ESCUELA DE MEDICINA INFORMATICA

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA

ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE TERAPIA NUTRICIONAL Y LA MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS

HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

TESIS:

PARA OPTAR EL GRADO DE:

BACHILLER EN MEDICINA

AUTOR:

CARLOS ENRIQUE ZAPATA PARDO DE FIGUEROA

ASESOR:

Dr. JUAN CARLOS SALAS VILLASANTE

TRUJILLO – PERÚ

2013

Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT

Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Perú. Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/

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DEDICATORIA

A Karen, mi madre, por su amor

incondicional, por estar conmigo en

los momentos buenos y malos.

A Enrique, mi padre, por

brindarme su apoyo constante e

integridad en mi formación.

A Manuel y Alexandra, mis hermanos,

por ser parte imprescindible para el

logro de mis metas.

A Adelita, por su cariño y motivación,

por estar siempre a mi lado y apoyarme

en todo momento.



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AGRADECIMIENTO

A Dios, que llena de realidad mis sueños y

me hace mejorar a pesar de los obstáculos.

Gracias por tus bendiciones.

Al Dr. Juan Salas Villasante, quien con

sus conocimientos y enseñanzas ayudaron

a la realización del presente trabajo.

A todos mis amigos que de alguna u

otra forma contribuyeron en la

realización del presente trabajo.



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PRESENTACIÓN

SEÑORES MIEMBROS DEL JURADO:

Cumpliendo los requisitos estipulados en el Reglamento de Trabajos de

Investigación de la Universidad Nacional de Trujillo, para optar el Grado

Académico de Bachiller en Medicina, someto a su consideración la Tesis titulada:

“ASOCIACIÓN ENTRE EL TIPO DE TERAPIA NUTRICIONAL Y LA

MORTALIDAD EN PACIENTES ADULTOS HOSPITALIZADOS EN

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”

Considero necesario y oportuno expresar gratitud a mi Alma Mater, que me ha

brindado conocimientos, actitudes y destrezas, herramientas que me permitirán

alcanzar mis metas tanto profesionales como sociales.

Espero que el presente trabajo de investigación, fruto de la aplicación de

conocimientos, investigación y esfuerzo, sirva de ayuda y/o referencia para el

desarrollo de futuros trabajos que amplíen el conocimiento médico.

Trujillo, diciembre del 2013



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ÍNDICE

DEDICATORIA................................................................................................. 01

AGRADECIMIENTOS...................................................................................... 02

PRESENTACIÓN............................................................................................... 03

INDICE............................................................................................................... 04

RESUMEN.......................................................................................................... 05

ABSTRACT........................................................................................................ 06

1. INTRODUCCIÓN........................................................................................ 07

1.1. Antecedentes.......................................................................................... 07

1.2. Problema.................................................................................................12

1.3. Hipótesis................................................................................................. 12

1.4. Objetivos.................................................................................................13

2. MATERIAL Y MÉTODOS.......................................................................... 14

2.1. Población objetivo.................................................................................. 14

2.1.1. Población muestral.............................................................................. 14

2.1.2. Criterios de inclusión...........................................................................14

2.1.3. Criterios de exclusión.......................................................................... 15

2.2. Diseño de estudio................................................................................... 17

2.3. Variables y escala de medición.............................................................. 17

2.4. Definiciones operacionales.....................................................................18

3. PROCEDIMIENTOS.................................................................................... 19

4. PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO.............. 20

5. RESULTADOS............................................................................................ 21

6. DISCUSIÓN................................................................................................. 27

7. CONCLUSIÓN............................................................................................ 32

8. RECOMENDACIONES.............................................................................. 33

9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................... 34

ANEXOS............................................................................................................ 40

ANEXO Nº 1................................................................................................. 41

ANEXO Nº 2................................................................................................. 42

ANEXO Nº 3................................................................................................. 45



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RESUMEN

Algunos estudios que comparan las 2 modalidades de terapia nutricional artificial

plantean que la nutrición parenteral es un factor de riesgo de mortalidad, mientras

otros afirman que no existen diferencias entre estos tipos de nutrición. El objetivo

de este estudio es determinar si existe asociación entre el tipo de terapia

nutricional y la mortalidad en pacientes hospitalizados en UCI.

Material y métodos: Estudio observacional, retrospectivo, casos y controles, en

el que se incluyeron 215 historias clínicas de pacientes hospitalizados en UCI

entre el periodo 2002 y 2012, de las cuales 43 pertenecen a pacientes no fallecidos

(grupo control) y 172 a pacientes fallecidos (grupo caso).

Resultados: El 51.6% de los pacientes fueron varones. La edad media fue de 51

años. El 10.2% de pacientes recibió nutrición parenteral y el 89.8%, nutrición

enteral. Los diagnósticos más frecuentes encontrados son: Enfermedad

cerebrovascular, sepsis y traumatismo encéfalocraneano con 20.9%, 15.8% y

15.8% respectivamente. Dentro del grupo de los pacientes fallecidos, el 11%

recibió nutrición parenteral y el 89%, nutrición enteral, y con respecto a los

pacientes no fallecidos, el 7% recibió nutrición parenteral y el 93%, nutrición

enteral (OR = 1.7 IC 95% 0.47-5.88); no encontrándose diferencia significativa

con respecto al tipo de terapia nutricional (p = 0.431).

Conclusiones: No se encontró asociación entre el tipo de terapia nutricional y la

mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos.

Palabras clave: Terapia nutricional, nutrición parenteral, nutrición enteral,

mortalidad.



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ABSTRACT:

Background: Some studies comparing 2 types of artificial nutritional therapy

suggest that parenteral nutrition is a risk factor for mortality, while others claim

that there are no differences between these types of nutrition. The objective of this

study is to determine the association between type of nutritional therapy and

mortality in patients hospitalized in ICU.

