CODICE FASIOPEN

Mod.

Ric

h.

SPAZIO RISERVATO A FASIOPEN FasiOpen Fondo Aperto

di Assistenza Sanitaria Integrativa

Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie Da spedire tramite Raccomandata a:

FasiOpen – Viale Beethoven, 11 – 00144 Roma RM

N.B. : nel caso di nucleo familiare, utilizzare un modulo per ciascun componente.

Assistito COGNOME E NOME

TELEFONO

Familiare COGNOME E NOME

CONIUGE FIGLIO/A

Fatture assoggettabili a rimborso da trasmettere esclusivamente in COPIA FOTOSTATICA NUMERO

FATTURA

*

NOMINATIVO DI CHI HA EMESSO IL DOCUMENTO DI SPESA

(MEDICO O STRUTTURA)

DATA

FATTURA

IMPORTO TOTALE

IMPORTO (IVA COMPRESA)

*

,

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,

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Documenti allegati in

COPIA FOTOSTATICA Codice IBAN dell’Assistito Il codice - rilevabile dall’Estratto Conto Bancario - deve riportare tutti i 27 caratteri

FATTURE N. ALTRO** N.

Il rimborso sarà effettuato tramite Bonifico Bancario emesso a favore dell’Assistito principale

** Per esempio: cartelle cliniche,

certificati di dimissione,

prescrizioni/certificazioni mediche. DATA FIRMA DELL’ASSISTITO

Non sono rimborsabili le spese sanitarie

inviate oltre il termine di 3 mesi rispetto

alla data indicata nei documenti di spesa.

Consenso al trattamento dei dati personali Confermiamo di aver letto l’informativa ai sensi del D.L. 196/03 sulla privacy presente sul sito www.fasiopen.it e, con riferimento all’articolo 13, esprimiamo il nostro consenso al trat-

tamento dei nostri dati personali da parte di FasiOpen, nella sua qualità di Titolare del Trattamento, con le modalità e nei limiti di cui alla richiamata informativa, vincolandolo comun-

que al rispetto di ogni altra condizione imposta per legge.

DATA FIRMA DELL’ASSISTITO

Necessaria solo qualora sia la prima richiesta di rimborso inviata

a FasiOpen.

FIRMA DEL FAMILIARE

Se minore, quella di chi esercita la responsabilità genitoriale, è ne-

cessaria solo qualora sia la prima richiesta di rimborso inviata a

FasiOpen

FASI - Fondo Assistenza Sanitaria Integrativa - FasiOpen - Sede Operativa - Viale Beethoven, 11 - 00144 Roma RM

www.fasiopen.it Numero Verde 800 085 502Sistema Fasi

CONVIV.

Indicare con “X” se si tratta di spesa sostenuta per evento dipendente da responsabilità di terzi.

FasiOpen

Fondo Aperto

di Assistenza Sanitaria Integrativa

Istruzioni per gli Assistiti

A. Modalità di Pagamento delle Prestazioni

Si precisa che il Consiglio di Amministrazione, allo scopo

di evitare possibili smarrimenti e sottrazioni degli assegni,

con gravi conseguenze per gli assistiti, ha deliberato che

il pagamento delle prestazioni debba avvenire solo tramite

bonifico bancario.

Si precisa altresì che, a tal fine, secondo le recenti di-

sposizioni bancarie, è obbligatoria l’indicazione del codice

IBAN personale.

Pertanto, si invitano gli assistiti a verificare la validità dei

dati in possesso del FasiOpen, tramite il sito Internet

www.fasiopen.it, accedendo alla homepage personale,

tramite la password individuale e codice personale, ri-

chiedendo alla propria Azienda di trasmettere a FasiOpen

la eventuale rettifica dei dati.

Nel caso di dati mancanti, incompleti o indicati erronea-

mente, si procederà al rimborso mediante assegno di

traenza, che viaggerà a rischio e pericolo dell’assistito.

B. Indicazioni per la compilazione del modulo di Richiesta

di Rimborso Spese Sanitarie

1. Trascrivere nella prima parte del modulo di Richiesta

di Rimborso Spese Sanitarie il codice personale Fa-

siOpen, con i propri estremi anagrafici ed il recapito

telefonico.

2. Utilizzare un modulo diverso per ciascuno dei fami-

liari assistibili.

3. Compilare, in stampatello, la parte relativa agli

estremi della documentazione di spesa inviata,

indicando il numero della fattura, il nominativo di chi

ha emesso il documento, la data della fattura e

lʼimporto comprensivo dell’I.V.A.

4. Indicare con “x” se trattasi di spese imputabili a re-

sponsabilità di terzi (vedi parte dedicata al

successivo punto C).

