Allegati alla dichiarazione di conformità alla regola dell’arte delle opere eseguite, di cui al D.M.S.E. 22 /01/2008, n. 37 per impianti alimentati a combustibile gassoso(allegati all’attestazione di corretta esecuzione dell’impianto a gas di cui al modello “ I ” allegato alla Delibera AEEG n° 40/04)

DOCUMENTI DI ACCOMPAGNAMENTO 1

DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMPIANTO 2

Dichiarazione di Conformità n° : ……………………………………………………………………………………………..………..

Committente esecuzione impianto : ……………………………………………………………………………..…………………………

Punto di Riconsegna (PDR) / ubicazione: ………………………………………………..…………………………………………….

Imprese/Ditta esecutrice opere : ……………………………………………………………………………………………………….

Responsabile Tecnico/Titolate : ……………………………………………………………………………………………………….

Tipologia intervento al quale è riferita la presente documentazione:

☐ impianto domestico/similare ☐ centrale termica 3 ☐ nuovo impianto ☐ trasformazione ☐ ampliamento

☐ manutenzione straordinaria ☐ altro (specificare) ……………………………………………….…………………………..

Portata termica complessiva nominale (Qn) 4…………………….. kW tot Tipo di combustibile ………………………………….

☐ Per quanto non espressamente indicato si dichiara di avere rispettato la normativa tecnica applicabile all’impiego: ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

NOTE: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

1 La compilazione del documento, seppure non obbligatoria, consente la “visione complessiva” dei contenuti dell’intera pratica e agevola il congiungimento tra la raccolta degli allegati obbligatori e facoltativi, i progetti ecc. ed i relativi modelli ministeriali della Dichiarazione di Conformità finale. 2 La compilazione dei dati identificativi individua un collegamento univoco con la Dichiarazione di Conformità oltre a facilitare la consultazione e la rintracciabilità della documentazione3 Per impianti con portata termica maggiore di 116 kW è necessaria l’osservanza della vigente regolamentazione della Prevenzione Incendi; si dovranno quindi indicare i riferimenti ai progetti e alle altre documentazioni pertinenti all’impianto – tali documentazioni potranno essere presentate ai fini dell’accertamento.4 La “portata termica totale” dell’impianto gas sul quale sono stati eseguiti i lavori (realizzazione, modifica, sostituzione apparecchi, ecc.) deve essere calcolata sommando le portate termiche nominali (kW) di tutti gli apparecchi per i quali l’impianto gas è predisposto, siano essi allacciati, posati, preesistenti, o dove è stata realizzata la predisposizione per un allacciamento futuro. La portata termica nominale dichiarata dal costruttore è riportata sulla targhetta degli apparecchi

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ELENCO DEI DOCUMENTI INERENTI GLI ALLEGATI OBBLIGATORI

☐ Progetto ☐ Elaborato tecnico ☐ Documento attestazione di conformità per impianto con materiali/sistemi non normalizzati

Redatto da :

☐ Responsabile tecnico dell’impresa (per Qn ≤ 50 kW)

☐ Professionista per qualunque Qn – Progetto n° …………………………………………………………. Data …………………. Progettista (Nome e Cognome) …………………………………………………… n° di iscrizione ……………………………… all’ Ordine / Albo professionale di ……………………………………………………………………………………………………..

Progetto / elaborato tecnico si riferisce alle seguenti parti:

☐ impianto interno ☐ sistemi ventilazione / aspirazione controllata ☐ sistemi evacuazione dei prodotti della combustione☐ sistema ventilazione meccanica controllata (VMC)☐ Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Note 5 : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

☐ Descrizione dell’opera come eseguita – relazione con tipologia dei materiali utilizzati 6

☐ Schema/elaborato grafico di impianto 7

☐ Schema installazione degli apparecchi 8

☐ Riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti 8

☐ Copia del certificato di riconoscimento dei requisiti tecnico-professionali

☐ Dichiarazione di Rispondenza impianto/parti di impianto preesistente

☐ Allegati facoltativi (specificare) ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

☐ Collaudo impianto 8

☐ Allegati relativi alla messa in servizio 8

Note: ……………………………………………….………………………………… …………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

5 Nel caso di più progetti/elaborati tecnici redatti da più soggetti, indicare gli specifici riferimenti6 Vedi schede specifiche negli allegati obbligatori7 Lo schema/elaborato grafico di impianto può essere omesso in presenza di un progetto ; se è eseguito su un allegato a parte senza una numerazione progressiva riferita al numero totale delle

pagine degli allegati obbligatori, l’elaborato grafico deve riportare gli estremi del PDR ed essere timbrato e firmato dal Responsabile Tecnico della Ditta Installatrice8 Vedi scheda specifica negli allegati obbligatori

