Equilibrio Acido Basico Luis Alberto Alvarez Carmona

EQUILIBRIO EQUILIBRIO ACIDO BASICOACIDO BASICODr. Luis Alberto Alvarez CarmonaDr. Luis Alberto Alvarez CarmonaMédico Internista e Intensivista Médico Internista e Intensivista

UTI 2003UTI 2003Hospital Nacional Hipolito Hospital Nacional Hipolito

UnanueUnanue

INTRODUCCIONINTRODUCCION

Ecuación de Henderson Hasselbach:Ecuación de Henderson Hasselbach:

pH= pK + pH= pK + log [ A-]log [ A-] [HA][HA] pHpH=-log [H+]=-log [H+]pK= -log constante de equilibriopK= -log constante de equilibrio[A-] = forma base del buffer[A-] = forma base del buffer[HA]= forma ácida del buffer [HA]= forma ácida del buffer

INTRODUCCION (2)INTRODUCCION (2)

PRODUCCION DE ACIDOPRODUCCION DE ACIDO 1.-Volátiles: CO2 producido por el 1.-Volátiles: CO2 producido por el

metabolismo aeróbico celular.metabolismo aeróbico celular. 2.-No Volátiles o ácidos fijos:2.-No Volátiles o ácidos fijos: Acido sulfúrico Acido sulfúrico Acido fosfórico Acido fosfórico Producción / día 40-60 mmolProducción / día 40-60 mmol

Los hidrogeniones [H +] se Los hidrogeniones [H +] se encuentran en los fluidos corporales encuentran en los fluidos corporales en concentraciones extremadamente en concentraciones extremadamente bajas : 40 nEq/ L.bajas : 40 nEq/ L.

El rango de las concentraciones El rango de las concentraciones extracelulares de H+ compatible con extracelulares de H+ compatible con la vida es relativamente pequeño, de la vida es relativamente pequeño, de 16 a 160 nEq/L ( equivalente a un 16 a 160 nEq/L ( equivalente a un pH de 7.8 a 6.8)pH de 7.8 a 6.8)

INTRODUCCION (3)INTRODUCCION (3)

La Historia clínica: La Historia clínica: Consumo de fármacos, VM, SNG, la Consumo de fármacos, VM, SNG, la

existencia de patologías previas.existencia de patologías previas.El examen físico:El examen físico: Tetania normocalémica Tetania normocalémica alcalemia gravealcalemia grave Cianosis Cianosis acidosis respiratoria, o a. acidosis respiratoria, o a.

lacticalactica Respiraciones rápidas y profundas: a. Respiraciones rápidas y profundas: a.

metabólicametabólica Fiebre altaFiebre alta alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria

INTERPRETACION DE INTERPRETACION DE AGAAGA1.El pH1.El pH dice si existe acidosis o alcalosis como el evento dice si existe acidosis o alcalosis como el evento

primario; la compensación del cuerpo es el evento secundario.primario; la compensación del cuerpo es el evento secundario.

2.Observar el valor del CO2:2.Observar el valor del CO2:

Si el CO2 es altoSi el CO2 es alto el paciente tiene acidosis respiratoria el paciente tiene acidosis respiratoria (pH< 7.4) o está compensando para alcalosis metabólica (pH< 7.4) o está compensando para alcalosis metabólica (pH>7.4)(pH>7.4)

Si el CO2 es bajoSi el CO2 es bajo, el paciente tiene alcalosis respiratoria , el paciente tiene alcalosis respiratoria (pH>7.4) o está compensando para acidosis metabólica (pH>7.4) o está compensando para acidosis metabólica (pH<7.4).(pH<7.4).

3.Observar el valor del HCO3:3.Observar el valor del HCO3:

Si está altoSi está alto es una alcalosis metabólica (pH>7.4) o el es una alcalosis metabólica (pH>7.4) o el paciente está compensando para una acidosis respiratoriapaciente está compensando para una acidosis respiratoria

Si esta bajoSi esta bajo es una acidosis metabólica (pH<7.4) o está es una acidosis metabólica (pH<7.4) o está compensando para una alcalosis respiratoria (pH>7.4)compensando para una alcalosis respiratoria (pH>7.4)

ANION GAPANION GAP

ANION GAP = Na - (Cl + HCO3)ANION GAP = Na - (Cl + HCO3) VN. Es de 10 a 14 mEq/ L.VN. Es de 10 a 14 mEq/ L. Un AG elevado Un AG elevado acidosis metabólica x acidosis metabólica x

sobreproducción endógena de á. sobreproducción endógena de á. orgánicos (á. láctico y cetoácidos) o x orgánicos (á. láctico y cetoácidos) o x la ingestión de tóxicos la ingestión de tóxicos

(salicilatos, metanol y etilenglicol.)(salicilatos, metanol y etilenglicol.) Una acidosis metabólica con AG normal Una acidosis metabólica con AG normal

es por pérdida de HCO3 del LEC( a es por pérdida de HCO3 del LEC( a través del TGI o renal).través del TGI o renal).

