DOSSIER N° 7 - MAGGIO 2006

AGGIORNAMENTO TECNICO SCIENTIFICO

LA DETERMINAZIONE DELLE SOSTANZE D’ABUSO IN LABORATORIO

I TEST PER LE DIPENDENZE

• Le richieste • Dati epidemiologici• Quale campione?• Caratteristiche della raccolta urine• Metodi automatizzati• Metodi cromatografici per la conferma e l’identificazione

LE SOSTANZE D’ABUSO

• Cannabis • Oppiacei • Cocaina• Amfetamine e derivati• LSD • Alcol • Tabacco e fumo • Altre piante • Sostanze volatili

Adattato all’edizione francesea cura di Didier Olichon,Pharm. D. Toxicology Specialist,Pasteur Cerba Laboratoire, Paris.

DO

SSIE

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Edizione italiana a cura di Maria Grazia Marin, Responsabile Sviluppo Area Scientifica e Nicola Giovanelli, Responsabile Settore Farmaci e Droghe, FLEMING LABS, Brescia.

LE RICHIESTEAl laboratorio clinico è frequentemente, molto più che in passato, richiesto di eseguire screening per sostanze lecite o illecite assunte in diverse circostanze. Lo screening consiste nel testare il prodotto in causa o i suoi metaboliti in un cam-pione biologico o nel ricercare un indicatore biologico dell’abuso (ad es. alcolismo cronico). Lo screening dell’alcolismo cronico e il monitoraggio vengono prescritti in varie circostanze relative alla guida di veicoli (incidenti stradali, ritiro della pa-tente di guida...). Indagini correlate al consumo di tabacco, come maggiore fatto-re di rischio cardiovascolare, sono diventate, in alcuni paesi, fondamentali per le commissioni mediche di banche o compagnie di assicurazioni. Il test per il fumo passivo può, in alcuni casi, essere indicato per i bambini asmatici. Lo screening dei narcotici nel contesto di salute occupazionale può essere prescritto per indivi-duare una situazione di dipendenza in soggetti con responsabilità di sicurezza o salvataggio. Lo screening può venire richiesto nel momento dell’assunzione, dopo aver informato il soggetto del tipo di test e, in certe circostanze, senza preavviso. Questi test vengono ovviamente prescritti dai centri di recupero nel caso di meta-done, al fine di controllarne il dosaggio assunto durante il trattamento sostitutivo e la sospensione dell’uso di oppiacei. Infine, lo screening è diventato sempre più frequente nei minori, su richiesta dei genitori preoccupati dal crescente uso di sostanze stupefacenti negli ultimi anni.

DATI EPIDEMIOLOGICIA livello epidemiologico, in Italia, il fenomeno dell’alcolismo, e più specificamen-te nei giovani nella fascia d’età che va dai 12 ai 29 anni, è in netta crescita. Inoltre, per i giovani, l’alcol è la causa del 50% degli 8000 decessi (“attivi e passivi”) per incidenti stradali e della metà dei 170.000 ricoveri e delle 20.000 invalidità perma-nenti quale conseguenza evitabile di una guida in stato di ebbrezza. Il Ministero della Salute ha individuato, nel Piano Sanitario Nazionale, come prioritario il pro-blema dell’abuso di alcol. In Italia, i fumatori sono circa 13 milioni e rappresen-tano il 26,2% della popolazione adulta, con una prevalenza del 30% negli uomini e del 22,5% nelle donne (Indagine Doxa 2004). Ogni anno nel nostro Paese circa 85.000 persone muoiono per cause attribuibili al fumo di tabacco. In Italia il prin-cipale strumento per il monitoraggio del fenomeno droga è rappresentato dalla relazione annuale al Parlamento. Questo lavoro viene realizzato dall’Ufficio per il Monitoraggio per le politiche antidroga (Dipartimento Nazionale Politiche Anti-droga), attraverso le collaborazioni con le amministrazioni centrali dello Stato, con le Regioni e i dipartimenti per le dipendenze, con le comunità terapeutiche e le associazioni del privato sociale. Dai dati rilevati si evince un generale incremento

nel consumo delle sostanze psicotrope da parte della popolazione generale e, dato estremamente preoccupante, una generale diminuzione della percezione del rischio, soprattutto da parte dei più giovani. Negli ultimi anni è stato notato un viraggio verso gli psicostimolanti (la cocaina e gli amfetamino derivati), con una concomitante flessione dell’abuso di oppiacei fra i più giovani, in particolar modo eroina. L’incremento del numero dei consumatori di cannabis, cocaina e altri psicostimolanti provoca un con-seguente aumento del numero dei soggetti che passano dall’assunzione episodica all’uso regolare, con seri rischi per la salute psicofisica dei cittadini, per la convivenza civile e la sicurezza. Alla luce di quanto è emerso dagli ultimi lavori del DNPA, le politiche messe in atto dalle Regioni per affrontare il pro-blema delle tossicodipendenze sono molto differenziate. Si ritiene pertanto che un confronto costruttivo ed esteso fra le diverse figure di competenza sia utile al fine di rendere più omogenee le strategie di prevenzione, le opportunità diagnostiche, il livello qualitativo delle terapie e l’efficacia degli interventi di reinserimento.

QUALECAMPIONE?L’urina rappresenta la matrice biologicapiù appropriata per evidenziare l’uso regolare o occasionale di una sostanza psicotropa. L’urina ha parecchi vantaggi come campione di screening: il cam-

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I TEST PER LE DIPENDENZE

CARATTERISTICHE DELLA RACCOLTA URINEPer evitare discussioni con i pazienti che desiderano nascondere un risultato posi-tivo, è utile prendere alcune precauzioni.• La raccolta dell’urina deve avvenire nel laboratorio in una toilette senza una sor-gente d’acqua.• La temperatura dell’urina subito dopo l’emissione deve essere superiore a 30°C.• La determinazione della creatinina può essere utile poiché se il risultato è

cedenti). In questo caso sul referto del risultato del test di screening andrebbe indicata la necessità di confermare il ri-sultato su un altro campione.• Sono disponibili dei reagenti stick per determinare la densità, il pH e la crea-tinina, e per individuare la presenza di adulteranti esogeni come i nitriti, le aldeidi e prodotti di ossidazione. Se la determinazione della densità dell’urina fornisce un risultato < 1.005, il campio-ne può essere stato diluito con un liqui-do dopo la raccolta. Analogamente, un risultato di pH fuori dall’intervallo 6.5-7.5 può derivare dall’aggiunta di una sostanza esogena dopo la raccolta del-l’urina, con l’intento di falsificare e/o in-terferire con lo screening della sostanza d’abuso.

