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Formazione a Distanza

Estratto da

EuVision

Incidentalità e guida automobilisticaNicola Pescosolido

4

Cisti vitreale monolaterale: due casi cliniciAntonio Laborante

16

La prescrizione prismatica monoculare: “byte oculare” nel trattamento di posizione anomala del capo (PAC)? Due casi a confrontoStefano Esente

20

Ruolo neuroprotettivo della Fosfoserina nella patologia glaucomatosa: nostra esperienzaSergio Z. Scalinci

28

Effetto della profilassi con Iodo-Povidone nella variazione della flora batterica congiuntivale pre e post operatoria nella chirurgia della catarattaStefano Palma

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Indice dei contenuti

4 EuVision Peer-reviewed Journal of Ophthalmology 4/10

Incidentalità e guida automobilistica

Nicola Pescosolido “Sapienza” - Università di Roma, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Scienze dell’Invecchiamento

SECONDA PARTE

Incidentalità e guida automobilistica

Seconda parte

Sottoposto alla redazione il 14 Maggio 2010

Accettato per la pubblicazione

il 5 Luglio 2010

È stato condotto un numero rilevante di studial fine di dimostrare, in modo definitivo, chei valori dell’UFOV sono dei validi indicatori diuna buona capacità di guida prevalentemen-te nei soggetti anziani. I dati ottenuti conl’UFOV test forniscono informazioni impor-tanti in termini di danno cognitivo e visivo.Inoltre, l’efficacia delle misure dell’UFOV,come indicatore di maggiore rischio di inci-denti stradali, prevalentemente in soggetti dietà avanzata, viene confermata, più recente-mente, dagli studi di Clay et al. (2005) e diPescosolido e Evangelista (2007).Lo step finale sarebbe quindi quello di ap-plicare questo concetto nella valutazionedella capacità di guida degli automobilisti,prevalentemente di quelli con età avanzatae con importanti deficit visivi (Clay et al.,2005; Pescosolido e Evangelista, 2007).Nella valutazione della capacità di guida sa-rebbe opportuno analizzare i deficits visivi ecognitivi che risultano predittivi di limita-zioni alla guida nei soggetti anziani. A que-sto proposito, un recente studio (Keay et al.,2009) ha valutato sia i deficits visivi che co-gnitivi associati alla difficoltà alla guida. Inquesto studio, sono stati arruolati 1425 gui-datori tra i 67 e gli 87 anni, a un anno dal-l’arruolamento sono stati divisi in diversigruppi a seconda del comportamento avutoalla guida in quel periodo di tempo: l’1,5%dei guidatori arruolati ha smesso di guidare,il 3,4% dei guidatori ha usato l’auto solo nelproprio quartiere mentre i rimanenti hannousato l’auto normalmente. Dai risultati otte-nuti si evince che più facilmente sono ledonne (odds ratio [OR], 4.01; 95% intervallodi confidenza [CI], 2.05-8.20) che smettono

di guidare o limitano la guida al proprioquartiere. Inoltre, sono stati valutati i sinto-mi depressivi (OR 1.08; 95% CI, 1.009-1.16per punto della Scala di DepressioneGeriatrica) come fattori predittivi di limita-zione alla guida attraverso un punteggioelaborato secondo i parametri della Scala diDepressione Geriatrica (GDS), questi sinto-mi aumentano in modo direttamente pro-porzionale alla difficoltà nella guida fino allalimitazione o alla sospensione di questa.Sono stati ulteriormente ritenuti fattori pre-dittivi di limitazione alla guida una lenta ve-locità psicomotoria e una bassa analisi dellospazio visivo (Trail Making Test, Part A: OR,1.02; 95% CI, 1.01-1.03) analizzati attraversoil Trail Making Test (TMT). Per quanto ri-guarda i deficit visivi, la diminuzione dellasensibilità al contrasto è stata associata allariduzione o alla sospensione della guida. Inconclusione, in questo studio la sensibilitàal contrasto e le funzioni cognitive sonostate indipendentemente associate con la li-mitazione o la sospensione della guida auto-mobilistica.Alcuni studi (Brandt, 2008) hanno mostratoche i soggetti con alterazione bilaterale delcampo visivo sono coinvolti in incidenti au-tomobilistici il doppio delle volte di sogget-ti con campo visivo normale. A questo pro-posito, studi successivi, basati su simulato-ri di guida computerizzati, hanno conferma-to che i soggetti con un abbassamento si-gnificativo del campo visivo mostrano qual-che difficoltà durante la guida nell’analizza-re l’ambiente circostante e nell’esecuzionedi alcune manovre nel traffico che coinvol-gono ostacoli periferici come i pedoni. A

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conferma di ciò, un recente studio diHaymes et al. (2008) analizza le capacità allaguida di soggetti glaucomatosi con deficitcampimetrici attraverso un test di guida sustrada. Ai partecipanti è stato assegnato unpunteggio relativo al tempo impiegato daognuno per eseguire in modo corretto e si-curo alcune manovre di guida e quantevolte hanno avuto bisogno dell’interventodell’istruttore per evitare collisioni. I risulta-ti non ci mostrano differenze tra il gruppodei soggetti glaucomatosi e il gruppo con-trollo per quanto riguarda l’esecuzione inmodo corretto e sicuro di alcune manovrementre ci mostrano differenze significativeper quanto riguarda l’intervento dell’istrut-tore per evitare potenziali collisioni. Infatti,il 60% dei soggetti glaucomatosi ne haavuto bisogno contro il 20% dei soggetti delgruppo controllo.In relazione a questi ultimi è evidente che idifetti perimetrici centrali e periferici pon-gono problemi diversi nell’affrontare le atti-vità quotidiane e che le differenze tra tali di-fetti sono ancora più evidenti durante laguida automobilistica.A tale proposito, McGwin et al. (2005)hanno valutato nei soggetti glaucomatosi,l’associazione tra l’alterazione nei 24° cen-trali del campo visivo e il rischio di inciden-ti automobilistici. Per ogni paziente è statocalcolato un punteggio di severità deldanno visivo elaborato secondo i parametridell’Advanced Glaucoma InterventionStudy (AGIS). È stato evidenziato un au-mento del rischio di incidenti automobilisti-ci (odds ratio [OR] 3.2, 95% CI 0.9-10.4) per ipazienti con alterazioni severe del campovisivo (punteggio 12-20) mentre non è statadimostrata alcuna associazione con il ri-schio di incidenti automobilistici per i pa-zienti con alterazioni moderate (punteggio6-11) o lievi (punteggio 1-5). Infine, è statoevidenziato che i pazienti con alterazionimoderate o severe del campo visivo nell’oc-chio peggiore mostrano un aumento signifi-

cativo del rischio di incidenti automobilisti-ci (OR 3.6, 95% CI 1.4-9.4 e OR 4.4, 95% CI1.6-12.4, rispettivamente) confrontati consoggetti senza alterazioni del campo visivo.In conclusione, il rischio di coinvolgimentoin incidenti automobilistici aumenta per ipazienti glaucomatosi che presentanoun’alterazione moderata o severa nei 24°centrali del campo visivo.A conferma di ciò un recente studio ha pre-cisato la differenza di comportamento allaguida tra i soggetti con glaucoma bilateralee quelli con glaucoma unilaterale. Tra questidue gruppi non vi è una sostanziale diffe-renza in quanto in entrambi i casi i sogget-ti smettono precocemente di guidare ri-spetto ai coetanei non glaucomatosi. Danon sottovalutare l’importanza del restringi-mento del campo visivo che risulta fonda-mentale nei soggetti che continuano a gui-dare in modo sicuro. Nei soggetti che smet-tono di guidare il deficit campi metrico è ri-sultato essere notevolmente aumentato(Ramulu et al., 2009).Secondo Donges (1978), la parte distantedella strada fornisce informazioni circa ilprofilo stradale, mentre la parte più prossi-male permette di mantenere l’esatta posi-zione sulla corsia. Pertanto, i soggetti condifetti del campo visivo centrale presentanouna maggiore difficoltà a guidare su stradedal profilo disomogeneo mentre conservanointatta la capacità di mantenere una esattaposizione sui rettilinei. I soggetti con deficitperiferici del campo visivo, d’altra parte,percepiscono con più difficoltà gli stimoliprovenienti dalla periferia e quindi sono amaggior rischio di incidenti con automobi-listi che sopraggiungono di lato.Wood e Troutbeck (1992) hanno riportatoche la restrizione artificiale del CV di 20° o40° influisce sulla percezione della posizio-ne relativa della strada da parte dell’auto-mobilista, specialmente nelle curve, dove lalinea bianca centrale è frequentementecancellata e così Szlyk et al. (1993) hanno

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fluenzate da deficit perimetrici. Nel piccolocampione di studio si è riscontrato che,medie e moderate restrizioni del campo vi-sivo sono associate in modo negativo con lecapacità di guida. Tuttavia, gli Autori so-stengono che sono necessari ulteriori accu-rati studi al fine di determinare e quantifi-care l’estensione minima del campo visivoper una guida sicura (Bowers et al., 2005).Gravi deficit del campo visivo hanno ungrave impatto sulla capacità di guida, i defi-cit moderati possono risultare non particolar-mente invalidanti (Racette e Casson, 2005).Infatti, recenti studi hanno mostrato che uncerto numero di soggetti, con deficit campimetrici moderati, possono ottenere risultatisicuri alla guida di un’automobile. Pazienti con ampi deficit campimetricisono evidentemente più a rischio rispetto apazienti con deficit moderati.Tuttavia, l’impatto della localizzazione deldifetto perimetrico risulta differente per pa-zienti con difetti localizzati, diffusi e visionemonoculare.In particolare (Racette e Casson, 2005): – deficit localizzati nell’emicampo sinistro e

deficit diffusi nell’emicampo destro sonorisultati più invalidanti;

– gli automobilisti monocoli sono risultati ingrado di una guida sicura.

Gli Autori hanno tuttavia osservato signifi-cative differenze individuali.Un deficit localizzato nell’emicampo sinistroesercita un impatto negativo sulla capacitàdi guida, ma esso è probabilmente associatocon un danno nell’emisfero encefalico destro,sede di centri nervosi deputati all’attenzione.Le difficoltà alla guida di tali pazienti po-trebbero in realtà essere legate a disturbi dialtro tipo piuttosto che al deficit perimetrico.Tali osservazioni, confermate anche daMazer et al. (2003), dimostrano che i pa-zienti con deficit localizzati dell’emicamposinistro migliorano la loro capacità di guidaautomobilistica dopo programmi di trai-ning attenzionali.

osservato come la proporzione di individui,i quali hanno perso almeno una volta il con-trollo della posizione laterale, è maggioreper i soggetti con degenerazione macularegiovanile (40%) e retinite pigmentosa (38%)che nei soggetti di controllo (21%). Gli stes-si Autori (1993; 1995) hanno osservato cheper i soggetti con degenerazione macularelegata all’età risulta più difficile valutare ladistanza dall’automobile che li precede e lavelocità alla quale essa procede, poiché uti-lizzano la fissazione extrafoveale. Szlyk et al.(1993; 1995), inoltre, hanno riportato che pertali soggetti il riconoscimento tempestivodei segnali stradali è ridotto cosicché, peresempio, ad un segnale di stop presentanoun ridotto tempo medio di frenata, mentreper i soggetti con distrofia maculare giova-nile e con retinite pigmentosa hanno ripor-tato un significativo aumento del tempomedio di frenata.A conferma di ciò, Lamble et al. (1999)hanno osservato che il tempo di collisione èinversamente correlato all’eccentricità. Coekelberg et al. (2002), hanno invece di-mostrato che il numero di collisioni con vei-coli che si avvicinano da sinistra o da destranon varia in funzione dei deficit campime-trici. Inoltre, secondo tali Autori la posizionelaterale dei soggetti con deficit centrali delcampo visivo rimane discretamente costan-te e non cambia in funzione della curvaturadella strada, come già riportato da Land eHorvood (1995). In contrasto, i soggetti condeficit paracentrali e della periferia dimo-strano una deviazione verso sinistra nellecurve a sinistra e una deviazione verso de-stra nelle curve a destra.Secondo, invece, i soggetti con deficit cen-trali del campo visivo mantengono intatta laloro posizione laterale anche su strada dalprofilo disomogeneo.Bowers et al. (2005) hanno esaminato la re-lazione esistente tra estensione del campovisivo e capacità di guida al fine di determi-nare quali abilità e manovre vengono in-

Figura 4. Rappresentazione delle 4 localizzazioni dove appariva-no i pedoni a 4° e a 14° di eccentricità (da Bowers et al., 2009)

Figura 5. Rappresentazioni delle diverse localizzazioni doveapparivano i pedoni agli incroci (da Bowers et al., 2009)

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quando incrociano veicoli, biciclette o pe-doni e non riescono a mantenere la loro po-sizione nella propria corsia.Lo studio di Bowers et al. (2009) ha testatole performance alla guida di soggetti conemianopsia omonima rispetto a guidatorinormali attraverso un simulatore di guidausando scene realistiche come la presenzadi pedoni che apparivano lungo la stradaogni 15-60 secondi (Figura 4) e agli incroci(Figura 5). Queste figure sono state valutatesia a 4° che a 14° di eccentricità in diversesituazioni. Il simulatore di guida usato forni-va un campo visivo di 225° orizzontali e 32°verticali. I risultati si sono dimostrati signi-ficativi (p < 0.001) sia per la mancata iden-tificazione dei pedoni lungo il tragitto cheper quelli posti agli incroci nella metà dan-neggiata del campo visivo nei soggetti conemianopsia omonima avvenuta meno volterispetto ai guidatori normali.In conclusione, i partecipanti affetti da que-sta menomazione risultano incompatibilicon una guida sicura; comunque, deve es-sere ancora stabilita la relazione tra leperformance dei guidatori al simulatore conquelle reali su strada.Quindi, predire se un paziente con un defi-cit campimetrico è capace o meno di gui-dare in maniera sicura è estremamente dif-ficoltoso basandosi solo sull’estensione e lalocalizzazione del difetto. Infatti, nonostanteche tali caratteristiche debbono essere con-siderate, non vanno escluse le significativedifferenze individuali.Gli Autori Racette e Casson (2005), comeprima esposto, hanno anche riscontrato unacapacità di guida sicura nei pazienti mono-