Methods: Observational, retrospective, case-control, in which medical records of

215 patients hospitalized in the ICU were included between the period 2002 and

2012, of which 43 are living patients (control group) and 172 deceased (case

group).

Results: 51.6% of patients were male. The mean age was 51 years. 10.2% of

patients received parenteral nutrition and 89.8%, enteral nutrition. The most

common diagnoses found were: cerebrovascular disease, sepsis, traumatic brain

injury with 20.9%, 15.8% and 15.8% respectively. Within the group of deceased

patients, 11% received parenteral nutrition and 89%, enteral nutrition, and with

respect to living patients, 7% received parenteral nutrition and 93%, enteral

nutrition (OR = 1.7 95% 0.47-5.88), no significant difference was found with

respect to type of nutritional therapy (p = 0.431).

Conclusions: No association between nutritional therapy and mortality in adult

patients hospitalized in Intensive Care Unit was found.

Keywords: nutrition therapy, parenteral nutrition, enteral nutrition, mortality.



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1. INTRODUCCIÓN

1.1. Antecedentes

Si las células del organismo no disponen de la energía y sustancias

reguladoras necesarias, difícilmente podremos conseguir que un paciente

supere su enfermedad. Una corta interrupción en el aporte de sustratos

energéticos puede desencadenar importantes alteraciones enzimáticas,

metabólicas y una restricción de la capacidad de homeostasis (1), (2)

.

Dada la relación entre la malnutrición y la morbimortalidad, nadie discute

en estos momentos la importancia de indicar un soporte nutricional en los

pacientes incapaces de cubrir sus requerimientos nutricionales asociándose a

una mayor tasa de mortalidad y complicaciones (3), (4)

. El objetivo principal

del empleo del soporte nutricional es reducir la morbilidad y mortalidad

asociada a la malnutrición, mediante el suministro de nutrientes adecuados y

de manera oportuna (5)

. Sin embargo se carece actualmente de un parámetro

único que defina el estado nutricional de un paciente (6), (7)

, por lo que

debemos integrar los datos que dispongamos, principalmente la historia

clínica o en otros casos la valoración global subjetiva (8), (9), (10)

, para detectar

adecuadamente a pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición (11)

, ya que

estos presentan altos porcentajes de mortalidad (de 23.2% para los

desnutridos versus 2.26% para los bien nutridos), como dice A. Wretlind:



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“Una alimentación insuficiente en una población es signo de pobreza. La

desnutrición en el hospital es un signo de ignorancia” (12)

.

Las consecuencias de la malnutrición hospitalaria son conocidas: aumento

de la prevalencia de infecciones, reducción de la capacidad de curación de las

heridas, incremento de frecuencia de úlceras de decúbito, aparición de

disbacteriosis intestinal, y en última instancia un incremento en la

morbimortalidad y períodos más prolongados de hospitalización (13)

.

Es sabido que la desnutrición afecta a la musculatura y función de los

músculos respiratorios, disminuye la función del miocardio (pérdida de masa

muscular y disminución del gasto cardíaco), tiene efectos nocivos sobre la

masa y función del enterocito y colonocito, retrasa la cicatrización de las

heridas y altera la respuesta inmunitaria; todo ello implicará la presentación

de un mayor número de complicaciones, estancias hospitalarias más

prolongadas, mayor costo económico y una mortalidad más elevada como lo

muestra un estudio en la Universidad Nacional Hipólito Unanue en nuestro

país en donde, la estancia hospitalaria promedio en los pacientes bien nutridos

fue de 10,7 días y en los desnutridos fue de 25,22 días y en donde 10

pacientes fallecieron de 136 (7,35%), de éstos todos presentaron algún grado

de desnutrición (14), (15)

.



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Cuando se plantea el inicio de un soporte nutricional artificial, bien por vía

enteral, bien por vía parenteral, la elección de la vía de acceso viene

determinada por la posibilidad de utilizar, con seguridad y eficacia, el tracto

digestivo. Esta decisión en muchos casos no presenta problemas; sin

embargo, hay situaciones en las que el concepto de “intestino utilizable” no

está claro y en estas circunstancias es cuando se plantea la controversia, como

es en el caso de las pancreatitis agudas graves o en el postoperatorio

inmediato de cirugía mayor abdominal, que hace algunos años eran

consideradas contraindicaciones absolutas para iniciar nutrición enteral pero

que actualmente no, afirmando que la nutrición enteral no sólo puede ser bien

tolerada sino que además puede tener efectos beneficiosos en la evolución del

paciente y disminuir la morbilidad en comparación con el uso de la nutrición

parenteral (16)

. Ha sido precisamente esa menor asociación con

complicaciones, especialmente infecciosas, uno de los argumentos que se ha

utilizado para apoyar el uso preferente de la nutrición enteral frente a la

nutrición parenteral (17), (18)

.

La nutrición parenteral puede ser utilizada en toda persona desnutrida o

con riesgo de desnutrición secundaria a una patología digestiva o

extradigestiva, aguda o crónica, siempre que estas no logren ser administradas

completamente por vía enteral (19), (20)

. La nutrición parenteral total por menos

de 7 días no aporta beneficios y puede inducir mayor riesgo al paciente (1)

.



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Dentro de las patologías en las que se prescribe una nutrición parenteral se

encuentra la cirugía oncológica de la vía digestiva; la oclusión intestinal, el

íleo paralítico postoperatorio, las fístulas digestivas, la peritonitis; patologías

que precisan reposo intestinal; los trastornos de la deglución, las patologías

cardiorespiratorias, la hemorragia digestiva, el fracaso multiorgánico y/o la

sepsis (21), (22), (23)

. Algunas de las contraindicaciones absolutas de la nutrición

parenteral son: tracto gastrointestinal funcionante, shock, prolongación de la

vida en paciente terminal; por otro lado, las contraindicaciones relativas son

referentes a alteración en los niveles de glucosa, úrea, osmolaridad,

electrolitos, etc. (9), (24)

.

