NIVEL 2 ADIESTRAMIENTO OPTOMETRIA 1

MODULO 4

EXAMENES OPTOMÉTRICO II

RUTA PRINCIPAL Y RUTA SECUNDARIA

La ruta principal son las primeras pruebas subjetivas que se realizan luego de una retinoscopia. Las cuales son verificadas en la ruta secundaria.

RUTA PRINCIPAL

1. - MPMAV INICIAL

2. - DUOCROMO INICIAL

3. – CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON

4. - SEGUNDO MPMAV

RUTA SECUNDARIA 5.- RELOJ ASTIGMATICO.

6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO CORREGIDOS.

7.- DICROMATICO DISOCIADO.

8.- DOMINANCIA OCULAR.

9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA.

10.- REFRACCION CON HENDIDURA ESTENOPEICA.

11.- REFRACCION BAJO CICLOPLEJIA

12.- RETINOSCOPIA DE MOHINDRA

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS DE LA RUTA PRINCIPAL

1-Máximo plus MAV inicial

2-Duocromo Inicial

3-CCJ

4-Segundo MPMAV

1.- MPMAV INICIAL

(MAXIMO POSITIVO CON LA MAXIMA AGUDEZA VISUAL)

PROPÓSITO:

Determinar la máxima potencia esférica positiva que proporciona la máxima agudeza visual.

Hay que corroborar que la adición de lentes negativas (o disminución de

lentes positivas) provoca una mejora en la agudeza visual del paciente.

PROCEDIMIENTO:

1. Abrir el ojo derecho y tapar el ojo izquierdo.

2. Emborronar hasta una agudeza de 0.5 a 0.35 con un + 1.00 sobre la

retinoscopia estática o lentes positivas sobre el resultado del test horario.

Revisar la AV del paciente para estar seguros que la AV está disminuida.

3. El paciente debe alcanzar una línea adicional por cada 0.25 Dp de lentes

negativas que se añadan (o cada 0.25 de lentes positivas que se quiten).

4. Reducir positivos (añadir negativos) de 0.25 en 0.25, revisar la AV y animar

al paciente para que lea cada vez una línea más abajo.

5. Recordar que cada 0.25 Dp el paciente debe leer letra más pequeñas.

Hacer que el optotipo «se vea mejor» no es suficiente justificación para

añadir más negativos.

2.- DUOCROMO INICIAL (BICROMO, TEST ROJO-VERDE)

PROPÓSITO.

Determina la potencia esférica corregida, usando como punto final el MPMAV inicial.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Colocar el filtro rojo—verde sobre el optotipo de letras.

2. Mostrar la línea de 0.9 o una línea por encima de su mejor AV. Hay veces que es necesario aislar esta línea de letras.

3. Pedir al paciente que mire al lado verde luego al rojo y de vuelta al verde y que diga en que lado las letras aparecen más nítidas, claras (no «mejor» o más oscuras o más brillantes) o si los dos lados aparecen iguales.

4. En el Caso que las letras en el lado rojo aparezcan más nítidas, se introduce una Lente negativa de 0.25. Si las letras aparecen más nítidas en el lado verde añadimos una lente positivo de 0.25.

5. Repetir los pasos 3 y 4 hasta encontrar la mínima cantidad de negativos donde el paciente diga que las letras en el lado verde aparecen más nítidas.

6. Quitar el filtro rojo-verde y comprobar la AV.

Nota: Algunos pacientes no responden a este test pareciendo que siempre prefieren un lado u el otro, sin tener en cuenta la potencia de la lente que se ponga. Si esto ocurre estar preparados para abandonar esta prueba y realizar otra en su lugar

3.- CILINDROS CRUZADOS DE JACKSON (CCJ)

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PROPÓSITO.

Afinar el eje y la potencia del cilindro de manera monocular después

de determinar la esfera con el MPMAV inicial.

Es una prueba monocular

MPROBACION DEL EJE CON EL CCJ

1. Aislar la línea de 0.70 o una línea por encima de la mejor AV obtenida

en la refracción subjetiva monocular.

2. Como se muestra en la figura colocar el eje del CCJ a 45º del cilindro

en el foróptero (alinear el mango del CCJ con el eje del cilindro en el

foróptero),(Ver Figura 1).

3. Informar al paciente: «Voy a enseñarle dos imágenes distintas

de la línea de letras. Llamaré a cada línea por un número. Puede que las

dos imágenes estén borrosas, pero quiero que me diga cuál de ellas

aparece más nítido o menos borroso. Trate de ignorar diferencias del

contorno de las letras cuando compara las dos visiones.»

