EVOLUZIONE DEL SISTEMA

SOCIOSANITARIO LOMBARDO

Stato dell’arte e prospettive

Dr.ssa Mara Azzi, Direttore Generale ATS Bergamo

La Legge regionale 23/2015:

il difficile compito di migliorare l’eccellenza

Dal 1° gennaio 2016, la Legge regionale n. 23 del 2015 ha apportato alcune

modifiche al Testo unico delle leggi regionali in materia di sanità (Legge

regionale n. 33 del 2009), dando il via all’evoluzione del Servizio Sociosanitario

Lombardo con l’obiettivo di spostare l’asse di cura dall’ospedale al territorio

attraverso:

1. maggiore integrazione tra gli interventi sanitari, sociosanitari e sociali;

2. messa a sistema di interventi per la presa in carico e la continuità assistenziale

delle cronicità e delle fragilità;

3. separazione delle funzioni di programmazione, erogazione e controllo.

In sanità negli ultimi anni si è registrato lo spostamento del baricentro assistenziale

dall’acuzie alla cronicità e alla multimorbilità. Per effetto dell’invecchiamento e delle

patologie cronico degenerative, è in significativo e preoccupante aumento la disabilità,

con un incremento destinato a creare una fortissima pressione sul versante della

domanda di servizi.

Questo spostamento è dettato dall’evoluzione demografica ed epidemiologica della

popolazione e incide naturalmente anche sul consumo delle risorse a disposizione del

sistema sociosanitario: le malattie croniche in Lombardia incidono per più del 70% sulla

spesa sanitaria globale (pari a circa 18 miliardi di euro) e riguardano circa 3,5 milioni di

pazienti, il 30% della popolazione regionale.

La necessità della riforma: la transizione epidemiologica

Il nuovo quadro organizzativo del Servizio Sociosanitario Lombardo

Regione – Assessorato unico al Welfare: funzioni di programmazione, riparto

delle risorse, indirizzo, coordinamento, controllo e supporto nei confronto dei

soggetti del SSR.

- Agenzia di controllo del sistema sociosanitario lombardo

- Agenzia per la promozione del sistema sociosanitario

AREU - garantisce l’emergenza sanitaria

ATS – Agenzie di Tutela della Salute: funzioni di programmazione territoriale

sanitaria, sociosanitaria e sociale in collaborazione con i Comuni, accreditamento,

contrattualizzazione delle strutture e dei servizi sanitari e sociosanitari; controllo e

vigilanza dell’assistenza e della tutela della salute umana e animale.

ASST Aziende Socio Sanitarie Territoriali: funzioni di erogazione dei Livelli

Essenziali di Assistenza sanitaria e sociosanitaria: assistenza ospedaliera,

continuità assistenziale territoriale (Polo ospedaliero e Rete territoriale).

A seguito dell’entrata in vigore della L.R. 23/2015 si sono costituite:

8 Agenzie di Tutela della Salute che attuano la programmazione regionale sul territorio di competenza.

27 Aziende Socio Sanitarie Territoriali articolate in due settori aziendali: ReteTerritoriale e Polo Ospedaliero.

Rete territoriale dedicata alle

prestazioni distrettuali attraverso

POT e PreSST.

Polo Ospedaliero dedicato al

trattamento del paziente in fase

acuta e all’offerta sanitaria

specialistica.

L’attuazione della L.R. 23/2015 ha richiesto uno stretto coordinamento tra ATS, in qualità

di soggetto cedente funzioni, e le ex Aziende Ospedaliere nella loro nuova veste di

Aziende Socio Sanitarie Territoriali.

Il passaggio di competenze tra ATS e ASST, per un periodo transitorio, è stato gestito

attraverso numerosi tavoli interaziendali che hanno individuato le soluzioni

organizzative più opportune per garantire un passaggio di consegne senza nocumento

per la continuità quali-quantitativa dei servizi prestati alla collettività.

La gestione della transizione

Le principali funzioni delle ATS

•analisi e governo della domanda

•governo dell’offerta

•programmazione per l’integrazione delle prestazioni sociosanitarie con quelle sociali

•governo e promozione dei programmi di promozione della salute e di prevenzione

•negoziazione e acquisto delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie dalle strutture accreditate

•governo dell’assistenza primaria

•sanità pubblica veterinaria

•prevenzione e controllo della salute negli ambienti di vita e di lavoro

•attuazione degli indirizzi regionali e monitoraggio della spesa in materia di farmaceutica, dietetica e protesica.

•vigilanza e controllo sulle strutture e sulle unità d’offerta sanitarie, sociosanitarie e sociali.

