Female Sterilization: State of the Art of non-hormonal ... · COUNSELLING ACOG technical bulletin....

Female Sterilization:

State of the Art of non-hormonal

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana

Scuola di Specializzazione in Ginecologia e OstetriciaDirettore Prof. Giovanni Battista Nardelli

State of the Art of non-hormonal contraception

Dott.ssa Stefania Di Dott.ssa Stefania Di GangiGangi

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

EP ORALI (28%)EP ORALI (28%)EP ORALI (28%)EP ORALI (28%)

STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)

METODO CONTRACCETTIVO PIÙ UTILIZZATO INMETODO CONTRACCETTIVO PIÙ UTILIZZATO INMETODO CONTRACCETTIVO PIÙ UTILIZZATO INMETODO CONTRACCETTIVO PIÙ UTILIZZATO IN

DONNE TRA I 15 E 44 AADONNE TRA I 15 E 44 AADONNE TRA I 15 E 44 AADONNE TRA I 15 E 44 AA

STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)STERILIZZAZIONE TUBARICA (23.2%)

U.S. NATIONAL SURVEY OF FAMILY GROWTH 2002

Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):189-203

STERILIZZAZIONE TUBARICASTERILIZZAZIONE TUBARICASTERILIZZAZIONE TUBARICASTERILIZZAZIONE TUBARICA

CALCOLO CORRETTO PER ETÀ > 35 AACALCOLO CORRETTO PER ETÀ > 35 AACALCOLO CORRETTO PER ETÀ > 35 AACALCOLO CORRETTO PER ETÀ > 35 AA

Nel rapporto CENSIS 2000 la voceNel rapporto CENSIS 2000 la voceNel rapporto CENSIS 2000 la voceNel rapporto CENSIS 2000 la voce“sterilizzazione tubarica” non è riportata tra“sterilizzazione tubarica” non è riportata tra“sterilizzazione tubarica” non è riportata tra“sterilizzazione tubarica” non è riportata tra

le tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si può

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

le tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si puòle tecniche contraccettive, pertanto si puòstimare che sia effettuata in meno dell’1%stimare che sia effettuata in meno dell’1%stimare che sia effettuata in meno dell’1%stimare che sia effettuata in meno dell’1%

della popolazione in età feconda…della popolazione in età feconda…della popolazione in età feconda…della popolazione in età feconda…

Rapporto sulla Situazione Sociale del paese - CENSIS 2000

ISTAT – Rapporto annuale 2010

BACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUNDBACKGROUND


Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: V. Female sterilisation. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Apr;15(2):124-35

Indice di PearlIndice di PearlIndice di PearlIndice di Pearl

EFFICACIAEFFICACIAEFFICACIAEFFICACIAEFFICACIAEFFICACIAEFFICACIAEFFICACIA

Nessun metodoNessun metodoNessun metodoNessun metodo 85Ogino Knaus 9Temperatura basale 3Billings 6Met. Sintotermico 2

Astinenza periodicaAstinenza periodicaAstinenza periodicaAstinenza periodica

Coito interrottoCoito interrottoCoito interrottoCoito interrotto 4

Metodi di barrieraMetodi di barrieraMetodi di barrieraMetodi di barriera

Condom maschile 3Condom femminile 5Diaframma 6

n° gravidanze x 12 mesi x 100 anni-donna

n° totale mesi di utilizzo

Sterilizzazione Sterilizzazione Sterilizzazione Sterilizzazione 0,40,40,40,4

Peterson HB. Sterilization. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):189-203Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: V. Female sterilisation.

Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Apr;15(2):124-35

PillolaPillolaPillolaPillola

Metodi di barrieraMetodi di barrieraMetodi di barrieraMetodi di barriera

IUD IUD IUD IUD

Diaframma 6Coppetta cervicale 9Spermicidi 6

al rame 0,6al progesterone 1,5

Di combinazione 0,1Minipillola 0,5

RAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALE

INTERROMPERE PERVIETA’ TUBARICAINTERROMPERE PERVIETA’ TUBARICAINTERROMPERE PERVIETA’ TUBARICAINTERROMPERE PERVIETA’ TUBARICA

Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation.