4. Pedir al paciente que mire a las letras y decir .Esta es la número

uno.

Diagrama esquemático de la comprobación del eje con el CCJ mostrando el CCJ en sus dos posiciones

5. Después de 3 a 6 segundos, girar el CCJ y decir, «Esta es la

número dos. ¿Cuál de ellas aparece más clara?» Si las dos imágenes son

igual de borrosas, el eje está colocado correctamente.

6. Si las dos imágenes no son iguales, mover el eje del foróptero

15° hacia el eje del cilindro negativa (rojo) que dio la imagen más clara.

Muchos autores mueven sólo 5° o 10.

Es preferible mover el eje del cilindro al principio 15° en pasos

grandes y cuando estemos cerca del punto final ir en pasos más pequeños.

En la Figura 1, si la imagen n 1 es la más nítida, el eje del foróptero debe

ser girado en dirección horaria; si es la n 2 la más nítida, el eje debe

moverse en dirección contra-horaria.

7. Cambiar la orientación de la lente del CCJ otra vez para situarlo

a 45° del eje del foróptero. En los nuevos foróptero este paso no es

necesario ya que se realiza de manera automática.

8. Repetir los pasos 2 al 7 hasta que no se tenga que ajusta más el

cilindro en la misma dirección. Cuando se mueva el cilindro en la dirección

opuesta, repetir los pasos 2 al 7 pero mover el eje en pequeños pasos.

Nota: Cuanto mayor sea la potencia del cilindro más importancia tiene la precisión del eje. En potencia mayores de 5.00 Dp el eje debe estar perfectamente especificado, en potencias de menos de 2.00 Dp el eje puede variar en 5°; en potencias entre 2.00 y 5.00 depende de cada uno.

9. El test del CCJ se termina cuando ocurra una de las dos

condiciones siguientes:

a. Ambas imágenes aparecen iguales.

b. Las respuestas del paciente van de un lado a otro dentro de

un intervalo pequeño. En este caso seleccionar un eje en la mitad.

COMPROBACION DE LA POTENCIA CON EL CCJ

10. Colocar la lente del CCJ de tal manera que un eje esté alineado con el eje del cilindro y el otro esté perpendicular. Tal como se muestra en la Figura.

11. Las instrucciones son las mismas que en los pasos 3, 4 y 5. 12. Presentar las dos imágenes al paciente girando el CCJ. Si el

paciente prefiere la imagen cuando el eje del cilindro está alineado con el punto ROJO (eje cilindro negativo) imagen n.1 en la Figura, aumentar la potencia del cilindro negativo en el foróptero 0.25 Dp Si el paciente prefiere la imagen cuando el eje está alineado con el punto BLANCO (eje de cilindro positivo) imagen n. 2, disminuir la potencia en 025 Dp

Diagrama esquemático de la comprobación de la potencia con el CCJ en sus dos posiciones.

13. Mantener la esfera del MPMAV durante todo el test de CCJ.

Aunque por cada —0.50 de cilindro añadir +0.25 a la esfera. Por

cada disminución de —0.50 en el cilindro, añadir —0.25 a la esfera.

14. La comprobación de la potencia terminará cuando cualquiera

de las siguientes condiciones se cumplan:

a. Ambas imágenes son iguales

b. Los cambios en las respuestas del paciente son muy próximas. En este

caso seleccionar la potencia que esté más cerca de su corrección habitual

o sí no se tiene su corrección habitual, seleccionar la menor potencia

cilíndrica.

Nota: En algunos pacientes es muy difícil determinar qué imagen la más clara. Borish describió una variación de la técnica de los CCJ donde se mostraba un optotipo con letras desde 0.4 de AV hasta 1.2 en vez de letras aisladas. Se preguntaba al paciente qué imagen le permitía leer más abajo en el optotipo. Hacer que paciente trate de leer, ayuda al Optometrista a saber realmente qué imagen proporciona una imagen retiniana más nítida.

Al término de la comprobación del eje y potencia del cilindro, realizar

el segundo MPMAV monocular.

4.- SEGUNDO MPMAV

Este es el paso final de la refracción monocular y se realiza para

compensar un posible error residual de esfera después del ajuste de la

compensación cilíndrica.

Nota: Durante el segundo MPMAV monocular y el resto de la refracción

no se cambia el cilindro del foróptero obtenido de los CCJ.

