RingraziamentiQuesto foglio informativo di Best Practice sibasa su una revisione sistematica dellaricerca, intitolata L’efficacia della terapiaindividuale e della terapia di gruppo, neltrattamento della Schizofrenia1, pubblicatadal Joanna Briggs Institute. Le referenzeprimarie sulle quali si basa questo foglioinformativo sono disponibili nel report dellarevisione sistematica.

IntroduzioneSi stima che approssimativamente, l’1% dellapopolazione mondiale soffra di schizofrenia.The National Institute of Mental Health indicache solo negli Stati Uniti ogni anno oltre 2milioni di persone manifestano questamalattia.

La schizofrenia può comparire nell’infanzia,ma è più probabile che insorga, nei maschi,nella tarda adolescenza, nelle femmine, tra iventi e i trent’anni.

Le persone che soffrono di schizofreniasperimentano una gamma di sintomi cheincludono disturbi nella percezione dellarealtà, allucinazioni, illusioni, manie, disturbidel pensiero e delle emozioni.

Non esiste un’unica causa per la schizofreniae alcune di queste non sono ancoraconosciute. Perciò non esiste un singolotrattamento per il disturbo e gli attualiapprocci si basano su ricerche cliniche edempiriche. Le terapie farmacologicherappresentano la cura più’ utilizzata, tuttavia,dal 5% al 25% dei pazienti continua amanifestare sintomi nonostante iltrattamento; inoltre, le cure hanno spessoeffetti collaterali indesiderati. Infine, anche sei farmaci sono utili per controllare i sintomi deldisturbo, essi non forniscono capacità diadattamento alla malattia. Queste capacità si

acquisiscono attraverso diverse forme dipsicoterapia.

ObiettiviL’obiettivo di questo foglio informativo di BestPractice è presentare le migliori informazionidisponibili sull’uso della terapia di gruppo(TG) e della terapia individuale (TI) neltrattamento della schizofrenia. Questarevisione riassume gli esiti di tutti gli studirilevanti relativi a questi interventi.

L’effetto della terapiaindividuale sui sintomidella schizofreniaNumerosi studi si sono occupati dell’efficaciadi alcuni tipi di terapia individuale sulmiglioramento degli esiti dei soggettisofferenti di schizofrenia.

Volume 3, Numero 4, pagina 1, 1999

BestPracticeEvidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals

Volume 3, Issue 4, 1999 ISSN 1329 - 1874

Traduzione a cura di: Infermiere CASONI CARMEN Collaboratrice esterna Centro studi EBN -Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico Azienda Ospedaliera

di Bologna – Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 -40138 Bologna, Italia

ebn@orsola-malpighi.med.unibo.it

Livelli di evidenzaTutti gli studi sono stati categorizzati

secondo la forza dell’evidenza basata

sul seguente sistema di

classificazione.• Livello I Evidenza ottenuta da

una revisione sistematica di tuttii trials randomizzati controllatirilevanti.

• Livello II Evidenza ottenuta daalmeno uno studiorandomizzato e controllatodisegnato in modo appropriato.

• Livello III.1 Evidenza ottenutada trials controllati ben disegnatisenza randomizzazione.

• Livello III.2 Evidenza ottenutada studi analitici di coorte o casocontrollo ben disegnatipreferibilmente eseguiti da più diun centro o gruppo di ricerca.

• Livello III.3 Evidenza ottenutada serie multiple nel tempo cono senza intervento. Risultatirilevanti in esperimenti noncontrollati.

• Livello IV Opinione di autoritàriconosciute, basate suesperienze cliniche, studidescrittivi, o reports di comitatidi esperti.

Questo foglioinformativo di BestPractice riguarda iseguenti concetti:

• L’effetto della terapiaindividuale sui sintomidella schizofrenia

• Comparazione dellapsicoterapia di gruppocon quella individualeper il trattamento dellaschizofrenia

• Psicoterapia di gruppoper il trattamento dellaschizofrenia

• L’effetto dellapsicoterapia di grupposui comportamentischizofrenici

L’efficacia della terapia individuale e la terapia di gruppo neltrattamento della schizofrenia

Scale di Valutazione

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Breve Scala di Valutazione Psichiatrica (BPRS)

Il BPRS è usato per valutare la severità di una serie di sintomipsichiatrici. E’ una scala con 16 voci dove ciascuna consiste in unascala con 7 punti che vanno da “assente” a “estremamente severo”.Il punteggio va da 24 a 168 e più alto è il punteggio maggiore è laseverità.