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD003034.

Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: V. Female sterilisation. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Apr;15(2):124-35

RAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALERAZIONALE

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Guidelines.

Male and Female Sterilisation. Evidence-based Clinical Guideline Number 4. 2004

DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…

1823 – First proposed by James Brundell

in London

1880 – First published report of procedure by Lungren in Toledo, OhioLungren in Toledo, Ohio

1930 – First publication of the Pomeroy Technique, Pomeroy, New York State Journal of Medicine

1936 – Bosch performed the first laparoscopic

tubal occlusion in Switzerland

Beerthuizen R. State-of-the-art of non-hormonal methods of contraception: V. Female sterilisation.Eur J Contracept Reprod Health Care. 2010 Apr;15(2):124-35

DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…DAL PASSATO A OGGI…

Prior to 1960, sterilization of females wasperformed primarily as a result of medical indications

Increased interest in family Increased interest in family planning coupled with safer and more effective methods allowed sterilization to become a viable method of contraception during the 1960’s.


LEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONELEGISLAZIONE


Report of the International Conference on Population and Development. Il Cairo 5-13 settembre 1994; numero del documento A/CONF. 171/13, 18 ottobre 1994

COUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLINGCOUNSELLING

ACOG technical bulletin. Sterilization. Number 222--April 1996. American College of Obstetricians and Gynecologists.

Int J Gynaecol Obstet. 1996 Jun;53(3):281-8

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Guidelines.

Male and Female Sterilisation. Evidence-based Clinical Guideline Number 4. 2004

TIMINGTIMINGTIMINGTIMINGTIMINGTIMINGTIMINGTIMING

INTERVAL TUBAL STERILISATIONINTERVAL TUBAL STERILISATIONINTERVAL TUBAL STERILISATIONINTERVAL TUBAL STERILISATION



POSTPARTUM STERILISATIONPOSTPARTUM STERILISATIONPOSTPARTUM STERILISATIONPOSTPARTUM STERILISATION

CHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIA

ACOG technical bulletin. Sterilization. Number 222--April 1996. American College of Obstetricians and Gynecologists.Int J Gynaecol Obstet. 1996 Jun;53(3):281-8.


CHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIACHIRURGIA

VIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSOVIA DI ACCESSO

VAGINALEVAGINALEVAGINALEVAGINALE

ADDOMINALEADDOMINALEADDOMINALEADDOMINALE

TRANSCERVICALETRANSCERVICALETRANSCERVICALETRANSCERVICALE



LAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIALAPAROTOMIA

Descritta già nel 1930

Possibile esecuzione in corso di taglio cesareo o di chirurgia elettiva

Numerose metodiche chirurgiche Numerose metodiche chirurgiche Numerose metodiche chirurgiche Numerose metodiche chirurgiche disponibili…disponibili…disponibili…disponibili…




Pomeroy Pomeroy Pomeroy Pomeroy Failure Rate: 7.5/1000 IrvingIrvingIrvingIrving

Failure Rate: 1/1000

Pregnancy After Tubal Sterilization with Bi-Polar Electrocoagulation. Obstetrics and GYN. August 1999 Volume 94. Herbert B Petterson et al for the CREST Working Group


ParklandParklandParklandParklandFailure Rate: 7.5/1000

UchidaUchidaUchidaUchidaFailure Rate: 0.1/1000


�necessità di anestesia generale�intervento a cielo aperto�degenza ospedaliera�recupero postoperatorio lento�complicanze (emorragie, lesione organi endoaddominali,

trombosi venosa profonda) con tasso d’incidenza dal 0.79% al 5.7%

Fattori sfavorevoliFattori sfavorevoliFattori sfavorevoliFattori sfavorevoli

MINILAPAROTOMIAMINILAPAROTOMIAMINILAPAROTOMIAMINILAPAROTOMIA



LAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIALAPAROSCOPIA

ELETTRICIELETTRICIELETTRICIELETTRICI

- Elettrocoagulazione monopolare- Elettrocoagulazione bipolare

MECCANICIMECCANICIMECCANICIMECCANICI

- Clip tubariche- Anelli tubarici

- Legatura tubarica




Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione monopolaremonopolaremonopolaremonopolare

