epidemiologia e profilassi.pdf

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18EPIDEMIOLOGIA E PROFILASSIDELLE MALATTIE INFETTIVE

PrerequisitiBatteri e virusIl sistema immunitario

Obiettivi/CompetenzeLalunno deve essere in grado di:definire il campo di applicazione dellepidemiologiadistinguere epidemia, endemia, pandemiadistinguere incidenza e prevalenzaindicare le principali misure di profilassi delle malattie infettive a livello delle fontidi infezione, delle vie di trasmissione e dei soggetti sensibilispiegare il significato del termine portatore sanodistinguere disinfezione, sterilizzazione, disinfestazionedistinguere vaccini e sieriindicare il calendario delle vaccinazioni obbilgatorie estensivedistinguere sieri eterologhi e omologhi

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Igiene, salute e malattia: la prevenzione

Figura 1 Lepidemiologia si occupa di studiarele malattie infettive: da come insorgono alla loropropagazione, no alla loro persistenza nella popolazione.Nata per studiare le malattie infettive, oggi questa scienzasi occupa anche delle malattie cronico-degenerativee si avvale degli strumenti matematici della statistica.

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1. LEPIDEMIOLOGIA

Lepidemiologia studia le modalit di insorgenza, propagazione epersistenza delle malattie infettive nella popolazione.

Ponendo in relazione landamento delle malattie con lambiente e con leabitudini di vita individuali, lepidemiologia cerca di individuare tutte lecondizioni che possono favorire o ostacolare la diffusione delle malattie,allo scopo di programmare un efficace e adeguato intervento preventivo.

Epidemiologia letteralmente vuoi dire scienza delle epidemie; essa in-fatti, nata nel secolo scorso per studiare e contrastare la massiccia diffu-sione nella popolazione delle malattie infettive.Attualmente lepidemiologiaha allargato il suo campo di indagine alle malattie non infettive che, purnon essendo trasmissibili da persona a persona, rappresentano oggi le mag-giori cause di morte e di invalidit: i tumori, le cardiopate ischemiche (in-farto, angina pectoris), lipertensione arteriosa, il diabete, ecc.

Queste malattie, chiamate anche malattie cronico-degenerative, unavolta insorte, non guariscono pi completamente; dunque molto impor-tante la loro prevenzione. Lepidemiologia, studiando la distribuzione diqueste malattie nella popolazione, individua i fattori predisponenti, con-tro i quali opportuno dirigere lintervento preventivo.

Lepidemiologia una scienza complessa, poich indaga sulle malattie esui fattori che possono favorirle od ostacolarle, siano essi di natura chimica,fisica o biologica. Solo il lavoro dequipe, la collaborazione tra esperti di di-verse discipline, pu fornire le molteplici competenze per indagare sui di-versi aspetti del fenomeno morboso: aspetti biologici, chimico-tossicologici,geotecnici, idraulici, radiologici verranno valutati di volta in volta da per-sonale qualificato. I dati raccolti dovranno poi essere sottoposti alla elabo-razione statistica.

La statistica ha una grossa importanza nellepidemiologia, perch per-mette di valutare la significativit di un dato, ossia di valutare se i dati epi-demiologici raccolti possono darci indicazioni valide, ad esempio sulla causadi una malattia.

Tra i concetti pi utilizzati in epidemiologia, citiamo i seguenti:1. Epidemia. Riferendosi a malattie infettive, il termine epidemia indica la comparsa di

un numero elevato di casi della stessa malattia, provocati da un unico agente infet-tante, in un territorio o popolazione. Ad esempio, unepidemia di tifo in una citt, re-gione, caserma ecc.Lepidemia, in generale, indica una condizione anormale, che desta preoccupazionee che va perci indagata. Il concetto di epidemia si oggi esteso anche alle malattienon infettive: si parla di epidemia quando la frequenza di comparsa della malattia su-pera la frequenza attesa.Non conta pi il numero assoluto dei casi di malattia: anche pochi casi di una malat-tia, ad esempio venti casi di tumore alla vescica vericatisi in una citt in un anno, pos-sono costituire unepidemia se la frequenza attesa, ossia il numero di casi che ci siattendeva (in base alla frequenza nazionale o ai dati dellanno precedente ecc.) erasensibilmente pi bassa, ad esempio due casi annui.

2. Endemia. Molte malattie infettive sopravvivono nella popolazione, colpendo ognianno un modesto numero di soggetti. La presenza costante, continua di un numerolimitato di casi di malattia, costituisce unendemia. La malattia endemica quando siverica costantemente un piccolo numero di casi allanno.

Di che cosa si occupa lepidemiologia?

Che cosa sono le malattie cronico-degenerative?

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Epidemiologia e profilassi delle malattie infettive Unit

Se la situazione endemica la malattia non desta grosse preoccupazioni, sottocontrollo. Per le malattie non infettive possiamo parlare di endemia quando la fre-quenza della malattia quella attesa: ad esempio se si prevedono (attesa) due-trecasi di tumore e altrettanti ne compaiono, il tumore endemico, non unepidemiadi tumore.Molte malattie infettive endemiche possono periodicamente dare epidemie ad an-damento stagionale: ad esempio linuenza endemica nei periodi estivi, ma d spessoepidemie nelle stagioni pi fredde (autunno, inverno): si parla di andamento endemo-epidemico.

3. Sporadicit. Una malattia invece sporadica quando si manifesta con pochi casi iso-lati, non auto-alimentati dalla popolazione. Un caso di febbre gialla in Italia sicura-mente un fatto sporadico, perch la febbre gialla non presente nel nostro Paese comemalattia endemica. Infatti la sua trasmissione legata alla presenza di un vettore, lazanzara Aedes Aegypti, che non diusa nel nostro Paese.

4. Pandemia. unepidemia diusa a pi nazioni contemporaneamente o successiva-mente, che pu coinvolgere anche interi continenti.

5. Morbosit o quoziente di morbosit. Esprime il numero di malati in rapportoalla popolazione. In genere si calcolano i quozienti di morbosit specici per una de-terminata malattia, distinguendo il tasso di incidenza e il tasso di prevalenza.Il tasso di incidenza il numero di nuovi casi di malattia che si vericano in una po-polazione in un periodo in genere di un anno:

numero di nuovi casi in un annoincidenza = x 100.000

popolazione residente in quellanno

Il tasso di prevalenza, invece, indica il numero di malati esistenti in una popolazione inun dato momento (A), in rapporto alla popolazione esistente in quello stesso mo-mento (A):

numero di malati nel momento Aprevalenza = x 100.000

popolazione al momento A

importante conoscere lincidenza di una malattia infettiva acuta, per valutarne la suacontagiosit; per malattie croniche di lunga durata, come le cardiopatie, importanteanche valutare la prevalenza, ossia il numero di malati esistenti in un dato momento, per-ch ci permette di capire in quel momento limportanza della malattia sul piano socialee dellorganizzazione sanitaria.Altri concetti di base dellepidemiologia sono i tassi di letalit, mortalit, morbilit, per iquali si rimanda a testi pi approfonditi.

2. PROFILASSI DIRETTA E INDIRETTA

Il termine profilassi, pressoch sinonimo di prevenzione, indica lin-sieme dei provvedimenti che mirano a impedire linsorgenza o limi-tare la diffusione delle malattie nella popolazione.

La profilassi delle malattie infettive comprende tutti gli interventi miranti aimpedire linsorgenza o limitare la diffusione del contagio. Essa viene di-stinta in: profilassi diretta, che previene le malattie combattendo direttamente gliagenti patogeni, i microrganismi responsabili, o neutralizzandone lazione.Gli interventi di profilassi diretta mirano a impedire la diffusione del con-tagio, quando si gi in presenza di casi di malattia.

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11Figura 2 In caso di pandemia, necessario prendere

tutte le misure necessarie a evitare il diondersi dellamalattia a grandi fasce della popolazione.

Che differenza c tra epidemia e pandemia?

Che cosa significa che una malattia endemica?

Che cosa esprime il quoziente di morbosit? Perch

importante conoscere il valore di tale parametro?

Figura 3 Modalit di trasmissione delle malattieinfettive. La fonte di infezione libera allesterno i germipatogeni, attraverso particolari vie di eliminazione(vie aeree: saliva, starnuti, colpi di tosse; apparatodigerente: feci; genitali: secrezioni sessuali). I patogenipossono raggiungere o soggetti sensibili direttamente(trasmissione diretta) per contatto (in particolare percontatto sessuale), oppure attraverso lambiente(trasmissione indiretta), nel quale vengono trasportatiper mezzo di veicoli o vettori.


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profilassi indiretta, che previene le malattie indirettamente, attraverso ilrisanamento dellambiente e il miglioramento delle condizioni generali divita dellindividuo; gli interventi di profilassi indiretta vengono effettuatianche in assenza di casi di malattia, allo scopo di rendere inadatto lambienteagli agenti patogeni e aumentare la resistenza dellindividuo alle malattie.

2.1. Profilassi direttaLa profilassi diretta mira a impedire o limitare la diffusione delle malattie in-fettive nella popolazione, cercando di combattere direttamente gli agentipatogeni infettivi a vari livelli del processo di propagazione del contagio.

Schematicamente, il processo di diffusione delle malattie infettive puessere cos rappresentato (vedi lo schema a lato):1. i germi patogeni iniziano a diffondersi a partire da soggetti infetti, cherappresentano la fonte o sorgente di infezione;2. questi soggetti eliminano dallorganismo i germi attraverso particolarivie (vie di eliminazione);3. per raggiungere un altro individuo (soggetto sensibile) i germi pos-sono seguire due diverse modalit di trasmissione:

una trasmissione diretta dalla fonte di infezione al soggetto sensibile; una trasmissione indiretta, nella quale i germi emessi dalla fonte di in-

fezione sostano nellambiente, pi o meno a lungo, e raggiungono ilsoggetto sensibile indirettamente, trasportati da veicoli o da vettori (vedioltre). sensibile un soggetto che non in grado di resistere effica-cemente a una infezione e, una volta contagiato, pu ammalarsi;

4. raggiunto lindividuosensibile, i germi patogeni possono penetrare al-linterno dellorganismo attraverso specifiche vie (vie di penetrazione), di-verse da malattia a malattia e da germe a germe.

Lintervento di profilassi diretta, mirante a distruggere i germi o limitarnela diffusione (anche aumentando la resistenza dellindividuo allinfezione)potr dunque essere effettuato: a livello della fonte di infezione; a livello dei veicoli e vettori (e quindi a livello ambientale); a livello dellindividuo sensibile.

Questi provvedimenti possono essere applicati isolatamente o anche tutti as-sieme.

IL CONTAGIO: LE FONTI DI INFEZIONELe malattie infettive si diffondono rapidamente tra gli individui: sono ciocontagiose. Ci che passa da un individuo allaltro non la malattia, ma imicrobi, i germi patogeni che la provocano: virus, batteri, funghi micro-scopici e protozoi.