METODIAUTOMATIZZATII metodi EIA automatizzati, in mezzo liquido, che vengono impiegati in la-boratorio sono generalmente dedicati a strumentazioni specifiche: i reagenti a disposizione danno la sola possibilità di ricercare i tipi di droghe, per esem-pio le classi di composti. I reagenti per amfetamine e derivati delle amfetami-ne, oppiacei, cannabinoidi, cocaina, metadone, fenciclidina, LSD, bupre-norfina e propossifene sono quelli più utilizzati. Le molecole di riferimento per questi reagenti (usati per la calibrazione e la determinazione del cut-off ) sono molecole correlate come le delta amfe-tamine, la morfina, il metadone o suoi metaboliti, come la benzoilecgonina (maggior metabolita della cocaina) o

d-9-THC-COOH (maggior metabolita del tetraidrocannabinolo). I reagenti per la ricerca degli oppiacei permettono il rilevamento degli alcaloidi naturali dell’oppio (morfina, codeina) e degli oppiacei semisintetici (eroina e il suo metabolita monoa-cetilmorfina, folcodina, codetilina). Essi non permettono il rilevamento degli op-piacei sintetici usati nelle terapie analgesiche o come prodotti sostitutivi usati nel trattamento da dipendenza da oppiacei, come la buprenorfina e il metadone. Il ri-sultato positivo della determinazione dovrebbe essere obbligatoriamente seguito dall’identificazione della sostanza o delle sostanze presenti, al fine di relazionare la loro presenza a una terapia medica (folcodina, codetilina, codeina) o uso di droghe illecite (eroina). I reagenti per la ricerca della cocaina permettono il rilevamento della benzoilecgonina, il metabolita urinario più abbondante. I reagenti usati per la ricerca della cannabis rilevano anche la presenza del maggior metabolita, il THC-COOH. Un eventuale risultato positivo non fornisce informazioni sul modo in cui la droga sia stata assunta (cannabinoidi fumati o ingeriti oppure cocaina sniffata o fumata). I reagenti per la determinazione delle amfetamine, nella maggior parte dei casi, permettono il rilevamento di amfetamine, metamfetamine ed extasy (MDMA). E’ vivamente consigliata la conferma di un risultato positivo attraverso un metodo chimico-fisico, a causa delle numerose cross-reazioni, dimostrate o po-tenziali. La reattività crociata è diversa a seconda dei reagenti utilizzati. I cut-off di rilevamento raccomandati dai fornitori sono un compromesso tra un numero minimo di risultati falsi negativi e falsi positivi. Più basso è il cut-off, più basso sarà il rischio di non rilevare un comportamento dipendente ma maggiore sarà il nu-mero di falsi positivi che richiederanno una conferma.

OPPIACEI 300 ng/mL

AMFETAMINE 500 - 1000 ng/mL

COCAINA 300 ng/mL

CANNABINOIDI 50 ng/mL

METADONE 300 ng/mL

LSD 0.5 ng/mL

FENCICLIDINA 25 ng/mL

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I TEST PER LE DIPENDENZEpag. 04

Pubblicità dell’eroina come rimedio per la tosse, in cui viene sottolineato che non provoca dipendenza

METODI CROMATOGRAFICI PER LA CONFERMA E L’IDENTIFICAZIONEI metodi chimico-fisici impiegano, in successione, la separazione e la rilevazione cromatografica delle sostanze, utilizzando la spettrometria UV o la spettrometria di massa: cromatografia liquida con rilevazione in UV diode-array (HPLC-DAD), gas cromatografia con rilevazione in spettrometria di massa (GC-MS), la più diffusa, e un crescente numero di applicazioni in cui la cromatografia liquida è usata in tandem con la spettrometria di massa (LC-MSMS). Questi metodi, richiedono degli stadi pre-analitici (escluso LC-MSMS) di varia durata (idrolisi delle urine, estrazione liquido/liquido o liquido/solido, derivatizzazione), un volume di campione mag-giore di quello usato per i saggi immunometrici e una strumentazione complessa e costosa. Quindi questi metodi sono previsti solo in seconda linea per confermare una determinazione risultata positiva con l’utilizzo dei saggi immunometrici qua-litativi.

Con l’uso di GC-MS è possibile identificare e quantificare i seguenti oppiacei:• morfina• codeina• codetilina• folcodina• 6-monoacetilmorfina (6-MAM)

Solo la presenza del 6-MAM, metabolita dell’eroina, permette la conferma dell’as-sunzione di eroina (diacetilmorfina). Il rilevamento della sola morfina potrebbe derivare dalla morfina terapeutica, dall’uso di oppio o dal metabolismo di codeina (o folcodina). Se ad essere identificata è la codeina, la sua presenza non fornisce informazioni sulle quantità assunte o sulla frequenza di assunzione (come anti-tosse o come sostituto dell’eroina). La codeina è una sostanza lecita. Se ad essere identificata è la folcodina, da sola o abbinata a piccole quantità di morfina, confer-ma l’uso terapeutico. La GC-MS, a seguito di un risultato positivo urinario di ben-zoilecgoina, permette l’identificazione e la quantificazione delle benzoilecgoina come principale metabolita di cocaina, del ecgoninametil estere, come altro suo metabolita, e qualche volta di cocaetilene, quando cocaina e alcol sono stati usati in contemporanea. L’assunzione di cocaina sotto forma di crack porta alla forma-zione di ecgonina anidra, prodotto che si idrolizza in vitro molto rapidamente e non può più essere rilevato. La quantificazione di THC-COOH in un campione di urine positivo alla cannabis conferma la positività dell’assunzione di prodotto cannabinoide. Un certo numero di pazienti risultati positivi sostengono di essere stati contaminati passivamente per inalazione in presenza di gente che fumava cannabis. Gli studi condotti da ricercatori americani hanno dimostrato che un

livello maggiore di 10 ng/ml non può esistere in un contesto di fumo passivo. L’identificazione di amfetamine con GC-MS su un campione risultato positivo permette l’identificazione dei derivati più correntemente assunti: amfetami-ne, metamfetamine, extasy (MDMA) e i suoi metaboliti MDA, MDEA, MBDB, ecc. Le confische di dogane e polizia di anni recenti evidenziano lo sviluppo di una gran quantità di droghe sintetiche nel gruppo delle amfetamine, di cui i labo-ratori non hanno prodotti di riferimento che ne permettano l’identificazione e la quantificazione.