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PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS DE LA RUTA

SECUNDARIA

5.- RELOJ ASTIGMATICO.

6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO CORREGIDOS.

7.- DICROMATICO DISOCIADO.

8.- DOMINANCIA OCULAR.

9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA.

10.- REFRACCION CON HENDIDURA ESTENOPEICA.

11.- REFRACCION BAJO CICLOPLEJIA

12.- RETINOSCOPIA DE MOHINDRA

5.- RELOJ ASTIGMATICO.

PROPÓSITO. Determinar de una manera subjetiva el componente cilíndrico de la prescripción de cada ojo. Es una prueba monocular

INDICACIONES. El test horario se realiza cuando no se ha conseguido la unidad con esferas, cuando en las primeras pruebas no se ha visto ninguna necesidad de un cilindro o si existe alguna razón para creer que el cilindro encontrado en la retinoscopia estática no es correcto.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Quitar cualquier cilindro que se encuentre en el foróptero y emborronar el ojo con lentes esféricas hasta +0.5. 2. Enseñar al paciente el test horario (ver Figura).

Figura. Diagrama del típico test Horario.

4. Si un grupo de líneas aparecen más oscuras para calcular el eje

del cilindro negativo esta indicado aplicar la regla del 30 que

consiste en coger el menor de los números de la línea que el

paciente ve más nítida y multiplicarlo por 30. Por ejemplo, si el

paciente ve más nítida le línea del 2 al 8 el eje del cilindro se

situaría a 60º porque 2x 30=60º. Si el paciente ve mejor entre dos

líneas se toma un valor intermedio, por ejemplo entre las líneas de

1 y 7; y 2 y 8 el eje se situaría a 45º (1.5 x 30=45º).

5. Añadir lentes cilíndricos negativos de 0.25 en 025 dioptrías. Siempre

preguntar al paciente qué líneas aparecen más oscuras. Durante todo el

test se mantiene el mismo valor esférico. Aunque por cada aumento de —

0.50 en cilindro se añade +0.25 a la esfera.

6. Cuando el paciente reporte que todas las líneas aparecen igual de

oscuras o cuando otro grupo de líneas aparezcan más claras continuar

con la refracción subjetiva monocular de lejos, el MPMAV.

6.- CCJ PARA ASTIGMATISMOS NO

CORREGIDOS.

Propósito:

Determinar la presencia de un pequeño astigmatismo no corregido

Está indicado cuando la primera técnica de refracción indica que no se

necesita cilindro en la corrección pero el paciente no consigue una

buena visión solo con la esfera.

Se realiza colocando en el foróptero la última esfera del MPMAV inicial.

7.- TEST DUOCROMO CON PRIMAS DISOCIADOS

Propósito. Igualar el estímulo de acomodación en ambos ojos.

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Indicaciones. Realizar este test al terminar la refracción subjetiva monocular cíe! ojo izquierdo sólo si (1) ambos ojos no tienen la misma AV durante las refracciones monoculares y (2) existe una razón para creer que la acomodación es diferente entre ambos ojos. –

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Comprobar que los dos ojos están destapados.

2. Aislar una línea (le letras inferior a la AV del peor ojo al final de la refracción subjetiva monocular. No añadir lentes para emborronar.

3. Colocar el filtro rojo-verde sobre la línea de letras.

4. Poner de 3 a 4 Dp de BS sobre el OD y de 3 a 4 Dp de Bl. en el 01.

5. Informar al paciente que debe ver dos líneas de letras rojo-verde.

6. Hacer que el paciente mire a la línea de abajo.

7. Pedir que mire primero al lado verde, luego al rojo y más tarde otra vez al verde y que diga en qué lado aparecen las letras más nítidas o si ambos lados aparecen igual de claros.

8. Si las letras en el lado rojo aparecen más nítidas o si los dos lados son iguales, añadir una lente de -0.25 de esfera.

Si las letras en el lado verde son más nítidas, quitar un -0.25.

9. Pedir que mire ahora la línea de arriba y repetir los pasos 7 y 8.

10. Repetir los pasos del 6 al O hasta que el paciente está uno dentro del verde en ambas línea de letras la superior e inferior.

11. Quitar el filtro rojo-verde y revisar la AV de cada ojo por separado y los dos juntos.

Nota: Algunos pacientes tienden a elegir siempre uno de los lados sin tener en cuenta la potencia. Estar atentos en caso que el paciente no pueda responder al test del Duocromo para utilizar otro tipo de test como el punto final de «más pequeño/más oscuro» en cada ojo por separado (ver paso 31b).