Il contagio avviene dalla fonte di infezione, in genere rappresentatadallindividuo malato (ossia affetto da quella specifica malattia infettiva), aun soggetto sensibile, ossia non in grado di difendersi dalla malattia (nonimmune).

La fonte o sorgente di infezione il luogo in cui il germe vive e si ri-produce e da cui pu diffondere nellambiente, per contagiare indi-vidui sensibili.

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Che cosa sono la profilassi diretta e indiretta?

Che differenza c tra la trasimissione diretta

e quella indiretta?

fonte di infezione

trasmissione

DIRETTA INDIRETTA

ambiente

veicoli/vettori

viedi eliminazione

vie di penetrazione

soggetti sensibili

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La fonte di infezione pu essere rappresentata, oltre che dai malati anche daindividui apparentemente sani ma infetti. Infatti, per alcune malattie (adesempio la poliomielite, la difterite, il tifo, la salmonellosi), solo una piccolapercentuale di infetti si ammala. I soggetti infetti ma non malati vengonodefiniti portatori sani, o,meglio,portatori asintomatici (sono infatti privi disintomi, di disturbi, ma non propriamente sani perch sono infetti).

Gli esseri umani infetti, malati (o morti) o portatori asintomatici, sono leuniche fonti di infezione per molte malattie. Alcune malattie possono in-vece essere trasmesse da animali infetti: linfezione pu colpire sia animalisia esseri umani. Queste malattie sono dette zoonosi o, meglio, antropozoo-nosi e, per queste, la fonte di infezione sar costituita da animali infetti (ma-lati o portatori asintomatici). Tra le zoonosi vanno ricordate: la peste, laleptospirosi, la rabbia, la tubercolosi bovina, la toxoplasmosi, la brucellosi ecc.

I portatori asintomatici sono individui infetti ma non malati, sono cio privi di disturbi.Possiamo distinguerli in:1. portatori precoci: sono soggetti infetti che eliminano i germi durante il periodo di in-

cubazione, ossia durante quel periodo compreso tra la penetrazione dei germi nellor-ganismo (momento dellinfezione) e la comparsa dei sintomi della malattia. In questoperiodo il soggetto non ancora malato, non ha disturbi, tuttavia (per alcune malattie,non tutte) comincia gi a liberare allesterno i germi che si riproducono nel suo corpoe pu quindi contagiare altri individui. Ad esempio, nel morbillo il soggetto infetto pucontagiare gi 3-4 giorni prima che compaiano i sintomi caratteristici della malattia ( ipuntini rossi sulla pelle). Nelle malattie che hanno un periodo di incubazione moltolungo e che sono contagiose anche in questo periodo, come lAIDS, linfezione viene tra-smessa prevalentemente dai portatori precoci, che, essendo apparentemente sani, nonpossono essere individuati (se non con esami di laboratorio);

2. portatori convalescenti: sono soggetti che, guariti da una malattia infettiva, restanotuttavia ancora infetti e contagiosi perch, nel periodo che segue la guarigione cli-nica della malattia (periodo di convalescenza), i meccanismi di difesa non hanno an-cora completamente distrutto tutti i germi, che si liberano ancora allesterno e possonocontagiare altri individui. Il portatore convalescente contagioso per qualche setti-mana, 2-3 mesi al massimo, dopodich le difese immunitarie debellano linfezione;

3. portatori cronici: un portatore convalescente, migliorando le sue difese immunitarie,in genere riesce a distruggere tutti i germi. In alcuni casi, tuttavia, le difese immunitarie,pur impedendo ai germi di provocare i sintomi della malattia, non riescono a debellarecompletamente linfezione, per anni o addirittura per tutta la vita. In questo caso il sog-getto resta contagioso per tutto questo lungo periodo e viene denito portatore cronico;

4. portatore ex sano transitorio e cronico. Nei casi indicati precedentemente, il sog-getto infetto ha un rapporto con i sintomi della malattia: il portatore precoce si am-mala dopo alcuni giorni; il portatore convalescente ha appena nito la malattia; ilportatore cronico (ex malato) ha avuto la malattia tempo addietro. Un soggetto sano,a volte, pu infettarsi senza ammalarsi e diventa transitoriamente contagioso, nchle sue difese, che n dallinizio hanno impedito linsorgenza della malattia, distrugge-ranno completamente i germi che lo infettano. Se, invece, le sue difese non riesconoa debellare completamente linfezione, pur non presentando mai un sintomo dellamalattia, egli ne diventer un portatore cronico.

Riassumendo, i portatori asintomatici possono essere: precoci; convalescenti (ex malati); cronici (ex malati); transitori e cronici (ex sani).

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Che cos una fonte di infezione?

Che caratteristiche ha un portatore asintomatico?

Che cos unantropozoonosi?

Quanti tipi diversi di portatori asintomatici esistono?

In che cosa si distinguono?

Un portatore ex sano cronico si ammala?

Figura 4 Spesso i bambini si trasmettono le malattieinfettive tra loro, a scuola o giocando insieme. Infatti,malattie come quelle esantematiche hanno un periododi incubazione durante il quale i bambini sono portatoriprecoci, cio in grado di trasmettere la malattia senzaancora essere malati.


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Per impedire la diffusione del contagio molto importante individuarelorigine dello stesso: la fonte di infezione. Individuare un malato abba-stanza semplice; individuare un portatore asintomatico invece pi difficile:solo opportune analisi di laboratorio possono, infatti, riconoscerlo. que-sto, ad esempio, il motivo per cui sono richiesti alcuni esami (tampone fa-ringeo, coprocultura ecc.) a chi manipola alimenti: potrebbe essere infettoe contagiare gli alimenti pur essendo apparentemente sano.

MISURE DI PROFILASSI SULLA FONTE DI INFEZIONEIndividuata la fonte di infezione, si possono operare i primi interventi diprofilassi: notifica (o denuncia) allautorit sanitaria; eventuale accertamento della diagnosi; misure di sorveglianza sanitaria.

Notifica o denuncia delle malattie infettiveUn medico che accerta o solo sospetta lesistenza di una malattia infettiva chepossa rappresentare un pericolo per la comunit, deve obbligatoriamente,per legge, darne notizia, ossia notificarla, allautorit sanitaria competente(ASL,Regione,Ministero, Istituto Superiore di Sanit,Organizzazione Mon-diale della Sanit OMS). Il Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990 (esuccessivi aggiornamenti) individua le malattie per le quali obbligatoria lanotifica (o denuncia), distinguendo cinque classi per le quali si adottano pro-cedure differenti.

La classe prima comprende malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o per-ch soggette al Regolamento sanitario internazionale o perch rivestono particolare inte-resse: 1) colera; 2) febbre gialla; 3) febbre ricorrente epidemica; 4) febbri emorragiche virali(febbre di Lassa, Marburg, Ebola); 5) peste; 6) poliomielite; 7) tifo esantematico; 8) botulismo;9) difterite; 10) inuenza con isolamento virale; 11) rabbia; 12) tetano; 13) trichinosi.Nella classe seconda rientrano malattie rilevanti perch a elevata frequenza e/o passibilidi interventi di controllo: 14) blenorragia; 15) brucellosi; 16) diarree infettive non da sal-monelle; 17) epatite virale A; 18) epatite virale B; 19) epatite virale C; 20) epatite virale nonspecicata; 21) febbre tifoide; 22) legionellosi; 23) leishmaniosi cutanea; 24) leishmaniosiviscerale; 25) leptospirosi; 26) listeriosi; 27) meningite ed encefalite acuta virale; 28) me-ningite meningococcica; 29) morbillo; 30) parotite; 31) pertosse; 32) rickettsiosi diversa datifo esantematico; 33) rosolia; 34) salmonellosi non tifoidee; 35) scarlattina; 36) silide; 37)tularemia; 38) varicella.La classe terza comprende malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni:39) AIDS; 40) lebbra; 41) malaria; 42) micobatteriosi non tubercolare; 43) tubercolosi.Nella classe quarta vi sono malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso daparte del medico deve seguire la segnalazione della ASL solo quando si vericano focolaiepidemici: 44) dermatotosi (tigna); 45) infezioni, tossinfezioni e infestazioni di origine ali-mentare; 46) pediculosi; 47) scabbia.La classe quinta comprende malattie infettive e diusive noticate alla ASL e non com-prese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria (dicui al Decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320) e non precedente-mente menzionate.

La denuncia non ha un significato punitivo, come abitualmente si por-tati a pensare sentendo questa parola, ma serve soltanto a far sapere alle au-

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Figura 5 Immagine al microscopio elettronicoa scansione del batterio responsabile del colera (Vibriocholerae): questa malattia appartiene alla prima classee deve essere segnalata immediatamente alle autoritcompetenti.

Che cos una fonte di infezione?

Perch importante individuare la fonte di infezione

di una malattia infettiva?

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torit sanitarie quanto sta avvenendo perch possano valutare se necessa-rio un intervento profilattico al fine di tutelare la salute della collettivit.

Ricevuta la denuncia di malattia infettiva, lUfficiale Sanitario: pu richiedere un accertamento diagnostico; avvia una inchiesta epidemiologica; decide le misure di sorveglianza sanitaria e altri provvedimenti (disinfe-zione, disinfestazione ecc.) da adottare; deve informare, periodicamente, le autorit centrali dei casi di malattie in-fettive verificatesi nel suo territorio.

Accertamento diagnosticoLaccertamento diagnostico necessario (qualora si presenti un caso sospettodi una delle malattie a denuncia obbligatoria) per confermare o escluderela diagnosi e quindi sapere se il malato infetto e contagioso oppure no.Adesempio, durante unepidemia di colera un soggetto affetto da diarrea puessere considerato un caso sospetto di colera e solo le analisi di laborato-rio potranno rivelarci se egli infetto e quindi pericoloso per la collettivit.

Oltre a esami aspecifici di orientamento, possono essere effettuati duetipi di esami: esami per una diagnosi diretta: consistono nella ricerca diretta dei germipatogeni responsabili della malattia sospettata; esami per una diagnosi indiretta: non si cercano direttamente i germi,mail segnodel loro passaggio: gli anticorpi nel siero dellindividuosospetto.

diagnosi diretta

La diagnosi diretta pu essere fatta mediante: esame microscopico; esame colturale; prova biologica su animale da esperimento.

Per ricercare i microrganismi occorre sapere in quale parte del corpo essi si sono localiz-zati. Se si pensa che siano nellintestino, si potr cercarli prelevando un campione di feci;se si pensa che siano nelle vie urinarie, si esamina un campione di urine; se sono in circolo,si preleva un campione di sangue; se sono nelle vie respiratorie, un prelievo di escreato odi muco nasale (tampone nasale, faringeo ecc.). importante dunque la scelta del mate-riale organico da esaminare; inoltre sono importanti anche le modalit di raccolta del ma-teriale, soprattutto per gli esami colturali. Ad esempio, se nel trasporto al laboratorio ilcampione viene mantenuto a una temperatura che non consente la sopravvivenza deigermi, questi non potranno essere evidenziati neanche a un esame culturale.