Por el uso de nutrición parenteral existen varias complicaciones como las

de origen infeccioso, producidas generalmente por contaminación del catéter

venoso central (flebitis, bacteriemia) que se asocian a una alta tasa de

morbimortalidad (18)

. Otros tipos de complicaciones poseen un origen

metabólico como las provocadas por la administración de proteínas que

inducen la entrada de potasio, fósforo y magnesio a la célula en pacientes con

hipercatabolismo y que causan complicaciones o la muerte en estos pacientes.

Por otro lado, las complicaciones técnicas, relacionadas al manejo de las vías

de administración son causados por falta de supervisión o por el uso

inapropiado o prolongado de nutrición parenteral, ocasionando de una u otra

forma morbimortalidad en un paciente en estado crítico (25), (26)

.



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Según un estudio realizado en España mostró que los pacientes que

recibieron soporte nutricional tuvieron una mayor gravedad, mortalidad y

complicaciones infecciosas que los pacientes críticos no sometidos a soporte

nutricional. La nutrición enteral fue utilizada en el 41% de los casos, la

parenteral en el 40% y la nutrición combinada en el 19% (27)

.

En otro trabajo realizado en Alemania, donde en UCI se utiliza más la

nutrición parenteral (enteral 20.1 %, parenteral 35.1%, mezcla 34.6% y sin

apoyo 10.3%), la mortalidad global fue de 55.2% (62.3% parenteral, 57.1%

mixto y 38.9% enteral); siendo la nutrición parenteral el factor de riesgo

independiente más importante de mortalidad (28)

.

Según Medina, la nutrición parenteral administrada de forma

indiscriminada y rutinaria a los pacientes críticos puede incrementar su

morbimortalidad por lo que la nutrición enteral debe ser la vía de aporte

preferente de nutrientes, dado que con ello se observa un efecto favorable al

reducir las complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria presentando

una mejoría en los parámetros nutricionales. En su estudio no existió

diferencia en la mortalidad de los pacientes (29), (30)

.



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Justificación

Esta investigación se realiza porque no existe suficiente información

acerca del tema en la bibliografía que sustente este tipo de asociación; y

también en trabajos tanto local como nacional muestran poco aporte acerca

del tema en estudio (16)

.

Este trabajo proporcionará información nueva y relevante, teniendo por

finalidad saber si el tipo de terapia nutricional artificial que reciben los

pacientes en UCI se relacionan con la condición de alta que poseen dichos

individuos medidos en términos de supervivencia y mortalidad. Este estudio

tiene una aplicación práctica ya que conociendo las deficiencias que pueda

tener, se realizarán las mejoras respectivas para el mejor cuidado del paciente.

1.2. Problema

¿Existe asociación entre el tipo de terapia nutricional y la mortalidad en

pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos?

1.3. Hipótesis

Si existe asociación entre el tipo de terapia nutricional y la mortalidad en

pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos.



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1.4. Objetivos

Objetivos Generales:

Determinar si existe asociación entre el tipo de terapia nutricional y la

mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados

Intensivos.

Objetivos específicos:

Determinar la frecuencia de la terapia nutricional parenteral en pacientes

fallecidos adultos hospitalizados en la UCI.

Determinar la frecuencia de la terapia nutricional enteral en pacientes

fallecidos adultos hospitalizados en la UCI.

Determinar la frecuencia de la terapia nutricional parenteral en pacientes

vivos adultos hospitalizados en la UCI.

Determinar la frecuencia de la terapia nutricional enteral en pacientes

vivos adultos hospitalizados en la UCI.

Comparar la mortalidad de pacientes que reciben nutrición parenteral con

la que recibe nutrición enteral en Unidad de Cuidados Intensivos.



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2. MATERIAL Y MÉTODO

2.1. Población objetivo

2.1.1. Población muestral

Pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del

Hospital Regional Docente de Trujillo entre el 2002 y el 2012.

2.1.2. Criterios de inclusión

Pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos

del Hospital Regional Docente de Trujillo entre el 2002 y el 2012.

Pacientes con edades de 18 a 80 años.

Historias clínicas con fecha de ingreso y de egreso a Unidad de

Cuidados Intensivos así como días de estancia hospitalaria.

Pacientes con historias clínicas que cuenten con información

completa.

Historias clínicas que señalen condición de alta.

Historias clínicas que cuenten con Hojas de Monitoreo en la Unidad

de Cuidados Intensivos.



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2.1.3. Criterios de exclusión

Pacientes que permanezcan menos de 24 horas de ingresar a UCI.

Pacientes con historias clínicas que cuenten con información

incompleta.

Pacientes que hayan recibido terapia nutricional mixta.

Pacientes que no hayan recibido terapia nutricional.



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TAMAÑO DE LA MUESTRA

Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó la siguiente fórmula, de

muestreo considerando un nivel de confianza del 95%:

Dónde:

p1 = La frecuencia de la exposición entre los casos.

p1 = 0.27, datos proporcionados de prueba piloto.

p2 = La frecuencia de la exposición entre los controles.

p2 = 0.50, valor tomado por no haber referencia bibliográfica.

Z1-α/2 = 1.96 para α = 0.05 para un nivel de confianza del 95%.

Z1-β = 0.84 para β = 0.20 para un poder estadístico del 80%.

c = m/n = 1/4 = 0.25, que es el número de controles por caso.

Utilizando la fórmula para hallar el tamaño muestral en un estudio de casos y

controles, con una confiabilidad del 95% y una potencia del 80%, se

consideró una muestra de 215 pacientes adultos hospitalizados en la Unidad

de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo entre el

2002 y el 2012, de los cuales 43 fueron para el grupo control y 172 fueron

para el grupo problema (casos).



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2.2. Diseño de estudio

El presente trabajo corresponde a un diseño de casos y controles.