Scala di Valutazione Globale (GAS)

La GAS è una valutazione globale delle funzioni nel soggetto edha una scala che va da 1 (necessità di costante sorveglianza) a100 (assenza di sintomi).

Scala di Valutazione Psichiatrica (PAS)

Anche la PAS valuta i sintomi del soggetto e consta in 8 categorie,ciascuna con una scala di 4 punti. Più’ alto è il punteggio maggioreè la severità dei sintomi.

Il questionario Personale è uno strumento di automisurazione chevaluta le idee ossessive e le preoccupazioni.

Modulo di Valutazione Psichiatrica (PEF)

La PEF consta di 19 scale psicopatologiche e di una scala diseverità globale di malattia che valuta lo stato psichiatrico delsoggetto da 1 (nessuno) a 6 (estremo).

Scale di Valutazione Globale Clinica (VGC)

È usata per valutare la severità generale della malattia prima deltrattamento (CGI-S) e il miglioramento post-trattamento (CGI-I). Ilpunteggio totale possibile è 7. Minore è il punteggio VGC, maggioreè il miglioramento nella severità globale di malattia.

Scala di Qualita’ di Vita (QLS)

È usata per valutare i cambiamenti della qualità di vita dei pazientidurante le fasi di trattamento. Il punteggio totale possibile è 126.Più alto è il punteggio maggiore nella capacità di relazioneinterpersonale.

Scala Modificata per la Valutazione dei SintomiNegativi (SANS)

È utilizzata per la valutazione del peggioramento dei sintomidurante il periodo di trattamento. Il punteggio totale possibile è 100.Minore è il punteggio, minore è la severità del peggioramento deisintomi negativi

Esercizio di Valutazione del Comportamento

(BAT)

Si tratta di un programma su videotape che presenta diversi scenari

al fine di valutare con precisione la percezione sociale e identificare

i pazienti con diverse abilità sociali. Il massimo punteggio possibile

è 18. Più’ alto è il punteggio maggiore è il miglioramento delle

competenze sociali

Scala di Valutazione Globale del Funzionamento

(GAF)

È usata per valutare il funzionamento psicosociale complessivo ed

il livello dei sintomi. Il massimo punteggio possibile è 90; più alto è

il punteggio, maggiore è il miglioramento del funzionamento

psicosociale e dei sintomi.

Scala di Sindrome Positiva e Negativa per la

Schizofrenia (PANSS)

È usata per determinare la presenza di sintomi della schizofrenia.

Raggiungimento Abilità’

Si determina attraverso una serie di test di role-playing. Le

performance del soggetto sui test di role-playing sono valutati

usando la scala Likert a 4 punti che vanno da 1 (scarso) a 4

(eccellente).

Scala di Raggiungimento degli obiettivi (GatS)

Usata per misurare il raggiungimento degli obiettivi del trattamento.

La GatS consiste in una scala che parte da –2 (regressione dal

raggiungimento degli obiettivi) a 0 (raggiungimento degli obiettivi) a

2 (raggiungimento eccellente degli obiettivi).

Distinzione delle Unita’ Verbali

Separazione mediante una pausa di silenzio tra un discorso e l’altro

e/o modifica del contenuto della discussione

Terapia cognitivo-comportamentaleIndividualeL’utilizzo della terapia cognitivo-comportamentale (TCC) individuale conpazienti schizofrenici è stata recentementesoggetto di una revisione sistematica2 dellaCochrane. Questa revisione sistematica hacomparato la TCC accompagnata a curestandard versus sole cure standard. Ladefinizione di cure standard per questi studi

include l’uso di farmaci antipsicotici e uncase–management a bassa intensità.

Tra tutti gli studi fu riportato un solo caso dimorte. I revisori hanno riscontrato unadifferenza nel tasso di ricaduta a favore dellaTCC associata ad una cura di base rispettoalla sola cura di base.

