Esperienza clinica di bambini

vittime di violenza in Pronto

Soccorso Pediatrico: dal

bullismo fino all'abuso.

Carla Debbia

UO Pronto Soccorso e Medicina d’urgenza

IRCCS «G.Gaslini»

WORKSHOP

SORVEGLIANZA DELLA VIOLENZA E DEGLI INCIDENTI

(TRAUMI, USTIONI, AVVELENAMENTI, SOFFOCAMENTO): RICONOSCIMENTO E INTERVENTO NEI CASI OSSERVATI IN

AMBITO OSPEDALIERO E SANITARIO

20 febbraio 2015 Roma

Dati Generali

• Popolazione residente (31/12/13): 598.973

– Minori in carico ai Servizi Sociali tot: 7446

– Accessi al PS IGG valori medi/anno 40.000

– Segnalazioni medie/ anno IGG:150 casi

minori N°

0-3aa 17.455

4-5aa 9.575

6-10aa 23.294

11-17aa 33.560

tot 83874

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

• P.M , maschio, nato il 9/10/14, 2m e1/2 età all’evento. Bambino

sano.

• Chiamata al 118 dal domicilio per bambino con:”pancia dura e

difficoltà respiratoria”. Alla domanda dell’operatore :”da quando

non respira?” La Madre risponde :”da ieri…” mentre una voce

maschile ( il marito) la corregge: ” … devi dire da adesso!”

• Arrivo a domicilio del 118: bambino in arresto respiratorio,

addome espanso, volto tumefatto, midriasi, riflesso pupillare

assente.

• Il 118 allerta le Forze dell’Ordine , che trattengono i Genitori, ed

all’interrogatorio riferiscono che il piccolo “è caduto dal divano”

• Accesso venoso, adrenalina ev , SF ev, ventilazione manuale con

ambu-reservoir+ ossigeno e cannula Mayo. Condotto in PS.

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

• EO in PS: incosciente, debole risposta al dolore, pupille

miotiche iso-iso. Vie aeree con presenza di secrezioni

abbondanti che vengono aspirate . Presente debole e

ipofrequente iniziativa respiratoria. In ventilazione manuale MV

bilaterale con rumori umidi; cuore : attività cardiaca ritmica FC

125 bpm, sinusale, polso centrale presente e valido, polsi

periferici deboli. Refill 4”, cute fredda con gradiente termico ai

gomiti e ginocchia; addome globoso, teso, trattabile, esegue

echofast che esclude sangue o versamenti liberi in addome

• Lesioni evidenti: ecchimosi guancia dx, periorbitario e

zigomatico sx , piccola ecchimosi frontale.

• Procedure in PS: riempimento volemico con SF, intubazione

orotracheale , accesso arterioso radiale sx, esami ematici e

tossicologici completi

• TAC cranio e successivo ricovero in UTI.

Caso clinico : “il bambino non

respira!” • TAC encefalo (PS): Non evidenza di alterazioni tomodensitometriche

focali o diffuse di tipo traumatico a carico del parenchima cerebrale. Ampliamento degli spazi liquorali subaracnoidei più evidente a livello pericerebellare. Presenza di versamento ematico nello spazio subaracnoideo fronto-parieto-occipitale. Normovolumetria e normale morfologia del sistema ventricolare. Non evidenti alterazioni tomodensitometriche né traumatiche a carico dei segmenti ossei compresi nel campo di vista.

• TAC torace (PS): L’esame condotto dopo corretto posizionamento del TET, evidenzia multiple aree di addensamento parenchimale prevalentemente posteriori ed a sx in gran parte verosimilmente riferibili ad artefatti diventilatori da ventilatore meccanico delle quali, però, non è possibile escludere sicuramente la natura contusiva o infettiva. Non pnx.Non evidenti alterazioni tomodensitometriche e traumatiche a carico dei segmenti ossei compresi nel campo di vista.