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ALLEGATI OBBLIGATORI

DESCRIZIONE DELL’OPERA COME ESEGUITA – RELAZIONE CON TIPOLOGIE DEI MATERIALI UTILIZZATI

PUNTO D’INIZIO ; PRESA DI PRESSIONE ; VALVOLA D’INTERCETTAZIONE GENERALE

Punto d’inizio Ø ………………………… dotato di dispositivo di blocco (chiave riapertura) ☐ si ☐ no

Ubicazione:

☐ immediatamente a valle del gruppo di misura☐ immediatamente a valle di derivazione impianto domestico/similare o impianto centr. termica > 35 kW, cicli produttivi, ecc.☐ immediatamente a valle del gruppo di riduzione qualora l’altra derivazione sia alimentata con pressione maggiore di

quella prevista dalla UNI 7129 (40 mbar)☐ all’interno dell’alloggio ☐ all’esterno dell’alloggio ☐ balcone ☐ installazione singola ☐ installazione in batteria9

☐ Altro (specificare) ……………………………………………………………………………………………………………………

Note: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Presa di pressione integrata nel punto d’inizio ☐ si ☐ no ; specificare ubicazione ……………….……………………….

Note: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Valvola di intercettazione generale: ☐ si Ø …………… ☐ no10 ☐ coincide con il punto d’inizio

Ubicazione:

☐ all’interno dell’alloggio ☐ all’esterno dell’alloggio ☐ balcone ☐ giardino☐ altro (specificare) …………………………………………………………………………………………………………………….

Tipo: ☐ manuale in luogo di esclusiva pertinenza ☐ elettro-valvola con comando a distanza ☐ con chiave per riapertura11

Note: ……………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

9 se l’installazione è in batteria il punto d’inizio deve essere dotato del dispositivo di blocco (chiave per riapertura)10 In alternativa alla valvola d’intercettazione generale, nel caso di impianti interni di distribuzione particolarmente complessi, è consentito sezionare l’impianto utilizzando più valvole d’intercettazione11 il dispositivo è necessario per tutte le valvole generali esterne all’alloggio immediatamente accessibili a terzi cioè in luogo di pertinenza non esclusiva

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MATERIALI UTILIZZATI

Rif. 12 Ubicazione 13

1: Esterno edifici2: Interno singola unità immobiliare/loc. centr. termiche3: Interno sing. unità imm.4: interno parti comuni edifici multifamiliari

Posa 14

1: in vista 15

2: interrata 16

3: in apposita canaletta 17

4: in app. alloggiamento5: sottotraccia 18

6: in pozzetto ispezione aerato7: in nicchia esterna contatore8: in scatola aerata verso interno locale (stagna verso la muratura)9: in nicchia aerata verso esterno (stagna verso la muratura)

Descrizione

TubazioneDisp. Intercettaz. 19

Curva – Riduzione - TappoGomito- Raccordo a TGiunto a tre pezzi ; a “bicono”Giunto transizione20 Giunto dielettrico 21

Giunto pressato per sist. multistrato 22

Giunto meccanico per sist. CSST 23

Collettore : Guaina 24

Strutt. protezione 25 ;Nastro segnalaz. 26

Altro …….. ( 27 )

Materiale

1: Acciaio2: acciaio rivestito3: rame4: rame rivestito5 : polietilene6 : ottone7: bronzo8: ghisa9: polimero10: multistrato11: CSST10: Altro…(28)

Di

men

sion

e n

omin

ale

(Ø)

L

ungh

ezza

tot.

(m)

Q

uant

ità (n

°)

TipoGiunzione 29

1: saldatura2: brasatura3: filettatura 30

4: mecc. compressione 24

5: mecc. pressata 24

6: pressata sist. multistrato7: meccanica sist. CSST8: mista 31

9: Altro (specificare)……..

NOTE :

può essere utile riportare specifici riferimenti normativi non ancora compresi nelle norme tecniche di riferimento o specificare i riferimenti a materiali non normalizzati

può essere utile chiarire modalità di esecuzione, giunzione o aggiungere riferimenti ad altri elaborati, schemi ecc..