DEFINICIONES ACIDO-DEFINICIONES ACIDO-BASEBASE

pCO2 = 40 pCO2 = 40 ± 4± 4 mmHgmmHg

>44 : Acidosis >44 : Acidosis respiratoriarespiratoria

<36 : Alcalosis <36 : Alcalosis respiratoriarespiratoria

HCO3 = 24HCO3 = 24± 2 ± 2 mEq/LmEq/L

>26 : Alcalosis >26 : Alcalosis metabólicametabólica

<22 : Acidosis <22 : Acidosis metabólicametabólica

pH =7.40 pH =7.40 ± 0.04± 0.04 >7.44 : Alcalemia>7.44 : Alcalemia

<7.36 : Acidemia<7.36 : Acidemia

CASOS CLINICO (1)CASOS CLINICO (1) Paciente varón de 32 años, Paciente varón de 32 años,

norteamericano, retorna de Cuzco con norteamericano, retorna de Cuzco con “diarrea profusa”, debilidad general, “diarrea profusa”, debilidad general, pérdida de peso, calambres.pérdida de peso, calambres.

Al examen incremento de FR, FC, pálido con Al examen incremento de FR, FC, pálido con sequedad de mucosassequedad de mucosas

Laboratorio: Laboratorio: Na: de132 mEq/L, CL: 112 mEq/L y K de 2.3 Na: de132 mEq/L, CL: 112 mEq/L y K de 2.3

mEq/LmEq/L AGA: pH=7.25; pCO2=24; HCO3 =10 AGA: pH=7.25; pCO2=24; HCO3 =10

mEq/LmEq/L

Respuesta (1)Respuesta (1)

Primero: Acidosis x pH bajoPrimero: Acidosis x pH bajo Segundo: Metabólica x HCO3 bajoSegundo: Metabólica x HCO3 bajo Tercero: Pura o Mixta.Tercero: Pura o Mixta. Pura Pura

x pCo2 compensatoriamente bajox pCo2 compensatoriamente bajo AGAP: Normal de 10.AGAP: Normal de 10.

CASOS CLINICO (2)CASOS CLINICO (2)

Paciente de 17 años llega a emergencia con Paciente de 17 años llega a emergencia con compromiso del sensorio, familiares refieren compromiso del sensorio, familiares refieren una crisis sentimental, y traen con ella un una crisis sentimental, y traen con ella un frasco nuevo de aspirina vacío.frasco nuevo de aspirina vacío.

PA 90/60 mmHg. FC: 112x´ FR:22x´ T° 36°CPA 90/60 mmHg. FC: 112x´ FR:22x´ T° 36°C

Palida, diaforética, cianosis distal. Taquicárdica.Palida, diaforética, cianosis distal. Taquicárdica.

Laboratorio: Glicemia 123 mg/dl.Laboratorio: Glicemia 123 mg/dl.

pH =7.45 pCO2= 20mmHg HCO3= 13 mEq/LpH =7.45 pCO2= 20mmHg HCO3= 13 mEq/L

Na: 142 k: 3.9 mEq/L Cl:102Na: 142 k: 3.9 mEq/L Cl:102

Respuesta(2)Respuesta(2) PrimeroPrimero: pH alto= : pH alto= alcalosisalcalosis

Segundo:Segundo: alcalosisalcalosis, x , x ↑↑[[ HCO3 HCO3]] o pCO2 bajo , o pCO2 bajo , dado que solo se da esta última, el dx inicial será dado que solo se da esta última, el dx inicial será alcalosis respiratoria aguda . alcalosis respiratoria aguda .

Tercero:Tercero: El HCO3 El HCO3 ↓↓ 2 mEq/L x c/ 2 mEq/L x c/↓↓ de 10mmHg de 10mmHg de pCO2. de pCO2.

Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo

de lo esperado, lo que sugiere una de lo esperado, lo que sugiere una combinación combinación de alcalosis respiratoria y acidosis metabólicade alcalosis respiratoria y acidosis metabólica..

CASOS CLINICO (3)CASOS CLINICO (3) Paciente varón de 65 años, diabético, Paciente varón de 65 años, diabético,

hipertenso, acude a emergencia con 6 meses de hipertenso, acude a emergencia con 6 meses de evolución, actualmente confuso, con debilidad evolución, actualmente confuso, con debilidad general, pérdida de peso, calambres.general, pérdida de peso, calambres.

Al examen: PA 180/90 mmHg FR:22x´ FC: 100x´, Al examen: PA 180/90 mmHg FR:22x´ FC: 100x´, muy pálido, disneico. MV abolido en bases. muy pálido, disneico. MV abolido en bases. Edema de MMIIEdema de MMII

Laboratorio: Laboratorio: Hb: 4.5 g/dl Glicemia: 134 mg/dl. Urea: 54 mmol/L Hb: 4.5 g/dl Glicemia: 134 mg/dl. Urea: 54 mmol/L Creatinina: 1053 umol/LCreatinina: 1053 umol/LNa: de138 mEq/L, Cl : 101 mEq/L y K de 7.3 Na: de138 mEq/L, Cl : 101 mEq/L y K de 7.3

mEq/LmEq/L AGA: pH=7.20; pCO2=20 HCO3 =7 mEq/LAGA: pH=7.20; pCO2=20 HCO3 =7 mEq/L


Primero: acidosisPrimero: acidosis Segundo: metabólica, x HCO3 bajoSegundo: metabólica, x HCO3 bajo Tercero: Puro x Niveles de CO2 Tercero: Puro x Niveles de CO2

compensatoriocompensatorio

entre 16.5 y 20.5 (7x1.5+8+/-2)entre 16.5 y 20.5 (7x1.5+8+/-2) Cuarto: AGAP: 20 Cuarto: AGAP: 20 elevado. elevado.

