Famiglie problematiche, minori e gruppi socialmente deboli negli

interventi di prevenzione alcologica di comunità

Umberto Nizzoli

Azienda USL di Reggio Emilia

Il tema è ancora largamente sottostimato.

Il punto di vista assunto è di solito o quello generale (politico sociale) o quello del sintomo psicologico e/o organico del paziente alcolista.

Si consideri invece che ad esempio circa il 40% dei pazienti dei servizi psichiatrici,

un terzo degli assistiti dei servizi sociali, buona parte dei problemi dell’immigrazione

sono alcol correlati.

Nei 15 paesi dell’UE si stima (McNeill, 1998) che ci siano tra i 4.5 e i 7.7 milioni di bambini (6.8–11.7% di tutta la

popolazione sotto i 15 anni) colpiti da problemi di alcol dei genitori.

In Italia 600.000/1.000.000.A Reggio……..

Date queste prevalenze è assolutamente vitale che tutti i professionisti dispongano di strumenti e linee-guida per

assistere questi bambini.

Molti bambini di famiglie con problemi di alcol sono continuamente esposti a violenza domestica (Peltoniemi,

1986a & b; Sher, 1991; Velleman & Orford, 1999; Klein & Zobel, 2000); e come conseguenza riportano spesso consistenti danni (fisici e psichici). Per esempio in

Germania (Klein & Zobel, 2000) 1/3 dei bambini di famiglie con problemi di alcol subiscono regolarmente vioenza o assistono a gravi episodi di violenza su stretti familiari.

    

L’abuso (fisico, sessuale, psicologico) non è una diagnosi, ma una situazione o un evento traumatici i

cui esiti clinici non sono né inevitabili né prevedibili.

Interagendo con i fattori protettivi e con quelli a rischio (di quello specifico caso in esame) e con le

caratteristiche individuali del minore può determinare diversi disturbi psicopatologici, tra cui

(ma non solo) il PTSD La situazione di abuso è perciò uno stato

complesso che va valutato in modo interdisciplinare.

Il Trauma e l’Abuso,il loro ruolo nel minacciare la salute mentale

( da Health Canada, Mental Health Strategy)

• genera instabilità emotiva, paura irrazionale,

• perdita di speranza, perdita di fiducia

• orrore fino alla paralisi,

• umiliazione estrema

• odio

• I sintomi più ricorrenti Incubi frequenti, Condotte auto-lesive, Depressione, Attacchi di panico, Disturbo d’ansia generalizzato

• suicidio (idee, TS)

• Disturbi alimentari; Disturbo da uso di sostanze, alcolismo

• difficoltà a concentrarsi, ad apprendere e ad esprimersi

• ricorso più frequente alle cure primarie e/o in urgenza

Fattori di vulnerabilità duraturi

• Caratteristiche del minore (debolezza o disabilità)• caratteristiche dei genitori• caratteristiche ambientali• Genitori con disturbi mentali • Genitori alcoldipendenti• Genitori tossicodipendenti • Genitori con “doppia diagnosi”

Le reazioni nei minori possono evidenziare:pensieri intensivi e ripetitivi

disturbi del sonnopaura del buio

ansia di separazionecrisi di rabbia

instabilità emotivadifficoltà di comunicazione

alterazioni cognitivesentimenti di colpa

perdita di prospettive futuredepressione

ansianei più piccoli compaiono regressione, oppositività,

aggressività e distruttività

Occorre ricercare e riconoscere gli eventi traumatici e considerarne le implicazioni neurobiologiche e psicopatologiche nella clinica dell’alcolismo per dimensionare trattamenti adeguati e migliorarne gli esiti

La gestione terapeutica di pazienti sopravissuti a traumi è particolarmente gravosa sia sul piano comportamentale (discontrollo degli impulsi, autolesività, abusi vari), sia per la fatica emozionale. E’ possibile che la costruzione di relazioni interpersonali significative con i membri dell’équipe e la relazione psicoterapica permettano di costruire esperienze di sé con l’altro non più minacciose e frammentate e che ciò possa ripristinare le funzioni integrative della coscienza e della memoria favorendone la continuità.