12 Il riferimento (Rif.) si indica ( ad esempio con un numero e/o lettere) in presenza di schemi/elaborati grafici di impianto che richiedono tale riferimento13 può risultare utile la doppia indicazione ubicazione-descrizione es: 1- giardino ; 2-cucina ecc…14 è ammessa l’indicazione di più codici per descrivere la posa di elementi particolari (es: 1-2 per le tubazioni di interro e risalite pre-costruite, 1-7 per le tubazioni nelle nicchie ecc…)15 per la posa all’interno di parti comuni di edifici multifamiliari, il locale deve avere una o più aperture di aerazione permanente con sezione minima totale non minore di 1/50 della superficie in pianta dei locali attraversati specificare il caso di utilizzo di polietilene con collegamento fuori terra al contatore16 Acciaio rivestito – Rame rivestito – Polietilene - Altro materiale da specificare; per il polietilene è necessario specificare la profondità dell’interro e descrivere le eventuali protezioni applicate17 per la posa all’interno di parti comuni di edifici multifamiliari, il locale deve avere una o più aperture di aerazione permanente con sezione minima totale non minore di 1/50 della superficie in pianta dei locali attraversati18 non consentita per le parti esterne ai locali e in tutti i casi per le tubazioni in multistrato19 specificare se il dispositivo di intercettazione è (1) dotato di tappo per predisposizione, (2) allacciato all’impianto/apparecchio ; altro (3)20 specificare se di tipo monoblocco o di tipo meccanico ; è inoltre sufficiente la descrizione della quantità21 è sufficiente l’indicazione della quantità22 è sufficiente l’indicazione della quantità23 è sufficiente l’indicazione della quantità24 è sufficiente la descrizione del tipo di materiale25 è sufficiente la descrizione di : ubicazione, materiale, posa , dimensioni26 è sufficiente indicarne la presenza27 specificare ulteriori pezzi speciali e/o elementi accessori (es: racc. a croce, Za1, Za2, nipples, prese di pressione complete di tappo, giunto compensazione, ecc.) 28 specificare anche l’eventuale impiego di materiali o sistemi non normalizzati (vedi DMSE 19 maggio 2010) ; 29 è ammessa l’indicazione di più codici per descrivere giunzioni pre-costruite di tipo misto (vedi nota 31)30 è ammessa solo se poste in pozzetti o scatole ispezionabili a tenuta nella parte murata e con coperchio non a tenuta verso l’ambiente in base al tipo di installazione (interrata o sottotraccia)31 nel caso di indicazione mista deve essere specificato il tipo di giunzioni es : 8 – 1-3 per le giunzioni miste saldate/filettate

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MATERIALI UTILIZZATI

Rif. Ubicazione Posa Descrizione Materiale

Di

men

sion

e (Ø

)

L

ungh

ezza

tot.

(m)

Q

uant

ità (n

°)

TipoGiunzione

NOTE

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VENTILAZIONE 32 DEI LOCALI D’INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI

DESTINAZIONE D’USO DEL LOCALE

☐ Cucina ☐ sala/soggiorno ☐ Anticamera/corridoio ☐ Lavanderia ☐ Veranda chiusa ☐ Vano tecnico☐ Centrale termica ☐ Monolocale ☐ Disimpegno ☐ Ripostiglio ☐ Altro (specificare) ………………………………

VENTILAZIONE

☐ ASSENTE IN QUANTO : ☐ Non necessaria ☐ Impianto interno provvisto di sola predisposizione per successiva installazione apparecchi ☐ Altro (specificare) : …………………………………………………………………………..…… ………………………………………………………………………………..

☐ PRESENTE: Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Alto ☐ Basso - Superficie netta cm2: ………………………………..

☐ Su parete ☐ Su finestra ☐ Altro (specificare) : ……………………………………………….………………. ………………………………………………..…….………...

☐ Diretta ☐ Indiretta ☐ Condotti ventilazione ☐ singolo ☐ Collettivo ☐ Ventilazione meccanica controllata (VMC)☐ Altro (specificare eventuali casi particolari) …………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

AERAZIONE 33 DEI LOCALI D’INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI

DESTINAZIONE D’USO DEL LOCALE

☐ Cucina ☐ sala/soggiorno ☐ Anticamera/corridoio ☐ Lavanderia ☐ Veranda chiusa ☐ Vano tecnico☐ Centrale termica ☐ Monolocale ☐ Disimpegno ☐ Ripostiglio ☐ Altro (specificare) ………………………………

AERAZIONE

☐ ASSENTE IN QUANTO : ☐ Non necessaria ☐ Impianto interno provvisto di sola predisposizione per successiva installazione apparecchi ☐ Altro (specificare) : ………………………………………………………..……………………… ………………………………………………………………………………..

☐ PRESENTE: Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Alto ☐ Basso ☐ Soffitto Superficie netta cm2 …………………

☐ Su parete ☐ Su finestra ☐ Altro (specificare) : ………………………………………………. ………………………..…………………………………………...

