Form Visto Schengen

7/23/2019 Form Visto Schengen

http://slidepdf.com/reader/full/form-visto-schengen 1/4

……………………………..Sticker adesivo

1. Cognome / Sobrenome (x)

Sayão Carneiro Registro nº.......................

Spazio riservato

all'amministrazione

Uso exclusivo do Consulado Geral

Domanda nº 2011.0 __ __ __

Pratica nº 2011.0000 __ __ __

Data della domanda:

____ ____ __________

Domanda presentata presso:

Consolato !enerale

Centro com"ne

#ornitore di servizi

$ntermediario commerciale

#rontiera

%ome:

………………………………….

&ltro : ………………………

Responsaile della pratica:

………………………………….

Doc"menti gi"sti(icativi:

Doc"mento di viaggio

)ezzi di s"ssistenza

$nvito

)ezzi di trasporto

&ssic. sanitaria di viaggio

&ltro …………………….

Decisione relativa al visto:

Ri(i"tato

Rilasciato

&

C

*+,

*alido:

dal : ____ ____ ________

.al : ____ ____ ________

%"mero di ingressi:

1 - 2 - )"ltipli

%"mero di giorni: ________

2. Cognome alla nascita cognomei precedentei/ Sobrenome de nascimento (sobrenome/s precedente/s) (x)

Sayão Carneiro/ Jorge Henrique

. %omei Nome/s (x)

Jorge Henrique

. Data di nascita giorno-mese-anno/ Data de nascimento (dia – mês – ano)

18/08/1962

. ,"ogo di nascita / Lugar Nascimento

io de !aneiro

3. Stato di nascita / "stado de Nascimento

Rio de Janeiro

4. Cittadinanza att"ale

Cidadania atual

Rio de Janeiro

Cittadinanza alla nascita5 se diversa Cidadania de nascimento# se $or outra

6. Sesso / Sexo.:

)asc7ile / %asculino

#emminile / &eminino

8. Stato civile / "stado civi l .:

%on coni"gatoa / Solteira/a Coni"gatoa / Casado/a.

Separatoa / Separado/a Divorziatoa / Divorciado/a

*edovoa / 'ivo/a

&ltro prei!are/ / utro.(especificar) …………………………………………...

10. Per i minori: cognome5 nome5 indirizzo !e di"er!o da que##o de# ri$ieden%e/ e cittadinanza del titolare della potest9

genitorialet"tore legale / *ara os $il+os menores, Sobrenome- Nome# endere.o ( se diferente do requerente ) cidadania do titular

do ptrio poder /tutor legal,- ................................................................................................................................ -......................................................................................................................................................................................................

11. %"m. d'identit9 nazionale5 ove applicaile /. Num- ident- nacional# 0uando $or necessario-,……………………… -

12. +ipo di doc"mento / 1ipo do documento de viagem 2 passaporte .:

Passaporto ordinario / *assapor te Nacional Passaporto diplomatico / *assapor te D iplomati co ..

Passaporto di servizio / *assapor te de Servi.o Passaporto "((iciale / *assaporte U$icial ....

Passaporto speciale / *assaporte "special

Doc"mento di viaggio di altro tipo prei!are/ / 1itulo de viagem de outro tipo ( especificar ),&&&&&&&&&&&&

1. %"m. del doc"mento di viaggio /

Num- do doc- de viagem – passaporte

' 992

1. Data di rilascio . /

data emiss3o.

2 / 06 / 2008

1. *alido (ino al /

'alidade at4

2* / 06 / 201*

13. Rilasciato da / "xpedido por,

sr/dp$/r5

14. $ndirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del ric7iedente /

"nde re.o de resi dênc ia e conta to e2mail do re0uerente

ua &igueiredo de %agal+3es 678 E-ma il 5orge$rente9gmail-com:-

%"meroi di tele(ono / N; tele$one (s)

668<2=<6> 76=?2@AB8

:::::::::::::::- ..

16. Residenza in "n paese diverso dal paese di cittadinanza att"ale / esidência em um *as di$erente da atual cidadania.%o / N3o .

S Sim 2 +itolo di soggiorno o e;"ivalente / Doc- de permanencia ou e0uivalente, ..&&&&&&&&&&&&&.