Gli stessi Autori hanno osservato che deficitdiffusi dell’emicampo destro potevano avereun impatto negativo sulla capacità di guida,ma tale risultato è evidentemente incompa-tibile con le osservazioni fatte a proposito diun difetto localizzato nell’emicampo sinistro.A tale proposito, un recente studio diBowers et al. (2009) ha esaminato le capa-cità alla guida di soggetti con emianopsiaomonima. L’emianopsia omonima è caratte-rizzata dalla perdita di metà campo visivonello stesso lato in entrambi gli occhi. È causata da lesioni post-chiasmatichedelle vie ottiche, accidenti cerebrovascolari,traumi o tumori (Zhang et al., 2006). In 22 stati degli USA e in molti altri paesi, aisoggetti con emianopsia omonima non è ri-lasciata la patente di guida in quanto nondispongono del campo visivo minimo ri-chiesto (Peli e Peli, 2002). Invece, in qualchestato europeo (es. Belgio, Olanda eInghilterra), i soggetti affetti da questa me-nomazione possono avere la licenza diguida dopo aver eseguito un test specificosu strada (Tant et al., 2002; DVLA DriversMedical Group, 2008). I guidatori con emia-nopsia omonima hanno difficoltà a reagire


Nei soggetti con deficit centrali del campovisivo che superano l’esame di guida sustrada la velocità di guida risulta ridotta alfine di aumentare il tempo necessario allavalutazione dettagliata delle informazioniprovenienti dall’ambiente, per esempio i se-gnali stradali.La distanza alla quale i soggetti iniziano afrenare avvicinandosi ad un incrocio nondifferisce tra i tre gruppi di soggetti studia-ti: degenerazione maculare legata all’età,glaucoma e retinite pigmentosa, ma pre-senta un’ampia variabilità interindividuale.Coekelberg et al. (2002), hanno anche valu-tato la predittività di una prova pratica diguida. Hanno osservato che il minimotempo di collisione, il numero di movimentidella testa, la distanza da un incrocio allaquale il soggetto inizia a frenare, la velocitàdi guida e distanza da un incrocio alla qualei soggetti lasciano il pedale dell’accelerato-re è correlato significativamente con unpunteggio per superare o non superare iltest di guida su strada. Tutto ciò suggerisceche questi aspetti di guida sono considera-ti essere delle variabili importanti per di-stinguere tra automobilisti sicuri e pericolo-si. I soggetti appartenenti a gruppi con dif-ferenti difetti del campo visivo dimostranouna differente performance su diversi indicidel simulatore di guida. Infatti, i soggetticon difetti del campo visivo centrale hannouna velocità di guida più lenta, hanno unpiù piccolo margine di sicurezza e la loroposizione laterale non è influenzata dallacurvatura della strada. I soggetti con difettidel campo visivo periferico hanno dimostra-to una guida più vacillante in quanto per ot-tenere una visione globale sono costretti adesaminare dettagliatamente l’ambiente per-dendo così più facilmente il controllo dellaposizione laterale.È chiaro che da questi dati si può partireper ulteriori ricerche e studi diretti a miglio-rare la sicurezza dei soggetti anziani allaguida attraverso l’uso di procedure di scree-

coli, più o meno compatibilmente con studiprecedenti sull’argomento, ma l’unica per-plessità a proposito dei pazienti monocoli ri-guardava la loro capacità di percepire laprofondità (stereopsi). Nonostante tutto taleproblema non sembra esercitare un peso si-gnificativo durante la guida automobilistica.Alla luce dei fatti, nonostante la necessità didefinire in modo preciso l’estensione delcampo visivo minimo per una guida sicura, cisembra importante sottolineare che una stret-ta applicazione di esso potrebbe sottovalutarealcune importanti componenti individuali.Ciò potrebbe avere un chiaro impatto nega-tivo sul paziente, in particolare in una so-cietà in cui la possibilità di guidare è stret-tamente associata ad un senso di indipen-denza e autonomia e quindi di una soddi-sfacente qualità di vita.Infatti, è interessante notare che soggetticon deficit campimetrici e aumentata sen-sibilità all’abbagliamento tendono a smette-re di guidare di notte e in posti sconosciuticome evidenziato da Freeman et al. (2005).Un ulteriore studio a questo proposito diWest et al. (2003) dimostra che soggetti an-ziani con difetti visivi riconoscono i loro li-miti e le loro restrizioni alla guida, ma nonammettono che la causa sia il danno visivo.Coekelberg et al. (2002) hanno inoltre valu-tato gli effetti dei meccanismi di compensoadottati dai conducenti, quali per esempiouna ridotta velocità di guida o un incremen-to dei movimenti oculari per sopperire alloro deficit visivo e quindi ridurre il loro ri-schio di incidenti.Di conseguenza, gli automobilisti che supera-no l’esame di guida su strada probabilmentesviluppano più comportamenti compensativirispetto a quelli che non lo superano.Infatti, i soggetti con deficit periferici ac-quisiscono una maggiore capacità di movi-mento della testa e degli occhi. Inoltre, poi-ché tali movimenti richiedono del tempo èipotizzabile che la velocità di guida potreb-be essere ridotta.

Figura 6. Organizzazione deglistimoli nel test AFOV (daCoeckelbergh et al., 2001)


pacità di guida sono state valutate per bendue volte, a distanza di due settimane l’unadall’altra, per accertarsi dell’affidabilità deitest che venivano usati. Il training ha avuto una durata di tre mesi(12 lezioni di 90 minuti ciascuna).Immediatamente dopo il training venivaeseguito il primo controllo e tre mesi dopoveniva eseguito il secondo controllo per va-lutare gli effetti a lungo termine del training.In questo studio la funzione visiva è stataaccertata con il test AFOV (Acuity FieldOf View). Questo test consiste in una in-dagine visiva che prevede l’uso di uncomputer con uno schermo di 20 pollici.Gli stimoli in numero di 30 presentati sutale schermo, sono disposti in modo daformare tre anelli ellittici che circondanouno stimolo centrale (Figura 6). Il numerodegli stimoli varia per ogni anello: 6, 10 e14 rispettivamente per il primo, il secondoe il terzo anello partendo dall’interno.Nessuno stimolo è presentato sull’asseverticale e la grandezza degli stimoli puòessere adattata all’acuità visiva del sog-getto. Il soggetto da esaminare venivafatto sedere ad una distanza di 30 cmdallo schermo e a lui veniva chiesto di lo-calizzare un cerchietto aperto (C) tra 29cerchietti chiusi (O) e successivamentegli veniva chiesto di riconoscere la dire-zione dell’apertura del cerchietto suddet-to (a sinistra, a destra, in alto o in basso).Gli stimoli venivano proposti con diversitempi di presentazione in un range cheandava da 8ms a 10s.

ning di guida migliori e un programma dieducazione alla guida per favorire i bisognidei guidatori più anziani.Comunque, nonostante i soggetti con deficitvisivi e difetti del campo visivo vengono con-siderati non idonei alla guida, alcuni studiempirici hanno dimostrato che alcuni di lorosono ancora in grado di guidare in modo si-curo (Schieber, 1994; Charman, 1997).È stato infatti presunto che questi soggetti(guidatori sicuri) siano capaci di svilupparestrategie visive compensative ai loro deficit,per esempio facendo particolari movimenticon gli occhi e con il capo, come già ripor-tato (Coechelberg et al., 2002).Dal momento che non tutti i soggetti ipove-denti riescono a sviluppare tali tecniche, ladomanda che ci si pone è se essi possanoessere allenati a fare ciò.Una ricerca precedentemente condotta (Balle Owsley, 1991) ha già dimostrato che un si-stema di training funzionale per l’attenzionepuò migliorare la capacità di guida.A questo punto ci si pongono tre quesiti(Coeckelbergh et al. 2001): Primo: le strategie visive possono essere insegnate? Secondo: qual è il metodo migliore per inse-gnare queste strategie visive compensative? Terzo: le strategie compensative possono ef-fettivamente migliorare le capacità di guidadi soggetti ipovedenti? Al fine di soddisfare queste richieste è statocondotto uno studio (Kooijman et al., 2000)su un piccolo gruppo di pazienti ipovedenticon particolari requisiti: difetto centrale operiferico del campo visivo, acuità visiva in-feriore a 0.1 binoculare con una sufficienteesperienza di guida. Dopo la fase del pre-ac-certamento una parte di questi sono stati in-dirizzati al “training funzionale”, una parte al“training per il movimento” e infine un grup-po al “training strategico” (il contenuto deivari tipi di training sarà spiegato in seguito).Per questi soggetti inclusi nello studio lafunzione visiva, l’attenzione visiva e la ca-

L’attenzione visiva è stata invece accertatamediante l’uso di un test (Figura 7) simile altest AFOV (Ball e Owsley, 1991). Il test con-siste di quattro fasi (Kooijman et al., 2000).Nella prima fase, “attenzione selettiva senza di-strazioni”, il soggetto guarda uno schermo chepresenta l’immagine di un volto al centro e uncerchietto in periferia per 25, 50, 75, 100 o 125ms, dopo di che l’immagine viene coperta eviene chiesto al soggetto di indicare la posizio-ne del cerchietto rispetto all’immagine centrale.Nella seconda fase al soggetto viene chiestodi localizzare il cerchietto e di riferire se ilvolto era sorridente o triste.La terza, attenzione selettiva con distrazio-ne e la quarta fase sono simili rispettiva-mente alla prima e alla seconda eccetto perla presenza di elementi di distrazione intor-no al cerchietto.La capacità di guida è stata quindi accerta-ta mediante un test eseguito su strada. Isoggetti sono stati valutati nella loro auto-mobile e nel loro quartiere da un esaminato-re esperto di guida.Successivamente si è passati al training.Lo scopo del training è stato quello di inse-gnare ai soggetti ipovedenti a compensareil loro difetto visivo mediante lo scanningcontinuo del mondo che li circonda.Possono essere distinti, come già riferito,tre programmi di training: il training funzio-nale, il training per il movimento e il trai-ning strategico.

Nel training funzionale ai soggetti viene in-segnato ad estendere il loro campo visivofunzionale mediante l’uso dello schermo diun computer (per esempio il test AFOV cosìcome prima descritto).Questo tipo di lavoro non ha nessuna rela-zione con la situazione di guida o di traffico.Usualmente ai soggetti viene chiesto diidentificare un determinato segno nel lorocampo visivo e a loro viene insegnato unaefficace modalità di comportamento e unaidonea strategia di scanning.Nel training per il movimento, i soggettivengono istruiti a compiere ampi movimen-ti con il capo e con gli occhi. Mentre cam-minano o pedalano viene loro chiesto diesaminare continuamente l’ambiente che licirconda al fine di procedere in modo più si-curo per se stessi e per gli altri che si pos-sono trovare sulla strada.Nel training strategico, ai soggetti viene inse-gnato ad esaminare l’ambiente che li circondamentre guidano una automobile. La comples-sità del procedimento è molto simile a quelladel training per il movimento, ma ha una du-rata maggiore. I soggetti in questo modo de-vono imparare a compiere movimenti con gliocchi e con il capo in modo molto rapido inmodo da anticipare il tempo di reazione.Questi studi hanno messo in evidenza chela funzione visiva può essere “allenata”con successo. I soggetti riescono infatti adesaminare l’intero campo visivo più velo-


Figura 7. Schema di presentazione

del test visivo dell’attenzione (da Kooijman et al., 2001)

cemente rispetto a prima; mentre l’atten-zione visiva non cambia di molto.Immediatamente dopo il training (primo ac-certamento) i soggetti sottoposti al trainingfunzionale hanno mostrato il più alto gradodi miglioramento della loro funzione visiva,tuttavia i soggetti sottoposti al training peril movimento hanno manifestato dopo tremesi gli stessi buoni risultati dei preceden-ti, mentre i soggetti impegnati con il trai-ning strategico sono rimasti ai livelli delpre-trattamento. Tuttavia, dopo il secondo accertamentopost-training la capacità di guida dei sog-getti sottoposti al training funzionale e altraining del movimento è risultata stabile,mentre risultava migliorata quella dei sog-getti sottoposti al training strategico, moltoprobabilmente perché quest’ultimo com-prendeva nel suo programma vere e proprielezioni di guida.Di conseguenza è facile concludere che lasoluzione più efficace sarebbe quella dipianificare un programma di allenamentoche unifichi le tre tipologie di training finqui esaminate.Inoltre, Tant et al. (2002), hanno rivolto laloro attenzione su pazienti affetti da emia-nopsia laterale omonima, la loro capacità diguida automobilistica e la correlazione traquesta e i risultati ottenuti in test neuropsi-cologici-visuospaziali.In particolare, gli Autori hanno voluto inda-gare se la capacità visiva, dopo appropriatointervento terapeutico, potesse essere pre-vista mediante i risultati ottenuti dai pre-detti. Al fine di rispondere a queste doman-de sono stati raccolti e confrontati dei datiottenuti da prove pratiche di guida su stra-da e da una serie di test neuropsicologici,prima e dopo il programma riabilitativo. Peraccertare oggettivamente la capacità diguida è stato seguito un protocollo speciale(Test Ride for Investigation Practical fitnessto drive, TRIP). Il TRIP era costituito da 55items differenti, valutanti specifiche qualità