2.3. Variables y escalas de medición

VARIABLES INDICADOR TIPO ESCALA

Independiente

Terapia

Nutricional

Parenteral

Enteral

Cualitativa

Nominal

Dependiente

Mortalidad

Fallecido

Vivo

Cualitativa

Nominal

Pasado Presente

Pacientes de UCI

Fallecidos

Terapia Nutricional Parenteral

Terapia Nutricional Enteral

Vivos





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2.4. Definiciones operacionales

Terapia Nutricional

Provisión de dietas especializadas por vías, tanto parenteral o enteral, con

el objetivo de intentar obtener y/o mantener un estado nutricional

correcto en aquellas situaciones en las que la alimentación normal no

puede realizarse (26)

.


Provisión de calorías, aminoácidos, electrolitos, vitaminas, minerales,

oligoelementos, y fluidos a través de una vía parenteral (31)

. Se

categorizará como paciente que recibió terapia nutricional parenteral a

aquel que haya recibido nutrición parenteral más de la mitad de días de

estancia en UCI.


Provisión de calorías, proteínas, electrolitos, vitaminas, minerales,

oligoelementos, y fluidos a través de una vía intestinal (32)

. Se

categorizará como paciente que recibió terapia nutricional enteral a aquel

que haya recibido nutrición enteral más de la mitad de días de estancia en

UCI.

Mortalidad

Fallecimiento de una persona (muerte de un paciente por infección,

desnutrición u otra causa) (28)

.



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3. PROCEDIMIENTOS

1. Se solicitó la autorización de la Oficina de Apoyo a la Docencia e

Investigación y del director ejecutivo de Hospital Regional Docente de

Trujillo para la revisión de historias clínicas.

2. Una vez concedido el permiso correspondiente, se acudió al Departamento de

Estadística del Hospital Regional Docente de Trujillo donde se obtuvo la

relación de pacientes hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos entre el

2002 y el 2012.

3. Luego de obtener la relación de pacientes correspondientes al estudio (con

condición de alta: vivos y fallecidos), se acució al Archivo de las Historias

Clínicas del Hospital Regional Docente de Trujillo, donde se seleccionó y

revisó la información de las Historias Clínicas que cumplan con los criterios

de selección.

4. Se recolectó la información de los pacientes vivos y fallecidos a partir de las

Hojas de Monitoreo en la Unidad de Cuidados Intensivos y se recogió los

datos acerca del tipo de terapia nutricional que se le proporcionó al paciente

tales como nutrición parenteral y enteral, o si no recibió terapia nutricional.

5. Los datos se copiaron en una hoja de recolección de datos previamente

confeccionada en el Anexo Nº 1; que posee, además de los ítems ya

mencionados, número de historia clínica, edad, sexo, fecha de ingreso, fecha

de egreso y enfermedad de base.

6. Luego los datos obtenidos fueron editados en un archivo del Microsoft Office

Excel 2010 para su procesamiento.



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4. PROCESAMIENTO DE DATOS Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Para el análisis e interpretación de la información fueron tabulados todos

los datos obtenidos por las historias clínicas en una hoja de trabajo en el

programa Excel. Se utilizó tablas de distribución de frecuencias

bidimensionales con sus valores absolutos y relativos.

Se utilizó el programa de computación SPSS versión 20 y el programa

epidemiológico EPIDAT 3.1. Para determinar si los factores en estudios se

relacionan con la mortalidad se empleó la prueba no paramétrica de

independencia de criterios utilizando la distribución Chi cuadrado (X2).

Asimismo, para el análisis estadístico se calculó la fuerza de asociación Odds

Ratio (OR), con un intervalo de confianza de 95% y una potencia del 80%.



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5. RESULTADOS

Entre enero del 2002 y diciembre del 2012 se obtuvo, según los criterios

de selección del presente trabajo, un total de 310 historias clínicas de

pacientes hospitalizados en el Servicio de UCI del Hospital Regional Docente

de Trujillo, de los cuales 63 historias clínicas pertenecieron a pacientes vivos

y 247 historias clínicas pertenecieron a pacientes fallecidos.

De este total se excluyeron 95 historias clínicas (75 historias clínicas de

pacientes fallecidos y 20 historias clínicas de pacientes vivos) por información

incompleta o no contar con Hojas de Monitoreo en la Unidad de Cuidados

Intensivos (17/95), por no haber recibido terapia nutricional artificial o haber

recibido terapia nutricional mixta (21/95) (16), (29), (30)

, por no encontrarse la

historia clínica en el archivo de historias clínicas o por tener poca

accesibilidad a dicho material (57/95) como lo ocurrido con algunas historias

clínicas de pacientes fallecidos.

Por tanto, se incluyeron en el estudio 215 historias clínicas de pacientes

adultos hospitalizados en el servicio de UCI, de las cuales 43 historias clínicas

pertenecen a los pacientes no fallecidos que se denominarán grupo control y

172 historias clínicas corresponden a los pacientes fallecidos que se

denominarán grupo caso.



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Con respecto al género, se encontró un 48.4% del género femenino

(104/215) y un 51.6% del género masculino (111/215). De ellos se obtuvo

que, en relación al género femenino, el grupo control presentó un 37.2%

versus un 51.2% en el grupo caso; y con respecto al género masculino se halló

un 62.8% en el grupo control versus un 48.8% pertenecientes al grupo caso

(X2 = 2.682; p = 0.101). La distribución de ambos grupos de acuerdo al

Género se visualiza en Tabla Nº 01.

Referente a la variable edad se encontró que en el grupo etario de adulto

temprano (18-40 años) un 34.9% pertenecieron al grupo control versus un

32.6% al grupo caso. En el grupo etario de adulto intermedio (41-60 años) un

34.9% se hallaron en el grupo control versus un 25.6% en el grupo caso.

Además, en el grupo etario de adulto mayor (61-80 años) se encontró en el

grupo control un 30.2% de pacientes versus un 41.9% pertenecientes al grupo

caso (X2 = 2.318; p = 0.314). El promedio de edad de los pacientes estudiados

fue 51.1 años, siendo de 48.1 años el promedio entre los controles y de 51.9

años entre los casos. La distribución de los grupos de acuerdo a la Edad se

visualiza en Tabla Nº 01.