&&&&&&&&&&&&&&& n. &&&&&&&&&&&&&.. *alido (ino al / 'alidade at4 / / ..

18. <cc"pazione att"ale / *ro$iss3o atual , e!%udan%e

20. Datore di lavoro5 indirizzo e n"mero di tele(ono. Per gli st"denti nome e indirizzo dell'istit"to di insegnamento

"mpregador, "ndere.o e tele$one- – *ara os estudantes, Nome e endere.o da Enstitui.3o de ensino,

+on%i,iia -ni"er!idade Ca%#ia Rua Marquês São Vicente, 225, Gávea

21. Scopoi principalei del viaggio / %otivo/s principal da viagem ,

+"rismo / 1uristico &((ari / Negocios *isita a (amiliari o amici / 'isita a $amiliares ou amigos

C"lt"ra / Cultural Sport / "sporte *isita "((iciale / 'isita u$icial

)otivi sanitari / 1ratamento %4dico St"dio / "sporte +ransito / 1ransito

+ransito aeroport"ale / 1ransito aeroportual Di altro tipo precisare/ utro motivo ( especificar ):-::::::

:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

(x) Alle caselle da 1 a 3 le informazioni vanno inserite come indicate nel documento di viaggio.(x) Nos campos 1, 2 e 3 os dados inseridos devem ser conforme o documento de viagem - passaporte

1

Domanda di visto per gli Stati Sc7engen &-C/

*edido de visto para *ases Sc+engen (F2C))od"lo grat"ito

%odelo gratuito...............................................

Consolato !enerale d=$talia

Rio de >aneiro ?rasile/

#<+<!R&#$&

&1 @

reen%e a ore!

,undo 0rano e!e da%a



22. Statoi memroi di destinazione

*as(es) Sc+engen de destino-

%3#ia4 5#ean$a4 6ran7a4 !pan$a

2. Stato memro di primo ingresso

*as Sc+engen de primeiro ingresso – entrada

%3#ia2. %"mero ingressi ric7iesti Nmero de ingressos pedidos.:

01 / Gu m 2 02 Dois 2 )"ltipli / 'arios.

2. D"rata del soggiorno o del transito previsto.

$ndicare il n"mero dei giorni / Dura.3o da estadia ou

do transito , "speci$icar o numero de dias ,

n; ------- ---- Ft4 , / /

23. *isti Sc7engen rilasciati negli "ltimi tre anni / 'istos Sc+engen recebidos nos ultimos tres anos .:

%o / N3o 2 S Sim, - Data5 con validit9 / Data e validade : dal/de / / alat4 / /

24. $mpronte digitali rilevate in precedenza ai (ini della presentazione di "na domanda di visto Sc7engen

EmpressHes digitais recol+idas anteriormente para $ins de apresenta.3o de um pedido de visto Sc+engen

. %o N3 o 2 S Si m 2 Data5 se nota / Data# se con+ecida, / / 2 / /

28. &"torizzazione di ingresso nel paese di destinazione (inale / FutoriIa.3o para ingressar no *as de destino $inal

Rilasciata da / "xpedida por , .......................................................................................................................................

*alida dal / 'alida de, 9999 / 9999 / 99999999 al / at4 , / /

28. Data di arrivo prevista nell'area Sc7engen

Data prevista de c+egada na rea Sc+engen

dal de , A= / == / 6A==

0. Data di partenza prevista dall'area Sc7engen

Data prevista de sada da rea Sc+engen

al at4 , BA / A< 6A=6

()1. Cognome e nome della o delle persone c7e invitano nello o negli Stati memri. &ltrimenti5 nome dell'alergo

o alloggio provvisorio nello o negli Stati memri / Sobrenome e nome da pessoa ou das pessoas 0ue convidam no

*as ou nos *ases Sc+engen- u ent3o nome do Gotel ou ale5amento provisorio no *as ou *ases Sc+engen-,

............................................................... ................................&&&................. ............... ; (.....................................)

$ndirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle persone c7e invitano A

alergo - alloggio provvisorio : "ndere.o e "2mail da ou das pessoas 0ue

convidam 2 +otel 2 alo5amento provisorio-,.............................................&&&&...

.............................................................................&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&e-mail : &&&&&&&&&&&&&&

+ele(ono e (a@ / 1ele$one e $ax-,

&&&&&&&&&&&&&&&&

&&&&&&&&&&&&&&&&.

