Epidemiologia delle GCA in provincia di Bergamo (2006-2011) Libro... · cinture di sicurezza), e...

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Epidemiologia delle GCA in provincia di Bergamo (2006-2011)

Alberto Zucchi° e Gennaro Esposito*

° Osservatorio Socio Sanitario – Direzione Sociale; * Servizio Disabili – Dip.

ASSI

ASL DI BERGAMO

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INDICE

Epidemiologia delle GCA in provincia di Bergamo (2006-2011).....................................................1 INDICE .............................................................................................................................................2 Introduzione ......................................................................................................................................3 Finalità ..............................................................................................................................................5 MATERIALI E METODI.................................................................................................................5 Risultati .............................................................................................................................................8 DISTRIBUZIONE PER TIPOLOGIA DI GCA, GENERE E ANNO............................................13 DISTRIBUZIONE PER ETA’ E TIPOLOGIA DI GCA................................................................16 TIPOLOGIA DIMISSIONI.............................................................................................................23 DURATA DEI RICOVERI.............................................................................................................27 ALTRE VARIABILI DI INTERESSE ...........................................................................................30 MODALITA’ DI ACCESSO AL RICOVERO...............................................................................36 DESCRIZIONE EVENTO TRAUMATICO (TCE) .......................................................................37 DESCRIZIONE SOGGETTI PER CONDIZIONE LAVORATIVA..............................................41 DESCRIZIONE REPARTO ACCETTAZIONE E DIMISSIONE.................................................46 I DECESSI ......................................................................................................................................50 I DECESSI INTRA-OSPEDALIERI IN FASE ACUTA................................................................50 I DECESSI NEI RICOVERI INCIDENTI......................................................................................53 I DECESSI IN FASE POST-RICOVERO ......................................................................................55 ANALISI DELLA SOPRAVVIVENZA: DIFFERENZA TRA GCA............................................60 LA RIABILITAZIONE IN REGIME DI RICOVERO...................................................................69 GCA E ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO ..............................................................................72 ANALISI DI POPOLAZIONE E ANALISI TERRITORIALE......................................................73 METODOLOGIA UTILIZZATA NELL’ANALISI SPAZIALE DELLE GCA............................78 ANALISI DELLE GCA SU BASE REGIONALE (ricoveri quinquennio 2005-2009)..................94 Conclusioni .....................................................................................................................................97 Bibliografia ...................................................................................................................................100

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Introduzione

Per “grave cerebro lesione acquisita” (GCLA) si intende un danno cerebrale, dovuto a trauma o ad altre cause (anossia cerebrale, emorragia/ischemia cerebrale), tale da determinare una condizione di coma di durata non inferiore alle 24 ore, e menomazioni sensomotorie, cognitive o comportamentali permanenti, tali da comportare disabilità. Da questa condizione vengono escluse le situazioni di danno cerebrale congenito o ad insorgenza perinatale, o a carattere degenerativo-progressivo. Il termine GCLA è spesso intercambiabile con la forma abbreviata GCA.

Nell’ambito delle GCA si impone una distinzione, applicata anche in questo lavoro, in base alla origine eziologica. Si riconoscono pertanto GCA di origine traumatica (grave trauma cranio-encefalico) e non traumatica (a loro volta suddivise in vascolare emorragica, ischemica, ipossico-anossica).

La definizione proposta implica la presenza di condizioni immediatamente correlate al danno cerebrale (coma), di esiti a distanza (menomazioni multiple) e di esiti funzionali (disabilità). Tale definizione comporta alcune difficoltà tassonomiche, che hanno importanti conseguenze sulle stime di frequenza ed impatto del fenomeno a livello di popolazione. Infatti una corretta identificazione e descrizione richiede dati che derivano da fonti diverse (ricoveri in unità per acuti, o presso strutture di riabilitazione od altre strutture) relativi a momenti diversi (fase acuta, post-acuta e degli esiti) e derivate dalla applicazione di strumenti valutativi e classificativi diversi. In prima istanza si considera accettabile, secondo le esperienze riscontrate in letteratura, fondare un’iniziale stima valutativa sull’analisi delle SDO.

La patologia da GCA (Traumatica e Non Traumatica) produce esiti di notevole impatto sociale, sia per il tipo di disabilità conseguente (cognitiva, neuromotoria, comportamentale), sia perché tra le fasce di età più colpite appare rilevante quella dei giovani adulti, in particolare per le lesioni da Trauma Cranio Encefalico (TCE). Ciò implica dunque quindi estese compromissioni di ruolo e di produttività sociale. Numerosi studi evidenziano che, tra coloro che subiscono una GCA, la maggior parte presenta conseguenze moderate sul piano neuromotorio, ma associate a gravi esiti sul piano cognitivo e comportamentale, tali da produrre la perdita del ruolo lavorativo.

Rilevare prevalenza ed incidenza delle GCA, individuarne le cause più frequenti, qualificare il tipo e l'entità delle disabilità conseguenti, sono quindi azioni utili per

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valutare più correttamente le necessità terapeutico riabilitative e permettere la formulazione di interventi più efficaci in ambito sanitario e sociale.

Gli studi epidemiologici condotti sulle GCA nella letteratura nazionale non sono molti, e talora restituiscono poche informazioni circa gravità, incidenza, prevalenza e la valutazione dei fattori di rischio. Si può tuttavia stimare che ogni anno in Italia (dati della 3.a Consensus Conference sulle GCA) vi siano almeno 10-15 nuovi casi anno/100.000 abitanti di GCA che rispondono ai criteri sopra esposti.

Sulla base dei dati preliminari derivati da progetti di ricerca prospettici su base nazionale e regionale, si può affermare che vi sia una tendenza ad un progressivo aumento di incidenza delle GCA di origine non traumatica. In termini di prevalenza, si può ipotizzare che un numero di persone compreso fra i 300 e 800/100.000 abitanti presenti una GCA; questa stima suggerisce un numero di almeno 150.000 casi nel nostro paese; ciò corrisponde ad un numero di casi attesi in provincia di Bergamo tra 3200 e 8000. Per quanto riguarda le GCA a maggiore impatto disabilitante (stati vegetativi protratti) in Italia si può ritenere che vi siano circa 6 casi/100.000, che corrispondono a circa 3000 casi complessivi in Italia, e a 60 casi attesi in provincia di Bergamo.

Per quanto concerne, in specifico, lo studio epidemiologico dei TCE, una valutazione epidemiologica condotta negli USA (Kraus J.F., Sorenson S.B., 1994) indica una stima di incidenza del TCE pari a circa 200 casi su 100.000 abitanti l'anno; la mortalità sarebbe tra 14 e 30 casi per 100.000 abitanti l'anno e le fasce di età a maggior rischio sono indicate tra i 15 e i 24 anni e dopo i 65 anni; il rapporto maschi/femmine è tra 2.0 e 2.8 a 1 per i maschi. Si rileva inoltre una forte correlazione con l'uso di alcool ed una maggiore incidenza nelle classi socioeconomiche più basse.

La causa più frequente è rappresentata da incidenti con mezzi di trasporto (correlati ad eccesso di velocità, abuso di alcolici, mancato uso del casco e delle cinture di sicurezza), e dalle cadute accidentali più frequenti nei bambini e negli anziani. In accordo con i criteri di gravità della GCS, le prevalenze dei traumi cranici si suddivisono in lievi (80%), moderati (10%), gravi (10%) (Kraus J.F. et al. The incidence of acute brain injuries and serious impairment in a defined population. Am. Epidemiol. 119:186-201, 1984).

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Relativamente agli esiti, il 10% dei traumi lievi, il 60% dei traumi moderati ed il 100% dei traumi gravi presentano sequele permanenti. Il costo per ciascun paziente nel corso della vita, si aggira tra i 73.000 e i 93.000 dollari nelle forme lievi e moderate ed intorno ai 350.000 dollari nelle forme gravi (Max W. et al.: Head injuries: Cost and consequences. Journal of head trauma rehabilitation 6: 76-91, 1991). In Italia, alcuni studi (Servadei et al, 1988; Study Group of Head Brain Injuries of the Italian Society for Neurosurgery, 1996) hanno stimato che ogni anno circa 300-400 persone su 100.000 abitanti subiscano un ricovero per trauma cranico; nel 66% di tali casi il trauma è dovuto a incidente stradale. Dati ISTAT relativi al periodo 1969-1990 rilevano che il 70% dei decessi nell'età compresa tra i 15 e i 19 anni è dovuto a incidenti automobilistici ed il TCE è responsabile di tali decessi nel 65% dei casi. E’ interessante notare come tali tassi risultino in notevole decremento dall’introduzione obbligatoria dell’uso del casco in motocicletta e delle cinture di sicurezza sugli autoveicoli.

Finalità

Questo studio si propone di effettuare un rilevamento epidemiologico retrospettivo delle GCA in provincia di Bergamo, relativamente al periodo 2006-2011, utilizzando le Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) prodotte dalle strutture di degenza e inviate alla Regione Lombardia attraverso l’apposito flusso di rendicontazione.

Tramite le informazioni così derivate è stato possibile definire un archivio di pazienti univocamente identificati, sulla cui base costruire tutte le valutazioni epidemiologiche susseguenti, anche attraverso successivi record-linkage con altre fonti dati (ad es., riabilitazione, mortalità, etc.).

Per i limiti intrinseci alle analisi retrospettive, i dati raccolti sono volti ad una ragionevole stima, e non ad una valutazione precisa quale potrebbe essere, ad esempio, quella derivante da un formale Registro di Patologia; essi tuttavia consentono di ricavare informazioni utili alla pianificazione dei percorsi di cura in questo settore, contribuendo a favorire la progettazione e la realizzazione della rete dei servizi in modo adeguato al fabbisogno.

MATERIALI E METODI

L’analisi è stata condotta sulle SDO relative al periodo 2006-2011, relative ad assistiti della provincia di Bergamo con ricovero presso una struttura pubblica o

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privata accreditata in Regione Lombardia, con lo scopo di determinare il numero di soggetti con una diagnosi di GCA. Per la costruzione dei tassi di popolazione si è utilizzato, come denominatore, il dato ufficiale ISTAT dei residenti in provincia di Bergamo al 31/12 dei relativi anni. L’identificazione univoca dei pazienti è avvenuta tramite l’utilizzo congiunto dei campi ‘Codice Fiscale’ e ‘Data di nascita’.

Sono stati considerati, e conseguentemente classificati nei gruppi sopra descritti, i seguenti codici di diagnosi ICD-9-CM:

TCE • Da 800 a 804 compreso (fratture del cranio) • Da 850 a 854 compreso (traumatismi intracranici esclusa frattura del

cranio) GCA Emorragiche/Anossiche

• 348.1 (anossia cerebrale) • 430 (emorragia subaracnoidea) • 431 (emorragia cerebrale) • 432 (ematoma subdurale/emorragia intracerebrale/emorragia intracranica

NS)

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GCA Ischemiche • 433 (Infarto cerebrale) • 434 (Trombosi/Embolie Cerebrali)

I codici considerati sono quelli che identificano le patologie compatibili con la definizione di GCA riportata più sopra e condivisa nella Consensus Conference citata.

Come condiviso in sede di Tavolo di lavoro provinciale, e secondo le indicazioni di molti lavori italiani riportati in bibliografia, sono state incluse tutte le SDO che riportavano i codici diagnostici individuati, sia in diagnosi principale sia in diagnosi secondaria. Sono state escluse alcune cause di danno cerebrale (da etiologia infettiva, ad es.) che possono, per caratteristiche cliniche, assimilarsi alle categorie di danno valutate in questa indagine. Sono stati considerati, per la fase descrittiva finalizzata alla produzione dell’indicatore di prevalenza, anche i pazienti deceduti durante il ricovero. Attraverso il codice fiscale di ogni paziente si è “purificato” il campione dai ricoveri ripetuti.

Le mappe di patologia a livello prvinciale, basate sulla prevalenza comunale, sono state analizzate, per la ricerca di cluster (cfr. capitolo “Mappatura territoriale della prevalenza per categoria di GCA ed analisi dei cluster”) attraverso la metodologia Spatial Scan Statistic.

Per poter contestualizzare a livello regionale i dati dell’ASL di Bergamo, si è infine prodotta un’analisi specifica, utilizzando un’identica metodologia di classificazione dei casi, attraverso lo strumento ALEE-AO (Atlante Lombardo Epidemiologico ed Economico dell'Attività Ospedaliera v. 5.1). In questo caso, l’analisi è stata effettuata sul quinquennio 2005-2009, per la relativa disponibilità dei dati al momento dell’analisi. Le mappe di patologia prodotte in questo modo presentano la prevalenza di ricovero per singoli pazienti (depurandola cioè dai ricoveri ripetuti), attraverso indicatori kernel, su base comunale. I denominatori sono costituiti dalle relative componenti per sesso della popolazione regionale lombarda nei medesimi anni in studio. Gli indicatori kernel sono una tecnica atta a rappresentare una distribuzione di eventi “puntiformi” (eg, singoli tassi comunali) trasformata in superficie continua di rischio di patologia, permettendo così di far emergere un’eventuale componente di clustering territoriale (cfr capitolo specifico).

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Risultati

Nel periodo 2006-2011 si sono identificati 19.969 soggetti univoci che abbiano avuto almeno un ricovero con una delle diagnosi sopra descritte; la media annua di soggetti è pari a 3.328, con un trend in modico decremento (per le relative stime di prevalenza si veda il capitolo “Analisi di popolazione e territoriale”). La tabella 1.0 mostra come il peso complessivo dei ricoveri per GCA, sul totale dei ricoveri annui degli assistiti bergamaschi, sia pressoché costantemente pari al 2,1%. La distribuzione per genere (tab. 1.1) vede una sostanziale prevalenza quantitativa del genere maschile (58% vs 42%). Il rapporto medio annuo M:F è pari ad 1,38. Tale distribuzione è identica, sostanzialmente, in tutti gli anni considerati.