Per quanto riguarda la funzionalitàcomplessiva misurata con la GAS, i pazientinel gruppo TCC mostrarono unmiglioramento significativo nel funzionamento

mentale rispetto ad una terapia standard. Lamisurazione dello stato mentale compiutacon il Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS),ha dimostrato differenze non significative nelbreve e medio termine fra i gruppi intrattamento. Quindi, la TCC individuale puòessere raccomandata ed è ritenuta efficacenel migliorare lo stato mentale complessivodei soggetti con diagnosi di schizofrenia.(livello 1)

Le implicazioni per la pratica come dichiaratodagli autori della revisione sono:

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“La TCC è associata ad una sostanzialeriduzione del rischio di ricadute…. Imiglioramenti dello stato mentale e dellafunzionalità globale che possono essereraggiunti superano quelli previsti in unaterapia standard”.

I ricercatori avvertono che, perché la TCC siaefficace, ci deve essere una attivapartecipazione sia del terapista che delpaziente che riceve la terapia.2

La Terapia Individuale vs laTerapia Individuale eFamigliare per laprevenzione delle ricaduteÈ stato esaminato l’effetto della TerapiaIndividuale e Familiare confrontata con lasola Terapia Individuale per la prevenzionedelle ricadute, in soggetti con diagnosi dischizofrenia provenienti sia da famiglie adalta che a bassa emotività espressa (EE).

Il concetto di EE è definito come laconvinzione che gli atteggiamenti critici versouna persona con schizofrenia, e ilcoinvolgimento eccessivo con quellapersona, possono predire ricadute.

Per esempio, i membri di una famiglia conatteggiamenti critici e/o iperprotettivi versouna persona schizofrenica possono stimolareuna ricaduta di quel soggetto.

E’ stato provato che soggetti provenienti dafamiglie con un’alta EE hanno più probabilitàdi ricadute rispetto a soggetti provenienti dafamiglie con bassa EE, anche se questadifferenza non è significativa. Nello studionessuno dei due trattamenti ha avuto piùsuccesso dell’altro nel prevenire le ricadute.La mancanza di significatività tra i due gruppidi trattamento, tuttavia, può essere unrisultato dovuto al basso numero di soggettiusati nello studio.

Per questo motivo, devono essere effettuatistudi più grandi e accuratamente disegnati,prima che si possano consigliare l’una ol’altra terapia per i soggetti che soffrono dischizofrenia.

Confronto di gruppitrattati con psicoterapiaindividuale per iltrattamento dellaschizofreniaAnche se l’efficacia della TCC individuale susoggetti con schizofrenia può essereaffermata, è stata raramente ricercatal’efficacia della psicoterapia di gruppo rispettoalla terapia individuale.

Psicoterapia di gruppo vspsicoterapia individualeUn esame dell’efficacia della psicoterapia digruppo vs quella individuale, sugli outcome,sui sintomi e sull’efficacia sociale, in soggetticon schizofrenia, concluse che

la psicoterapia di gruppo è significativamentepiù efficace che la terapia individuale nelmigliorare gli esiti a 12 e 24 mesi dall’iniziodel trattamento. Nessuno dei due trattamentiè stato ritenuto più efficace nella prevenzionedelle ricadute, della riospedalizzazione odelle probabilità di dimissione.

Tuttavia, l’assenza di descrizioni del regimedi trattamento implica che questi risultatidevono essere trattati con cautela. Quindi, inbase a questo studio, non può essereeffettuata nessuna raccomandazione perl’uso di entrambe le terapie.

Un confronto dell’efficacia della terapia digruppo e della terapia di supporto, sullepercentuali di ricaduta e sulla funzionalitàsociale, nei soggetti con schizofrenia, hadeterminato che brevi cicli di entrambi itrattamenti erano meno efficaci rispetto aitrattamenti a lungo termine.

Tuttavia, a causa delle modalità dipresentazione dei dati, questi risultati nonpossono essere valutati in modoindipendente e non può essere compiutanessuna raccomandazione sulla utilità dientrambe queste terapie.

Quindi, il confronto dell’efficacia dellapsicoterapia individuale e di gruppo neltrattamento dei soggetti con schizofrenia hacondotto a risultati non conclusivi, a causadell’incompletezza della documentazione deitrattamenti o dei dati disponibili in letteratura.

Psicoterapia di gruppoper Il trattamento dellaschizofreniaNumerosi studi hanno tentato di confrontarel’efficacia delle diverse forme di terapia digruppo alle altre, a gruppi di controllo o asoggetti in lista d’attesa.

Gruppo di psicoterapia vscontrolloL’efficacia della psicoterapia di gruppo suisintomi psichiatrici, nei soggetti conschizofrenia, è stata confrontata sia ad unaattività di gruppo orientata allo svolgimento dicompiti, sia ad un gruppo di controllo.