di guida, e ogni item dotato di un punteg-gio, da 1 a 4 (indicanti rispettivamente, ca-pacità inadeguate, dubbie, adeguate,buone). Il TRIP è stato diviso in tre parti:percezione visiva (VIS), operazionale(OPER), tattica (TACT). Il set VIS (25 items),include domande riguardanti i movimentidegli occhi e della testa in varie situazioni,la percezione dei segnali stradali e la comu-nicazione visiva con altri automobilisti. Ilset OPER (8 items) è stato usato per testaregli aspetti psicomotori alla guida, comecambiare marcia o frenare. Il set TACT (15items) riflette tutti gli aspetti per cui le anti-cipazioni e le scelte sono importanti. Lasomma dei punteggi era indicata con TOT.Alla fine del protocollo veniva data sia unaimpressione globale soggettiva (GLOB) cheun verdetto oggettivo da parte di un esper-to (End Verdict). Il verdetto finale (promossoo bocciato) indicava se l’esperto valutasseidoneo o meno il soggetto ad ottenere la li-cenza di guida. I test neuropsicologici visuo-spaziali an-ch’essi presentati, sono stati divisi in quat-tro gruppi, rappresentanti ciascuno diffe-renti aspetti della funzione visuo-spaziale,chiamati: Basic Visual Scanning and Search (BVSS), Visuo-Constructive andOrganizational (VCO), Visuo-Integrative(VI), Dynamic (Dy). Le risposte sono statevalutate in termini di lateralizzazione, velo-cità e accuratezza (Tant et al., 2002b).La riabilitazione visiva è consistita in trefasi, ciascuna della durata massima di seiore. Nella prima fase è stata valutata la ve-locità, la frequenza e l’ampiezza dei movi-menti saccadici nell’emicampo cieco. Il finedella seconda fase è stato quello di insegna-re l’uso efficace dei movimenti oculari du-rante specifiche situazioni visuo-spaziali.La terza fase dell’allenamento consisteva diuna lezione di guida su strada al fine di mi-gliorare l’integrazione dei principi oculomo-tori con strategie personali durante la guida(Tant et al., 2002c). Il tempo di riabilitazione


per ciascun paziente è stato di 18 ore.Dopo l’intervento riabilitativo è stato ripetu-to il test pratico di guida. Tutti i pazienti(17) coinvolti nello studio erano stati boccia-ti al test pratico di guida effettuato primadel programma riabilitativo (Tant et al.,2002) mentre 2 pazienti (12%) avevano otte-nuto un verdetto finale positivo al test prati-co di guida eseguito dopo il programma ria-bilitativo. Anche in questo caso la capacitàdi guida di tutti i pazienti è stata valutatautilizzando il protocollo TRIP (VIS, OPER,TACT, TOT, GLOB). In particolare, si è os-servato un miglioramento significativo nelgruppo VIS. In contrasto con i risultati del TRIP post-in-tervento, non si sono osservate variazionirilevanti nei punteggi dei test neuropsico-logici (BVSS, VCO, VI, Dy). Visto i migliora-menti riscontrati nelle capacità visive (VIS)dopo l’intervento riabilitativo si è volutoesaminare la correlazione tra i punteggi delVIS e le caratteristiche personali di ciascunpaziente. In particolare, si è osservato unpeggioramento del punteggio VIS con l’au-mento dell’età e miglioramento del punteg-gio con l’aumento dell’esperienza di guidaautomobilistica. Queste correlazioni peròscomparivano all’accertamento post-riabi-litativo, nel quale si metteva in evidenzauna nuova interazione, cioè un punteggioVIS migliore in relazione ad un tempo di in-sorgenza della malattia più breve.Nonostante la capacità visiva durante laguida automobilistica, prima e dopo l’inter-vento terapeutico, potesse essere previstadalle capacità in test visuo-spaziali neuro-psicologici, come era stato dimostratoanche da precedenti studi (Sivak et al.,1981; Nouri et al., 1987; Engum et al.,1988a; Engum et al., 1988b; Engum et al.,1990; Galski et al., 1992; Nouri et al., 1993;Lincoln et al., 1994; Mazer et al., 1998;Wthaar et al., 2000; Brouwer, 2002), il mi-glioramento nel punteggio VIS non potevaessere previsto allo stesso modo. Inoltre,

anche se certe caratteristiche personaliquali l’età, l’esperienza di guida o il tempotrascorso dall’insorgenza della malattia ri-sultavano correlate con il punteggio VIS, inrealtà, nessuna di loro era correlata con ilmiglioramento del VIS. Escludendo la limi-tazione del basso numero di pazienti esa-minati, i dati ottenuti da questo studio sug-geriscono che tutti i pazienti possono be-neficiare allo stesso modo da un adeguatointervento riabilitativo e quindi tale inter-vento può essere applicato a tutti i pazien-ti affetti da emianopsia laterale omonima(Tant et al., 2002).Da quanto esposto si può concludere che laguida automobilistica richiede specifichecapacità: – la capacità di riconoscere i cambiamenti

in un ambiente in movimento– la capacità di valutare rapidamente que-

sti cambiamenti per poter prendere le de-cisioni opportune

– la capacità motoria di mettere in atto ledecisioni prese

– la capacità di compensare eventuali difet-ti di particolari performance.

L’interazione di questi fattori è moltocomplessa e non può essere dedotta valu-tando un solo fattore preso singolarmente.Quindi, poiché guidare è un’azione com-plessa, la valutazione dei test di screeningper la guida non può essere una semplicedecisione promosso o bocciato, ma vannoconsiderati almeno tre tipi di risultati a trelivelli differenti. Livello superiore: l’abilità alla guida è nor-male purché non vi siano altre ragioni chepossono metterla in dubbio (per esempioaltre annotazioni sulla patente).Livello intermedio: la capacità di guida vamessa in discussione e va data al candi-dato la possibilità di provare la propriaabilità a compensare eventuali difetti me-diante una prova pratica; in questi casi leautorità competenti possono imporre limi-tazioni sulla patente con l’aggiunta o


meno di ausili da utilizzare.Livello inferiore: indica la presenza di undeficit importante difficile da compensare,in questi casi la patente non va concessaad eccezione di circostanze particolari.È evidente, come già riferito che la vista èil requisito fondamentale per il guida per-tanto i criteri di screening più importantiper la concessione e il rinnovo della pa-tente di guida devono valutare la funzionevisiva nel suo complesso. Infatti, la solavalutazione dell’A.V. in condizioni statichenon predice in modo realistico l’acuità vi-siva effettiva che si può avere in un veico-

lo in movimento (acuità visiva dinamica) einoltre vari aspetti della funzione visivapotrebbero essere indipendentementecompromessi e andrebbero, di conseguen-za, valutati e discussi separatamente.I tre aspetti più importanti sono:1) la visione periferica – l’estensione del

campo visivo, soprattutto nel meridianoorizzontale

2) la visione centrale – l’acuità visiva – lacapacità di percepire i segnali e di rile-varne i particolari

3) la sensibilità al contrasto – la capacità dipercepire differenze di luminanza. �


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Cisti vitreale monolaterale:due casi clinici

Antonio Laborante

Ospedale Casa Sollievo della Sofferenza San Giovanni Rotondo (Foggia) Unità Operativa Complessa di Oculistica

ABSTRACT POURPOSE: The authors describetwo report cases that they observedabout a monolateral vitreous cyst: in a30 year old woman who complains ofseeing floaters in her left eye and in a36 year old asymptomatic woman.

METHOD: A careful exam has beenperformed in two clinical cases: ante-rior segment biomicroscopy, oculartonometry of Goldman, ocular fundusexam, ocular tomography, fluorangio-graphy and angiography.

RESULTS AND CONCLUSIONS:These cysts have malformation ori-gin, they are asymptomatic and notreatment is necessary.

KEYWORDS: Intravitreal cyst, ocu-lar ecography, fluorangiography.

RIASSUNTOOBIETTIVO: Gli autori descrivono duecasi clinici di cisti intravitreali monolate-rali pervenuti alla loro osservazione: uncaso di cisti intravitreale in una pazientedi 30 anni che riferiva l’improvvisa com-parsa di un’area ombrata nella parte peri-ferica del proprio campo visivo soggettivodell’occhio sinistro ed un caso di una pa-ziente di 36 anni con due piccole cisti in-travitreali molto periferiche e senza sinto-matologia visiva.

METODO: Nei 2 casi clinici si è eseguitoattento esame obiettivo: biomicroscopiadel segmento anteriore, tonometria ocula-re di Goldmann, esame del fondo oculare,esame ecografico bulbare, tomografiaoculare, esame fluorangiografico, angio-grafia al verde indocianina.

RISULTATI E CONCLUSIONI: Tali cistisono di origine malformativa, asintomatichee non necessitano di alcun trattamento.

PAROLE CHIAVE: Cisti intravitreale,ecografia oculare, fluorangiografia.Cisti vitreale

monolaterale: due casi clinici

Sottoposto alla redazione il 30 Agosto 2010

Accettato per la pubblicazione

l’8 Ottobre 2010

Le cisti intravitreali sono rare e sono statedescritte per la prima volta alla fine del di-ciannovesimo secolo da Tansley1, infattiin letteratura si trovano descritti pochicasi sia in pazienti di sesso maschile che

in pazienti di sesso femminile. Sono ingenere asintomatiche, sia monolateraliche bilaterali. Sono più frequentementedescritte nei giovani2 e più raramente inpazienti anziani3.


CASO CLINICO 1Una giovane donna di 30 anni è pervenu-ta alla nostra osservazione e riferiva la im-provvisa comparsa di un’area ombratanella parte periferica del proprio campovisivo soggettivo dell’occhio sinistro. Il visus in entrambi gli occhi era di 10/10con sf – 0.75 di correzione, l’esame biomi-croscopico del segmento anteriore eranormale, la tonometria oculare misuratacon tonometro di Goldmann era pari a 14mmHg in entrambi gli occhi. All’esamedel fondo oculare non si riscontravano al-terazioni in occhio destro, mentre all’os-servazione del fondo oculare in occhio si-nistro (Figura 1) si riscontrava la presenzadi una cisti rotondeggiante di coloritobianco-giallastro, della grandezza appros-simativa di 2 diametri papillare, che ap-pariva adagiata sulla retina nasale inmedia periferia, scarsamente mobile con imovimenti oculari e con un livello di li-quido al proprio interno. La routine ema-tica era normale e non vi erano alterazio-ni a carico degli esami infiammatori(VES, immunocomplessi circolanti, PCR,TAS, ecc). Il dosaggio degli anticorpi pertoxoplasma ed herpes era negativo, men-tre risultavano essere positive le IgG perla rosolia e e per il CMV. Negativa è risul-tata la ricerca degli anticorpi per la toxo-cara canis effettuata con il metodo

ELISA. L’esame ecografico (Figura 2) evi-denziava in B-Scan la presenza di una le-sione in camera vitrea di forma rotondeg-giante a riflettività media, con un conte-nuto interno a riflettività minore; come sipuò vedere dalla foto (ecogramma in se-zione trasversale) la lesione appare quasiadagiata al profilo interno del bulbo ocu-lare (si osserva l’immagine relativa al mu-scolo retto mediale in sezione).All’angiografia a fluorescenza (FAG) si èriscontrata in occhio sinistro (Figura 3)nella parte medio-periferica del quadran-te nasale la presenza di un’area di tenueeffetto schermo di forma rotondeggianteche rimaneva invariata nei tempi tardividell’esame; non vi erano alterazioni fluo-rangiografiche né a livello papillare, né alivello dell’albero vascolare, né a carico ditutta la retina. Tale lesione preretinica èstata confermata anche all’angiografia

Figura 1. Cisti vitreale in media periferia nasale, da notare lapresenza di livello di liquido giallastro al suo interno

Figura 2. Immagine B-Scan della cisti vitreale: area debolmenteecogena al davanti del profilo della membrana limitante interna

Figura 3. Immagine fluorangiografica della cisti vitreale: da notare la deboleipofluorescenza in periferia


con indocianina (ICG) che non ha rilevatonessuna altra alterazione né retinica, nécoroideale. La paziente si è rifiutata disottoporsi ad un qualsiasi trattamento(sia chirurgico, sia parachirurgico) per cuiè stata dimessa e poi ricontrollata a livel-lo ambulatoriale dopo 1 mese senza il ri-scontro di variazioni del quadro clinico-obiettivo. Ad un successivo controllo ef-fettuato dopo 7 mesi la cisti si presentavadi dimensioni leggermente ridotte ed ap-pariva traslucida e senza il livello internodi liquido (Figura 4).

CASO CLINICO 2Un secondo caso riguarda una giovanedonna di 36 anni giunta alla nostra osser-vazione per una visita di controllo (1 diot-tria di miopia in entrambi gli occhi), in as-senza di sintomatologia. All’esame obiet-tivo in OS una cisti vitreale duplice, moltoperiferica, trasparente, si rendeva eviden-te solamente in estrema posizione disguardo (facendo muovere gli occhi in de-stroversione): una lesione di forma gros-solanamente rotondeggiante (1 mm didiametro) ed un’altra di forma ellittica(1x2 mm) (Figura 5).Il visus era di 10/10 con -1 sf. il tono eranormale (15 mmHg con tonometro diGoldmann) in entrambi gli occhi. il seg-mento anteriore per il resto era normale,

così come normale era l’esame del fundusoculi. Date le dimensioni della cisti e so-prattutto la sua posizione (molto anterio-re) non si procedeva ad esame ecografico(non avendo a disposizione sonda ad altafrequenza), tuttavia la paziente è statamonitorata nel corso dei mesi successivie a distanza di 2 anni la cisti appare inva-riata. In questo caso non sono stati ese-guiti esami ematochimici, perché l’aspet-to clinico appariva chiaramente quello diuna cisti di origine malformativa.