CANNABISE’ la droga illecita di maggior consumo. Ricerche sugli studenti di scuole medie e superiori dimostrano come, a 18 anni, 2 ragazzi su 3 e almeno la metà delle ragazze l’abbiano già provata (almeno una volta) e come 1 ragazzo su 5 e 1 ragazza su 15 faccia uso abituale di can-nabis (almeno 10 volte al mese).Tra i numerosi derivati estratti dalla re-sina della cannabis (circa 60 cannabi-noidi), solo il d-9-tetraidrocannabinolo (THC) è riconosciuto come principale agente psicoattivo. Il THC è classifica-to come sostanza psicodislettica (che disturba il sistema nervoso centrale) come lo sono gli allucinogeni, i solventi volatili e l’etanolo. Il contenuto di THC varia a seconda delle parti della pianta e dal tipo di preparazione:• le foglie polverizzate ed essiccate, gli steli e i semi, costituiscono “l’erba”(o “marijuana”) e contengono meno del 5% del THC per la varietà indica;• La battitura del fiore secco e delle fo-glie fornisce una polvere marrone-ver-de o nera che, pressata su una lastra o tra rulli costituisce l’hashish e che con-tiene dal 10 al 20% di THC;• L’olio di cannabis, ottenuto dall’estra-zione dalla resina in un solvente può contenere oltre il 60% di THC. La canna-bis viene generalmente fumata da sola, ad esempio la marijuana, fumata in si-garette, mescolata al tabacco. Il consu-mo di cannabis nel cibo comune (cibo cotto al forno, torte...) è molto comune in Nord Africa. Inalata, l’assorbimento polmonare di cannabis è estremamen-te veloce e il picco plasmatico compa-re nell’arco di 8/10 minuti. Il THC viene

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rapidamente distribuito in vari tessuti, ma soprattutto in quelli ad alta compo-nente lipidica (in particolare il cervello) dove viene accumulato. Il THC accumu-lato nei compartimenti lipidici viene rilasciato gradualmente e metabolizza-to dal fegato. Quindi, in funzione della concentrazione di THC nel prodotto assunto, della frequenza dell’uso e della quantità del tessuto adiposo, il rilascio di THC e la progressiva eliminazione dei suoi metaboliti nelle urine può avvenire in periodi da una a diverse settimane. Il THC viene rapidamente convertito dal fegato, principalmente in 11-OH-delta-9-THC, che viene poi ossidato in 11-nor-delta-9-THC-acido carbossilico (THC-COOH), che compare rapidamen-te nelle urine e ne diviene il principale metabolita. Il metabolita è rintracciabile anche nel sudore e nel latte materno. L’effetto psicotropo è variabile a secon-da dei soggetti e anche nel medesimo soggetto, in base allo stato psicologico al momento dell’uso e dalla quantità usata:• La cannabis assunta a dosaggi bassi ha proprietà euforiche: inebriamento, benessere, aumento delle percezioni sensoriali, distorsione del tempo, ecc. Questi effetti scompaiono rapidamente ma la fase di veglia può essere compro-messa per 24 ore.• Ad alti dosaggi, la cannabis ha pro-prietà allucinogene e può indurre alla depersonalizzazione e agli attacchi di panico.L’uso ripetuto di cannabis induce a con-tinui cambiamenti comportamentali, con perdita delle facoltà intellettive e

mnemoniche, sindrome amotivazio-nale e diminuzione delle performance psicomotorie. In alcuni consumatori, l’effetto psicotossico della cannabis può indurre alla graduale insorgenza di un quadro clinico simile al processo schi-zofrenico. I più sensibili sono gli adole-scenti resi fragili da un ambiente fami-liare o sociale disturbato. La cannabis assunta da guidatori aumenta il rischio di incidenti. Essa può generare una lie-ve dipendenza fisica. Lo screening per l’uso di cannabis è attualmente basato sull’evidenziazione del metabolita THC-COOH, su campione urinario. Il cut-off positivo più comunemente proposto (50 ng/ml) fa emergere i fumatori pas-sivi di cannabis, ed è frequentemen-te impiegato per coprire l’assunzione attiva. In caso di disputa, la conferma della presenza di THC-COOH mediante metodo cromatografico rimuove ogni dubbio, dato che gli studi eseguiti di-mostrano che, in caso di fumo passivo, la concentrazione urinaria non eccede 10 ng/ml, determinato con GC-MS.

OPPIACEICon il termine “oppiacei” si intende una serie di prodotti di origine naturale o sintetica, usati terapeuticamente come analgesici o anti-tosse. Solo l’eroina (diacetilmorfina) non è inclusa nella farmacopea ed è una droga illecita. Gli oppioidi sono psicolettici o depressivi del sistema nervoso centrale. Il prodot-to principale è la morfina. La morfina e altri alcaloidi come la codeina, la tebai-na e la papaverina, sono contenute nel

LE SOSTANZE D’ABUSO

SOSTANZE D’ABUSOpag. 06

lattice ottenuto mediante incisione del-la capsula verde del papavero (Papaver somniferum). Il lattice, asciugato all’aria, è l’oppio. La codeina (estratta dall’op-pio), insieme alla codetilina e la folcodi-na (derivati semi sintetici della morfina base) sono usate come anti-tosse in numerosi prodotti medicinali (sciroppi e pastiglie), considerati da banco e non soggetti a prescrizione medica. Morfina, derivati dell’oppio sintetici e non, quali la pentazocina, la petidina, l’ossicodo-ne, il fentanil e la buprenorfina, sono usati per le loro proprietà analgesiche nel trattamento del dolore. L’ eroina è clandestinamente prodotta dalla morfi-na base. Fuori dall’India, l’unico paese in cui è permessa la coltivazione di papa-veri per ottenerne morfina medicinale, i

