALIZACIÓN

Los dientes necesitan calcio, fosfato y flúor. La saliva saludable contiene estos minerales y junto con ciertas proteínas salivales puede liberar bio-naturalmente calcio y fosfato a la superficie del diente durante los procesos de desmineralización / remineralización. El Calcio y el Fosfato influyen en el fortalecimiento del esmalte dental, la reducción de la sensibilidad y neutraliza la acidez de la placa bacteriana.

El esmalte, está formado por varios prismas superpuestos uno al lado del otro y en el interior de ellos se encuentran cristales de hidroxiapatita que corren a lo largo de todo el trayecto de los prismas del esmalte. Es importante tener en cuenta el papel de orientación y la forma de estos cristales, porque es en esa zona donde inicialmente se va a producir el ataque ácido y la primera desmineralización de la superficie dentaria para ir avanzando hacia la profundidad.

Es normal, que el esmalte del diente se desmineralice gradualmente. El balance oral y mineral puede ser afectado por varias causas: Xerostomía, placa bacteriana, mala higiene oral y malos hábitos dietéticos.

Todo esto puede inducir a que el equilibrio mineral se pierda y el balance entre la remineralización y desmineralización, se incline hacia la desmineralización. La primera respuesta del organismo es la acción de los sistemas buffer, como la saliva y el líquido de la placa. La saliva suministra iones de calcio y fosfato frescos, dándole otra vez su equilibrio y remineraliza el esmalte. El sistema buffer va a ser capaz de amortiguar el bajo pH y llevarlo a uno más neutro.

Así la desmineralización ocurre cuando los ácidos entran en el esmalte, disuelven los cristales de apatita y liberan iones de calcio y fosfato en la saliva lejos de la superficie del diente. Con el tiempo, lleva a la destrucción de la infraestructura del esmalte y la destrucción comienza, viéndose en forma de manchas blancas.

Al examinarse la superficie del esmalte producto de esta desmineralización inicial, se observa que presenta cambios desde el punto de vista estructural, el esmalte adopta un aspecto moteado dado principalmente por el aumento en el tamaño de los poros y el incremento en el tamaño de los espacios interprismáticos; la superficie presenta un aspecto diferente a lo normal, no visible al ojo humano sólo mediante microscopia electrónica, es decir, son cambios superficiales iniciales a nivel molecular.

LA REMINERALIZACIÓN es un proceso de precipitación del calcio, fosfato y otros iones en la superficie o dentro del esmalte parcialmente desmineralizado. Los iones pueden proceder de la disolución del tejido mineralizado, de una fuente externa o una combinación de ambos. La deposición inicial de los minerales ocurre cerca o en la capa externa de la lesión. El compuesto mineral que se deposita inicialmente es una forma soluble, al transcurrir el tiempo los minerales son transferidos dentro de la lesión y eventualmente depositados en forma de compuestos insolubles, en la parte más profunda del cuerpo de la lesión.

La remineralización completa de la superficie, impide la formación de cristales en las microcavidades más profundas; dando como resultado una superficie hipermineralizada de esmalte, que retarda el efecto cariogénico transitorio y mantiene el potencial de remineralización de la unidad estructural.

FOSFATO DE CALCIO AMORFO (FCA) - AMORPHOUS CALCIUM PHOSPHATE (ACP)

Estructuras amorfas representan cerca del 20% de los 60 diferentes tipos de minerales formados por organismos vivos. Entre estos minerales amorfos, se encuentra el FCA compuesto principalmente por calcio y fosfato, que abunda mayormente en los dientes y estructuras esqueletales de marinos invertebrados. La existencia de minerales de FCA en organismos

vertebrados, no ha sido bien establecida experimentalmente, excepto en zonas altamente especializadas como en la oreja de tiburones y retículo sarcoplasmático de algunas células. A pesar de varios esfuerzos, la acumulación de FCA como componente mineral, se encuentra en mayor proporción en hueso, cartílago y dentina, siendo todavía objeto de debates considerables.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL FCA

Los fosfopéptidos de la caseína (CPP) se derivan de la proteína láctea caseína y son producidos por la agregación con el fosfato de calcio y la purificación por ultra filtración. Hace ya muchos años que se sabe que la leche y sus derivados protegen los dientes. Recientemente algunos estudios han demostrado que estos efectos protectores, se deben en parte a los fosfopéptidos de caseína, que contienen calcio e iones de fosfato, en forma de Fosfatos de Calcio Amorfo (FCA).

El Fosfato de Calcio Amorfo, es normalmente insoluble, es decir, forma una estructura cristalina en el Ph neutral. Sin embargo, el CPP mantiene el calcio y el fosfato en un estado amorfo, no-cristalino. Este complejo de CPP-FCA es, por lo tanto, un sistema ideal de suministro de iones de calcio y fosfato libremente disponibles.

