12 MAGGIO 2017

Focus on: Approccio al paziente critico:dalla fisiopatologia alla clinica

N. Di Battista

Tristo è quel discepoloche non avanzail suo maestro

VOLUME

FLUSSO

METABOLISMO

obiettivo

«FLUIDS ARE DRUG»

«Sembra che sia stata data l’ultima

spallata al mito dell’EGDT…»

Reuter D.A.SMART 2016

AND YOU WAS A BIG PUSHER!!!

I HAVE BEEN A BIG PUSHER!!!

……siamo naviganti,suscettibili alle decisioni estreme,alle incertezze,

II confessione

CVPuna delle variabili fisiologiche

più usate ed abusatenella cura dei pazienti critici

CVP

Osvaldo Licini

Fulcro e punto diequilibrio della

FisiologiaCardiovascolare

CVP

Ritorno venoso Efficienza della Pompa

PrecaricoPostcarico

ContrattilitàFrequenza cardiaca

VolumeCompliance venosa

Resistenze al flusso venosoPressione di riempimento

Vasoplegic shock Miocardial depression

sepsi

PVC=

Indicatore di riempimento!!!

?

Rivers 2001

M.CecconiSMART 2014

Magder 2014

Magder Smart 2014

Rob Mac Sweeney vs Paul MarikPredicting Fluid Responsiveness is a Waste of Time

2016

Udite Signori! La Nostra Umanità vive nel Cambiamento

Se non ora quando?

VOLUME

FLUSSO

CVP1

2

Maximal return«Cardiac indipendent» Cardiac limited

«Wasted preload»

La grande intuizione di GUYTON

+-

CVP1

Interazioni Cuore – PolmoniPVC

Definizione di PVC

È quella pressioneatriale dx che il

cuore mantiene più bassa possibile perfavorire il gradientee quindi il ritorno

venoso al cuore dx

M. Cecconi

+-

Ritorno venoso

Il grado diriempimento

ventricolare dxincide in mododeterminante

sullaperfomance

ventricolare sn

Magder 2014

VOLUME

FLUSSO

HOP KILLERS2

Magder 2014

Pressioni e Volumi Polmonari

Resistore di Starling

1

2 3

4444

PIT …collasso

…il reclutamento polmonare è inevitabilmente associato ad un dereclutamento del circolo polmonare

Effetti emodinamici alveolari in corso di reclutamento alveolare

Responsiveness?

Pinsky M.SMART 2013

Limits of Preload-Responsiveness

Preload-responsiveness

Need for fluids

Pinsky Intensive Care Med 30: 1008-10, 2004

Inotropismo Ritorno venoso

Volume Compliance venosa Resistenze al flusso venoso Pressione di riempimento

Il pz è vuoto o pieno?(Volume)

Il Cuore come sta?(Pompa)

Come sono le resistenze?Come sono le resistenze?Come sono le Resistenze?

1

2

3

Pinsky 2016

POMPA

VOLUME

RESISTENZE

Triadeemodinamica

inotropi

fluidi/diuretici

amine

Pompa

Resistenze

Volume

PERFUSIONE

BP = CO X SVR

INOTROPISMO RITORNOVENOSO

VolumeVolume

RIANIMAZIONE EMODINAMICA

RIANIMAZIONE METABOLICA

HOP KILLERS

Sepsis resuscitation generally focuses on hemodynamics. Rivers ofink have been spilled writing about oxygen delivery and fluidresponsiveness. This is clearly important, but it's possible that ourfocus on easily observable phenomena has led us to ignoresomething of equal importance: metabolic resuscitation. We candeliver all the oxygen we want to the tissues, but if themitochondria are failing it won't work.

PulmCrit- Metabolic sepsis resuscitation: the evidence behind Vitamin C

March 27, 2017

EMCrit

March 27, 2017 by Josh Farkas

La carenza di vitamina C è correlata

con insufficienza multiorgano e morte( Wilson 2009 ).