Lesame microscopico diretto del campione prelevato pu mettere ra-pidamente in evidenza la presenza di germi ed importante soprattuttoquando si ha gi un preciso sospetto diagnostico. Se i microrganismi sonopoco numerosi, possono tuttavia sfuggire a questo rapido esame, per cui opportuno effettuare un esame colturale, che impiega pi tempo, ma per-mette di evidenziare meglio i microrganismi.

Lesame colturale, infatti, consiste nel disporre in un idoneo terreno dicoltura il materiale prelevato. Se nel campione vi sono dei microrganismi,essi crescono, si moltiplicano nel terreno di coltura, formando degli am-massi visibili a occhio nudo, detti colonie.

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Figura 6 Lesame microscopico una tecnicadi diagnosi diretta che consente mettere in evidenzaleventuale presenza di germi.

Figura 7 Una colonia batterica pronta per lesamemicroscopico diretto.

In cosa consiste laccertamento diagnostico?

Che differenza esiste tra diagnosi diretta e indiretta?

Quali vantaggi ha lesame microscopico diretto?


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Il terreno di coltura deve essere adatto al tipo di microrganismo che stiamo cercando (per-ch ne sospettiamo lesistenza); infatti i germi (batteri) di specie diversa hanno esigenze nu-tritive diverse e crescono quindi in terreni aventi composizione diversa. Per questo motivo,se lesame colturale non d risultati positivi, non possiamo escludere con certezza che nonvi siano microrganismi, perch possibile che, pur presente, il germe non sia stato in gradodi crescere nel terreno di coltura in cui stato seminato.Per i batteri levidenziazione microscopica e lesame colturale sono relativamente facili; ivirus, invece, sono visibili solo con il microscopio elettronico e la loro coltivazione necessitadi terreni particolari, costituiti da cellule, perch i virus si riproducono solo allinterno dellecellule. Questi terreni per virus possono essere facilmente contaminati da batteri, per cui de-vono anche contenere degli antibiotici per impedire la distruzione del terreno stesso.

Tutti sanno che le infezioni batteriche vengono combattute con gli antibio-tici; tuttavia, molte specie batteriche sono resistenti ad alcuni antibiotici,per cui, quando si fa un esame colturale, si eseguono poi delle prove di an-tibiotico-resistenza, introducendo nel terreno di coltura, intorno alle colo-nie batteriche sviluppatesi, diversi antibiotici. Si potr cos sapere a qualiantibiotici i batteri isolati sono sensibili e a quali, invece, sono resistenti.Questa procedura nota come antibiogramma.

La prova biologica su animale da esperimento viene effettuata inocu-lando il materiale organico in un animale da esperimento sensibile alla spe-cie microbica che si vuole evidenziare: infatti, se lanimale resistente, ilgerme non si riproduce, perci la prova biologica possibile solo per quellemalattie causate da germi che possono infettare, oltre alluomo, anche altrespecie animali. Dopo un certo periodo di tempo dallinoculazione, se ilgerme presente provoca nellanimale in cui si riprodotto lesioni caratte-ristiche, nelle quali possibile rintracciare il germe con lesame microscopico.

diagnosi indiretta

A volte non agevole recuperare il materiale organico in cui il microrga-nismo si riproduce e, comunque, spesso gli esami per una diagnosi direttasi rivelano complessi e troppo costosi, in particolare quelli per isolare i virus.

possibile effettuare allora una diagnosi indiretta delle malattie infettive,ricercando non direttamente il microrganismo responsabile, ma i segni chequesto organismo lascia nel soggetto infettato: gli anticorpi.

La ricerca degli anticorpi viene effettuata nel siero del soggetto in esame:queste analisi vengono perci definite prove sierologiche.

Per trovare degli anticorpi nel siero bisogna metterlo a contatto con gli antigeni contro iquali gli anticorpi sono diretti. Se gli anticorpi ci sono, si legano agli antigeni e si forma uncomplesso antigene-anticorpo (detto immunocomplesso), che pu essere in seguito ri-velato con diverse metodiche: reazione di precipitazione, agglutinazione, ssazione delcomplemento, neutralizzazione, immunouorescenza, il recente test ELISA (utilizzato perlAIDS) ecc. Per la descrizione di queste metodiche si rimanda ai testi di immunologia.Per la diagnosi sierologica importante non solo vedere se ci sono anticorpi, ma anchevalutarne la concentrazione nel siero, ossia il titolo anticorpale, che si ottiene diluendoprogressivamente il siero e mettendolo a contatto con una quantit ssa dellantigene:no a una certa diluizione il siero sar in grado di dare una reazione; oltre questa gli anti-corpi saranno cos diluiti da non riuscire pi a reagire con lantigene.

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Coprocultura: esame colturale eettuato su uncampione di feci.Urinocultura: lo stesso della coprocultura, ma daun campione di urina.Tampone nasale o faringeo: si tratta di un pre-lievo eettuato con una specie di lungo cotton-oc introdotto nel naso, o nella faringe, e posto acontatto con la mucosa. Il campione viene poisottoposto a un esame colturale.

Alcune denizioni

Figura 8 La ricerca di anticorpi nel siero rappresentaun metodo di diagnosi indiretta.

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Inchiesta epidemiologicaLinchiesta epidemiologica unindagine che ha lo scopo di identificare lemodalit con cui il malato stato contagiato, per intervenire e rimuoverele cause del contagio ed evitare, in questo modo, che la loro persistenzapossa provocare nuovi casi di malattia.

A questo scopo lUfficiale Sanitario deve: interrogare il malato e i suoiparenti o conviventi; studiare lambiente nel quale si trovava al momento delcontagio; verificare se si tratta di un caso isolato o se ve ne sono altri, e seesiste una connessione tra i diversi casi, seguendo nel tempo landamentodella malattia. Linchiesta epidemiologica, oltre a precisare lorigine del con-tagio, permette di valutare pi approfonditamente la natura della malattiae la sua evoluzione epidemiologica.

Misure di sorveglianza sanitariaIndividuata la fonte di infezione, ad esempio un individuo malato, neces-sario adottare adeguate misure di sorveglianza sanitaria, allo scopo di evi-tare la diffusione della malattia ad altri individui.

Le misure di sorveglianza e, in particolar modo, lisolamento sono moltoimportanti per la profilassi delle malattie infettive, ma in alcuni casi nonhanno alcuna efficacia e pertanto non vengono prescritte: ad esempio, ma-lattie come la poliomielite sono provocate da microrganismi molto diffusinellambiente, per cui isolare un malato , in questi casi, inutile.

Al contrario,malattie normalmente poco diffuse nella popolazione (comele malattie esotiche) possono facilmente essere bloccate mediante lisola-mento dei pochi soggetti infetti.

Le misure di sorveglianza sanitaria sono, in ogni caso, una limitazionedella libert personale e non facile farle accettare al malato; ancora pidifficile imporle a chi ammalato non , pur essendo infetto e contagioso: ilportatore asintomatico.

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Un individuo che ha anticorpi contro un determinato microrganismo, ed quindi positivo alle prove sierologiche per quel microrganismo, detto sieropositivo. Se gli anticorpi non ci sono la reazione sierologica non avviene, negativa, e lindividuo detto sieronegativo.Essere sieropositivi vuol dire solamente avere gli anticorpi contro una data malattia, o meglio contro il microrganismo che la provoca; vuoldire solamente che in qualche momento della nostra vita quel microrganismo penetrato nel nostro corpo, ci ha dato uninfezione. Nonci dice per se linfezione attuale o uninfezione del passato. Non ci dice se siamo o no ancora contagiosi.Se linfezione recente, la quantit di anticorpi prodotti aumenta di giorno in giorno, per cui due prove sierologiche eettuate in giornidiversi, se rivelano un aumento del titolo anticorpale, sono indizio di infezione recente e quindi di possibile contagiosit; se invece il ti-tolo anticorpale non sale o addirittura diminuisce, linfezione di vecchia data e lindividuo (per molte malattie infettive) non pi con-tagioso. Un altro metodo per distinguere uninfezione recente da una antica quello di vedere che tipo di anticorpi ci sono: se sono IgM, linfezione sicuramente recente.Se gli anticorpi prodotti sono in grado di proteggere dalla malattia, la loro presenza (in elevata concentrazione o titolo anticorpale) in-dica che lindividuo immune. In alcune malattie, come lAIDS o la silide, gli anticorpi non sono in grado di neutralizzare lagente pato-geno e la loro presenza solo un indice di infezione in atto e quindi di contagiosit.In alcune malattie lorganismo non reagisce allinfezione con la produzione di anticorpi (immunit umorale), ma con lattivazione dimeccanismi cellulari di difesa specici (immunit cellulare). Le prove di reattivit cutanea possono evidenziare questo tipo di immunitpermettendo di fare una diagnosi indiretta di queste infezioni. Nel caso della tubercolosi, ad esempio, si effettua la prova tubercolinica,che consiste nellintroduzione, nella pelle di un avambraccio, di una piccola quantit di antigeni tubercolari (tubercolina o PPD), che pro-voca unevidente reazione cutanea nella zona di inoculazione solo nei soggetti che hanno avuto uninfezione da micobatteri tubercolari.

Sieropositivi e sieronegativi

Che cosa si intende con diagnosi indiretta

Che cosa significa che un individuo sieropositivo?

E sieronegativo?

Che cos uninchiesta epidemiologica?