CASOS CLINICO (4)CASOS CLINICO (4)

Paciente de 66 años médico fumador Paciente de 66 años médico fumador desde los 16 con EPOC y diagnostico desde los 16 con EPOC y diagnostico de Cardiomiopatia dilatada, hace 2 de Cardiomiopatia dilatada, hace 2 años en tratamiento con furosemida.años en tratamiento con furosemida.

PA 138/88 mmHg FC 100 FR 22x´ PA 138/88 mmHg FC 100 FR 22x´ AfebrilAfebril

Laboratorio: Na 139 Cl: 101 K: 3.9 Laboratorio: Na 139 Cl: 101 K: 3.9

pH = 7.40 pCO2= 60 mmHg .HCO3 pH = 7.40 pCO2= 60 mmHg .HCO3 =36 mEq/L=36 mEq/L


Primero : pH “ normal” compensadoPrimero : pH “ normal” compensado Segundo : pCo2 elevadoSegundo : pCo2 elevado Acidosis Acidosis

respiratoria.respiratoria.

HCO3 elevadoHCO3 elevado Alcalosis metabólica Alcalosis metabólica Tercero: Anion GAP normalTercero: Anion GAP normal

REGLA I –Determinación REGLA I –Determinación del pH calculadodel pH calculado

pCO2 pHpCO2 pH

AGUDOAGUDO↑ ↑ 10 mm Hg 10 mm Hg → ↓0.08→ ↓0.08

↓ ↓ 10 mmHg 10 mmHg ↑0.08↑0.08

CRONICOCRONICO

( > 72 hrs)( > 72 hrs)

↑ ↑ 10 mmHg → ↓0.0310 mmHg → ↓0.03

↓ ↓ 10mmHg 10mmHg ↑0.03↑0.03

REGLA II-Cálculo del HCO3 REGLA II-Cálculo del HCO3 compensatorio en compensatorio en

disturbios respiratoriosdisturbios respiratorios

PCO2 HCO3PCO2 HCO3

AGUDOAGUDOc/c/↑ de 10 mmHg ↑ 1-2 ↑ de 10 mmHg ↑ 1-2 mEq/LmEq/L

c/↓ de 10 mmHg ↓ 2-3 c/↓ de 10 mmHg ↓ 2-3 mEq/LmEq/L

CRONICOCRONICO

( > 72h)( > 72h)

c/c/↑ de 10 mmHg ↑ 3-↑ de 10 mmHg ↑ 3-4mEq/L4mEq/L

c/↓ de 10 mmHg ↓ 5-c/↓ de 10 mmHg ↓ 5-6mEq/L6mEq/L

REGLA III-Cálculo del pC02 REGLA III-Cálculo del pC02 compensatorio en compensatorio en

disturbios metabólicosdisturbios metabólicos ACIDOSIS ACIDOSIS

METABOLICAMETABOLICA

pCO2 = pCO2 = [[ (HC03 x 1.5) + 8 (HC03 x 1.5) + 8 ] ± ] ± 22


disturbios metabólicosdisturbios metabólicos ALCALOSIS ALCALOSIS


Casos leves Casos leves a moderadosa moderados

pCO2= pCO2= [ [ HCO3 x0.9 +15HCO3 x0.9 +15] ] ± 2± 2

Casos Casos severosseveros

pCO2= pCO2= [ [ HCO3 x0.9 +9 HCO3 x0.9 +9 ] ] ± 2± 2

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

Disturbio ácido-base caracterizado Disturbio ácido-base caracterizado por una disminución primaria del por una disminución primaria del HC03 HC03

plasmático plasmático

disminución del pH arterial disminución del pH arterial hiperventilación compensatoria hiperventilación compensatoria disminución del pCO2.disminución del pCO2.

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA

RESPUESTA A LA SOBRECARGA DE RESPUESTA A LA SOBRECARGA DE ACIDOS:ACIDOS:

1.Amortiguación Extracelular1.Amortiguación Extracelular 2.Amortiguación intracelular y ósea2.Amortiguación intracelular y ósea 3.Compensación respiratoria3.Compensación respiratoria 4.Excreción renal de la sobrecarga 4.Excreción renal de la sobrecarga

de H+de H+

Acidosis Metabólica-Acidosis Metabólica-CausasCausas

1.Producción de ácidos en exceso1.Producción de ácidos en exceso

2. Pérdida de HCO3 2. Pérdida de HCO3

3. Disminución de excreción.3. Disminución de excreción.

Acidosis Metabólica-Acidosis Metabólica-CausasCausas

1.Producción de ácidos en exceso de 1.Producción de ácidos en exceso de la capacidad del riñón para su la capacidad del riñón para su excreción y regenerar bicarbonato.excreción y regenerar bicarbonato.

2. Pérdida de HCO3 del LEC a través 2. Pérdida de HCO3 del LEC a través del riñón o TGI.del riñón o TGI.

3. Disminución de la capacidad de un 3. Disminución de la capacidad de un riñón enfermo para excretar ácido y riñón enfermo para excretar ácido y regenerar HCO3.regenerar HCO3.