Il Progetto Ausl di RE “Prevenzione e cura Il Progetto Ausl di RE “Prevenzione e cura dell’Abuso ai minori” ha 2 assi di lavoro:dell’Abuso ai minori” ha 2 assi di lavoro:

- Team Multidisciplinare: Sensibilizza servizi e - Team Multidisciplinare: Sensibilizza servizi e agenzie; fa consulenza a servizi e operatori; agenzie; fa consulenza a servizi e operatori;

cura i casi “gravi e/o difficili” = abuso sessuale cura i casi “gravi e/o difficili” = abuso sessuale e casi gravi; fa formazione;e casi gravi; fa formazione;

- "Tavolo" interistituzionale”: Provincia, - "Tavolo" interistituzionale”: Provincia, Comune di RE, ASMN, Procura Tribunale Comune di RE, ASMN, Procura Tribunale

Ordinario, Procura Tribunale minorile, Ordinario, Procura Tribunale minorile, Questura, Carabinieri, Provveditorato, PdlsQuestura, Carabinieri, Provveditorato, Pdls

Rilevazione territorio provincia di Reggio EmiliaAnno 2003

Tipo di maltrattamento - abuso Utenti in carico Nuovi Utenti

Sospetto abuso sessuale 61 7,04% 19 7,54%

Sospetto maltrattamento fisico 85 9,82% 30 11,90%

Sospetta negligenza-trascuratezza 486 56,12% 112 44,44%

Sospetta ipercuria 11 1,27% 5 1,98%

Sospetta abuso psicologico 223 25,75% 86 34,13%

Totale 866 100,00% 252 100,00%

L’Ausl ha attivato (1998) anche i progetti trasversali (con i Comuni nei PdZ):

Famiglie multiproblematiche,Inserimento sociale e lavorativo,

Minoranze con problemi.

oltre ad avere i progetti interservizi:“doppia diagnosi”e

alcoldipendenza (Sert)

L’ipotesi funzionalistaL’uso e l’abuso di sostanze può essere compresoe trattato efficacemente se il singolo soggetto èvisto nel contesto della sua famiglia o del suonucleo stabile di vita. Questo punto di vista attribuisce un ruoloimportante nel mantenimento dell’abusoindividuale di sostanze ai processi interattivi delprocessi interattivi delsistema familiaresistema familiare.

(Klagsbrun e Davis, 1977)

L’ipotesi funzionalistaIl familiare “malato” (o dipendente) aiuta aaiuta atenere insieme la famigliatenere insieme la famiglia, soprattutto i genitori,permettendo loro di unirsi davanti alla sua incapacità.Se migliora o inizia a individuarsi, i genitori possonoiniziare a litigare o separarsi. Tornando malato odipendente, permette loro di riunirsipermette loro di riunirsi in relazione a lui.In questo senso, è un figlio leale che nega se stesso esoccorre la famiglia. È un salvatore.

(M. Duncan Stanton, 1977)

L’ipotesi funzionalista

• L’alcol e le droghe […] aiutano a mantenere l’equilibrio dinamico, l’omeostasiomeostasi della famiglia? Aiutano a etichettareetichettare un membro come inabile e incompetente, e pertanto incapace di andarsene di casa? Infine, servono come problema che unisce la famigliaproblema che unisce la famiglia a la mantiene intatta, come una catastrofe unisce le persone che la sperimentano insieme?(M. Duncan Stanton, 1979)

Psicopatologia sistemico relazionale

• Incrocia due areedue aree: psicopatologia individuale e problematiche familiari

• Crea una tipologia a gravità crescentegravità crescente del fenomeno dipendenza