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Le misure di sorveglianza attuabili possono essere cos distnte: isolamento ospedaliero: previsto per legge solo per alcune malattie in-fettive: le malattie esotiche (peste, colera, febbre gialla, vaiolo, tifo esante-matico, febbre ricorrente), per le quali prevista la profilassi internazionale,e poi ancora tifo, paratifo A e B, pertosse, dissenteria amebica o bacillare emeningite. Il vantaggio di un ricovero ospedaliero in reparto per infettivi duplice: da un lato consente di fornire al malato unassistenza specialisticaadeguata e quindi le migliori cure possibili; dallaltro una garanzia per lacollettivit contro la diffusione del contagio. I due grandi svantaggi di que-sto tipo di isolamento sono: la limitazione della libert personale, con laconseguente impossibilit di contatti affettivi diretti anche con i parenti pistretti; il rischio di contrarre (proprio in ospedale!) infezioni provocate dagermi resistenti a molti antibiotici; isolamento domiciliare: sicuramente meno impegnativo e limitanteper leconomia generale della famiglia, sia sul piano pratico sia su quello af-fettivo, tuttavia difficile da attuare, perch unabitazione raramente pos-siede delle caratteristiche ideali per ospitare un malato in isolamento. Infattila stanza del malato deve essere di facile pulizia (niente moquettes, le paretidevono essere lavabili ecc.), e deve essere possibile una disinfezione conti-nua durante tutto il soggiorno del malato; il malato non dovrebbe entrarein contatto con nessuno, tranne il personale di assistenza e quindi non po-trebbe ricevere parenti, amici, che, in queste situazioni, sono invece sempredesiderosi di rendere omaggio al malato. Le persone conviventi che assi-stono il malato devono essere istruite adeguatamente, per evitare di esserecolpite dallinfezione. Possiamo distinguere un isolamento domiciliare fi-duciario e un isolamento domiciliare coatto. Nel primo lautorit sanitariadelega, sulla fiducia, lattuazione delle norme di profilassi ai familiari o con-viventi dellammalato. Lisolamento coatto , invece, un provvedimentodurgenza che viene effettuato in casi eccezionali, in genere in attesa di unricovero in reparto di isolamento ospedaliero.Esso consiste nellisolamentotemporaneo del malato nel suo domicilio, piantonato dai vigili sanitari odalle forze dellordine; isolamento in contumacia. La contumacia , in ambito sanitario, unprovvedimento di segregazione di un individuo in ospedale o nel propriodomicilio, che viene imposto dalle autorit sanitarie ai soggetti sospetti diaver contratto determinate infezioni, quindi a soggetti apparentemente sanima che potrebbero essere dei portatori asintomatici.Questo provvedimentoveniva preso per le malattie esotiche, sottoposte a profilassi internazio-nale; lindividuo sospetto veniva posto in contumacia per un periodo su-periore alla durata massima di incubazione, in genere per 40 giorni, per cuisi parlava di quarantena. Passato questo periodo lindividuo, se non era in-sorta la malattia, veniva liberatodalla contumacia, perch non contagioso.Attualmente la rigida contumacia viene sostituita da una semplice sorve-glianza sanitaria; sorveglianza sanitaria. Consiste semplicemente in un obbligo a farsicontrollare a intervalli prestabiliti senza avere alcuna limitazione della libertpersonale. Sono sottoposti a questo semplice obbligo i soggetti non vacci-nati che provengono da zone in cui vi sono epidemie in atto o da zone co-munque definite ad alto rischio di infezione. Per gli individui vaccinatinon sussiste nessun obbligo di sorveglianza sanitaria, perch con molta pro-babilit la vaccinazione li ha protetti da un eventuale contagio. La vaccina-

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Figura 9 In alcuni casi lisolamento ospedalierorappresenta il sistema migliore per combattere uninfezione,ma al contempo presenta alcuni svantaggi, primo fra tuttila limitazione della libert personale del malato.

Quali sono le principali misure di sorveglianza

sanitaria?

Quali vantaggi e quali svantaggi ha lisolamento

ospedaliero?

Che cos la sorveglianza sanitaria?

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zione deve tuttavia risultare dal certificato internazionale di vaccinazione,un librettino giallo, una specie di passaporto, che viene rilasciato al mo-mento della vaccinazione, sul quale vengono annotate le generalit del vac-cinato, la data, le modalit e il tipo di vaccino somministrato.

Ad esempio, un individuo di ritorno da un viaggio in un Paese in cui in atto unepide-mia di colera, se non vaccinato contro il colera oppure, pur essendo vaccinato, non pudimostrarlo perch non ha con s il certicato internazionale di vaccinazione, viene sot-toposto a sorveglianza sanitaria. Nel caso del colera, poich il periodo di incubazione dicirca 5 giorni, la sorveglianza sanitaria si protrarr per 5 giorni, durante i quali il soggettodeve sottoporsi a visita medica e deve eettuare coproculture (esame colturale delle feci),per vedere se, pur essendo apparentemente sano, elimina invece i vibrioni del colera conle feci, ed quindi contagioso.

Le indicazioni relative alle modalit e alla durata del periodo di isolamentoo sorveglianza sanitaria sono contenute nella circolare n. 65 del Ministerodella Sanit, Divisione 2a del 18 Agosto 1983 e successivi aggiornamenti(CM n. 4 del 13/03/1998 ecc.).

Per le malattie esotiche valgono le convenzioni internazionali dettate dal-lOMS, che devono essere rigorosamente rispettate.Per le malattie non eso-tiche uno scrupoloso rispetto delle norme di profilassi necessario per lecomunit infantili (asili nido, scuole materne, elementari, colonie estive ecc.)e per i lavoratori di particolari settori (ad esempio il settore alimentare).

Infatti, le indicazioni prolattiche dedicano particolare attenzione a questi lavoratori, perle malattie trasmissibili con gli alimenti: colera, tifo, paratifo, epatite A, dissenteria bacillaree amebica ecc. Anche solo in presenza di un contatto con un soggetto aetto da una diqueste malattie a trasmissione oro-fecale, e quindi alimentare, chi manipola alimenti deveessere sottoposto a sorveglianza sanitaria (con controllo periodico delle feci: coprocul-tura) e, durante tutto il periodo di sorveglianza, deve astenersi dal contatto con gli ali-menti (astensione dal lavoro o trasferimento ad altre mansioni, che non prevedano questocontatto).

Per la durata del periodo di sorveglianza o di isolamento, indicata nella cir-colare sopra citata, va sottolineato che attualmente viene determinata inbase alleffettiva scomparsa dei germi dimostrata con esami colturali (per lemalattie batteriche); per le malattie di origine virale, non essendo ci pos-sibile, si fa riferimento alle conoscenze attuali circa il periodo di contagio-sit di ogni singola malattia.

Terapia antibioticaNel caso di malattie infettive di origine batterica, la terapia antibiotica mi-rata permette di aiutare lindividuo infetto (malato o asintomatico che sia)a distruggere completamente i batteri che ospita nel suo organismo. Oltreallindubbio vantaggio per il malato, che guarisce pi rapidamente, questaterapia va a vantaggio anche della collettivit, perch si elimina, si sterilizzauna fonte di infezione, riducendo cos la possibilit di diffusione della ma-lattia nella popolazione.

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Figura 10 Un libretto di vaccinazione internazionale.

Che cos il certificato internazionale di vaccinazione?

Quale scopo ha?

Quali attenzioni particolari deve avere chi lavoro

nel settore alimentare a contatto con il cibo?


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Va tuttavia ricordato che: gli antibiotici combattono i batteri e non i virus, per cui non vanno usatinelle infezioni virali; anche nelle malattie di origine batterica lantibiotico deve essere sceltoopportunamente: infatti molte specie batteriche sono resistenti a questo oquellaltro antibiotico e, anche nellambito della stessa specie, vi possonoessere ceppi batterici sensibili e ceppi batterici resistenti allo stesso antibio-tico. Perci la scelta dellantibiotico dovrebbe essere effettuata in base alleindicazioni fornite dallantibiogramma; le terapie antibiotiche vanno effettuate per un periodo sufficientementelungo: non bastano 1 o 2 giorni per debellare completamente una infe-zione; pertanto la terapia non va sospesa appena uno sta un po meglio,ma va continuata per tutto il periodo prescritto dal medico, altrimenti ilfocolaio di infezione, momentaneamente sopito, potrebbe riaccendersi;

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Perch vi possa essere una diusione delle malattie infettive nella popolazione, i germi patogeni che le provocano devono liberarsi nel-lambiente esterno dalla fonte di infezione attraverso particolari uscite dette vie di eliminazione o di propagazione.Le principali vie di eliminazione sono: via aerea o respiratoria: espulsione dei germi con le secrezioni dellapparato respiratorio a seguito di starnuti, colpi di tosse, o durantela fonazione. Vengono emesse goccioline di saliva, muco, catarro contenenti germi responsabili di malattie dellapparato respiratorio (tu-bercolosi, inuenza, ecc.) o di altri apparati (meningite, poliomielite, morbillo, rosolia e altre malattie esantematiche); via fecale o intestinale: germi patogeni presenti nellintestino vengono emessi con le feci. Poich la penetrazione di questi germi in unaltro organismo avviene attraverso cibi e bevande contaminate e perci per via orale, la diusione delle malattie di questo gruppo si rea-lizza su un circuito oro-fecale; via genitale o sessuale: le malattie veneree vengono trasmesse attraverso le secrezioni sessuali (sperma e secrezioni vaginali) infette.Meno frequentemente, leliminazione dei germi pu avvenire con le urine (ad esempio nella tubercolosi renale) con la saliva (nella rab-bia, nella mononucleosi infettiva), attraverso la pelle (in alcune infezioni cutanee e nelle malattie esantematiche).NellAIDS, ad esempio, il virus HIV viene eliminato anche con il sudore, la saliva e le lacrime, ma queste tre secrezioni hanno una impor-tanza trascurabile nella trasmissione della malattia, rispetto al sangue e alle secrezioni sessuali.

Vie di eliminazione dei germi dalle fonti di infezione

La penetrazione dei germi patogeni in un organismo sano pu avvenire attraverso numerose vie: via cutanea: la pelle costituisce una barriera impenetrabile ai germi, se integra; la presenza anche di piccole lesioni della sua continuitpu tuttavia favorire la penetrazione dei germi patogeni. Ci pu vericarsi a seguito di traumi, morsicature di animali o punture di insetti; via orale o intestinale: i germi che penetrano per questa via devono essere in grado di resistere ai fattori naturali di protezione del-lapparato digerente: il lisozima della saliva e lacidit del succo gastrico; raggiunta la mucosa gastro-intestinale devono essere in grado diattraversarla. Va detto che, in generale, le mucose non costituiscono una barriera impenetrabile e i germi patogeni, se vi arrivano in quan-tit suciente possono agilmente oltrepassarle; via aerea o respiratoria: i germi che penetrano con laria inspirata possono raggiungere i diversi settori dellapparato respiratorio madevono fare i conti con le difese di questultimo: la tortuosit delle fosse nasali, che permette la sedimentazione dei germi nel primo trattodelle vie aeree evitando la penetrazione nei tratti successivi; lazione del muco che intrappola i germi come la carta moschicida e cheviene poi eliminato con i movimenti delle ciglia vibratili, minuscoli peluzzi posti alla supercie delle cellule dellepitelio delle vie respira-torie; via genitale: nelle malattie veneree; anche qui va ricordata lazione difensiva, nella donna, delle secrezioni vaginali, normalmente un poacide, che proteggono dallinsorgenza di frequenti infezioni (Candida, Trichomonas); altre vie (urinaria ecc.).