Altri ricoveri GCA Totale Tab. 1.0 GCA su totale ricoveri

N.casi % casi

riga N.casi % casi riga N.casi % casi

riga 2006 193186 97,9% 4108 2,1% 197294 100,0%

2007 180419 97,8% 4077 2,2% 184496 100,0%

2008 179169 97,9% 3921 2,1% 183090 100,0%

2009 176938 97,9% 3723 2,1% 180661 100,0%

2010 166090 97,8% 3688 2,2% 169778 100,0%

2011 162898 97,8% 3715 2,2% 166613 100,0%

anno

Totale 1058700 97,9% 23232 2,1% 1081932 100,0%

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Genere

Maschi Femmine Totale

Tab. 1.1 N. soggetti

ricoverati da GCA per anno e genere N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga

2006 2154 57,4% 1596 42,6% 3750 100,0%

2007 2116 59,2% 1457 40,8% 3573 100,0%

2008 1936 57,4% 1438 42,6% 3374 100,0%

2009 1836 58,3% 1314 41,7% 3150 100,0%

2010 1796 58,3% 1284 41,7% 3080 100,0%

2011 1747 57,4% 1295 42,6% 3042 100,0%

anno

Totale 11585 58,0% 8384 42,0% 19969 100,0%

Il rispettivo numero di ricoveri è presentato nella tabella 1.2:

Genere


1.2 N. ricoveri per anno e

genere N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga

2006 2382 58,0% 1726 42,0% 4108 100,0%

2007 2417 59,3% 1660 40,7% 4077 100,0%

2008 2279 58,1% 1642 41,9% 3921 100,0%

2009 2211 59,4% 1512 40,6% 3723 100,0%

2010 2168 58,8% 1520 41,2% 3688 100,0%

2011 2175 58,5% 1540 41,5% 3715 100,0%

anno

Totale 13632 58,7% 9600 41,3% 23232 100,0%

Vi sono dunque, determinati da un evento legato a GCA, 3.328 ricoverati/anno che producono 3.872 ricoveri/anno. Il rapporto medio annuo ricoveri/ricoverati è complessivamente pari a 1,10 (1,18 nei maschi, 1,15 nelle femmine). Le tabelle

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successive evidenziano il numero di ricoveri e di ricoverati per le singole GCA e per il genere. Si evidenzia la costante preminenza di eventi legati al genere maschile.

Genere

Maschi Femmine Totale Tab.1.3 Ricoveri

TCE per anno N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga

2006 1033 66,6% 517 33,4% 1550 100,0%

2007 1039 66,5% 524 33,5% 1563 100,0%

2008 921 63,2% 537 36,8% 1458 100,0%

2009 910 64,8% 494 35,2% 1404 100,0%

2010 822 65,0% 443 35,0% 1265 100,0%

2011 811 64,4% 448 35,6% 1259 100,0%

anno

Totale 5536 65,1% 2963 34,9% 8499 100,0%

Genere

Maschi Femmine Totale Tab.1.4 Ricoveri GCA Emorragiche/Anossiche

N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga 2006 306 53,3% 268 46,7% 574 100,0%

2007 277 51,6% 260 48,4% 537 100,0%

2008 294 52,6% 265 47,4% 559 100,0%

2009 326 54,7% 270 45,3% 596 100,0%

2010 317 51,2% 302 48,8% 619 100,0%

2011 345 55,1% 281 44,9% 626 100,0%

anno

Totale 1865 53,1% 1646 46,9% 3511 100,0%

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Genere

Maschi Femmine Totale Tab.1.5 Ricoveri GCA Ischemiche


2007 1101 55,7% 876 44,3% 1977 100,0%

2008 1064 55,9% 840 44,1% 1904 100,0%

2009 975 56,6% 748 43,4% 1723 100,0%

2010 1029 57,0% 775 43,0% 1804 100,0%

2011 1019 55,7% 811 44,3% 1830 100,0%

anno

Totale 6231 55,5% 4991 44,5% 11222 100,0%

Le tabelle che seguono mostrano la distribuzione, sul periodo, dei ricoverati per le differenti specifiche tipologie di GCA, in totale, per genere e singolo anno.

Genere

Maschi Femmine Totale Tab.1.6

Ricoverati TCE N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga

2006 949 66,2% 484 33,8% 1433 100,0%

2007 938 66,1% 480 33,9% 1418 100,0%

2008 816 62,7% 485 37,3% 1301 100,0%

2009 805 64,7% 440 35,3% 1245 100,0%

2010 714 64,2% 398 35,8% 1112 100,0%

2011 693 63,4% 400 36,6% 1093 100,0%

Anno

Totale 4915 64,7% 2687 35,3% 7602 100,0%

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Genere


Tab.1.7 Ricoverati GCA

Emorragiche/Anossiche N.casi % casi riga N.casi % casi riga N.casi % casi riga

2006 260 54,4% 218 45,6% 478 100,0%

2007 231 52,4% 210 47,6% 441 100,0%

2008 217 49,3% 223 50,7% 440 100,0%

2009 238 52,0% 220 48,0% 458 100,0%

2010 220 48,7% 232 51,3% 452 100,0%

2011 231 51,6% 217 48,4% 448 100,0%

Anno

Totale 1397 51,4% 1320 48,6% 2717 100,0%

Genere

Maschi Femmine Totale Tab.1.8

Ricoverati GCA Ischemiche


2007 947 55,3% 767 44,7% 1714 100,0%

2008 903 55,3% 730 44,7% 1633 100,0%

2009 793 54,8% 654 45,2% 1447 100,0%

2010 862 56,9% 654 43,1% 1516 100,0%

2011 823 54,8% 678 45,2% 1501 100,0%

Anno

Totale 5273 54,6% 4377 45,4% 9650 100,0%

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DISTRIBUZIONE PER TIPOLOGIA DI GCA, GENERE E ANNO

Le tabelle (2.x) che seguono mostrano il peso percentuale, totale ed entro genere, dei singoli tipi di GCA sul totale delle GCA. E’ evidente il rilievo quantitativo delle forme ischemiche (48%), seguito dai TCE (38%). Interessante come nei maschi il peso dei TCE salga fino al 42,4%, mentre nelle femmine aumenti lo sbilanciamento delle forme ischemiche, che pesano per il 52%.

Genere

Maschi Femmine Totale Tab. 2.0 Soggetti ricoverati per tipo

GCA e genere N.casi % casi N.casi % casi N.casi % casi

TCE 4915 42,4% 2687 32,0% 7602 38,1%

GCA

Emorragiche/Anossiche

1397 12,1% 1320 15,7% 2717 13,6%

GCA Ischemiche 5273 45,5% 4377 52,2% 9650 48,3%

Tipo di

GCA:

Totale 11585 100,0% 8384 100,0% 19969 100,0%

Queste proporzioni si mantengono simili durante tutti i 6 anni di osservazione (cfr tabelle successive). Interessante tuttavia notare (tab. 2.1 e grafico 1) come, in termini di casi assoluti, si mostri chiaramente nei 6 anni di osservazione una discreta diminuzione per TCE e GCA ischemiche (TCE in particolare nei maschi), a fronte di una sostanziale stabilità per le GCA emorragiche.

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TCE GCA

Emorragiche/Anossiche GCA Ischemiche Totale

Tab. 2.1 Soggetti

ricoverati per tipo GCA, anno e genere-totale

N.casi % casi

riga N.casi % casi riga N.casi % casi

riga N.casi % casi

riga 2006 1433 38,2% 478 12,7% 1839 49,0% 3750 100,0%

2007 1418 39,7% 441 12,3% 1714 48,0% 3573 100,0%

2008 1301 38,6% 440 13,0% 1633 48,4% 3374 100,0%

2009 1245 39,5% 458 14,5% 1447 45,9% 3150 100,0%

2010 1112 36,1% 452 14,7% 1516 49,2% 3080 100,0%

2011 1093 35,9% 448 14,7% 1501 49,3% 3042 100,0%

anno

Totale 7602 38,1% 2717 13,6% 9650 48,3% 19969 100,0%

Graf. 1 Trend casi 2006-2011 per tipologia GCA e genere

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Tipo di GCA:

TCE GCA


Tab. 2.2 Soggetti

ricoverati per tipo GCA,

anno e genere-Maschi N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga

2006 949 44,1% 260 12,1% 945 43,9% 2154 100,0%

2007 938 44,3% 231 10,9% 947 44,8% 2116 100,0%

2008 816 42,1% 217 11,2% 903 46,6% 1936 100,0%

2009 805 43,8% 238 13,0% 793 43,2% 1836 100,0%

2010 714 39,8% 220 12,2% 862 48,0% 1796 100,0%

2011 693 39,7% 231 13,2% 823 47,1% 1747 100,0%

Anno

Totale 4915 42,4% 1397 12,1% 5273 45,5% 11585 100,0%

Tipo di GCA:

TCE GCA


Tab. 2.3 Soggetti

ricoverati per tipo GCA,

anno e genere-

Femmine N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga N.casi

% casi riga

2006 484 30,3% 218 13,7% 894 56,0% 1596 100,0%

2007 480 32,9% 210 14,4% 767 52,6% 1457 100,0%

2008 485 33,7% 223 15,5% 730 50,8% 1438 100,0%

2009 440 33,5% 220 16,7% 654 49,8% 1314 100,0%

2010 398 31,0% 232 18,1% 654 50,9% 1284 100,0%

2011 400 30,9% 217 16,8% 678 52,4% 1295 100,0%

Anno

Totale 2687 32,0% 1320 15,7% 4377 52,2% 8384 100,0%

16

DISTRIBUZIONE PER ETA’ E TIPOLOGIA DI GCA

La distribuzione complessiva per classi di età (tab.3) vede la chiara prevalenza complessiva dei pazienti di età superiore a 70 anni; ciò è determinato dalla numerosità importante delle GCA di origine non traumatica.

Analizzando le singole tipologie è impressionante verificare come nei TCE il 33,4% dei casi sia determinato da pazienti sotto i 24 anni, ed addirittura più del 50% sia entro i 45 anni. Un nuovo picco si ripresenta poi negli ultra settantenni. GCA emorragiche ed ischemiche, come atteso, sono invece eventi sostanzialmente rari prima dei 35-40 anni, in quanto chiaramente correlati all’aumento dell’età stessa. Si veda anche il grafico 2 al proposito.

Tipo di GCA:

TCE GCA


Tab. 3 Tipologia GCA per classi di

età e genere N.casi

% casi colonna N.casi



% casi colonna

0-17 1699 22,3% 44 1,6% 10 ,1% 1753 8,8%

18-24 841 11,1% 20 ,7% 13 ,1% 874 4,4%

25-34 842 11,1% 61 2,2% 61 ,6% 964 4,8%

35-45 795 10,5% 151 5,6% 198 2,1% 1144 5,7%

46-59 844 11,1% 386 14,2% 820 8,5% 2050 10,3%

60-69 620 8,2% 493 18,1% 1830 19,0% 2943 14,7%

70+ 1961 25,8% 1562 57,5% 6718 69,6% 10241 51,3%

Totale 7602 100,0% 2717 100,0% 9650 100,0% 19969 100,0%

17

Il grafico 2, a seguire, evidenzia la differente tipologia di distribuzione delle singole classificazioni di GCA rispetto alle età. Si noti, come detto, l’evidente correlazione tra GCA ischemiche ed aumento dell’età, così come i due picchi di età contrapposti per i TCE: in età giovanissima ed in età avanzata.

Graf.2 Dist. Per classi età e tipologia GCA

Se effettuiamo una valutazione comparativa tra i gruppi di patologie (grafico 2), emerge una diversa tipologia di distribuzione. Infatti, mentre il rischio di trauma cranico è prevalente per gli uomini per quasi tutto l’arco della vita, con un chiarissimo picco in età giovanile-adulta, in età senile il rischio diventa prevalente per il sesso femminile. Tale inversione potrebbe essere correlabile alla maggiore longevità del sesso femminile, ma anche altri fattori potrebbero essere chiamati in causa, come per esempio l’abbattimento per il sesso maschile del rischio lavorativo, o la diminuzione all’uso dell’auto, mentre continuerebbe costante il rischio per le donne di incidente domestico. Per quanto concerne il rischio da ricovero per GCA emorragiche, si evidenzia una sostanziale identità distributiva tra i generi, mentre per le GCA ischemiche il rischio è costantemente più elevato per gli uomini fino ai 75 anni, quando prevale in ambito femminile. Anche in questo caso la spiegazione più plausibile riporta alla maggior longevità femminile.

18

I grafici 3-5 dettagliano l’andamento delle singole tipologie di GCA come singole classi di età nell’arco dei sei anni di osservazione.

Grafico n.3 TCE-Distr. Freq. per età e anni di osservazione

Il grafico 3 mostra la distribuzione dei casi di TCE per classi di età e anni di osservazione. Interessante notare come vi siano trend in decremento per quasi tutte le classi di età (particolarmente importante la riduzione della classe 0-17), con l’eccezione dell’aumento per classi over 60 –con incremento particolarmente significativo per gli over 70.