• A seconda della gravità, sono indicati diversi tipi di intervento terapeutico

Terapia strategico-strutturale

• I sintomi sono epifenomeniepifenomeni della struttura familiare

• Il terapeuta deve entrareentrare nel sistema (omeostatico) per squilibrarlo

• L’attenzione terapeutica è sui pattern di pattern di relazione osservabili relazione osservabili nell’interazione diretta fra i membri della famiglia

Terapia strategico-strutturale

• Il terapeuta è molto attivo e direttivoattivo e direttivo

• È spesso confrontativo e provocatorioconfrontativo e provocatorio

• In generale lavora con l’intera famigliacon l’intera famiglia

• Si focalizza sul comportamento immediato comportamento immediato all’interno della seduta

• Sottolinea le azioni [enactment]azioni [enactment] all’interno della seduta.

Il Programma aziendale Dipendenze patologiche

ha introdotto una linea-guida ai servizi

(Sert e del privato sociale) perchè, ovunque possibile, la famiglia sia

coinvolta nel trattamento

Terapia di rete

• Non è una terapia della famiglia

• Non ha un’ipotesi causale della dipendenza

• Mira innanzitutto a mantenere l’astinenza

• Coinvolge tutte le persone interessate tutte le persone interessate dei diversi sistemi sociali connessi alla persona dipendente

Terapia di rete

• Il terapeuta (il gruppo) è coadiuvato nel suo lavoro dai membri della rete, persone vicine al paziente e inserite nel trattamento al fine di fornirgli sostegno e aiutarlo a conseguire l’obiettivo dell’astinenza.

Terapia di rete• Con il coinvolgimento attivo e il consenso

del paziente, si stabilisce fra il terapeuta, il paziente e i membri della rete un patto patto implicito di collaborazioneimplicito di collaborazione; la meta comune consiste nel cancellare il marchio della dipendenza e nel cercare di evitare la trappola della negazione e le ricadute.

(Marc Galanter, 1995)

Co-morbilità: aspetti terapeutici:Co-morbilità: aspetti terapeutici:

“la comorbilità fra più disturbi di Asse I e quella fra “la comorbilità fra più disturbi di Asse I e quella fra un disturbo di Asse I e uno (o, più spesso, più di uno) un disturbo di Asse I e uno (o, più spesso, più di uno) di Asse II, è significativamente correlata ad una scarsa di Asse II, è significativamente correlata ad una scarsa

risposta alla farmacoterapia, ad un aumento delle risposta alla farmacoterapia, ad un aumento delle ospedalizzazioni, ad un allungamento dei tempi di ospedalizzazioni, ad un allungamento dei tempi di

recupero e ad un maggiore rischio di recupero e ad un maggiore rischio di cronicizzazione”. cronicizzazione”.

Vella, Aragona (2001)Vella, Aragona (2001)

Prospettive

• Integrazione non delle tecniche, ma delle visioni teorichevisioni teoriche complessive

• Visione non normativa non normativa delle famiglie dei soggetti dipendenti:– Esiste una pluralità di forme familiari– Esiste una pluralità di dipendenze

Prospettive

• Economia dei trattamenti: il minimo minimo intervento intervento indispensabile

• Accento sull’adesione adesione all’intervento

• Lavoro con tutte le persone disponibilidisponibili (ma solo quelle disponibili) nella rete sociale del soggetto dipendente

Daphne, ENCARE, project: Prevenire e ridurre I danni subiti dai minori a causa della

violenza familiare, dell’abuso fisico e sessuale e della trascuratezza correlati all’abuso di sostanze (in specie alcol).

Aumentare l’abilità dei professionisti nel rilevare e nel curare efficacemente i bambini ed aiutarli a costruire stili di coping adeguati per gestire le relazioni con ambienti a rischio, per

proteggersi dai danni e per apprendere a chiedere aiuto.

Questi risultati si possono raggiungere crescendo l’attenzione dei professionisti e dei servizi (in ogni piano di

azione dei servizi educativi e di aiuto va prevista questo obiettivo =

crescere l’empowerment dei bambini e dare loro aiuto a chiedere aiuto).

Occorre lavorare all’interno di network multidisciplinari.