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METODI DI VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

Claudia DAlessandro, Ester Morelli, Adamasco Cupisti

Dipartimento di Medicina Interna, Universit di Pisa

La valutazione dello stato nutrizionale e del comportamento alimentare sono presupposti irrinunciabili per individuare precocemente situazioni di rischio. Non esiste un paramentro che da solo sia in grado di diagnosticare uno stato di iniziale malnutrizione, tuttavia luso integrato e regolare nel tempo di valutazioni cliniche, determinazioni bioumorali ed esami strumentali permette di definire un quadro abbastanza corretto dello stato nutrizionale.

Una nutrizione adeguata si ottiene quando lapporto di nutrienti in grado di soddisfare il fabbisogno dellorganismo, contribuendo al mantenimento di una normale funzione e composizione corporea. Quando lapporto dietetico non corrisponde alle reali necessit dellorganismo si pu avere malnutrizione per uno o pi nutrienti (ferro, calcio, vitamina B12, etc), per una o pi classi di nutrienti (minerali, vitamine, proteine, etc), oppure malnutrizione calorica.

La malnutrizione proteico-calorica (MPC) rappresenta la forma pi classica di malnutrizione per difetto. La International Classification of Diseases distingue tre forme classiche di MCP [ICDA, 1963]: Malnutrizione tipo marasma (o cachessia) dovuta ad un apporto alimentare

insufficiente per periodi di tempo prolungati. Questo conduce a calo ponderale, riduzione della massa grassa e della massa magra con livelli normali di albuminemia

Malnutrizione tipo Kwashiorkor, che compare quando lapporto proteico deficitario anche se lapporto calorico adeguato. Si presenta con ritardo della crescita, epatomegalia, edemi dovuti a ipoalbuminemia, indice di una riduzione delle proteine viscerali. Le riserve del tessuto adiposo e le proteine somatiche, almeno inizialmente, non sono alterate

Malnutrizione mista che possiede aspetti comuni alle due forme principali ed conseguenza di uno scarso apporto energetico e di una riduzione dellapporto di proteine

Anche lobesit, condizione opposta a quelle sopraelencate, rappresenta una forma di malnutrizione (in questo caso si parla di malnutrizione per eccesso) che si manifesta quando lapporto calorico viene mantenuto al di sopra del fabbisogno reale dellindividuo per tempi pi o meno prolungati.

La valutazione dello stato nutrizionale si avvale di metodiche di tipo clinico, biochimico e strumentale. Lindagine clinica comprende unanamnesi accurata, lesame obiettivo e la valutazione dellapporto dietetico di nutrienti. Il cosiddetto Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA) [Detsky AS et al., 1987; Enia G et al., 1993] un metodo semplice che ha fornito risultati soddisfacenti nellidentificazione di quadri di

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malnutrizione moderata o severa. Si basa sullanamnesi di disturbi a carico dellapparato gastroenterico (anoressia, nausea, vomito), di variazioni del peso corporeo e di modifiche nellassunzione di alimenti nei sei mesi precedenti la valutazione, e su un accurato esame obiettivo per rilevare i segni di una riduzione di grasso sottocutaneo o di massa muscolare. Per ogni aspetto vengono attribuiti punteggi che permettono di classificare i pazienti in tre categorie: ben nutriti, mediamente malnutriti e severamente malnutriti

Lantropometria comprende la misurazione del peso corporeo, dellaltezza, delle pliche cutanee (bicipitale, tricipitale, sottoscapolare, soprailiaca), e delle circonferenze degli arti, della vita e dei fianchi. Da queste misure si possono calcolare lIndice di Massa Corporea (peso/altezza2, kg/m2), il rapporto vita/fianchi; inoltre il valore della plica cutanea tricipitale (PCT) e della circonferenza del braccio (CB) vengono utilizzati per calcolare la circonferenza muscolare (CMB) e larea muscolare del braccio (AMB) mediante le seguenti formule: CMB = CB (PCT * pi) AMB = [CB (pi * PCT)]2 / 4 pi Le misurazioni antropometriche sono di semplice esecuzione, non invasive, a basso costo, ed i risultati immediati, ma hanno il limite di una scarsa riproducibilit e di una ridotta accuratezza [Shils ME et al., 1994].