☐ Diretta ☐ Condotti singoli di aerazione superficie netta ……… cm2 ( ≥ 150 cm2 ) ☐ Sistemi di ricambio aria controllato

☐ Altro (specificare eventuali casi particolari) ……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

32 La scheda deve essere compilata nel caso di realizzazione dei sistemi di ventilazione e nei casi di realizzazione non contemporanea di sistemi di ventilazione e di installazione degli apparecchi (es. predisposizione di un allacciamento alla tubazione gas senza installazione di apparecchio ma con la realizzazione delle aperture di ventilazione; oppure nel caso di adeguamento di un locale d’installazione esistente non ventilato in presenza di un apparecchio di tipo B)Nel caso d’installazione degli apparecchi , in alternativa alla presente tabella, potrà essere prevista la sola compilazione delle specifiche schede relative agli apparecchi installatiLa ventilazione è necessaria nel caso d’installazione di apparecchi di tipo A, tipo B ( a tiraggio naturale o forzato) e apparecchi di cottura33 La scheda deve essere compilata nel caso di realizzazione dei sistemi di aerazione.Nel caso d’installazione degli apparecchi , in alternativa alla presente tabella, potrà essere prevista la sola compilazione delle specifiche schede relative agli apparecchi installatiL’aerazione è necessaria nelle centrali termiche e nei locali dove è prevista l’installazione di apparecchi di tipo A e apparecchi di cottura privi di sistemi di evacuazione. Inoltre nei casi d’installazioni di apparecchi di tipo C in locali non aerabili è necessario rendere i locali aerati attraverso la realizzazione di sistemi di aerazione ( es. aperture permanenti, condotti singoli, ecc.).

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SISTEMI DI EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE 34

SISTEMI SOGETTI A PROGETTAZIONE DA PARTE DI PROFESSIONISTI 35

☐ Camino singolo36 ☐ Canna fumaria collettiva ☐ sistema intubato (multiplo)☐ Altro (specificare) ……………………………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………………..…………………………………………………

SISTEMI NON SOGGETTI A PROGETTAZIONE DA PARTE DI PROFESSIONISTA:

☐Camino singolo ☐Condotto intubato (singolo) ☐Condotto di esalazione ☐Altro(specificare)……………………..………… …………………………………………………

Materiale: ☐ Metallico ☐ Plastica ☐ Laterizio ☐ Altro (specificare): ……………………………………………………………….

Dati dimensionali e costruttivi: Ø / lati (mm) ……………………….. ; H totale (m) …………………..

Sistema funzionante : ☐ in depressione ☐ in pressione positiva

Camera di raccolta : ☐presente ☐assente Sportello d’ispezione: ☐presente ☐assente

☐ Materiali provvisti di marcatura CE☐ Materiali privi di marcatura CE ma conformi a norma di prodotto (specificare) ……………………………………………………☐ Materiali o sistemi non normalizzati☐ Altro (specificare eventuali casi particolari) …………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

SCHEMA / ELABORATO GRAFICO PLANIMENTRICO DI PROGETTO 37

34 La scheda deve essere compilata nel caso di realizzazione dei sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione; la descrizione degli elementi di collegamento tra gli apparecchi ed i relativi sistemi di evacuazione dei prodotti della combustione (camini, canne fumarie, ecc.), dovrà essere riportata nelle schede relative ai singoli apparecchi installati35 Per i sistemi soggetti a progettazione da parte di professionista iscritto all’Ordine/Albo professionale, in aggiunta alla presente scheda, dovrà essere presentata tutta la specifica documentazione richiesta dalla legislazione tecnica vigente36 per potenza superiore a 35 kW37 Eventuali schemi/elaborati grafici planimetrici allegati, sprovvisti di numerazione progressiva rispetto al numero totale dei figli della presente relazione tipologica, dovranno essere timbrati e firmati dal responsabile tecnico della ditta esecutrice delle opere e dovranno risultare riconducibili in modo univoco all’impianto in oggetto riportando i riferimenti nelle note della

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Legenda: ………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Note: …………………………………………………………………………………………….…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

SCHEMA / ELABORATO GRAFICO COMPLEMENTARE ALLA PLANIMETRIA DI PROGETTO 38

scheda

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38 Eventuali schemi/elaborati grafici allegati, sprovvisti di numerazione progressiva rispetto al numero totale dei figli della presente relazione tipologica, dovranno essere timbrati e firmati dal responsabile tecnico della ditta esecutrice delle opere e dovranno risultare riconducibili in modo univoco all’impianto in oggetto riportando i riferimenti nelle note della scheda

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Legenda: ………………………………………………………….……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..……………………………………………………………………..

Note: …………………………………………………………………………………………….…………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DICHIARAZIONI DI CONFORMITA’ PRECEDENTI O PARZIALI 39 - DICHIARAZIONI DI RISPONDENZA

☐ Dichiarazione di conformità n° ………………………………………………………….………… data …………………………..

Rilasciata dall’impresa/Ditta ………………………………………………………………………………………………………………

Relativa a (specificare) …………………………………………………………………………………………………………………..

☐ Dichiarazione di conformità n° ………………………………………………………….………… data …………………………..

Rilasciata dall’impresa/Ditta ………………………………………………………………………………………………………………

Relativa a (specificare) …………………………………………………………………………………………………………………..