Cuando se añade a la cavidad oral el Fosfato de Calcio Amorfo, se adhiere al esmalte, película, placa y tejido suave, suministrando el calcio y el fosfato exactamente donde es necesario.

Los iones de calcio y fosfato sueltos salen del CPP, entran al esmalte y reforman los cristales apatita, como un esmalte fluido. También trabaja en sinergia con el fluoruro.

Añadiéndole FCA a la cavidad oral, se complementa el efecto de la saliva, suministrando una concentración de calcio y fosfato sueltos en el medio oral, restaurando así el balance mineral y dando el equilibrio perdido. El FCA tiene un efecto remineralizador en una solución poco concentrada (0.5 - 1% de CPP -FCA) equivale a 500 ppm de fluoruro, reduce la actividad cariogènica en un 55% y además inhibe la adherencia de la placa al diente.

APLICACIONES ODONTOLÓGICAS DEL FCA

Algunas situaciones potenciales para usar productos dentales con FCA incorporado, prometen ser una importante contribución para la protección del medio oral en un amplio número de situaciones, en las que pueda haber un desequilibrio mineral, como pacientes con problemas de saliva, como xerostomía y pacientes que encuentran difícil una higiene oral adecuada.

También, puede ser usado confiablemente con materiales dentales comúnmente usados, como el ionómero de vidrio, cerámicas y resinas fotopolimerizables, para prevenir las caries de recidiva y mejorar el pronóstico de estas restauraciones; en aleaciones; en pastas tópicas para profilaxis periodontal, hechas a base de agua, libres de azúcar, constituyendo mezclas especiales de pulidores y agentes del complejo FCA para el sellado tubular; materiales blanqueadores; complementos artificiales de saliva; enjuagues bucales y como suplemento alimenticio en chicles (agregado al sorbitol o xylitol resulta en un incremento de la remineralización del esmalte del 63% con 10 mg. de FCA que contenga el chicle sin azúcar). También se puede utilizar en casos

de problemas óseos, además tiene usos para la fijación de prótesis temporales y para la obturación del canal dental.

Hasta la fecha, se ha mostrado ser seguro para los pacientes, sin embargo, no hay que utilizarlo en personas que tengan alergia a la proteína láctea o a los hidroxibenzoatos.

El Profesor Eric Reynolds, Director del Colegio de Ciencia Dental de la Universidad de Melbourne, Australia, inició una investigación con el fin de producir un complejo de CPP-ACP en el laboratorio a base láctea y concentrado de Pancreatic Trypsin Novo (PTN). Esta investigación ha durado varios años y la Universidad dispone ahora de patentes para CPP-ACP en muchos países.

Bonlac Foods Ltd, empresa láctea australiana, construyó la primera fábrica a gran escala para la elaboración del complejo de CPP-ACP que se comercializa bajo la marca comercial Recaldent. En Australia, Oppenheimer, colaboró estrechamente con Bonlac Foods durante 1999 en la fase de desarrollo para optimizar la producción de Recaldent™ (CPP-ACP).

Recaldent (CPP-ACP) se incorpora también en Trident White Gum, un chicle blanqueante líder en EE.UU. Aparte de los chicles, se añade también a pastas recomendadas por los dentistas para una variedad de indicaciones dentales. GC Corporation, una empresa global de materiales dentales con base en Tokio, ha desarrollado una pasta concentrada conocida como GC Tooth Mousse en la mayor parte del mundo y como MI (Minimum Intervention) Paste en EE.UU. y Japón. Geoff Webster, Director Comercial para Recaldent™ (CPP-ACP) de Cadbury Schweppes en Melbourne, dice: "Existen muchas oportunidades no exploradas para la tecnología de Recaldent™ (CPP-ACP) en los sectores de confitería, alimentos y bebidas así como en el campo del cuidado bucal como pastas dentífricas y colutorios".

PROCESO DE DESMINERALIZACIÓN Y REMINERALIZACIÓN

En condiciones fisiológicas normales el pH salival es de 6.2 a 6.8. En esta condición los cristales de apatita se encuentran estables, pero cuando el pH salival desciende, debido a los ácidos resultantes del metabolismo bacteriano, hasta lo que se conoce como pH crítico de la hidroxiapatita adamantina 5.5, estos cristales se van a desasociarse, difundiéndose hacia el medio externo; a 10 este proceso se le denomina desmineralización.

