Equity audit tra modelli e griglie

Giuseppe CostaDip. Scienze Cliniche e Biomediche Università Torino

SCaDU Epidemiologia ASL TO3 PiemonteCentro riferimento CCM e INMP

per i Determinanti Sociali di Salute e Salute in Tutte le Politiche

Sommario

Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Sommario

Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Natura Tutte dimensioni salute (incidenza, prevalenza, letalità) Tutte dimensioni posizione sociale (relazionale,

distributiva) Su base individuale e di contesto

Direzione A svantaggio più sfavoriti Eccezioni di malattie influenzate da comportamenti

“ricchi” (e genetica?) Intensità variabile

Nel tempo Relativa e assoluta crescente Casi attribuibili calanti?

Nello spazio: crescente sud<nord<est Forma

Sia a soglia (vulnerabili) Sia a gradiente

Interazioni: diversa intensità in donne e anziani (minore intensità) e per origine etnica (variabile)

Caratteristiche costitutive delle disparità di salute

Rapporto Fondazione Gorrieri 2008

Una questione di equità di salute? Una questione di equità di salute? Come cercare riconoscere e correggere i meccanismi? Come cercare riconoscere e correggere i meccanismi?

EQUITY AUDIT?EQUITY AUDIT?

Sommario

Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Esperienze di equity audit

Definito e formalizzato per la prima volta nel “NHS Planning and Priorities Framework 2003-2006” per opera

dell’Health Development Agency, e applicato in seguito nei piani operativi locali del sistema sanitario britannico: 

“Health equity audit is a process by which partners systematically review inequities in the causes of ill health, and access to effective services and their

outcomes, for a defined population and ensure that further action is agreed and incorporated into policy,

plans and practice. Finally, actions taken are reviewed to assess whether inequities have been reduced”

(Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)

molti metodi strutturati per la valutazione di impatto sulla salute

che potrebbero essere usati con equity lens:

valutazione di interventianalisi dei bisogni

monitoraggio durante l’implementazionehealth impact assessment (ex ante)

risk assessmentrequisiti valutativi in sede legislativa

auditchecklist…

Esperienze di equity audit

Health Equity Impact Assessment (HEIA) o Health Equity Audit (HEA)

(meglio equity audit per farsi capire?):

un modo forse improprio ma retoricamente efficace per abbracciare tutte le occasioni di valutazione di impatto

sulle disuguaglianze di salute di un’azione a differenti stadi di sviluppo,

ma che sia ancora suscettibile di modificazione

Esperienze di equity audit

ACHEIA

ACHEIA Australasian Collaboration for Health Equity Impact Assessment (EF-HIA)

ne sistematizza gli elementi costitutivi

né strumento né modello, solo un quadro concettuale

giustificato da letteratura ed esperienze, più un modo strutturato per verificare sistematicamente

se esista un impatto differenziale e mal distribuito di un’azione (politica, piano, strategia, decisione, programma, servizio)

sulla salute della popolazione e di suoi sottogruppi, e di stabilire se esso sia non equo (evitabile ed ingiusto)

ACHEIA

propositi:

aggiungere equità alle azioni che non lo prevedevanoidentificare impatto su particolari sottogruppi

aumentare le conoscenze sulle disuguaglianze di salute

trova giustificazioni in vari principi:

democrazia (più trasparenza nel dar conto)equità (evitabilità e giustizia interpretate in ogni catena causale)

sostenibilità (nel caso di equità intergenerazionale)responsabilità in uso conoscenza (scient/sogg)

quesiti specifici: impatto differenziale su diversi gruppi di popolazione?

natura di questo impatto? iniquità dell’impatto?

modificabilità dell’impatto?

idealmente prospettivo, ma molto spesso retrospettivo dove un’azione già in corso è revisionata per correggerla

dati i costi l’equity audit richiede giustificazioni (ben proceduralizzate da metodi di HIA)

e un uso comparativo tra le diverse azioni meritevoli di valutazione nel sistema

ACHEIA

Difficoltà

- mandato?- un metodo nuovo o

competizione con altri metodi strutturati?

- disponibilità di dati?- disponibilità di

competenze?- disponibilità di partner?- povertà di conoscenze di letteratura? - efficacia interventi?

- costo efficacia?

ACHEIA

Altre esperienze

Crossing Bridges (EU public health project) casi studio su Health in All Policies orientati ad equità:

istruzione, trasporto e pianificazione urbana, frutta a scuola,

fattori di successo per orientamento ad equità:- allocazione risorse proporzionale a bisogno- dunque misurare variazioni nel bisogno- attenzione agli “unmet needs”

Altre esperienze

Greater London AuthorityHealth Equity Impact Assessment delle principali politiche di competenza

aree di potenziale impatto per equità in salute in sanità: - assistenza primaria, - salute materno infantile, - percorsi assistenziali (ictus)

obiettivo: invertire “inverse care law”

Joint Action Equity Action: esercizi di EF-HIA o EA

Country Current policy/theme

Belgium Sustainable development.

France Integrated urban development program.

The Netherlands Sustainable employment.