Se consideró también dentro de las fichas de recolección de datos el Tipo

de Diagnóstico en UCI categorizándose en los siguientes diagnósticos:

Enfermedad cerebrovascular (EVC), sepsis, traumatismo encefalocraneano

(TEC), neoplasias, neumonía, pancreatitis aguda, infarto miocárdico (IMA),



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diabetes mellitus tipo 2 (DM2), insuficiencia renal crónica (IRC) y otros. En

“Otros” se consideró enfermedades cardíacas, respiratorias, digestivas,

infecciosas y otros traumatismos. Se encontró que no existe diferencia

significativa (X2 = 12.496; p = 0.187). La distribución de los grupos de

acuerdo al Tipo de Diagnóstico se visualiza en Tabla Nº 02.

Con respecto al Tipo de Nutrición se encontró que, en relación a los

pacientes que recibieron Nutrición Enteral, el 93.02% (40/43) fueron del

grupo control versus un 88.95% (153/172) que pertenecieron al grupo caso; y

en relación a los pacientes que recibieron Nutrición Parenteral 6.98% (3/43)

pertenecieron al grupo control versus 11.05% (19/172) del grupo caso. No se

encontró diferencia significativa (X2 = 0.620; p = 0.431). La distribución de

los grupos de acuerdo al Tipo de Nutrición se visualiza en Tabla Nº 03.

Al momento de realizar el estudio del Odds Ratio se consideró como grupo

expuesto a los 22 pacientes que recibieron Nutrición Parenteral (10.2%) y

como grupo no expuesto a los 193 pacientes que recibieron Nutrición Enteral

(89.8%). Se obtuvo un valor de Odds Ratio (OR) = (a x d / b x c) = (19 x 40 /

3 x 153) = 1.656 (0.47:5.88), con un intervalo de confianza de 95% y una

potencia del 80%. Ver Tabla Nº 03.



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Tabla Nº 01: Características de Pacientes Fallecidos y No Fallecidos de acuerdo

al Género y a la Edad:

Mortalidad

Variable Fallecidos No fallecidos Total p-value

(n=172) (n=43) (n=215)

Género, Nº (%)

0.101 Femenino 88 (51.2) 16 (37.2) 104 (48.4)

Masculino 84 (48.8) 27 (62.8) 111 (51.6)

Edad (años),

Promedio (DS) 51.9 (18.5) 48.1 (17.5) 51.1 (18.4)

0.314 18-40, Nº (%) 56 (32.6) 15 (34.9) 71 (33.0)

41-60, Nº (%) 44 (25.6) 15 (34.9) 59 (27.4)

61-80, Nº (%) 72 (41.9) 13 (30.2) 85 (39.5)

Fuente: Ficha de Recolección aplicadas a Historias Clínicas de pacientes adultos

hospitalizados en el Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital

Regional Docente de Trujillo entre el 2002 y el 2012.



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Tabla Nº 02: Distribución de Pacientes Fallecidos y No Fallecidos de acuerdo al

Tipo de Diagnóstico:

Mortalidad

Enfermedad Fallecido No Fallecido Total

Ni % Ni % Nº (%)

EVC 35 20.3 10 23.3 45 (20.9)

Sepsis 31 18.0 3 7.0 34 (15.8)

TEC 27 15.7 7 16.3 34 (15.8)

Neoplasias 19 11.0 1 2.3 20 (9.3)

Neumonía 11 6.4 5 11.6 16 (7.4)

Pancreatitis Aguda 12 7.0 1 2.3 13(6.0)

IMA 7 4.1 4 9.3 11(5.1)

Diabetes Mellitus 2 7 4.1 3 7.0 10 (4.7)

IRC 8 4.7 2 4.7 10 (4.7)

Otros 15 8.7 7 16.3 22 (10.2)

Total 172 100.0 43 100.0 215 (100)

X2 = 12.496 p = 0.187






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Tabla Nº 03: Distribución de Pacientes Fallecidos y No Fallecidos de acuerdo al

Tipo de Terapia Nutricional:

Mortalidad

Tipo de Nutrición Fallecido No Fallecido Total

Ni % Ni % Nº (%)

N. Parenteral 19 11.0 3 7.0 22 (10.2)

N. Enteral 153 89.0 40 93.0 193 (89.8)

Total 172 100.0 43 100.0 215 (100)

X2 = 0.620 p = 0.431

Mortalidad

Tipo de Nutrición Fallecidos Vivos Total

N. Parenteral 19 3 22 N. Enteral 153 40 193

Total 172 43 215

Determinación de la fuerza de asociación Odds Ratio, con un IC de 95%.

OR = 1.656 (0.47 : 5.88)






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6. DISCUSIÓN

Son numerosos los estudios clínicos que comparan las 2 modalidades de

terapia nutricional artificial y la plantean en torno al manejo en pacientes

críticos (14), (16), (23), (25), (26)

; pero un aspecto importante por conocer, y que es

motivo de discusión en diversos estudios, es si existe o no asociación entre el

tipo de terapia nutricional y la mortalidad, ya que un correcto y oportuno

soporte nutricional podría evitar complicaciones y/o mejorar las expectativas

de vida del paciente en UCI.

En el análisis del género de este estudio, no se encontró diferencia

significativa entre el grupo caso y el grupo control, es decir el sexo no

interviene como factor de riesgo respecto a la mortalidad. El trabajo de

investigación de la Dra. A Urtecho (33)

titulado “Asociación entre disnatremia

aguda y mortalidad en pacientes adultos de la Unidad de Cuidados intensivos”

en el cual asocia la disnatremia aguda severa con la mortalidad con una

muestra de 282 pacientes por un periodo de 3 años concluye que no existe

relación entre el sexo y la mortalidad en los pacientes de UCI, corroborando

los datos obtenidos en el presente estudio.