5. Indicare il numero delle fatture inviate in copia foto-

statica e la tipologia di documentazione supplemen-

tare allegata (ad es. cartelle cliniche, prescrizioni,

ecc...).

6. Riportare nella apposita casella il totale degli importi

richiesti.

7. Riportare il proprio codice IBAN completo (27 carat-

teri).

8. Apporre la data e la propria f irma negli spazi predi-

sposti.

C. Evento dipendente da Responsabilità di terzi

Nel caso di evento dipendente da responsabilità di terzi,

come previsto dallʼarticolo 13 del vigente Regolamento,

l’erogazione delle prestazioni è subordinata all’invio da

parte dell’assistito di due certificazioni, i cui testi ver-

ranno trasmessi all’occasione da FasiOpen (prelevabili

anche dal sito Internet www.fasiopen.it), con le quali l’in-

teressato si assume lʼobbligo di versare al Fondo, fino a

concorrenza delle prestazioni stesse, la somma da chiun-

que ricevuta a titolo di risarcimento, a qualsiasi danno

essa sia stata imputata, entro 30 giorni dal ricevimento

della somma stessa.

D. Documentazione in copia fotostatica

Al modulo di Richiesta di Rimborso Spese Sanitarie do-

vrà essere allegata tutta la documentazione di spesa in

fotocopia attestante inequivocabilmente lʼavvenuto paga-

mento.

La documentazione erroneamente inviata in originale al-

legata al presente modulo, non verrà restituita.

Si avverte che non sarà possibile per il Fondo rilasciare

allʼassistito copie della documentazione di spesa inol-

trata. Per eventuali necessità in tal senso, si suggerisce

allʼassistito di rivolgersi direttamente ai medici o alle

Strutture Sanitarie che hanno emesso la predetta

documentazione di spesa in originale.

Si segnala, altresì, che gli assistiti saranno unici respon-

sabili della corretta conservazione dei propri documenti

contabili originali, rispondendone personalmente nel

caso di accertamenti da parte degli uffici preposti ai

controlli in materia fiscale.

FasiOpen si riserva, quando ritenuto necessario e per le

verifiche di competenza, di richiedere agli assistiti

visione della documentazione originale, la cui copia

fotostatica è stata trasmessa al FasiOpen stesso per il

rimborso. L’eventuale mancata produzione da parte degli

assistiti degli originali richiesti, impedirà l’erogazione dei

rimborsi, oltre all’eventuale recupero dei rimborsi già

erogati.

E. Prestazioni non rimborsabili

La liquidazione dei rimborsi regolarmente richiesti av-

verrà esclusivamente sulla base del Piano Sanitario pre-

scelto nei limiti del massimale previsto per ogni assistito

e tipologia di prestazione.

Si prega, pertanto, di non richiedere rimborsi per presta-

zioni non previste dal Piano Sanitario prescelto, onde

evitare intralci alla regolare liquidazione delle pratiche.

In particolare, si ricorda che non sono previsti rimborsi

per prestazioni di medicina generica, per medicina

preventiva, omeopatia, cure ed interventi di carattere

estetico, per psichiatria, psicoterapia e per medicinali.

Sono rimborsabili i soli medicinali somministrati durante

il ricovero in Casa di Cura ed esposti nella fattura della

stessa (ulteriori indicazioni sono riportate nella apposita

Guida per gli Assistiti nel capitolo “Prestazioni non

coperte da FasiOpen”).

FasiOpen

Fondo Aperto

di Assistenza Sanitaria Integrativa

F. Prestazioni Fisiokinesiterapiche

Possono essere trasmesse per il rimborso le sole

prestazioni fisioterapiche effettuate post ricovero per

grandi interventi come da elenco riportato nel Piano

Sanitario prescelto, opportunamente documentate da

cartella clinica.

G. Cartella clinica e Certificazioni mediche

In caso di ricovero è necessario trasmettere, unitamente

alla documentazione di spesa con il dettaglio di tutte le

prestazioni eseguite (tipo, numero, ecc...), la copia della

cartella clinica.

Inoltre, nel caso di accertamenti diagnostici e terapie pre

ricovero (garanzia operante con i limiti ed alle condizioni

previste da ciascun Piano Sanitario come indicato nel re-

lativo opuscolo), è indispensabile allegare la richiesta del

medico curante con l’indicazione dellʼintervento da ese-

guire, mentre, in caso di accertamenti diagnostici e tera-

pie post ricovero (garanzia operante con i limiti ed alle

condizioni previste da ciascun Piano Sanitario come in-

dicato nel relativo opuscolo), è indispensabile allegare la

copia della cartella clinica.