DISCUSSIONE Sebbene inizialmente differenti per aspet-to, dimensioni e sede anatomica, ritenia-mo che le cisti descritte nelle due pazientisi possono fare rientrare nello stesso capi-tolo delle lesioni cistiche intravitreali diorigine malformativa in senso lato. Le cistiintravitreali sono rare e si possono presen-tare attaccate al disco ottico oppure flut-tuanti nel corpo vitreo4. Le loro dimensioni sono variabili da ¼ deldiametro papillare a diverse volte lo stesso.Quelle derivate dal sistema ialoideo sonocaratteristicamente singole e mobili, men-tre quelle che derivano dalla papilla diBergmeister sono generalmente piccole,multiple e immobili5. Possono presentarsicon una superficie rugosa o trasparente, dicolorito grigiastro o minimamente pig-

Figura 5. II caso: si nota la presenza di cisti vitreale dupliceFigura 4. La cisti vitreale a distanza di 7 mesi: da notare le di-mensioni ridotte e la scomparsa del livello di liquido all’interno


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mentate; il vitreo sovrastante è limpido eprivo di note infiammatorie6. Nel caso descritto dagli autori si è evi-denziato un livello di liquido intracisticoche non era stato descritto. In letteraturariferibile probabilmente dovuto alla persi-stenza di materiale gelatinoso degeneratoall’interno della cisti medesima. Nellamaggior parte dei casi sono asintomati-che, in rari casi possono presentare una

sintomatologia con disturbi visivi dovutialla loro posizione anatomica7. Essendo disolito asintomatiche non necessitano dialcun trattamento; tuttavia sono segnala-ti in letteratura casi di foto cistotomiaargon laser o con Nd:Yag laser per cisticon un diametro non superiore ai 4 mm8,mentre la vitrectomia via pars plana èstata utilizzata per lesioni di diametromaggiore9. �


INTRODUZIONEDurante l’evoluzione visiva, l’uomo hamodificato il sistema visivo adattandoloalle nuove esigenze ambientali e sociali;

la grande arena di caccia si è trasformatain ambienti piccolo e chiusi; le abilità vi-sive sviluppate per l’avvistamento da lon-tano di prede da catturare, sono oggi for-

La prescrizione prismaticamonoculare: “byte oculare”nel trattamento di posizioneanomala del capo (PAC)?Due casi a confronto

Sottoposto alla redazione il 22 Giugno 2010

Accettato per la pubblicazioneil 28 Settembre 2010

La prescrizione prismatica monoculare: “byte oculare” nel trattamento di posizione anomala del capo (PAC)? Due casi a confronto

Stefano EsenteSpecialista in Oculistica - Centro Oculistico, Firenze

SUMMARYCan a monocular prism give a betterposture assessment in patients withasthenopia?The Authors have utilized this correc-tion in a series of patients affected byasthenopia symptoms and abnormalneck posture. A general subjectiveand objective ocular and system exa-mination (also with a postural generalbalance with stabylometry) havebeen done before and after the use ofthe monocular prism. The results areencouraging with an improvement ofthe postural balance and a decreaseof the asthenopeic troubles.

KEY WORDS: Posture, Asthenopia,prism correction

RIASSUNTOObiettivo del lavoro: Verificare se lacorrezione prismatica monoculare puòmigliorare la postura e il trattamento diuna posizione anomala del capo (PAC) edi relativi sintomi astenopeici.

METODO: Una valutazione Oculistica/Optometrica e posturale completa è stataeseguita prima e dopo l’utilizzo del prismamonoculare

RISULTATI: Si riportano due casi cliniciche dimostrano il miglioramento soggetti-vo ed oggettivo del prisma monocularesulla postura e sul sistema visivoConclusioni: L’uso del prisma monocularepuò essere uno strumento per miglioraresintomi astenopeici correlati con una po-sizione anomala del capo (PAC) ed unapostura non corretta.

PAROLE CHIAVE: Postura, astenopia,correzione prismatica.


POSTUROLOGIA(POSTUROLOGO)

PSICOLOGO

CHINESIOLOGO

DENTISTAOSTEOPATA OPTOMETRISTA

FISIOTERAPISTA

MEDICOSPORTIVOPODOLOGO

za transdisciplinare perché può coinvolgepiù specialità mediche. (Figura 1).Negli ultimi anni ci siamo avvicinati astudiare il rapporto fra visione e posturaspecie in considerazione dell’aumentodegli stati astenopeici in generale e pervalutare se una correzione prismatica mo-noculare potesse favorire una visione piùfisiologica anche in rapporto alla posturadel soggetto.

Cos'è la postura: il Sistema Tonico Posturale La postura di un soggetto non è che la ri-sultante di numerosi fattori. La testa, iltronco, gli arti eccetera, assumono una po-sizione nello spazio perché un complessosistema mio-fasciale (muscolare e connet-tivale) mantiene quei segmenti corporei inquella determinata posizione. I muscolisono gli effettori, cioè eseguono un co-mando esterno che proviene dal SistemaNervoso Centrale (SNC): ma chi ordina alSNC di fornire quella particolare informa-zione ai muscoli? Un sistema cibernetico,

costituito da un organo effettore (i musco-li), da un computer centrale che da unaparte elabora delle informazioni in entratae dall'altra produce l'output di uscita e daun sistema afferente che trasmette deter-minate informazioni al computer centrale(SNC) e che è in definitiva il responsabiledella postura (Figura 2).Com’è possibile che uno squilibrio su unrecettore possa riflettersi anche suglialtri recettori? Che relazione ci può es-sere tra l'occlusione e gli occhi, tra ipiedi e gli occhi, tra i piedi e la bocca?Questo è possibile perché tutto passa

zatamente circoscritte in piccolispazi,utilizzate per lavori svolti a distanzaravvicinata e spesso senza i dovuti inter-valli defatiganti.Una corretta postura è sempre più richie-sta specie negli ambienti di lavoro con PCe VDT; purtroppo le patologie posturalisono invece in netto aumento; causa di

questo fenomeno è senz’altro la minoreattenzione alla postura in età scolare daparte degli insegnanti e dei genitori, oltreche, spesso, una sottovalutazione disegni e sintomi che mascherano anoma-lie visive (astigmatismo, anisometropie,deficit di convergenza, ecc.).La posturologia viene definita una scien-

Figura 1.Relazione biunivoca tra il Posturologo e le altre Figure Professionali

SISTEMA CIBERNETICO

(SISTEMA TONICO POSTURALE)

INTEGRAZIONE(S.N.C.)

INPUT(afferenze)

sistemiesorecettorialiendorecettorialipropriocettivi

OUTPUT(efferenze)

tonomuscolare

Figura 2.


attraverso vie nervose. Il sistema nervo-so mette di fatto in relazione tutti i re-cettori tra loro. (Figura 3).

Qualsiasi modificazione a livello di un re-cettore può determinare una risposta suun altro recettore, che come si dice, siadatta nei confronti del primo. Numerosericerche confermano l'esistenza delle re-lazioni tra i recettori ed anche in ambitodi valutazione clinica è possibile istanta-neamente modificare la risposta di un re-cettore pur agendo su di un altro (piedi –occhio, bocca – occhio, ecc.). In un siste-ma non lineare perciò, dopo aver datoun'informazione, di fatto non so a prioriche tipo di risposta posso ottenere.

Compiti del posturologoUna valutazione posturale deve porsicome obiettivo primario quello di eviden-ziare in maniera chiara i vari squilibridella muscolatura tonico-posturale. Nonci si limita perciò alla sola valutazionedelle simmetrie dei vari reperi corporei(filo a piombo eccetera), ma si devono at-tuare tutta una serie di test, detti appun-to "posturali", utili alla diagnosi. Com’èpossibile restituire l'equilibrio tonico-mu-scolare? Ricordiamoci che a determinarelo squilibrio sono le informazioni in entra-ta (input). Dobbiamo perciò "giocare" a li-vello di queste informazioni in manierache il risultato sia una risposta globaleadeguata. In prima istanza occorre capiredove possa risiedere l'origine del proble-ma (il problema è lo squilibrio muscolare e

secondariamente ad esempio il mal dischiena.. che ne è sempre la conseguen-za). I test posturali sono in grado di dircicon buona precisione la possibile originedel problema (piedi, bocca eccetera),mentre in un secondo momento sarà pos-sibile, attraverso l'utilizzo della pedanastabilometrica, constatare l’efficacia deltrattamento terapeutico sul STP. Il SNCistantaneamente elabora l'output deside-rato: generalmente il sistema si riequili-bra. In base ai risultati dei test, a questopunto potrà essere preparata una solettapropriocettiva, oppure ad esempio unbyte, oppure un prisma ed altro ancora.

Il ruolo del Sistema Visivo in PosturologiaI muscoli degli occhi, del collo e di tutto l’ap-parato muscolare sono intimamente collega-ti. Si contraggono al fine di consentire allatesta di cambiare posizione per poter fissarel’oggetto di interesse (Busquet 1988).La funzione visiva permette la stabilità postu-rale per i movimenti antero-posteriori, graziealla visione periferica e per i movimenti de-stra-sinistra attraverso la visione centrale.Perchè il STP possa utilizzare le informa-zioni visive per il mantenimento dell’equi-librio, bisogna che le informazioni visivesiano comparate a quelle che vengono dal-l’orecchio interno e dall’appoggio plantare. Nella valutazione del grado di adattamen-to dei vari sottosistemi della postura ci siavvale, oltre a numerosi test clinici, anchedi esami strumentali quale l’Analisi VisivaComportamentale e la Stabilometria.

L’esame visivo-posturaleL’esperienza maturata in molti anni di la-voro ci ha permesso di formulare un pro-tocollo di lavoro che attuiamo presso il no-stro Centro. Tale protocollo prevede:

1. Esame morfologico2. Test clinici 3. Stabilometria

PIEDI OCCHI

OCCLUSIONE

POSTURA

Figura 3. I Recettori influenzano la Postura ed a loro volta si influenzano reciprocamente


1. Esame morfologico Studio della verticale di Barrè: piano fron-tale, sagittale e traverso (Figura 4).

2. Test clinicia) Questionario sintomi astenopeici

(Figura 5)

b) Ortotest Il test determina la presenza di even-tuali anomalie di fissazione fra i dueocchi in visione primaria e terziaria(assi deviati).

c) RefrazioneCorreggere i piccoli astigmatismi +/- 0,25Valutare la prescrizione al test bicro-matico monoculare e binoculare.Valutare e bilanciare leggere anisome-tropie sferiche o cilindriche

d) Test dell’occhio dominanteTest del cartone con foro.

e) Test della foria per lontano e vicino Caratteristiche: Distanza: valutazione visus lontano/vicinoOcchiale di prova con: distanza inter-pupillare da lontano/vicino con corre-zione abituale Mira: lontano/vicino: luce puntiformeIlluminazione: normale (130 a 215 lux )Strumento: prisma di Riesly

f) Test di Shober M.S. (modificato Sarti)Caratteristiche Distanza: Lontano - vicinoMira: test Schober con occhiali anaglificiIlluminazione: Normale Ametropia: correzione per lontano e vicino

g) Test di Romberg Si utilizza per valutare la componentestatica otolitica del sistema vestibolarecon e senza l’inserimento della corre-zione prismatica.

3. Stabilometria È un esame che permette di valutare emisurare l’equilibrio (American Academyof Neurology 1993), attraverso una peda-na computerizzata che risponde a precisenorme internazionali di costruzione, sen-sibilità e taratura (Figura 6).Viene misurata la posizione media delcentro di gravità del corpo umano (circa 1centimetro quadrato) e dei suoi piccolimovimenti attorno a tale punto, con unerrore dell’1%. Stare in piedi immobile ri-chiede un lavoro di controllo delle oscilla-zioni entro limiti precisi e calcolabili.

TrattamentoIl trattamento visuo-posturale si avvale didue strumenti: 1. Le Ginnastiche Oculari Active-Eye

composte di un flipper con potere +/-

Figura 4.Verticale di Barrè

Figura 5.Questionario sintomi astenopeici

Figura 6.Stabilometria

Mal di testa

Annebbiamenti

Occhi rossi

Sdoppiamenti

V-L lento

Tensioni–punture

Stanchezza durante la lettura

Vertigini–sbandamenti

Dolore collo

Dolore spalle

Dolore schiena


200 0 +/- 250 Rosso/verde per l’asteno-pia tipo X e Giallo/Blu per l’astenopiatipo A-B-E con l’inserimento di un pri-sma monoculare base Interna per leexoforie o Base esterna per le esoforiemonoculare (Figura 7).

2. La prescrizione prismatica monoculareaggiunta alla correzione con potere di2-3 dtp su l’occhio dominato o all’oc-chio con minor visus.

CASI CLINICIPrimo caso clinicoLorenzo, di anni 9, studente di terza ele-mentare è inviato il 12/01/09 dal pediatraalla nostra osservazione. I genitori e gli inse-gnanti hanno notato postura scorretta du-rante la lettura, uno scarso rendimento sco-lastico e la scrittura incerta e disordinata.Lorenzo riferisce cefalea frontale che siesacerba la sera con frequenza di circa trevolte la settimana. Alla visita oculistica-optometrica si evidenza una leggera iper-

metropia composta con le forie per lonta-no e vicino in eso. La prescrizione è in OD= sf + 0.25 cil + 0.25 ax 90 con un visus di9/10 mentre in OS è sf+ 0.25 cil + 0.25 ax90 con un prisma di 2dtp base esterna evisus di 9/10. Alla visita posturale presen-ta un’inclinazione dell’asse del capo a dxe un disallineamento posturale generaliz-zato (Figura 8).Eseguiamo la prova di scrittura con corre-zione prescritta e senza correzione, notia-mo come la scrittura migliora subito conla correzione (Figura 9).Immediatamente eseguiamo l’esame sta-bilometrico (Figura 10) con correzionesenza prisma e notiamo un leggero spo-stamento del baricentro nel quadrante in-feriore sinistra, aggiungiamo il prismamonoculare di 2 dtp base esterna e notia-mo come il baricentro sia influenzatodalla correzione prismatica, siamo passa-ti dal quadrante inferiore sx al quadrantesuperiore sinistra.

Figura 7.

Figura 8.

Figura 9.

Figura 10.


Al test di Barrè (Figura 11) eseguito subi-to dopo il test stabilometrico con la corre-zione prismatica è messo in evidenza ilriallineamento della PAC e di tutto ilcorpo poiché è minore l’angolo fra il tora-ce e il braccio sinistro.