()2. %ome e indirizzo dell'impresa - organizzazione c7e invita

Nome e endere.o da empresa – organiIa.3o 0ue convida , &&&......&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..

+ele(ono e (a@ dell'impresa A

organizzazione 1ele$ono e $ax da

empresa – organiIa.3o , &&&&&&.&&&&&&&&&&&&&&&&.

Cognome5 nome5 indirizzo5 tele(ono5 (a@ e indirizzo di posta elettronica della persona di contatto presso l=impresa

organizzazione .......................................................................................................................................................

(). ,e spese di viaggio e di soggiorno del ric7iedente sono a carico / Fs despesas das passagens e da permanencia

do re0uerente# $icam a cargo de ,

del ric7iedente / do re0uerente o visto

)ezzi di s"ssistenza / %eios de sustento,

Contanti / "m especie. +raveller's c7e;"e / 1ravellerJs c+e0ue..

Carte di credito / CartHes de credito.. &lloggio prepagato / Flo5amento pr42pago.

+rasporto prepagato / 1ransporte pr42pago. &ltro prei!are/ / utro ( especificar ), <o#!a de

e!%udo! do go"erno 0ra!i#eiro

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

del promotore - ospite5 impresa5 organizzazione 5 prei!are/

do patrocinador (an$itri3o# empresa# organiIa.3o)

( especificar ) : .................................&&..

&&&&&&&&&&&&&&&&&.

&&&&&&&&..........&&&&&&&&&&&&&&&&&

di c"i alle caselle 1 o 2 / re$erido no campo B= ou B6 &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.......

altro pre i!are/ / outro ( especificar ):&&&&&&&.......

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.......

)ezzi di s"ssistenza / %eios de subsistencia ,

Contanti / "m especie.

&lloggio (ornito / Fle5amento $ornecido..

+"tte le spese coperte d"rante il soggiorno / 1odas as despesas

pagas durante a permanência-

+rasporto prepagato / 1ransporte pr42pago

&ltro prei!are/ / utro ( especificar ), &&&&&&&&&

<o#!a de e!%udo! do go"erno 0ra!i#eiro

B/ $ (amiliari dei cittadini 5 S o CE coni"gi5 (igli o ascendenti a carico/ non devono compilare le caselle indicate con l'asterisco B/nell'esercizio del loro diritto di liera circolazione. ssi presentano la doc"mentazione comprovante il vincolo (amiliare e compilano le

caselle n. e .(*).s $amiliares dos cidadHes U"# S"" ou CG (con5uges# $il+os ou ascendentes dependentes) n3o devem preenc+er os campos indicadoscom o asterisco (K) em considera.3o ao direito de livre circula.3o- "les devem presentar a documenta.3o comprovante o vinculo $amiliar e preenc+er os campos n; B@ e B8-

2



. Dati anagra(ici del (amiliare c7e F cittadino 5 S o CE / Dados pessoais do $amiliar0ue cidad3o U"# S"" ou CG,

Cognome / Sobrenome ,

…………………………………………

%omei / Nome/s, &&&&&&&&&&&&&&&&&&&

Data di nascita / Data de nascimento.

9999 / 9999 / 99999999

Cittadinanza /Cidadania ,

………………………………………

%"mero del doc"mento di viaggio o della carta d'identit9 Numero do passaporte ou da identidade ,

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..

. *incolo (amiliare con "n cittadino 5 S o CE / *arentesco com o cidad3o U"# S"" ou CG .:

coni"ge / cMn5uge................ (iglioa / $il+o/a..

nipote / sobrin+o(a) neto(a) ascendente a carico / ascendente dependente , ...................................................

3. ,"ogo e data / Local e data ,

&&&&&&&&&4 data : 99 / 99 / 999999

4. #irma per i minori5 (irma del titolare della potest9 genitorialet"tore

legale/ Fssinatura (para os menores# $irma do exercente do patrio poder/tutela legal)

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&..