CONSECUENCIAS DE CONSECUENCIAS DE SEVERA ACIDEMIASEVERA ACIDEMIA

Cardiopulmonares:Cardiopulmonares: Alteración en la contractilidad Alteración en la contractilidad

cardiaca.cardiaca. Dilatación arteriolar, venoconstricciónDilatación arteriolar, venoconstricción Incremento de la resistencia vascularIncremento de la resistencia vascular Reducción del GC, PA, FRenal y Hep.Reducción del GC, PA, FRenal y Hep. Disminución a la respuesta a Disminución a la respuesta a

catecolaminas.catecolaminas. HiperventilaciónHiperventilación

CONSECUENCIAS DE CONSECUENCIAS DE SEVERA ACIDEMIA SEVERA ACIDEMIA

INDICACIONES DE INDICACIONES DE TERAPIATERAPIA

La terapia con HCO3 debe ser reservada La terapia con HCO3 debe ser reservada para pacientes con :para pacientes con :

Acidosis Metabólica severa caracterizada Acidosis Metabólica severa caracterizada por inestabilidad hemodinámica ,por inestabilidad hemodinámica ,

pH < 7.15 o HCO3 < 12mEq/L.pH < 7.15 o HCO3 < 12mEq/L. El objetivo no es normalizar el HCO3 sino El objetivo no es normalizar el HCO3 sino

mejorar la función del sistema nervioso mejorar la función del sistema nervioso central y cardiocirculatorio y la acidemia central y cardiocirculatorio y la acidemia severa.severa.

La dosis de HCO3 debe ser calculada para La dosis de HCO3 debe ser calculada para incrementarlo a 15 mEq/L o el pH a 7.15incrementarlo a 15 mEq/L o el pH a 7.15

ACIDOSIS METABOLICA ACIDOSIS METABOLICA TERAPIATERAPIA

CALCULO DEL DEFICIT DE CALCULO DEL DEFICIT DE BICARBONATOBICARBONATO

DEFICIT DE HCO3 = DEFICIT DE HCO3 =

[HCO3 deseado-HCO3 actual] x Peso [HCO3 deseado-HCO3 actual] x Peso (Kg) x0.6(Kg) x0.6

COMPLICACIONES DEL COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON TRATAMIENTO CON

BICARBONATOBICARBONATO

HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA HIPERNATREMIAHIPERNATREMIA SOBRECARGA DE VOLUMENSOBRECARGA DE VOLUMEN ALTERACION DE CONCIENCIAALTERACION DE CONCIENCIA CONVULSIONESCONVULSIONES

ALCALOSIS ALCALOSIS METABOLICAMETABOLICA

Es un disturbio ácido-base Es un disturbio ácido-base caracterizado por un incremento del caracterizado por un incremento del pH , primariamente debido a un pH , primariamente debido a un aumento en la concentración aumento en la concentración plasmática del HCO3.plasmática del HCO3.

TRANSPORTE MAXIMO TRANSPORTE MAXIMO TUBULAR DE TUBULAR DE

BICARBONATOBICARBONATO Factores que incrementan el Tm de Factores que incrementan el Tm de

HCO3:HCO3: 1.La deplecion del volumen EC1.La deplecion del volumen EC 2.Hipokalemia2.Hipokalemia 3.Hipercapnia3.Hipercapnia 4.Incremento de la actividad 4.Incremento de la actividad

mineralcorticoidemineralcorticoide


CAUSAS:CAUSAS: 1.Depleción de volumen extracelular 1.Depleción de volumen extracelular

con pérdida de fluido rico en con pérdida de fluido rico en cloruro: vómitos, uso de diuréticos.cloruro: vómitos, uso de diuréticos.

2.Incremento primario en la 2.Incremento primario en la actividad mineralocorticoideactividad mineralocorticoide

3.Administración de alcali en 3.Administración de alcali en pacientes con insuficiencia renal.pacientes con insuficiencia renal.

ALCALOSIS METABOLICA ALCALOSIS METABOLICA SINTOMASSINTOMAS

SINTOMAS LIGADOS A LA SINTOMAS LIGADOS A LA DESHIDRATACION Y A LA DESHIDRATACION Y A LA HIPOCALEMIA:HIPOCALEMIA:

-ASTENIA-ASTENIA

-CALAMBRES MUSCULARES-CALAMBRES MUSCULARES

- MAREOS- MAREOS

-POLIURIA-POLIURIA

-DEBILIDAD MUSCULAR-DEBILIDAD MUSCULAR


disturbios metabólicosdisturbios metabólicos ALCALOSIS ALCALOSIS


Casos leves Casos leves a moderadosa moderados

pCO2= pCO2= [ [ HCO3 x0.9 +15HCO3 x0.9 +15] ] ± 2± 2

Casos Casos severosseveros

pCO2= pCO2= [ [ HCO3 x0.9 +9 HCO3 x0.9 +9 ] ] ± 2± 2

ALCALOSIS METABOLICAALCALOSIS METABOLICA

EJEMPLO EJEMPLO

Paciente varón , 45 a. de edad, fumador Paciente varón , 45 a. de edad, fumador crónico, se presentó a la EMG con crónico, se presentó a la EMG con vómitos recurrentes de 5 días de vómitos recurrentes de 5 días de duración. Los resultados de AGA son:duración. Los resultados de AGA son:

pH=7.49pH=7.49

pCO2= 55 mmHgpCO2= 55 mmHg

[HCO3]=40 mEq/L[HCO3]=40 mEq/L

PaO2= 68mmHgPaO2= 68mmHg


El trastorno primario es alcalosisEl trastorno primario es alcalosis Neumopatia crónica+alcalosis metabolicaNeumopatia crónica+alcalosis metabolica

con elevación plasmática de bicarbonato, e con elevación plasmática de bicarbonato, e hipercapnea hipercapnea

La hipoxemia refleja acidosis respiratoria La hipoxemia refleja acidosis respiratoria crónicacrónica

El pCo2 elevado puede reflejar tanto la El pCo2 elevado puede reflejar tanto la compensación respiratoria de una alcalosis compensación respiratoria de una alcalosis metabólica, como una neumopatia subyacente.metabólica, como una neumopatia subyacente.