Latvia National program for alcohol harm reduction.

Basque Country "health lens" into the sustainable development strategy of the Basque Government.

Scotland The impacts of UK welfare benefits.

Spain Screening of policies with higer potential

Sweden Tobacco prevention

Greece Regulatory Governance: Principles, Procedures and Instruments of good regulation

Italy Assess the implementation of the policies of de-hospitalization and the regional differences,

Wales Housing related topic.

Norway Free core hours in Kindergarden.

Ireland Proposed introduction of a tax on sugar sweetened drinks joint between Northern and the Republic.

Hungary Development of public health communication.

Sommario

Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Possibili griglie di lavoro

Griglie

(pratiche, applicabili, flessibili, sostenibili, evidence-based)

(?)

di processo

(quelle in uso per la circostanza)

di contenuto

(equity lens)

Griglia di processo: ACHEIA?

Un framework di HIA

screening impatto su salute? Impatto su disuguaglianze salute? stakeholder interessati?

scoping problematizzare: fenomeni in gioco e nessi causali?, responsabilità? pianificazione di esercizio?

appraisal e assess. rilevazione di prove da letteratura ed esperti?sintesi delle evidenze?

recommendation su azioni di correzione dirette e strumentali?evaluation su monitoraggio e valutazione?

Le sei fasi dell’HEA

1Individuare partner e

concordare priorità

3Identificare le

azioni di contrasto4Concordare con i partner gli obiettivi

da raggiungere

5Sostenere il

cambiamento nell’allocazione

risorse e nell’offerta di

servizi

6Verificare i

progressi fatti e l’impatto ottenuto

2Costruire un profilo di equità

(Hamer L, Jacobson B, Flowers J et al. Health Equity audit made simple. Working document. NHS HAD 2003)

Griglia di processo

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

Rischio attribuibile

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

vulnerabilità

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

Efficacia attesa di intervento

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

Valore dell’outcome di salute

equity lens: ‘a metaphorical pair of glasses that ensures people ask ‘who will benefit?’ (Signal 2002)

Burden of disease fra i gruppi svantaggiati

Differenze in termini di biologia, compliance, rischi di base fra i gruppi svantaggiati e gli altri

Diversa percezione del beneficio o dei rischi della partecipazione all’azione in esame da parte dei gruppi svantaggiati rispetto agli altri

Barriere che impediscono o rendono difficile l’accesso/inclusione dei gruppi svantaggiati nell’azione in esame

Differenze nella probabilità dei gruppi svantaggiati di sollecitare un interesse specifico nella valutazione degli interventi e/o nel monitoraggio delle

sorveglianze

esempio di griglia mutuata da esperienza delle linee guida cliniche

Partecipazione al processo

Sommario

Perché occuparsi di equity audit Esperienze di equity audit Possibili griglie di lavoro La griglia di lavoro per il seminario

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?

Una tabella a doppia entrata, dove

in riga si dà un nome a tutte le potenziali dimensioni della disuguaglianza pertinenti nel caso in esame

e in colonna ci siano tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway (secondo Diderichsen 2001)

che si vuole sottomettere ad equity audit

potenziali dimensioni della disuguaglianza in riga

dimensioni della posizione sociale (definizioni concettuali)

che indipendentemente possono influenzare la storia/pathway

della persona o della famiglia di origine

istruzione occupazione

classe socialereddito

beni possedutirete familiare

del contesto

deprivazione materiale del territorio deprivazione sociale del territorio

Interazioni con

etàgenere

origine etnica

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

per la prima colonna si chiede di caratterizzare il denominatore,

cioè la frequenza di esposizione ai determinanti sociali di cui alle righe nella popolazione sotto esame

nelle altre colonne invece si chiede se il fenomeno descritto nella colonna

sia più frequente o severo in corrispondenza di ogni riga

delle dimensioni delle disuguaglianze (che sono le spiegazioni del rischio relativo

della posizione sociale cioè delle disuguaglianze)

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

le colonne dovrebbero appunto descrivere le disuguaglianze nella esposizione a

diverse categorie di fattori di rischio dell’incidenza

cioè gli iniziatori o i promotori di un processo patologicostili di vita

fattori di rischio esterni:fisico chimico meccanico biologico psicosociale

di origine ambientale o lavorativafattori di rischio biologici predisponenti

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

diverse categorie di fattori di rischio della sopravvivenza

cioè la possibilità di fruire di un intervento che migliora la storia naturale di una malattia

dalla diagnosi precoce al trattamento alla qualità della vita

disponibilitàaccessibilitàfruizione…

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

la presenza di particolari vulnerabilità agli effetti sulla salute degli stessi fattori per via di caratteristiche che possono essere segregate in alcuni gruppi e favorire la suscettibilità a

specifici fattori di rischio o protettivi (sostanzialmente la spiegazione del perché il rischio relativo del fattore di rischio muta al mutare della

posizione sociale),

caratteristiche che possono essere di origine biologica

(un tratto genetico sfavorevole può segregarsi socialmente per via della bassa mobilità sociale di chi lo possiede)

sociale (un tratto sociale tende a segregarsi socialmente, ad esempio i

genitori soli con figli dipendenti)

ambientale (un tratto ambientale come l’impossibilità di climatizzare la propria

abitazione tende a segregarsi socialmente)

