Forame ovale pervio:

Diagnosi e terapia

A. Erlicher

Queste sono le opinioni del relatore

• L’ecocardiogramma transtoracico è il metodo più efficiente per diagnosticare un FOP

• La PFO non necessita alcuna terapia eccetto che nella platipnea-ortodeoxia

• La profilassi con ASA è l’unica misura basata sull’evidenza dopo ictus criptogenetico

Perché l’ecocardiografia transtoracica

• I soggetti con PFO sono almeno 1/4 della popolazione

• L’ ETT con contrasto è eseguibile nella totalità dei laboratori di ecocardiografia

• Il DTC evidenzia la comparsa del contrasto a livello dell’organo di bersaglio

• L’ECO evidenzia il passaggio del mezzo di contrasto a livello del FO

ETT in seconda armonica

L’imaging in seconda armonica migliora significativamente la visualizzazione di bolle di gas

L’imaging in seconda armonica migliora significativamente la visualizzazione di bolle di gas

Preparazione del paziente Ago cannula 18-gauge nella vena antecubitale destra

Preparazione del MDC ed iniezione

Ia siringa da 10 ml riempita con 9 ml di soluzione salina o poligelatina.IIa siringa con 1 ml di aria.Connettere le due siringhe con una valvola 3-vie a sua volta connessa con un corto flessibile all’agocannula.Far passare vigorosamente la soluzione aria/salina (o poligelatina) tra le 2 siringhe almeno 10 volte.Iniettare immediatamente in bolo.In caso di scarso o mancato passaggio di MDC ripetere con manovra di Valsalva.

Manovra di Valsalva Far eseguire la manovra di Valsalva per almeno 5 sec ed iniettare il bolo appena inizia la fase di rilascio.

Valutazione del risultati Esame positivo per comparsa di bolle in atrio sinistro entro 3 battiti dalla completa opacificazione dell’atrio destro.

Modalità di esecuzione dell’ecocontrastografia

Affidabilità dell’eco transtoracico con contrasto

83%*/nd nd

PFO

100% °/ nd 82% °/ nd

68,4% °/ 88,9%° 93,2% °/ 98,8%°

90,5% °/ 89,7%° 96,5% °/ 94,6 %°

Sensibilità e specificità di 2H ETT rispetto a ETE nella diagnosi di PFO

Studio Anno Pazienti contrasto SensibilitàTot / PFOampi

SpecificitàTot / PFOampi

Tot

Kuhl 34 1999 110 61 poligelatina 93%*/nd nd

Van Camp 35 2000 109 24 salina

Madala 36 1995 78 78 salina

Clarke 37 2004 110 13 salina

Daniëls C 21 2004 256 60 salina

Maffè S 2009 75 62 salina 89% °/ nd 100% °/ %°

Evidenze

• Non esiste un esame di riferimento• Non è corretto parlare di sensibilità e specificità ma se mai

di concordanza.• In assenza di un gold standard l’unico parametro valido

per valutare un test è capacità di prevedere l’outcome dei pazienti

• Non esiste concordanza assoluta tra ETT, ETE e TCD• Tutti gli esami positivi con ECO sono positivi al TCD• Non tutti gli esami positivi al TCD sono postivi all’ECO• Non tutti i positivi all’ ETT sono positivi all’ ETE

Shunt dx >sn: PFO ?

Fistola arterovenosa polmonareFistola arterovenosa polmonare

Shunt dx >sn: PFO ?

Vena cava superiore sinistra persistente con sbocco in vena polmonare sup sin

Vena cava superiore sinistra persistente con sbocco in vena polmonare sup sin

Indicazioni all’ETE per la ricerca di patologie emboligene in pazienti

senza cardiopatia organica

Pazienti senza cardiopatia di età > 55 anni

•ricerca di placche complicate in arco aortico*

Pazienti senza cardiopatia di età < 55 anni

•evidenza di shunt dx>sn all’ETT, per una migliore definizione della morfologia del SIA*•finestra acustica transtoracica inadeguata*•alto rischio per trombi intracardiaci o aortici*

* queste indicazioni sono appropriate solo se vengono prese in considerazione terapie diverse dalla sola profilassi con acido acetilsalicilico

Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke:

To Close or Not to Close?Closure : Why ?

• Un ictus criptogenetico è un fattore di rischio indipendente per avere un FOP ma un avere FOP non rappresenta un rischio di indipendente di avere un ictus

• Nei pazienti con ictus criptogenetico il FOP non è associato ad un maggior rischio di recidive

• Non esistono evidenze sufficienti per valutare l’efficacia della chiusura chirurgica o percutanea

Associazione Stroke/PFO

The unequivocal finding that both PFO and ASA are associated with ischemic stroke in the young is important.