• Visita oculistica: globi deviati in divergenza. OO pupilla in media midriasi areagente alla luce anche intensa, Fundus oo: edema retinico diffuso con emorragie retiniche e preretiniche diffuse al polo posteriore ed alla media periferia

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

RMN encefalo (I) : quadro di diffusa e gravissima sofferenza cerebrale acuta, caratterizzata da rigonfiamento cerebrale e cerebellare ed esteso edema citotossico riferibile a fenomeni di tipo ipossico-ischemico, associata a importante riduzione del flusso ematico artero-venoso cerebrale. L’associazione con ematomi subdurali e con emorragie retiniche pone il forte sospetto di traumatismo non accidentale (abusive head trauma)

RMN encefalo II(dopo 10 giorni):Evoluzione del noto quadro di diffusa e gravissima sofferenza cerebrale e cerebellare ipossico-ischemica con iniziale degenerazione walleriana e cistica parenchimale, ed evoluzione degli ematomi subdurali periencefalici e pericerebellari. Ripristinato il segnale di flusso ematico nel circolo artesioso e venoso intracranico.

RMN III (dopo 20 giorni) Quadro di diffusa e gravissima sofferenza cerebrale e cerebellare ipossico-ischemica, attualmente caratterizzato da diffuso incremento del contenuto idrico cerebrale e cerebellare in rapporto ad evoluzione simil cistica/colliquativa del parenchima

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

• EEG: tracciato ipovoltato e ipostrutturato; in seguito a stimolazione acustica omprs di grafoelementi cuspidali sulle derivazioni fronto centrali (>sx) incostantemente. Profilassi anticonvulsiva (levitiracetam +topiramato)

• Monitoraggio video-EEG: osservati episodi di tremore con corrispettivo EEG in sede frontale, malgrado la terapia. Associazione di ac valproico

• Valutazione fisiatrica: B. Tranquillo, ventila in aria ambiente . Apre gli occhi e reagisce allo stimolo doloroso: non fissa e non insegue, strabismo divergente. Capo atteggiato in lateroflessione sx ed estensione parzialmente riducibile Modico ipertono 4AA in flessione, riducibile passivamente. Inizia rieducazione neuromotoria per mobilizzazione polisegmentale ed allineamento

• Controllo fisiatrico dopo 1 mese dall’evento:discrete condizioni generali, ventila in ambiente ed è stabile dal punto di vista cardio-circolatorio con qualche apnea sporadica, che si risolve con minima quantità di O2. Vigile, risponde allo stimolo doloroso, non fissa e non insegue. Quadro clinico di tetraparesi spastica. La motilità volontaria è minima ed afinalistica

• Dopo 1 mese e mezzo: non più desaturazioni. Vigile, ma non aggancia. Chiude gli occhi allo stimolo sonoro improvviso. Ipertono agli AAII con motricità spontanea, ma afinalistica. Alla stimolazione orobuccale qualche atto deglutitorio, che si innesca in ritardo, ma efficace. Nutrizione enterale

• Dopo 2 mesi: Vigile. Relazione con l’ambiente caratterizzata da ipersensibilità e4 controllo insufficiente con risposte globali e poco differenziate. Movimenti di suzione non funzionali automatici ed evocabili con la stimolazione buccale. Tendenza all’ipertono diffuso con motilità spontanea presente piovera e sincopata a tipo 2cramped movement”, tremori. Nessun controllo posturale del capo e del tronco.

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

Caso clinico : “il bambino non

respira!”

• E’ stato proposto sostegno psicologico

ai Genitori, che è stato rifiutato, al

momento.

• Il Tribunale dei Minori ha in carico il

caso e l’affido del minore.

• Proseguono le indagini….

Caso clinico: il bambino “sviene”

• G.G, M, età 11anni e 8/12, sano

• Primo accesso al PS : I genitori conducono il bimbo in PS perché:” veniva strattonato per la sciarpa dal cane di casa”, riportando un ‘abrasione al collo’.

• Viene eseguita visita oculistica per emorragia sottocongiuntivale bilaterale

• Viene eseguito Rx Collo per valutare la pervietà della colonna aerea faringo-tracheale che risulta negativo

• Il pz viene dimesso

Caso clinico: il bambino “sviene”

• Dopo 2 giorni il pz torna in PS per una lipotimia e trauma cranico occipitale commotivo con perdita di coscienza per circa 2 minuti , avvenuto la sera precedente.

• In questa occasione viene specificato dai Genitori che il trauma precedente era da “strozzamento con contusione al collo , perdita di coscienza” e marcata emorragia sottocongiuntivale bilat.

• Chiedendo maggiori delucidazioni si scopre che il cane di famiglia era uso giocare con nastri o corde e si era attaccato alla sciarpa che il bimbo indossava. La Madre riferisce che il cane , di grossa taglia, aveva trascinato e scosso il bimbo a lungo e con violenza. Peraltro non voleva lasciare la sciarpa fino a che la Madre dovette mordere essa stessa il cane per fargli lasciare la presa perché il ragazzo era cianotico ed incosciente.