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

la distribuzione dell’occorrenza di malattie/disturbi/conseguenze di salute che sono bersaglio

dei diversi fattori di rischio/protezione:

in queste colonne bisognerebbe inventariare i possibili esiti di salute della storia/pathway che è sotto esame, e chiedersi se

questi esiti si presentino con occorrenze disuguali nelle diverse categorie incluse nelle righe delle disuguaglianze e quale quota di queste disuguaglianze sia spiegata da ogni meccanismo di generazione repertoriato nelle colonne e

pertinente all’esito;

in questa sede la lista e la definizione di valore delle condizioni di salute potrebbe essere influenzata dalla diversa

impostazione valoriale dei gruppi sociali

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

Mobilità sociale condizionata alla salute

le disuguaglianze nella probabilità che un esito di salute abbia peggiorato la carriera sociale di una persona; in questa sede la

lista e la definizione di valore della posizione sociale potrebbe essere

influenzata dalla diversa impostazione valoriale dei gruppi sociali

tutti i fenomeni che compongono la storia/pathway in colonna

Una griglia per le equity lens

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR dell'incidenza

Una colonna a testa per:

1) Organizzazione prevenzione (capo1 tito4)

2) Organizzazione lavoro

3) Competenze e abilità (formazione specifica)

4) Abuso sostanze

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione Bassa istruzione 1) 2) 3) 4) Attitudini di risk taking

infortuni e disabilità

Occupazione (tipologia contrattuale)

Precarietà, insicurezza,

1) 2) 3) 4) infortuni e disabilità

Mobilità discendente per infortunio

Classe Bassa qualificazione 4)

Stress da problemi di conciliazione

infortuni e disabilità

Reddito/beni Monetizzazione 2) infortuni e disabilità

Rete supporto Sub cultura professionale

3) 4) Attitudini di risk taking

infortuni e disabilità (valore percepito?)

Caratteristica di impresa

Taglia az,, sind, fase subappalto

1) 2)

Deprivazione sociale contesto

Nomadismo in condizioni di vita

2) Limitazione accesso cure

Età Giovani 3) Anzianità lavorativa e attitudini di risk taking

infortuni e disabilità

Migrazione extra/

Intra nazionale

Stranieri immigrati 1) 2) 3) Limitazionei accesso cura

Attitudini di risk taking

infortuni e disabilità Mobilità discendente per infortunio

Genere Maschi

Interazioni

La riprogrammazione del progetto edilizia nel piano regionale di prevenzione 2013-14 orientato all’equità

questa stessa tabella a doppia entrata andrebbe fatta girare più volte

nel processo di equity audit per compilare le relative celle rispondendo alle cinque seguenti domande (relative alla griglia di processo):

una prima volta per identificare ex ante i meccanismi di generazione

delle disuguaglianze che hanno un impatto potenziale sulle disuguaglianze di salute

una seconda volta per provare a raccogliere le informazioni epidemiologiche

(fattuali, di letteratura, e degli esperti tecnici e “grezzi”) per dare un’evidenza ai nessi causali;

e, se non ci sono informazioni disponibili, per costruire una agenda di lavoro sulle lacune conoscitive

Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?

una terza volta per interrogarsi se ci siano delle soluzioni efficaci

per contrastare i meccanismi di maggiore impatto

una quarta volta per una analisi del livello di condivisione delle conoscenze,

atteggiamenti, comportamenti dei portatori di interesse sui diversi snodi della griglia

ai fini del governo del processo di equity audit

una quinta volta per riflettere sulle celle vuote: esse riflettono riguarda una categoria

di azione differente da quella esaminata ma con cui l’audit dovrebbe coordinarsi

Come operazionalizzare le equity lens nella griglia di processo?

E’ così che sono nati i tool del SHD Approach dell’Institute of Health Equity

Determinanti sociali

diffusione di esposizione al determinante sociale

disuguaglianze esposizione a FR di incidenza (alcool, fumo, sovappeso)

disuguaglianze esposizione a FR di sopravvivenza in salute

disuguaglianze in vulnerabilità a effetto di FR

disuguaglianze in esiti di malattia e valore percepito

disuguaglianze in rischio di mobilità discendente

Istruzione

Occupazione

Classe

Reddito/beni

Rete supporto

Dep mat contesto

Dep soc contesto

Età

Migrazione

Genere

Interazioni

Semplici schemi interpretativi

Criteri priorità

Repertorio di buone pratiche

prossimali e distali

Repertorio indicatori precalcolati

di disuguaglianze

Raccomandazioni per il lavoro dei gruppi

Tutte le azioni più importanti dovrebbero essere scrutinate per l’equità di salute

Tutti gli strumenti di scrutinio (con le relative griglie di processo) possono funzionare se adottano le equity lens;

Serve una griglia di analisi che operazionalizzi le equity lens in un modo applicabile a tutte le azioni (da semplificare caso per caso)