19

Grafico n.4 GCA emorragiche-Distr. Freq. per età e anni di osservazione

Nel grafico 4 riscontriamo un aumento costante solo nella classe over 70, a fronte di andamenti sostanzialmente stabili nelle altre età.

20

Grafico n.5 GCA ischemiche-Distr. Freq. per età e anni di osservazione

Nel grafico 5 riscontriamo sostanziali stabilità in quasi tutte le classi di età, con l’eccezione di un trend in modesta diminuzione per l’età 60-69; la classe di età over 70 presenta un andamento complessivamente decrescente, ma caratterizzato da una netta ripresa negli ultimi tre anni.

Come indicatori sintetici, riscontriamo che l’età media dei soggetti identificati è di 57 anni per gli uomini e di 68 anni per le donne (61 complessivamente). Le rispettive età mediane sono 65, 76 e 70 (tab.4). Vi sono, come già accennato, rilevanti differenze tra le diverse patologie: il TCE, in particolare, riguarda maggiormente le classi giovanili (in particolare nei maschi), mentre le GCA ischemiche sono più frequenti nelle persone di età elevata.

21

Genere


Tab.4 Età-Indicatori di sintesi per genere e

tipologia di GCA Media Mediana

Deviazione

standard Media Mediana

Deviazione

standard Media Mediana

Deviazione

standard

TCE 39 34 25 52 62 31 44 40 28

GCA

Emorragiche

66 70 17 71 76 17 68 73 17

GCA

Ischemiche

71 72 11 76 79 12 73 75 12

Totale 57 65 24 68 76 23 61 70 24

La distribuzione di dettaglio per gruppo di patologia e classi di età, nel sessennio, è presentata nelle tabelle che seguono.

Genere Maschi Femmine Totale

Tab.5 Distr. freq. classi età e

genere –TCE N.casi



% casi colonna

0-17 1126 22,9% 573 21,3% 1699 22,3%

18-24 684 13,9% 157 5,8% 841 11,1%

25-34 675 13,7% 167 6,2% 842 11,1%

35-45 618 12,6% 177 6,6% 795 10,5%

46-59 603 12,3% 241 9,0% 844 11,1%

60-69 401 8,2% 219 8,2% 620 8,2%

70+ 808 16,4% 1153 42,9% 1961 25,8%

Classi di età

Totale 4915 100,0% 2687 100,0% 7602 100,0%

22

Genere


Tab.6 Distr. freq. classi età e genere –

GCA Emorragiche/Anossiche

N.casi % casi

colonna N.casi % casi


colonna 0-17 31 2,2% 13 1,0% 44 1,6%

18-24 12 ,9% 8 ,6% 20 ,7%

25-34 33 2,4% 28 2,1% 61 2,2%

35-45 82 5,9% 69 5,2% 151 5,6%

46-59 234 16,8% 152 11,5% 386 14,2%

60-69 287 20,5% 206 15,6% 493 18,1%

70+ 718 51,4% 844 63,9% 1562 57,5%

Classi di età

Totale 1397 100,0% 1320 100,0% 2717 100,0%

Genere

Maschi Femmine Totale Tab.7 Distr. freq.

classi età e genere – GCA Ischemiche

N.casi % casi



colonna 0-17 5 ,1% 5 ,1% 10 ,1%

18-24 6 ,1% 7 ,2% 13 ,1%

25-34 31 ,6% 30 ,7% 61 ,6%

35-45 120 2,3% 78 1,8% 198 2,1%

46-59 605 11,5% 215 4,9% 820 8,5%

60-69 1272 24,1% 558 12,7% 1830 19,0%

70+ 3234 61,3% 3484 79,6% 6718 69,6%

Classi di età

Totale 5273 100,0% 4377 100,0% 9650 100,0%

23

TIPOLOGIA DIMISSIONI

Relativamente alla tipologia di dimissione riscontrata nei soggetti alla fine del ricovero incidente (il primo ricovero per ogni paziente univocamente tracciato), le tab.8.x mostrano le distribuzioni riscontrate per i singoli gruppi di GCA. Le valutazioni sul percorso “riabilitazione”, ovviamente connesse anche alla tipologia di dimissione, saranno effettuate nel capitolo specifico.

Tab. 8.1 Tipo di GCA: TCE - Tipo dimissione n. casi % casi colonna

1-ordinaria al domicilio del paziente 6383 84,0%

2-volontaria (su decisione paziente) 184 2,4%

3-trasferimento a altro istituto ricovero cura,

pubbl. o privato

279 3,7%

4-deceduto 202 2,7%

5-dim ordinaria presso RSA 95 1,2%

6-dim a domicilio paziente con attivazione H

domiciliare

1 ,0%

7-trasf a altro regime o tipologia di ricovero

(dh-ord-riab)

296 3,9%

8-trasf a altro ist.pubbl. o priv. riabilitazione 149 2,0%

9-dim ord. con attivazione di ADI 13 ,2%

Totale 7602 100,0%

La dimissione ordinaria risulta di gran lunga prevalente nei TCE. Il 2,7% dei casi decede in sede di ricovero. Nelle TCE, l’elevata quantità di dimissioni ordinarie è rappresentativa di quei ricoveri in cui il trauma è stato presumibilmente di entità lieve (questo dato è corroborato anche dalla media di giornate di degenza per gruppo GCA presentato nella tab. 11, nonché dal basso numero di deceduti intra-ricovero).

24

Tab. 8.2 Tipo di GCA: Emorragiche/Anossiche - Tipo dimissione n. casi % casi colonna




pubbl. o privato

290 10,7%

4-deceduto 725 26,7%



domiciliare

1 ,0%


(dh-ord-riab)

360 13,2%



Totale 2717 100,0%

Per le GCA emorragiche, la dimissione ordinaria risulta prevalente (37,7%), ma su dimensioni molto differenti dai TCE e dalle GCA ischemiche; più di un paziente su quattro (26,7%) decede in sede di ricovero, e molto rilevante è la quantità di coloro che vengono trasferiti per altro ricovero o per terapia riabilitativa.

25

Tab. 8.3 Tipo di GCA: Ischemiche - Tipo dimissione n. casi % casi colonna


2-volontaria (su decisione paziente) 59 ,6%


pubbl. o privato

396 4,1%

4-deceduto 683 7,1%



domiciliare

1 ,0%


(dh-ord-riab)

666 6,9%



Totale 9650 100,0%

Nelle GCA ischemiche decede il 7% dei pazienti durante il ricovero, mentre il 71% esce con dimissioni ordinarie.

26

Tab. 8.4 Tipo di GCA: tutte - Tipo dimissione n.casi % casi colonna




pubbl. o privato

965 4,8%

4-deceduto 1610 8,1%



domiciliare

3 ,0%


(dh-ord-riab)

1322 6,6%



Totale 19969 100,0%

La tabella 8.4 descrive le modalità di dimissione per tutte le GCA. Per quanto sia meno rilevante rispetto alla valutazione che nasce dalle singole GCA, è interessante notare come, a fronte del 71,5% di pazienti che esce con dimissione ordinaria a domicilio, vi sia una quota pari a 8,0% di decessi intra-ospedalieri (tra cui prevale il 26,7% dei decessi per il gruppo delle GCA emorragiche) ed un 12% che viene indirizzato su un percorso di terapia riabilitativa (regime 7 sommato a regime 8). In realtà tale dato merita un approfondimento a parte, per la complessità di tracciatura all’interno dei vari flussi dei dimessi in riabilitazione.

27

DURATA DEI RICOVERI

La tabella che segue presenta alcune statistiche di sintesi sulla durata dei ricoveri (sono esclusi dal calcolo i ricoveri in regime di day-hospital).

n. giorni degenza Tab.9 Statistiche descrittive n.giornate di

degenza per GCA Media

Deviazione

standard Percentile 25 Mediana Percentile 75

TCE 7,1 13,6 2 4 8

GCA


14,9 16,7 4 11 19

GCA Ischemiche 9,8 8,3 4 8 12

Totale 9,5 12,2 3 6 12

E’ molto evidente, dalle statistiche presentate, come gran parte dei ricoveri (12 giorni come 75esimo percentile) tenda a risolversi nelle prime due settimane (con l’eccezione delle GCA emorragiche); il 50% si risolve entro 6 giorni.

28

Il grafico successivo (Graf. 6) mostra la media delle giornate di degenza per sesso e classi di età. Vi è una tendenza all’aumento della durata di ricovero con l’età del paziente, con picco intorno ai 40-45, e successivo decremento per le età più avanzate.

Graf. 6 – GCA complessive-giornate di degenza: distribuzione della media per genere e classi di età

Il grafico 7 evidenzia un andamento sovrapponibile per TCE e GCA Ischemiche (con l’area sottesa alla curva comunque prevalente nell’arco della prima settimana), mentre per le GCA emorragiche la distribuzione è maggiormente “spalmata” su un arco temporale più ampio, sia pur su livelli quantitativi, come numerosità di casi, sempre più marginale.

29

Graf. 7 distr. freq. gg degenza per gruppo GCA

30

ALTRE VARIABILI DI INTERESSE

Nelle tabelle 12.x sono rappresentate le afferenze dei ricoveri per territorio. Il 91% complessivo è avvenuto presso strutture localizzate nel territorio dell’ASL di Bergamo. Quote sostanzialmente identiche si riscontrano nelle analisi per singola GCA che seguono.

Tab. 12.1 Tipo di GCA: Totale - ASL di localizzazione della struttura di ricovero N.casi % casi colonna

A01 PROV. BERGAMO 21161 91,1%

A02 PROV. BRESCIA 723 3,1%

A08 MILANO 492 2,1%

A05 PROV. LECCO 247 1,1%

A15 VALCAMONICA-SEBINO 186 ,8%

A11 PROV. MONZA E BRIANZA 114 ,5%

A10 MILANO PR. 2 (MELEGNANO) 77 ,3%

A03 PROV. COMO 60 ,3%

A04 PROV. CREMONA 54 ,2%

A12 PROV. PAVIA 36 ,2%

A13 PROV. SONDRIO 27 ,1%

A09 MILANO PR. 1 (LEGNANO) 27 ,1%

A14 PROV. VARESE 12 ,1%

A06 PROV. LODI 6 ,0%

A07 PROV. MANTOVA 5 ,0%

Dato mancante 5 ,0%

ASL

Totale 23232 100,0%

31

Tab. 12.2 Tipo di GCA: TCE - ASL di localizzazione

della struttura di ricovero N.casi % casi colonna



A08 MILANO 94 1,1%


A15 VALCAMONICA-SEBINO 116 1,4%











Dato mancante 1 ,0%

ASL

Totale 8499 100,0%

32

Tab. 12.3 Tipo di GCA: Emorragiche/Anossiche -

ASL di localizzazione della struttura di ricovero N.casi % casi colonna



A08 MILANO 70 2,0%













Dato mancante 2 ,1%

ASL

Totale 3511 100,0%

33

Tab. 12.4 Tipo di GCA: Ischemiche - ASL di localizzazione della struttura di ricovero N.casi % casi colonna



A08 MILANO 328 2,9%

A05 PROV. LECCO 90 ,8%












Dato mancante 2 ,0%

ASL

Totale 11222 100,0%

34

Le tab. 13.x presentano la distribuzione dei pazienti per tipologia di struttura presso cui il ricovero è avvenuto. E’ chiaro come, sulla base della gravità e, sovente, della subitaneità dell’accadimento delle patologie di cui stiamo trattando, vi sia una distribuzione che conduce il paziente in prima istanza verso una struttura di AO (68,0%), probabilmente per una presenza più frequente del PS. Ciò si riscontra particolarmente nel caso dei TCE (76%) e delle GCA emorragiche (74%).

Tab. 13.1 Tipo di GCA: Totale –distr. freq. per tipologia

struttura di ricovero N.casi % casi colonna

Struttura di A.O. 15770 67,9%

Casa di Cura Accreditata 6762 29,1%

IRCCS Privato 366 1,6%

Struttura di A.S.L. 186 ,8%

IRCCS Pubblico 77 ,3%

Ospedale Classificato 63 ,3%

Dato mancante 5 ,0%

Casa di Cura non Accreditata 3 ,0%

Tipologia

Totale 23232 100,0%

Tab. 13.2 Tipo di GCA: TCE –distr. freq. per tipologia struttura di ricovero N.casi % casi colonna



IRCCS Privato 32 ,4%

Struttura di A.S.L. 116 1,4%



Dato mancante 1 ,0%


Tipologia

Totale 8499 100,0%

35

Tab. 13.3 Tipo di GCA: Emorragiche/Anossiche –distr. freq. per tipologia struttura di ricovero N.casi % casi colonna







Dato mancante 2 ,1%


Tipologia

Totale 3511 100,0%

Tab. 13.4 Tipo di GCA: Ischemiche –distr. freq. per tipologia struttura di ricovero N.casi % casi colonna







Dato mancante 2 ,0%


Tipologia

Totale 11222 100,0%

36

MODALITA’ DI ACCESSO AL RICOVERO

Le tabelle 14.x descrivono, complessivamente e per singola GCA, le modalità di accesso al ricovero. Le modalità prevalenti sono quelle in regime di urgenza o tramite Pronto Soccorso, come prevedibile in particolare per TCE e GCA emorragiche. Le altre modalità fanno riferimento soprattutto ai trasferimenti, interni o verso altro istituto o regime (ad esempio, riabilitazione).