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Con respecto a la edad no se encontró diferencia significativa entre el

grupo caso y el grupo control, por lo que la edad no actúa como factor

agravante respecto a la mortalidad. El trabajo realizado por la Dra. A Urtecho

(33) muestra relación entre la edad y la mortalidad sustentándolo en que los

pacientes de edad avanzada presentan una disminución de la capacidad de

adaptación al medio, enfermedad crónica, consumo de medicamentos,

reducción del agua corporal total, sensación de sed, disminución de la

capacidad de respuesta renal a la ADH y la de velocidad de filtración

glomerular. Sin embargo, la relación entre la edad y la mortalidad descritas en

el presente trabajo no se realizó con todos los pacientes de UCI, sino con

aquellos pacientes tuvieran una terapia nutricional establecida, con nutrición

enteral o parenteral, variable que posee un rol importante al momento de

asociar los elementos antes mencionados. Por ello, al poseer una adecuada

nutrición, sin desencadenar alteraciones enzimáticas, metabólicas ni

restricción de la capacidad de homeostasis propias de la desnutrición (1), (2)

, la

edad y la mortalidad no se asociarían; a diferencia de la relación entre edad y

mortalidad del trabajo anteriormente mencionado en donde la nutrición del

paciente en UCI no se toma en cuenta.

Las enfermedades halladas en los pacientes hospitalizados en UCI y por las

cuales ingresaron a ese servicio, fueron enfermedades cerebrovasculares,

sepsis, TEC, entre otras. La Dra A Urtecho (33)

obtuvo, a partir de su estudio,

que los diagnósticos más frecuentes encontrados en UCI son: insuficiencia

cardíaca, sepsis, TEC y otros; resultados similares al presente trabajo.



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En el presente estudio se obtuvo que no existe relación entre el tipo de

terapia nutricional que se le proporciona al paciente en UCI con la mortalidad,

no encontrándose diferencia significativa (p = 0.431). Sin embargo, se observó

que dentro del grupo de pacientes que recibieron nutrición parenteral el mayor

porcentaje (86.4%) de estos fallecieron, en comparación al grupo de los

pacientes que recibieron nutrición parenteral y no fallecieron (13.6%). Según

el Dr. Martínez F (16)

, quien realizó el trabajo titulado “Soporte nutricional

basado en la evidencia”, un metaanálisis en el que se compara el uso de la

nutrición parenteral y la enteral, concluye que no existen diferencias en la

mortalidad cuando se compara la nutrición parenteral y la enteral, siendo los

pacientes que reciben nutrición enteral los que se asocian con un menor riesgo

de presentar complicaciones infecciosas.

Fueron 8 los trabajos que revisó el Dr. Martínez F (16)

para su metaanálisis,

en donde se compara únicamente la nutrición parenteral con la enteral, en un

número de sujetos que van desde 263 hasta 2907 pacientes con enfermedades

heterogéneas, post operados, con pancreatitis o pacientes críticos dando como

resultados que, en 6 estudios no existe relación entre la nutrición artificial y la

mortalidad, en 1 estudio la nutrición enteral tardía causa mayor mortalidad que

la nutrición parenteral y en el otro estudio no consta los resultados para su

asociación. Sin embargo, refiere que la nutrición enteral aparte de ser bien

tolerada puede tener efectos beneficiosos en la evolución del paciente y

disminuir la morbilidad en comparación con el uso de nutrición parenteral

apoyando de esta manera la nutrición enteral frente a la parenteral. Por otro



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lado, Medina L (30)

, en su trabajo titulado “Mortalidad de los pacientes que

reciben nutrición parenteral” concluye que la mortalidad de los pacientes que

reciben nutrición parenteral depende del diagnóstico de base y comorbilidades

y no de la nutrición parenteral como causa directa.

Lipman (34)

publicó una revisión sistemática de la bibliografía sobre las

supuestas ventajas de la nutrición enteral respecto a la nutrición parenteral,

cuyas conclusiones fueron: la nutrición enteral no parece más eficaz ni más

segura que la nutrición parenteral y su única ventaja sobre la nutrición

parenteral es su menor costo, variable que no se tomó en cuenta en este

trabajo.

En el trabajo de investigación realizado por el Dr. Gunnar Elke (28)

, un

estudio prospectivo realizado en Alemania con 3877 pacientes cuyo objetivo

fue identificar la asociación entre la práctica nutricional y la morbimortalidad

en pacientes con sepsis o shock séptico en UCI y en donde se utiliza más la

nutrición parenteral (35.1%) da como resultados una mortalidad global de

55.2% y por grupos según vía de nutrición de 62.3% en la nutrición parenteral,

de 57.1% en la mixta y de 38.9% en la enteral, concluyendo que la nutrición

parenteral es el factor de riesgo independiente más importante de mortalidad

en sepsis y shock séptico.



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En otro estudio realizado por C Serón (27)

en España con 102 pacientes,

cuyo objetivo fue conocer si el aporte calórico moderado y precoz podría

asociarse a mejores resultados clínicos con una nutrición enteral utilizada en el

41% de los casos, la parenteral en el 40% y la nutrición combinada en el 19%;

mostró que el inicio precoz del soporte nutricional, se asoció con una menor

mortalidad, aunque no con una menor incidencia de complicaciones

infecciosas. Obteniendo unos mejores resultados clínicos con nutrición

parenteral que con la enteral o la parenteral suplementaria.

La nutrición parenteral administrada de forma indiscriminada y

rutinariamente a los pacientes críticos puede incrementar su morbimortalidad

por lo que la nutrición enteral debe ser la vía de aporte preferente de

nutrientes, dado que con ello se ha descrito un efecto favorable al reducir las

complicaciones infecciosas y la estancia hospitalaria, aunque no modifica la

mortalidad de los pacientes. Los resultados indican una mejoría en los

parámetros nutricionales en el grupo que recibió nutrición enteral. También se

apreció una tendencia hacia la disminución de las complicaciones y de la

estancia hospitalaria en este grupo. No existió diferencia en la mortalidad de

los pacientes (29,30)

.