Il dosaggio di alcune proteine circolanti viene utilizzato per la valutazione dello stato nutrizionale, come espressione del metabolismo delle proteine viscerali. Lalbumina (P.M. 66.460 D) la pi importante proteina circolante del siero e dei liquidi extracellulari, ed ha una emivita di circa 20 giorni Molti studi hanno evidenziato un significativa correlazione fra ipoalbuminemia ed aumentato rischio di morbilit e mortalit [Lowrie EG e Lew LN, 1990; Hermann F et al., 1992]. Comunque, per la presenza di un pool extravascolare e per la sua lunga emivita, lalbumina scarsamente sensibile nel riflettere rapide variazioni dello stato nutrizionale proteico; inoltre i livelli di albumina possono essere influenzati anche da altri fattori quali albuminuria, enteropatie proteino-disperdenti, epatopatie ed infiammazione. La prealbumina (P.M. 60.000 D) ha unemivita di circa 2 giorni ed il suo pool corporeo relativamente piccolo. La RBP (retinol-binding protein, P.M. 20.960 D) trasporta la vitamina A nel plasma, legata in quantit equimolecolari alla prealbumina ed ha unemivita di 10-12 ore. Sia la prealbumina che la RBP per la loro breve emivita si possono considerare indicatori precoci di una condizione di difettosa sintesi proteica. Il livello di queste proteine condizionato in modo significativo dalla risposta infiammatoria [Greco R, 1992, Caregaro L et al., 2001] e dalla funzione renale. La transferrina (P.M. 90.000 D), considerata da molti autori un buon indice delle riserve viscerali proteiche e dello stato nutrizionale, ma fortemente influenzata dallo stato del metabolismo del ferro, dalle infezioni croniche (indicatore negativo di flogosi) o in corso di gravidanza, epatopatie o neoplasie [Roza AM et al., 1994]. LInsulin-like Growth Factor I (IGF-1) il mediatore periferico dellormone della crescita (GH) stato proposto negli ultimi anni come marker nutrizionale: livelli di IGF-I inferiori a 300 mg/L sono considerati indicatori di uno stato di malnutrizione [Jacob V et al., 1990, Caregaro L et al., 2001].

Una condizione di malnutrizione si accompagna ad alterazioni del sistema immunitario che riguardano sia limmunit cellulo-mediata che quella umorale. Per questo, nella

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valutazione dello stato nutrizionale sono stati impiegati anche test immunologici quali la conta linfocitaria, il dosaggio delle immunoglobuline e del complemento, e test cutanei di ipersensibilit ritardata.

La creatinina unaltra molecola utile per la valutazione dello stato di nutrizione perch rappresenta il prodotto finale del metabolismo della creatina muscolare. La creatininuria delle 24 ore bene si correla allentit della massa muscolare, espressione del metabolismo delle proteine somatiche [Blackburn GL et al., 1977]. Lentit della creatininuria viene comunemente rapportata allaltezza derivandone il cosiddetto indice creatinina / altezza [Galli E, 1988]. La

3-metil-istidina (3-MHT), un aminoacido presente quasi esclusivamente nelle proteine miofibrillari che non viene metabolizzato e quindi escreto come tale nelle urine, pertanto i suoi livelli urinari riflettono il turnover totale delle proteine muscolari.

