EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti. EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e...

EVIDENCEBASED

NURSINGDonatella D’Accolti

EVIDENZA

In Italianoqualsiasi cosa che sia palese e chiara, per la

quale non è necessaria qualsiasi ulteriore dimostrazione.

In Inglese• È evidenza qualsiasi cosa che ha provato la

propria validità mediante il metodo scientifico.

• È evidenza ciò che è stato dimostrato; Prova, Dimostrazione.

TRADUZIONE PIÙ COMPLETAnell’ambito EBM:

Evidence-based Medicine

la storia: 1830 Pierre Charles Alexandre Louis nella Parigi del 1830 era il promotore della Médecine d'Observation, un movimento culturale che sosteneva che “i medici, piuttosto che affidarsi esclusivamente all'esperienza individuale oppure alle speculazioni sulle cause di malattia, avrebbero dovuto operare in relazione ad ampie serie sperimentali che forniscano i reali effetti di un trattamento anche in termini numerici”.

Evidence-based Medicine: la storia 1972

Archibald Cochrane, un epidemiologo inglese, sosteneva che i risultati della ricerca avevano un impatto molto limitato sulla pratica clinica.

“E’ causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo

organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza

sanitaria".In altre parole Cochrane, suggeriva di rendere disponibili a tutti i pazienti solo gli interventi sanitari di documentata efficacia.

Evidence-based Medicine: la storia 1986

L'attenzione di Sackett e coll. si sposta progressivamente da “come leggere la letteratura biomedica” a “come utilizzare la letteratura biomedica per risolvere i problemi clinici”.

Evidence-based Medicine la storia: gli anni ‘90

Nel Novembre 1992, sul JAMA (Journal of American Medical Association), viene presentato ufficialmente il movimento della “evidence based medicine”

Nel 1993 viene fondata la Cochrane Collaboration, un network internazionale nato per “preparare, aggiornare e disseminare revisioni sistematiche degli studi controllati sugli effetti dell’assistenza sanitaria e, laddove non sono disponibili questi studi controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti

MEDICINA BASATA SULL’ EVIDENZA

Definizione:La Medicina Basata sull’Evidenza è l’impiego attento, esplicito e

ragionevole della migliori prove di efficacia disponibili per prendere decisioni sull’assistenza per ogni singolo paziente.L’EBM è l’integrazione delle migliori prove

di efficacia fondate sulla ricerca con le abilità cliniche e i valori dei pazienti

Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.

Evidence-Based Nursing (EBN)

1998 - Il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili

(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).

La EBN è un processo di autoapprendimento in cui l'assistenza

al paziente individuale stimola la ricerca dalla letteratura biomedica di informazioni clinicamente rilevanti,

diagnostiche, prognostiche, terapeutiche o relative ad altri aspetti

della pratica clinica

Evidence Based Nursing

Evidenza Evidenza miglioremigliore

Conoscenze, esperienze e

abilità

Decisioni

Preferenze del paziente

Evidence based nursing

Abilità e capacità di individuare rapidamente le caratteristiche

peculiari di ogni singolo paziente,di entrare in empatia con lui,

di aver cura di lui.

Esperienza clinica personale

Preferenze, preoccupazioni, aspettative, valori etici

di ogni singolo paziente

Desideri del paziente

Risultati validi, generalizzabili, clinicamente rilevanti che emergono da

studi clinici condotti da colleghidegnamente appartenenti alla comunità

scientifica mondiale

Migliori “evidenze” prodotte dalla ricerca biomedica

Insegnamento scolasticoTradizioni/abitudini di repartoEsperienzaAutoreferenzialitàPrescrizioni di …Libri, riviste…

Come prendiamo tradizionalmente le

decisioni nella pratica professionale?

L’infermieristica si basa sulle evidenze?

Quanta informazione per quale assistenza?!

3.000.000 articoli/anno

Testate scientifiche: – 100 nel 1800– 100.000 nel 1950– 1.000.000 (?) nel 2000

– dal 70 all’80 % è informazione inutile…

L’assistenza infermieristica si basa sulle evidenze?

“Meno del 20 % di ciò che i medici fanno ogni giorno possiede almeno uno studio clinico ben disegnato a sostegno della sua utilità.”

Cochrane A.L.:” Effectiveness and Efficiency. Random reflection on Health

Service” Nuffield Provincial Hospital Trust , London , 1972

L’EBN offre una strategia Livello 1Livello 1 - Riflettere sulla pratica e identificare le aree di incertezza.

Livello 2Livello 2 - Tradurre queste aree di incertezza in quesiti focalizzati e ricercabili.