Tab. 14.1 Tipo di GCA: Totale -modalità di accesso N.casi % casi colonna

01-accessi diretti e ricoveri tramite PS 8806 44,1% 08-da rete Emergenza/Urgenza (chiamata 118)

5094 25,5%

02-inviato da medico di base 2305 11,5% 03-ricovero programmato da stesso istituto di cura

1961 9,8%

04-trasferito da Osp. Pubblico 1108 5,5% 09-Altro 360 1,8% 05-trasferito da struttura privata accreditata 278 1,4% 07-trasferito da altro regime (DH-RicOrd-Riab-LD) entro Ist.

43 ,2%

06-trasferito da struttura privata non accreditata

10 ,1%

Dato mancante 4 ,0%

Totale 19969 100,0%

Tab. 14.2 Tipo di GCA: TCE -modalità di accesso N.casi % casi colonna


2142 28,2%

03-ricovero programmato da stesso istituto di cura

773 10,2%

04-trasferito da Osp. Pubblico 428 5,6% 09-Altro 114 1,5% 02-inviato da medico di base 112 1,5% 05-trasferito da struttura privata accreditata 62 ,8% 07-trasferito da altro regime (DH-RicOrd-Riab-LD) entro Ist.

12 ,2%


5 ,1%

Dato mancante 4 ,1%

Totale 7602 100,0%

37

Tab. 14.3 Tipo di GCA: Emorragiche/Anossiche -modalità di accesso N.casi % casi colonna


724 26,6%

04-trasferito da Osp. Pubblico 255 9,4% 03-ricovero programmato da stesso istituto di cura

129 4,7%

02-inviato da medico di base 126 4,6% 09-Altro 50 1,8% 05-trasferito da struttura privata accreditata 47 1,7% 07-trasferito da altro regime (DH-RicOrd-Riab-LD) entro Ist.

8 ,3%


5 ,2%

Dato mancante 0 ,0%

Totale 2717 100,0%

Tab. 14.4 Tipo di GCA: Ischemiche -modalità di accesso N.casi % casi colonna

01-accessi diretti e ricoveri tramite PS 3483 36,1% 08-da rete Emergenza/Urgenza (chiamata 118) 2228 23,1% 02-inviato da medico di base 2067 21,4% 03-ricovero programmato da stesso istituto di cura

1059 11,0%

04-trasferito da Osp. Pubblico 425 4,4% 09-Altro 196 2,0% 05-trasferito da struttura privata accreditata 169 1,8% 07-trasferito da altro regime (DH-RicOrd-Riab-LD) entro Ist.

23 ,2%

06-trasferito da struttura privata non accreditata 0 ,0% Dato mancante 0 ,0%

Totale 9650 100,0%

DESCRIZIONE EVENTO TRAUMATICO (TCE)

Le tab. 15.x mostrano, per i pazienti con diagnosi di TCE, la modalità di accadimento dell’evento traumatico che ha dato luogo al ricovero, dettagliando quindi le distribuzioni di frequenza per genere e per classi di età. Nonostante vi sia una quota elevata di descrizioni mancanti o non definite, rispetto agli items, alcuni elementi sono evidenziabili: chiara prevalenza delle cause per traffico e sul

38

lavoro nei maschi, così come accadimenti in ambiente domestico per le donne; si veda anche il grafico a seguire ed il relativo commento di dettaglio (grafico n. 8).

Tab. 15.1 TCE-descrizione evento traumatico N.casi % casi colonna

altro 3481 45,8%

da traffico 1821 24,0%

in ambiente domestico 1364 17,9%

sul lavoro 452 5,9%

violenza altrui 266 3,5%

Dato mancante 205 2,7%

autolesione o tentato suicidio 13 0,2%

Totale 7602 100,0%

Genere

Maschi Femmine Tab. 15.1.2 TCE-descrizione evento traumatico per genere

N.casi % casi colonna N.casi % casi colonna

Altro-non noto 2277 46,3% 1204 44,8%

da traffico 1294 26,3% 527 19,6%

in ambiente domestico 597 12,1% 767 28,5%

sul lavoro 408 8,3% 44 1,6%

violenza altrui 231 4,7% 35 1,3%

Dato mancante 99 2,0% 106 3,9%

autolesione o tentato suicidio 9 ,2% 4 ,1%

Totale 4915 100,0% 2687 100,0%

39

Genere Maschi Femmine

Tab. 15.2 TCE-descrizione evento traumatico per età e genere - Sul lavoro N.casi % casi colonna N.casi % casi colonna

0-17 21 5,1% 7 15,9% 18-24 50 12,3% 4 9,1% 25-34 74 18,1% 8 18,2% 35-45 101 24,8% 12 27,3% 46-59 141 34,6% 12 27,3% 60-69 18 4,4% 1 2,3% 70+ 3 ,7% 0 ,0%

Classi di età

Totale 408 100,0% 44 100,0%


Tab. 15.2 TCE-descrizione evento traumatico per età e genere - In ambiente

domestico N.casi % casi colonna N.casi % casi colonna 0-17 210 35,2% 184 24,0% 18-24 17 2,8% 12 1,6% 25-34 18 3,0% 18 2,3% 35-45 37 6,2% 26 3,4% 46-59 57 9,5% 43 5,6% 60-69 75 12,6% 60 7,8% 70+ 183 30,7% 424 55,3%

Classi di età

Totale 597 100,0% 767 100,0%

40

Genere

Maschi Femmine Tab. 15.3 TCE-

descrizione evento traumatico per età e genere - Da traffico N.casi % casi colonna N.casi % casi colonna

0-17 241 18,6% 95 18,0% 18-24 218 16,8% 93 17,6% 25-34 223 17,2% 57 10,8% 35-45 218 16,8% 68 12,9% 46-59 156 12,1% 79 15,0% 60-69 94 7,3% 46 8,7% 70+ 144 11,1% 89 16,9%

Classi di età

Totale 1294 100,0% 527 100,0%


Tab. 15.4 TCE-descrizione evento traumatico per età e

genere - Da violenza altrui N.casi % casi colonna N.casi % casi colonna 0-17 27 11,7% 0 ,0% 18-24 65 28,1% 4 11,4% 25-34 66 28,6% 6 17,1% 35-45 41 17,7% 9 25,7% 46-59 17 7,4% 8 22,9% 60-69 11 4,8% 4 11,4% 70+ 4 1,7% 4 11,4%

Classi di età

Totale 231 100,0% 35 100,0%

Il successivo graf. 8 mostra come, con l'età, variino anche le cause di traumatismo. I traumi da incidente stradale sono prevalenti nell'età adulta, con un picco particolarmente rilevante nell’età compresa tra 15 e 24 anni, sia per i maschi che per le femmine. Nell'età infantile e nell'età senile risultano prevalenti gli infortuni domestici. Gli infortuni sul lavoro sono prevalenti negli uomini in età compresa tra i 20 ed i 55 anni, con un picco intorno ai 40. Queste evidenze appaiono importanti in un’ottica di pianificazione di interventi di prevenzione.

41

Graf.8 Distr. Freq. tipologia traumatismi per età e sesso

DESCRIZIONE SOGGETTI PER CONDIZIONE LAVORATIVA

Le tabelle successive (tab. 16.x) mostrano la distribuzione dei soggetti per condizione lavorativa per le GCA in totale e per singola tipologia, nei due generi; il dato rilevato è relativo al primo ricovero in assoluto dei soggetti nell’arco dell’intero sessennio. I dati relativi alla condizione lavorativa sono coerenti con quanto ci si attenderebbe sulla base della distribuzione per età già presentata. Di particolare interesse, per i TCE (tab. 16.2), la notazione che per gli uomini la prevalenza maggiore si riscontri nelle categorie “operai/salariati agricoli”, “bambini/studenti” e “pensionati/invalidi”, identificando nuovamente gli incidenti

42

stradali, gli infortuni lavorativi e gli incidenti domestici come momenti critici su cui intervenire come prevenzione primaria.

Genere

Maschi Femmine Totale 16.1 GCA totali-

condizione lavorativa al momento del primo

ricovero N

% casi

colonna N

% casi

colonna N

% casi

colonna

1-Imprenditore/Dirigente 318 2,8% 31 ,4% 349 1,8%

2-Impiegato/Insegnante 312 2,7% 221 2,6% 533 2,7%

3-Artigiano/Coltivatore

diretto

486 4,2% 66 ,8% 552 2,8%

4-Operaio/Salariato

agricolo

1827 15,9% 371 4,4% 2198 11,1%

5-Altra condizione

lavorativa

18 ,2% 13 ,2% 31 ,2%

6-Casalinga 10 ,1% 1151 13,8% 1161 5,8%

7-

Pensionato/Invalido/Inabil

e

6535 56,7% 5572 66,6% 12107 60,9%

8-Disoccupato/in cerca di

prima occup.

683 5,9% 289 3,5% 972 4,9%

9-

Studenti/Scolari/Bambini

1337 11,6% 649 7,8% 1986 10,0%

Totale 11526 100,0% 8363 100,0% 19889 100,0%

43

Genere

Maschi Femmine Totale 16.2 TCE - condizione lavorativa al momento

del primo ricovero

N

% casi

colonna N

% casi

colonna N

% casi

colonna




diretto

258 5,3% 33 1,2% 291 3,9%

4-Operaio/Salariato

agricolo

1376 28,2% 238 8,9% 1614 21,4%

5-Altra condizione

lavorativa

14 ,3% 6 ,2% 20 ,3%

6-Casalinga 1 ,0% 312 11,6% 313 4,1%

7-


e

1195 24,5% 1200 44,8% 2395 31,7%


prima occup.

418 8,6% 134 5,0% 552 7,3%

9-


1291 26,5% 621 23,2% 1912 25,3%

Totale 4872 100,0% 2680 100,0% 7552 100,0%

44

Genere


16.3 GCA Emorragiche/Anossiche - condizione lavorativa al

momento del primo ricovero

N

% casi

colonna N

% casi

colonna N

% casi

colonna




diretto

52 3,7% 12 ,9% 64 2,4%

4-Operaio/Salariato agricolo 152 10,9% 57 4,3% 209 7,7%

5-Altra condizione

lavorativa

0 ,0% 3 ,2% 3 ,1%

6-Casalinga 2 ,1% 211 16,0% 213 7,9%

7-

Pensionato/Invalido/Inabile

989 71,2% 896 68,1% 1885 69,7%


prima occup.

84 6,0% 68 5,2% 152 5,6%

9-Studenti/Scolari/Bambini 35 2,5% 18 1,4% 53 2,0%

Totale 1390 100,0% 1315 100,0% 2705 100,0%

45

Genere

Maschi Femmine Totale 16.4 GCA Ischemiche -

condizione lavorativa al momento del primo

ricovero N

% casi

colonna N

% casi

colonna N

% casi

colonna




diretto

176 3,3% 21 ,5% 197 2,0%

4-Operaio/Salariato

agricolo

299 5,7% 76 1,7% 375 3,9%

5-Altra condizione

lavorativa

4 ,1% 4 ,1% 8 ,1%

6-Casalinga 7 ,1% 628 14,4% 635 6,6%

7-


e

4351 82,7% 3476 79,6% 7827 81,3%


prima occup.

181 3,4% 87 2,0% 268 2,8%

9-


11 ,2% 10 ,2% 21 ,2%

Totale 5264 100,0% 4368 100,0% 9632 100,0%

46

DESCRIZIONE REPARTO ACCETTAZIONE E DIMISSIONE

Le distribuzioni di frequenza relative al reparto di accettazione e dimissione dei pazienti sono naturalmente determinate dalla situazione in essere: il momento iniziale, l’andamento del ricovero rispetto al caso specifico (trasferimenti interni, trasferimenti ad altre strutture meglio attrezzate, etc.), le diverse modalità di dimissione, i casi in cui si rendano necessari ricoveri successivi al primo ricovero post-evento per la stabilizzazione di situazioni particolari.