Al finalizar esta prueba, la refracción subjetiva de lejos ha terminado. Anotar los resultados obtenidos.

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8.- DOMINANCIA OCULAR

Propósito. Identificar la dominancia ocular.

Indicaciones. Esta prueba se realiza cuando no se ha obtenido una igualdad de claridad en los dos ojos durante el balance binocular, aunque se haya conseguido la misma AV en ambos ojos en condiciones monoculares.

EQUIPO

No Se necesita un equipo especial aunque normalmente se realiza detrás del foróptero.

PREPARACION

1 Hacer que el paciente forme una «ventana» en forma de triángulo con sus manos de 5 ó 2 cm.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Pedir al paciente que extienda sus brazos completamente delante de él y con los dos ojos abiertos que mire al ojo dominante del optometrista a través de la ventana formada con sus manos.

2. Observar con qué ojo está mirando, este es al ojo dominante. Durante el balance binocular dejar al ojo dominante con una visión ligeramente más clara.

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9.- REFRACCION CON MONTURA DE PRUEBA

Propósito. Determinar el estado refractivo del ojo en casos donde el foróptero esté contraindicado o no se pueda utilizar. La montura de prueba también se usa para confirmar los resultados de la refracción encontrada en el foróptero.

Indicaciones. Este método es muy útil en caso de errores refractivos altos (incluido. afáquicos), baja visión, inestabilidad acomodativa y/o pacientes con minusvalías.

Nota: La técnica que se describe a continuación es una modificación de la refracción basada en el foróptero. Es importante señalar que se pueden aplicar o eliminar otros pasos dependiendo del paciente y del error refractivo. También se pueden modificar esos subpasos para aumentar La eficacia de la refracción con montura de prueba. Antes de realizar este test, el optometrista debe estar familiarizado perfectamente con la refracción subjetiva de lejos con foróptero.

EQUIPO

1. Gafa de prueba.

2. Regla de Retinoscopia.

3. Caja de pruebas.

4. Cilindro cruzado de Jackson manual (CCJ): vienen en diferentes potencias. La potencia utilizada depende de la agudeza visual. En pacientes con una agudeza visual normal se recomienda un CCJ de +/-0.25.

PREPARACION

1. Quitar la corrección al paciente.

2. Ajustar la montura de prueba lo más cómodamente posible en la cara del paciente:

a. Longitud de la varilla para disminuir la distancia de vértice.

b. Altura de la montura ajustando el puente.

c. Angulo pantoscópico y nivel de la montura.

d. Distancia interpupilar.

3. Habitación con iluminación tenue.

4. Mostrar la letra E grande con el filtro rojo-verde como punto de fijación para realizar la retinoscopia.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

Retinoscopia

1. Pedir al paciente que mire a la letra E grande.

2, Sostener el retinoscopio a la distancia de trabajo usual.

3. Neutralizar el ojo derecho del paciente con la regla de retinoscopia:

a. Localizar los dos meridianos principales.

b. Determinar la potencia de cada meridiano.

4. Calcular y colocar el resultado bruto de la retinoscopia en la montura de prueba. El lente esférico se debe colocar en la parte interior de la montura de prueba y el cilindro en la parte exterior. Ajustar el eje del cilindro.

5. Realizar la retinoscopia en el ojo izquierdo repitiendo los pasos 3 y 4.

6. Después de encontrar el valor bruto de la retinoscopia en el ojo izquierdo, volver a revisar la neutralización del ojo derecho.

7. Cambiar los lentes de la montura de prueba para obtener la retinoscopia neta.

8. Tomar La AV y anotar la retinoscopia neta con cilindros negativos.

Subjetivo monocular

9. Tapar el OI con el oclusor de la caja de prueba.

10. Modificar la esfera como preparación para el cilindro cruzado de Jackson (CCJ). Realizar un MPMAV inicial dejando al paciente sobrecorregido con un negativo de —0.25 o uno dentro del verde. Esto se puede realizar sosteniendo varias lentes en la mano (ej.: +0.25, +0.50, +0.75) o con una regla de lentes. Cambiar la esfera de la montura de prueba si corresponde.

11. El CC.J se realiza con una CCJ de mano (se recomienda que tenga un mango largo).

12. Afinar el eje del cilindro. Al igual que en el foróptero se giran los CCJ delante de la montura de prueba con el eje del cilindro cruzado a 45 grados del cilindro corrector, Normalmente en este caso el mango está alineado con el eje del cilindro corrector. Girar la lente cilíndrica hasta obtener el eje correcto.