Controllo del 24/05/09 Lorenzo riferisce la scomparsa dei sinto-mi astenopeici, i genitori e gli insegnantiriferiscono una maggiore attenzione e mi-glioramento nella lettura e scrittura.All’esame oculistico-optometrico-posturaleil visus è migliorato portandosi ai valorinormali di 10/10, le forie verso i valori nor-mali tendendo alle exo.Il controllo con tavola stabilometrica(Figura 12) mostra un notevole sposta-mento in avanti del baricentro nel qua-drante superiore sinistro e un aumento delgomitolo di oscillazione, Lorenzo ha cam-biato il suo baricentro spostandolo troppoverso il quadrante superiore sinistro.L’esame di Barrè conferma lo spostamen-to eccessivo verso sinistra (Figura 13) in-dotto dal prisma monoculare che conti-nua la sua azione di “tiraggio” del musco-lo retto sinistro.È stato sospeso l’uso della correzione pri-smatica e sostituita con ginnasticaActive-Eye con strumento 2.50 G/B - B.Econ azione invasiva più morbida per ral-lentare l’azione di tiraggio del prismaconfermato dal test di Barrè e dal test sta-bilometrico.

Secondo caso clinico Anna, di anni 45 impiegata, utilizza ilVDT per 8 ore con la sospensione dilegge, giunge, il 10 maggio 2008 con sin-tomi di cefalea frontale alla sera con forteintensità al sabato e frequenza settimana-le, visione leggermente sfuocata e leggerisdoppiamenti quando fissa un oggettospecie alla sera. Pratica ginnastica postu-rale due volte alla settimana per diminui-

Figura 13.

Figura 12.

Figura 11.

re le tensioni al collo. Utilizza una prescri-zione per vicino di potere + 1.00 in en-trambi gli occhi.Durante la visita oculistica-optometrica siprescrive una leggera miopia composta inOD una sf –025 e cil–025 ax 180 e un visusdi 10/10; in OS una sf –025 e cil–025 ax180 con 2 dtp base interna e un visus di9/10 e un addizione di +1.25 dt binoculare(è stato prescritto un multifocale) associa-ta ad exotropia in OS in visione primaria.Eseguiamo subito la stabilometria senza


correzione (Figura 14) e con correzione(Figura 15) mettendo in evidenza la nettariduzione del gomitolo di oscillazione conla correzione prismatica e riposiziona-mento del baricentro verso il centro.Al test di Barrè senza la correzione(Figura 16) notiamo: asse del capo devia-to a destra sull’asse verticale. Inseriamola correzione con il prisma (Figura 17) enotiamo un centraggio della posizioneanomala del capo (PAC) migliore con ri-duzione della deviazione dell’asse delcapo e una deviazione del capo in alto.Alla visita di controllo del 05 maggio2009 la paziente riferisce l’assenza deisintomi astenopeici con l’uso della corre-zione e ricomparsa quando non usa laprescrizione. La tensione al collo vieneavvertita alla sera in maniera più legge-ra; continua la ginnastica posturale duevolte alla settimana.All’esame oculistico - optometrico, il

visus è aumentato all’occhio sinistro por-tandosi ai 10/10 ed è diminuita la exotro-pia in OS in visione primaria.Al test stabilometrico (Figura 18) si forteriduzione delle oscillazioni con un gomi-tolo molto stretto e con il baricentro checade correttamente al centro.Al test di Barrè (Figura 19) il centraggiodella posizione anomala del capo (PAC) ri-mane invariato mantenendo la diminu-zione di deviazione a destra dell’asse ver-ticale e deviazione del capo in alto. Nellepersone adulte e ormai strutturate l’azio-ne del prisma mantiene la posizione vice-versa nei soggetti plastici che continua lasua azione di “tiraggio”.

CONCLUSIONII risultati ottenuti a tutt’oggi ci permetto-no di affermare che il controllo ed il trat-tamento del recettore oculare ha un’im-portanza notevole in campo posturale e

Figura 14. Figura 15.



M. CASINI, S. ESENTE, F. PANZERA, R. SAGGINI, G. SARTI; Visione e Postura “La prescrizione prismatica monoculare e la gin-nastica oculare nel trattamento dei disordini posturali”. Edizioni Fabiano anno 2010

L. BUSQUET; Le catene muscolari, Ed. Marrapese, 1988

BIBLIOGRAFIA

produce risultati incoraggianti sia sog-gettivamente che in maniera oggettiva.Possiamo ipotizzare dai casi oggi in no-stro possesso che la prescrizione prisma-tica monoculare nel trattamento della po-sizione anomala del capo (PAC) nelle de-viazione su l’asse antero-posteriore esulla deviazione dell’asse verticale è para-gonabile al byte utilizzato in ortodonziaper le terapie fisse o funzionali, mentrenelle deviazioni della PAC su l’asse oriz-zontale si utilizza la prescrizione bilatera-le prismatica a base bassa nelle iper de-viazioni e base alta nelle ipo deviazioni.L’applicazione del trattamento trova spa-zio in numerosi settori: lavoro, studio, at-tività fisico-sportiva, vita di tutti i giorni.Nella pratica sportiva agonistica di alto li-vello, ad esempio, sappiamo bene quantoun organismo debba funzionare alla per-fezione per poter rendere al massimo. Uncorpo fortemente squilibrato d'altro

canto, creerà le premesse per una resanon ottimale ed in ultima analisi perl'infortunio. La risoluzione di problemati-che posturali può ridurre in maniera sen-sibile il numero di giornate lavorativeperse per algie come la lombalgia o la ce-falea. Ma forse è nei bambini che si hannoi risultati migliori; in termini di maggiorerendimento scolastico e di apprendimen-to famigliare con miglioramento della lorovita di relazione. L’attenzione verso una postura ottimale èsicuramente in crescita in numerose spe-cialità mediche e paramediche. La nostraesperienza in campo visivo ci confortaper i risultati raggiunti e ci stimola a mi-gliorare l’inquadramento clinico e pratico;in questa direzione riteniamo ci sia anco-ra molto da fare e solo una graduale cono-scenza delle possibilità correttive potràfare migliorare questa sotto branca spe-cialistica. �



Ruolo neuroprotettivo della Fosfoserina nella patologia

glaucomatosa: nostraesperienza

Sottoposto alla redazione il 23 Settembre 2010

Accettato per la pubblicazioneil 4 Novembre 2010

Ruolo neuroprotettivo dellaFosfoserina nella patologia glaucomatosa: nostra esperienza

Sergio Z. ScalinciUniversità degli Studi di BolognaDipartimento di Chirurgia Generale e dei Trapianti d’Organo - Direttore Prof. Bruno ColaCentro di Studio per il Glaucoma

ABSTRACTPURPOSE: To evaluate the neuro-protection role of the phosphoserineand its anti-apoptotic properties inthe glaucoma disease and to compa-re the effectiveness of phosphoserinetherapy vs placebo treatment in pa-tients affected by glaucoma.

METHODS: 46 patients (22 males,24 females), aged from 35 to 61 years(MEDIA= 48; SD ± 3,5 ), affected byChronic Simple Glaucoma (CSG)were enrolled in this study and fol-lowed-up for twelve months, beforethe treatment and at 1, 3, 6 and 12months. Patients were divided intotwo groups: subjects in Group A (26patients – Study Group) received theoral phosphoserine treatment dailyfor nine months, subjects in Group B(20 patients – Control Group) receivedthe oral placebo treatment daily fornine months. The patients’ selectionwas based on the following inclusion:IOP < 17 mmHg ± sd 2; cup / disc <0,5; BCVA= 20/20 with a correction ≤± 3.5 D; no neurologic diseases.

RESULTS: Mean Deviation (visualfields analysis 30-2 Full Threshold),CPSD, Retinal Nerve Fibres Layers

thickness and IOP were the parametersconsidered in order to evaluate the pho-sphoserine therapy effectiveness inboth groups. 26 patients in group A ex-perienced a statistically significant im-provement (p<0.01) either on IOP va-lues, or on visual fields analysis, whilethe RNFL analysis showed a stability,compared with the baseline values. 11patients in group B experienced a sta-bility either on the visual field analysis,or on the IOP values, while 9 patientsshowed a progressive worsening.

CONCLUSIONS: Multiple studiesfocused on the effectiveness of theneuroprotection therapy on patientsaffected by chronic simple glaucoma(CSG). Improvements experienced inpatients treated with phosphoserinecan confirm its anti-apoptotic activityin the glaucoma disease. This treatment could have significantimplications in the glaucoma treat-ment, in association with the traditio-nal hypotonic topical therapy, althou-gh further large long-term clinical stu-dies are required.

KEYWORDS: Glaucoma,Neuroprotection, Intraocular Pression,Phosphoserine, Apoptosis


RIASSUNTOSCOPO: Gli Autori descrivono il ruoloneuroprotettivo della fosfoserina e le sueproprietà anti-apoptotiche nell’ambitodella patologia glaucomatosa e valutanol’efficacia di tale trattamento in pazientiaffetti da glaucoma cronico semplice.

MATERIALI E METODI: 46 pazienti(22 maschi; 24 femmine), di età compresatra i 35 ed i 61 anni (MEDIA= 48; DS: ±3,5), affetti da glaucoma cronico semplicein terapia topica ipotonizzante sono statiinclusi in tale studio prospettico a doppiocieco della durata di 12 mesi e controllatia 1-3-6-12 mesi. I pazienti sono stati sud-divisi in due gruppi: i soggetti in GruppoA (26 pazienti- Gruppo di Studio) sonostati trattati giornalmente con fosfoserinaper os per 9 mesi; i soggetti in Gruppo B(20 pazienti – Gruppo Controllo) sono statisottoposti ad un trattamento placebo. I criteri di inclusione considerati sono i se-guenti: IOP < 17 mmHg ± ds 2; cup / disc< 0,5; BCVA= 10/10 con una correzione ≤± 3.5 D; assenza di concomitanti patolo-gie neurologiche e/o sistemiche.

RISULTATI: I risultati perimetrici sonostati valutati in funzione della MeanDeviation (campo visivo computerizzato30-2 Full Threshold) e della CPSD. Sonostati anche valutati i valori di pressioneintraoculare (IOP) e dello spessore dellostrato delle fibre del nervo ottico. Tutti i ri-

sultati sono stati sottoposti ad un’analisistatistica one-way ANOVA per lo studiodella varianza del x2 per la valutazionedella significatività statistica (p<0.01). 26pazienti appartenenti al gruppo A hannomostrato un miglioramento statistica-mente significativo (p<0.01) sia nei valoridi pressione intraoculare, sia nell’analisicomputerizzata dei campi visivi, mentrelo spessore dello strato delle fibre delnervo ottico è risultato stabile, rispetto aivalori di riferimento del pre-trattamento.Nel gruppo B, 11 pazienti hanno eviden-ziato stabilità sia nei risultati perimetrici,sia nei valori di IOP; mentre in 9 pazientisi è registrato un progressivo peggiora-mento di tali parametri.

CONCLUSIONI: Negli ultimi anni, mol-teplici studi sono stati condotti al fine divalutare l’efficacia del trattamento neuro-protettivo nell’ambito della patologiaglaucomatosa. I miglioramenti ottenutinei pazienti trattati con fosfoserina per osconferma l’attività anti-apoptotica di talemolecola nel glaucoma. In futuro, taletrattamento potrebbe presentare signifi-cative implicazioni nella terapia del glau-coma in associazione alla terapia topicaipotonizzante, tuttavia sono necessari ul-teriori studi clinici a lungo termine.

PAROLE CHIAVE: Glaucoma, Fosfoserina,Neuroprotezione, Apoptosi, PressioneIntraoculare.

INTRODUZIONEIl Glaucoma è una patologia cronico-de-generativa caratterizzata da peculiari al-terazioni anatomo-funzionali del nervo ot-tico, non sempre associate ad un aumen-to della Pressione Intraoculare (IOP). NellaNeuropatia Ottica Glaucomatosa (GON)si realizza un progressivo assottigliamen-to dello strato delle fibre nervose retiniche

e si evidenzia un’accentuazione dell’e-scavazione della testa del nervo otticocon meccanismi fisio-patologici che nonsono ancora oggi del tutto individuati.Negli ultimi anni sono stati condotti nu-merosi studi, su larga scala, che hannoconfermato l’efficacia della terapia ipo-tensiva nell’ambito della patologia glau-comatosa, anche in presenza di un livello


pressorio normale. L’azione positiva deicolliri ipotonizzanti sul trofismo dellestrutture retiniche è dovuta ad una ridu-zione dello stress meccanico esercitatodalla pressione intraoculare sia sulle cel-lule ganglionari, sia sulle strutture vasco-lari della lamina cribrosa. Da ciò si ipotiz-za che la IOP è un importante elementoindividuato come meccanismo patogene-tico e le condizioni patologiche che si in-staurano successivamente sono legate ameccanismi apoptotici condizionanti iltrofismo del nervo ottico nella componen-te sia neurogena sia vascolare. È noto, in-fatti, che la sopravvivenza della cellulaganglionare retinica è largamente in-fluenzata dall’equilibrio tra fattori anti-apoptotici (neurotrofine) e fattori pro-apoptotici, tra cui lo stress iperbarico, ac-compagnato o meno da fattori geneticie/o metabolici. Come conseguenza dellosquilibrio tra fattori di sopravvivenza e se-gnali di morte cellulare si ha, in primoluogo, l’iperattivazione dell’enzima fosfo-lipasi- A2 (PLP-A2) in grado di cataboliz-zare la fosfatidilcolina (PDC), principalefosfolipide costituente le membrane cel-lulari delle cellule ganglionari retiniche, inacido arachidonico (AA) e diacilgliceroli(DAG), che, in concentrazioni fisiologi-che, rappresentano importanti messag-geri intracellulari. Una volta compromes-sa l’integrità di membrana della cellulaganglionare, viene liberato il glutammato,principale neurotrasmettitore eccitatorio,con conseguente sovrastimolazione deirecettori-canale NMDA presenti sulla su-perficie delle cellule adiacenti. A questacondizione segue la depolarizzazionedella membrana con successiva aperturadei canali dello ione Ca++. L’incrementodella concentrazione del Ca++ intracellu-lare contribuisce all’attivazione di proces-si apoptotici. Questa reazione, che rap-presenta l’insulto secondario, può espan-dersi in maniera esponenziale alle cellule