• EO in PS : segni di strangolamento. Emorragia congiuntivale. Non evidenza di ulteriori traumi contusivi a torace, addome, arti. EN nella norma. Non altri reperti significativi

Caso clinico: il bambino “sviene”

• RMN : affossamento minimo della squama

occipitale dx, che ha determinato

millimetrico film ematico subdurale e

alterazione del profilo del seno trasverso

omolaterale

Caso clinico: il bambino “sviene”

• Ecodoppler vasi epiaortici : negativo

• Valutazione neurochirurgica: non

indicazione chirurgica

• Valutazione neurologica : EN nella norma.

• EEG: minime alterazioni aspecifiche

• Il paziente in buone condizioni generali è

stato dimesso con controlli ambulatoriali

Caso clinico: il bambino “sviene”

Caso clinico: il bambino “sviene”

• Il paziente è stato segnalato ai Servizi

Sociali.

• Sono in corso accertamenti

Caso clinico: Telefono Azzurro • Genova - A giudizio la madre-padrona che trattava da schiava la

figlia 12enne

• Dai Giornali:

• «Sequestro di persona e riduzione in schiavitu'. Per questi reati

e' stata rinviata a giudizio un coppia per avere trattato la figlia di

12 anni come un animale, costringendola ad una vita di

umiliazioni, tenendola anche segregata sul balcone di casa per

ore, e facendole fare una vita da schiava».

• «La donna sara' processata dai giudici della corte d'assise di

Genova insieme al convivente, gia' rinviato a giudizio». (AGI)

• «Sequestro di persona e riduzione in schiavitù. Queste le

accuse per una coppia. La coppia, che vive a Genova, è stata

rinviata a giudizio dopo che ha costretto la bambina 12enne a

mangiare gli avanzi di cibo in una ciotola e a restare nuda per

ore sul balcone di casa»

Caso clinico: Telefono Azzurro • Secondo quanto è stato riferito agli agenti del nucleo investigativo del

commissariato, la bambina veniva insultata e doveva servire in tavola,

alla quale sedevano anche i due fratelli maschi. Alle richieste dei

familiari doveva sempre rispondere "comandi". Per lei nessun piatto

né posate ma solamente una ciotola dove mangiava gli avanzi.

• La madre, durante l'udienza preliminare davanti al gip , ha reso

dichiarazioni spontanee sostenendo che la figlia era ribelle e violenta

e l'aveva anche aggredita. Dice di averle imposto di fare i lavori

domestici "finchè non avesse chiesto scusa".

• La donna, denunciata grazie a una segnalazione anonima al Telefono

Azzurro, sarà processata insieme al convivente, patrigno

• La bambina è stata condotta in PS dagli agenti di Polizia ,

accompagnata dagli Assistenti Sociali , per i controlli del caso.

• Non abbiamo rilevato segni di abuso fisico o violenza sessuale.

• Gli esami fisici: ematologia, tamponi, visita ginecologica, ecografia

sono risultati negativi

Caso clinico : telefono Azzurro

• Le consulenze psico-diagnostiche hanno

confermato quanto riferito dalla chiamata anonima al

Telefono Azzurro.

• La bimba subiva costante violenza psicologica ,

denigrazione, ed era trattata come una schiava.

Mostrava alterazioni comportamentali: paura, non

parlava, opposizione alla visita e rifiuto a mostrarsi

spogliata.

• La bimba , affidata dal Tribunale dei Minori ai Servizi

Sociali ha potuto proseguire il supporto psicologico

e la riabilitazione

Conclusioni

• E’ importante ascoltare il minore ed i suoi

accompagnatori, con particolare attenzione

ad eventuali incongruenze/ritardi di

segnalazione

• Ricerca attenta di «anomalie» nella storia

clinica e nei reperti obiettivi alla visita

• Particolare riguardo nel momento del triage e

della visita per il rispetto della privacy ed

intimità del paziente

Conclusioni

• Attenzione ad evitare domande «suggestive»

( il bambino è facilmente suggestionabile e

manipolabile)

• Accoglienza ed accudimento: estrema

attenzione alla care ed alla particolare

sensibilità del paziente nel massimo rispetto

del suo vissuto

• Empatia: cercare di entrare in sintonia con il

piccolo paziente per condividerne i pensieri,

le emozioni , la sensibilità