papaveri vengono coltivati illegalmente in diversi paesi del mondo (Colombia, Messico, Libano, Egitto...), ma le princi-pali zone sono rappresentate dal “Trian-golo d’Oro” (Tailandia, Laos e Birmania), e dalla “falce d’oro” (Afganistan,Pakistan, e Iran) che coprono la maggior parte del mercato mondiale dell’eroina. L’uso illecito di oppioidi si presenta in modi diversi: l’uso di eroina o oppio è deci-samente crollato nell’ultima decade, mentre è decisamente aumentato l’uso fraudolento di prodotti sostitutivi (bu-prenorfina), oppioidi analgesici e oppia-cei OTC (codeina). L’eroina viene preva-lentemente assunta per via parenterale. Solo in casi eccezionali viene fumata o ingerita, come avviene in certe comuni-tà originarie dell’estremo oriente. A se-guito di iniezione endovenosa, l’eroina viene rapidamente assorbita, in pochi minuti. L’eroina è metabolizzata a 6-monoacetilmorfina (la cui emivita pla-smatica è di 20 minuti) e a morfina. La morfina subisce glucoronazione epati-ca (per circa il 70% a morfina-3-glucu-ronide) o l’N-demetilazione (per circa il 20% a normorfina). Fra i sottoprodotti del metabolismo compare anche la codeina. Di conseguenza, solo l’urina delle prime ore successive all’assunzio-ne di eroina contiene tracce del meta-bolita specifico, 6-monoacetilmorfina. La morfina e i suoi metaboliti vengono eliminati in 3-4 giorni. La codeina è me-tabolizzata allo stesso modo, subendo la coniugazione con acido glucuronico, a codeina-6-glucuronide, e demetilata a norcodeina. La codeina è metaboliz-zata anche dall’O-demetilazione a mor-

fina. Il percorso metabolico (morfina in codeina e codeina in morfina) insieme alla rapida clearance della 6-monoace-tilmorfina, in caso di uso di eroina, ren-dono frequentemente problematica l’interpretazione delle molecole identi-ficate nelle urine: consumo terapeuti-co isolato o consumo terapeutico allo scopo di mascherare dipendenza? Gli oppioidi semi-sintetici come la codeti-lina (etilmorfina) e la folcodina hanno la morfina come minor metabolita. Gli oppioidi si legano a recettori specifici di membrana presenti in numerosi tessu-ti (recettori oppiacei). Questi recettori hanno dei ligandi endogeni naturali chiamati endorfine. L’iniezione endove-nosa di eroina induce una fase di euforia seguita da uno stato di grande benes-sere (‘rush’). Questa fase di benessere è seguita da uno stato di sonnolenza e di apatia che può durare anche diverse ore. Il fenomeno della tolleranza si svi-luppa molto rapidamente dando luogo a una tendenza a incrementare la dose per prevenire il fenomeno di astinenza

Papaveri di oppio, coltivazione a scopo farmaceutico (Vd. approfondimento pag.11).

Antico cammeo che porta incisa la Notte, dea greca che dispensa papaveri da oppio.

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e mantenere la sensazione di benesse-re. Gli oppioidi e l’eroina sono dotati di numerose proprietà farmacologiche: essi inducono depressione respiratoria e, in caso di overdose, arresto respirato-rio; hanno azione analgesica (innalzano la soglia del dolore inducendo indiffe-renza e sedazione) e anti-tosse; provo-cano diminuzione della pressione arte-riosa e sincope; riducono le secrezioni e inducono costipazione. Gli oppioidi provocano dipendenza sia fisica che psicologica. La discontinuità nell’assun-zione della droga provoca la cosiddetta sindrome da astinenza. I sintomi del-l’astinenza sono diversi: midriasi, tachi-cardia, traspirazione, dissenteria e vo-mito, agitazione, insonnia, instabilità e ansia…. L’uso del metadone (oppioide sintetico) nel trattamento della dipen-denza da oppioidi, permette, in dose orale adeguata, la prevenzione della sindrome da astinenza, evitando la fase di ‘rush’ che segue l’assunzione endove-nosa di eroina. La sindrome da astinen-za da metadone è lieve; la buprenorfina è una valida alternativa, quale prodotto sostitutivo per il trattamento della di-pendenza da oppioidi. Il trattamento sostitutivo degli oppioidi ha la finalità di stabilizzare la dipendenza e i fenomeni di astinenza così da aumentare il tempo che intercorre fra due dosi successive, ridurre il desiderio della sostanza e per-mettere una graduale reintegrazione del soggetto nella vita sociale. Gli op-piacei naturali e semi-sintetici (morfina, eroina, codeina, codetilina e folcodina) e i loro metaboliti possono essere rile-vati mediante screening delle urine del terzo e quarto giorno dopo l’assunzio-ne terapeutica o l’uso illecito. Il cut-off positivo per lo screening è di 300 ng/

ml. Il risultato positivo dello screening deve essere obbligatoriamente seguito dall’identificazione mediante cromato-grafia delle droghe coinvolte (oppioidi terapeutici o illeciti e loro metaboliti). I metodi di screening degli oppioidi non permettono la rilevazione di derivati sintetici (destrometorfano, destropro-possifene, petidina, fentanil, pentazo-cina) o trattamenti sostitutivi dell’oppio (metadone e buprenorfina).

COCAINALa cocaina (cloruro di metilbenzoile-cgonina) è un alcaloide estratto dalle foglie di diverse varietà di Erythroxylon Coca ( eritroxilacee), un arbusto coltiva-to in Sud America, sulle pendici delle Ande, in diversi paesi (Colombia, Bolivia, Perù, Ecuador, nord est del Brasile). Per

molti secoli le foglie di coca venivano masticate dalla gente del posto, me-scolate con una pasta a base di ceneri vegetali. I vari stadi dell’estrazione degli alcaloidi dalle foglie appena coltivate produce la cocaina, come base libera, e i suoi solfati. La cocaina cloruro otte-nuta dalla cocaina base consiste in fini cristalli bianchi (‘ghiaccio’, ‘neve’) che rappresentano la forma maggiormen-te consumata. La droga viene inalata (‘sniffata’). La droga può anche essere mischiata ad eroina e iniettata. Il co-siddetto ‘crack’, cocaina base libera, si ottiene per precipitazione del cloruro di cocaina. La droga si presenta sotto for-ma di scaglie ed è mescolata al tabacco e fumata in narghilè o sigarette. Que-sto nuovo modo di assumere la droga ha allargato la fascia dei consumatori di cocaina. A seguito dell’assunzione intranasale, il picco di concentrazione nel plasma si raggiunge dopo 30- 40 minuti. A seguito dell’inalazione, il pic-co nel plasma si raggiunge dopo 10- 20 minuti. La cocaina viene rapidamente distribuita nei tessuti di deposito (emi-vita dai 30 a 90 minuti). Tuttavia, il suo metabolismo e la sua eliminazione sono relativamente lenti. La cocaina è principalmente convertita in benzoile-cgonina ed ecgonina metil estere, pri-vo di attività psicotropia, che vengono eliminati nelle urine. Il metabolismo avviene nel fegato e nel sangue, media-to dalle esterasi circolanti (colinestera-si). Tracce di benzoilecgonina possono essere riscontrate nelle urine da 2 a 4 giorni dopo l’assunzione di cocaina. Si possono ritrovare nelle urine anche pic-cole quantità di ecgonina e norcocaina risultanti da processi di demetilazione. Il consumo concomitante di etanolo por-

Un arbusto di coca, dalle cui foglie si estrae la cocaina.