Per rispondere al suo nuovo mandato, l’ATS ha dovuto dotarsi di un nuovo Piano di

Organizzazione Aziendale Strategico, che è stato approvato da Regione Lombardia

con DGR 6325 del 13.03.2017.

Il POAS è il documento organizzativo con cui l’Agenzia, nell’ambito territoriale di

competenza, attua la programmazione definita dalla Regione e assicura, anche

attraverso le articolazioni distrettuali, la corretta erogazione dei LEA da parte di

soggetti accreditati e contrattualizzati, che erogano prestazioni sanitarie e

sociosanitarie.

L’ATS inoltre esercita un ruolo di governo e di integrazione con il territorio portando

a compimento la piena separazione del ruolo di committenza dal ruolo di erogazione

di servizi e prestazioni agendo un ruolo programmatorio orientato alla presa in

carico della persona fragile nel suo complesso e all’integrazione della dimensioni

sanitaria, sociosanitaria e sociale.

Come ci siamo organizzati nell’ATS di Bergamo

Il quadro della cronicità nel territorio dell’ATS di Bergamo

Il quadro epidemiologico estratto dalla Banca Dati Assistiti dell’ATS di Bergamo

conferma il dato regionale sulla cronicità, dato che in provincia di Bergamo il

29,5% della popolazione (gli assistiti “cronici”) consuma il 76,9% delle risorse

sanitarie a disposizione del sistema.

76,9%884.007.8312.679,329,5%329.946CRONICI

23,1%266.133.488336,970,5%789.929NON CRONICI

Consumo %

Consumo

totale

Media

consumo

procapite

%

assistitin.assistiti

CRONICITA‘

vs NON

CRONICITA’

Consumi totali per cronicità

1. Informativa

2. Operativa

3. Organizzativa

4. Professionale

Accompagnamento dello sviluppo della Riforma nel territorio

Al fine di promuovere un modello in cui la presa in carico si basa sulla capacità di

mettersi accanto al paziente, accompagnandolo ed indirizzandolo, in una logica di unica

responsabilità di presa in carico rispetto ad una molteplicità di attività e servizi, e

superare la logica “verticale” delle cure, intese come una somma di singoli atti

diagnostici, terapeutici ed assistenziali a cui corrisponde un numero uguale di

responsabilità, nel territorio dell’ATS di Bergamo si sono messe in atto le seguenti azioni:

1. Attività Informativa-conoscitiva

- Incontri della Direzione Generale con il territorio (da gennaio a giugno 2016 e di nuovo da marzo a luglio 2017) per condividere, a livello di Ambito distrettuale, con Amministratori locali, Uffici di Piano, medici, pediatri e farmacisti tutte lenovità relative all’attuazione della L.R. 23/2015

2. Attività di governance

Intesa con il Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci, i Presidenti delle Assemblee dei

Sindaci e le 3 ASST della provincia di Bergamo per attivare:

- la Cabina di Regia per la gestione dei processi di integrazione sociosanitaria

- l’équipe integrata di valutazione multidimensionale per assicurare a tutti i

cittadini un luogo e uno strumento di valutazione dei bisogni,

3. Attività gestionale-organizzativa

- Costituzione della “Comunità di prassi”, una tipologia di governance sociosanitaria integrata territoriale che vede lavorare congiuntamente le 4 Direzioni Sociosanitarie della provincia di Bergamo coordinate dall’ATS

4. Attività Tecnico-Operativa

- Sviluppo di dati di conoscenza (epidemiologia del territorio) con l’integrazione dei dati sociosanitari con quelli sociali

- Integrazione dei Sistemi Informativi per la gestione degli applicativi prima utilizzati dagli ex Distretti ASL, il cui personale e le cui attività sonotransitate alle 3 ASST. Per salvaguardare l’operatività degli applicativi (es.Consultori, Vaccinazioni…)

- implementazione di attività territoriali di prevenzione e promozione dellasalute

- progetto "Scambi-Amo" per lo scambio di dati sensibili tramite la rete SISS

- Attivazione negli Ambiti Territoriali di 4 Tavoli di Sistema per la Salute composti dagli stakeholders territoriali più significativi (Comuni, ASST, UdO sociosanitarie, farmacie, cooperazione sociale,associazionismo-volontariato)

Articolazione territoriale ATS: i Distretti

L’ATS di Bergamo ha tre Distretti:

1. 1. BergamoBergamo (Direttore: Dott. Pierluigi Capolino)

Ambiti Territoriali: Bergamo, Valle Brembana, Valle Imagna-Villa d’Almè

63 Comuni - 247.348 abitanti

2. 2. BergamoBergamo OvestOvest (Direttore: Dott. Aldo Rovetta)