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7. CONCLUSIONES

La frecuencia de la terapia nutricional parenteral es de 11% en los

pacientes fallecidos y de 7% en los pacientes vivos adultos hospitalizados

en UCI.

La frecuencia de la terapia nutricional enteral es de 89% en los pacientes

fallecidos y de 93% en los pacientes vivos adultos hospitalizados en UCI.

No se encontró asociación entre el tipo de terapia nutricional y la

mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados

Intensivos.



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8. RECOMENDACIONES

Este trabajo podría ampliarse para otros estudios planteando relacionar la

terapia nutricional artificial y la mortalidad considerando aspectos como

mayor número de pacientes, en un hospital donde se realice con mayor

frecuencia la terapia nutricional parenteral, con un control de variables como

tipo de diagnóstico, grado de la enfermedad, estado de nutrición previo, tipos

de fórmulas nutricionales, tiempo de enfermedad previo a la hospitalización

en el Servicio de UCI. Se hace necesario realizar estudios prospectivos

aleatorizados con el suficiente número de pacientes con enfermedades

concretas que permitan disponer en un futuro de un adecuado nivel de

evidencia científica (16)

.



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9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gálvez A. Guías prácticas de soporte nutricional en unidades de cuidados

intensivos e intermedio. Asociación Chilena de Nutrición, Obesidad y

Metabolismo. 2011.

2. Ruiz-S, Arboleda S, J Abilés. Recomendaciones para el soporte nutricional y

metabólico especializado del paciente crítico. Med Intensiva. 2011; 35(11):12-6.

3. Fernández O, Ordoñez G, Blesa M. Soporte nutricional del paciente crítico: ¿a

quién, cómo y cuándo?. Nutrición Hospitalaria. 2005; 20(2):9-12.

4. G Adrianza de Baptista. Importancia y avances del soporte nutricional en el

paciente crítico. Tribuna del investigador. 2010; 11(2):11-2.

5. Pineda P. Soporte nutricional en la atención primaria de salud. Rev Cubana

Med Gen Integr. 2003; 19(3).

6. Acosta E, Gómez-T, Ruiz S. Valoración del estado nutricional en el paciente

grave. Nutrición Hospitalaria. 2005; 20(2):5-8.



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7. Silva F, Santos P, Calleja C. Protocolo de valoración del estado nutricional.

Medicine. 2004; 9(19): 1215-7.

8. Montejo J, Culebras-Fernández J, García de Lorenzo A. Recomendaciones para

la valoración nutricional del paciente crítico. Revista Médica de Chile. 2006; 134:

1049-56.

9. Jesús M, Arantza R, y otros. Consenso multidisciplinar sobre el abordaje de la

desnutrición hospitalaria en España. Sociedad Española de Desnutrición

Parenteral y Enteral. 2011.

10. Dan L, y otros. Terapia Nutricional Total. Nutrición Parenteral. 4ta edición.

Sao Paulo. Brasil. 2003.

11. J Álvarez, J Del Río, M Planas, y otros. Codificación de la desnutrición

hospitalaria. Nutrición Hospitalaria. 2008; 23(6):536-40.

12. ASPEN. Guideliness for the use of parental and enteral nutrition in adult and

pediatric patients. J Parent Enteral Nutr. 1993; 17(4):1SA-52SA.



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13. Moreno P, Meoro A, A Martínez, y otros. Factores pronósticos de morbi-

mortalidad en nutrición enteral hospitalaria. Nutrición Hospitalaria. 2005;

20(3):210-16.

14. Álvarez B, Revoredo R, Suarez L, y otros. Estado nutricional y morbi-

mortalidad en pacientes con anastomosis gastrointestinales en el hospital Nacional

Hipólito Unanue. Revista de Gastroenterología. Perú; 2012; 32(3):273-80.

15. Rosales B, Morales V, Campano B, y otros. Comparación entre nutrición

enteral precoz y nutrición enteral tardía en el estado nutricional de pacientes

gastrectomizados. Rev Chil Nutr. 2009; 36(1):15-22.

16. Martínez F, Gómez E, Laborda G. Soporte nutricional basado en la evidencia.

Endocrinología y Nutrición. 2005; 52(2):41-6.

17. C Gimeno. Desnutrición hospitalaria: Evaluación de estado nutricional.

Q.M.C. 2002; 2(4):51-9.

18. Ministerio de salud de Chile. Nutrición Parenteral. 2006.



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19. Gómez L. Indicaciones de la nutrición parenteral. Nutrición Hospitalaria.

2007; 22(6):710-19.

20. Mentec H, Dupont H, Bocchetti M. Upper digestive intolerance during enteral

nutrition en critically ill patients: frequency, risk factors, and complications. Crit

Care med. 2001; 29(10):1955-61.

21. Roca R, Pons B, Farriol G. Motivos de prescripción y duración de nutrición

parenteral. Nutrición Hospitalaria. 2006; 21(1):16.

22. Cuerda C, Gómez E, Laborda G, y otros. Indicaciones de la nutrición

parenteral domiciliaria. Criterios de inclusión de pacientes. Contraindicaciones.

Guía de Nutrición Parenteral Domiciliaria en el Sistema Nacional de Salud.

España. 2009.

23. SENPE. Nutrición parenteral y enteral. Indicaciones y Riesgo/Beneficio.

Protocolos para la prescripción de nutrición parenteral y enteral. 1998.

24. Boente V, Rivera L, Alonso de Castro M. Luchando contra la desnutrición

hospitalaria: implantación de un protocolo de screening y actuación ante la

desnutrición en el hospital. Nutrición Hospitalaria. 2012; 27(1):68-9.