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ta alla formazione di cocaetilene, a se-guito di una trans-esterificazione della cocaina a livello epatico. Il metabolismo del cocaetilene produce ecgonina etile estere, benzoilecgonina e norcocaetile-ne. Il fumare crack induce la formazione di anidroecgonina metil estere per piro-lisi della cocaina base. L’anidroecgonina metil estere, a causa delle sue proprietà colinergiche, contribuisce fortemente alla particolare tossicità del crack. La cocaina stimola il senso di allerta ed è classificata come sostanza psicostimo-lante, insieme ad amfetamine e derivati, caffeina e nicotina. La stimolazione è il risultato del rilascio di neuromediatori quali dopamina e serotonina. Allo stes-so modo, la cocaina induce il rilascio di noradrenalina, responsabile di effetti simpatico mimetici. La cocaina procura un breve stato di benessere artificiale con stimolazione intellettuale e intensa esaltazione, accompagnate da allucina-

zioni. La dipendenza psicologica è forte e di rapida insorgenza. L’ansia e l’apatia che seguono la fase euforica possono far sorgere complicazioni psicologiche. Non vi è dipendenza fisica. Il passaggio di cocaina attraverso la placenta e la sua secrezione nel latte materno hanno effetti dannosi sul feto e sul neonato: ritardo mentale, soprattutto da ipossia. Gli anestetici locali sintetici hanno da tempo soppiantato la cocaina per uso medico. I test di screening per cocaina vengono eseguiti su campioni di urina utilizzando reagenti immunochimici. Generalmente gli anticorpi sono quelli contro la benzoilecgonina. Il cut-off è di 300 ng/ml. Un metodo di identifi-cazione e di conferma, usando la gas cromatografia con spettrometria di massa, può essere necessario in caso

di risultato positivo allo screening. Nei campioni di sangue intero, i test per co-caina e per i suoi principali metaboliti (benzoilecgonina, ecgonina metil este-re, ecgonina, cocaetilene) possono es-sere condotti su soggetti sospettati di aver assunto cocaina e che dimostrano segni di psicosi paranoica.

AMFETAMINEE DERIVATILe amfetamine e i loro derivati sono una serie di stimolanti sintetici del sistema nervoso centrale, con un forte poten-ziale di dipendenza. I maggiori derivati delle amfetamine (e i più largamente usati) sono:• D-amfetamine• Metamfetamine • Metilenediossi amfetamina (MDA) • M e t i l e n e d i o s s i m e t a m fe t a m i n a (MDMA) • Metilenediossietamfetamine (MDEA) • Metilbenzodiossiazolilbutanami-ne (MBDB)Il catinone, alcaloide estratto dal khat (un arbusto africano) e il suo omologo sintetico, il metcatinone, appartengono a questa serie a causa della loro struttura chimica e per le loro proprietà psicotro-pe. In maniera simile, l’efedrina e la pseu-doefedrina, alcaloidi derivati dall’Efedra, e usati come decongestionanti nasali, possono essere convertiti clandestina-mente in metilcatinone. Le amfetamine sono soggette a molte trasformazioni chimiche che portano ad ottenere sos-tanze con proprietà farmacologiche si-mili o dissimili (droghe entactogeniche come MDMA; MDEA, MDA, MBDB). Le

Questa xilografia raffigura la festa incaica del Sole. Gli inca pensavano che la cocaina fosse un dono del dio Sole.

Sigmund Freud (1856-1939) con la fidanzata, Martha Bernays.La fotografia risale pressapoco all’epoca in cui Freud stava redigendo la sua entusiastica descrizione della cocaina.* Vd. approfondimento pag. 13

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amfetamine, efredina, fenilpropanolamina, fenilefrina e pseudoefedrina sono am-mine simpaticomimetiche, a causa della loro somiglianza strutturale e funzionale con i trasmettitori catecolaminergici (epinefrina, norepinefrina, dopamina). Tut-tavia, le proprietà psicostimolanti e anoressizzanti delle amfetamine prevalgono

sull’effetto decongestionante e bron-codilatatore. L’uso terapeutico delle amfetamine è eccezionale e ristretto al trattamento dell’ipercinesia e narcoles-sia infantile. Fino a metà degli anni’70, le amfetamine erano ampiamente usa-te come stimolanti da studenti, atleti, personale militare e uomini d’affari, o come soppressori dell’appetito nelle diete dimagranti. L’inclusione di tutte queste droghe nella lista dei narcotici, mise fine a tutti questi usi e attualmen-te vengono considerati con potenziali-tà di dipendenza. Infatti, una quantità di prodotti contenenti analoghi struttu-rali delle amfetamine e proposti come agenti anoressizzanti (amfepramone, fenfluramina, clobenzorex, ecc.) furono ritirati dal mercato. Le amfetamine e i suoi derivati possono essere sommini-strate per via orale, per via endovenosa e a volte per inalazione. La sommini-strazione intravenosa induce un effet-to più rapido di quello per via orale: al-l’iniezione segue una fase di esaltazione ed eccitazione (“rush”). Il soggetto ha l’impressione di pensare più nitidamen-te e di ricordare le cose più facilmente. Ha un rassicurante senso di potenzia-mento, non percepisce la stanchezza e prova euforia e un calo della fame e del sonno. Questo stato psicologico è accompagnato da ipertensione, tachi-cardia, broncodilatazione e midriasi. Dopo la fase di eccitazione, insorge uno spiacevole stato depressivo (il “down”) che spinge il soggetto a prendere altra droga. Il soggetto diventa ansioso e irri-tabile; sperimenta una grande debolez-za fisica e psicologica. La dipendenza è soprattutto psicologica ed emerge ra-pidamente a prescindere dal metodo di somministrazione. La dipendenza fisica

Questa pubblicità della Coca-Cola, che risale al 1914, sottolinea l’azione stimolante della bibita.