adiacenti. Il meccanismo dell’insulto pri-mario e dell’estensione dell’insulto secon-dario alle cellule adiacenti è comune adaltre patologie neuro-degenerative, qualiil Morbo di Alzheimer e il Morbo diParkinson. Tali cenni riguardanti la pato-genesi della morte cellulare ganglionarecon successiva atrofia del nervo ottico nelglaucoma aiutano a comprendere come,attualmente, le ricerche si stiano orien-tando verso la neuroprotezione. Oltre aifarmaci studiati, quali i bloccanti dei re-cettori del glutammato, i calcio-antagoni-sti, i fattori di crescita (NGF, BDNF, FGF)con proprietà neurotrofiche, particolareapprofondimento meritano nuove mole-cole, quali la Fosfoserina.Scopo del nostro studio è stato quello divalutare il razionale di una terapia anti-apoptotica nella patologia glaucomatosamediante l’utilizzo della Fosfoserina.La Fosfoserina è un costituente della ma-trice strutturale di tutte le membrane cel-lulari e gioca un ruolo fondamentale nellasintesi dei neurotrasmettitori, contri-buendo in tal modo ad un miglioramentodello stato funzionale sia delle cellule neu-ronali del sistema nervoso centrale, am-plificandone l’attività cognitiva, sia dellecellule ganglionari, aumentandone laneuroconduzione. Ad essa vengono attri-buite anche funzioni anticataboliche, lastimolazione delle capacità immunitarieed un possibile miglioramento dell’umorein taluni soggetti affetti da nevrosi.Dunque, con la somministrazione esoge-na per os di Fosfoserina nel paziente glau-comatoso, si possono porre le basi di unrazionale terapeutico con effetti positivinel rallentare i processi apoptotici a cari-co del nervo ottico.

MATERIALI E METODIStudio prospettico a doppio cieco delladurata di 12 mesi (maggio 2009-maggio2010), 46 pazienti, con età compresa tra i


35 e i 61 anni (MEDIA= 48; DS: ± 3,5 ) dicui 22 maschi e 24 femmine, affetti daglaucoma cronico semplice in terapia to-pica ipotonizzante. I pazienti sono stati selezionati in relazio-ne ai seguenti “criteri di inclusione”: 1. Alterazioni iniziali perimetriche del

campo visivo computerizzato;2. Buon compenso tonometrico in terapia

topica ipotonizzante (IOP < 17 mmhg ±2 ds; corretto in funzione dello spessorecorneale- CCT- secondo lo studioLALES);

3. Escavazione papillare con cup/disc < 0,5;4. BCVA=10/10 con correzione non supe-

riore alle ± 3,5 D;5. PEV con aumentata latenza (p > 100);6. Assenza di concomitanti patologie

oculari neurologiche e/o sistemiche.I criteri di esclusione sono i seguenti: 1. Pazienti affetti da patologie vascolari

retiniche; 2. Pazienti affetti da Diabete Mellito sia di

tipo 1 sia di tipo 2.Nella fase zero dello studio, tutti i pazien-ti selezionati sono stati sottoposti ad unavisita oculista completa con misurazionedel visus, esame biomicroscopico, esametonometrico ad applanazione di Goldmann,esame della papilla ottica (con lente +90DVolk). Tutti i pazienti sono stati sottopostiad esame perimetrico computerizzato 30-2 full threshold, all’analisi delle fibre delnervo ottico mediante GDx ed è stata ef-fettuata la stadiazione del glaucoma se-condo il Glaucoma Staging System. I pazienti inclusi nel nostro studio sonostati suddivisi in 2 gruppi:- Gruppo A: 26 pazienti (12 maschi; 14

femmine )- gruppo di studio;- Gruppo B: 20 pazienti (10 maschi; 10

femmine) - gruppo controllo.Tutti i pazienti, sia di gruppo A sia digruppo B, hanno sottoscritto un consensoinformato all’inizio dello studio.Ai pazienti di gruppo A è stata sommini-

strata giornalmente una preparazione diFosfoserina alla concentrazione di60mg/100ml in soluzione orale ad elevatabiodisponibilità per cicli di 14 giorni almese per 9 mesi.Tutti i pazienti di gruppo B (gruppo con-trollo) sono stati sottoposti ad un tratta-mento placebo (per os) per cicli di 14 gior-ni al mese per 9 mesi. Entrambi i trattamenti sono stati effettuatimantenendo la terapia topica ipotonizzante.

RISULTATITutti i pazienti sono stati controllati a 1-3-6-12 mesi mediante gli stessi esami dellapre-somministrazione. Per tutti i campivisivi sono state valutate separatamentela Mean Deviation (MD) e la CorrectedPattern Standard Deviation (CPSD). I datisono stati sottoposti ad un’analisi statisti-ca one-way ANOVA per lo studio dellavarianza e del x2 per la valutazione dellasignificatività statistica (sono stati consi-derati significativi valori per P<0,01).Analoga analisi statica è stata applicataper la valutazione della variazione dellospessore delle fibre nervose (RNFL thick-ness) e della IOP. I valori della MD, CPSD,dello spessore delle fibre nervose e dellapressione intraoculare del Gruppo A, all’i-nizio del trattamento e durante il follow-up, sono riportati nella tabella 1, mentre ivalori del Gruppo B sono riportati nella ta-bella 2. Dalla valutazione critica dei datiperimetrici è emerso un lieve migliora-mento del campo visivo, statisticamentesignificativo (p<0,01), nei soggetti inclusinel Gruppo A, valutato in termini di MeanDeviation e di CPSD, dopo somministra-zione orale di 60 mg/100 ml di Fosfoserinaper die per un ciclo complessivo di 9mesi. Tale miglioramento è risultato evi-dente già dopo i primi 30 giorni di tratta-mento nei soggetti inclusi nel Gruppo A esi è mantenuto costante anche al control-lo a 3, 6 e a 12 mesi dall’inizio del tratta-


mento. Un diverso andamento si è regi-strato nella valutazione dei dati perimetri-ci del Gruppo B, dove la MD non ha subi-to variazioni statisticamente significative(p<0,01), rispetto al dato registrato all’ini-zio dello studio. La sostanziale stabilitàdei dati della CPSD, in tutti i pazienti, in-dica l’affidabilità del test perimetrico ese-guito e che il danno rilevato dall’esamedescrive la presenza di un difetto localiz-zato persistente. Dall’analisi dei dati otte-nuti dalla misurazione dello strato dellefibre nervose è emersa una maggiore sta-bilità di tali valori nei pazienti di gruppoA rispetto a quelli di gruppo B, statistica-mente significativa (p<0,01). La misura-zione della IOP, nel pre-trattamento e du-rante il follow-up ha mostrato una riduzio-ne statisticamente significativa (p<0,01)dei valori pressori dei pazienti trattati conFosfoserina, che non si è evidenziata neipazienti con placebo. Nessuno dei pa-zienti trattati con Fosfoserina hanno mo-strato reazioni avverse.

CONCLUSIONIStudi sperimentali hanno dimostrato che

il danno delle fibre nervose inizia dopo ilprimo acuto insulto e progredisce indi-pendentemente dall’aver ottenuto unsuccessivo controllo della pressione in-traoculare. Tale processo sembra essere ilrisultato di una maggiore suscettibilitàdelle cellule ganglionari retiniche versoprocessi di autodistruzione innescati daldanno iniziale. Tale processo sembra es-sere indotto dall’azione tossica a caricodelle cellule ganglionari retiniche da partedi alcune sostanze con proprietà neuro-tossiche, prodotte dalle cellule gangliona-ri degenerate. Queste molecole sono rap-presentate dal glutammato, dall’ossidonitrico e dai radicali liberi, che favorisco-no la neurodegenerazione.La neuroprotezione deve quindi essere ri-volta alla salvaguardia delle cellule gan-glionari ancora integre, non coinvolte ocolpite marginalmente dai processi dege-nerativi primario e secondario.L’evidenza che, dopo somministrazione diFosfoserina, sostanza con attività antiossi-dante e di riduzione delle concentrazionidel glutammato extracellulare, migliori laMD nei campi visivi con difetto da lieve a


Follow-up MD CPSD RNFL IOP (mmHg)

Pre-trattamento media -5,49 4,99 411,64 16,61

deviazione standard (± 0,39) (±0,25) (±0,50) (±0,43)

a 30 giorni media -3,66 4,9 411,54 15,48

deviazione standard (±0,38) (±0,25) (±0,46) (±0,16)

a 3 mesi media -2,31 4,66 410,34 15,42


a 6 mesi media -2,27 4,55 410,16 15,22


a 12 mesi media -1,92 3,51 410,09 15,09


varianza 0,1 0,07 0,16 0,06

significatività statistica (p-value) <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

con α 0,05 0,05 0,05 0,05

Tabella 1. Analisi Statistica Gruppo A

moderato, supporta questa teoria di neu-roprotezione, agendo probabilmente sullecellule che non hanno subito un danno ir-reversibile. La neuroprotezione quindi sipropone come un’area di ricerca con unruolo di primo piano nella gestione del pa-ziente glaucomatoso e la Fosfoserina po-trebbe essere un utile supporto, in associa-zione alla terapia topica ipotonizzante nelmanagement del paziente glaucomatoso.

Nonostante la buona attendibilità dei ri-sultati di tale studio, il limitato numero dipazienti esaminati e la possibile influenzadel fattore apprendimento, rendono ne-cessari ulteriori studi per confermare ilreale ruolo neuroprotettivo della sostanza.Per quello che è a nostra conoscenza,questa è la prima documentazione dell’ef-fetto della Fosfoserina sul glaucoma cro-nico semplice (GCS). �

Figura 1. Mean Deviation

Pre-trattamento

-6,00

-5,00

-4,00

-3,00

-2,00

-1,00

0,00

Gruppo A

Esame Perimetrico Computerizzato 30-2 Full Threshold: MD

Gruppo B Follow-up (t)

Med

an D

evia

tion

30 gg 3 mesi 6 mesi 12 mesi

-7,00

-8,00

Pre-trattamento

6,00

5,00

4,00

3,00

2,00

1,00

0,00

Gruppo A

CPSD

Gruppo B Follow-up (t)

CPSD

1 mese 3 mesi 6 mesi 12 mesi

7,00

Tabella 2. Analisi Statistica Gruppo B


Follow-up MD CPSD RNFL IOP (mmHg)

Pre-trattamento media -5,45 4,97 411,52 16,6


a 30 giorni media -5,48 5,04 411,51 16,48


a 3 mesi media -5,69 5,33 410,44 16,44


a 6 mesi media -5,96 5,48 410,38 16,36


a 12 mesi media -6,42 5,59 410,32 16,28


varianza 0,22 0,1 0,44 0,21

significatività statistica (p-value) <0,01 <0,01 <0,01 0,2

con α 0,05 0,05 0,05 0,05

Figura 2. CPSD

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BIBLIOGRAFIA

Figura 4. IOPFigura 3. RNFL


Pre-trattamento

411,0

410,5

410,0

409,5

409,0

408,5

408,0

Gruppo A

RNFL (µ)

Gruppo B

Expon.(Gruppo A)

Expon.(Gruppo B)

Follow-up (t)

RNFL

(mic

ron)


411,5

412,0

412,5

Pre-trattamento

16,50

16,00

15,50

15,00

14,50

14,00

13,50

Gruppo A

Pressione Intraoculare (mmHg)

Gruppo B

Expon.(Gruppo A)

Expon.(Gruppo B)

Follow-up (t)

IOP

med

ia (m

mHg

)


17,00

17,50

“Effetto della profilassicon lodo-Povidone nella

variazione della florabatterica congiuntivalepre e post operatoria

nella chirurgia della cataratta”

Sottoposto alla redazione il 17 Gennaio 2009

Accettato per la pubblicazioneil 23 Febbraio 2009

Effetto della profilassi con lodo-Povidone nella variazione della flora batterica congiuntivale pre e post operatoria nella chirurgia della cataratta

Stefano Palma Università “G. D’Annunzio” di Chieti, Dipartimento di Scienze Biomediche

INTRODUZIONELe endoftalmiti post-operatorie rappresen-tano ancora un raro, ma severo problema disanità pubblica.La frequenza delle patologia nelle ultime duedecadi si è attestata nei Paesi industrializza-ti, su percentuali comprese tra lo 0,05 (aa.1995-2000) e lo 0.37% (aa. 1997-2001).In Italia nel periodo 1999-2002 l’analisi deidati del Ministero della Sanità sembra indi-care percentuali di incidenza annuale so-vrapponibili a quelle internazionali con unatendenza ad una lieve riduzione in rapportocon l’aumento delle operazioni di catarattadurante lo stesso periodo (0,34% 1999/2000;

0,23% 2001; 0,20% 2002)1. È possibile chealcune forme di tipo cronico, misconosciu-te, non identificate o non segnalate, nonrientrino nei casi segnalati.Gli agenti causali delle endoftalmiti sonoprincipalmente i germi gram+ seguiti daigram- e dai funghi (Tabella 3), con alcunedifferenze tra le forme acute e quelle croni-che o a sviluppo tardivo2,3,4,5,6 (Tabella 4).Spiccano lo Staphylococcus Epidermidis elo Staphylococcus Aureus, batteri piuttostocomuni a livello del bordo palpebrale, delleciglia e del fornice congiuntivale.Le grandi difficoltà terapeutiche ed i fre-quenti insuccessi dei diversi trattamenti


RIASSUNTOLo Iodo-Povidone è un agente antisetticodotato di attività battericida ad ampio spet-tro, efficace anche nei confronti di Funghi,Protozoi ed alcuni Virus ed è ampiamenteimpiegato nella profilassi preoperatoria of-talmologica. I dati della letteratura sull’inci-denza delle endoftalmiti post-operatorie esui metodi di prevenzione, pur indicandoche nessun metodo offre garanzie assolute,confermano l’importanza della sostanza inoggetto nella disinfezione oculare primadella chirurgia. Il presente studio porta il no-

stro contributo di conoscenza circa l’azionedello iodopovidone sulla popolazione batte-rica congiuntivale in pazienti candidati adintervento chirurgico di cataratta. Lo Iodo-Povidone al 5% ha ridotto la conta-minazione batterica congiuntivale in unaalta percentuale di pazienti (71,11%) dimo-strandosi efficace nei confronti della quasitotalità germi isolati.