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25. M Ferraresi. Complicaciones infecciosas en la nutrición parenteral. Nutrición

Enteral y Parenteral – FELANPE. Editorial Interamericana. España. 2007.

26. Howard L. Terapia Nutricional Enteral y Parenteral. En: Fauci, et al. Harrison

Principios de Medicina Interna. 14ta edición. Ed. McGraw-Hill.

27. Serón A, Zamora E, Labarta M, y otros. Resultados del soporte nutricional en

una UCI polivalente. Nutrición Hospitalaria. 2011; 26(6):1469-77.

28. Gunnar Elke, y otros. Práctica actual en soporte nutricional y su asociación

con la mortalidad de pacientes sépticos. Crit Care Med. Alemania; 2008; 36(6).

29. Zamora E, Serón A, Labarta M, y otros. Respuesta al soporte nutricional de

una población de pacientes críticos. Nutrición Hospitalaria. 2012; 27(4):1197-202.

30. Medina L, Ferrusquia G, y otros. Mortalidad en los pacientes que reciben

nutrición parenteral en el Hospital Central Militar. Rev Sanid Milit Mex. 2006;

60(3):148-53.



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31. D Seres. Nutrition support in critically ill patients: Parenteral nutrition.

UpToDate. Julio. 2013

32. D Seres. Nutrition support in critically ill patients: Enteral nutrition.

UpToDate. Julio. 2013

33. A Urtecho. Asociación entre disnatremia aguda y mortalidad en pacientes

adultos de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional de Trujillo.

Trujillo-Perú. 2012.

34. Lipman TO. Grains or veins: Is enteral nutrition really better than parenteral

nutrition? A look at the evidence. JPEN. 1998; 22:167-82.



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ANEXOS



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ANEXO Nº 1

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

“Asociación entre el tipo de terapia nutricional y la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos”

Año Historia Clínica

Sexo Edad Fecha de Ingreso

Fecha de Egreso

Condición de Alta

Tipo de Nutrición Estancia en UCI

Enfermedad Días de Nutrición / Tipo de Nutrición NE o NP Otros CIE10 Descripción

FALLECIDO NE NP Mx SN

VIVO

Leyenda: NE: Nutrición Enteral, NP: Nutrición Parenteral, Mx: Nutrición Mixta y SN: Sin Nutrición.



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ANEXO Nº 2

EVALUACIÓN DE LA TESIS

El Jurado deberá:

a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los

siguientes ítems.

b. Anotar el calificativo final.

c. Firmar los tres miembros del Jurado.

TESIS: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…….………………………………………………………………………………...

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título: .…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes: ……………………………………………………………………..

Justificación: ……………………………………………………………………...

Problema: …………………………………………………………………………



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Objetivos: …………………………………………………………………………

Hipótesis: …………………………………………………………………………

Diseño de Contrastación: …………………………………………………………..

Tamaño Muestral: ……………………………………………………………….....

Análisis Estadístico: ……………………………………………………………......

3. RESULTADOS: ……………………………………………………………....

4. DISCUSIÓN: ....……………………………………………………………...

.………………………………………………………………………………….

5. CONCLUSIONES: …………………………………………………………...

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: …………………………………….

7. RESUMEN: …………………………………………………………………...

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ……………………………….

9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………....



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10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad: …………………………………………………………..

10.2 Exposición: …………………………………………………………...

10.3 Conocimiento del Tema: ……………………………………………...

CALIFICACIÓN:

(Promedio de las 03 notas del Jurado)

JURADO: Nombre Código Firma

Docente

Presidente: Dr...........................................................................................................

Grado Académico: ....................................................................................................

Secretario: Dr...........................................................................................................

Grado Académico: ....................................................................................................

Miembro: Dr...........................................................................................................

Grado Académico: ....................................................................................................



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ANEXO Nº 3

RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deberá responder en forma concreta de las observaciones del

jurado a manuscrito en el espacio correspondiente:

a. Fundamentando su discrepancia.

b. Si está de acuerdo con la observación también registrarla.

c. Firmar.

TESIS: ……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…….………………………………………………………………………………...

1. DE LAS GENERALIDADES:

El Título: .…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

Tipo de Investigación: ……………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

2. DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN:

Antecedentes: ……………………………………………………………………..

Justificación: ……………………………………………………………………...

Problema: …………………………………………………………………………



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Objetivos: …………………………………………………………………………

Hipótesis: …………………………………………………………………………

Diseño de Contrastación: …………………………………………………………..

Tamaño Muestral: ……………………………………………………………….....

Análisis Estadístico: ……………………………………………………………......

3. RESULTADOS: ……………………………………………………………....

4. DISCUSIÓN: ....……………………………………………………………...

.………………………………………………………………………………….

5. CONCLUSIONES: …………………………………………………………...

6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: …………………………………….

7. RESUMEN: …………………………………………………………………...

8. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ……………………………….

9. ORIGINALIDAD: …………………………………………………………....



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10. SUSTENTACIÓN:

10.1 Formalidad: …………………………………………………………..

10.2 Exposición: …………………………………………………………...

10.3 Conocimiento del Tema: ……………………………………………...

.....................................................................

Nombre:

Firma



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CONSTANCIA DE ASESORÍA

Yo, Juan Carlos Salas Villasante, docente del Departamento Académico de

Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo y

médico del Servicio de Medicina del Hospital Regional Docente de Trujillo, dejo

constancia de la asesoría del trabajo de investigación titulado “Asociación entre

el Tipo de Terapia Nutricional y la Mortalidad en pacientes adultos

Hospitalizados en Unidad de Cuidados Intensivos”, perteneciente a Carlos

Enrique Zapata Pardo de Figueroa, alumno del 6º año de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo.

Trujillo, diciembre del 2013

.................................................................

Dr. Juan Carlos Salas Villasante

ASESOR



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ESCUELA DE MEDICINA INFORMATICA

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