En estos pacientes es util calcular el grad. A-a En estos pacientes es util calcular el grad. A-a ´o2´o2

ALCALOSIS METABOLICA-ALCALOSIS METABOLICA-TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SE PUEDE CORREGIR MEDIANTE LA EXCRECION SE PUEDE CORREGIR MEDIANTE LA EXCRECION URINARIA DEL EXCESO DEL HCO3-URINARIA DEL EXCESO DEL HCO3-

CASOS DE ALCALOSIS SAL-SENSIBLE SE TRATAN CON CASOS DE ALCALOSIS SAL-SENSIBLE SE TRATAN CON LA ADMINISTRACION ORAL/ IV DE NaCL.LA ADMINISTRACION ORAL/ IV DE NaCL.

EL SEGUIMIENTO SE HACE CON MEDICION DEL pH EL SEGUIMIENTO SE HACE CON MEDICION DEL pH URINARIO.URINARIO.

SUELE ESTAR POR DEBAJO DE 5.5 ANTES DEL TX, A SUELE ESTAR POR DEBAJO DE 5.5 ANTES DEL TX, A CAUSA DE LA SECRECION AUMENTADA DE H+.CAUSA DE LA SECRECION AUMENTADA DE H+.

SIN EMBARGO CUANDO LA RESTAURACION DE SIN EMBARGO CUANDO LA RESTAURACION DE VOLUMEN Y DE Cl- SE PRODUCE, PERMITEN LA VOLUMEN Y DE Cl- SE PRODUCE, PERMITEN LA EXCRECION DEL EXCESO DE HCO3 , Y EL PH EXCRECION DEL EXCESO DE HCO3 , Y EL PH URINARIO LLEGA A 7URINARIO LLEGA A 7

CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA CAUSAS DE ALCALOSIS METABOLICA SEGÚN SENSIBILIDAD A TERAPIA CON SEGÚN SENSIBILIDAD A TERAPIA CON

NaClNaCl

SAL SENSIBLES SAL RESISTENTESSAL SENSIBLES SAL RESISTENTES

Vómitos o aspiración NG Estados Vómitos o aspiración NG Estados edematososedematosos

Diuréticos Diuréticos HipermineralcorticoidismoHipermineralcorticoidismo

Post-hipercapnia Hipocalemia gravePost-hipercapnia Hipocalemia grave

Dieta deficiente en Cl- Insuficiencia renalDieta deficiente en Cl- Insuficiencia renal

ALCALOSIS METABOLICA-ALCALOSIS METABOLICA-TRATAMIENTOTRATAMIENTO

SAL-RESISTENTE:SAL-RESISTENTE: ACETAZOLAMIDA V.O. I.V. ACETAZOLAMIDA V.O. I.V. ES UN INHIBIDOR DE LA ES UN INHIBIDOR DE LA

ANHIDRASA CARBONICA QUE ANHIDRASA CARBONICA QUE PROVOCA UN AUMENTO EN PROVOCA UN AUMENTO EN LA EXCRECION RENAL DE LA EXCRECION RENAL DE HCO3Na, TRATA TANTO EL EDEMA HCO3Na, TRATA TANTO EL EDEMA COMO LA ALCALEMIA.COMO LA ALCALEMIA.

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

Causada por una disminución en la Causada por una disminución en la frecuencia rspiratoria y retención de frecuencia rspiratoria y retención de CO2.CO2.

↑↑pCO2 arterial es el tratorno pCO2 arterial es el tratorno primario causando un incremento en primario causando un incremento en [H+] y [HCO3][H+] y [HCO3]

La compensación renal consiste en el La compensación renal consiste en el aumento de excreción de H+ y NH4+ aumento de excreción de H+ y NH4+ y aumento en la reabsorción de HCO3.y aumento en la reabsorción de HCO3.

ACIDOSIS RESPIRATORIA- ACIDOSIS RESPIRATORIA- CAUSASCAUSAS

INHIBICION DEL CENTRO RESPIRATORIOINHIBICION DEL CENTRO RESPIRATORIOAGUDA:AGUDA:1.Fármacos opiáceos, anestésicos, sedantes.1.Fármacos opiáceos, anestésicos, sedantes.2.Oxigenoterapia en hipercapnea crónica2.Oxigenoterapia en hipercapnea crónica3.Apnea central del sueño3.Apnea central del sueño4.Paro cardiaco.4.Paro cardiaco.CRONICA:CRONICA:1.Obesidad extrema1.Obesidad extrema2.Lesiones del SNC2.Lesiones del SNC

CAUSAS DE ACIDOSIS CAUSAS DE ACIDOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

TRASTORNOS DE LA MUSCULATURA TRASTORNOS DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIARESPIRATORIA

OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS SUPERIORESSUPERIORES

ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO ALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO CAPILAR: NEUMOPATIA, GASEOSO CAPILAR: NEUMOPATIA, SDRA, EDEMA PULMONAR SDRA, EDEMA PULMONAR CARDIOGENICO AGUDO, ASMA SEVERO CARDIOGENICO AGUDO, ASMA SEVERO ,NEUMOTORAX,ETC.,NEUMOTORAX,ETC.