Vie di penetrazione dei germi nei soggetti sensibili

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gli antibiotici non sono caramelle,ma medicinali, che, oltre alleffetto cu-rativo, possono avere effetti collaterali spiacevoli: vanno dunque presi soloquando necessario. Proprio perch agiscono sui batteri, gli antibiotici di-struggono, oltre ai germi patogeni, anche la flora batterica non patogena chevive sulle nostre mucose (orale, intestinale, vaginale, ecc.) e sulla cute; que-sta flora ha una funzione protettiva dalle infezioni e, inoltre, fornisce anchevitamine al nostro organismo.Perci labuso di antibiotici favorisce infezionida germi resistenti agli antibiotici, in particolare i miceti; dopo terapie an-tibiotiche in tense e prolungate consigliabile rimpolpare la flora batte-rica intestinale, ingerendo fermenti lattici (o yogurt).

VIE DI TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVELa trasmissione dei germi patogeni dalla fonte di infezione allindividuosensibile pu avvenire secondo due modalit: trasmissione diretta; trasmissione indiretta.

Nella trasmissione diretta si ha il passaggio dei germi direttamente dallafonte dinfezione al soggetto sensibile; i germi non devono cio transitaree permanere nellambiente esterno.Vi deve perci essere un contatto di-retto tra i due individui. Questa modalit di trasmissione tipica delle ma-lattie veneree, che vengono trasmesse attraverso il contatto sessuale: sifilide,blenorragia, ulcera molle, herpes genitale, infezioni da Candida,Trichomo-nas, AIDS, epatite B (per queste ultime due possibile anche una trasmis-sione attraverso il sangue infetto).Un altro gruppo di malattie a trasmissionediretta sono le malattie a trasmissione materno-fetale, nelle quali i germipatogeni passano dalla madre al feto attraverso la placenta, organo di nutri-zione del feto. In questo caso, la trasmissione detta verticale.

Alcune malattie a trasmissione prevalentemente indiretta possono talvoltaessere trasmesse per via diretta: ad esempio la mononucleosi infettiva, cheviene detta anche malattia del bacio proprio perch pu essere trasmessabaciandosi (ossia attraverso il passaggio di saliva infetta).

Nella trasmissione indiretta i germi patogeni vengono liberati nel-lambiente esterno e qui trovano dei mezzi di trasporto con i quali pos-sono in seguito raggiungere lindividuo sensibile, ossia contagiabile.

In base alla loro natura, questi mezzi di trasporto per i germi patogenivengono distinti in due gruppi: veicoli: sono mezzi di trasporto inanimati; vettori: sono mezzi di trasporto animati, ossia piccoli organismi viventi.

I veicoli di infezioneSono veicoli di infezione tutti gli oggetti che possono trasmettere il conta-gio. Il pi importante laria,ma molta importanza hanno pure lacqua, glialimenti, il suolo e la polvere.

I veicoli possono generalmente ricondursi a tre tipi: veicoli inerti o indifferenti (acqua, fazzoletti, biancheria ecc.), nei quali igermi possono solo sopravvivere, ma non riprodursi; veicoli favorenti (latte, uova, alimenti in genere, sangue ecc.), che favo-riscono la riproduzione dei microrganismi che trovano in questi veicoli imateriali nutritivi necessari per la loro moltiplicazione; veicoli ostacolanti: sono oggetti nei quali la riproduzione e anche la so-

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In cosa consiste la terapia antibiotica?

In quali casi si applica? Che limiti ha?

Quali sono le principali vie di eliminazione

e di penetrazione dei germi?

Quali sono le vie di trasmissione delle malattie

infettive? Che caratteristiche hanno?

Che cosa sono i veicoli di infezione?

Come si differenziano?

Figura 11 La trasmissione materno-fetale unaparticolare modalit di trasmissione diretta, chiamatatrasmissione verticale.


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pravvivenza dei germi resa difficile: ad esempio, alcuni alimenti acidi, bi-bite gassate, vino, ma anche laria che tende a diluire la carica microbica ea danneggiare i microrganismi per essiccamento e per effetto dei raggi ul-travioletti della luce solare.

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Laria, pur avendo unazione sfavorevole sulla riproduzione e sopravvivenza di molte specie microbiche, resta comunque il veicolo prin-cipale di malattie infettive causate da germi che penetrano nellorganismo attraverso lapparato respiratorio. Questa via di penetrazione tipica delle malattie infettive dellapparato respiratorio (rareddore, inuenza, tubercolosi, polmoniti, ecc.), ma anche delle malattieesantematiche infantili (morbillo, rosolia, scarlattina ecc.), della meningite, della poliomielite e altre ancora.Gli ambienti ristretti e aollati favoriscono la trasmissione pressoch immediata da un individuo allaltro (contagio interumano), attraversole goccioline di saliva espulse con gli starnuti, i colpi di tosse o mentre parliamo. Le goccioline di saliva (dette goccioline di Flgge) , con-tengono, infatti, anche muco, cellule desquamate e microbi. Mentre parliamo emettiamo goccioline di saliva pi grosse, visibili a occhio nudo(diametro compreso tra 0,1 e 2 mm.), che vengono proiettate no a una distanza massima di mezzo metro; le goccioline di saliva emessecon i colpi di tosse e gli starnuti sono pi piccole e possono essere proiettate no a 2 metri di distanza dal soggetto che le ha emesse. I germicontenuti in queste goccioline possono, inoltre, rimanere sospesi in aria anche per molte ore e, sospinti dalle correnti, possono raggiungeredistanze notevoli. Le goccioline di saliva e i germi in esse contenuti tendono successivamente a sedimentare, ossia a cadere al suolo.La sopravvivenza dei germi dipende dalla loro capacit di resistere allazione disinfettante naturale dellaria: lessiccamento e i raggi ultra-violetti sono i principali nemici dei germi, per cui la loro sopravvivenza facilitata in ambienti umidi e dotati di scarsa illuminazione na-turale. Particolarmente resistente allessiccamento il bacillo di Koch, responsabile della tubercolosi che, tuttavia, viene distrutto facilmentedai raggi solari. Questi germi resistenti allessiccamento possono sopravvivere giorni e giorni nella polvere e, successivamente, per eettodella ventilazione, vengono risollevati col pulviscolo.La polvere rappresenta perci un possibile veicolo di infezioni, specialmente di quelle trasmesse per vie aerea. Da ci si rileva limportanzadella pulizia, soprattutto negli ambienti chiusi e aollati (come case, scuole, ospedali, bar, alberghi, ecc.) per la prevenzione di queste ma-lattie, in particolare la tubercolosi.Il suolo. Se la polvere rappresenta un problema igienico negli ambienti chiusi, negli spazi aperti il suolo pu essere contaminato, oltre chedai germi emessi con le gocce di saliva e sedimentati al suolo (generalmente per poco concentrati), anche da microrganismi e parassitiprovenienti dallintestino di animali ed esseri umani. Fortunatamente non molte specie microbiche riescono a sopravvivere a lungo nelsuolo: tra i pi resistenti ricordiamo i germi sporigeni, in particolare quelli responsabili del tetano e della gangrena gassosa (Clostridi).Le spore sopravvivono infatti a lungo nel terreno e possono penetrare nellorganismo accidentalmente attraverso una ferita, unulcerazionedella pelle. Introdotte nellorganismo, se la ferita non viene ben lavata, possono vericarsi le condizioni ideali per la germinazione delle sporee la conseguente insorgenza delle malattie provocate dai Clostridi: il tetano e la gangrena gassosa. Le spore di questi Clostridi sono estre-mamente diuse nel terreno; sono presenti anche nellintestino di animali da pascolo (bovini ed equini) e quindi nel terreno contami-nato dalle loro feci (pascoli e terreni concimati). Dal suolo i germi possono sollevarsi con la polvere contaminando cos laria, oppurepossono contaminare lacqua e gli alimenti di origine vegetale.Lacqua rappresenta un veicolo inerte, nel quale i germi possono sopravvivere ma non riprodursi. Le malattie che possono essere trasmesseattraverso lacqua sono molte. Alcune vengono trasmesse mediante ingestione di acqua infetta: dissenteria amebica o bacillare, epatitevirale, tifo, colera, ecc.; altre invece, mediante contatto della pelle non integra con acqua contaminata: ad esempio la leptospirosi, una gravemalattia trasmessa attraverso lacqua contaminata da urina di topo infetto.Di particolare importanza la contaminazione delle falde acquifere o della rete idrica (acquedotto), perch lacqua viene distribuita a nu-merose unit abitative e pu, se infetta, determinare linsorgenza di vere epidemie. Se le falde acquifere sono in profondit il rischio di in-quinamento microbico scarso perch il terreno impedisce, con unazione di ltro, il passaggio dei microrganismi patogeni. Le tubature dellarete idrica possono contaminarsi se non hanno una buona tenuta, come pu accadere in seguito a smottamenti, terremoti, ecc. Attual-mente i rischi pi grossi, per lacqua potabile, riguardano soprattutto linquinamento chimico industriale. Tra le acque superciali sono pifrequentemente inquinate quelle stagnanti (pozze, stagni ecc.) e quelle che attraversano terreni infetti. Nei Paesi tropicali sono pericoloseanche le acque di laghi e umi (acqua dolce), perch sono spesso popolate, oltre che da germi patogeni, anche da macroparassiti.Gli alimenti possono rappresentare un temibile veicolo di infezioni e intossicazioni. In essi i germi patogeni possono rapidamente ripro-dursi e liberare tossine responsabili delle intossicazioni alimentari.Lalimento pu essere contaminato perch: proveniente da animale infetto (latte, carni); lavato o coltivato con acque infette (verdure, frutti di mare);

I veicoli di infezione

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I vettoriI vettori sono piccoli organismi viventi in grado di trasportare i germi pa-togeni dalla fonte di infezione allindividuo sano. Sono soprattutto insetti(zanzare,mosche, pidocchi, pulci, cimici) o aracnidi (zecche, acari).Vengonodistinti in due gruppi: vettori passivi; vettori attivi.

I vettori passivi non partecipano ai processi riproduttivi dei microrgani-smi, ma si limitano a trasferirli da un luogo a un altro.

Tipico esempio la comune mosca domestica, che, essendo priva di suc-chi digestivi, tende ad alimentarsi con cibi gi decomposti sulle feci e sullacarne frollata. Ci le permette di trasmettere le infezioni alluomo, deposi-tando i germi patogeni sul cibo. In questo caso la trasmissione seguir que-sto tragitto: fonte di infezione feci vettore (mosca) veicolo (cibo) individuo sensibile.

I vettori attivi, invece, partecipano alla riproduzione dei germi, ossia nefavoriscono la moltiplicazione.

Un esempio costituito dalla pulce del ratto, allinterno della quale ilgerme responsabile della peste (Pasteurella o Yersinia Pestis) si moltiplica,moltiplicando, con la carica batterica, la possibilit di infettare soggetti sani.

