FALLIMENTO PONDERALE E METABOLICOPossibili Cause Chirurgiche

FOCUS ON BARIATRIC SURGERY

10 marzo2017 Aula Magna “Rita Levi Montalcini” Ospedale di Cattinara TRIESTE

Marzano BernardoUF Chirurgia bariatrica

Bergamo

DI COSA PARLIAMO?

L’INSUCCESSO IN CHIRURGIA DELL'OBESITÀ ÈDEFINITO COME IL MANCATO RAGGIUNGIMENTODEL TARGET TERAPEUTICO:

•MANCATO CALO O MANTENIMENTO DEL CALOPONDERALE

• MANCATA O PARZIALE RISOLUZIONE DELLE COMORBILITÀ PREESISTENTI

• COMPARSA DI COMPLICANZE MAGGIORI CHE OBBLIGANO LARESTAURAZIONE O LA REVISIONE CHIRURGICA

TARGET  “PONDERALE”Non sono ben definiti in letteratura parametri univoci per ladefinizione del fallimento terapeutico della chirurgia bariatricavengono utilizzati vari riferimenti. Il più diffuso è:

% EWL < 50% a 18 mesiObes Surg. 2015 Mar;25(3):571-4. doi: 10.1007/s11695-014-1541-2.Systematic review of definitions of failure in revisional bariatric surgery. MannJP et al.

“In order to obtain a correct diagnosis of weight regain and to treat appropriatelyobesity recidivism, nutritional, psychological and surgical factors should be studietindipendently and in an integrated approach”Brethauer SA, et al. Systematic review on reoperative bariatric surgery: American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Revision Task Force. Surg Obes Relat Dis(2014) 10:952‐972

IL RECUPERO PONDERALE È MULTIFATTORIALE .

• ALTERAZIONI ENDOCRINE E METABOLICHE• MANCATA CONTROLLO DIETETICO• DISTURBI PSICOLOGICI• SCARSA ATTIVITÀ FISICA• CAUSE CHIRURGICHE

There is no sure method, including surgery, to produce and maintain weight loss. Some patients who have bariatric surgery may have weight loss that does not 

meet their goals”. 

“

WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS

Weight regain following bariatric surgery may be relatedto late complications or procedural failure. We analyzed

three of the most common bariatric procedures

• Laparoscopic Adjustable gastric Banding• Laparoscopic Sleeve gastrectomy• Roux‐en‐Y Gastric Bypass

LAGBIl successo del bendaggio gastrico è strettamentecorrelato ad un follow‐up chirurgico, dietistico epsicologico appropriato ed alla “compliance” del paziente.Sono necessari aggiustamenti di calibrazione per ottenereun’adeguata restrizione. La distensione della piccola tascagastrica con piccole quantità di cibo e il rapido senso disazietà portano ad una riduzione dell’intake alimentare equindi alla progressiva perdita di peso.

TUTTAVIA………LGB appeared promising during the first few years after itsintroduction, but results worsen over time, despiteimprovements in the operative technique and material. Onlyabout 60% of the patients without major complicationmaintain an acceptable EWL in the long term. Each year adds3‐4% to the major complication rate, which contributes to thetotal failure rate.With a nearly 40% 5‐year failure rate,and a 43% 7‐year success rate (EWL >50%), LGB should nolonger be considered as the procedure of choice for obesity.Until reliable selection criteria for patients at low risk forlong‐term complications are developed, other longer lastingprocedures should be used.

Sutter M., Calmes JM, et al. A 10‐year experience with laparoscopic gastricbanding for morbid obesity: hight long‐term complications and failure rates. Obes.Surg 16:829‐835 (2006)

Pouch distensionVisto che la parete gastrica può dilatarsiprogressivamente per accomodarsi a ricevere boli dicibo sempre maggiori, in assenza di compliance, saràprogressivamente maggiore la quantità di cibo e calorieintrodotte con un tasso di fallimento alto fino al 40‐50%.

SlippageLo scivolamento della parete gastrica porta allacostituzione di una tasca gastrica progressivamentedi maggiori dimensioni a monte del bendaggio. Ciòdetermina di pari passo una trazione e torsione delneostoma gastrico con progressiva difficoltà ditransito fino alla ostruzione completa. Incidenza dellacomplicanza 6‐8%.

•Erosione (3,4‐28%)•Filtrazione del Port o del catetere (7,6%)•Dilatazione dell’esofago (3,2%)•Infezione del Port (1,2%)•Filtrazione camera insufflazione (0,6%)•Intolleranza del paziente in genere dovuta a reflusso

WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS

Weight regain following bariatric surgery may be relatedto late complications or procedural failure. We analyzed

three of the most common bariatric procedures

• Laparoscopic Adjustable gastric Banding• Laparoscopic Sleeve gastrectomy• Roux‐en‐Y Gastric Bypass

SLEEVE DILATATION? Obes Surg. 2007 Oct; 17 (10):1297‐305. Laparoscopic sleeve gastrectomy influence of sleeve size and resected gastric volume. Weiner RA et al.•Removed gastric Volume < 500 ml •Non calibration Vs Calibration (44 Fr e 32 Fr)Calo di peso iniziale sovrapponibile in tutti i pazienti, Dopo 2 anni di Follow‐up i risultati erano nettamente migliori nei calibrati

Obes Surg. 2016 Jan;26(1):32‐7. Long‐term Weight and Metabolic Effects ofLaparoscopic Sleeve Gastrectomy Calibrated with a 50‐Fr Bougie. Ruiz‐Tovar J,Martinez R, et al.LSG calibrated with a 50‐Fr bougie obtained excellent results in weight loss (81,8% aun anno; 84,4 a due anni; 78,7 a 5 anni) and resolution comorbidities and theirmaintenance in the long‐term follow‐up in our series. In our opinion, the resultsdepend more on a preoperative correct selection of candidates and a closepostoperative follow‐up, rather than using a narrow calibration bougie

OR NOT?   