EPOCEPOC

ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA - SINTOMAS- SINTOMAS

ALTERACIONES NEUROLOGICASALTERACIONES NEUROLOGICAS::

VISION BORROSAVISION BORROSA CEFALEACEFALEA AGITACIONAGITACION ANSIEDADANSIEDAD DELIRIODELIRIO SOMNOLENCIASOMNOLENCIA AUMENTO DE LA PRESION DE LCRAUMENTO DE LA PRESION DE LCR AUMENTO DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL AUMENTO DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (RESPUESTA A LA ACIDEMIA, QUE ELIMINA EL CO2 (RESPUESTA A LA ACIDEMIA, QUE ELIMINA EL CO2

AUMENTANDO EL pH CEREBRAL)AUMENTANDO EL pH CEREBRAL)

ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA SINTOMASCRONICA SINTOMAS

SINTOMAS MENOS FRECUENTES SINTOMAS MENOS FRECUENTES POR LA COMPENSACION RENAL POR LA COMPENSACION RENAL QUE RECTIFICA EL pH .QUE RECTIFICA EL pH .

SE ASOCIA A COR PULMONALE Y SE ASOCIA A COR PULMONALE Y EDEMA PERIFERICO.EDEMA PERIFERICO.

ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

PH ACIDO + HIPERCAPNEA PH ACIDO + HIPERCAPNEA HISTORIA CLINICA PRECISA ES HISTORIA CLINICA PRECISA ES

IMPRESCINDIBLE.IMPRESCINDIBLE. IDENTIFICAR EL TRASTORNO IDENTIFICAR EL TRASTORNO

SUBYACENTE.SUBYACENTE. VALORES DEL HCO3 EN VALORES DEL HCO3 EN

HIPERCAPNEA AGUDA DEBEN HIPERCAPNEA AGUDA DEBEN ESTAR ENTRE 24 Y 29 mEq/L. ESTAR ENTRE 24 Y 29 mEq/L. (Valores fuera de este intervalo indican (Valores fuera de este intervalo indican un trastorno metabólico añadido)un trastorno metabólico añadido)

ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS RESPIRATORIA TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE PATOLOGIA TRATAMIENTO DE PATOLOGIA SUBYACENTESUBYACENTE

VENTILACION MECANICA EN VENTILACION MECANICA EN HIPOXEMIA REFRACTARIA, HIPOXEMIA REFRACTARIA, HIPERCAPNEA SINTOMATICA O HIPERCAPNEA SINTOMATICA O PROGRESIVA Y EN DEPRESION PROGRESIVA Y EN DEPRESION DEL CENTRO RESPIRATORIO.DEL CENTRO RESPIRATORIO.

CASO ACASO A

Paciente con edema agudo pulmonar severo Paciente con edema agudo pulmonar severo con pH=7.02, pCO2= 60 mmHg, con pH=7.02, pCO2= 60 mmHg,

HCO3 = 15 mEq/L, pO2= 40HCO3 = 15 mEq/L, pO2= 40

* [HCO3] debería subir 1mEq/L x c/ * [HCO3] debería subir 1mEq/L x c/ ↑ ↑ de de 10mmHg de pCO2, por lo tanto una elevación 10mmHg de pCO2, por lo tanto una elevación aguda del pCO2 a 60 deberia subir la [HCO3] aguda del pCO2 a 60 deberia subir la [HCO3] a 26 mEq , en consecuencia este caso a 26 mEq , en consecuencia este caso representa un trastorno mixto de acidosis representa un trastorno mixto de acidosis respiratoria y metabólica= MUERTE respiratoria y metabólica= MUERTE POTENCIALPOTENCIAL

CASO BCASO B Paciente de 54 a. con historia de EPOC, sufre un episodio Paciente de 54 a. con historia de EPOC, sufre un episodio

de disnea y expectoración de 2 días de duración, la RX de de disnea y expectoración de 2 días de duración, la RX de tórax revela una neumonía del LIItórax revela una neumonía del LII

AGA: pH=7.25AGA: pH=7.25 pCO2= 70mmHgpCO2= 70mmHg [HCO3]=30 mEq/L[HCO3]=30 mEq/L pO2= 80mmHgpO2= 80mmHgSe le administra oxigeno nasal y aminofilina endovenosa, se Se le administra oxigeno nasal y aminofilina endovenosa, se

le realiza un nuevo AGA:le realiza un nuevo AGA:pH= 7.18pH= 7.18pCO2=86mmHgpCO2=86mmHg[HCO3]=31mEq/L[HCO3]=31mEq/LpO2=62mmHgpO2=62mmHg

CASO BCASO B A PARTIR DE LA HISTORIA Y DATOS DE A PARTIR DE LA HISTORIA Y DATOS DE

LABORATORIO EL Dx MAS PROBABLE LABORATORIO EL Dx MAS PROBABLE ES ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA ES ACIDOSIS RESPIRATORIA AGUDA SOBREAÑADIDA A UNA ACIDOSIS SOBREAÑADIDA A UNA ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA.RESPIRATORIA CRONICA.