REPARTO ACCETTAZIONE

Tab. 17. 1 Tipo di GCA: TCE N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 1651 19,4% 39-PEDIATRIA 1145 13,5% 09-CHIRURGIA GENERALE (COMPRESA CHIRURGIA URGENZA)

990 11,6%

10-CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 781 9,2% 38-OTORINOLARINGOIATRIA, AUDIOLOGIA

773 9,1%

30-NEUROCHIRURGIA 727 8,6% 49-TERAPIA INTENSIVA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE

655 7,7%

26-MEDICINA GENERALE (NON ALTRIMENTI SPECIFICATA)

627 7,4%

36-ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 558 6,6% 56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 422 5,0% ALTRI REPARTI 170 2,0%

Totale 8499 100,0%

Tab. 17.2 Tipo di GCA: GCA Emorragiche/Anossiche N % casi colonna

32-NEUROLOGIA 1124 32,0% 30-NEUROCHIRURGIA 739 21,0% 49-TERAPIA INTENSIVA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE

670 19,1%


597 17,0%

56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 225 6,4% 75-NEURO-RIABILITAZIONE 22 ,6% 60-RIABILITAZIONE GENERALE E GERIATRICA

19 ,5%

ALTRI REPARTI 115 3,3%

Totale 3511 100,0%

47

Tab. 17.3 Tipo di GCA: GCA Ischemiche N % casi colonna

32-NEUROLOGIA 4647 41,4% 26-MEDICINA GENERALE (NON ALTRIMENTI SPECIFICATA)

3118 27,8%

14-CHIRURGIA VASCOLARE 2350 20,9% 09-CHIRURGIA GENERALE (COMPRESA CHIRURGIA URGENZA)

349 3,1%

08-CARDIOLOGIA 326 2,9% 49-TERAPIA INTENSIVA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE

75 ,7%

56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 69 ,6% 30-NEUROCHIRURGIA 47 ,4% 60-RIABILITAZIONE GENERALE E GERIATRICA

31 ,3%


Totale 11222 100,0%

Tab. 17.4 Tipo di GCA: Totale N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 7422 31,9% 26-MEDICINA GENERALE (NON ALTRIMENTI SPECIFICATA)

4342 18,7%

14-CHIRURGIA VASCOLARE 2351 10,1% 30-NEUROCHIRURGIA 1513 6,5% 49-TERAPIA INTENSIVA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE

1400 6,0%

09-CHIRURGIA GENERALE (COMPRESA CHIRURGIA URGENZA)

1356 5,8%

39-PEDIATRIA 1158 5,0% 38-OTORINOLARINGOIATRIA, AUDIOLOGIA 788 3,4% 10-CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 781 3,4% 56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 716 3,1% ALTRI REPARTI 1405 6,0%

Totale 23232 100,0%

48

REPARTO DIMISSIONE

Tab. 17.5 Tipo di GCA: TCE N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 1720 20,2%

39-PEDIATRIA 1182 13,9%

30-NEUROCHIRURGIA 1000 11,8%


973 11,4%

10-CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 805 9,5%

38-OTORINOLARINGOIATRIA, AUDIOLOGIA 775 9,1%


636 7,5%

36-ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 600 7,1%

56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 422 5,0%

49-TERAPIA INTENSIVA, ANESTESIA E RIANIMAZIONE

202 2,4%


Totale 8499 100,0%

Tab. 17.6 Tipo di GCA: GCA Emorragiche/Anossiche N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 1175 33,5%



584 16,6%


419 11,9%


75-NEURO-RIABILITAZIONE 22 ,6%

60-RIABILITAZIONE GENERALE E GERIATRICA 19 ,5%

08-CARDIOLOGIA 15 ,4%


13 ,4%


Totale 3511 100,0%

49

Tab. 17.7 Tipo di GCA: GCA Ischemiche N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 4755 42,4%


3044 27,1%

14-CHIRURGIA VASCOLARE 2404 21,4%


332 3,0%

08-CARDIOLOGIA 332 3,0%

56-RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 69 ,6%


63 ,6%

30-NEUROCHIRURGIA 40 ,4%

60-RIABILITAZIONE GENERALE E GERIATRICA 31 ,3%


Totale 11222 100,0%

Tab. 17.8 Tipo di GCA: Totale N % casi colonna 32-NEUROLOGIA 7650 32,9%


4264 18,4%

14-CHIRURGIA VASCOLARE 2406 10,4%



1318 5,7%

39-PEDIATRIA 1198 5,2%

10-CHIRURGIA MAXILLO-FACCIALE 805 3,5%

38-OTORINOLARINGOIATRIA, AUDIOLOGIA 783 3,4%



684 2,9%


Totale 23232 100,0%

50

I DECESSI

L’analisi dei decessi connessi ad una GCA è di notevole rilevanza, soprattutto se si consideri che, in particolare per i TCE, è riconosciuto un peso decisivo come causa di morte nelle classi di età; La lesione traumatica rappresenta infatti la prima causa di morte e di invalidità nell’infante e nei giovani adulti (15-45 anni).

I DECESSI INTRA-OSPEDALIERI IN FASE ACUTA

In questo paragrafo si descrivono i decessi avvenuti in sede di ricovero. La tabella 18.1 descrive, in termini assoluti e percentuali, i decessi dichiarati come “tipo di dimissione” avvenuti in sede di ricovero (numerosità 1837, pari a 7,9%). La tab. 18.2 mostra come l’87,6% di questi decessi (numerosità pari a 1610) sia avvenuto durante il ricovero incidente, mentre la tabella 18.3 evidenzia una sostanziale continuità nel trend delle quote percentuali di decessi tra il ricovero incidente e gli eventuali ricoveri successivi nel corso dei sei anni analizzati. La tab. 18.4, che analizza la distribuzione per classi di età, pone in luce come il fenomeno del decesso durante un ricovero ripetuto sia, almeno in parte, correlabile all’avanzare dell’età, mentre il decesso intra-ospedaliero durante il ricovero incidente (primo ricovero), sia pur nell’ambito di valori costantemente elevati, è in qualche misura prevalente nelle classi di età giovani-adulte. La tabella 18.5 descrive le quote di decessi intra-ospedalieri relativamente ai tre diversi gruppi di GCA: il livello di decesso più elevato è presente nei ricoveri per GCA Emorragiche/Anossiche (23%).

Tab. 18.1 Decesso in sede di ricovero

Frequenza Percentuale no 21395 92,1

decesso 1837 7,9

Totale 23232 100,0

51

decesso

no si Totale

Tab. 18.2 Decesso in sede di ricovero –confronto ricoveri

incidenti ed eventuali ricoveri successivi

N

% casi

colonna N

% casi

colonna N

% casi

colonna

Ricovero ripetuto 3036 14,2% 227 12,4% 3263 14,0%

Ricovero incidente 18359 85,8% 1610 87,6% 19969 86,0%

Totale 21395 100,0% 1837 100,0% 23232 100,0%

Decesso durante:

Ricovero ripetuto Ricovero incidente Totale

Tab. 18.3 Decesso in sede di ricovero –

confronto ricoveri incidenti ed

eventuali ricoveri successivi per anno

di dimissione N % casi riga N % casi riga N % casi riga

2006 27 9,1% 269 90,9% 296 100,0%

2007 32 10,8% 264 89,2% 296 100,0%

2008 39 12,1% 284 87,9% 323 100,0%

2009 29 8,9% 298 91,1% 327 100,0%

2010 45 15,6% 243 84,4% 288 100,0%

2011 55 17,9% 252 82,1% 307 100,0%

Anno

Totale 227 12,4% 1610 87,6% 1837 100,0%

52

Decesso durante:

Ricovero ripetuto Ricovero incidente Totale

Tab. 18.4 Decesso in sede di ricovero –

confronto ricoveri incidenti ed

eventuali ricoveri successivi per classi di età N % casi riga N % casi riga N % casi riga

0-17 0 ,0% 6 100,0% 6 100,0%

18-24 1 9,1% 10 90,9% 11 100,0%

25-34 1 5,0% 19 95,0% 20 100,0%

35-45 3 7,7% 36 92,3% 39 100,0%

46-59 20 14,1% 122 85,9% 142 100,0%

60-69 34 16,0% 179 84,0% 213 100,0%

70+ 168 11,9% 1238 88,1% 1406 100,0%

Classi di età

Totale 227 12,4% 1610 87,6% 1837 100,0%

Decesso intra-ospedaliero

no si Tab. 18.5 Decesso in sede di ricovero

–confronto tipologia GCA N % casi riga N % casi riga

TCE 8245 97,0% 254 3,0%

GCA


2702 77,0% 809 23,0%

GCA Ischemiche 10448 93,1% 774 6,9%

Tipo di GCA:

Totale 21395 92,1% 1837 7,9%

53

I DECESSI NEI RICOVERI INCIDENTI Nelle tabelle 18.6, 18.7, 18.8 e18.9 sono presentati i dati relativi ai decessi intra-ospedalieri, per i 1610 soggetti incidenti, nei tre gruppi, rispetto alle classi di età e per genere.

Genere


Tab. 18.6 –GCA totali Decesso in sede di ricovero incidente–confronto per genere e classi di età N

% casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 5 ,6% 1 ,1% 6 ,4%

18-24 8 1,0% 2 ,2% 10 ,6%

25-34 14 1,7% 5 ,6% 19 1,2%

35-45 24 3,0% 12 1,5% 36 2,2%

46-59 82 10,1% 40 5,0% 122 7,6%

60-69 112 13,9% 67 8,4% 179 11,1%

70+ 563 69,7% 675 84,2% 1238 76,9%

Classi di età

Totale 808 100,0% 802 100,0% 1610 100,0%

54

Genere


Tab. 18.7 –TCE Decesso in sede

di ricovero incidente–confronto

tipologia GCA per genere e classi di età N

% casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 4 3,1% 1 1,4% 5 2,5%

18-24 5 3,9% 0 ,0% 5 2,5%

25-34 9 7,0% 2 2,7% 11 5,4%

35-45 7 5,5% 1 1,4% 8 4,0%

46-59 20 15,6% 2 2,7% 22 10,9%

60-69 19 14,8% 6 8,1% 25 12,4%

70+ 64 50,0% 62 83,8% 126 62,4%

Classi di età

Totale 128 100,0% 74 100,0% 202 100,0%

Genere


Tab. 18.8 – GCA Emorragiche/Anossiche Decesso in sede di ricovero incidente –confronto tipologia GCA per genere e

classi di età N % casi

colonna N % casi

colonna N % casi

colonna 0-17 1 ,3% 0 ,0% 1 ,1%

18-24 3 ,8% 2 ,6% 5 ,7%

25-34 5 1,3% 3 ,9% 8 1,1%

35-45 15 4,0% 11 3,2% 26 3,6%

46-59 47 12,4% 28 8,1% 75 10,3%

60-69 60 15,8% 40 11,6% 100 13,8%

70+ 248 65,4% 262 75,7% 510 70,3%

Classi di età

Totale 379 100,0% 346 100,0% 725 100,0%

55

Genere


Tab. 18.9 – GCA Ischemiche

Decesso in sede di ricovero incidente –confronto

tipologia GCA per genere e classi di età N

% casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

18-24 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

25-34 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

35-45 2 ,7% 0 ,0% 2 ,3%

46-59 15 5,0% 10 2,6% 25 3,7%

60-69 33 11,0% 21 5,5% 54 7,9%

70+ 251 83,4% 351 91,9% 602 88,1%

Classi di età

Totale 301 100,0% 382 100,0% 683 100,0%

I DECESSI IN FASE POST-RICOVERO

Una seconda modalità di analisi dei decessi è relativa alla valutazione complessiva della mortalità dei soggetti anche extra ricovero, definendo come parametro di interesse l’intervallo temporale (in giorni) trascorso tra la data del ricovero incidente e l’eventuale decesso. Lo scopo di questo paragrafo è sostanzialmente descrittivo, non essendo disponibili, nei dati di routine, un singolo indice o un insieme di elementi che possano fungere da fattori prognostici predittivi di mortalità a distanza. Alla conclusione del periodo di identificazione dei soggetti, ricostruita l’esistenza in vita dal 1 gennaio 2006 al 31 dicembre 2011 attraverso il match dei soggetti con la fonte dati “Anagrafe Assistiti Regionale”, si può vedere dalla tabella 19.1 come il 20,5% sia deceduto. La tabella 19.2 descrive il medesimo parametro per le singole GCA. Le GCA Emorragiche/Anossiche, come previsto, costituiscono la causa in cui la mortalità è maggiore. Nelle tab. 19.3-19.6 sono presentati questi dati per età e genere, sia totali, sia per tipologia di GCA.

56

Tab. 19.1 Decessi sui soggetti

singolarmente identificati Frequenza Percentuale

Vivi 15871 79,5

Deceduti 4098 20,5

Totale 19969 100,0

flag decesso

vivo deceduto Tab. 19.2 Decessi sui soggetti identificati per tipo di GCA

N % casi riga N % casi riga

TCE 6960 91,6% 642 8,4%

GCA


1607 59,1% 1110 40,9%

GCA Ischemiche 7304 75,7% 2346 24,3%

Tipo di GCA:

Totale 15871 79,5% 4098 20,5%

Genere

Maschi Femmine Totale Tab. 19.3 Decessi sui soggetti identificati per età e genere

N % casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 8 ,4% 1 ,0% 9 ,2%

18-24 9 ,4% 3 ,1% 12 ,3%

25-34 23 1,1% 7 ,3% 30 ,7%

35-45 36 1,8% 20 1,0% 56 1,4%

46-59 153 7,6% 63 3,0% 216 5,3%

60-69 299 14,9% 143 6,8% 442 10,8%

70+ 1477 73,7% 1856 88,7% 3333 81,3%

Classi di età

Totale 2005 100,0% 2093 100,0% 4098 100,0%

57

Genere

Maschi Femmine Totale Tab. 19.4 –TCE Decessi sui soggetti identificati per tipo

GCA, età e genere N

% casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 5 1,5% 1 ,3% 6 ,9%

18-24 6 1,8% 0 ,0% 6 ,9%

25-34 18 5,3% 4 1,3% 22 3,4%

35-45 12 3,5% 3 1,0% 15 2,3%

46-59 39 11,5% 4 1,3% 43 6,7%

60-69 44 12,9% 15 5,0% 59 9,2%

70+ 216 63,5% 275 91,1% 491 76,5%

Classi di età

Totale 340 100,0% 302 100,0% 642 100,0%

Genere


Tab. 19.5 – GCA

Emorragiche/Anossiche Decessi sui soggetti identificati per tipo

GCA, età e genere N % casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 3 ,5% 0 ,0% 3 ,3%

18-24 3 ,5% 3 ,6% 6 ,5%

25-34 5 ,9% 3 ,6% 8 ,7%

35-45 18 3,1% 14 2,6% 32 2,9%

46-59 66 11,5% 42 7,8% 108 9,7%

60-69 104 18,2% 61 11,4% 165 14,9%

70+ 374 65,3% 414 77,1% 788 71,0%

Classi di età

Totale 573 100,0% 537 100,0% 1110 100,0%

58

Genere

Maschi Femmine Totale Tab. 19.6 – GCA Ischemiche

Decessi sui soggetti identificati per tipo GCA, età e genere

N % casi colonna N

% casi colonna N

% casi colonna

0-17 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

18-24 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

25-34 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0%

35-45 6 ,5% 3 ,2% 9 ,4%

46-59 48 4,4% 17 1,4% 65 2,8%

60-69 151 13,8% 67 5,3% 218 9,3%

70+ 887 81,2% 1167 93,1% 2054 87,6%

Classi di età

Totale 1092 100,0% 1254 100,0% 2346 100,0%

Le tabelle 19.7 e 19.8 sintetizzano l’andamento della mortalità per cut-off temporali dei pazienti identificati come deceduti, a partire dalla mortalità intra-ricovero fino alla mortalità oltre l’anno successivo alla data di primo ricovero. Si sottolinea l’elevatissima quota di decessi entro le prime due settimane (già evidenziata dall’analisi dei decessi entro ricovero) per le GCA Emorragiche (62,4%). In generale, la quota maggiore di decessi avviene entro le prime due settimane (di fatto, intra-ricovero), per crescere ancora entro il primo semestre dalla data di ricovero incidente. Il dato si stabilizza, con incrementi contenuti, entro il primo anno. Una valutazione più dettagliata è presentata nel paragrafo successivo.