13. Afinar la potencia del cilindro con el CCJ. y realizar los cambios convenientes en el cilindro de la montura de prueba. Se puede evitar cambiar las lentes variando la potencia de la montura de prueba por una cantidad igual al doble de la potencia del CCJ. Por ejemplo: si se usa un CCJ de +1—0.25 y el paciente prefiere negativo, añadir un —0.50 Dp al cilindro. Si en la siguiente muestra el paciente prefiere positivo, el punto final es un 0.25 menos que el anterior.

14. Realizar un MPMAV usando lentes sueltos o una regla de lentes para obtener el último ajuste del componente esférico.

15. Anotar el resultado subjetivo monocular y la AV del ojo derecho.

16. Tapar el ojo derecho y repetir los pasos 10 al 15 con el ojo izquierdo.

10.- REFRACCION CON HENDIDURA ESTENOPEICA Propósito. Determinar subjetivamente la potencia necesaria para corregir el error de cada uno de los meridianos principales de manera individual.

Indicaciones. Este tipo de refracción es especialmente útil en aquellos pacientes con astigmatismo irregular y/o agudeza visual reducida. También puede ser útil en pacientes que tienen dificultad para entender las instrucciones complejas dadas por el optometrista en cualquiera de las otras técnicas subjetivas.

También es importante saber que al Igual que el agujero estenopeico, la hendidura puede ser utilizada como diagnóstico para determinar la agudeza visual potencial.

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11.- REFRACCION CON CICLOPLEGICO

Propósito. Medir el error refractivo del paciente en ausencia de la acomodación paralizando el músculo ciliar mediante el uso de cicloplégico.

Indicaciones. Este test es particularmente útil en el caso de hipermetropías latentes, estrabismos acomodativos, o espasmos de acomodación. Las refracciones con cicloplégico se realizan normalmente para examinar niños; algunos autores recomiendan hacerlo en todos los niños menores de 3 años. El oftalmólogo que utilice cicloplégico debe ser consciente de las contraindicaciones y efectos secundarios que éste puede producir.

En Venezuela el uso de cicloplégico es exclusivo de los oftalmólogos.

NORMAS -

1. Si durante las técnicas refractivas comunes no se relaja la acomodación, se encontrará más positivo en el componer te esférico con cicloplégico

2. Normalmente el cilindro encontrado sin cicloplégico durante la retinoscopia es inexacto debido al alto grado de actividad acomodativa que hay en muchos niños.

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12.- RETINOSCOPIA DE CERCA DE MOHINDRA

Propósito. Determinar el error refractivo de lejos usando la luz del retinoscopio como punto de fijación.

Indicaciones. Se utiliza sobre todo en niños y bebés aunque también se puede realizar en adultos.

EQUIPO

1. Retinoscopio.

2. Regla de retinoscopia

PREPARACION

1. El optometrista se sitúa a una distancia de 50 cm del paciente pudiendo usar el mismo ojo para examinar ambos ojos del paciente.

2. La habitación debe estar completamente a oscuras.

3. La intensidad del retinoscopio debe permitir observar el reflejo pero sin molestar al paciente.

PROCEDIMIENTO PASO A PASO

1. Ocluir el ojo izquierdo para examinar el ojo derecho.

2. a. Si examinamos a un niño pequeño, éste tenderá a fijarse en la luz. Si esto no ocurre se puede provocar la atención del niño haciendo diferentes ruidos.

b. Si se usa este método en un niño mayor o en un adulto, pedir al paciente que mire directamente a la luz.

3. Buscar e identificar el meridiano principal.

4. Determinar la potencia de cada meridiano con la regla de esquiascopia.

5. Calcular el resultado con cilindros negativos.

6. Añadir una esfera de -125 al componente esférico. La resultante esfero-cilíndrica representa la corrección de lejos.

Nota: La esfera de -1.25 representa una constante empírica definida.

7. Ocluir el ojo derecho del paciente.

8. Repetir los pasos del 2 al 6.

9. Tomar la agudeza visual.

ANOTACION

1. Especificar la técnica utilizada.

2. Anotar la corrección y la AV (si se puede obtener del ojo derecho y del ojo izquierdo.

EJEMPLOS

Retinoscopia de cerca de Mohindra

OD +1.00 = —0.50 X 80

OI +1.50 esf.

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