Livello 3Livello 3 - Ricercare nella letteratura gli studi che utilizzano disegni appropriati per aiutare a rispondere al quesito.

Livello 4Livello 4 - Valutare in modo critico la ricerca.

Livello 5Livello 5 - Cambiare la pratica, se la ricerca suggerisce che sia necessario.

Livello 6Livello 6 - Rivalutazione continua della propria

performance professionale

Gerarchia delle prove di efficacia(Greenhalgh,2001)

Revisioni sistematiche e meta-analisi

Studi randomizzati controllati (RCT) con risultati definitivi

RCT con risultati non definitivi

Studi di coorti

Studi caso-controllo

Studi descrittivi

Studi di casi

Valutazione della loro validità ed applicabilità clinica

Revisioni sistematiche

E’ una ricerca scientifica vera e propria.Sintesi dei risultati validi della letteratura su un determinato argomento. Esplicitato il protocollo metodologico

Meta-analisiÈ la tecnica di sintesi delle conoscenze che utilizza metodi statistici per combinare e riassumere i risultati di più studi. Ha il vantaggio, rispetto ai singoli studi che la compongono, di basarsi su un maggior numero di osservazioni e di avere quindi una maggiore potenza statistica.

La combinazione dei dati diminuisce l’imprecisione dei risultati dei singoli studi

E’ utilizzata

nei casi di incertezza nella valutazione di efficacia di un trattamento

quando i risultati dei singoli non sono univoci

quando singoli studi sono effettuati su un campione di pazienti numericamente scarso (poco affidabili).

Studio Randomizzato Controllato (RCT)

lo studio sistematico e prospettico dell’effetto di un determinato farmaco o di una determinata procedura assistenziale sull’uomo.

studi sperimentale che hanno lo scopo di testare l’efficacia di un determinato intervento, in cui la popolazione eleggibile è casualmente assegnata ad un braccio di intervento o di controllo, e i cui risultati vengono confrontati. I pazienti randomizzati (assegnati in maniera casuale) al braccio di intervento ricevono il trattamento in oggetto, mentre i pazienti randomizzati al braccio di controllo ricevono un placebo o un trattamento standard.

Studi di coorti

studio epidemiologico osservazionale prospettico in cui una popolazione omogenea definita (coorte) viene seguita nel tempo allo scopo di verificare l’associazione tra la condizione che caratterizza la popolazione e i diversi esiti che si vogliono considerare.

Studi caso-controllo

studio epidemiologico osservazionale retrospettivo in cui l’associazione tra un determinato fattore di rischio e la patologia in oggetto viene valutata determinando la frequenza in cui il fattore di rischio si presenta rispettivamente nei soggetti che hanno la malattia (casi) e in quelli che non l’hanno (controlli).

Studi descrittivi

È l’indagine con cui i ricercatori osservano un fenomeno senza modificarlo.

Si contrappone allo studio sperimentale, nel quale i ricercatori intervengono attivamente manipolando la variabile indipendente.

Case report

Comunicazione scritta che si occupa dell’evento singolo e raro.

Per ogni domanda un disegno

Il livello di prova

Espresso in numeri romani (da I a V) si riferisce alla probabilità che un certo numero di conoscenze sia derivato da studi ben disegnati.

Assegnazione grading

Forza delle raccomandazioni

Espresso in lettere (da A ad E) si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica della raccomandazione determini un miglioramento dello stato di salute della popolazione target.

Assegnazione grading

US Agency for Healthcare Research and Quality

(AHRQ, già AHCPR)

Schema molto utilizzato dalle principali agenzie internazionali di linee guida sino a oggi.

Ha la limitazione che si basa principalmente sul disegno degli studi più che sulla loro qualità metodologica, sulla rilevanza dei risultati o sulla importanza dei benefici attesi.

Livelli di efficacia

Fonte informativa Grado di raccomandazione

Ia Meta-analisi di trials clinici randomizzati

A

Ib Almeno un trial clinico randomizzato

B

IIa Almeno uno studio controllato , anche non

randomizzato

B

IIb Almeno uno studio “quasi” sperimentale

B

III Almeno uno studio ben disegnato, osservazionale

B

IV Opinione di esperti, consenso C

La forza delle raccomandazioni

AA Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica

BB Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica

CC Esistono scarse evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione ad utilizzare l’intervento nella pratica clinica, ma si possono fare ugualmente raccomandazione sulla base di altre considerazioni

DD Esistono discrete evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica

EE Esistono buone evidenze scientifiche che sostengono la raccomandazione di non utilizzare l’intervento nella pratica clinica

Woolf SH 1991, modificata

Joanna Briggs Institute

CDC (Center of Disease Control)