59

Tipo di GCA:

TCE GCA

Emorragiche/Anossiche GCA Ischemiche

Tab. 19.7 –Andamento cumulativo decessi sui

soggetti identificati per

tipo GCA per cut-off temporali N

% cum casi

colonna N % cum casi

colonna N

% cum casi

colonna decesso entro 2 settimane

187 29,10% 693 62,40% 615 26,20%

decesso da 2 sett a 1 mese

232 36,10% 782 70,40% 800 34,10%

decesso entro 2 mesi

275 42,80% 844 76,00% 1004 42,80%

decesso entro 6 mesi

365 56,80% 941 84,70% 1391 59,30%

decesso da 6 mesi a 1 anno

434 67,50% 997 89,70% 1629 69,40%

decesso da 1 a 2 anni

533 82,90% 1050 94,50% 1960 83,50%

decesso oltre 2 anni

642 99,90% 1110 99,90% 2346 100,00%

vivo deceduto Tab. 19.8 –Andamento cumulativo decessi sui soggetti identificati per

per cut-off temporali N

% casi colonna N % casi colonna

vivi 15871 100,0% 0 0,0%

decesso entro 2 settimane 14376 90,6% 1495 9,4%

decesso da 2 sett a 1 mese 14057 88,6% 319 11,4%

decesso entro 2 mesi 13748 86,6% 309 13,4%

decesso entro 6 mesi 13174 83,0% 574 17,0%

decesso da 6 mesi a 1 anno 12811 80,7% 363 19,3%

decesso da 1 a 2 anni 12328 77,7% 483 22,3%

decesso oltre 2 anni 11773 74,2% 555 25,8%

Tempo decesso

Totale 15871 100,0% 4098 100,0%

60

ANALISI DELLA SOPRAVVIVENZA: DIFFERENZA TRA GCA

Le evidenti differenze negli andamenti della mortalità tra i gruppi di GCA meritano un approfondimento, sia pur limitato, come già accennato, dall’impossibilità attuale di effettuare analisi sui fattori prognostici non già presenti nei tracciati record standard utilizzati in questo studio. Si è così effettuata un’analisi di sopravvivenza il modello di Cox per rischi proporzionali (per verificare eventuali differenze significative tra le tre tipologie di GCA) e attraverso il metodo di Kaplan-Meier (per il confronto delle sopravvivenze generali per genere e per classi di età). Il tempo massimo di osservazione è pari a 72 mesi.

1. Analisi di sopravvivenza per tipologia di GCA

Per l’analisi di sopravvivenza per tipologia di GCA si è utilizzato un modello di Cox per rischi proporzionali, poiché tale modello permette di valutare la significatività di eventuali differenze di sopravvivenza tra i parametri in studio, al netto di possibili effetti di confondimento determinati da altri fattori (in particolare, sulla base dei dati già presentati nei paragrafi precedenti, è ragionevole attendersi un impatto importante dell’età e della gravità di presentazione del paziente al ricovero incidente post-evento). Al fine di includere nel modello di regressione finale solo i predittori significativi, si è fatto uso di una procedura backward di massima verosimiglianza. La sopravvivenza maggiore (al termine dei 72 mesi di osservazione) è stata quella relativa ai casi di TCE: 67 mesi come media. 59 mesi, invece, il relativo dato per i casi di GCA ischemica. La mortalità maggiore si osserva nei casi di CGA emorragica/anossica: la sopravvivenza media è infatti pari a 49 mesi, ma già esplorando il grafico 1, che mostra la distribuzione delle probabilità di sopravvivenza per i tre tipi di GCA, si nota come circa il 20% dei pazienti sia sia già deceduto a 3 mesi dalla data indice. Le uniche covariate significative si sono rivelate essere età (come ci si attendeva, aumentando l’età aumenta il rischio di decesso) e genere (in parte inatteso: vi è rischio aumentato, statisticamente significativo, nel genere femminile; ciò potrebbe essere parzialmente determinato dal peso importante dei decessi femminili nelle GCA di tipo emorragico e di tipo ischemico). Non sembra rivestire significato particolare sulle probabiltà di sopravvivenza, invece, la durata della degenza del ricovero incidente (coerentemente, per certi versi, con l’evidenza già citata del fatto che uno dei momenti in cui si addensano i decessi

61

sono le prime due settimane dall’evento indice). La tabella 20.1, infatti, mostra una quantità di giornate di degenza maggiore per il TCE (12,6 vs 6,6) e per le GCA Ischemiche (11.97 vs 9,04), mentre è esattamente l’opposto per le GCA emorragiche (10.6 vs 17.8).

62

Stato in vita

vivo deceduto Totale Tab. 20.1 Media giornate di degenza per Tipo di GCA e

stato in vita Media Media Media

TCE 6,64 12,61 7,14

GCA Emorragiche/Anossiche 17,85 10,61 14,90

GCA Ischemiche 9,04 11,97 9,75

Totale 8,88 11,70 9,46

Tab. 20.2a Variabile di

stratificazione: tipo di GCA Evento Troncati (a.) Percentuale troncati

TCE 642 6960 91,6%

GCA


1110 1607 59,1%

GCA Ischemiche 2346 7304 75,7%

Totale 4098 15871 79,5%

a. Troncati (censored): sono i casi vivi al termine del periodo di osservazione o persi al follow up

63

Mediaa

Intervallo di confidenza 95%

Tab. 20.2b Media

sopravvivenza in mesia (limitata

al tempo massimo di osservazione se

caso troncato) per tipo GCA Stima Errore std. Limite inferiore Limite superiore

TCE 66,92 ,189 66,551 67,293

GCA Emorragiche/Anossiche 48,72 ,554 47,635 49,807

GCA Ischemiche 58,52 ,249 58,031 59,006

Globale 60,11 ,167 59,785 60,440

G.1 Distribuzione delle probabilità di sopravvivenza per tipo GCA (72 mesi di osservazione)

64

2. Analisi di sopravvivenza per genere Le tabelle a seguire mostrano i dettagli rispetto alla sopravvivenza differenziata per genere. Nel grafico si vede molto chiaramente come già in periodo molto precoce le femmine (linea tratteggiata) presentino una probabilità inferiore di sopravvivenza nei confronti dei maschi (linea continua). Tale differenza è statisticamente significativa (p< 0,0001; test log-rank di Mantel-Cox).

Troncati Tab. 20.3

Riepilogo

dell'elaborazione

dei casi per

Genere N totale N. di eventi N Percentuale

Maschi 11585 2005 9580 82,7%

Femmine 8384 2093 6291 75,0%

Globale 19969 4098 15871 79,5%

flag decesso Tab. 20.4 Variabile di stratificazione: genere vivo deceduto Totale

N 9580 2005 11585 Maschi

% entro Genere 82,7% 17,3% 100,0%

N 6291 2093 8384

Genere

Femmine

% entro Genere 75,0% 25,0% 100,0%

N 15871 4098 19969 Totale

% entro Genere 79,5% 20,5% 100,0%

65


Tab. 20.5 Media

sopravvivenza in

mesia (limitata al tempo

massimo di osservazione

se caso troncato) -

Genere Stima Errore std. Limite inferiore Limite superiore

Maschi 61,06 ,228 60,611 61,504

Femmine 56,13 ,309 55,521 56,731

Globale 58,98 ,186 58,623 59,351

Tab. 20.6 Test per l'uguaglianza delle

distribuzioni di sopravvivenza per i diversi livelli di Genere. Chi-quadrato df Sig

Log Rank (Mantel-Cox) 175,806 1 ,0001

G.2 Distribuzione delle probabilità di sopravvivenza per genere (72 mesi di osservazione)

66

3. Analisi di sopravvivenza per classi di età Le tabelle a seguire mostrano i dettagli rispetto alla sopravvivenza differenziata per classi di età. Nel grafico si vede come vi siano forti differenze tra le classi d’età più avanzata e le altre; la prima rilevante discontinuità è a partire dalla classe 46-59, per proseguire linearmente con probabilità sempre decrescenti di sopravvivenza rispetto fino alla classe over 70. Anche in questo caso le differenze di sopravvivenza media sono statisticamente significative (p<0,0001; test log-rank di Mantel-Cox).

Troncati Tab. 20.7 Riepilogo

dell'elaborazione dei

casi per classi di età N totale N. di eventi N Percentuale

0-17 1753 9 1744 99,5%

18-24 874 12 862 98,6%

25-34 964 30 934 96,9%

35-45 1144 56 1088 95,1%

46-59 2050 216 1834 89,5%

60-69 2943 442 2501 85,0%

70+ 10241 3333 6908 67,5%

Globale 19969 4098 15871 79,5%

67


Tab. 20.8 Media

sopravvivenza in

mesia (limitata al tempo

massimo di osservazione

se caso troncato)

-Classi di età Stima Errore std. Limite inferiore Limite superiore

0-17 71,66 ,116 71,429 71,884

18-24 71,06 ,271 70,530 71,592

25-34 69,99 ,368 69,267 70,710

35-45 68,67 ,438 67,814 69,531

46-59 64,94 ,459 64,044 65,844

60-69 62,78 ,418 61,958 63,596

70+ 51,39 ,302 50,797 51,981

Globale 58,99 ,186 58,623 59,351

Tab. 20.9 Test per l'uguaglianza delle distribuzioni di sopravvivenza per i

diversi livelli di Classi di età Chi-quadrato df Sig

Log Rank (Mantel-Cox) 2006,15 6 ,0001

68

G.3 Distribuzione delle probabilità di sopravvivenza per classi di età (72 mesi di osservazione)

69

LA RIABILITAZIONE IN REGIME DI RICOVERO

Tab. 21.3 Freq. soggetti in riabilitazione post-

dimissione Frequenza Percentuale

Altro tipo di dimissione 18832 94,3

Dimissione in riabilitazione 1137 5,7

Totale 19969 100,0

Altro tipo dimissione

Dimissione in

riabilitazione Totale

Tab. 21.4 Freq. dimissione soggetti in

riabilitazione per genere

N % casi riga N % casi riga N % casi riga

Maschi 11015 95,1% 570 4,9% 11585 100,0%

Femmine 7817 93,2% 567 6,8% 8384 100,0%

Genere

Totale 18832 94,3% 1137 5,7% 19969 100,0%

70

Altro tipo dimissione

Dimissione in


Tab. 21.6 Freq. dimissione soggetti in riabilitazione per

classi di età

N % casi riga N % casi riga N

% casi

riga

0-17 1745 99,5% 8 ,5% 1753 100,0%

18-24 864 98,9% 10 1,1% 874 100,0%

25-34 941 97,6% 23 2,4% 964 100,0%

35-45 1109 96,9% 35 3,1% 1144 100,0%

46-59 1945 94,9% 105 5,1% 2050 100,0%

60-69 2799 95,1% 144 4,9% 2943 100,0%

70+ 9429 92,1% 812 7,9% 10241 100,0%

Classi di età

Totale 18832 94,3% 1137 5,7% 19969 100,0%

Altro tipo

dimissione

Dimissione in


Tab. 21.5 Freq. dimissione soggetti incidenti in

riabilitazione per tipo GCA

N

% casi

riga N

% casi

riga N

% casi

riga

TCE 7448 98,0% 154 2,0% 7602 100,0%

GCA Emorragiche 2501 92,1% 216 7,9% 2717 100,0%

GCA Ischemiche 8883 92,1% 767 7,9% 9650 100,0%

Totale 18832 94,3% 1137 5,7% 19969 100,0%

71

Graf. 4 Distr. Freq. per età e gruppo GCA dei pazienti inviati in riabilitazione

E’ del tutto evidente come il percorso riabilitativo, nella sua interezza, non si possa e non si debba esaurire in questa prima analisi descrittiva. Per poter valutare adeguatamente questo tema, tuttavia, sarà opportuno disporre di dati individuali, anche raccolti ad hoc, e non esclusivamente derivanti dai database amministrativi.

72

GCA E ACCESSI AL PRONTO SOCCORSO

L’evento acuto che determina l’inizio del percorso diagnostico, terapeutico e riabilitativo conduce pressochè sempre il paziente ad un accesso al Pronto Soccorso. La tabella che segue mostra, per l’anno 2010, utilizzato a titolo di esempio, la dimensione quantitativa degli accessi ai Pronto Soccorso delle strutture in provincia di Bergamo (fonte dati: flusso di cortesia PS –Dipartimento PAC ASL di Bergamo). Il dato è dunque, in qualche misura, sottostimato rispetto al dato reale, in quanto mancano le informazioni sugli assistiti dell’ASL di Bergamo aventi avuto accesso ai PS extra-provincia.