Il miglioramento della funzionalità globale deisoggetti con schizofrenia (misurato con ilpunteggio GAS) non era significativamentediverso per nessuno dei tre gruppi di studio.

Tuttavia, il Punteggio Globale sulla Severitàdi Malattia (una sottoscala del Modulo diValutazione Psichiatrica PEF), ha mostrato

differenze significative tra gruppi ditrattamento, dalla prima alla secondavalutazione, con il punteggio dei soggettisottoposti al trattamento di gruppo molto piùbasso rispetto al gruppo di controllo. Sia ilbraccio della terapia di gruppo, che quellodella terapia di gruppo rivolta ai compiti,hanno dimostrato un numero simile disoggetti con punteggi più bassi nellavalutazione post trattamento (con la PEF) chenella valutazione di ammissione.

Quindi, tre ore di terapia di gruppo asettimana sono risultate inefficaci, se nondannose, sui pazienti con schizofrenia, dopo iprimi venti giorni dalla loro ammissione,quando confrontate con le condizioni delgruppo di controllo, là dove tutte le modalità diinterazione con lo staff e gli altri eranopossibili.

E’ stato suggerito che le 8 sessioni da un’ora,possono non essere state sufficienti per losviluppo appropriato del gruppo. Quindi,queste forme di psicoterapia di gruppodevono essere valutate per periodi di tempopiù lunghi, prima di poter essereraccomandate come forme di trattamentoefficaci per le persone sofferenti dischizofrenia.

Educazionecomportamentale interattivavs lista di attesaFu confrontata l’efficacia dell’educazionecomportamentale interattiva (IBT) sullaseverità dei sintomi e sulla qualità di vita, neisoggetti schizofrenici, con soggetti in lista diattesa.

Per determinare il livello globale difunzionalità sociale complessivo sono stateutilizzate la scala di Impressioni GlobaliCliniche (CGI), la scala di Qualità di Vita, lascala modificata per la Valutazione deiSintomi Negativi (SANS), l’esercizio diValutazione del Comportamento (BAT), lascala Globale del Funzionamento (GAF), laBPRS (precedentemente descritta) e la scaladi sindrome positiva e negativa per laschizofrenia (PANSS). Solo la misura dellaGAF ha dimostrato qualche miglioramentonei punteggi post-trattamento per il gruppoIBT. Tutte le altre misure non hannodimostrato significativi cambiamenti aseguito del trattamento. I soggetti in listad’attesa non hanno dimostrato significativicambiamenti nei punteggi dal pre al posttrattamento.

Da questo studio si può’ concludere che leforme di esercizio comportamentaleinterattivo descritte, sono inefficaci sulmiglioramento della funzionalità sociale e nonpossono essere raccomandate. (Livello II)

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Gruppo di psicoterapia vsesercizio di abilita’modulareUno studio su soggetti schizofrenici haconfrontato l’efficacia dell’esercizio di abilitàmodulari con la psicoterapia di gruppo, nelmigliorare le abilità di gestione farmacologicae sintomatica, oltre che dei sintomi dellaschizofrenia. L’esercizio di abilità modulari èstato trovato essere significativamente piùefficace nel migliorare le abilità di gestionefarmacologica e dei sintomi rispetto allapsicoterapia tradizionale. Quando i soggettidi entrambi i gruppi di trattamento furonoriuniti per esaminare l’efficacia della terapiagenerale, sono stati riscontrati significativimiglioramenti nei punteggi ottenuti con laBPRS e la SANS dopo 6 mesi di follow uprispetto ai valori pretrattamento.

Pertanto, l’esercizio di abilità o la psicoterapiadi gruppo possono essere efficaci nelmiglioramento dei sintomi psicologicicomplessivi. Il programma di addestramentoè di ulteriore beneficio attraverso ilmiglioramento delle abilità di vita dei soggetticon schizofrenia. (Livlello II)

Addestramento alle abilitàdi ’adattamento vsaddestramento al problemsolving di gruppo Per determinare l’efficacia delle abilità dicoping e dell’approccio di problem solving,nell’ottenimento degli obiettivi di trattamentoe nei tassi di ospedalizzazione, fu condottoun piccolo studio su 14 soggetti.