Sono a conoscenza del (atto c7e il ri(i"to del visto non d9 l"ogo al rimorso della tassa corrisposta. "stou ciente do $ato 0ue# se $or negado o visto# n3o serei reembolsado da taxa 5 paga-

&pplicaile in caso di domanda di visto per ingressi m"ltipli casella n. 2/

Fplica2se em caso de pedido de visto para multiplos ingressos (campo 6@) ,

Sono a conoscenza della necessit9 di possedere "n'adeg"ata assic"razione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi s"ccessivi

s"l territorio degli Stati memri. "stou ciente da necessidade de possuir un apropriado seguro saude de viagem para a primeira estadia e para as viagens sucessivas em territorio

dos *ases Sc+engen-

Sono in(ormatoa del (atto e accetto c7e: la raccolta dei dati ric7iesti in ;"esto mod"lo5 la mia (otogra(ia e5 se del caso5 la rilevazione delle

mie impronte digitali sono oligatorie per l'esame della domanda di visto e i miei dati anagra(ici c7e (ig"rano nel presente mod"lo didomanda di visto5 cos come le mie impronte digitali e la mia (otogra(ia5 saranno com"nicati alle a"torit9 competenti degli Stati memri e

trattati dalle stesse5 ai (ini dell'adozione di "na decisione in merito alla mia domanda.

+ali dati5 cos come i dati rig"ardanti la decisione relativa alla mia domanda o "n'event"ale decisione di ann"llamento5 revoca o proroga di

"n visto rilasciato5 saranno inseriti e conservati nel sistema d'in(ormazione visti *$S/ per "n periodo massimo di cin;"e anni5 d"rante il

;"ale essi saranno accessiili alle a"torit9 competenti per i visti5 ;"elle competenti ai (ini dei controlli s"i visti alle (rontiere esterne e negli

Stati memri5 alle a"torit9 competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati memri ai (ini della veri(ica dell'adempimento delle

condizioni di ingresso5 soggiorno e residenza regolari s"l territorio degli Stati memri5 dell'identi(icazione delle persone c7e non soddis(ano5

o non soddis(ano piG5 ;"este condizioni e dell'esame di "na domanda di asilo e della designazione dell'a"torit9 responsaile per tale esame. &

determinate condizioni5 i dati saranno anc7e accessiili alle a"torit9 designate degli Stati memri e a "ropol ai (ini della prevenzione5

dell'individ"azione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. ,'a"torit9 dello Stato memro F responsaile del

trattamento dei dati.

Sono in(ormatoa del mio diritto di ottenere5 in ;"alsiasi Stato memro5 la noti(ica dei dati relativi alla mia persona registrati nel *$S e la

com"nicazione dello Stato memro c7e li 7a trasmessi e del diritto di c7iedere c7e dati inesatti relativi alla mia persona vengano retti(icati e

c7e ;"elli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano cancellati. S" mia ric7iesta espressa5 l'a"torit9 c7e esamina la mia

domanda mi in(ormer9 s" come esercitare il mio diritto a veri(icare i miei dati anagra(ici e a retti(icarli o sopprimerli5 cos come delle vie diricorso previste a tale rig"ardo dalla legislazione nazionale dello Stato interessato. ,e a"torit9 di controllo nazionali di tale Stato memro

saranno adite in materia di t"tela dei dati personali.

Dic7iaro c7e a ;"anto mi consta t"tti i dati da me (orniti sono completi ed esatti. Sono consapevole c7e dic7iarazioni (alse comporteranno il

respingimento della mia domanda o l'ann"llamento del visto gi9 concesso5 e c7e possono comportare azioni gi"diziarie ai sensi della

legislazione dello Stato memro c7e tratta la domanda.

)i impegno a lasciare il territorio degli Stati memri prima dello scadere del visto5 se concesso. Sono in(ormatoa c7e il possesso di "n visto

F soltanto "na delle condizioni necessarie per entrare nel territorio e"ropeo degli Stati memri. ,a mera concessione del visto non mi d9

diritto ad indennizzo ;"alora io non soddis(i le condizioni previste dall'articolo 5 paragra(o 1 del regolamento C/ n. 322003 codice

(rontiere Sc7engen/ e mi venga pertanto ri(i"tato l'ingresso. $l rispetto delle condizioni d'ingresso sar9 veri(icato ancora "na volta all'atto

dell'ingresso nel territorio e"ropeo degli Stati memri.

..