☐ Dichiarazione di Rispondenza n° ………………………………………………………….………… data …………………………..

Rilasciata da:

☐ Impresa/Ditta ………………………………………………………………………………………………………………

☐ Professionista(Nome e Cognome) …………………………………………………… n° di iscrizione …………………………… all’ Ordine / Albo professionale di ……………………………………………………………………………………………………..

n° ………………………………………….……………. Data ………………….

Relativa a (specificare) …………………………………………………………………………………………………………………..

Note: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

ALLEGATI FACOLTATIVI

39 Poiché l’impianto gas può essere realizzato in tempi diversi e da più installatori e giacché il DMSE 22 gennaio 2008 n°37 impone per ogni intervento, una specifica dichiarazione di conformità dei lavori effettivamente realizzati, l’insieme delle dichiarazioni, rilasciate dai singoli operatori, attesta il rispetto della regola d’arte. Se disponibili, devono essere riportati gli estremi dell’ultima dichiarazione di conformità esistente, specificando se la stessa è riferita all’impianto interno gas o al sistema fumario; in mancanza delle Dichiarazioni di Conformità di parti dell’impianto preesistente sarà possibile fornire la Dichiarazione di Rispondenza di cui allo stesso Decreto Ministeriale

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Il D.M.S.E. 37/08 prevede la possibilità di allegare alla dichiarazione di conformità ulteriori documenti facoltativi. Possono essere ritenuti tali documenti quali: certificati, prove di laboratorio, fotografie, ecc. che possono fornire elementi utili e informazioni relative al lavori eseguiti ed ai materiali impiegati.

Nel caso si alleghino documentazioni complementari facoltative, riportarlo nelle note di seguito elencando i documenti i quali dovranno , a loro volta, contenere i riferimenti necessari per identificare univocamente l’impianto oltre che ad essere timbrati e firmati dal responsabile tecnico dell’impresa installatrice.

NOTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

INSTALLAZIONE DEGLI APPARECCHI – VENTILAZIONE E AERAZIONE DEI LOCALI EVACUAZIONE DEI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE

APPARECCHIO TIPO A 40 ☐ Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato

Apparecchio: ☐ scalda-acqua ☐ stufa ☐ altro 41…………………….Rif 42

………… Tipo: ☐ tiraggio naturale ☐ con ventilatore

Portata termica nominale (kW) ……………………….. Marca/Modello ………………………………………………………

Tipo Installazione: ☐ Preesistente ☐ Nuova Tipo di esecuzione : ☐ Posa ☐ Allacciamento 43

Tipo di collegamento : ☐ Flessibile non metallico ☐ Flessibile metallico ☐ Rigido ☐ Altro ………………………………..

☐ Allaccio previsto contestualmente all’attivazione 44

Destinazione uso locale installazione: ☐ cucina ☐ sala/soggiorno ☐ corridoio ☐ soffitta ☐ lavanderia ☐ vano tecnico ☐ veranda chiusa ☐ altro ………………………………………………………..

Sistema ventilazione : ☐ diretta Superficie netta richiesta cm2 ………….. Superficie totale netta presente cm2 ……….. Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Basso

Sistema aerazione : ☐ diretta Superficie netta richiesta cm2 ………….. Superficie totale netta presente cm2 ……….. Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Alto

NOTE………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

40 ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi nello stesso locale41 specificare42 il riferimento (Rif.) si indica ad esempio con numeri e/o lettere in presenza di schemi/elaborati grafici di impianti che richiedono tale riferimento43 l’allacciamento degli apparecchi all’impianto deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell’impianto (rif. UNI 7129/08-4 punto 4.1)44 in tal caso si potranno selezionare più tipologie di materiali fra quelle ammesse

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APPARECCHIO TIPO B45 ☐ Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato

Apparecchio: ☐ scalda-acqua ☐ caldaia ☐ stufa ☐ Radiatore a gas ☐ altro …………………….

Rif 46

……..Tipo: ☐ tiraggio naturale ☐ con ventilatore

Portata termica nominale (kW) ……………………….. Marca/Modello ………………………………………………………

Tipo Installazione: ☐ Preesistente ☐ Nuova Tipo di esecuzione : ☐ Posa ☐ Allacciamento 47

Tipo di collegamento: ☐ Flessibile metallico ☐ Rigido ☐ Altro …………………………………..

☐ Allaccio previsto contestualmente all’attivazione 48

Destinazione uso locale installazione: : ☐ cucina ☐ sala/soggiorno ☐ anticamera notte/giorno ☐ corridoio ☐ ripostiglio ☐ soffitta ☐ lavanderia ☐ terrazza/balcone aperto ☐ vano tecnico ☐ centrale termica ☐ altro …………………………..