Ambiti Territoriali: Treviglio, Romano di Lombardia, Dalmine, Isola Bergamasca

76 Comuni - 474.557 abitanti

3. 3. BergamoBergamo Est Est (Direttore: Dott. Renato Bresciani)

Ambiti Territoriali: Seriate, Grumello, Val Cavallina, Alto Sebino, Basso Sebino,

Valle Seriana, Valle Seriana Superiore-Val di Scalve

103 Comuni - 386.393 abitanti

L’ATS sviluppa la sua attività territoriale attraverso i Distretti, il cui territorio corrisponde alle

ASST, che esercitano una programmazione territoriale con l’obiettivo di assicurare

prioritariamente la continuità assistenziale della cura e del prendersi cura delle persone e delle

comunità, attraverso:

l’analisi della domanda per migliorare e/o ridefinire l’offerta;

il governo del percorso della presa in carico integrata della persona in tutta la rete dei servizi sanitari, sociosanitari e sociali;

la promozione delle attività di prevenzione.

In coerenza con lo sviluppo della riforma sociosanitaria a livello territoriale e nell’ottica

dell’implementazione dell’auspicata integrazione delle politiche sanitarie e

sociosanitarie con quelle sociali di competenza delle autonomie locali,si è proceduto a

definire e nominare le rappresentanza istituzionale dei Sindaci.

A tal fine l’ATS di Bergamo ha supportato l’organizzazione e la gestione:

•della Conferenza dei Sindaci (12 ottobre 2016) con l’elezione delle relative cariche

istituzionali del Consiglio di Rappresentanza dei Sindaci;

•recepito il Regolamento di funzionamento dell’Assemblea dei Sindaci del Distretto

e dell’Assemblea dei Sindaci dell’Ambito distrettuale, approvato dalla Conferenza

stessa (Delibera ATS 674/2016);

•costituito le 3 Assemblee dei Sindaci dei Distretti (da novembre a dicembre 2016)

con l’elezione delle relative cariche istituzionali;

•ricostituito le 14 Assemblee dei Sindaci degli Ambiti distrettuali (da ottobre a

dicembre 2016) con l’elezione delle relative cariche istituzionali.

Le rappresentanze dei Sindaci

Le prospettive

L’elemento fortemente innovativo della L.R. 23/2015 riguarda la volontà di operare

un cambio di paradigma evolvendo da un sistema centrato sull’offerta verso un

sistema orientato alla presa in carico di fasce diverse di utenza in relazione ai

rispettivi bisogni di cura e assistenza, finalizzato a migliorare l’accessibilità ai servizi

e a assicurare la gestione integrata dell’intero percorso del paziente: in sintesi,

attivare modalità innovative di presa in carico della persona.

A diciotto mesi dalla sua entrata in vigore effettiva, la Riforma del Servizio

Sociosanitario Lombardo è ancora in fase di assestamento e si accompagna a una

molteplicità di provvedimenti.

Di cui ne evidenzio per importanza ed impatto due:

-a livello sociosanitario, il “Governo della domanda”;

-a livello sociale, i “Piani di Zona 2018-2020”.

Il governo della domanda

La DGR 6164 del 30.01.2017 “Governo della domanda: avvio della presa in carico di

pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’art.9 della legge n. 23/2015”

prevede:

•a) l’attivazione di modalità organizzative innovative per l’avvio della presa in carico

dei pazienti cronici e fragili;

•b) la realizzazione di un sistema di classificazione delle malattie croniche per

categorie clinicamente omogenee e significative;

•c) l’attivazione di piani di cura e costruzioni di rete che integrino prestazioni

sanitarie sociosanitarie e sociali.

La Direzione Welfare di Regione Lombardia:

- ha stratificato la popolazione in livelli di complessità, suddividendo i

pazienti cronici in 3 classi a complessità crescente, in ognuna delle quali

sono rappresentate 62 categorie di cronicità;

- ha definito i requisiti per la presa in carico, e la relativa tariffa, ed i criteri

di idoneità dei gestori.

La DGR 6551 del 04.05.2017 “Riordino della rete di offerta e modalità di presa in

carico dei pazienti cronici e/o fragili in attuazione dell’art. 9 della legge regionale N.

33/2009”, ha approvato la modalità di presa in carico dei pazienti cronici e fragili volta

a garantire il coordinamento della presa in carico e del percorso di cura attraverso

connessione e interdipendenze organizzative tra i diversi livelli di erogazione,

prevedento la partecipazione di più attori che, sulla base della stratificazione della

domanda, interagiscono nella gestione di attività complesse quali l'arruolamento e la

presa in carico, l'organizzazione del percorso di cura, il monitoraggio e la

remunerazione.