Il punteggio della Scala di RaggiungimentoMedio degli Obiettivi (GAtS) per il gruppo diAddestramento Delle Abilità Di Coping (CST),fu significativamente migliore rispetto alpunteggio dell’Esercizio di Gruppo SulProblem Solving (PSGT), sia dopo iltrattamento che nel follow-up; tuttaviaentrambi i trattamenti hanno mostrato buonimiglioramenti nel punteggi dal pre al posttrattamento.

Solo il CST ha mostrato miglioramentisignificativi sul punteggio GatS dal post-trattamento a 6 mesi di follow-up. Quindi CSTsembra avere un’efficacia più lunga sulmiglioramento del raggiungimento degliobiettivi rispetto al PSGT nei pazienti conschizofrenia.

I tassi di ospedalizzazione, tra i due gruppi ditrattamento, non dimostrarono differenzesignificative. A causa della dimensione dellostudio, la significatività dei risultati deveessere considerata con cautela. Prima che imetodi CST e il PSGT possano essereraccomandati per il loro uso nel migliorare leabilità di raggiungimento degli obiettivi neisoggetti con schizofrenia, deve essereeffettuato uno studio accuratamentedisegnato, controllato e di dimensioni piùgrandi.

L’effetto dellapsicoterapia di grupposui comporta-mentischizofreniciLa psicoterapia di gruppo può’ essereutilizzata anche nel trattamento dei problemicomportamentali specifici dei soggetti conschizofrenia.

Addestramento psico-educativo di gruppo eadesione alla terapiamedicaI soggetti con diagnosi di schizofrenia in fasedi remissione dei sintomi sono stati trattati ocon addestramenti psico-educativi, permigliorare l’adesione alla terapiafarmacologica, oppure sono stati posti in ungruppo di controllo. E’ suggerito che questoprogramma non sia utilizzato per pazienti infase acuta o sofferenti di deterioramentocognitivo.

Tra coloro che conclusero lo studio,l’adesione al trattamento da parte del grupposperimentale fu significativamente più altadopo l’intervento, rispetto alla fase pre-trattamento, e rispetto al gruppo di controllo.

Tuttavia, il successo della cura è dipendenteanche dal fatto che il soggetto completi iltrattamento. Molti soggetti non locompletarono e quando furono valutati i lororisultati, sia che fossero appartenenti algruppo sperimentale che al gruppo dicontrollo, non furono riscontrati significativimiglioramenti nell’adattamento alla terapiamedica.

Una maggiore percentuale di soggetti nelgruppo sperimentale, attraverso un’autovalutazione soggettiva, dichiarò di essersisentita meno a proprio agio con la gestioneautonoma della terapia, di quanto non fece ilgruppo di controllo, sia nel pre che nel posttrattamento. Queste differenze tuttavia nonfurono significative.

La valutazione dello stato psicologico nel pree post-addestramento, effettuata usando laBreve Scala di Valutazione Psichiatrica(BPRS) e la Scala di Raggiungimento degliObiettivi (GAS), non ha dimostrato differenzesignificative tra i gruppi di trattamento, oqualsiasi cambiamento significativonell’ambito dei due gruppi nel pre e nel posttrattamento. Ad un anno di follow-up nessuneffetto dell’addestramento psico-educativosull’adattamento alla terapia medica erascomparso e non furono rilevate significativedifferenze tra i due gruppi per tutte lemisurazioni effettuate.

Quindi l’efficacia degli esercizi diaddestramento psico-educativo non è stataancora ritenuta utile nel migliorare l’adesionealla terapia medica o nel migliorare i sintomi

e la funzionalità psicosociale nei soggetti conschizofrenia e non può essereraccomandata.

Gruppo di psicoterapia eauto-scopertaSi ritiene che la stimolazione della interazioneverbale sia la chiave per evitare una dellecaratteristiche primarie della regressione neisoggetti con schizofrenia, ossia l’isolamentosociale.