H. Modalità e termini di inoltro della Richiesta di Rimborso Spe-

se Sanitarie

Si ricorda che il modulo di Richiesta di Rimborso Spese

Sanitarie dovrà essere inviato a FasiOpen (prefe-

ribilmente e nellʼinteresse stesso dellʼassistito, con rac-

comandata semplice) entro tre mesi dalla data di emis-

sione di ciascun documento di spesa allo stesso allegato

in fotocopia.

I . Reiezione Richieste di Rimborso inoltrate oltre i termini

Le richieste di rimborso inoltrate oltre i termini essenziali

previsti dallʼarticolo 13 del vigente Regolamento,

saranno respinte.

Si precisa che la ricevuta della raccomandata rimasta a

mani del mittente, costituisce unico mezzo di prova ac-

cettabile in merito alla data di avvenuta spedizione, nella

deprecata ipotesi di mancato ricevimento del plico da

parte di FasiOpen.

L. Imposta di Bollo su Ricevute mediche (non rimborsabile)

Premesso che:

- per effetto dellʼapplicazione dellʼarticolo 13 del DPR n. 642/72 ogni esemplare di fattura, nota, ricevuta, quie- tanza o simile documento, non soggetta ad IVA, rila- sciata per un importo pari o superiore ad € 77,48 deve essere assoggettata ad imposta di bollo nella misura attualmente fissata in € 2,00 mediante applicazione, da parte di chi emette il documento di spesa, di marche o bollo a punzone;

- in caso di trasgressione dellʼobbligo di cui sopra è

prevista una sanzione amministrativa compresa tra il

100% e il 500% del tributo dovuto;

- sono obbligati in solido al pagamento del tributo e

delle eventuali sanzioni amministrative tutte le parti che

sottoscrivono, ricevono, accettano o negoziano atti o

documenti non in regola con lʼassolvimento del tributo

ovvero li allegano ad altri atti o documenti;

FasiOpen, qualora riceva dai propri assistiti, ai fini del

rimborso, atti o documenti privi di marca o bollo a

punzone, ai fini dellʼesonero da responsabilità

amministrativa, è obbligato alla presentazione di tali

documenti allʼUfficio del Registro.

Ai fini dellʼaccettazione della documentazione per il

rimborso da parte di FasiOpen, lʼassistito deve pre-

sentare a FasiOpen stesso la fotocopia delle fatture

originali regolarmente assoggettate ad imposta di

bollo, ove previsto, non rimborsabile da FasiOpen.

M. Indennità sostitutiva

Per richiedere il rimborso previsto, nei limiti ed alle con-

dizioni del Piano Sanitario prescelto, è indispensabile al-

legare alla pratica la copia della cartella clinica attestante

lʼavvenuto ricovero.

N. Pacchetto Maternità

Per usufruire dei rimborsi previsti in gravidanza, è indi-

spensabile allegare sempre una certificazione rilasciata

dal medico curante attestante lo stato di gravidanza

dellʼassistita.

Per gli accertamenti diagnostici, è indispensabile tra-

smettere, oltre alla documentazione di spesa in copia fo-

tostatica, anche copia della prescrizione del medico cu-

rante riferita ad esami per gravidanza e potranno essere

rimborsate, nei limiti e con i massimali previsti, le sole

prestazioni esplicitamente riportate in ogni Piano

Sanitario relativamente al Pacchetto Maternità.

Il rimborso per gli atti chirurgici previsti, potrà avvenire

solo se insieme alla documentazione di spesa sarà

trasmessa la copia della cartella clinica.

O. Trasporto in Ambulanza

Allegare al modulo di Richiesta di Rimborso copia della

ricevuta/fattura rilasciata dal Servizio di Ambulanza che

ha effettuato il trasporto, dalla quale siano rilevabili: gli

estremi di chi ha effettuato il trasporto, il nominativo

dellʼassistito che ha usufruito del trasporto, la data di

effettuazione del trasporto, il luogo di partenza e quello

di arrivo. Inoltre, si dovrà documentare, con apposita

certificazione medica, lo stato di salute dellʼassistito che

ha usufruito di tale copertura assistenziale. La garanzia è

valida solo nel territorio nazionale e non può, quindi,

attivarsi in caso di trasporto dallʼItalia verso lʼEstero e

viceversa e si riferisce alle spese sostenute per il

trasporto dellʼassistito dal proprio domicilio per il ricovero

presso lʼIstituto di Cura prescelto e viceversa, quando

non sia possibile il trasporto stesso con mezzi propri.

Per ricovero, si intende la permanenza con degenza

notturna, in Casa di Cura od Ospedale.

La Garanzia non può essere attivata in caso di necessità

di trasporto in ambulanza a seguito di trasferimenti al

luogo di cura e viceversa, per terapie continuative quali,

ad esempio: chemioterapia, dialisi, fisioterapia, ecc...

Unico mezzo di trasporto deve intendersi l’autoambu-

lanza.