La carenza di tiamina è comune

nella sepsi; si verifica in circa un

terzo dei pazienti.Questo è associata

ad un aumento della mortalità

( Manganese 2011 ).

Sabot MH et al 2016: Effect of high-dose ascorbic acid on vasopressor requirement in septic shock

Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.11.036

studio osservazionale monocentrico retrospettivo

before-after di pazienti ricoverati in Unità di Terapia Intensiva (UTI) con diagnosi

di sepsi grave e/o shock settico

L’EVIDENZA SCIENTIFICAapplicata alla clinicanon può prescindere

dalla FISIOPATOLOGIA

Paul Marik:«SEP-1 must go, NOW»

The updated SSC Guidelines state” We recommend that, in the resuscitation

from sepsis-induced hypoperfusion, at least 30 mL/kg of IV crystalloid fluid be given within the first 3 h (strong recommendation, low quality of evidence)”

“… It is remarkable that the Federal Governmenthas mandated that physicians use a therapeuticintervention that is scientifically unproven; thisis unprecedented in the history of medicine… “.

CATECOLAMINE

Vit. C e SEPSI

Lo stress non vademonizzato!!!

L'ultima evoluzione del pensiero di Selye sullo stress:«La completa libertà dallo stress è la morte».

CATECOLAMINE

Critical Care 2013, 17:305

Stress hyperglycemia: an essential survival response! Paul E Marik, and Rinaldo Bellomo

Sepsis-associated hyperlactatemiaMercedes Garcia-Alvarez, Paul Marik and Rinaldo Bellomo

Critical Care 2014

P. Marik, may 2016

IPOSSIA TISSUTALE LATTATO

MAX HARRY WEIL, 1970

Experimental and Clinical Studies on Lactate and Pyruvate as Indicators of the Severity of Acute Circulatory Failure (Shock)

Circulation. 1970;41:989-1001

The value of blood lactate kinetics in

critically ill patients: a systematic review Vincent et al. Critical Care (2016) 20:257

Fig. 1 Schematic showing some of the possible evolutions of blood lactate levels over time: decreasing (1), remaining

stable (2), or increasing (3). Dashed lines represent an unfavorable course and suggest the need for treatment to be

reviewed, if this has not already been done, because the current management is likely ineffective

Critical Care 2013Mar 01;1(1):3.

ConclusioniUna concentrazione di lattato elevati nei pazienti con sepsi è un marker di gravità della malattia e non la conseguenza del metabolismo anaerobico. Aumentare l'apporto di ossigeno per il trattamento di un debito di ossigeno inesistente può essere dannoso…

EMODINAMICA

METABOLISMO

PERFUSIONE

NelPazienteCritico

L’INSULINA sembra avere effetti terapeutici non solo sul controlloglicemico ma anche attenuando la MIOCARDIODEPRESSIONE

Levenbrown Y, Penfil S, Rodriguez E, Zhu Y, Hossain J, Bhat AM, Hesek A, O'Neil KB, Tobin K, Shaffer TH. Use of insulin to decrease septic shock-induced myocardial depression in a porcine model. Inflammation. 2013 Dec;36(6):1494-502. doi: 10.1007/s10753-013-9691-2. PubMed PMID: 23887895;

Fisiopatologia della SEPSI:

• Miocardiodepressione• Vasoplegia

Conclusions

This review explores the diverse newer applications of insulin, which conventionally has been associated with the management of DM, and suggests that it is a potential remedial for many more diseases, importantly in ICUs to treat septic shock, β-blocker and calcium channel blocker toxicity, and myocardial infarction and to significantlyreduce doses of chemotherapeutic drugs in the management of cancer.

With developments in insulin therapy still happening, it is worth keeping up to date on some interesting innovative applications of insulin other than in DM.

Metabolismo ed Emodinamica

GREET VAN DEN BERGHE

EMANUEL RIVERS

AntibioticoterapiaPrecoce

Vasoplegia

Permeabilità vasale

Miocardiodepressione

RIANIMAZIONE METABOLICA

RIANIMAZIONE EMODINAMICA