PACIENTES CON HIPERCAPNEA PACIENTES CON HIPERCAPNEA CRONICA DEPENDEN DEL ESTIMULO CRONICA DEPENDEN DEL ESTIMULO DE LA HIPOXEMIA PARA LA DE LA HIPOXEMIA PARA LA VENTILACION, DESAPARECE CON LA VENTILACION, DESAPARECE CON LA ADMINISTRACION DE OXIGENO, ADMINISTRACION DE OXIGENO, PRODUCIENDO MAS PRODUCIENDO MAS HIPOVENTILACION Y HIPOVENTILACION Y ↑ PCO2.↑ PCO2.

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIARESPIRATORIA

TRASTORNO CARACTERIZADO TRASTORNO CARACTERIZADO POR INCREMENTO DEL pH ,POR INCREMENTO DEL pH ,

pCO2 BAJO (HIPOCAPNIA) Y pCO2 BAJO (HIPOCAPNIA) Y DISMINUCION VARIABLE DEL DISMINUCION VARIABLE DEL NIVEL PLASMATICO DEL HCO3-.NIVEL PLASMATICO DEL HCO3-.

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA- CAUSASRESPIRATORIA- CAUSAS

HIPOXEMIAHIPOXEMIAA. ENFERMEDADES PULMONARESA. ENFERMEDADES PULMONARESB. ICCB. ICCC. ANEMIAC. ANEMIAESTIMULACION DIRECTA DEL CENTRO ESTIMULACION DIRECTA DEL CENTRO

RESPIRATORIO MEDULAR:RESPIRATORIO MEDULAR:A. HIPERVENTILACION PSICOGENAA. HIPERVENTILACION PSICOGENAB. SEPTICEMIA POR GRAM NEGATIVOSB. SEPTICEMIA POR GRAM NEGATIVOSC. INTOXICACION POR SALICILATOSC. INTOXICACION POR SALICILATOSD. EMBARAZOD. EMBARAZOVENTILACION ARTIFICIALVENTILACION ARTIFICIAL

ALCALOSIS ALCALOSIS RESPIRATORIA-SINTOMASRESPIRATORIA-SINTOMAS

RELACIONADOS A RELACIONADOS A ↑ ↑ EXCITABILIDAD EXCITABILIDAD DEL SNC Y SNPeriferico:DEL SNC Y SNPeriferico:

Mareos, alteración del conocimiento, Mareos, alteración del conocimiento, parestesias, espamos carpopedales, parestesias, espamos carpopedales, arritmias supraventriculares y arritmias supraventriculares y ventriculares.ventriculares.

Reducción del flujo sanguíneo cerebral Reducción del flujo sanguíneo cerebral (35 a 40% si el pco2 cae a 20 mmHg)(35 a 40% si el pco2 cae a 20 mmHg)

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

La clínica y el proceso La clínica y el proceso fisiopatológico orientan para fisiopatológico orientan para sospechar el tipo de disturbio sospechar el tipo de disturbio presente.presente.

Se tiene que considerar que existe Se tiene que considerar que existe una alteración primaria y otra una alteración primaria y otra compensatoria la cual trata de compensatoria la cual trata de mantener el pH dentro de los límites mantener el pH dentro de los límites normalesnormales