PAROLE CHIAVEIodo-Povidone, endoftalmiti prevenzione.

giustificano l’attenzione rivolta alla preven-zione pre, intra e post-operatoria. Schemi emodalità attuativi non sono sempre concor-danti né appaiono sicuramente efficaci. Idati della letteratura sugli effetti dei diversimetodi di profilassi non sono sempre unifor-mi nè concordanti soprattutto per quel cheriguarda l’uso e l’efficacia degli antibiotici.Secondo Ciulla e coll (studio: EvidenceBased Medicine)7 nessun accorgimento of-frirebbe garanzie assolute (crucial to clinicaloutcome); il metodo più efficace sarebbe ladisinfezione con Iodo-Povidone al 5% (mo-derately important to clinical outcome),mentre, l’effetto degli antibiotici sembre-rebbe più incerto (possibly relevant but notdefinitely related to clinical outcome). Studimulticentrici successivi dimostrerebberoinvece l’utilità dell’iniezione di cefuraximea fine intervento in camera anteriore, anchese alcuni sottolineano il possibile sviluppodi ceppi resistenti.Il nostro schema di preparazione preopera-toria prevede comunque il ricorso alla profi-lassi ed alla terapia antibiotica con fluoro-chinoloni per via sistemica (ciprofloxacina250 mg 2 volte al dì per 4gg, iniziando dalgiorno precedente l’intervento) e, per via lo-cale (ofloxacina 5 volte al dì dalla mattinadell’intervento), oltre l’impiego di gentami-cina (0,08mg/ml) nelle soluzioni di irrigazio-ne e la disinfezione pre e post-operatoria delcampo con Iodo-Povidone al 5%. Lo Iodo-Povidone è un agente antisetticoormai universalmente accettato per la di-sinfezione del sacco congiuntivale nell’im-mediato pre-operatorio. Esso ha mostratoattività battericida ad ampio spettro ed è at-tivo anche nei confronti di Funghi, Protozoied alcuni Virus8,9. Il Povidone è un comples-so organico idrofilico ed agisce come tra-sportatore della componente Iodica allemembrane cellulari. Una volta raggiunta laparete cellulare il complesso Iodo-Povidonerilascia la componente Iodica che è rapida-mente citotossica ed uccide le cellule pro-

cariotiche in circa 10 secondi10. L’altra com-ponente Iodica, ancora legata, viene via viarilasciata dal complesso Iodo-Povidone so-stituendosi alla parte libera in precedenzaconsumata, fino al suo completo esaurimen-to. È stato dimostrato che la concentrazionedi Iodio libero aumenta con concentrazionipiù diluite di Iodo-Povidone e quindi per pa-radosso l’efficacia battericida in vitro sem-brerebbe essere maggiore a concentrazionipiù diluite (0,1-1%) con attività battericidarelativamente più rapida11. In vivo è statainvece dimostrata una maggiore attivitàbattericida ad una concentrazione più ele-vata (5%)12. L’impiego ormai diffuso di telini sterili ade-sivi, che escludono le ciglia e la regione pe-rioculare dal campo operatorio, riduce ulte-riormente il rischio di contaminazione daparte della flora batterica normalmente pre-sente a livello congiuntivo-palpebrale.

Gram+ 56-93%• Stafilococchi CNS• S. Epidermidis• S. Aureus• B. Cereus• Streptococco Viridans• Streptococco Pneumoniae• Propionibacterium Acnes• Corynebacterium• Enterococcus faecalis

Gram- 6,5-29%• Pseudomonas Aeruginosa• Haemophilus• Diplococchi gram-• Morganella Morganii• Rhizobium Radiobacter

Funghi 3-21% (>India)• Candida• Aspergillus• Altri

Tabella 1. Agenti causali delle endoftalmiti

Forme acute• B. Cereus• S. Epidermidis• S. Aureus• Streptococchi• Pseudomonas Aeruginosa• Hemophilus Influenzae• Morganella Morganii

Forme croniche (o a sviluppo tardivo)• S. Epidermidis• Propionibacterium Acnes• R. Radiobacter

• Funghi

Tabella 2. Agenti causali nelle due forme


Scopo del nostro lavoro è di esaminare l’ef-ficacia del nostro schema pre-operatorio va-lutando con particolare attenzione l’effica-cia dello Iodo-Povidone alla concentrazionedel 5% (considerata la più efficace in vivo12)nel ridurre o eliminare la flora batterica con-giuntivale nei pazienti sottoposti ad inter-vento di cataratta.

MATERIALI E METODILo studio è stato condotto su cento pazien-ti di età compresa tra sessantacinque e ot-tantotto anni, quarantaquattro di sesso ma-schile (44%) e cinquantasei di sesso femmi-nile (56%), afferenti all’ambulatorio oculisti-co della Cattedra di Ottica Fisiopatologia,presso il presidio ospedaliero del PoliclinicoCasilino in Roma ed in procinto di esseresottoposti ad intervento di cataratta me-diante Facoemulsificazione ed introduzione

di IOL. in camera posteriore.Trenta pazienti (30%) hanno praticato profi-lassi antibiotica pre-operatoria conFluorochinoloni per via sistemica(Ciprofloxacina 250 mg 2 volte al dì, iniziatola sera precedente l’intervento) e locale(Ofloxacina 5 volte al dì iniziato la mattinadell’intervento), nei rimanenti settanta casi(70%) la profilassi antibiotica era limitataall’uso intra-operatorio di Gentamicina (0,08mg/ml) nelle soluzioni di irrigazione, usataper altro anche nel primo gruppo di pazienti.La nostra profilassi prevedeva inoltre in tuttii pazienti la disinfezione cutanea periocula-re con Iodo-Povidone al 10% e l’instillazionedi Iodo-Povidone 5% (Iodo-Povidone com-merciale al 10% diluito al 50% con soluzionefisiologica sterile) prima dell’inizio dell’in-tervento ed a fine operazione.L’indagine microbiologica, mirata ad identi-

Tabella 3. Pazienti sottoposti a profilassi antibiotica pre-operatoria (30 casi)


ficare la presenza di germi sulla superficieoculare nei pazienti del primo gruppo chehanno praticato profilassi pre-operatoria èstata eseguita effettuando tre prelievi, alloscopo di avere informazioni in condizioni dibase all’atto della biometria (eseguita settegiorni prima dell’intervento), dopo la profi-lassi antibiotica pre-operatoria, immediata-mente prima dell’intervento ed alla finedello stesso, prima della definitiva instilla-zione profilattica post-operatoria di Iodo-Povidone.Nei pazienti del secondo gruppo sono statieffettuati due prelievi, uno pre operatorio eduno post-operatorio, sempre prima della se-conda e definitiva somministrazione delloIodo-Povidone a fine intervento.Il prelievo è stato effettuato mediante l’uti-lizzo di tamponi congiuntivali provvisti diterreno di trasporto (BBL Culture SwabCollection & Transport System).Dopo il prelievo i tamponi sono stati analiz-zati nel laboratorio di Microbiologia dellostesso Ospedale, utilizzando specifici terre-ni di coltura (Agar-Sangue).

RISULTATII risultati sono raccolti nelle successive tabelle.La tabella 3 si riferisce agli esami micro-biologici in vivo dei pazienti sottoposti aprofilassi antibiotica pre-operatoria e ripor-ta, oltre ai dati anagrafici, i risultati dei pre-lievi alla biometria (I° prelievo), nel pre-ope-ratorio (II° prelievo) e nel post-operatorio.(III° prelievo).Alla biometria il campione risultava sterile inquattordici pazienti (46,67%). In sedici pa-zienti si riscontrava invece la crescita batte-rica di: Staphylococcus Epidermidis (settecasi 23,33%), Staphylococcus Aureus (cin-que casi 16,67%), Staphylococcus Simulans(due casi 6,67%), Geotrichum Spp. (un caso3,33%), Aeromonas Hydrophila (un caso3,33%); complessivamente il 53,33% eraquindi microbiologicamente positivo.Nel pre-operatorio il campione risultava

sterile in ventitre pazienti (76,67%). Insette pazienti si riscontrava, invece, la cre-scita di: Staphylococcus Epidermidis (trecasi 10%), Staphylococcus Aureus (un caso3,33%), Staphylococcus Simulans (un caso3,33%), Geotrichum Spp. (un caso 3,33%),Staphylococcus Capitis (un caso 3,33%); il23,33% era quindi microbiologicamentepositivo.Nel post-operatorio il campione risultavasterile in ventinove pazienti (96,67%), men-tre in un paziente si riscontrava una cresci-ta di Staphylococcus Aureus (un caso3,33%); il 3,33% era quindi microbiologica-mente positivo.Abbiamo pertanto riscontrato alcune diffe-renze tra biometria, pre-operatorio e post-operatorio (Figura 1).Analizzando singolarmente i pazienti conriscontri microbiologici positivi alla biome-tria si osserva che in presenza diStaphylococcus Epidermidis (sette casi) laprofilassi antibiotica pre-operatoria risulta-va efficace in quattro casi (57,14%) mentrein tre casi (42,85%) il germe era ancora rin-tracciabile a livello congiuntivale nell’im-mediato pre-operatorio.In presenza di Staphylococcus Aureus (cin-que casi) la profilassi risultava efficace inquattro casi (80%) mentre in un caso (20%)il germe era presente nel pre-operatorio.In presenza di Staphylococcus Simulans(due casi) la profilassi risultava efficace in

Figura 1. Variazione dellaflora batterica congiuntivale nei pazienti sottoposti a profilassi pre-operatoria (30 casi)

Biometria

30

25

20

15

10

5

0

Sterili Positivi

Pre-operatorio Post-operatorio


un caso (50%) mentre in un altro (50%) ilgerme era presente nel pre-operatorio.In presenza di Aeromonas Hydrophila (uncaso) la profilassi risultava efficace, infatti ilgerme non era più presente nel pre-operatorio.In presenza di Geotrichum Spp. (un caso) laprofilassi non era efficace infatti il miceteera ancora presente nel pre-operatorio.Per paradosso in un caso sterile alla biome-tria, abbiamo riscontrato la presenza diStaphylococcus Capitis nell’immediato pre-operatorio.Già la profilassi antibiotica, sistemica e lo-cale, pre-operatoria riduceva quindi la pre-valenza di contaminazione congiuntivalenel 62,50% dei casi.Il caso con positività acquisita dopo la bio-metria è da attribuire a probabili fenomenidi contaminazione verificatosi nel periodointercorrente tra la biometria e l’intervento,talvolta superiore ai sette giorni. Analiz -zando la differenza tra il pre-operatorio e ilpost-operatorio si evince che in presenza diStaphylococcus Epidermidis (tre casi),Staphylococcus Simulans (un caso),Staphylococcus Capitis (un caso) eGeotrichum Spp. (un caso) nel pre-operato-rio la profilassi pre ed intra-operatoria risul-tava efficace in tutti i casi (100%), infatti igermi non erano presenti nel post-operato-rio. In presenza di Staphylococcus Aureus

(un caso) la profilassi non era efficace es-sendo il germe ancora presente nel post-operatorio. In definitiva, la profilassi pre edintra-operatoria riduceva ulteriormente laprevalenza di contaminazione congiuntiva-le nell’ 85,71% dei casi (Tabella 4).La tabella 5 si riferisce agli esami microbio-logici in vivo dei pazienti non sottoposti aprofilassi antibiotica pre-operatoria neiquali è stato utilizzato soltanto lo iodopovi-done al 5% e riporta, oltre ai dati anagrafici,i risultati dei prelievi nel pre-operatorio (I°prelievo) e nel post-operatorio (II° prelievo).Nel pre-operatorio il campione risultava ste-rile in trentadue pazienti (45,71%), mentrein trentotto pazienti si riscontrava una cre-scita batterica.I germi riscontrati erano: StaphylococcusEpidermidis (diciannove casi 27,14%),Staphylococcus Aureus (sette casi 10%),Staphylococcus Simulans (tre casi 4,29%),Staphylococcus Saprophyticus (tre casi4,29%), Streptococcus Viridans Group (duecasi 2,86%), Haemophilus Parainfluenzae(due casi 2,86%), Corynebacterium Species(due casi 2,86%), Staphylococcus Auricularis(un caso 1,43%), Proteus Mirabilis (un caso1,43%) e Citrobacter Koseri (un caso 1,43%).Complessivamente il 54,29% era quindi mi-crobiologicamente positivo.Nel post-operatorio il campione risultavasterile in cinquantotto pazienti (82,86%). Indodici pazienti si riscontrava la crescita di:Staphylococcus Epidermidis (cinque casi7,14%), Staphylococcus Aureus (sette casi10%), Proteus Mirabilis (un caso 1,43%); il17,14% era quindi microbiologicamente po-sitivo.Anche in questo caso abbiamo pertanto ri-scontrato una differenza tra pre e post-ope-ratorio (Figura 2).Analizzando singolarmente i pazienti conriscontri microbiologici positivi nel pre-ope-ratorio si osserva che in presenza diStaphylococcus Epidermidis (diciannovecasi) la profilassi pre-operatoria risultava ef-