Quindi è stato esaminato l’effetto dellapsicoterapia sull’interazione verbale deipazienti. Il confronto fu eseguito fra tre diversitipi di terapie di gruppo (attività, ri-motivazione, interazione sociale) in cuiognuna veniva impiegata come controllo perle altre. Il numero delle interazioni verbali neigruppi di attività e di rimotivazione fusignificativemente più alto rispetto al gruppodi interazione sociale e ai gruppi di controllo,e vi fu un numero di verbalizzazionisignificativamente più alto di qualsiasi altracondizione nel gruppo delle attività. Il gruppodi rimotivazione dimostrò un numerosignificativamente più alto di interazioniverbali del gruppo sociale e del gruppo dicontrollo. Quindi dalla formazione di ungruppo di attività ci si può aspettare unsignificativo miglioramento dell’interazioneverbale di un gruppo di soggetti maschi tuttisofferenti di schizofrenia. (Livello II)

Psicoterapia di gruppo epolidipsia Nei soggetti schizofrenici la polidipsia(intossicazione autoindotta da acqua) è unacomplicanza.

Per migliorare la polidipsia, fu confrontato untrattamento ospedaliero ordinario conpsicoterapia ad un trattamento ospedalieroordinario.

L’assunzione di liquidi fu monitorata per 5settimane pesando i soggetti 4 volte algiorno.

Durante lo studio, la polidipsia si ridussesignificativamente nel gruppo sperimentalerispetto al gruppo di controllo. Tuttavia alsecondo mese di follow-up, l’aumento mediodel peso corporeo tornò ai livelli pretrattamento. Quindi la psicoterapia di grupponon può essere raccomandata neltrattamento della polidipsia nei soggetti conschizofrenia, a meno che non sia prolungataindefinitamente. Necessita di esseredeterminato l’effetto di uno studio più lungo.(Livello II)

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Protocolli di terapia

Terapia individualecognitivo-comportamentale

Si compone delle seguenti fasi:1) “Il destinatario stabilisce

collegamenti tra i suoipensieri, emozioni ed azionirispetto i sintomi obiettivo”

2) “Correzione delle percezionialterate, convinzioni irrazionalied errori di ragionamentorelativi ai sintomi obiettivo”

3) “Il destinatario monitorizza ipropri pensieri , sentimenti ecomportamenti rispetto aisintomi obiettivo”

4) “promozione di modialternativi di coping rispetto aisintomi obiettivo”.

Terapia individuale

Sviluppo interiore e controllo deisintomi attraverso l’educazione ed ilsupporto, per adattarsi agli agenti distress della vita e per riconoscerel’inizio dello stress. Continua per 12mesi con 3 mesi di trattamentiquotidiani e 9 mesi di trattamentodomiciliare.

Terapia familiare

Psicoeducazione, addestramentoalla comunicazione eaddestramento al problem solving.Continua per 12 mesi con 3 mesi ditrattamento quotidiano e 9 mesi ditrattamento domiciliare.

Terapia di supporto

Comprende l’ascolto attivo,l’empatia corretta, l’appropriatarassicurazione, il rinforzo diiniziative di promozione della salutedel paziente e il sostegno delterapista per il supporto ed il

problem solving nei momenti dicrisi.

Mediamente sono effettuate da1.9+/- 0.7 sessioni per mese (anno1) fino a 1.5+/-0.6 per mese (anno3). Tutte le sessioni di terapiahanno una durata media di 30-45minuti.

Terapia di gruppopersonale

Incoraggia i soggetti a identificare leesperienze affettive, cognitive epsicologiche stressanti, perpermettere l’adattamento personalee sociale attraverso l’identificazionee la gestione degli squilibri affettivi.Vi sono tre stadi di trattamento: a)la fase di base, b) la faseintermedia, c) la fase avanzata.

Accresce l’equilibrio personale esociale attraverso l’identificazione ela gestione di momenti di squilibrio. 1) Fase di base (primi mesi dopo la

dimissione):

a) Costituzione di un contratto ditrattamento

b) Provvedere alladeterminazione del minimodosaggio efficace

c) Psicoeducazione di baseriguardo la natura e iltrattamento della schizofrenia

d) Tecniche di terapia di supporto

e) Piano step by step per laripresa dei ruoli attesi

f) Coping interiore

2) Fase intermedia (primi 18 mesidopo la dimissione):

a) Psicoeducazione avanzata

b) Strategie di coping interiore,rilassamento e tecniche diristrutturazione cognitiva

c) Addestramento di abilità

3) Fase finale (ultimi 18 mesi ditrattamento):

a) Favorire la distribuzionetemporale di iniziative socialidi comunità

b) Consapevolezza dei prodromipersonali

c) Uso di tecniche dirilassamento progressivo

d) Consapevolezza delle propriecaratteristiche

e) Principi di gestione critica erisoluzione dei conflitti

f) Uso di situazioni di vita reale

Le sessioni di terapia di gruppopersonale sono state calcolate inmedia da 2.9+-0.7 al mese (anno 1)a 2.1+-0.9 al mese (anno 3). Tuttele sessioni di terapia hanno unadurata media variabile dai 30 ai 45minuti.