Sistema ventilazione : ☐ diretta ☐ Indiretta ☐ Condotti di ventilazione Superficie netta richiesta cm2 ………….. Superficie totale netta presente cm2 ……….. Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Alto ☐ Basso

Evacuazione prodotti combustione: ☐ camino singolo ☐ canna collettiva ☐ canna collett ramificata ☐ sistema intubato ☐ diretto all’esterno terminale a parete ☐ diretto all’esterno terminale a tetto ☐ presenza elettro-aspiratore alla sommità sistema di evacuazione

Sistema fumario: ☐ canale da fumo Diametro (mm) ………………. Tipo di materiale ………………………………………. Lunghezza (m) ……………… N° cambi direzione………………………….. ☐ condotto scarico fumi Diametro (mm) ………………. Tipo di materiale ………………………………………. Lunghezza (m) ……………… N° cambi direzione………………………….. ☐ collettore Diametro (mm) ………………. Tipo di materiale ………………………………………. Lunghezza (m) ……………… N° cambi direzione…………………………..

☐ altro ………………………………………………………………………………………………………

45 ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi nello stesso locale46 il riferimento (Rif.) si indica ad esempio con numeri e/o lettere in presenza di schemi/elaborati grafici di impianti che richiedono tale riferimento47 l’allacciamento degli apparecchi all’impianto deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell’impianto (rif. UNI 7129/08-4 punto 4.1)48 in tal caso si potranno selezionare più tipologie di materiali fra quelle ammesse

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NOTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

APPARECCHIO TIPO C 49 ☐ Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato

Apparecchio: ☐ scalda-acqua ☐ caldaia ☐ stufa ☐ Radiatore a gas ☐ altro …………………….

Rif 50

……Tipo: ☐ tiraggio naturale ☐ con ventilatore

Portata termica nominale (kW) ……………………….. Marca/Modello ………………………………………………………

Tipo Installazione: ☐ Preesistente ☐ Nuova Tipo di esecuzione : ☐ Posa ☐ Allacciamento 51

Tipo di collegamento: ☐ Flessibile metallico ☐ Rigido ☐ Altro …………………………………..

☐ Allaccio previsto contestualmente all’attivazione 52

Destinazione uso locale installazione : ☐ cucina ☐ sala/soggiorno ☐ Camera da letto ☐ Bagno ☐ anticamera notte/giorno ☐ corridoio ☐ ripostiglio ☐ soffitta ☐ lavanderia ☐ monolocale ☐ Veranda chiusa ☐ terrazza/balcone aperto ☐ vano tecnico ☐ centrale termica☐ altro …………………………..

Sistema aerazione (nel caso di locali non aerabili) : ☐ diretta ☐ Condotti di aerazione Superficie netta richiesta cm2 ………….. Sup. tot. netta presente cm2 ……….. Posizione (rispetto al pavimento) ☐ Alto ☐ Basso

Sistema evacuazione prodotti combustione:

☐ camino singolo ☐ canna collettiva ☐ canna collett ramificata ☐ condotto intubato singolo ☐ sistema intubato multiplo ☐ diretto all’esterno terminale a parete ☐ diretto all’esterno terminale a tetto

Sistema fumario: ☐ coassiale Diametro (mm) ………….. tipo di materiale …………………………………………………. Lunghezza (m) …………. N° cambi direzione ……………………………… ☐ sdoppiato condotto fumi Diametro (mm) ………….. tipo di materiale …………………………………………………. Lunghezza (m) …………. N° cambi direzione ……………………………… ☐ sdoppiato condotto aria Diametro (mm) ………….. tipo di materiale …………………………………………………. Lunghezza (m) …………. N° cambi direzione ……………………………… ☐ collettore Diametro (mm) ………….. tipo di materiale …………………………………………………. Lunghezza (m) …………. N° cambi direzione ……………………………… ☐ altro ………………………………………………………………………………………………………

49 ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi nello stesso locale50 il riferimento (Rif.) si indica ad esempio con numeri e/o lettere in presenza di schemi/elaborati grafici di impianti che richiedono tale riferimento51 l’allacciamento degli apparecchi all’impianto deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell’impianto (rif. UNI 7129/08-4 punto 4.1)52 in tal caso si potranno selezionare più tipologie di materiali fra quelle ammesse

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NOTE: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

APPARECCHIO COTTURA 53 ☐ Dichiaro che le apparecchiature installate sono provviste di marcatura CE e predisposte per il tipo di gas utilizzato

Apparecchio: ☐ Piano cottura ☐ Forno a gas Dispositivo sorveglianza fiamma (termocoppia) ☐si ☐no Dispositivo automatico asservito a sistema VMC ☐si ☐no Dispositivo automatico asservito a sist. ricambio aria controllato ☐si ☐no