Este no es un proceso que ocurre de manera incesante, ya que la saliva tiene una capacidad buffer o de tampón que ayuda a la estabilización de los cristales de hidroxiapatita, contribuyendo a que ésta se vuelva a incorporar en la superficie dentaria, dando como resultado el proceso inverso conocido como remineralización. Ello demora 11 a 20 minutos en producirse.

Los ciclos de desmineralización y remineralización continúan a lo largo de toda la vida de los dientes. El diente cubierto por la saliva no sufre desmineralización. Por el contrario, la saliva, que está súper saturada de iones calcio y fosfato, repone de manera constante minerales en la estructura dental expuesta, ya sea en esmalte o dentina, dirigiendo la reacción de solubilidad en el sentido de la precipitación en los sólidos. En la formación de biofilm dental, durante la fermentación bacteriana (formación de ácidos), ocurrirá la disolución de los minerales del órgano dental. Entre tanto la disminución del pH entre biofilm y la superficie dental favorecerá la desmineralización de manera localizada. Estos fenómenos son conocidos abreviadamente como proceso de DES/RE, y consolidan en concepto de naturaleza dinámica de la caries. Mientras este proceso dinámico permanezca en equilibrio no se presentaran perdidas de minerales ni ganancias. Pero será aún mejor si el proceso de remineralización supera al de desmineralización obteniéndose así ganancia de minerales, sin embargo cuando este equilibrio se quiebra a favor de la desmineralización se producen lesiones primarias de caries dental conocida como mancha blanca. Los ciclos de DES/RE ocurren frecuentemente desde que algún cúmulo bacteriano se presenta sobre alguna zona dentaria, y sea expuesto a un sustrato fermentable. Luego de semanas de repetición de este proceso la lesión de mancha blanca en esmalte será evidente.

Clínicamente la lesión se identifica como una zona blanquecina, yesosa, con pérdida de traslucidez que puede afectar uno o varios dientes y se presenta tanto en la dentición temporal como permanente.

CASEÍNA

La leche contiene fracciones proteicas como alfalactalbumina, beta-lactoglobulina, caseínas, inmunoglobulinas, entre otras. De estas fracciones los polipéptidos bioactivos (el término bioactivo es utilizado para describir proteínas y péptidos con diversos tipos de actividad biológica. Uno de estos se refiere al trasporte de minerales), pueden ser generados por proteólisis enzimática, ya sea durante la digestión gastrointestinal o por efecto del proceso del alimento. La caseína es una proteína predominante en la leche bovina y se encuentra 13 en un 80% del total de proteínas de la leche. De la leche se obtiene caseína, por digestión enzimática, así como fosfopéptidos caseínicos (CPP), cuya secuencia es –Pse - Pse-Pse-Glu-Glu-, donde Pse es un residuo fosfoséríco que estabiliza los iones de calcio y de fosfato en la solución acuosa y torna biodisponibles esos nutrientes esenciales. Estos complejos CPP-ACP (patentados y comercializados como Recaldent) incorporan fácilmente iones flúor y forman fosfopéptidos caseínicos fluofosfatos de calcio amorfo.

CPP-ACP HISTORIA

Se conoce que el ion flúor promueve la formación de fluorapatita en la presencia de iones de calcio y fosfato, los cuales se liberan durante la desmineralización del esmalte, inhibiendo así la desmineralización y potenciando la mineralización del esmalte. Sin embargo la escasez de estos iones de calcio y fosfato puede ser un factor limitante para la remineralización del esmalte. El uso clínico de iones de calcio y fosfato para la remineralización no ha sido de éxito por la baja solubilidad de los fosfatos de calcio, particularmente en la presencia de flúor. Ya que calcio y fosfato insolubles no, pueden adherirse eficazmente a la superficie del diente.

Existen tres sistemas de remineralización a base de fosfato de calcio, los cuales pretenden haber conseguido una forma de este compuesto que a superar esta limitación (biodisponibilidad de calcio y fosfato) en el proceso de remineralización del diente. La primera tecnología implica fosfopéptido de caseína que estabiliza el fosfato de calcio amorfo (Recaldent™ (CPP-ACP); se afirma que el fosfopéptido de caseína (CPP) ayuda a estabilizar las altas concentraciones de iones de calcio y fosfato, así como con los iones de flúor, en la superficie del diente mediante la unión a la película y a la placa.

La segunda tecnología usa el fosfato de calcio amorfo no estabilizado (ACP o Enamelon™) con el que sales de calcio y fosfato se liberan en la cavidad bucal independientemente, formándose en esta ACP. Estudios realizados han manifestado que la rápida formación de ACP no estabilizado se transforma a fase cristalina en el ambiente bucal y por lo tanto podría promover cálculos dentales. Sin embargo los fabricantes afirmaron que la formación de fosfato de calcio amorfo por vía oral ayuda a reconstruir el esmalte dental a través de remineralización.