In alcuni casi il vettore attivo non si limita a permettere la moltiplicazionedel germe che ospita, ma partecipa attivamente al processo di maturazionedel germe.Questo tipo di vettore detto vettore attivo obbligato. Solo la ma-turazione che avviene nel vettore permette al germe patogeno di acquisireil suo massimo grado di patogenicit. Se, invece, il germe infetta un indivi-duo senza passare per il vettore, e quindi non matura, determina nel sog-getto una malattia di minor intensit.

Ad esempio, le zanzare femmine del genere Anopheles sono responsabilidella trasmissione della malaria. In esse i Plasmodi della malaria si moltipli-cano e completano una fase del loro ciclo maturativo (fase sessuata). Se i pla-smodi maturano sono in grado di penetrare nei globuli rossi di un individuoche viene infettato. La malaria pu cos manifestarsi nella forma completa.La trasmissione avviene secondo questo schema:

Malato puntura dellAnophele maturazione dei plasmodi nellAno-phele puntura di un individuo sano con inoculazione dei plasmodi maturi.

A volte linfezione malarica pu essere trasmessa senza il vettore Ano-phele, attraverso una trasfusione o per inoculazione di sangue infetto, come

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manipolato da personale infetto (creme, maionese, insalata russa ecc.); infettato da mosche o da altri vettori.Particolarmente pericolosi risultano alimenti quali: latte e derivati (panna, creme ecc.); verdure e frutti di mare consumati crudi; conservecasalinghe preparate in modo scorretto (rischio di botulismo) ecc.Il sangue un veicolo particolare, perch permette la sopravvivenza di germi che, altrimenti, non sarebbero in grado di resistere nellam-biente esterno: tra questi il virus HIV, responsabile dellA.I.D.S. La penetrazione di sangue infetto nel nostro organismo, attraverso la cute,pu avvenire a seguito di punture di insetti ematofagi (che si cibano di sangue, ad esempio le zanzare), oppure a seguito di trasfusioni,oppure ancora per ferite accidentali con aghi o altri strumenti taglienti (bisturi, ecc.) contaminati da sangue infetto; inne, frequente trai tossicodipendenti, per luso di siringhe contaminate da sangue infetto.

Che cosa sono i vettori di uninfezione?

In base a cosa si distinguono?

Che cos un vettore attivo obbligato?

Figura 12 Le mosche (sopra) sono vettori passivi,mentre alcune zanzare (sotto) possono fungere da vettoriattivi: le zanzare del genere Anopheles, ad esempio,partecipano attivamente al ciclo riproduttivo dei plasmodidella malaria e sono perci vettori attivi di questa malattia.


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pu avvenire ai tossicodipendenti, che usano siringhe sporche di sangue al-trui. In questo caso la trasmissione salta la maturazione nellAnophele e iplasmodi che si trasferiscono non sono in grado di penetrare nei globulirossi e romperli. Linfezione determiner disturbi meno gravi della malariain forma completa.

MISURE DI PROFILASSI SULLE VIE DI TRASMISSIONEOltre agli interventi sulla fonte di infezione, importante, e talvolta fonda-mentale, programmare misure profilattiche che agiscono sulle vie di tra-smissione delle malattie, al fine di evitare il contagio di individui sani.Distingueremo cos misure per impedire o limitare: la trasmissione diretta delle malattie; la trasmissione indiretta mediata da vettori; la trasmissione indiretta mediata da veicoli.

La diffusione delle malattie a trasmissione direttapu essere impedita o li-mitata adottando un comportamento individuale prudenteossia evitandoil contatto diretto con la fonte di infezione.

Per le malattie veneree, ad esempio, opportuno evitare rapporti sessualicon individui infetti.Tuttavia, poich non sempre facile individuare i sog-getti infetti, in particolare i portatori asintomatici, opportuno: limitare il numero di partner sessuali, allo scopo di ridurre le probabilitdi subire un contagio; usare il preservativo, soprattutto con i partner occasionali; il preserva-tivo (o profilattico o condom) un sacchetto di gomma (lattice o poliure-tano) che avvolge lorgano sessuale maschile impedendo il contatto direttocon la vagina e quindi la possibilit di contaminazione dei due partner conle secrezioni sessuali.

Per le malattie a trasmissione materno-fetale non vi possibilit alcuna diimpedire che uninfezione contratta durante la gravidanza passi anche alfeto. Poich alcune infezioni contratte in gravidanza possono determinarela comparsa di malformazioni nel feto, molto importante prevenirle, im-pedire cio che la madre si infetti.Tra le malattie infettive che possono pro-vocare malformazioni fetali vanno ricordate: la rosolia, la toxoplasmosi, leinfezioni da herpes virus e citomegalovirus (vedi Unit 17).

Per limitare la trasmissione mediata da veicoli, ha molta importanza ladisinfezione, mentre la disinfestazione consente leliminazione dei vettori.

La disinfezionePer disinfezione si intende qualunque manovra o fenomeno che porta al-leliminazione dei microrganismi patogeni dallambiente e da veicoli, impe-dendo cos la trasmissione delle malattie infettive dalla fonte di infezioneallindividuo sano. Disinfettante quindi ogni mezzo che permette la ra-pida e completa distruzione dei germi patogeni presenti in un ambiente oin un veicolo.

Le spore sono in grado di resistere a condizioni ambientali sfavorevoli eanche allazione di molti disinfettanti. Un disinfettante sar perci com-pleto solo se anche sporicida, ossia in grado di distruggere anche le spore;un disinfettante incompleto, invece, agisce solo sulle forme vegetative.

La disinfezione va distinta dalla sterilizzazione. Questultima fa qualcosa

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Perch la malaria trasmessa attraverso il sangue

negli scambi di siringhe tende a essere meno

grave di quella trasmessa attraverso la puntura

dellAnophele?

Figura 13 La gravidanza un periodo particolarmentedelicato: soprattutto durante i primi mesi, la trasmissioneper via placentare di alcune infezioni (responsabilidi malattie in gran parte non gravi per la gravida) pudeterminare gravi malformazioni o la morte del feto.

APPROFONDIMENTO

Metodi di disinfezione pag. XXX

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in pi della disinfezione: infatti una manovra che porta alla distruzione ditutti i microrganismi (spore comprese), siano essi patogeni oppure saprofiti.

Lasepsi, invece, linsieme delle manovre che permettono di evitare che un oggetto o unambiente sterile venga contaminato da germi: ad esempio, luso delle mascherine in am-biente chirurgico ecc.I termini antisettico e antisepsi, si riferiscono invece a qualcosa di meno intenso della di-sinfezione, perch lantisepsi consiste nella inibizione della moltiplicazione e dellattivit en-zimatica dei batteri (ad esempio negli alimenti), ottenuta con metodi sici (freddo) ochimici (aggiunta di zucchero, sale, ecc.); anche disinfettanti chimici a bassi dosaggi hannoazione antisettica: aumentando le dosi (concentrazione e durata di applicazione) del di-sinfettante no a quelle ottimali per la disinfezione, dal rallentamento delle attivit bat-teriche (batteriostasi) si passa alla distruzione dei batteri, cio la disinfezione. Secondoalcuni lantisettico un disinfettante utilizzato sui tessuti viventi, mentre il termine disin-fettante va attribuito a quelli utilizzati per oggetti od ambienti.Tutto ci che in grado di distruggere microrganismi, ma senza distinzione tra patogenie non, non un disinfettante (che dovrebbe uccidere solo germi patogeni), ma un ger-micida o microbicida. Queste distinzioni nel linguaggio di uso corrente non sono prese inconsiderazione e cos spesso vengono utilizzati, erroneamente, come sinonimi i termini:disinfettante, antisettico, germicida e, addirittura, disinfezione e sterilizzazione. Quandovogliamo specicare su quale tipo di germe agisce una sostanza antimicrobica o germi-cida, utilizzeremo i termini: antibatterico, antivirale, antimicotico o antifungino e batteri-cida, virucida, fungicida e sporicida.

Disinfezione e sterilizzazione si ottengono con mezzi fisici (calore, filtra-zione, radiazioni, in particolare UV e gamma) o chimici (sostanze chimi-che capaci di uccidere i germi: ad esempio lalcol, lacqua ossigenata ecc.).

Nella disinfezione possiamo distinguere due casi: disinfezione in presenza di una fonte di infezione accertata: in questo casolambiente e i possibili veicoli che circondano la sorgente di infezione devonoessere sottoposti a disinfezione per tutto il periodo di contagiosit della fontedi infezione (fino cio alla guarigione biologica e non solo clinica): si parladi disinfezione continua.Nel caso di malattie provocate da germi in gradodi resistere a lungo nellambiente (come la tubercolosi e la poliomielite),unavolta che il malato guarito, va attuata una disinfezione finale di tuttolambiente e di tutti gli oggetti che sono stati a contatto col paziente; disinfezione di luoghi potenzialmente contaminabili: gabinetti pubblici,servizi igienici in comunit (scuole, convitti, caserme, ecc.), ospedali, sonoluoghi frequentati da molte persone e in essi possono accumularsi i germipatogeni eliminati da soggetti infetti. Inoltre, proprio perch questi luoghisono affollati, i germi patogeni eventualmente presenti possono essere tra-smessi anche a molte persone. Si comprende la necessit, dunque, di effet-tuare disinfezioni periodiche.

La disinfestazione

La disinfestazione combatte la trasmissione delle malattie infettivemediata da vettori o da particolari serbatoi (animali) dinfezioni. Ladisinfestazione mira dunque alla distruzione di insetti, macroparas-siti e altri animali (i ratti in particolare) vettori di germi patogeni oanche solo molesti.

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Che differenza c tra disinfezione e sterilizzazione?

Che cos lasepsi?

Che cosa significa antisettico?

In quali circostanze indicata una disinfezione

continua?

Quando , invece, richiesta una disinfezione

periodica?

Figura 14 Un apparecchio per sterilizzare piccolioggetti mediante luso dei raggi ultravioletti (UV).


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La disinfestazione molto importante per limitare malattie mediate da vet-tori attivi obbligati, come la malaria o la febbre gialla, per le quali, eliminatoil vettore, si impedisce la diffusione del germe; tuttavia importante ancheleliminazione dei vettori passivi, come le mosche, e di quegli animali chepossono essere serbatoi dinfezione (es. il ratto per la peste o la leptospirosi;le volpi rosse per la rabbia ecc.).

I disinfestanti possono essere di natura fisica o chimica; tra gli agenti fi-sici usato soprattutto il calore, secco o umido, che permette la distruzionesia dei parassiti che delle loro uova. I disinfestanti chimici agiscono per ina-lazione (gas o vapore), per contatto o per ingestione (liquidi o polvere).Vengono distinti in due gruppi: ratticidi e insetticidi. Se hanno azione rat-ticida e, insieme, insetticida, sono detti disinfestanti integrali.