Rif 54

…………

Portata termica nominale (kW) ……………………….. Marca/Modello ………………………………………………………

Tipo Installazione: ☐ Preesistente ☐ Nuova Tipo di esecuzione : ☐ Posa ☐ Allacciamento55

Tipo di collegamento per apparecchi fissi/incasso

☐ Fless. non metallico UNI EN 1762 ☐ Fless. metallico ☐ Rigido ☐ altro ……………………………☐ Allaccio previsto contestualmente all’attivazione 56

Tipo di collegamento per apparecchi mobili

☐ Fless. non metallico UNI7140☐ Fless. non met. UNI EN 1762 altro ………………………☐ Allaccio previsto contestualmente all’attivazione

Destinazione uso locale installazione : ☐ cucina ☐ monolocale ☐ altro …………………………..

Sistema di ventilazione :

☐ non necessaria ☐ diretta ☐ indiretta ☐ ventilazione meccanica controllata (VMC) Sup. netta richiesta cm2 ………….. Sup. tot. netta presente cm2 ……….. Posiz. (rispetto al pavimento) ☐ Alto ☐ Basso

Sistema aerazione/ evacuazione prodotti combustione:

☐ Diretta ☐ Condotti di aerazione ☐ Sist. Ricambio aria controllato

Sup. netta richiesta cm2 ………….. Sup. tot. netta presente cm2 ……….. Posiz. (rispetto al pavimento) ☐ Alto

☐ camino/condotto singolo (pressione negativa/positiva) ☐ condotto collettivo (pressione negativa)☐ condotto intubato singolo ☐ sistema intubato multiplo ☐ diretto all’esterno terminale a parete☐ diretto all’esterno terminale a tetto ☐ cappa a tiraggio naturale☐ cappa aspirante elettrica ( munita di ventilatore) m3/h ………….. elettroventilatore ) m3/h …………..☐ canale di esalazione Diametro (mm) ………….. tipo di materiale …………………………………………………. Lunghezza (m) …………. N° cambi direzione ………………………………

NOTE: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

53 ogni apparecchio deve avere una propria scheda anche in presenza di più apparecchi nello stesso locale54 il riferimento (Rif.) si indica ad esempio con numeri e/o lettere in presenza di schemi/elaborati grafici di impianti che richiedono tale riferimento55 l’allacciamento degli apparecchi all’impianto deve avvenire contestualmente alla messa in servizio dell’impianto (rif. UNI 7129/08-4 punto 4.1)56 in tal caso si potranno selezionare più tipologie di materiali fra quelle ammesse

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…

ALLEGATI COMPLEMENTARI - VERBALI/RAPPORTI DI CONTROLLO/VERIFICHE

COLLAUDO IMPIANTO DI NUOVA REALIZZAZIONE

Dichiaro di aver effettuato con esito positivo le seguenti prove:

☐ collaudo di impianti interni domestici o similari di nuova realizzazione come da UNI/TS 11147 alla pressione di 57_______ bar☐ collaudo di impianti interni domestici o similari di nuova realizzazione come da UNI/TS 11343 alla pressione di 58_______ bar☐ Prova di tenuta dell’impianto : pressione _____ mbar - tempo ______ minuti come da UNI 7129/08 - 1☐ Prova di tenuta dell’impianto come da D.M. 12/04/96 - Vedi verbale di collaudo allegato☐ Prova di tenuta dell’impianto ……………………alla pressione di ………… (rif. …………………………………………………..)☐ Prova di tenuta dell’impianto ……………….….. alla pressione di ………… (rif. …………………………………………………..)☐ Prova di tenuta dell’impianto …………………… alla pressione di ………… (rif. ……………..……………………….…………..)

Data del controllo: …………………………………..

Note ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

VERIFICHE RELATIVE ALLA MESSA IN SERVIZIO DI IMPIANTI DI NUOVA REALIZZAZIONE59

Prove di messa in servizio effettuate: ☐ si ☐ no

Dichiaro di aver effettuato con esito positivo :

☐ 1. L’idoneità del/dei locale/i di installazione dell’impianto interno e degli apparecchi☐ 2. L’idoneità della corretta ventilazione e/o aerazione del/dei locali d’installazione☐ 3. L’idoneità dei materiali/componenti installati a vista e della relativa installazione☐ 4. l’idoneità della tenuta dell’impianto (UNI 11137-1)60 metodo:

☐ diretto con gas: ☐ 1a lettura: …………………. ☐ 2a lettura: …………………… ☐ indiretto con: ☐ aria gas ☐ 1a lettura: …………………. ☐ 2a lettura: ……………………

☐ 5. L’idoneità della pressione di alimentazione e del tipo di gas☐ 6. Corretto tipo e funzionamento del/degli apparecchi e dei relativi dispositivi di regolazione/sicurezza☐ 7. la corretta evacuazione dei prodotti della combustione☐ 8. controlli per la messa in servizio di impianto domestico/similare dopo più di un anno dalla posa di apparecchio