Categorie di Raccomandazioni

American Heart Association (AHA):

E’ il principale riferimento per le LG in cardiologia negli USA

American Society of Clinical Oncology (ASCO):

-Conversione del bisogno di informazione in quesiti clinici ben definiti

- Ricerca con la massima efficienza delle migliori evidenze disponibili

Formulare il\i quesito\iRicercare la letteraturaValutare criticamente i risultati della ricerca

formulare il quesito in modo preciso ed

articolato

Un esempio PICO

P patientI interventionC comparisonO outcome

Imparare a porsi domande

Centro studi EBN - Bologna

Metodologia in pratica

Paziente o

problema

Chiedersi: “come descriverei un

gruppo di pazienti simili al mio?”

Bilanciare la precisione con la brevità




Intervento o

esposizione (una causa, un

fattore prognostico, un trattamento)

Chiedersi “Quale intervento principale sto prendendo in considerazione?” Essere specifici



Intervento di controllo

(se necessario)

comparison

Chiedersi “Qual’è la principale alternativa da comparare all’intervento prescelto?” Di nuovo, essere specifici.



Outcome

Chiedersi “che cosa spero di ottenere?”

o “Che cosa questo intervento può realmente produrre?”

Di nuovo, essere specifici.


Paziente

in questa donna con frequenti

attacchi di emicrania?

EsposizionePuò il farmaco x

Outcomeridurre l’intensità del dolore

Domanda di terapia



Pazientese eseguito in quest’uomo

anziano?

EsposizionePuò un antigene specifico per la

prostata

Outcomediminuire il rischio di

morte per cancro della prostata

Domanda di prevenzione

secondaria attraverso una diagnosi precoce



Pazientein questo

bambino di 6 anni?

EsposizioneLa convulsione febbrile appena

conclusa

Outcomeaumenta la probabilità

di sviluppare una forma di epilessia

Domanda di prognosi



Tabella per la formulazione del quesito

Situazione Intervento Intervento alternativo

Risultato

Persone di età > 75 anni

Vaccinazione antinfluenzale

Nessuna vaccinazione

Riduzione morbilità


Formulare il quesito di ricerca in banche dati computerizzateMedline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

oppure www.pubmed.gov Prodotto dalla National Library of Medicine,

contiene più di 12 milioni di record, provenienti da 3.600 pubblicazioni (70 paesi). È gratuita.

Cinhal Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

(Indice cumulativo di assistenza infermieristica e letteratura sanitaria affine)

– http://cinhal.com/ (a pagamento)

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/

http://www.pubmed.gov/

http://cinhal.com/

Principali database bibliografici

Centro internazionale COCHRANE

Gruppo Italiano Medicina Basata sulle Evidenze

INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE

– Sito dell’ospedale S.Orsola di Bologna

Rivista L’INFERMIERISTICA BASATA SULLE EVIDENZE

– Prodotta dal Centro Scientifico Editore di Torino

www.evidencebasednursing.it

www.performed.it/infermieristica

www.cochrane.orgwww.cochrane.it

www.gimbe.org

Fonti bibliografiche alternative

Formulare il quesito in campi di ricerca

La ricerca delle parole chiave (keywords)

Gli operatori booleani, rientrano tra gli strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori.

Sono strumenti di ricerca comuni a tutti i principali motori. Devono il loro nome ad un matematico inglese George Boole, che ha dimostrato come esprimere un'operazione logica attraverso operazioni algebriche; si tratta di termini inglesi, ed i più usati sono:

AND, OR, NOT.

Gli operatori Booleani

Che cosa sono??

Gli operatori BooleaniAND Questo operatore indica al motore di cercare i

documenti che contengono tutti i termini inseriti. I nserendo ad esempio la stringa

emicrania AND cefalea il motore mostrerà una lista di pagine che contengono entrambe le parole.


Emicrania Cefalea Emicrania AND Cefalea

OR OR è utilizzato per ricerche che contengono solo alcuni dei termini inseriti. Ad esempio se scriviamo la stringa

emicrania OR cefalea il motore mostrerà una lista di pagina che contengono la parola emicrania o la parola cefalea o entrambe.



Emicrania Cefalea Emicrania OR cefalea

NOT Questo operatore ha la fi nalità opposta ad AND e tende ad escludere dalla ricerca i documenti che hanno una certa parola chiave. Ad esempio se inseriamo la stringa

emicrania NOT cefalea il motore mostrerà una lista di pagine che contengono la parola emicrania e non la parola cefalea.



Emicrania Cefalea Emicrania NOT cefalea

Valutare criticamente i risultati della ricerca

Quali sono i motivi che hanno spinto l’autore ad intraprendere lo studio?