Tabella 4. Risultati dei pazienti sottoposti a profilassi antibiotica pre-operatoria (30 casi)

Biometria Pre-operatorio Post-operatorio

Totale Pazienti Sterili 14 (46,67%) 23 (76,67%) 29 (96,67%)

Staphylococcus - Epidermidis 7 (23,33%) 3 (10%) –

Staphylococcus - Aureus 5 (16,67%) 1 (3,33%) 1 (3,33%)

Staphylococcus - Simulans 2 (6,67%) 1 (3,33%) –

Staphylococcus - Capitis – 1 (3,33%) –

Aeromonas-Hydrophila 1 (3,33%) – –

Geotrichum-Spp. 1 (3,33%) 1 (3,33%) –

Totale Pazienti Positivi 16 (53,33%) 7 (23,33%) 1 (3,33%)


Tabella 5. Pazienti sottoposti a profilassi pre-operatoria con iodopovidone

Pazienti Sesso Età Occhio Pre-operatorio Post-operatorioAC F 73 OD Staphylococcus-Simulans SterileAG M 75 OD Sterile SterileAF F 83 OD Corynebacterium-Species SterileAF F 83 OS Sterile SterileAC M 70 OS Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-AureusBP M 69 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileBP F 70 OD Sterile SterileBC M 83 OS Sterile SterileBA M 84 OS Staphylococcus-Saprophyticus SterileBL M 74 OS Sterile SterileBM F 72 OS Staphylococcus-Epidermidis Staphylococcus-EpidermidisBG M 72 OS Sterile SterileBM F 73 OS Staphylococcus-Epidermidis SterileBD M 76 OS Sterile SterileCM M 76 OS Sterile SterileCrocelli Fermina M 78 OD Proteus-Mirabilis Proteus-MirabilisCA M 78 OS Sterile SterileCA M 70 OS Staphylococcus-Epidermidis SterileCM F 70 OD Sterile SterileCL M 75 OD Staphylococcus-Saprophyticus SterileC MT F 68 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileC MT F 68 OS Sterile SterileCV M 76 OS Sterile SterileCG M 88 OD Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-AureusCF F 81 OD Citrobacter-Koseri SterileDaM M 65 OD Sterile SterileDP F M 80 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileDC R M 84 OS Sterile SterileDD G F 80 OS Sterile SterileDG M M 75 OS Staphylococcus-Simulans SterileDG R M 69 OS Sterile SterileDL C M 72 OD Sterile SterileDL C M 72 OS Staphylococcus-Epidermidis SterileDS C F 68 OS Sterile SterileFO M 83 OD Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-AureusFO M 83 OS Sterile SterileFI F 67 OS Sterile SterileGC F 80 OS Staphylococcus-Epidermidis SterileGV M 70 OD Sterile SterileGG F 77 OS Sterile SterileGG F 79 OS Staphylococcus-Saprophyticus SterileGM F 84 OS Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-AureusGM F 81 OD Sterile SterileGM F 81 OS Staphylococcus-Epidermidis SterileGM F 70 OD Sterile SterileLR F 83 OS Staphylococcus-Epidermidis Haemophilus Parainfluenzae SterileMB F 83 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileMB F 83 OS Staphylococcus-Epidermidis Staphylococcus-EpidermidisMC F 77 OS Sterile SterileME F 66 OD Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-Epidermidis Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-EpidermidisME F 66 OS Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-Auricularis Staphylococcus-AureusMN F 69 OS Staphylococcus-Epidermidis Staphylococcus-EpidermidisMR F 72 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileMS M 83 OD Haemophilus-Parainfluenzae SterileOE F 73 OD Staphylococcus-Epidermidis SterilePA F 80 OS Sterile SterilePA F 74 OD Staphylococcus-Epidermidis Staphylococcus-EpidermidisPP M 70 OS Sterile SterilePD F 71 OD Staphilococcus-Epidermidis SterilePG M 75 OS Sterile SterilePM F 73 OS Sterile SterilePI F 69 OD Streptococcus-Viridans-Group SterileRP M 72 OD Corynebacterium-Species SterileRA M 87 OD Staphylococcus-Epidermidis SterileSA M 75 OD Staphylococcus-Aureus Staphylococcus-AureusSA M 75 OS Sterile SterileSE F 81 OD Staphylococcus-Simulans SterileTF F 77 OD Streptococcus-Viridans-Group SterileTE M 80 OD Sterile SterileVA F 70 OD Sterile Sterile


ficace in quattordici casi (73,68%) mentre incinque casi (26,31%) il germe era ancorapresente a livello congiuntivale nell’imme-diato post-operatorio.In presenza di Staphylococcus Aureus(sette casi) la profilassi non era efficace innessun caso infatti i germi erano ancorapresenti nel post-operatorio.In presenza di Staphylococcus Simulans (trecasi), Staphylococcus Saprophyticus (trecasi), Streptococcus Viridans Group (duecasi), Haemophilus Parainfluenzae (duecasi), Corynebacterium Species (due casi),Staphylococcus Auricularis (un caso), e

Citrobacter Koseri (un caso) la profilassiintra-operatoria risultava efficace in tutti icasi (100%) infatti i germi non erano piùpresenti nel post-operatorio.In presenza di Proteus Mirabilis (un caso) laprofilassi non era efficace infatti il germeera ancora presente nel post-operatorio.La profilassi intra-operatoria riduceva laprevalenza di contaminazione congiuntiva-le nel 68,42% dei casi.In tre casi nel pre-operatorio e in un caso nelpost-operatorio si è inoltre riscontrata lapresenza di associazioni tra alcuni germi(Tabella 5).Considerando globalmente i dati dei cento pa-zienti nella fase pre e post-operatoria, è possi-bile ricavare informazioni più ampie in relazio-ne all’efficacia della profilassi intra-operatoria.Nel pre-operatorio il campione totale risul-tava sterile in cinquantacinque pazienti(55%), mentre in quarantacinque pazienti siriscontrava la crescita di vari ceppi batteri-ci quali: Staphylococcus Epidermidis (venti-due casi 22% di cui due in associazione),Staphylococcus Aureus (otto casi 8% due inassociazione), Staphylococcus Simulans(quattro casi 4%), StaphylococcusSaprophyticus (tre casi 3%), StreptococcusViridans Group (due casi 2%), HaemophilusParainfluenzae (due casi 2% uno in associa-zione), Corynebacterium Species (due casi2%), Staphylococcus Auricularis (un caso1% in associazione), Proteus Mirabilis (uncaso 1%), Staphylococcus Capitis (un caso1%), Citrobacter Koseri (un caso 1%) eGeotrichum Spp. (un caso 1%).Considerando i tre casi con contaminazionebatterica congiuntivale multipla i pazienticon riscontri microbiologicamente positivierano il 45%.Nel post-operatorio il campione risultavasterile in ottantasette pazienti (87%).In tredici pazienti si riscontrava la crescita diStaphylococcus Epidermidis (cinque casi 5%uno in associazione), Staphylococcus Aureus(otto casi 8% uno in associazione) e Proteus

Figura 2. Variazione dellaflora batterica congiuntivale

nei pazienti sottoposti a profi-lassi intra-operatoria (70 casi)

Pre-operatorio

70

60

50

40

30

20

10

0

Sterili

Positivi

Post-operatorio

Tabella 6. Risultati dei pazienti sottoposti a profilassi pre-operatoria con iodopovidone (70 casi)

Pre-operatorio Post-operatorio Variazione

Totale Pazienti Sterili 32 (45,71%) 58 (82,86%) +26 (81,25%)

Staphylococcus - Epidermidis 19 (27,14%) 5 (7,14%) -14 (73,68%)

Staphylococcus - Aureus 7 (10%) 7 (10%) –

Staphylococcus - Simulans 3 (4,29%) – -3 (100%)

Staphylococcus - Soprophyticus 3 (4,29%) – -3 (100%)

Streptococcus - Viridans - Group 2 (2,86%) – -2 (100%)

Haemophylus - Parainfluenzae 2 (2,86%) – -2 (100%)

Corynebacterium - Species 2 (2,86%) – -2 (100%)

Staphylococcus - Auricularis 1 (1,43%) – -1 (100%)

Proteus - Mirabilis 1 (1,43%) 1 (1,43%) –

Citrobacter - koseri 1 (1,43%) – -1 (100%)

Totale Pazienti Positivi 38 (54,29%) 12 (17,14%) -26 (68,42%)


Mirabilis (un caso 1%). Il 13% era quindi mi-crobiologicamente positivo (Figura 3).Analizzando singolarmente i pazienti con ri-scontri microbiologici positivi nel pre-opera-torio si osserva che in presenza diStaphylococcus Epidermidis (ventidue casi)la profilassi intra-operatoria risultava effica-ce in diciassette casi (77,27%) mentre in cin-que casi (22,72%) i germi erano ancora pre-senti nel post-operatorio. In presenza diStaphylococcus Aureus (otto casi) e diProteus Mirabilis (un caso) la profilassi nonera efficace in nessun caso infatti i germierano ancora presenti nel post-operatorio. Inpresenza di Staphylococcus Simulans (quat-tro casi), Staphylococcus Saprophyticus (trecasi), Streptococcus Viridans Group (duecasi), Haemophilus Parainfluenzae (duecasi), Corynebacterium Species (due casi),Staphylococcus Auricularis (un caso),Staphylococcus Capitis (un caso),Citrobacter Koseri (un caso) e GeotrichumSpp. (un caso) la profilassi era efficace intutti i casi (100%) infatti i germi non eranopiù presenti nel post-operatorio. I nostri datipermettono di sottolineare che la profilassiintra-operatoria riduceva la prevalenza dicontaminazione congiuntivale in trentaduecasi (71,11%), mentre risultava parzialmenteo totalmente inefficace nel restante 28,88%dei casi (Tabella 7).

CONCLUSIONII nostri dati permettono alcune considera-zioni conclusive sull’efficacia della profilas-si pre e peri-operatoria nell’intervento di ca-taratta, limitatamente al problema dellacontaminazione della superficie oculare.D’altra parte la contaminazione del fornicecongiuntivale rappresenta una delle possi-bili cause di inquinamento della I.O.L. e disuccessiva trasmissione dell’infezione al-l’interno del bulbo oculare con relativo ri-schio di sviluppo di endoftalmite settica.In sintesi:– la presenza di germi a livello della superfi-

cie oculare è un’evenienza piuttosto comu-ne e già nota in letteratura. Nel nostro stu-dio è confermata dai cinquantaquattro pa-zienti che presentavano un riscontro mi-crobiologico positivo all’atto del primo pre-lievo. Comprendiamo in questo numero siai pazienti esaminati alla biometria, (primadi intraprendere la profilassi antibioticapre-operatoria), che quelli esaminati unaprima volta solo nel giorno dell’intervento,senza alcuna preventiva profilassi.

– I germi più frequentemente in causa sono

Figura 3. Variazione dellaflora batterica congiuntivalenel totale dei pazienti (100casi)

Pre-operatorio

9080706050403020100

Sterili

Positivi

Post-operatorio

Tabella 7. Risultati nel totale dei pazienti (100 casi)

Pre-operatorio Post-operatorio Variazione

Totale Pazienti Sterili 55 (55%) 87 (87%) +32 (58,18%)

Staphylococcus - Epidermidis 22 (22%) 5 (5%) -17 (77,27%)

Staphylococcus - Aureus 8 (8%) 8 (8%) –

Staphylococcus - Simulans 4 (4%) – -4 (100%)

Staphylococcus - Soprophyticus 3 (3%) – -3 (100%)

Streptococcus - Viridans - Group 2 (2%) – -2 (100%)

Haemophylus - Parainfluenzae 2 (2%) – -2 (100%)

Corynebacterium - Species 2 (2%) – -2 (100%)

Staphylococcus - Auricularis 1 (1%) – -1 (100%)

Proteus - Mirabilis 1 (1%) 1 (1%) –

Staphylococcus - Capitis 1 (1%) – -1 (100%)

Citrobacter - Koseri 1 (1%) – -1 (100%)

Geotrichum - Spp. 1 (1%) – -1 (100%)

Totale Pazienti Positivi 45 (45%) 13 (13%) -32 (71,11%)



risultati lo Staphylococcus Epidermidisventisei casi (48,15%) e lo StaphylococcusAureus dodici casi (22,22%).

– La profilassi antibiotica pre-operatoriaeseguita nei primi trenta pazienti si di-mostra utile (56,25%) ma non efficace intutti i casi. In sette pazienti esistevanoancora dei riscontri microbiologici positi-vi dopo l’impiego degli antibiotici dalgiorno precedente l’intervento. Questaprocedura sembra, pertanto poter ridurrei rischi di infezione intra-operatoria, manon li annulla del tutto.

– Lo Iodo-Povidone al 5% ha ridotto la con-taminazione batterica congiuntivale inuna alta percentuale di pazienti (71,11%)dimostrandosi efficace nei confronti dellaquasi totalità germi isolati. D’altra parteanche questa metodica mostra alcuni li-miti evidenziati dal fatto che la presenzadi batteri risultava persistere a fine inter-

vento in tredici casi (28,88%). Il germemaggiormente resistente sembra esserelo Staphylococcus Aureus.

– I nostri dati non permettono peraltro diconoscere esattamente il livello quantita-tivo di contaminazione batterica. Il labo-ratorio ci ha fornito infatti indicazionisulla presenza o meno di germi, senzaquantizzare le unità formanti colonie(CFU) in relazione ai singoli prelievi. Èpossibile pertanto che anche nei casi mi-crobiologicamente positivi a fine inter-vento vi fosse comunque una riduzionedella carica batterica rispetto a quellapre-profilassi. In conclusione ed a confer-ma di alcuni recenti casi della letteraturanessun metodo di profilassi offre garanzieassolute, ma l’impiego di Iodo-Povidoneriduce significativamente il rischio dicontaminazione batterica e di infezionepost-operatoria. �

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BIBLIOGRAFIA

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