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è debole. L’overdose induce intensa agitazione, allucinazioni, ipertensione e per-dita di coscienza, con occasionali disordini cardiaci. Nei pazienti anti-HIV positivi, la combinazione di Ritonavir ed extasy è pericolosa. Il meccanismo di azione delle due sostanze combinate è dovuto al rilascio dei neurotrasmettitori, dopamina, no-repinefrina e serotonina. Dato che i derivati dell’amfetamina sono molecole rela-tivamente stabili, una frazione della droga assunta può essere rilevata nelle urine tal quale. La percentuale di droga invariata nelle urine delle 24 ore è più alta se è minore il pH urinario: quindi, il livello potrebbe aumentare dal 2% a pH alcalino fino al 75% a pH acido. Parte della dose viene degradata nel fegato, producendo vari composti, in base al percorso metabolico:• La deaminazione ossidativa produce acido benzoico, poi acido ippurico dopo la glucoroconiugazione;• L’idrossilazione produce idrossinorefedrina.Con pH urinario normale, circa il 30% della dose viene secreta nelle urine delle 24 ore sotto forma di amfetamine inalterate e il 25% sotto forma di acidi benzoico e ippurico. La stessa cosa si applica alle metamfetamine: con pH urinario normale, circa il 40% viene secreto come metamfetamina e dal 4 al 7% come amfetamine derivate dalla demetilazione della droga. L’esame delle amfetamine e dei suoi de-rivati nelle urine può essere eseguito con metodo immunologico. In base ai rea-genti esistenti sul mercato e alla specificità degli anticorpi usati, le droghe corre-late alle D-amfetamine e metamfetamine sono riconosciute in modo variabile: ad esempio, l’MDMA o extasy sono rilevate dalla maggior parte dei reagenti, mentre analoghi anoressizzanti, come catinone e metcatinone non sono rilevati.La conferma dei campioni positivi utilizzando la GC-MS è indispensabile al fine di riconoscere le principali amfetmine presenti. Questo metodo è inoltre di estrema utilità per testare amfetamine e derivati nel sangue, l’unico substrato biologico ap-propriato per ricercare la sostanza a seguito di una eventuale recente assunzione.Nelle urine, amfetamine e loro derivati possono essere rilevati fino a 2-4 giorni dopo la potenziale assunzione. Tuttavia la finestra di rilevazione può variare in fun-zione del metabolismo del soggetto, la sua diuresi, la frequenza di assunzione, l’entità della dose assunta ed il tipo di psicostimolante assunto (MBDB può essere rilevato nelle urine solo entro le prime 24 ore successive alla potenziale assunzio-ne).

LSDLa dietilammide dell’acido lisergico, nota come LSD, è il più potente allucinogeno conosciuto. A differenza di altre sostanze psicotrope, LSD non induce dipendenza o fenomeni di tolleranza. Si ottiene per sintesi chimica dall’acido lisergico, prodot-to, insieme ad altri alcaloidi, dalla Segale cornuta, sclerozio di un fungo parassita, la Claviceps Purpurea, parassita dell’ovario delle segale e di diverse altre graminacee. LSD è venduto sul mercato illegale sotto diverse forme: la più diffusa consiste nel-

l’impregnare fogli di carta assorbente, delle dimensioni di un francobollo, con varie dosi dell’allucinogeno. LSD viene assunto per via orale e induce una va-rietà di effetti, strettamente dipendenti dallo stato del soggetto e dalla quantità assunta: euforia oppure ansia, allucina-zioni, alterazioni dello stato di coscienza che potrebbero portare a perdita di ini-bizione, con transitori attacchi di natura paranoica. Gli effetti visivi sono rilevan-ti: i colori si fanno più intensi, le figure appaiono alterate, distorte; il soggetto tende a focalizzare l’attenzione su det-tagli insoliti, come la distribuzione dei peli sulla mano. LSD è rapidamente me-tabolizzato (l’emivita plasmatica è di 2-5 ore) ed eliminato nelle urine nell’arco delle ventiquattro ore immediatamen-te successive. I metodi di screening uri-

Albert Hofman (1906), il chimico svizzero che, nel 1943, scoprì l’LSD.

nari hanno un valore di cut-off pari a 0.5 ng/ml.

ALCOLL’alcolismo cronico consiste in una re-golare assunzione di grandi quantità di alcol, raramente in grado di indurre eu-foria, ma le cui conseguenze, sia soma-tiche che metaboliche, diventano im-portanti nell’arco degli anni: pancreatiti, epatiti alcoliche, cirrosi, neoplasie del tratto gastroenterico, disordini psicolo-gici accompagnati da ansia, insonnia, depressione, difficoltà di memoria, ma-lattie cardiovascolari, disordini menta-li… Sono stati proposti diversi marcatori per rilevare casi di abuso alcolico quali: g-GT, ALT, AST, MCV, HAA (acetaldeide legata all’emoglobina), EDAC (Early de-tection of alcohol consumption) e CDT (Transferrina Carboidrato Carente). Que-st’ultimo parametro viene considerato il più pertinente in termini di specificità. La transferrina è una glicoproteina sin-tetizzata dal fegato. La catena polipepti-dica normalmente presenta due catene polisaccaridiche che terminano con 2 o 3 residui di acido sialico carichi negati-vamente. La forma predominante nei soggetti sani è la tetrasialo-transferrina. La frazione glicosilata della proteina le conferisce carica elettrica, con un punto isoelettrico a pH compreso fra 5.2 e 5.7. Il consumo giornaliero periodico di 50-80 g di alcol (una bottiglia di vino 12% contiene 96 g di alcol) modifica la di-stribuzione delle diverse isoforme della transferrina. L’intossicazione da etanolo provoca inibizione dei meccanismi di N glicosilazione con conseguente au-

mento delle frazioni asialo, monosialo e disialo. Queste forme della transferri-na vengono collettivamente chiamate CDT. La concentrazione di CDT è positi-vamente correlata al consumo di alcol. L’assunzione giornaliera di quantità di alcol di 50-80 grammi per un periodo di una, due settimane provoca un aumen-to dei livelli sierici della CDT. L’efficacia diagnostica di CDT come marcatore di laboratorio non è tanto maggio-re rispetto ad altri marcatori biologici (sensibilità da 0.6 a 0.8). D’altro canto, la sua specificità, maggiore del 90% ri-spetto ad altri marcatori, fa della CDT, se elevata, un indice fondamentale per verificare l’adesione del soggetto all’al-lontanamento dall’alcol. Il tempo ne-cessario affinchè i livelli di CDT rientrino nella norma va dalle 2 alle 4 settimane. I valori basali di CDT, propri di ogni sin-golo soggetto, ci permettono anche di individuare casi di ricadute (o recidive) anche quando i livelli permangono nel-la norma. CDT potrebbe anche aumen-tare in soggetti non bevitori ma affetti da diverse patologie correlate al fegato: cirrosi biliare primaria, epatite cronica, carcinoma epatocellulare. La sua deter-minazione può essere effettuata solo su siero, in quanto sia l’EDTA che l’epa-rina modificano il punto isoelettrico della proteina e interferiscono durante la loro separazione nel test. Possono essere usati diversi tipi di metodi: isoe-lettrofocusing, HPLC, elettroforesi capil-lare, immunoturbidimetria. Le tecniche separative hanno il grosso vantaggio, rispetto ai metodi immunoturbidime-trici, di evidenziare le diverse isoforme ed eventuali varianti genetiche.