Psicoterapia di gruppo

I soggetti trattati “guadagnanointrospezione per le difficoltàintrapsichiche ed interpersonali,focalizzandosi sul qui ed ora, ininterazioni di gruppo edespressione dei sentimenti” Tresessioni da un’ora alla settimanaper 3 mesi.

Oppure:

Processo di gruppo orientato alsupporto ed all’introspezione checomprende informazioni sullaschizofrenia e l’importanza diaderire al trattamento. Sessioni di90 minuti due volte a settimana per6 mesi. Durante il periodo di follow-up , che dura un anno, il gruppocontinua ad incontrarsi mediamenteuna volta a settimana.

Volume 3, Numero 4, pagina 6, 1999

Oppure:

Due sessioni terapia di gruppopsicoeducative a settimana per 4mesi con arte-terapia, illustrazionedella quantità di acqua consumatae discussione psicologica dei rischidi assunzione eccessiva di acqua.Follow-up per ulteriori 2 mesi.

Gruppo di lavoro

I soggetti lavorano insieme ad unprogetto comune “senza ladiscussione intra-psichica e suiproblemi interpersonali”. Tresessioni da un’ora a settimana per3 mesi di studio.

Terapia Interattivacomportamentale

Sono utilizzate strategiecomportamentali cognitive, simili adistruzioni, modelling erovesciamento comportamentale,combinate con strategie diprocesso di gruppo. Consistono in16 sessioni da 50 minuti, divise in 4fasi.

1) Lo studio di orientamento einterconnessione cognitiva è

progettato per incoraggiare le

interazioni sociali tra i membri del

gruppo.

2) Fase di preparazione econdivisione: enfatizza l’auto-

rivelazione.

3) Fase di approvazione: i pazienti

rappresentano una situazione

interpersonale alla quale il resto

del gruppo partecipa.

4) Fase di affermazione: il leader

ed i membri del gruppo

identificano e rinforzano

verbalmente comportamenti

socialmente adeguati.

Addestramento modularedi abilita’

Utilizza moduli identificati dalprogramma di abilità sociali e di vitaindipendente UCLA:

Gestione dei sintomi1) Identificazione dei segni di

allarme di ricaduta

2) Gestione dei segni di allarme

3) Coping con i sintomi persistenti

4) Evitare assunzione di alcool edroghe

Gestione dei farmaci1) Ottenere informazioni sui farmaci

anti-psicotici

2) Conoscere la correttaautoassunzione e valutazione

3) Identificare gli effetti collateralidei farmaci

4) Negoziare problemi relativi aifarmaci con gli operatori sanitari

90 minuti due volte a settimana per6 mesi, seguiti da un gruppo diaddestramento di abilità sociali dibase una volta a settimana, per unanno di follow up.

Addestramento alle abilitàdi coping

Consiste in quattro moduli ditrattamento, focalizzati sulle abilitàrichieste per integrarsi nellacomunità. Include la definizione diobiettivi individuali, addestramentoal rilassamento, gestione deltempo, ristrutturazione cognitiva,addestramento alle abilità sociali etecniche di coesione di gruppo.Ogni modulo comprende una mini-lezione per presentare una abilità dicoping, esercizi di gruppo perpraticare l’abilità e assegnazione dicompiti a casa insieme ad uncompagno del gruppo.

I soggetti si incontranosettimanalmente per 90 minuti perle 24 settimane dello studio

Addestramento al problemsolving di gruppo

Utilizza un approcciostandardizzato di problem solving incui i problemi sono introdotti daimembri e rivolti al gruppo.

Il problem solving ha sei elementi

1. Orientamento al problema

2. Definizione del problema in

termini comportamentali

3. Sviluppare soluzioni utilizzando

tecniche di brainstorming

4. Valutare le soluzioni per risultati

potenziali

5. Scegliere la soluzione per

risolvere il problema

6. Valutare i risultati.

I soggetti si incontranosettimanalmente per 90 minuti per24 settimane di studio.