Tab.22 N. accessi e tassi accesso a PS per

tipo GCA –anno 2010

n. accessi Tasso accesso (per 100.000 abitanti)

TCE 3938 358,4

GCA Emorragiche/Anossiche 428 39,0

GCA Ischemiche 213 19,4 Totale 4579 416,8

73

ANALISI DI POPOLAZIONE E ANALISI TERRITORIALE

L’applicazione dei dati alla popolazione dei residenti in provincia di Bergamo ha portato alla definizione dei principali indicatori epidemiologici di popolazione per le GCA totali e per i tre gruppi distinti. Il calcolo delle stime di sopravvivenza alle coorti dei casi incidenti annui ha permesso inoltre di produrre i rapporti di prevalenza (gli indicatori sono per 100.000 residenti). Le tabelle che seguono presentano quindi i tassi di incidenza e di ricovero negli anni in osservazione (e le relative medie annue) e, infine, il rapporto di prevalenza puntuale al 31/12/2011.

Il grafico evidenzia una sostanziale diminuzione dei tassi di incidenza complessiva nel sessennio osservato. Tale trend in decremento appare discretamente importante nelle GCA Ischemiche e nei TCE, mentre si configura un trend sostanzialmente stabile nelle GCA Emorragiche.

Tab. 23.1 GCA COMPLESSIVE Anno Tasso Incidenza Tasso ricovero 2006 358,9 393,2 2007 337,2 384,8 2008 313,7 364,5 2009 289,7 342,4 2010 280,3 335,7 2011 273,8 334,4 Media annua 308,9 359,2 Prevalenza a fine 2011 1428,8

Tab. 23.2 TCE Anno Tasso Incidenza Tasso ricovero 2006 137,2 148,4 2007 133,8 147,5 2008 121,0 135,6 2009 114,5 129,1 2010 101,2 115,1 2011 98,4 113,3 Media annua 117,7 131,5 Prevalenza a fine 2011 626,8

74

Tab. 23.3 GCA Emorragiche/Anossiche Anno Tasso Incidenza Tasso ricovero 2006 45,7 54,9 2007 41,6 50,7 2008 40,9 52,0 2009 42,1 54,8 2010 41,1 56,3 2011 40,3 56,3 Media annua 42,0 54,2 Prevalenza a fine 2011 144,5

Tab. 23.4 GCA Ischemiche Anno Tasso Incidenza Tasso ricovero 2006 176,0 189,9 2007 161,8 186,6 2008 151,8 177,0 2009 133,1 158,5 2010 138,0 164,2 2011 135,1 164,7 Media annua 149,3 173,5 Prevalenza a fine 2011 657,5

75

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

350,0

400,0

2006 2007 2008 2009 2010 2011

Incidenza TCE (x 100.000/anno)

Incidenza GCA Emorr (x 100.000/anno)

Incidenza GCA Ischem (x 100.000/anno)

Incidenza GCA totale/anno (x 100.000)

Grafico 5. Trend temporale tassi incidenza GCA complessive e singole tipologie

76

MAPPATURA TERRITORIALE DELLA PREVALENZA PER CATEGORIA DI GCA ED ANALISI DEI CLUSTER La sorveglianza “spaziale” nasce con lo scopo ultimo di ottenere un’informazione sintetica ed efficiente in base ai dati provenienti dagli indicatori statistici più adeguati rispetto al fenomeno in studio e dalla prossimità geografica, producendo mappe relative a qualunque evento di natura sanitaria, come la mortalità o i ricoveri o altro, purchè “georeferenziabile” (Kulldorff M, William FA, Feuer EJ, Miller

BA, and Key CR. Evaluating cluster alarms: A space-time scan statistic and brain cancer in Los Alamos, New Mexico. American Journal of Public Health, 1998; 8(9): 1377-1380)

L’interpretazione dei dati geografici (al di là di problemi tecnici quali il tipo di statistiche da utilizzarsi e le loro proprietà, la definizione delle aree, la scala, lo schema colorimetrico, etc.), coinvolge la definizione di almeno tre problematiche: • La casualità o meno nella differenza dei tassi rilevati in aree diverse • La definizione di aree ad alto o basso rischio • L’esistenza o meno di aggregati anomali di casi di patologia (“detection of cluster”) o viceversa di un certo pattern che esprima la tendenza ad una aggregazione spaziale particolare (“clustering”). E’ dunque apparso interessante procedere, sulla distribuzione territoriale dei casi, ad una valutazione più approfondita della possibile aggregazione (cluster) dei casi stessi.

“Cluster”: nell’accezione ormai comunemente accettata in ambito epidemiologico, indica un’aggregazione inusuale di casi di patologie

relativamente poco comuni (Last, 1988).

Le caratteristiche iniziali di un cluster sono generalmente individuate dalla seguente lista:

• è presente un evento sanitario “definibile” • sono presenti (di solito) almeno due casi del suddetto evento • è presente (o è percepita come tale da chi sospetta il cluster, in inglese

definito “informant”) una vicinanza dei casi rispetto all’area spaziale e/o ad un periodo temporale

77

• si sospetta una potenziale esposizione, ed una presunta correlazione tra l’esposizione e l’evento

• la situazione è di solito inusuale o inaspettata • l’“informant” o la comunità interessata richiedono spiegazioni sull’evento

sanitario. Tre tipologie di cluster sono generalmente riportate:

• cluster temporali – un numero inusualmente elevato di casi è avvenuto in un periodo definito di tempo

• cluster spaziali (“hot spots”) – un numero inusualmente elevato di casi è avvenuto in un’area definita

• cluster spazio-temporali – un numero inusualmente elevato di casi è avvenuto in un periodo definito di tempo, in una certa area definita.

L’investigazione di un sospetto cluster, in particolare di eventi relativi a patologie cronico-degenerative o più genericamente non trasmissibili, quali patologie oncologiche o malformazioni congenite, è sempre un processo complesso, che richiede un uso intenso di risorse, un’accurata pianificazione ed un’attenta valutazione sia della metodologia da applicarsi che della gestione dei risultati ottenuti. Particolarmente delicato è il trattare l’argomento rispetto al pubblico ed ai media. Il processo di investigazione di un cluster si dovrebbe sviluppare in almeno quattro fasi: 1. Valutazione preliminare di un presunto cluster 2. Verifica del/dei caso/casi indice e delle relative sospette esposizioni 3. Individuazione completa dei casi (Full Case Ascertainment) 4. Studio di sorveglianza o studio di epidemiologia analitica Ogni fase presuppone la raccolta e la validazione di dati sempre più specifici, ma ovviamente i confini tra queste fasi sono relativi alla situazione locale in termini di esperienza e risorse disponibili. In teoria, ogni passaggio da una fase alla successiva presuppone la stesura di un rapporto che giustifichi sia la scelta di procedere, che quella di non procedere oltre. Tale rapporto non dovrebbe avere come destinatario solo la Direzione strategica dell’area di sanità pubblica cui è stato affidato il presunto problema, ma anche la comunità ed altri eventuali soggetti interessati.

78

la sequenza di fasi deve seguire i principi basilari della ricerca in epidemiologia:

• stabilire l’esistenza del problema • confermare l’omogeneità degli eventi • raccogliere e validare i dati relativi all’evento • caratterizzare gli eventi rispetto a fattori di tipo • valutare patterns e trends • formulare un’ipotesi • verificare l’ipotesi • scrivere un rapporto, sottoporlo alla critica tra pari, comunicarne i risultati.

METODOLOGIA UTILIZZATA NELL’ANALISI SPAZIALE DELLE GCA

Spatial Scan Statistic (SSS)

Le analisi sono state effettuate mediante il metodo Spatial Scan Statistic (SSS) di Kulldorf (Kulldorff M, William FA, Feuer EJ, Miller BA, and Key CR. Evaluating cluster alarms: A space-time scan statistic and brain cancer in Los Alamos, New Mexico. American Journal of Public Health, 1998; 8(9): 1377-1380.; Kulldorff, M. 1999. Spatial scan statistics: models, calculations, and applications, in Scan Statistics and Applications. Glaz, J & Balakrishnan (eds.), Birkhauser, Boston, pp.303-322), con le seguenti specificità:

Obiettivo: individuazione delle aree ad alto tasso, i.e. cluster spaziali “puri”

In questa analisi si utilizza come area minima spaziale il territorio areale di

residenza del caso; il numero di casi in ogni area si assume distribuito secondo una distribuzione di Poisson. L'ipotesi nulla sottende che il numero di casi attesi in ogni area sia proporzionale alla massa di anni-persona dell'area stessa. La SSS sovrappone una finestra circolare alla mappa dell’area in studio (fig. I). La finestra si posiziona a turno su ognuno dei possibili centroidi dell'area in studio. Per ogni centroide, il raggio della finestra varia in continuo come dimensione da 0 ad un limite superiore (posto in questo caso al 50% della popolazione complessiva).

Il metodo crea così un numero infinito di differenti cerchi geografici, con differenti aree all'interno, e su ognuno calcola un rapporto osservati/attesi.

79

L'ipotesi alternativa per ogni finestra è che il tasso sia estremamente elevato rispetto all'esterno della finestra stessa. Sotto l'assunto di Poisson, l'ipotesi viene testata con un Likelihood Ratio test (LR). La funzione di verosimiglianza per ogni finestra è la seguente:

dove N è il n° tot. di casi dell'area, e n e il n° di casi della finestra. Il valore di log likelihood ratio (LLR) richiesto per la significatività di un

sospetto cluster è stato rispettivamente posto a: • per p=0.01: LLR=9.79; • per p=0.05: LLR=7.52.

ANALISI DEI CLUSTER: RISULTATI

Le mappe che seguono presentano i rapporti di prevalenza (x 1.000 residenti) delle GCA in base alla residenza comunale del paziente. In sequenza sono rappresentate le

Fig. I – Spatial Scan statistic – esempio di movimento della finestra circolare

80

le tre tipologie di GCA. Lo schema di presentazione prevede la mappa complessiva e le due relative mappe per sesso. La scala colorimetrica rappresenta le classi di aggregazione dei tassi standardizzati per età in quintili di distribuzione.

Le mappe dedicate all’individuazione della presenza di eventuali cluster sono così caratterizzate:

Cluster spaziali: pattern grafico a graticcio, con inee bianche su fondo nero, posizionati sulle aree comunali incluse nel cluster (Most Likely Cluster-cluster primario); ove esistessero cluster secondari (Secondary Cluster), i pattern grafici sono di tipo griglia trasversale a linee bianche su fondo grigio.

Il termine Most Likely Cluster indica la presenza di un’area in cui l’aggregazione inusuale di casi, sottoposta a formale test statistico, raggiunge il livello previsto di significatività statistica. In altri termini, questo è il cluster riscontrato che, in base al valore del test statistico formale, minimizza il rischio di un’occorrenza fortuita, casuale di casi.

Il termine Secondary Cluster indica un territorio circoscritto in cui vi sono evidenze di aggregazione inusuale di casi, ma senza che il test scan statistic raggiunga un livello di significatività statistica paragonabile al Most Likely Cluster.

Nell’ambito della presentazione della mappa complessiva, inoltre, qualora vi siano evidenze di cluster possibili o statisticamente certi, sono posti in calce gli output di descrizione, in sequenza, della scan statistic relativi all’analisi in oggetto:

Location-ID –rappresenta l’identificativo dell’area mediante il codice dell’area secondo la classificazione del Comune-; coordinate/raggio; arco temporale (Time frame); popolazione dell’area inclusa nel cluster; n. casi osservati e n. casi attesi; n. casi annui per 100.000 residenti; rischio relativo overall dell’area inclusa nel cluster rispetto all’intera città; valore del test Log likelihood ratio e rango del test di Montecarlo; valore di probabilità p del cluster osservato.

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Mappa 1 TCE totali - Prevalenza per 10.000 su base comunale

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TCE TOTALI

Si riscontrano un cluster principale, localizzato nei Comuni del nord-est della Valle Brembana, ed un cluster secondario nei Comuni di Zogno, Ubiale, Sedrina.

MOST LIKELY CLUSTER 1.Location IDs included.: 16164, 16227, 16014, 16166, 16151, 16165, 16092, 16191, 16061, 16090, 16136, 16121, 16125, 16145, 16190, 16229, 16039, 16048 Coordinates / radius..: (2.547222 N, 1.362778 E) / 27.79 km Population............: 21444 Number of cases.......: 187 Expected cases........: 121.86 Annual cases / 100000.: 145.4 Observed / expected...: 1.53 Relative risk.........: 1.55 Log likelihood ratio..: 15.225684 P-value...............: 0.000065

SECONDARY CLUSTERS

2.Location IDs included.: 16221, 16196, 16246 Coordinates / radius..: (2.146667 N, 1.366944 E) / 3.95 km Population............: 16486 Number of cases.......: 151 Expected cases........: 93.68 Annual cases / 100000.: 152.7 Observed / expected...: 1.61 Relative risk.........: 1.62 Log likelihood ratio..: 14.983320 P-value...............: 0.000081

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Mappa 2 TCE - Prevalenza per 10.000 su base comunale

MASCHI

84

Mappa 3 TCE - Prevalenza per 10.000 su base comunale

FEMMINE

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Mappa 4 GCA Emorragiche totali - Prevalenza per 10.000 su base comunale

GCE EMORRAGICHE TOTALI

Si riscontra un cluster principale, localizzato in quattro Comuni del nord-est della Valle Brembana (Taleggio, Vedeseta, Camerata Cornello, Blello).