Dove ha pubblicato?

Quali le ipotesi che si vogliono provare? La metodologia utilizzata è appropriata al campo di ricerca?

La pubblicazione è di tipo primaria o

secondaria?

Struttura di un articolo

Titolo Titolo Riassunto o AbstractRiassunto o Abstract Parole chiaveParole chiave IntroduzioneIntroduzione Materiali e metodiMateriali e metodi RisultatiRisultati Discussione e conclusioneDiscussione e conclusione BibliografiaBibliografia RingraziamentiRingraziamenti

Produrre una sintesi delle conoscenze acquisite rapporto di ricerca

bibliograficaTitolo del rapporto

Coinciderà con l’argomento trattato

Dividere in paragrafi

Organizzare dando titoli specifici per evitare ripetizioni

Strutturare tre sezioni: introduzione, corpo e conclusione

Intr: servirà ad introdurre il lavoroCorpo: parte centrale che ha valenza descrittiva dell’argomento trattato.Concl: sintetizza quanto trovato, evidenzia lacune

Bibliografia Permette di avere riferimenti per approfondimenti, difende la veridicità dell’autore, garantisce l’onestà scientifica non appropriandosi di concetti e studi degli altri

La ricerca ha legittimato l’infermieristica come professione,

ma solo una piccola percentuale di infermieri utilizza i risultati della ricerca come base per la pratica

I limiti della EBNI limiti della realtà italiana:– scarso riconoscimento e interesse– mancanza di competenza e guida– scarsa disponibilità di biblioteche– poca familiarità degli operatori sanitari

con l’informatica e l’inglese– accesso ad alto costo– mancanza di tempo

Utilizzo dell’EBN nella pratica:SCOPI:

Fare le cose giuste (EFFICACIA)alle persone giuste (APPROPRIATEZZA)al momento giusto (EFFICIENZA)evitando gli sprechi

Trasferire le nostre conoscenzeTrasferire le nostre conoscenze negli negli strumenti applicativistrumenti applicativi

Linee guidaLinee guida

procedureprocedure

protocolliprotocolli

Linee guidaLinee guida

Raccomandazioni di comportamento clinico Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti per aiutare gli operatori sanitari e i pazienti a deciderea decidere LE MODALITÀ DI ASSISTENZALE MODALITÀ DI ASSISTENZA PIÙ OPPORTUNEPIÙ OPPORTUNE in specifiche circostanze in specifiche circostanze

cliniche.cliniche.

Che cosa sono?

Metodologia di elaborazione di linee-guida

MultidisciplinarietàRicerca sistematica delle prove di efficaciaGraduazione delle raccomandazioni

ProtocolliProtocolli

Schema pre-definito, localmente concordato di comportamento ottimale

come dato di partenza per attività cliniche o operative

Può essere costituito da più PROCEDURE

Il Protocollo deve contenere (1)

Titolo

Obiettivi (generale – specifici)

Persone autorizzate

Standard di risultato

Risorse (materiali, umane, strumentali)

Tempo di esecuzione

Il Protocollo deve contenere (2)

ProcedureEccezioniLe persone responsabili a vari livelli di percorsoData di stesuraData di revisioneAutoriBibliografia

ProcedureProcedure

Che cosa sono?Che cosa sono?Insieme di azioni professionali

finalizzate ad un obiettivo.

In generale:

maniera specifica di compiere un’attività Glossario ASR Emilia Romagna

Modalità definite per

eseguire un’attività

Uni en iso 8402

ProcedureProcedure

A cosa servonoA cosa servono

•In genere a standardizzare (limita la variabilità)

un preciso processo;

• a pianificare le attività: come vogliamo fare le cose?

• ad avere il controllo dei processi

• a facilitare l’inserimento di nuovo personale

• a valutare le pratiche assistenziali

Come si producono gli Come si producono gli strumenti operativi dell’EBN?strumenti operativi dell’EBN?

Formazione di un Gruppo multidisciplinareFormazione di un Gruppo multidisciplinare

Ricerca bibliograficaRicerca bibliografica

Stesura del documento seguendo lo schemaStesura del documento seguendo lo schema

Scelta delle strategie di implementazioneScelta delle strategie di implementazione

Scelta dell’argomentoScelta dell’argomento

Verifica dell’applicazioneVerifica dell’applicazione

Revisione periodica del documentoRevisione periodica del documento

http://www.cinahl.com

EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti. EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e...

Documents

Transcript of EVIDENCE BASED NURSING Donatella D’Accolti. EVIDENZA In Italiano qualsiasi cosa che sia palese e...