The implication for planned investigation is that PFO should be sought in young ( age <55) patients, and if found should not be regarded as incidental.

Although less frequently detected, ASA is more strongly associated with ischemic and cryptogenic stroke than PFO

The unequivocal finding that both PFO and ASA are associated with ischemic stroke in the young is important.

The implication for planned investigation is that PFO should be sought in young ( age <55) patients, and if found should not be regarded as incidental.

Although less frequently detected, ASA is more strongly associated with ischemic and cryptogenic stroke than PFO

Associazione PFO/Stroke

        

These prospective population-based data suggest that, after correction for age and comorbidity, PFO is not an independent risk factor for future cerebrovascular events in the general population.

A larger study is required to test the putative stroke risk associated with ASA.

Because of methodologic inconsistencies, detection rates of PFO in different populations vary widely, leading to potentially inaccurate conclusions regarding its association with stroke.

These prospective population-based data suggest that, after correction for age and comorbidity, PFO is not an independent risk factor for future cerebrovascular events in the general population.

A larger study is required to test the putative stroke risk associated with ASA.

Because of methodologic inconsistencies, detection rates of PFO in different populations vary widely, leading to potentially inaccurate conclusions regarding its association with stroke.

Recidiva in pazienti con ictus

criptogenetico e PFO

there is significant heterogeneity among studies in the estimated absolute rate of recurrent events for patients treated medically: for the composite of stroke or TIA, reported estimates range from 0,9 to over 10,11 events per 100 person-years, and for stroke alone estimates ranged from 0,9 to 5.113 events per 100 person-years.

there is significant heterogeneity among studies in the estimated absolute rate of recurrent events for patients treated medically: for the composite of stroke or TIA, reported estimates range from 0,9 to over 10,11 events per 100 person-years, and for stroke alone estimates ranged from 0,9 to 5.113 events per 100 person-years.

Associazione PFO/recidiva di

stroke

In this systematic review and metaanalysis of observational studies, we found that among those with a cryptogenic stroke or TIA, the risk of recurrent cerebrovascular events is similar in those with vs without a PFO.

In this systematic review and metaanalysis of observational studies, we found that among those with a cryptogenic stroke or TIA, the risk of recurrent cerebrovascular events is similar in those with vs without a PFO.

Current Ongoing Clinical Trials on PFO Closure to Prevent Recurrent

Cryptogenic Stroke

Conseguenze pratiche

For patients who have had a cryptogenic stroke and have a PFO, the evidence indicates that the risk of subsequent stroke or death is no different from other cryptogenic stroke patients without PFO when treated medically with antiplatelet agents or anticoagulants.

neurologists should communicate to patients and their families that presence of PFO does not confer an increased risk for subsequent stroke compared to other cryptogenic stroke patients without atrial abnormalities (Level A).

in younger stroke patients, studies that can identify PFO or ASA may be considered for prognostic purposes (Level C).

there is insufficient evidence to determine the superiority of aspirin or warfarin for prevention of recurrent stroke or death (Level U), but the risks of minor bleeding are possibly greater with warfarin (Level C).

There is insufficient evidence regarding the effectiveness of either surgical or percutaneous closure of PFO (Level U).

For patients who have had a cryptogenic stroke and have a PFO, the evidence indicates that the risk of subsequent stroke or death is no different from other cryptogenic stroke patients without PFO when treated medically with antiplatelet agents or anticoagulants.

neurologists should communicate to patients and their families that presence of PFO does not confer an increased risk for subsequent stroke compared to other cryptogenic stroke patients without atrial abnormalities (Level A).

in younger stroke patients, studies that can identify PFO or ASA may be considered for prognostic purposes (Level C).

there is insufficient evidence to determine the superiority of aspirin or warfarin for prevention of recurrent stroke or death (Level U), but the risks of minor bleeding are possibly greater with warfarin (Level C).

There is insufficient evidence regarding the effectiveness of either surgical or percutaneous closure of PFO (Level U).

• neurologists should communicate to patients and their families that presence of PFO does not confer an increased risk for subsequent stroke compared to other cryptogenic stroke patients without atrial abnormalities

• The rush to bring off-label device closure to patients who cannot or will not participate in a clinical trial should hopefully be halted

Fighting the conflict of interest

Potential risks