Addestramentopsicoeducativo

Gruppi di 4-6 soggetti sono coinvoltiin 10 sessioni da 90 minuti; le primecinque sessioni sono tenute ognisettimana, le seconde cinque ogniquindici giorni. Ha quattro fasi

1. Sessioni 1-3: i membri del

gruppo prendono familiarità

reciproca e vengono a

conoscenza dei propri problemi e

delle possibilità terapeutiche.

2. Dalla sessione 4 in poi: i soggetti

compiono la regolare

registrazione dell’assunzione

della terapia.

Volume 3, Numero 4, pagina 7, 1999

RaccomandazioniPer i soggetti sofferenti di schizofrenia, sottoposti a trattamenti come quelli descritti in questo foglio informativo di Best Practice:

• La Terapia Cognitivo Comportamentale Individuale può essere efficace nel migliorare lo stato mentale complessivo e lafunzionalità globale (livello I).

• L’Addestramento Comportamentale Interattivo non è efficace nel migliorare la funzionalità sociale (livello II).

• La Psicoterapia di Gruppo a lungo termine o l’Addestramento Modulare di Abilità può essere efficace nel migliorare isintomi psicologici complessivi (livello II).

• L’Addestramento Modulare di Abilità è efficace nel migliorare le abilità di vita (livello II).

• L’Addestramento Psicoeducativo di Gruppo non è efficace nel migliorare l’adesione alla terapia farmacologica (livello II).

• L’uso delle Attività di Gruppo può essere efficace nel migliorare le interazioni sociali (livello II).

• La Psicoterapia di Gruppo non è efficace nel produrre miglioramenti permanenti nei soggetti che presentano polidipsia(livello II).

THE HE JOANNAOANNA BRIGGS RIGGS INSTITUTE NSTITUTE

The series Best Practice is disseminatedcollaboratively by:

Acknowledgment

This publication was produced based on asystematic review of the research literatureundertaken by the Joanna Briggs Institute underthe guidance of a review panel of clinicalexperts, and was led by Mr. Brent Hodgkinson -Research Officer, The Joanna Briggs Institute;Mr. David Evans - Coordinator of Reviews, TheJoanna Briggs Institute; Ms Ann O’Donnell,Acting Regional Director, Eastern CommunityMental Health Service, and Dr Kenneth Walsh,Lecturer, Department of Clinical Nursing, TheUniversity of Adelaide. The Joanna BriggsInstitute would like to acknowledge and thankthe review panel members whose expertise wasinvaluable throughout this activity. The reviewpanel members were:

• Ms Ann O’Donnell• Dr Kenneth Walsh• Ms Samantha Jolly• Ms Dene Iwanicki• Mr Nick Robilliard• Ms Jenny Nicholson• Ms Sandra Matta• Ms Raili Tanska• Ms Irene Henley• Ms Mellanie Fernandez• Professor Robert Barrett• Ms Carol Turnbull• Mr Tony Halczuk

“The procedures described in Best

Practice must only be used by people

who have appropriate expertise in the

field to which the procedure relates.

The applicability of any information

must be established before relying on

it. While care has been taken to

ensure that this edition of Best

Practice summarises available

research and expert consensus, any

loss, damage, cost, expense or

liability suffered or incurred as a result

of reliance on these procedures

(whether arising in contract,

negligence or otherwise) is, to the

extent permitted by law, excluded”.

3. Sessioni 5-6: identificazione dei segni precoci diallarme di imminente ricaduta e determinazionedella strategia farmacologica ottimale.

4. Sessioni 7-10: registrazione di tutti gli aspetti dibenessere, compresi i farmaci, per individuarestrategie di coping.

Attività di gruppo

Si basa in parte sulla verbalizzazione come strumentodi terapia

Vita sociale di gruppo

Si basa fortemente sulla interazione verbale comeforma di terapia.

Terapia motivazionale di gruppo

Si basa su alcune verbalizzazioni, ma in modo piùlimitato rispetto alla vita sociale di gruppo.

Controllo

Il gruppo definitivo, il controllo, è coinvolto in attività disvago di gruppo non strutturate.

1. Hodgkinson B, Evans D, O’Donnell A, Nicholson J, Walsh K. The Effectiveness of Individual Therapy and Group Therapyin the Treatment of Schizophrenia. Adelaide. The Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery;1999 Report No.5

2. Jones C,Cormac I, Mota J, Campbell C. Cognitive behaviour therapy for schizophrenia. In: The Cochrane Library; 1998.

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