La DGR ha stabilito altresì le modalita per la selezione degli idonei da parte delle ATS.

Titolare del percorso di presa in carico è il Gestore, cioè il soggetto che garantisce il

coordinamento e l’integrazione tra i differenti livelli di cura e tra i vari attori coinvolti.

Il gestore in particolare:

- sottoscrive il patto di cura con il paziente e redige il Piano Assistenziale Individuale(PAI);

-prende in carico proattivamente il paziente, anche attraverso la prenotazione delle prestazioni;

-eroga le prestazioni previste dal PAI, direttamente o tramite partner di rete accreditati;

-monitora l’aderenza del paziente al percorso programmato.

In attuazione delle DGR n.6164 e n.6551, l’ATS di Bergamo ha emanato, entro la scadenza

prevista del 31/05/2017, apposito Avviso per l’iscrizione, da parte dei soggetti interessati,

nell’elenco degli idonei per il ruolo di gestore/co-gestore/erogatore per la presa in carico

dei pazienti cronici e/o fragili.

Le candidature dovevano pervenire entro il termine del 31/07/2017.

La DGR n. 7038/2017 ha successivamente integrato parte del cronoprogramma per la

valutazione dell’idoneità dei gestori, dei co-gestori e degli erogatori:

- il 30/09/2017 (invece del 15/09/2017) quale termine ultimo per la valutazione

dell’idoneità di gestori, co-gestori ed erogatori e per la predisposizione e pubblicazione dei

relativi elenchi da parte dell’ATS;

- il 30/09/2017 (in luogo del 31/07/2017) quale termine ultimo per i MMG/PLS per la

presentazione della propria candidatura sia in qualità di gestore che di co-gestore;

- il 31/10/2017 (in luogo del 15/10/2017) quale termine ultimo per i MMG/PLS che hanno

presentato la propria candidatura quali gestori in forma aggregata per esplicitare la filiera

erogativa (da trarsi dall’elenco degli erogatori idonei);

-il 30/11/2017 (in luogo del 31/10/2017) quale termine ultimo entro cui l’ATS valuta la

filiera erogativa dei MMG/PLS in forma aggregata.

Per supportare il processo di sviluppo della nuova visione di presa in carico, da Ottobre

ATS promuoverà un percorso formativo di accompagnamento destinato, nella prima

fase, ai medici ospedalieri.

Il Piano di Zona è lo strumento di programmazione in ambito locale della rete d’offerta

sociale: in esso sono definiti le modalità di accesso alla rete, gli obiettivi e le priorità di

intervento, gli strumenti e le risorse necessarie alla loro realizzazione.

Alla vigilia della scadenza dei Piani di Zona 2015-2017, le Assemblee dei Sindaci degli

Ambiti Territoriali sono già al lavoro con i Distretti ATS per l’elaborazione dei Piani per il

triennio 2018-2020 che, in base alle indicazioni regionali, aggiungono alla sfida posta

dalla riforma dell’integrazione sociosanitaria, anche:

- la programmazione dei sistemi abitativi (l’art. 6 della L.r. 16/2016 attribuisce nuove

funzioni ai Comuni prevedendo una programmazione dell’offerta abitativa pubblica che

interessa gli Ambiti Territoriali - L.r. 3/2008, coordinata ed integrata con la rete dei

servizi sociali e attuata dai Comuni);

- il Reddito di Inclusione, che prenderà il via dal 1 gennaio 2018, misura nazionale di

contrasto alla povertà che destina una quota non inferiore al 15% dei fondi al

rafforzamento dei servizi sociali degli Ambiti Territoriali;

- il Dopo di Noi per i quali i singoli Ambiti Territoriali stanno predisponendo le Linee

Operative Locali, coerentemente al Piano nazionale e regionale.

Piani di Zona 2018-2020

Una programmazione territoriale integrata

La complessità dei problemi da affrontare cresce costantemente, a fronte di risorse

sempre più esigue.

Per far fronte a questo è necessario rafforzare la capacità di elaborare ed attuare

programmazioni sinergiche e condivise, è necessario cioè consolidare la nostra

capacità di “fare rete”.

L’ATS sceglie di realizzare il processo programmatorio in una logica inclusiva e

territoriale approfondendo, insieme ai Comuni/Ambiti Territoriali, alle ASST, ai medici

di famiglia e a tutti gli attori del welfare territoriale i dati a sua disposizione al fine di

individuare priorità e politiche di sviluppo adeguate ad un territorio provinciale

caratterizzato da una grande estensione geografica con significative differenze

orografiche e un’offerta diffusa ma sensibilmente diversificata.

Grazie per l’attenzione

Dott.ssa Mara Azzi