ComplicanzeComplicanzeComplicanzeComplicanzeUstioni da diffusione di caloreAlterazioni della funzione ovarica

1937 - Anderson

Tecnica chirurgicaTecnica chirurgicaTecnica chirurgicaTecnica chirurgica- Afferrare l’istmo tubarico, sollevarlo lontano da ogni contatto- Attivare il generatore fino al collassamento della tuba. Ripetere l’operazione in 2 o 3 punti sull’istmo- Eventuale sezione della tuba (utilità ancora dibattuta)

�Idoneità delle tube alla coagulazioneIdoneità delle tube alla coagulazioneIdoneità delle tube alla coagulazioneIdoneità delle tube alla coagulazione(pregressa infezione, endometriosi, pregressa chirurgia)(pregressa infezione, endometriosi, pregressa chirurgia)(pregressa infezione, endometriosi, pregressa chirurgia)(pregressa infezione, endometriosi, pregressa chirurgia)�Rischio elevato di danno termico ad altri organiRischio elevato di danno termico ad altri organiRischio elevato di danno termico ad altri organiRischio elevato di danno termico ad altri organi�Presenza di aderenze, necessaria l’adesiolisi preventivaPresenza di aderenze, necessaria l’adesiolisi preventivaPresenza di aderenze, necessaria l’adesiolisi preventivaPresenza di aderenze, necessaria l’adesiolisi preventiva

Alterazioni della funzione ovaricaInsuccesso nell’occlusione tubarica

Fallimenti e GEUFailure Rate:7.5/1000




Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione Elettrocoagulazione bipolarebipolarebipolarebipolare

ComplicanzeComplicanzeComplicanzeComplicanzeFistole uteroperitoneali

Alto tasso di GEU

1973 - Jacques Rioux

Alto tasso di GEUUstioni intestinali

Failure Rate:24.8/1000



Tecnica chirurgicaTecnica chirurgicaTecnica chirurgicaTecnica chirurgica- Identificare la tuba e verificare che non sia incontatto con altre strutture- Afferrare la tuba e attuare la distruzione termica- Sezione della tuba con le forbici- Coagulazione dei margini di taglio per prevenire la pervietà post-chirurgica


Anelli tubariciAnelli tubariciAnelli tubariciAnelli tubarici

Yoon Band Falope RingYoon Band Falope RingYoon Band Falope RingYoon Band Falope Ring

1974�Posizionamento di un anello di silicone attorno alle tube similmente alla tecnica di Pomeroy�Spessore tubarico può esser problematico�Non adatto per il Post Partum�Maggiore discomfort postoperatorio della paziente per estesa area di necrosiFailure rate: 17.7/1000




Clips TubaricheClips TubaricheClips TubaricheClips TubaricheHulka clipHulka clipHulka clipHulka clip

Occlusione tubarica mediante una clip di plastica e placcata in oro attorno alla tuba

Limitata capacità tubarica



� Limitata capacità tubarica� Non inerti in campo magnetico� Rischio di allergia per placca in oroFailure rates 36.5/1000

Filshie ClipFilshie ClipFilshie ClipFilshie ClipOcclusione tubarica mediante una clip di titanio rigato al silicone attorno alla tuba

�Ampia capacità tubarica�Inerti in campo magnetico (okay for MRI) �Minimo dolore postoperatorio�Adeguato per il periodo post partum e di intervalloFailure rate of 2.7/1,000


Complicanze minoriComplicanze minoriComplicanze minoriComplicanze minori

VantaggiVantaggiVantaggiVantaggi- Visualizzazione completa di cavità addominale e organi pelvici-Microincisione cutanea-Tempo operatorio più breve-Ricovero giornaliero- Recupero più rapido