☐ 8.1 Prova di tenuta come da UNI 7129/08-1 pressione _______ mbar - tempo ___ minuti ☐ 8.2 Verifica idoneità sistema scarico fumi come da UNI 10845 61

57 per valori diversi da 5 bar è necessario fornire il certificato del prodotto che indichi il valore previsto; nel caso in cui il produttore disponga la possibilità di non eseguire il collaudo ad alta pressione (prova meccanica) è necessario specificarlo nelle note o fornire il certificato del produttore che attesti tale possibilità58 per valori diversi da 5 bar è necessario fornire il certificato del prodotto che indichi il valore previsto59 come indicato dalla norma UNI 7129/08-4 appendice A, a) la messa in servizio di un impianto di nuova realizzazione (prove di funzionalità e sicurezza) deve avvenire contestualmente all’allacciamento di almeno uno degli apparecchi all’impianto interno60 sugli impianti di nuova realizzazione non è consentita la presenza di fughe o perdite di gas di qualunque entità61 nel caso la documentazione venga prodotta ai fini dell’attivazione della fornitura, è intesa l’esecuzione della prova di tenuta dei condotti fumari in quanto la funzionalità si può constatare in modo definitivo con il gas a disposizione

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☐ 8.3 Controllo apparecchi secondo le istruzioni del libretto fornito dai costruttori

☐ 9. altri controlli: ………………………………………………………………………………………………………………………………….

Data del controllo: …………………………………..

VERIFICHE RELATIVE ALLA MESSA IN SERVIZIO DI IMPIANTI ESISTENTI DOPO INTERVENTI

Prove di messa in servizio effettuate: ☐ si ☐ no

Tipo di intervento: ☐ trasformazione ☐ ampliamento ☐ manutenzione straordinaria62 ☐ modifica ☐ sostituzione apparecchio

☐ Trasformazione gas combustibile ☐ installazione apparecchio ☐ rifacimenti parziali ☐ riattivazione fornitura63

☐ Altro:…………………………

Dichiaro di aver effettuato con esito positivo :

☐ 1. L’idoneità del/dei locale/i di installazione dell’impianto interno e degli apparecchi

☐ 2. L’idoneità della corretta ventilazione e/o aerazione del/dei locali d’installazione

☐ 3. L’idoneità dei materiali/componenti installati a vista e della relativa installazione

☐ 4. l’idoneità della tenuta dell’impianto (UNI 11137-1) metodo:

☐ diretto con gas: ☐ 1a lettura: …………………. ☐ 2a lettura: …………………… ☐ indiretto con: ☐ aria gas ☐ 1a lettura: …………………. ☐ 2a lettura: ……………………

☐ 5. L’idoneità della pressione di alimentazione e del tipo di gas

☐ 6. Corretto tipo e funzionamento del/degli apparecchi e dei relativi dispositivi di regolazione/sicurezza

☐ 7. la corretta evacuazione dei prodotti della combustione

☐ verifica della funzionalità sistema di evacuazione dei prodotti della combustione (UNI 10845/00) ☐ verifica dell’idoneità sistema di evacuazione dei prodotti della combustione (UNI 10845/00)

☐ 8. controllo degli apparecchi secondo le indicazioni riportate nel libretto d’istruzioni fornito dai fabbricanti

☐ 9. Altri controlli : …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data del controllo: …………………………………..

COMPATIBILITA’

☐ Dichiaro che l’intervento effettuato è tecnicamente compatibile con le condizioni preesistenti dell’impianto (art.7 c3, DMSE 22 gennaio 2008 n°37)

62 Per interventi di manutenzione straordinaria si intendono quegli interventi sugli impianti che comportano la sostituzione di parti quali, le tubazioni e gli accessori (rubinetti, gomiti, raccordi, ecc.), i collegamenti degli apparecchi, nonché la realizzazione o la modifica delle predisposizioni edili e/o meccaniche per la ventilazione del locale dove deve essere installato l’apparecchio, le predisposizioni edili e/o meccaniche per lo scarico all’esterno dei prodotti della combustione (definizioni UNI 7129-1 /2008) NB : nella definizione non figura la sostituzione di apparecchi63 in tal caso la prova di tenuta deve essere eseguita con aria in conformità alla UNI 11137-1 (vedi anche UNI 7129/08-1 punto 5.2)

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SEZIONE FINALE TimbroData della compilazione ………………………………………………………………………..

Il Responsabile Tecnico/Titolare ……………………………………………………………….Firma ……………………………………………………………………………………………..

Il Committente (per presa visione) ……………………………………………………………..Firma………………………………………………………………………………………………

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