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

DISTURBIODISTURBIO PRIMARIO PRIMARIO SECUNDARIOSECUNDARIO

Acidosis Acidosis metabólicametabólica

↓ ↓ HCO3 ↓ pCO2HCO3 ↓ pCO2

Acidosis Acidosis respiratoriarespiratoria

↑ ↑ pCO2 ↑ HCO3pCO2 ↑ HCO3

Alcalosis Alcalosis metabólicametabólica

↑ ↑ HCO3 ↑ pCO2 HCO3 ↑ pCO2

Alcalosis Alcalosis RespiratoriaRespiratoria

↓ ↓ pCO2 ↓ HCO3pCO2 ↓ HCO3

DISTURBIODISTURBIO HCO3 COMPENSACION HCO3 COMPENSACION COMPENSACIONCOMPENSACION

RESPIRATORIA RESPIRATORIA METABOLICAMETABOLICA

ACIDOSISACIDOSIS

METABOLICMETABOLICAA

↑ ↑ HIPERVENTILACION ↑ HIPERVENTILACION ↑ EXCRECION H+EXCRECION H+

↑ ↑ REABSORCION REABSORCION

DE DE HCO3-HCO3-

ALCALOSISALCALOSIS

METABOLICMETABOLICAA

↓ ↓ HIPOVENTILACION ↑ HIPOVENTILACION ↑ EXCRECION DEEXCRECION DE

HCO3 HCO3

ACIDOSIS ACIDOSIS RESPIRATORESPIRATORIARIA

↑ ↑ NINGUNA ↑ NINGUNA ↑ EXCRECION H+EXCRECION H+

↑ ↑ REABSORCION REABSORCION

DE DE HCO3HCO3

ALCALOSISALCALOSIS

RESPIRATORESPIRATORIARIA

↓ ↓ NINGUNA ↓ NINGUNA ↓ EXCRECION DE H+EXCRECION DE H+

↓↓REABSORCION DE REABSORCION DE

HCO3HCO3

TRASTORNOTRASTORNO CAMBIO CAMBIO INICIALINICIAL

RESPUESTA RESPUESTA COMPENSATORIACOMPENSATORIA

Acidosis Acidosis metabólicametabólica

Alcalosis Alcalosis metabólicametabólica

↓ ↓ HCO3HCO3

↑ ↑ HCO3HCO3

↓ ↓ PCO2 de 1.2 PCO2 de 1.2 mmHg por c/↓ de mmHg por c/↓ de 1mEq HCO31mEq HCO3

↓↓PCO2 de PCO2 de 0.7mmHg0.7mmHg

Por c/↑de 1mEq Por c/↑de 1mEq HCO3HCO3

TRASTORNOTRASTORNO CAMBICAMBIO O INICIALINICIAL

RESPUESTA RESPUESTA COMPENSATORIACOMPENSATORIA

Acidosis Acidosis respiratoriarespiratoria

AgudaAguda

CrónicaCrónica

Alcalosis Alcalosis RespiratoriaRespiratoria

AgudaAguda

CrónicaCrónica

↑↑PCO2PCO2

↓↓PCO2PCO2

↑ ↑ de 1 mEq de 1 mEq deHCO3 xc/ ↑de deHCO3 xc/ ↑de 10mmHG de PCO210mmHG de PCO2

↑ ↑ de 3.5 mEq de 3.5 mEq deHCO3 xc/ ↑de deHCO3 xc/ ↑de 10mmHG de PCO210mmHG de PCO2

↓↓de 2mEq de HCO3 de 2mEq de HCO3 xc/↓de10mmHgPcoxc/↓de10mmHgPco22

↓↓de 2mEq de HCO3 de 2mEq de HCO3 xc/↓de10mmHgPcoxc/↓de10mmHgPco22

DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE DESEQUILIBRIOS ACIDO-BASE MIXTOSMIXTOS

COEXISTEN MAS DE UNO DE LOS COEXISTEN MAS DE UNO DE LOS TRASTORNOS PRIMARIOS .TRASTORNOS PRIMARIOS .

Supongamos que tenemos un paciente Supongamos que tenemos un paciente con un pH arterial bajo,es por tanto con un pH arterial bajo,es por tanto acidótico. Si su HCO3 está bajo, indica acidótico. Si su HCO3 está bajo, indica que tiene una acidosis metabólica, y si que tiene una acidosis metabólica, y si su pCO2 está elevada,una acidosis su pCO2 está elevada,una acidosis respiratoria. Si presenta ambas respiratoria. Si presenta ambas circunstancias, entonces tiene una circunstancias, entonces tiene una acidosis mixta metabólica y acidosis mixta metabólica y respiratoria.respiratoria.


Si conocemos el grado de compensación Si conocemos el grado de compensación renal o respiratoria podemos diagnosticar renal o respiratoria podemos diagnosticar trastornos más complejos.trastornos más complejos.

Caso 2Caso 2

Un paciente con una sobredosis de salicilatos .Un paciente con una sobredosis de salicilatos .

AGA:AGA:

pH =7.45pH =7.45

pCO2= 20mmHgpCO2= 20mmHg

[HCO3]= 13 mEq/L[HCO3]= 13 mEq/L


PrimeroPrimero: La evaluación de la situación ácido base : La evaluación de la situación ácido base comienza con la medición del pH.comienza con la medición del pH.

Segundo:Segundo: El valor del pH ligeramente elevado El valor del pH ligeramente elevado indica indica alcalosisalcalosis, esto puede deberse a una , esto puede deberse a una ↑↑[[ HCO3 HCO3]] o pCO2 bajo , dado que solo se da esta o pCO2 bajo , dado que solo se da esta última, el dx inicial será última, el dx inicial será alcalosis respiratoria alcalosis respiratoria aguda . aguda .

Tercero:Tercero: El HCO3 El HCO3 ↓↓ 2 mEq/L x c/ 2 mEq/L x c/↓↓ de 10mmHg de de 10mmHg de pCO2. pCO2.

Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Por consiguiente debe bajar de 24 a 20 mEq. Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo Sin embargo el paciente tiene 13mEq/L, mas bajo

de lo esperado, lo que sugiere una de lo esperado, lo que sugiere una combinación de combinación de alcalosis respiratoria y acidosis metabólicaalcalosis respiratoria y acidosis metabólica..


Caso 4Caso 4

Paciente de 66 años médico fumador Paciente de 66 años médico fumador desde los 16 con EPOC y diagnostico desde los 16 con EPOC y diagnostico de IRC moderada, hace 2 años en de IRC moderada, hace 2 años en tratamiento con furosemida.tratamiento con furosemida.

AGA: pH = 7.40AGA: pH = 7.40

pCO2= 60 mmHgpCO2= 60 mmHg

[HCO3]=36 mEq/L[HCO3]=36 mEq/L


El valor del pH normal, en presencia de El valor del pH normal, en presencia de alteraciones de la pCO2 y los niveles alteraciones de la pCO2 y los niveles plasmáticos de HCO3, sugiere un trastorno plasmáticos de HCO3, sugiere un trastorno del tipo mixto.del tipo mixto.

Es una combinación de acidosis respiratoria Es una combinación de acidosis respiratoria (pCO2 (pCO2 ↑↑) y alcalosis metabólica (HCO3) y alcalosis metabólica (HCO3↑↑ ). ).

Este trastorno se observa con mayor Este trastorno se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar crónica severa en tratamiento con pulmonar crónica severa en tratamiento con diuréticos.diuréticos.

Buenas NochesBuenas Noches

Muchas gracias.Muchas gracias.

Equilibrio Acido Basico Luis Alberto Alvarez Carmona

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