MOST LIKELY CLUSTER

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1.Location IDs included.: 16210, 16027, 16230, 16048 Coordinates / radius..: (2.278056 N, 1.285556 E) / 5.19 km Population............: 2040 Number of cases.......: 14 Expected cases........: 4.14 Annual cases / 100000.: 114.4 Observed / expected...: 3.38 Relative risk.........: 3.39 Log likelihood ratio..: 7.205923 P-value...............: 0.089

87

Mappa 5 GCA Emorragiche - Prevalenza per 10.000 su base comunale

MASCHI

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Mappa 6 GCA Emorragiche - Prevalenza per 10.000 su base comunale

FEMMINE

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Mappa 7 GCA Ischemiche totali - Prevalenza per 10.000 su base comunale

GCA ISCHEMICHE TOTALI Si riscontra un grande cluster (probabilmente somma di più cluster locali sovrapposti) che ingloba buona parte del nord della provincia di Bergamo, comprendendo pressochè per intero le valli Brembana e Seriana. Un cluster secondario comprende invece tre comuni del distretto della Bassa Bergamasca (Caravaggio, Misano, Casirate).

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MOST LIKELY CLUSTER 1.Location IDs included.: 16184, 16158, 16175, 16012, 16121, 16100, 16168, 16125, 16145, 16080, 16070, 16060, 16163, 16147, 16111, 16199, 16116, 16173, 16247, 16234, 16179, 16004, 16118, 16146, 16148, 16227, 16035, 16164, 16201, 16110, 16225, 16197, 16092, 16236, 16107, 16136, 16191, 16144, 16071, 16241, 16151, 16067, 16166, 16169, 16077, 16244, 16014, 16025, 16249, 16190, 16205, 16039, 16069, 16165, 16178, 16048, 16055, 16216, 16108, 16160, 16124, 16099, 16008, 16239, 16214 Coordinates / radius..: (2.476111 N, 1.636111 E) / 44.48 km Population............: 238187 Number of cases.......: 2034 Expected cases........: 1718.15 Annual cases / 100000.: 142.4 Observed / expected...: 1.18 Relative risk.........: 1.23 Log likelihood ratio..: 33.773432 P-value...............: 0.0000000000029 SECONDARY CLUSTERS 2.Location IDs included.: 16135, 16059, 16053 Coordinates / radius..: (1.713889 N, 1.230000 E) / 8.16 km Population............: 28008 Number of cases.......: 256 Expected cases........: 202.04 Annual cases / 100000.: 152.4 Observed / expected...: 1.27 Relative risk.........: 1.27 Log likelihood ratio..: 6.793714 P-value...............: 0.034

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Mappa 8 GCA Ischemiche - Prevalenza per 10.000 su base comunale

MASCHI

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Mappa 9 GCA Ischemiche - Prevalenza per 10.000 su base comunale

FEMMINE

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La tabella 24.1 mostra la distribuzione dei casi di GCA per ambito.

Tipo di GCA:

TCE

GCA

Emorragiche/An.

GCA

Ischemiche Totale Tab. 24.1 – distr. Freq. GCA per Ambito e tipo

GCA (2006-2011)

N

% casi

colonn

a N

% casi

colonna N

% casi

colonn

a N

% casi

colonn

a

01-Bergamo 835 11,0% 443 16,3% 1556 16,1% 2834 14,2%

02-Dalmine 805 10,6% 313 11,5% 1148 11,9% 2266 11,3%

03-Seriate 457 6,0% 133 4,9% 553 5,7% 1143 5,7%

04-Grumello 294 3,9% 104 3,8% 360 3,7% 758 3,8%

05-Valle Cavallina 358 4,7% 140 5,2% 404 4,2% 902 4,5%

06-Monte Bronzone-

Basso Sebino

241 3,2% 63 2,3% 265 2,7% 569 2,8%

07-Alto Sebino 292 3,8% 86 3,2% 227 2,4% 605 3,0%

08-Valle Seriana 680 8,9% 269 9,9% 1130 11,7% 2079 10,4%

09-Valle Seriana Sup e

Val di Scalve

339 4,5% 115 4,2% 465 4,8% 919 4,6%

10-Valle Brembana 483 6,4% 147 5,4% 451 4,7% 1081 5,4%

11-Valle Imagna e Villa

Almè

336 4,4% 147 5,4% 441 4,6% 924 4,6%

12-Isola Bergamasca 922 12,1% 308 11,3% 1022 10,6% 2252 11,3%

13-Treviglio 974 12,8% 268 9,9% 1008 10,4% 2250 11,3%

14-Romano di Lombardia 586 7,7% 181 6,7% 620 6,4% 1387 6,9%

Totale 7602 100,0% 2717 100,0% 9650 100,0% 19969 100,0%

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ANALISI DELLE GCA SU BASE REGIONALE (ricoveri quinquennio 2005-2009)

Le 2 mappe e la tabelle che segue contestualizza il fenomeno GCA su base regionale, attraverso l’utilizzo del sistema ALEE-AO (cfr materiali e metodi).

La provincia di Bergamo risulta sostanzialmente in linea con la prevalenza ospedaliera media regionale. L’analisi geografica mostra invece alcune aree specifiche della provincia di Bergamo, in buona parte già evidenziatesi nelle mappe locali, come risultanti di livelli di prevalenza particolarmente elevati.

Mappa 13 GCA totali - Prevalenza per 100 su base comunale attraverso stimatore Kernel

MASCHI (anni 2005-2009)

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Mappa 14 GCA totali - Prevalenza per 100 su base comunale attraverso stimatore Kernel

FEMMINE (anni 2005-2009)

96

Numero di osservati per ASL-2005-2009 ASL DI APPARTENENZA

NUMERO OSSERVATI

- maschi

NUMERO OSSERVATI

- femmine

NUMERO OSSERVATI

- totale

Prevalenza annua (x

1000) - M

Prevalenza annua (x 1000) - F

Prevalenza annua (x

1000) - Tot 301 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI BERGAMO 6.366 4.611 10.977 2,50 1,78 2,14 302 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI BRESCIA 7.045 5.353 12.398 2,65 1,96 2,30 303 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI COMO 3.511 2.804 6.315 2,55 1,94 2,24 304 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI CREMONA 2.634 2.004 4.638 3,11 2,26 2,67 305 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI LECCO 1.973 1.588 3.561 2,49 1,93 2,20 306 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI LODI 1.673 1.291 2.964 3,12 2,33 2,72 307 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MANTOVA 2.870 2.426 5.296 3,00 2,41 2,70 308 - A.S.L. DELLA CITTA DI MILANO 8.799 7.535 16.334 2,86 2,19 2,51 309 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO 1 6.139 4.512 10.651 2,61 1,85 2,22 310 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO 2 3.483 2.430 5.913 2,64 1,78 2,20 311 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO 3 7.122 5.342 12.464 2,78 2,00 2,38 312 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI PAVIA 4.000 3.136 7.136 3,23 2,37 2,78 313 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI 1.348 972 2.320 3,07 2,12 2,59

97

SONDRIO 314 - A.S.L. DELLA PROVINCIA DI VARESE 4.967 4.015 8.982 2,42 1,85 2,12 315 - ASL DELLA VALCAMONICA-SEBINO 596 403 999 2,45 1,62 2,03 Totale 62.526 48.422 110.948 2,72 2,00 2,35

Conclusioni

Anche se la nostra valutazione è, per certi versi, da considerarsi preliminare, in quanto effettuata solo attraverso l’utilizzo di dati di routine, si sono comunque evidenziate alcune peculiarità territoriali, che puntualizzano molte diversificazioni dalle casistiche note in letteratura anche in elementi di rilievo, come il quoziente uomini/donne, le cause di traumatismo (concentrate fondamentalmente in traumi della strada, incidenti domestici ed infortuni sul lavoro), oltre ad una differenziazione in base all'età del soggetto.

Le principali evidenze emerse sono le seguenti:

1. Dimensione del fenomeno in generale

a. Il fenomeno GCA è di particolare rilevanza quantitativa in provincia di Bergamo, in quanto il “Burden of Disease” indotto da circa 3300 pazienti all’anno è certamente da valutare approfonditamente per l’impatto sul sistema sanitario, sul sistema riabilitativo e sulle famiglie, oltre che sul paziente stesso

b. Una quota pari ad 8% dei ricoverati decede entro la durata del ricovero stesso (ma con un livello di decesso pari al 23% nei ricoveri per GCA Emorragiche/Anossiche). In generale, la quota maggiore di decessi avviene entro le prime due settimane (di fatto, intra-ricovero), per crescere ancora entro il primo semestre dalla data di ricovero incidente

c. La sopravvivenza long-term varia in misura ampia; la sopravvivenza maggiore (al termine dei 72 mesi di osservazione) è quella relativa ai casi di TCE: 67 mesi come media. 59 mesi, invece, il dato per i casi di GCA ischemica. La sopravvivenza minore si osserva nei casi di CGA emorragica/anossica, in cui più dell’80% decede entro sei mesi dall’evento

98

d. Il 6% dei ricoverati viene indirizzato ad un percorso riabilitativo dopo la dimissione dalla struttura per acuti; questo dato tuttavia può arrivare al 12%, se si considerino anche i trasferimenti interni. Per la complessità della tematica, appare tuttavia opportuno un successivo approfondimento ad hoc

e. Le cause dei traumatismi sono differenti con le età. I traumi da incidente stradale sono prevalenti nell'età adulta, con un picco particolarmente rilevante nell’età compresa tra 15 e 24 anni, sia per i maschi che per le femmine. Nell'età infantile e nell'età senile risultano prevalenti gli infortuni domestici. Gli infortuni sul lavoro sono prevalenti negli uomini in età compresa tra i 20 ed i 55 anni, con un picco intorno ai 40. Queste evidenze appaiono importanti in un’ottica di pianificazione di interventi di prevenzione

f. Vi sono alcune aree peculiari, nella provincia di Bergamo, in cui la concentrazione dei casi è al di là del puro effetto stocastico (cluster); su tali aree appare opportuno approfondire le evidenze, per sviluppare progetti di tipo preventivo

2. Dimensione del fenomeno ASL BG vs Regione Lombardia

a. L’ASL di Bergamo si presenta, per i cinque anni analizzati nel confronto, sostanzialmente in linea con i tassi medi regionali

b. L’analisi geografica mostra invece alcune aree specifiche della provincia di Bergamo, in buona parte già evidenziatesi nelle mappe locali, con livelli di prevalenza particolarmente elevati.

In termini di sviluppo della ricerca, sia a livello regionale, sia di ASL, è opportuno riprendere le raccomandazioni emergenti dalla citata 3.a Consensus Conference: tre approcci di studio, con un livello di fattibilità diverso e crescente, che dovrebbero essere condotti per migliorare le conoscenze epidemiologiche.

1) Un primo approccio si dovrebbe basare sull’utilizzo al meglio delle informazioni già disponibili. In tal senso si raccomanda la conduzione di analisi su database integrati ricavati da flussi informativi ospedalieri o socio-anagrafici. L’utilizzo di nuovi sistemi classificativi che permettano una migliore aggregazione delle diagnosi e co-diagnosi attraverso algoritmi flessibili, che classificano il paziente in funzione della severità all’interno di ogni specifico DRG potrebbe aumentare la capacità di identificare i ricoveri rilevanti, per poi

99

tracciarne la successiva evoluzione attraverso le altre fonti informative amministrative.

2) Un secondo livello prevede la raccolta di informazioni aggiuntive nella scheda di dimissione ospedaliera (SDO), in forma di aggregati diagnostici od altri tipi di informazione rilevante, quali i punteggi di alcune scale (DRS, Glasgow Coma Scale, etc.) o l’esistenza di alcuni fattori prognostici importanti (PEG, Tracheostomia, etc.), che consentano di identificare con maggior precisione questa categoria di casi.

3) Un terzo livello si fonda sulla creazione di registri, a livello locale, regionale o nazionale, in grado di identificare e classificare al meglio tutti i casi eleggibili, con l’utilizzo di strumenti che permettano di stratificare i casi in funzione dei livelli di gravita/complessità e di fabbisogno riabilitativo e assistenziale a breve e lungo termine. Ciò faciliterebbe, inoltre, la conduzione di survey sulle popolazioni di interesse (pazienti, familiari, caregiver), la raccolta di informazioni su aspetti rilevanti della presa in carico riabilitativa, nonché la conduzione di studi prospettici di outcome (effectiveness) su ampie casistiche, per valutare le modificazioni nel tempo dello stato di salute e di qualità di vita delle persone con GCA.

Questa necessità è rivolta soprattutto all'ottimizzazione dell'outcome del paziente con TCE, laddove cioè si può agire in termini di riduzione della disabilità. A tal proposito, la programmazione sanitaria deve essere incentrata sull'appropriatezza recettiva e sulla qualità di intervento delle strutture e dei percorsi assistenziali implicati nelle fasi successive all'emergenza. L’evoluzione epidemiologica e demografica e lo sviluppo di nuove tecnologie, che consentono il superamento di fasi critiche di patologie ad evoluzione cronica con disabilità acquisita, determinano infatti la crescita del problema delle criticità post-acuzie.

Una migliore conoscenza del fenomeno, fondata su dati più ampi e più solidi, può consentire una migliore pianificazione sanitaria e sociale per far fronte a questo tipo di patologia che rischia di assumere le dimensioni di una vera e propria emergenza (22.000 ricoveri per GCA all’anno in Lombardia, 3700 in provincia di Bergamo).

100

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Epidemiologia delle GCA in provincia di Bergamo (2006-2011) Libro... · cinture di sicurezza), e...

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