Gli insetticidi e altri parassiticidi sono molto importanti anche in agri-coltura, per combattere le infestazioni delle piante; si ricorda, tuttavia, chesono anche tra i principali responsabili dellinquinamento chimico del suoloe delle acque.

FATTORI PREDISPONENTI ALLE MALATTIE INFETTIVEUna volta che i germi patogeni raggiungono un individuo e lo infettano,inizia una lotta tra i germi che cominciano a riprodursi e a produrre tos-sine, e lorganismo che reagisce con i suoi meccanismi di difesa. Lesito diquesto scontro pu essere vario: si pu avere la rapida distruzione dei germi con scomparsa dellinfezione;oppure, una rapida diffusione dei germi che pu anche portare rapidamentea morte; tra questi due estremi vi sono molte altre possibilit: il soggetto infettopu ammalarsi pi o meno gravemente; oppure pu essere infetto ma non malato (portatore asintomatico).

La variabilit di questo esito nelle diverse situazioni dipende da molteplicifattori, che possono essere cos raggruppati: fattori relativi al germe; fattori relativi allambiente; fattori relativi allindividuo.

Fattori relativi al germe. Sono i seguenti: patogenicit: la capacit di una specie microbica di dare malattia in unadeterminata specie animale: gran parte dei microbi sono specie-specifici,ossia provocano infezioni solo in una specie animale. In generale, un essereumano pu essere infettato solo da germi patogeni per la specie umana,mentre imicrorganismi patogeni per gli animali (ad esempio il virus del ci-murro) non infettano luomo; ricordiamo per che le antropo-zoonosicome la rabbia, si trasmettono dagli animali alluomo.

A volte germi patogeni (in particolare alcuni virus) per le altre specie di animali acquisi-scono, per eetto di mutazioni genetiche, patogenicit anche per la specie umana: le ma-lattie che essi provocano alluomo si rivelano in questi casi molto aggressive e contagiose,perch la specie umana non ancora abituata, selezionata, per combattere queste ma-lattie. Lepidemia di inuenza spagnola durante la prima guerra mondiale fece pi vittimedella guerra: il virus in causa probabilmente era un virus del suino, adattatosi, per una ri-combinazione genetica, allessere umano. Una delle ipotesi della comparsa dellAIDS che

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Disinfestanti chimici: ratticidi e insetticidi

In che cosa consiste la disinfestazione?

Perch importante?

Quali fattori influenzano landamento

di una malattia infettiva?

Che cos la patogenicit?

Figura 15 Immagine al microscopio elettronicoa scansione della Candida Albicans, un fungonormalmente presente nel corpo umano che pudare luogo, in particolari condizioni, a infezioni del cavoorale e dellapparato genitale femminile (vagina).

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sia arrivata alluomo dalle scimmie: questo potrebbe perci spiegare laggressivit di que-sta malattia nei soggetti colpiti e linecacia degli anticorpi che i soggetti infettati pro-ducono contro il virus HIV.

virulenza: il grado di patogenicit, lindice dellaggressivit di un par-ticolare ceppo appartenente a una specie batterica o virale patogena, legataalla capacit di riprodursi e diffondere nellorganismo, determinandovi cosdisturbi pi o meno gravi. Pi il germe virulento pi gravi saranno i di-sturbi che esso sar in grado di dare; carica microbica (batterica, virale ecc.): la quantit di germi che pene-tra nellorganismo al momento dellinfezione; maggiore la carica, pigrave sar la malattia, o, quanto meno, pi facile la sua comparsa.

Fattori relativi allambiente. Lambiente naturale e sociale interferisce siacon le naturali difese organiche, sia con le possibilit replicative e di diffu-sione nellambiente dei germi patogeni.

Tra i fattori relativi allambiente naturale, fondamentale linfluenza delclima: la temperatura, lumidit, la ventilazione, le condizioni geografiche,ecc.influenzano le specie microbiche, i vettori e le nostre difese immunitarie.

Linuenza dei vari fattori climatici spiega landamento stagionale di alcune malattie: lamaggior diusione invernale di malattie infettive dellapparato respiratorio (inuenza,bronchiti, polmoniti) legata alla tendenza a stare in locali chiusi e aollati in questa sta-gione e alla debolezza delle difese locali dellapparato respiratorio esposto al freddo: ilfreddo infatti rallenta o, addirittura, blocca lattivit delle ciglia vibratili dellepitelio di ri-vestimento delle vie aeree, che, normalmente, con il loro movimento permettono lelimi-nazione del muco su cui eventualmente si sono depositati i germi.Le malattie infettive dellapparato gastro-intestinale (tifo, colera, tossinfezioni alimentariecc.) sono invece, sempre per linuenza del clima, pi frequenti nelle stagioni calde:destate, infatti, sono maggiori le possibilit riproduttive dei germi ed anche maggiore lacircolazione di vettori come le mosche.

I fattori climatici sono responsabili anche della diversa distribuzione geo-grafica delle malattie infettive: ad esempio, le malattie tropicali sono coschiamate proprio perch si sviluppano solo nelle particolari condizioni cli-matiche dei tropici.

Molto importante pure lambiente di vita, le condizioni sociali in cuivive lindividuo: laffollamento, la scarsa igiene delle abitazioni, condizioni la-vorative pesanti o ambienti di lavoro poco salubri, sono tutti elementi cheincidono sulla resistenza dellindividuo agli agenti patogeni, in particolare aquelli infettivi. Questi stessi fattori, inoltre, influenzano anche la sopravvi-venza nellambiente dei germi patogeni: basti pensare alla maggior incidenzadiTBC nelle case umide e poco soleggiate,oppure alla facilit con cui esplo-dono epidemie di tifo, colera, epatite virale in centri abitati privi di fogna-ture o, comunque, in cui lo smaltimento dei rifiuti non ben organizzato.

Fattori relativi allindividuo. Le condizioni di salute preesistenti, deri-vanti dal comportamento igienico dellindividuo: pulizia personale, cor-retta alimentazione, igiene del vestiario, ecc. sono importanti fattori (suiquali si pu intervenire) per prevenire le malattie.

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Che cos la virulenza?

Quale ruolo svolge lambiente nella diffusione

delle malattie infettive?

Figura 16 Linuenza, le bronchiti, le polmonitihanno un andamento stagionale perch durantela stagione fredda si tende a stare di pi in localichiusi e aollati, favorendo la diusione dei germipatogeni, e contemporaneamente le difese immunitariesono pi deboli.

Disinfezione naturale: lambiente naturale spessoostacola la sopravvivenza dei germi patogeni, ope-rando unazione di disinfezione naturale, descrittanellapprofondimento Metodi di disinfezione allane del testo.

Alcune denizioni


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Malattie pregresse o ancora in corso possono favorire linsorgenza di par-ticolari infezioni: ad esempio, linfluenza facilita linsorgenza di bronchiti ebroncopolmoniti batteriche perch il virus influenzale danneggia lepiteliociliato delle vie aeree. Queste complicazioni sono pi frequenti e perico-lose in soggetti anziani, cardiopatici, diabetici, gi affetti da broncopatie cro-niche. Tra i fattori individuali, non modificabili con interventi profilattici,ricordiamo: let, il sesso, la razza.

Let: le complicazioni batteriche dellinuenza sono pi frequenti negli anziani; nel pe-riodo neonatale sono pi frequenti le infezioni polmonari causate da particolari virus(bronchite da virus R.S.) ecc.: il giovane adulto , in genere, pi resistente alle infezioni.Il sesso: evidente che, ad esempio, le mastiti (infezioni della ghiandola mammaria) sa-ranno pi frequenti nella donna, per la funzione che essa assume nel periodo di allatta-mento; pi frequenti nel sesso femminile sono le cistiti, per la minor lunghezza delluretrafemminile rispetto a quella maschile; dierenze di incidenza nei due sessi per qualche ma-lattia infettiva, oltre che alle dierenze anatomiche, potrebbero essere imputate a die-renze ormonali o, pi in generale, a dierenze siologiche.La razza: esiste una dierente suscettibilit alle infezioni nelle diverse razze, probabilmentecollegata a fenomeni di selezione naturale: se un germe vissuto in una popolazione, haselezionato individui capaci di resistergli, eliminando i pi deboli; invece, quando una razzanon conosce una malattia infettiva, i primi contatti con gli agenti patogeni di quella ma-lattia (importata da altri Paesi) risultano disastrosi, sia per gravit che per velocit di dif-fusione della malattia. questo il caso, ad esempio, del morbillo, che nei Paesi europei una malattia che non d grosse preoccupazioni, ma che nei Paesi africani , ancor oggi, unadelle prime cause di mortalit infantile.

La resistenza dellindividuo a una particolare infezione dipende s dai fat-tori ora citati,ma, principalmente, dallo stato di attivazionedel principalesistema difensivo dellorganismo umano: il sistema immunitario.

Il sistema immunitario costituito da un insieme di cellule, distribuite intutto lorganismo e, in particolare, in: linfonodi, midollo osseo, milza, ton-sille palatine, appendice vermiforme, sangue, linfa ecc.

Queste cellule elaborano risposte difensive mirate, ossia dirette controuno specifico bersaglio (ad esempio il virus del morbillo); la risposta difen-

siva specifica consiste nella produzione di anticorpi che vannoad attaccare proprio e solo quei germi che ne hanno provo-cato la produzione (nellesempio citato, solo i virus del mor-billo). Dopo questo primo scontro, permane uno stato diattivazione, che permette allorganismo di resistere a unasuccessiva infezione da parte di quel germe: lo stato di resi-stenza cos acquisito prende il nome di immunit.

Un soggetto che in grado di resistere a una specifica in-fezione (per effetto dellattivazione del sistema immunitario) detto immune; se il soggetto non in grado di resistervi detto non immune o sensibile allinfezione.

immunit e sensibilit sono dunque i pi importantifattori individuali che influenzano lesito della battaglia tragerme e organismo infettato. Possiamo influenzare la resi-stenza dellindividuo nei confronti di specifiche malattie in-fettive mediante particolari interventi che costituiscono laprofilassi diretta specifica.

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Figura 18 Immagine al microscopio di plasmacellule che stannoproducendo attivamente anticorpi.

Figura 17 Malattie come il morbillo, che nel nostrocontinente si risolvono quasi sempre senza grossecomplicazioni, rappresentano invece ancora oggi nei Paesiafricani unimportante causa di mortalit infantile.

A che cosa dovuta limmunit?

Che cosa significa soggetto sensibile?

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PROFILASSI DIRETTA SPECIFICALa profilassi delle malattie infettive comprende, oltre agli interventi sullafonte di infezione e sulle vie di trasmissione (veicoli e vettori, in particolare),un altro importante intervento: sullindividuo sano o, meglio, non an-cora infetto e sensibile alla malattia.