Per lo studio della composizione corporea ci si pu avvalere di metodiche strumentali con diversi livelli di affidabilit, accuratezza, invasivit, costo, ripetibilit e rischio per il paziente [Comizio R et al., 1998; Stall S et al., 2000; Kerruish KP et al., 2002] Il metodo del Potassio corporeo totale consente di valutare la massa magra mediante la misurazione del contenuto corporeo totale di potassio eseguita con il whole body counter (40K) o con metodica di diluizione con 42K (isotopo a emivita breve, circa 12 ore). Mediante il whole body counter vengono misurate le radiazione gamma dellisotopo naturale 40K, presente normalmente nel corpo umano a basse concentrazioni (0.012% del potassio corporeo totale). Un limite rappresentato da un fenomeno di autoassorbimento delle radiazioni gamma e dallinterferenza radiazioni di fondo che risulta particolarmente marcata a causa della bassa concentrazione di 40K [Forbes GB. Et al., 1961]. Le apparecchiature utilizzate per questa metodica sono costose e richiedono procedure di calibrazione piuttosto complesse, pertanto questa metodica non applicabile nella routine clinica. Lattivazione neutronica in vivo un metodo tecnicamente sofisticato che permette la misura dellazoto corporeo totale e di altri elementi mediante lapplicazione di un fascio di neutroni rapidi [Ellis KJ e Skypailo RJ, 1993] che trasformano gli atomi degli elementi bersaglio (azoto, cloro, sodio, calcio, fosforo) in isotopi instabili che ritornano allo stato di equilibrio emettendo radiazioni gamma. Il tipo e lintensit della radiazione permettono di quantificare gli elementi bersaglio presenti nellorganismo. La tomografia assiale computerizzata (TAC), viene utilizzata per la misura della massa muscolare e della densit ossea, e per la valutazione della distribuzione del grasso. Il paziente viene esposto a radiazioni ionizzanti che ne limitato luso e la ripetibilit [Wang J et al., 1992]. La

risonanza magnetica nucleare (RMN) fornisce informazioni simili alla TAC con il vantaggio di non esporre il paziente a radiazioni [Wang J et al., 1992]. Lassorbimetria a raggio fotonico doppio (DEXA), una tecnica che utilizza il gadolinio-153 che emette radiazioni a due livelli di energia, 44 e 100 keV, che consentono di determinare rispettivamente la composizione dellosso e dei tessuti molli [Lukaski HC, 1987]. Tutte queste metodiche, per quanto affidabili, non sono applicabili alla routine clinica e sono difficilmente ripetibili nel tempo per il loro costo, per lesposizione del paziente a radiazioni ionizzanti, per la necessit di complesse attrezzature e di centri specializzati.

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Invece, anche con i limiti di scarsa accuratezza, limpedenziometria attualmente la tecnica di analisi della composizione corporea pi diffusa nella pratica clinica. Questo grazie alla sua semplicit, rapidit di esecuzione e di disponibilit di risultati, basso costo, elevata ripetibilit e sicurezza per il paziente. Limpedenziometria (BIA) un metodo indiretto di valutazione di composizione corporea che si basa sulla misura della resistenza e della reattanza del corpo al passaggio di una corrente alternata a basso voltaggio (50 Hz). Nel corpo umano la corrente condotta da elettroliti presenti nei fluidi corporei, al di fuori della massa grassa. Dai dati di resistenza e reattanza derivano stime dellacqua corporea totale, della massa magra e della massa grassa. Purtroppo i margini di errore possono essere anche elevati, ma lattendibilit dei dati pu essere migliorata rapportando i risultati allaltezza del soggetto ed impiegando lanalisi vettoriale (BIVA) [Piccoli A et al, 1998].

Nellambito di una valutazione nutrizionale sono state proposte anche prove funzionali che riguardano essenzialmente la funzione e la forza muscolare [Edwards R et al. 1980, Lopes J et al. 1982]. La capacit lavorativa ed il livello di autosufficienza nelle normali pratiche quotidiane viene valutato mediante la scala delle attivit secondo Karnofsky.

Di tutti i parametri e le tecniche finora citate, nessuno in grado di identificare con certezza uno stato di malnutrizione, anche se la determinazione dellalbumina circolante ed il SGA sembrano i metodi ad oggi pi affidabili per una screening nutrizionale su ampia scala. Tuttavia, un uso integrato e regolare nel tempo delle metodiche cliniche, biochimiche e strumentali pu consentire unaffidabile valutazione nutrizionale, utile per un corretto ed efficace follow-up medico e dietetico del paziente.

Bibliografia

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