Mezzi di fissaggio protesici:esperienze, risultati,

prospettive.

Presidio Ospedaliero Citt di Sesto San Giovanni

U.O.C. CHIRURGIA PRIMADirettore Dott. M. Longoni

Ospedale di rilievo nazionale e di alta specializzazione convenzionato con lUniversit degli Studi di Milano

G. FAILLACEMaster di ChirurgiaLaparoscopica

Avanzata26-29 giugno 2011 Aesculap Akademie | Tuttlingen

Azienda Ospedaliera ICP

Miglioramentodella tecnica laparoscopica

Sviluppo di biomateriali

protesici

Sviluppo di dispositivi meccanici per il

fissaggio della rete

Resistente e affidabile No migrazione della rete

protesica No dolore No adesioni viscerali Garanzia di tenuta nel tempo Rimuovibile Semplice nellutilizzo

Il mezzo di fissaggio perfetto

Quale sistema utilizzare ?

Sutura transfasciale Clips Colla di fibrina

I punti trans-fasciali sono il metodo pi utilizzato per il

fissaggio della protesi, da soli o in associazione con clips

metalliche

GORE Suture Passer Instrument

Punti trans-fasciali

K.A. Le Blanc Surg Endosc (2007) 21: 508-513T. Henniford Ann. Surg. (2003); 238: 391-400Carbajo Surg. Endosc (2003) 17: 118-122

Fissaggio con punti tran- fasciali o con clips

Controversie nel fissaggio della rete

Attualmente, ci sono opinioni diverse sulla validit

del posizionamento di tali punti.

Aumento del tempo operatorio Incidenza del dolore Rischio di infezioni

E.B. Wassenaar Hernia (2008) 12: 23-25E.B. Wassenaar Surg. Laparosc. Endosc. Perc. Tech (2007) 17: 514-516F. Bellows JSLS (2006) 10: 345 - 350

Punti trans-fasciali

Il fissaggio trans-fasciale insufficientedeve essere sempre associato alla

applicazione di clips.

Punti trans-fasciali

Clips

Clips

Protack

Elicoidale in titanio Non riassorbibile Profondit 3,7 mm 30 clips Stelo dispositivo 5 mm

Penetra 3,7 mm Rischio di adesione viscerale Rischio elevato di nevralgia

Absorbatack

Poliestere sintetico Riassorbibile (3-5 mesi) Profondit 4,1 mm 10 20 clips Stelo dispositivo 5 mm

Penetra 4,1 mmPerdita di tenuta del 77%

nei primi 2 mesi

Permasorb o EasyTack Poli (D,L) lattide Riassorbibile (16 mesi) Profondit 6,4 mm 5-12 clips Stelo dispositivo 5 mm

Maggiore rischio di sanguinamento per la presenza di ago introduttore

Non semplice utilizzo

SorbaFix Poli (L) lattide Riassorbibile (12-16 mesi) Profondit 6,8 mm 15 - 30 clips Stelo dispositivo 5 mm

Securestrap

Esperienza personale

Sperimentazione con rete protesica

Sperimentazione su animale

SecurestrapProfondit6,7mmManipoloergonomicoLeggerezzadeldisposi9voSteloda5mmresistenteallaessioneIndicatorenumeroclipsrimanen9

2grae(arimanen,

Vuoto5grae(arimanen,

Securestrap

Ghierasullapuntadellostrumento

Clipscolorevisibile(viola)

Facilitdirimozione

Utilizzo di clips metalliche oriassorbibili?

Controversie nel fissaggio della rete

Perch riassorbibili?

La resistenza tensile dei fissatori riassorbibili sembra essere

sovrapponibile a quella delle tacks metalliche in studi sperimentali.

Utilizzo di clips metalliche oriassorbibili.

Allo stato attuale non esistono ancora lavori che dimostrino con certezza lefficacia dei

dispositivi riassorbibili, ma i dati preliminari sembrano promettenti

Esperienza personale

Use of human fibrin glue versus staples for mesh fixation in laparoscopic

transabdominal preperitoneal hernioplasty: A prospective,

randomized study

Annals of Surgery - 2006

M. Longoni, G. Faillace, et al.

Controversie nel fissaggio della rete

La colla di fibrina pu essere unalternativa valida per il fissaggio

della rete ?

Colla di fibrina

Diminuire numero clips Eliminare spazi morti Aumentare superficie di fissaggio Possibilit di fissare la rete anche a

livello delle aree nevralgiche

Associare la collaal fissaggio con

clips

Problematiche nel fissaggio

Lesioni vascolari

Nevralgia - Dolore cronico

Aderenze / Occlusioni

Wassenaar E, Raymakers J, van der Palen J, Rakic S

Randomized trial of three fixation techniques - absorbable sutures + tacks - tacks only (double crown) - nonabsorbable sutures + tacks

Nessuna delle tecniche utilizzate ha evidenziato una riduzione del dolore.

Surg Endosc 2007

Nevralgie - Dolore cronico

I dati preliminari permettono di affermarecome le clips riassorbibili possano ridurre

linsorgenza del dolore cronico persistente

Nevralgie - Dolore cronico

Poich la persistenza del dolore cronico correlata con la persistenza di materiali non riassorbibili, appare promettente lutilizzo del

materiale riassorbibile

p=0,0029 p=0,0024

Il dolore cronico postoperatorio

associato allutilizzo di dispositivi

riassorbibili risulta essere

notevolmente inferiore

N = 98 pazienti sottoposti a laparoalloplastica laparoscopica

N = 48 clip riassorbibiliN = 50 clip non riassorbibili

Esperienza personale

Aderenze / Occlusione

Le aderenze generalmente insorgono sulla parte sporgente delle tacks, soprattutto in quelle

non completamente inseriti, o verso gli angoli della rete non ben fissata

Ottimizzazione del fissaggio

Tipo di rete

Lutilizzo di reti macroporose permette di ridurre il numero delle clips

Utilizzare reti con bassa tendenza alla retrazione (shrinkage)

Una struttura macroporosa determina una minor rigidit della rete (< dolore)

Ottimizzazione del fissaggioDispositivo di fissaggio

Utilizzare clips riassorbibiliAssociare utilizzo combinato clips/colla di

fibrinaIl dispositivo di fissaggio deve avere

unadeguata profonditRimuovere sempre il grasso pre-

peritonealeEsercitare sempre una contropressione

dallesterno

18 + x tacks 12 + 5 tacks

Preferire reti ovali o circolariApplicare le clips con disposizione a doppia

corona

Ottimizzazione del fissaggioDispositivo di fissaggio

Ottimizzazione del fissaggioTecnica di fissaggio

Ridurre al minimo la tensione sulla reteRidurre al minimo lutilizzo delle clips e

prediligere lutilizzo di colla di fibrina nelle aree a rischio (sottocostale, diaframmatica,)

Overlap di almeno 5 cm da aumentare se possibile nelle aree a rischio