"stou sendo in$ormado/a da situa.3o# e aceito 0ue os dados recol+idos nesta $ic+a# bem como a min+a $oto e# se $or necessrio# a leitura das

min+as impressHes digitais# se5am obrigatrios para o exame do pedido de visto e 0ue os meus dados cadastrais descritos na presente $ic+a de

pedido de visto# assim como as min+as digitais e $oto# ser3o comunicados Os competentes autoridades dos *ases Sc+engen e pelas mesmas ser3o

examinados com a $inalidade de obter uma decis3o re$erente ao meu pedido de visto-

s dados# assim como as in$orma.Hes re$erentes O decis3o relativa ao meu pedido de visto ou uma eventual decis3o de cancelamento# revoga.3o

ou exten.3o de um visto emitido# ser3o includos e guardados no sistema in$ormtico dos vistos ('ES) por um periodo maximo de cinco anos#

durante tal periodo poder3o ser acessados pelas autoridades competentes para os vistos# e a0uelas competentes pelos controles dos vistos nas

$ronteiras externas e nos *ases Sc+engen# pelas autoridades competentes em mat4ria de imigra.3o e de asilo nos *ases Sc+engen com

$inalidade de veri$icar o cumprimento das condi.Hes da entrada# permanência e residência regulares em territrio dos *ases membros e para a

*



identi$ica.3o das pessoas 0ue n3o satis$aIem# ou n3o satis$aIem mais estas condi.Hes e para o controle de um pedido de asilo e da designa.3o da

autoridade responsavel pelo mesmo controle-"m condi.Hes especiais# tamb4m ter3o acesso aos dados as autoridades designadas pelos *ases

membros e da "uropol a $ins de preven.3o# individua.3o e investiga.3o de crimes de terrorismo e outros crimes graves- F autoridade do *as

membro 4 responsvel pelo tratamento dos dados-

"stou sendo in$ormado/a do meu direito de obter# em 0ual0uer *as Sc+engen# a noti$ica.3o dos dados relativos O min+a pessoa gravados no

sistema in$ormtico dos vistos ('ES) e a comunica.3o do *as membro 0ue os transmitiu e do direito de pedir 0ue os dados inexatos relativos O

min+a pessoa se5am reti$icados e 0ue a0ueles relativos O min+a pessoa tratados ilcitamente se5am cancelados- Fps meu pedido expresso O

autoridade responsvel por examinar o pedido do visto# serei in$ormado como poderei exercitar o meu direito de veri$icar os meus dados

cadastrais# bem como reti$ic2los ou elimin2los# assim como deverei ser in$ormado/a sobre os meios legais a serem seguidos# pela legisla.3o

nacional do *as interessado# em caso de recurso-F autoridade de controle nacional da0uele *as membro ser responsavel pela prote.3o dos

dados pessoais- Declaro 0ue todos os dados por mim $ornecidos s3o completos e corretos- "stou ciente 0ue as declara.Hes $alsas comportar3o a n3o aceita.3o do

meu pedido de visto ou ao cancelamento do visto eventualmente 5 expedido e comportar3o a instaura.3o de a.3o 5udicial con$orme a legisla.3o

do *as membro 0ue trata o pedido-

%e responsabiliIo em deixar o territrio dos *ases Sc+engen antes de vencer o visto# se concedido- "stou ciente 0ue estar em poder de um visto

4 somente uma das condi.Hes necessarias para acessar o territrio europeu dos *ases membros- F simples expedi.3o do visto n3o d direito a

nen+um tipo de ressarcimento pelo n3o cumprimento das condi.Hes previstas no art- 8# pargra$o = do egulamento (U") n; 8>6/6AA> (Cdigo

das &ronteiras Sc+engen)# 0ue em raI3o dos mesmos me ven+a negado o acesso- respeito das condi.Hes de acesso ser veri$icado mais uma

veI no ato do ingresso em territorio europeu dos *ases membros-

&nnotazioni .(ri!er"a%o a##=-,,iio) reservado para o Cons"lado !eral................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................

,"ogo e data / Local e data ,

&&&&&&&&&...&&&&&....... 4 9999 / 9999 / 9999999999

#irma per i minori5 (irma del titolare della potest9 genitoriale

t"tore legale/ / Fssinatura . (para os menores# $irma do exercente do

patrio poder/tutela legal)

&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&.

Form Visto Schengen

Documents

Transcript of Form Visto Schengen