TABACCO E FUMO

Il fumo di sigaretta contiene numerose sostanze, tra cui nicotina, monossido di carbonio, tiocianati, cadmio, irritanti ( fenoli, acroleina, aldeidi) e agenti can-cerogeni ( idrocarburi policlici aromatici, nitroso ammine). E’ ormai fermamente stabilito che il fumo provoca gravissimi danni alla salute: cancro, malattie coro-nariche, malattie respiratorie croniche, infarto, malattie del circolo vascolare periferico... L’impatto del fumo di siga-retta è stato dimostrato sul feto durante la gravidanza (aumento dell’incidenza del ritardo di crescita intrauterina) e su neonati e bambini (aumento del-l’incidenza della morte in culla, apnea ostruttiva nel sonno).La nicotina è responsabile della dipen-

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Particolare dei frutti di Coca nitida, i cui semi conten-gono caffeina.

denza farmacologica ma non è una sostanza psicoattiva: stimola il rilascio della dopamina a livello della corteccia, ma non, o solo in minima parte, al livello del nucleo accumbens, area da cui di-pende il cosiddetto meccanismo della gratificazione. I fumatori soffrono di una dipendenza psicologica correlata alle abitudini sociali che hanno indotto di-versi riflessi condizionati (il desiderio di stimolazione intellettuale, alleviare ansia o tensioni…) e dipendenza fisica da ni-cotina. L’astinenza dal fumo provoca irri-tabilità, un senso di malessere generale, calo della concentrazione, stanchez-za, episodi di bulimia… Una sigaretta contiene da 1 a 3 mg di nicotina, di cui quasi il 100% viene assorbito e raggiun-ge i recettori nicotinici delle ghiandole surrenali e l’intero sistema nervoso cen-trale in pochi secondi. Solo la nicotina e, a maggior ragione, i suoi metaboliti sono marcatori specifici per il tabagi-smo. La nicotina viene rapidamente metabolizzata dal fegato (la sua emivita è molto breve, dai 30 ai 120 minuti), dai reni e dai polmoni a COTININA, il solo parametro di screening di interesse in ragione della sua emivita, dalle 16 alle 22 ore. La determinazione della cotini-na urinaria viene eseguita con saggi im-munometrici o metodi cromatografici. Queste metodiche sono generalmente molto sensibili (con un limite di rilevabi-lità di 10 mg/L) e in grado di dimostrare l’assunzione attraverso il fumo passivo (livelli compresi fra i 10 e i 50 mg/L). La nicotina, assunta per inalazione, via ora-le (chewing gum) o transdermica (ce-rotti) è largamente presente nelle urine sottoforma di cotinina. Concentrazioni comprese fra i 800 e i 3000 mg/L sono usualmente presenti nei forti fuma-

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tori. La nicotina viene escreta nel latte materno e pertanto può anche essere rilevata nel corpo di neonati allattati al seno. La determinazione urinaria di co-tinina viene raramente utilizzata per di-mostrare l’esposizione al fumo passivo di bambini e neonati. Concentrazioni fino a 50 mg/L sono state ritrovate in bambini con problemi respiratori (asma) in famiglie di fumatori. Il monitoraggio delle terapie sostitutive di nicotina con cerotti, in pratica non viene eseguito. Il test potrebbe essere usato per verifica-re che l’astinenza dall’assunzione di ta-bacco sia effettiva e, in particolare, per inquadrare un eventuale stile di vita a ri-schio. Proprio per questo scopo, specie negli ultimi anni, la domanda del test è aumentata notevolmente sotto la pres-sione delle compagnie assicurative. Dal momento che il fumo viene considera-to un fattore di rischio cardiovascolare molto importante, il test del tabacco o cotinina urinaria viene richiesto al fine di verificare la funzionalità del sistema cardiovascolare. In ragione dell’emivita della cotinina, è necessario astenersi dal fumo per diversi giorni al fine di portare i livelli di cotinina al di sotto del cut off.

ALTRE PIANTENegli ultimi anni, il consumo di sostan-ze di origine vegetale (piante tossiche e/o medicinali, piante e/o funghi con proprietà allucinogene) a scopo ricrea-tivo per ottenere forti sensazioni (specie nella sfera visiva) è aumentato. Alcuni di questi prodotti inducono allucinazioni a dosi non tossiche ma generalmente non inducono assuefazione. Il contesto

sociale del loro consumo è legato alla volontà di “sperimentare” sensazioni (piccoli gruppi di persone “iniziate”), più che a un bisogno forte della sostanza stessa. A parte LSD, prodotto semisinte-tico, molte di queste sostanze sono note sin dall’antichità e sono ancora usate in alcune culture ancestrali e contesti reli-giosi (shamanesimo). Tuttavia, la migra-zione delle persone, in particolare verso le grandi città europee, la difficoltà nel controllare un mercato sempre crescen-te, anche per effetto dell’e-business, ha facilitato l’arrivo di questi prodotti nelle nostre città. La maggior parte dei clinici e dei laboratoristi non dispongono de-gli strumenti necessari per testare que-sto tipo di sostanze. La loro determina-zione è maggiormente indicata in un contesto di medicina d’urgenza (over-dose), piuttosto che in un contesto di dipendenza. Questi prodotti possono essere comuni sia nelle nostre città che in altre continenti: mescalina, atropina, scopolamina, psillocibina, dimetiltripta-mina… ad oggi non sono disponibili in commercio saggi immunometrici per la loro determinazione e solo pochi labo-ratori sono in grado di testare alcune di queste sostanze con metodi cromato-grafici.