La tercera tecnología es un vidrio bioactivo que contiene sodio y calcio fosfosilicato (NovaMin™). Los fabricantes afirman que este principio bioactivo libera iones de fosfato y calcio intraoral para promover la remineralización.

MECANISMO DE ACCIÓN DE CPP-ACP.

Casi el 30% del fósforo de la leche se encuentra unido mediante enlaces monoéster a los residuos de serina de la caseína, por esta razón se han podido aislar varios fosfopéptidos derivados de la caseína mediante proteólisis enzimática in vitro o por la digestión intestinal.

Los fosfopéptidos en su mayoría contienen clústeres de serina-fosfato y ácido glutámico, compuesto por una secuencia de tres grupos del primero, seguido por dos del 13 segundo.

En el campo de la odontología se sabe que la saliva actúa como agente natural de protección contra los ataques ácidos sobre la superficie dentaria, removiendo la placa bacteriana. La saliva recubre a los dientes de iones de calcio y fosfatos libres, restituyendo los iones que se perdieron, favoreciendo la remineralización. Cuando se liberan más iones de fosfato y de calcio de los que pueden ser repuestos, los ácidos disuelven los cristales de apatita, dañando la estructura del esmalte y la inminente aparición de lesiones cavitarias. Estas lesiones en un comienzo manifestar ánclínicamente su desmineralización mediante manchas blancas opacas.

En condiciones normales la hidroxiapatita del esmalte está en equilibrio con la saliva cuando esta satura el medio con iones calcio y fosfato. En medios de pH 5.5 o menor, producidos por el metabolismo bacterial, se produce la reacción de iones H con los cristales del grupo fosfato del 2- 2- esmalte dental, convirtiendo el ion PO4 en HPO4. Esto 20 produce desmineralización del esmalte. Esta desmineralización puede ser revertida si el pH es neutralizado. He aquí la función importante del calcio y del fosfato, quienes reconstruyen los cristales de apatita.

Los fosfopéptidos pueden formar órganos fosfatos solubles y pueden actuar como transportadores de minerales sobre todo de Calcio, encontrándose así la bioactividad de los fosfopéptidos obtenidos de la 21 hidrólisis trípsica de la caseína. Los estudios hasta ahora realizados han demostrado que los fosfopéptidos de caseína-fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) inhiben la desmineralización del esmalte y la dentina. Además estos derivados de caseína también van promover la remineralización. Entonces se ha mostrado que detiene el progreso de caries significativamente y promueve la 22-23 regresión de lesiones tempranas.

CPP-ACP EN PASTA. MI PASTE

Mi Paste es una pasta tópica a base de agua que contiene Recaldent™ (CPP-ACP: Fosfato de calcio 15 fosfopéptido amorfo) al 10% w/v. Se trata de una combinación exclusiva de agentes sellantes del túbulo dentinario, de limpieza y pulido, diseñados para la aplicación profesional durante los procedimientos estándar de higiene dental. Cuando se aplica CPP-ACP en el entorno oral, éste se adhiere a los biofilms, la placa, las bacterias, la hidroxiapatita y el tejido suave, localizando el 24 fosfato y calcio biodisponibles.

La saliva mejorará la efectividad de CPP-ACP y el sabor le ayudará a estimular el flujo de saliva. Cuanto mayor sea el tiempo en que se mantengan en la boca tanto CPP-ACP como la saliva, más efectivo será el resultado.

MI PASTE PLUS.

Mi Paste Plus es una crema a base de agua que contiene Recaldent™ con fluoruro incorporado (CPPACP F: Casein Phosphopeptide-Amorphous Calcium Fluoride Phosphate). El grado de fluoruro es de 0,2% w/w, (900 ppm), aproximadamente la misma cantidad que en las pastas dentales fuertes de adultos. Cuando se aplica CPP-ACP F en el medio oral, se pega a los biofilms, placa bacteriana, hidroxiapatita y al tejido suave, localizando el calcio, fosfato y fluoruro. GC Mi Paste Plus no contiene lactosa. La saliva aumenta el efecto del CPPACP y el sabor ayuda a estimular la fluidez de la saliva. El resultado será más efectivo, mientras más tiempo se 24 mantenga la saliva y el CPP-ACP en la boca. Entre sus acciones están:

1. Es una pasta efectiva que contiene calcio, fosfato y fluoruro biodisponibles.

2. Proporciona extra protección a los dientes.

3. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de las bacterias acidogénicas en la placa.

4. Ayuda a neutralizar los cambios de ácido de otras fuentes de ácido internas o externas.