SvantaggiSvantaggiSvantaggiSvantaggi- Necessità di anestesia generale- Rischio anestesiologico- Problema nella pregressa chirurgia addomino-pelvica

Complicanze minoriComplicanze minoriComplicanze minoriComplicanze minori- lievi infezioni della ferita- sanguinamenti intraoperatori- insuccesso della sterilizzazione-ernia dell’accesso chirurgico



pelvica-Tasso di complicanze 1%

Complicanze maggioriComplicanze maggioriComplicanze maggioriComplicanze maggiori- lesioni intestinali- lesioni del tratto urinario- lesioni dei grossi vasi

ISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIAISTEROSCOPIA

ChimiciChimiciChimiciChimiciMeccaniciMeccaniciMeccaniciMeccanici

TermiciTermiciTermiciTermiciSclerotizzantiSclerotizzantiSclerotizzantiSclerotizzanti

�procedura eseguibile ambulatorialmenteprocedura eseguibile ambulatorialmenteprocedura eseguibile ambulatorialmenteprocedura eseguibile ambulatorialmente�possibilità di non utilizzare anestesiapossibilità di non utilizzare anestesiapossibilità di non utilizzare anestesiapossibilità di non utilizzare anestesia�ottima compliance da parte della pazienteottima compliance da parte della pazienteottima compliance da parte della pazienteottima compliance da parte della paziente�nessuna incisione cutaneanessuna incisione cutaneanessuna incisione cutaneanessuna incisione cutanea�riduzione dei tempi di: procedura, ospedalizzazione, costi, rischi ed eventi avversiriduzione dei tempi di: procedura, ospedalizzazione, costi, rischi ed eventi avversiriduzione dei tempi di: procedura, ospedalizzazione, costi, rischi ed eventi avversiriduzione dei tempi di: procedura, ospedalizzazione, costi, rischi ed eventi avversi�rapido recupero postrapido recupero postrapido recupero postrapido recupero post----operatoriooperatoriooperatoriooperatorio�complicanze gravi molto rarecomplicanze gravi molto rarecomplicanze gravi molto rarecomplicanze gravi molto rare�eseguibile in pazienti con elevato rischio chirurgico e/o anestesiologicoeseguibile in pazienti con elevato rischio chirurgico e/o anestesiologicoeseguibile in pazienti con elevato rischio chirurgico e/o anestesiologicoeseguibile in pazienti con elevato rischio chirurgico e/o anestesiologico

Vantaggi Vantaggi Vantaggi Vantaggi




Essure Permanent Birth Control System Essure Permanent Birth Control System Essure Permanent Birth Control System Essure Permanent Birth Control System (Conceptus, San Carlos, CA)(Conceptus, San Carlos, CA)(Conceptus, San Carlos, CA)(Conceptus, San Carlos, CA)

Unico metodo disponibile, approvato in Italia, di sterilizzazione transcervicale

Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure(®) permanent birth control effectiveness: a seven-year survey

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jan 30

Castaño PM, Adekunle L. Transcervical sterilization. Semin Reprod Med. 2010 Mar;28(2):103-9


�Dispositivo flessibile spiraliforme (lunghezza 40 mm - diametro 0.8 mm) �Materiale: nitinol (lega di nichel e titanio), acciaio inossidabile e fibre di polietilene.�Isteroscopio rigido di diametro < 5 mm con ottica 30° e canale operativo 5 Fr utilizzando soluzione fisiologica come utilizzando soluzione fisiologica come mezzo di distensione.

�Introdotto nella sezione prossimale delle due tube �Il dispositivo viene rilasciato e si dilata fissandosi all’interno della tuba. �Fase proliferativa del ciclo mestruale (7°-14° giorno)

Connor VF. Essure: a review six years later. J Minim Invasive Gynecol. 2009 May-Jun;16(3):282-90

Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure(®) permanent birth control effectiveness: a seven-year survey Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013


Smith RD. Contemporary hysteroscopic methods for female sterilization. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jan;108(1):79-84


ProceduraProceduraProceduraProcedura




Indicazioni Indicazioni Indicazioni Indicazioni • Desiderio di contraccezione permanente• Controindicazione all’utilizzo di altri metodi contraccettivi e controindicazioni assolute alla gravidanza• Pazienti con rischio chirurgico e/o anestesiologico elevato e che non vogliono sottoporsi a chirurgia maggiore e/o anestesia generale• Preferibilmente le pazienti candidate devono avere un’età ≥ 40 anni o comunque aver concluso il loro progetto riproduttivo.riproduttivo.

Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure(®) permanent birth control effectiveness: a seven-year survey

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jan 30


ControindicazioniControindicazioniControindicazioniControindicazioni• Incertezza sul desiderio di porre fine alla propria fertilità,• Presenza o sospetto di infezione pelvica, in atto o recente• Trattamento con immunosoppressori• Allergia al nichel e a mezzi di contrasto radiologici•Gravidanza, parto-aborto spontaneo o I.V.G. avvenuti meno di 6 settimane prima• Malformazioni uterine maggiori, neoplasia ginecologica sospetta o accertata,

ComplicanzeComplicanzeComplicanzeComplicanze

• dolore pelvico, crampi addominali• nausea• sanguinamento genitale

Molto più raramente


Dopo 3 mesi dalla procedura è necessaria la verifica dell’avvenuta occlusione tubarica bilaterale mediante tecniche d’imaging (USG, Rx, ISG).

Molto più raramente • perforazione tubarica •Infezioni•migrazione o espulsione del dispositivo•reazione vaso-vagale.

Failure rate of 1.28/1,000

Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure(®) permanent birth control effectiveness: a seven-year surveyEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jan 30




P. Panel, I. Grosdemouge. Predictive factors of ESSURE implant placement failure: prospective multicenter study of 495 of patient. Fertil Steril 2010;93:29-34Ory EM, Hines RS, Cleland WH, Rehberg JF. Pregnancy after microinsert sterilization with tubal occlusion confirmed by hysterosalpingogram. Obstet Gynecol. 2008;111::508-10

Jost S, Huchon C, Legendre G, Letohic A, Fernandez H, Panel P. Essure(®) permanent birth control effectiveness: a seven-year surveyEur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013 Jan 30

Confronto del rischio cumulativo di gravidanzaConfronto del rischio cumulativo di gravidanzaConfronto del rischio cumulativo di gravidanzaConfronto del rischio cumulativo di gravidanzanel CREST Study Vs Essurenel CREST Study Vs Essurenel CREST Study Vs Essurenel CREST Study Vs Essure


481 481 481 481

�Matrice in silicone (una per ciascuna tuba) �Isteroscopio con catetere di rilascio �Generatore a radio-frequenza a rilascio termico sulle tube prima dell’impianto

Basinski CM. A review of clinical data for currently approved hysteroscopic sterilization procedures. Rev Obstet Gynecol. 2010 Summer;3(3):101-10

Herbst SJ, Evantash EG. Clinical performance characteristics of the adiana® system for permanent contraception: the first year of commercial use.

Rev Obstet Gynecol. 2010 Fall;3(4):156-62

Anderson TL, Vancaillie TG. The Adiana System for permanent contraception: safety and efficacy at 3 years. J Minim Invasive Gynecol. 2011 Sep-Oct;18(5):612-6

481 481 481 481 pazientipazientipazientipazienti


Basinski CM. A review of clinical data for currently approved hysteroscopic sterilization procedures. Rev Obstet Gynecol. 2010 Summer;3(3):101-10

Herbst SJ, Evantash EG. Clinical performance characteristics of the adiana® system for permanent contraception: the first year of commercial use.

Rev Obstet Gynecol. 2010 Fall;3(4):156-62


ESSURE vs ADIANAESSURE vs ADIANAESSURE vs ADIANAESSURE vs ADIANA

Schuurman T, Veersema S. Successful placement of the Essure device after a failed procedure using the Adiana system for hysteroscopic sterilisation.

BMJ Case Rep. 2011 Aug 29;2011


…IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE……IN CONCLUSIONE…


Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation.

Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD003034

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