Gli interventi sullindividuosanoesensibile sono interventi specifici,ossia mirati contro singole malattie, per cui si parla di profilassi direttaspecifica. Lobiettivo della profilassi diretta specifica quello di renderelindividuo pi resistente a particolari infezioni, limitando cos anche la dif-fusione nella popolazione della malattia contro cui diretto linterventoprofilattico. Questo obiettivo pu essere raggiunto: con la prolassi immunitaria o immunoprofilassi, ossia aumentando ledifese immunitarie dellindividuo; con la chemioprofilassi, fornendo allindividuo una difesachimicacon-sistente nella somministrazione di sostanze chimiche ad azione antimicrobica.

ImmunoprofilassiLimmunoprofilassi comprende: la vaccinoprolassi o immunoprofilassi attiva; la sieroprofilassi o immunoprolassi passiva.

In entrambi i casi si realizza una immunit artificiale. Nella vac-cinoprolassi si cerca di ottenere una immunit attiva: la som-ministrazione del vaccino stimola il sistema immunitariodellindividuo a produrre attivamente gli anticorpi. Nella siero-prolassi si ottiene, invece, una immunit passiva, in quanto ilpreparato che viene somministrato (il siero immune, o le im-munoglobuline umane) contiene anticorpi, che vengono passi-vamente introdotti dallesterno, senza cio lattiva partecipazionedel sistema immunitario.

Limmunit passiva di breve durata (3-6 settimane), ma pressoch immediata, perch la protezione indotta dal siero ini-zia gi 2-3 ore dopo la sua somministrazione: la sieroprolassi perci indicata perle situazioni di emergenza, quando cio vi un rischio immediato di contagio. Limmunit attiva, che si ot-tiene con i vaccini, dura a lungo (anni), ma la protezione di-venta efficace solo dopo 15-20 giorni dalla vaccinazione, temponecessario per lattiva produzione degli anticorpi.

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Differenze tra vaccino e siero

Vaccino Siero

Determina immunit attiva passiva

Contiene antigeni (germi o tossine) anticorpi

La protezione inizia dopo 15-20 giorni dopo 2-3 ore (immediata)

Dura anni 3-6 settimane

indicato per una protezione duratura breve ma immediata

Figura 19 I bambini devono essere preparati a difendersi da infezionipotenzialmente mortali o in grado di determinare invalidit permanenti.Vaccini e sieri sono alcune delle armi per potenziare (nel primo caso)o aiutare (nel secondo) il sistema immunitario a difenderci da questeterribili insidie dellambiente microbico.

Che cos la profilassi diretta specifica?

Che cos limmunoprofilassi?

Che differenza c tra immunoprofilassi

attiva e passiva?


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VaccinoprofilassiLo scopo della vaccinoprolassi quello di provocare una immunit attivasimile a quella che si acquisisce spontaneamente superando una malattia in-fettiva, evitando, tuttavia, di ammalarsi.Questo duplice obiettivo viene rag-giunto attraverso la vaccinazione, ossia attraverso la somministrazione di unpreparato chiamato vaccino.

Un vaccino costituito da germi patogeni o tossine (responsabili di unadeterminata malattia infettiva) resi innocui con opportuni trattamenti, mache sono ancora in grado di agire come antigeni, ossia di stimolare lorga-nismo in cui vengono introdotti a produrre attivamente anticorpi in gradodi bloccare la loro azione patogena.

Preparazione dei vaccini. Un vaccino costituito da germi o tossineche provocano una determinata malattia, resi innocui con particolari pro-cedimenti per poter essere introdotti nellorganismo senza provocare danni,ma tuttavia ancora in grado di stimolare la produzione di anticorpi (ossia diagire come antigeni) in grado di impedire linsorgenza della malattia.

Linnocuit dei germi (o delle tossine) pu essere ottenuta in vari modiper cui possiamo distinguere vari tipi di vaccini in base alla loro costituzione: vaccini costituiti da germi viventi e attenuati: i principali vaccini a germiviventi attenuati sono il vaccino antipolio Sabin; il vaccino antitubercolareBCG; il vaccino antivaioloso.Questi vaccini sono i pi efficaci,ma, essendocostituiti da germi vivi (anche se attenuati), non devono essere somministratia soggetti immuno-deficienti o immuno-depressi, che non sono in gradodi combattere neanche infezioni da germi attenuati. Ove necessario, perquesti soggetti, vanno utilizzati vaccini a germi uccisi; vaccini costituiti da germi uccisi: i vaccini a germi uccisi possono essereottenuti con il calore (65 C per 1 ora) o con disinfettanti: formolo, acetone,fenolo. Fanno parte di questo gruppo il vaccino antipolio Salk; il vaccinoantinfluenzale; il vaccino anticolerico; il vaccino tab (antitifo-paratifo A e B); vaccini costituiti da tossine neutralizzate (anatossine): le anatossine si ot-tengono trattando il ceppo batterico che produce le tossine con il calore(37-40 C) e il formolo (0,5%) per circa 40-45 giorni.Vaccini costituiti daanatossine sono quello antitetanico e quello antidifterico; vaccini costituiti da antigeni estratti da germi: tra i vaccini costituiti dacomponenti isolate dei microrganismi, ricordiamo quello anti-pneumo-coccico, costituito dai polisaccaridi dei vari gruppi di pneumococchi; vaccini costituiti da antigeni ottenuti mediante tecniche di ingegneria ge-netica: il vaccino contro il virus HBV responsabile dellepatite B uno deiprimi esempi di vaccini ottenuti mediante queste tecniche.

Vie e modalit di somministrazione dei vaccini. Le vie di sommini-strazione dei vaccini sono varie. Ogni vaccino in grado di ottenere unamiglior risposta anticorpale con una delle modalit di introduzione, mentrele altre possono risultare meno efficaci oppure possono facilitare linsorgenzadi fenomeni allergici, o, ancora, reazioni locali troppo violente. In genere sitende a concentrare la somministrazione dei vaccini obbligatori in mododa ridurre limpiego per il personale: cos, oltre ai vaccini associati (sommi-nistrati con una sola iniezione), si cerca anche di effettuare vaccinazioni con-temporanee o simultanee, somministrando due vaccini diversi per due viediverse in ununica seduta.Ad esempio, si usava iniettare nella stessa seduta il

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Il primo vaccino fu inventato da Edward Jennernel 1796. Jenner aveva notato che le persone (stal-lieri, mungitori ecc.) che avevano contratto il va-iolo vaccino (cio bovino), malattia mortale per ibovini ma lieve nelluomo, non si ammalavano divaiolo umano, durante le gravi epidemie che si ve-ricavano a quellepoca. Egli pens che, infettandoun individuo sano col vaccino, ossia con mate-riale infetto proveniente dai bovini malati di va-iolo vaccino, lo avrebbe reso immune dal vaioloumano. Fu cosi che venne introdotta la praticadella vaccinazione antivaiolosa: inoculazione dimateriale infetto per prevenire infezioni pi gravi.A quei tempi non si conoscevano gli anticorpi; co-munque, quello che fece Jenner non fu altro cheintrodurre degli antigeni (i virus del vaiolo vac-cino) in grado di stimolare la produzione di anti-corpi capaci di neutralizzare lazione del virus delvaiolo umano, provocando solo una piccola le-sione localizzata.Il termine vaccino viene attualmente utilizzato perindicare tutti i preparati in grado di determinareuna immunit specica contro una determinatamalattia nei soggetti ai quali viene somministrato.

Linvenzione del vaccino

Quali tipi di vaccini possiamo distinguere

in base alla loro costituzione?

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DT per via intramuscolare e lantivaiolosa per scarificazione. Se la DT vieneanticipata al 2-3 mese, pu essere effettuata insieme alla antipolio Sabin.

Le vie di introduzione utilizzate sono le seguenti: via percutanea o per scarificazione, usata per lantivaiolosa e il BCG (an-titubercolare). la pi superficiale, indicata per vaccini che danno forti rea-zioni locali; intradermo: anticolerica,BCG.Nel derma possono essere introdotte solopiccole quantit di vaccino, per la compattezza del tessuto. In questa viaviene utilizzato spesso il jet-injector, una specie di pistola ad aria compressa,che funziona senza aghi e non necessita di sterilizzazione dopo ogni som-ministrazione, con notevole risparmio di personale; via sottocutanea: tab e antitetanica. Consente di introdurre maggioriquantit di vaccino; intramuscolo: ad esempio, il DT. la via preferita per i vaccini adsorbiti;anche qui possibile introdurre una buona quantit di vaccino; orale: antipolio Sabin, antitica con salmonelle vive attenuate, ecc. Que-sta via cerca di riprodurre quello che avviene nella malattia: il vaccino vienecio somministrato per la via naturale di penetrazione dei germi patogeni.In questo modo si pu ottenere anche una protezione locale, intestinale,per la produzione di Ig A, che si ritrovano nelle secrezioni dellapparato di-gerente. questo il grosso vantaggio del vaccino antipolio orale Sabin ri-spetto al Salk, iniettato per via intramuscolare; inalatoria: vaccino influenzale con virus viventi, utilizzato negli stati del-lex-Unione Sovietica. Ha gli stessi vantaggi del vaccino orale (protezionelocale) ma poco usato; endovenosa: non per la prolassi, ma per la terapia di alcune malattie,come il tifo o la brucellosi (vaccino-terapia).

Le vaccinazioni devono essere effettuate secondo un preciso calendario, cheprevede, per ogni vaccino, pi somministrazioni distanziate tra loro neltempo e ripetute talora a distanza di anni, per ottenere una protezione ef-ficace e duratura. Possiamo distinguere: una vaccinazione di base, in 2-3 somministrazioni a 20-30 giorni di di-stanza (per alcuni vaccini sufficiente una sola somministrazione); una vaccinazione di rinforzo a 6-12 mesi dalla prima, per ottenere elevatilivelli anticorpali. Effettuate queste due (base e rinforzo), la vaccinazione completa; tuttavia, per ristabilire buoni livelli anticorpali, per alcuni vaccini opportuno effettuare, dopo alcuni anni: vaccinazioni di richiamo.

Vaccinazioni obbligatorie e consigliate. Sono attualmente obbligato-rie per legge, per tutta la popolazione, quattro vaccinazioni: antipoliomielitica; antidifterica; antitetanica; antiepatite B.

Lobbligatoriet dellantivaiolosa stata abolita il 7/7/1977,perch il vaiolo stato completamente eradicato e non quindi pi possibile essere conta-giati; inoltre, lantivaiolosa non era esente da rischi (pu provocare encefa-lite, con gravi danni neurologici).

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Vaccino polivalente: un vaccino in cui sonopresenti contemporaneamente pi tipi dellostesso microrganismo, ad esempio il vaccino anti-polio Sabin polivalente perch contiene tutti e 3i virus poliomielitici: virus polio 1, 2 e 3; oppure ivaccini antinuenzali, che contengono virus in-uenzali di tipo A e B.Vaccini associati: sono vacc

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