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SULLA COCAINADa «Uber Coca» di Sigmund Freud (luglio 1884)“Vi sono numerose prove che gli indios sotto l’influenza della coca, possano sopportare patimenti eccezionali ed eseguire lavori pesanti senza aver bisogno nel frattempo di un’alimentazione adatta... Facendo uso di coca, gli in-dios possono camminare per centinaia di ore e correre più in fretta dei cavalli senza mostrare segni di fatica. Pochi minuti dopo aver assunto la cocaina, si prova un’improv-visa eccitazione e una sensazione di lievità. Sulle labbra e sul palato si sente una certa patina, e poi subentra nelle stesse aree una senzazione di calore. Se si beve acqua fredda, sembra calda sulle labbra fredda in gola. In altre occasioni la sensazione dominante è un senso di fre-schezza piuttosto piacevole in bocca e in gola.Durante questo primo tentativo, ho subito per un breve periodo di tempo effetti tossici, che non sono ricomparsi, invece, in esperimenti successivi. La respirazione è diven-tata più lenta e più profonda e mi sono sentito stanco e sonnolento, sbadigliavo spesso e mi sentivo un poco de-presso. Dopo alcuni minuti è cominciata l’euforia da co-caina, introdotta da una eruttazione ripetuta, calmante. Immediatamente dopo aver preso la cocaina ho notato una leggera diminuzione del polso e poi di nuovo un mo-derato aumento....Ho provato su me stesso questo effetto della coca che to-glie la fame il sonno e la stanchezza e rende insensibili alle fatiche intellettuali, una decina di volte; non ho avuto l’oc-casione di impegnarmi in una attività fisica... Il principale impiego dalla coca rimarrà indubbiamente quello che ne hanno fatto da secoli gli indios: esso è valido in tutti i casi in cui lo scopo primario consiste nell’aumentare la capa-cità fisica dell’organismo per un breve periodo di tempo stabilito e tenere energie di riserva per ulteriori necessità, specialmente quando le circostanze esterne escludono la possibilità di avere riposo e nutrimento normalmente necessari in caso di notevole sforzo. Situazioni del genere insorgono in tempo di guerra o durante viaggi, ascensioni in montagna o spedizioni di vario genere, tutte situazioni in cui, in realtà, gli stimolanti alcolici, in generale, sono anch’essi considerati utili. La coca è urto stimolante di gran lunga più potente e di gran lunga meno dannoso dell’alcol e la sua ampia utilizzazione è oggi ostacolata soltanto dal prezzo elevato.

...La cocaina e i suoi sali hanno un marcato effetto ane-stetizzante quando sono messi a contatto con la pelle e le sue mucose in una soluzione concentrata; questa pro-prietà ne suggerisce l’impiego saltuario come anestetico, locale specialmente in presenza di affezioni delle muco-se... In effetti, le proprietà anestetizzanti dalla cocaina dovrebbero renderla idonea per un buon numero di altre applicazioni.”Freud effettuò numerose ricerche sperimentali sulla cocaina. Utilizzando un semplice dispositivo mecca-nico, dimostrò l’evidente aumento di forza musco-lare prodotto dalla droga. Dopo averne valutato gli effetti su numerosi soggetti, scrisse un articolo per gli ambienti medici intitolando “Uber Coca”: in esso con-divideva con la comunità medica europea l’entusia-smo per quell’eccezionale sostanza. La pubblicazione dell’articolo diede avvio a una sempre più frequente prescrizione della cocaina per alleviare l’ansia e la de-pressione. Alla fine del secolo questa sostanza veniva dispensata con altrettanta frequenza del valium di oggi. Nella sintesi sugli effetti psicoattivi della cocaina, Freud affermava che “La cocaina provocava un effetto esilaran-te e un’euforia duratura che non differisce in alcun modo dall’euforia di una persona sana… Si ha l’impressione di avere un maggior controllo su di sé e si possiedono una vitalità più intensa e una più ampia capacità di lavoro... In altre parole, si è normali ed è difficile credere che tutto questo sia dovuto all’influenza di una droga... Un lungo e intenso lavoro fisico o mentale viene effettuato senza al-cuna fatica... E questo risultato viene vissuto senza alcuno di quegli effetti collaterali spiacevoli che conseguono allo stato di allegrezza prodotto dall’alcol”.Una tragedia personale smentì ben presto queste prime impressioni. Una delle ragioni per cui Freud raccomandava la cocaina era che serviva ad abolire la dipendenza dalla morfina. Un suo intimo amico, il patologo Ernst Fleischl-il Von Marxow, provava una sofferenza atroce per l’amputazione di un alluce. La morfina gli alleviava il dolore, ma ne divenne purtrop-po dipendente.Nel 1884, Freud gli somministrò in sostituzione la co-caina. Apparentemente, gli effetti euforici di quest’ulti-ma aiutarono Fleischl a fare a meno della morfina, ma ben presto egli ebbe bisogno di dosi sempre più forti anche di cocaina. Era giunto al punto di iniettarsela da sé, un metodo che gli dava una subitanea euforia, purtroppo di breve durata e seguita da un improvvi-so collasso in una grave forma di depressione. Fleischl continuò a usare dosi progressivamente più elevate di cocaina. Alla fine, fu preso da una forma inequivocabi-le di psicosi, uno dei primissimi casi.

SOSTANZEVOLATILILa regolare inalazione di composti or-ganici volatili da parte dei cosiddetti “sniffers” induce dipendenza verso il prodotto e, in particolare, seri rischi di avvelenamento acuto o cronico che potrebbe anche rivelarsi fatale. Questi prodotti possono essere direttamente assunti dal loro contenitore origina-le (bombole, tubi di colla, bottiglie di solvente…) oppure portati diretta-mente al naso su un supporto imbe-vuto (come un panno). Nella maggior parte dei casi, si tratta di prodotti nor-malmente destinati ad uso domestico, industriale, medico (numerosi i casi di furti di bombole di protossido d’azoto dagli ospedali), ma soprattutto non ille-gali. Tra questi abbiamo gas anestetici o soluzioni (protossido di azoto, etere, cloroformio...), adesivi a presa rapida (in ragione di alcuni idrocarburi, che-toni, alcoli, acetati, idrocarburi alifatici clorurati…), sostanze antigelo (glicole etilenico), smacchiatori a base di alca-ni, carburanti (benzina), detergenti per unghie, diluenti per vernici, prodotti di pulizia... Questi prodotti sono usati per i loro effetti intensi ma di breve durata: euforia, inebriamento, intensi effetti sul-la percezione visiva e, frequentemente, come mezzo per superare condizioni sociali disagevoli (bambini in Brasile). I metodi di ricerca e valutazione dei ri-schi annessi si basano sulla analisi dei comuni indici di esposizione della me-dicina occupazionale, con particolare riferimento ai solventi.

SCHEMA RIASSUNTIVOpag. 14

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