Altri studi hanno dimostrato che anche dopo una“sleeve stretta” nel tempo il volume gastrico vaincontro ad un progressivo aumento. Da 100 ml a 250ml di media a 24 mesi.“However, patients remained stable with a BMI closeto 25 without regain of weight at least at the time ofobservation”Obes Surg. 2009 Sep;19(9):1262‐9. doi: 10.1007/s11695‐009‐9874‐y. Epub 2009 Jun17. Evaluation of the radiological gastric capacity and evolution of the BMI 2‐3 yearsafter sleeve gastrectomy. Braghetto I et al.

Peraltro a molti può essere capitato di vedere inambulatorio persone operate di sleeve con recuperoponderale e TAC volumetriche o TD con fondogastrico talmente esuberante da far pensare a unapersistenza del fondo più che a una dilatazione.Ovviamente questo sarebbe nel campo dell’erroretecnico al primo intervento come motivo per ilrecupero ponderale.

Ci sono anche casi di recupero ponderale dopo sleeve incui non è possibile evidenziare una sostanzialedilatazione del tubulo gastrico

Obes Surg. 2006 Feb;16(2):166‐71. Does gastric dilatation limit the success of sleeve gastrectomy as a sole operation for morbid obesity? Langer FB et al.

Pertanto l’iniziale calo ponderale deve essere sostenuto dal controllo 

alimentare e da un corretto stile di vita

WEIGHT REGAIN. SURGERY RELATED FACTORS

Weight regain following bariatric surgery may be relatedto late complications or procedural failure. We analyzed

three of the most common bariatric procedures

• Laparoscopic Adjustable gastric Banding• Laparoscopic Sleeve gastrectomy• Roux‐en‐Y Gastric Bypass

RYGBP è ancora probabilmente considerato il goldstandard della chirurgia bariatrica tuttavia il recuperoo il fallimento ponderale è mediamente stimatointorno al 20% dei pazienti a 5 anni dall’intervento.

L’efficacia terapeutica del RYGBP dipende dall’effettorestrittivo su l’intake alimentare (gastric pouch andgastric stoma) e l’effetto metabolico/malassorbitivo(gastrojejunal by‐pass)

• Catalano et al. 2007 : dilated gastric stoma >1.2 cm  (Retrospective case series 28 pz)

•Christou et al. 2006 : limb lenght does not impact long‐term w.l. (case series 228 pz)

•Yimcharoen et al. 2011: Dilatation of stoma, enlarged pouch , both (Case series 205  pz)

•Heneghan et al. 2012 : increased pouch lenght and dilated stoma (univariate analysis)dilated stoma (multivariate analysis)   (Case series 380pz )

CAUSE CHIRURGICHE

GASTRO – GASTRIC FISTULA1.2‐6% 

Riduce sia la componente restrittiva che malassorbitiva del BPGRiscontro della fistola in media a 80 giorni

‐Fistola ‐Ascesso in prossimità della linea di sutura ‐Ulcerazioni in prossimità della linea di sutura‐Incompleta sezione dello stomaco

FALLIMENTO METABOLICO

Possibili cause chirurgiche???

… resolution of obesiy‐related comorbidities was comparable in both groups, however, the RYGB gruop had a significant better resolution of T2DM, hypertension, hypercholesterolemia, GERD, and arthritis…

METANALISI DI 32 STUDI ( da 647 potenzialmente rilevanti)

Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta‐analysis.Buchwald H1, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, Bantle JP, Sledge I.

Risoluzione T2DM 78,1% Risolto + Migliorato 86,6%

FALLIMENTO METABOLICO: 21.9‐13.4% 

METANALISI 621 STUDI: ‐29 RCTs‐49 non‐randomised controlled trilas‐60 comparative retrospective studies‐25 observational studies‐2 case‐control studies

ConclusioniLa chirurgia bariatrica è il trattamento più efficace per perdere peso emigliorare o guarire la sindrome metabolica e le comorbilità correlate.Il recupero ponderale nel tempo è un problema reale difficile daaffrontare.La eziologia è multifattoriale e non chiaramente definita.L’analisi della letteratura consente di evidenziare i grandi benefici dellaredo‐surgery.

SI RACCOMANDA CHE LA CHIRURGIA REVISIONALE SIA ESEGUITA INCENTRI AD ALTO VOLUME E DA CHIRURGHI DI LARGA ESPERIENZADOPO UNA ACCURATA VALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE CHE METTAIN LUCE TUTTI GLI ASPETTI CLINICI, NUTRIZIONALI E PSICOPATOLOGICICHE CONTROINDICANO L’INTERVENTO O CHE RICHIEDONO UNPERCORSO PREPARATORIO INTERMEDIO

Grazie per l’attenzione