UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. D’ANNUNZIO”

CHIETI ________________________________________

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA

Scuola di Specializzazione in Igiene e Medicina Preventiva Dir. Chiar.mo Prof. Ferdinando ROMANO

Tesi di Specializzazione

IL PSA : SIGNIFICATO NELLA DIAGNOSI PRECOCE DEL CARCINOMA DELLA

PROSTATA

Relatore Specializzando Chiar.mo Prof. Francesco S. SCHIOPPA Dr Donatello CAMPOBASSI

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ANNO ACCADEMICO 2004-2005

EPIDEMIOLOGIA DEL CARCINOMA PROSTATICO

Il carcinoma prostatico è al secondo posto tra le cause di morte per cancro nel maschio.

La maggior parte dei registri tumori rileva un aumento della sua incidenza, negli ultimi anni.

Nei paesi dell’Unione Europea il tasso d’incidenza del carcinoma prostatico è di 55 casi per 100.000 individui e quello di mortalità è di 22,6 decessi per 100.000 individui.

Il rischio cumulativo di ammalarsi di carcinoma prostatico, considerato fino all’età massima di 74 anni, è del 3, 9 % e quello di morire per questa malattia è dell’ 1,2%.

EZIOLOGIA DEL CARCINOMA PROSTATICO

L’età avanzata e la presenza di ormoni androgeni biologicamente attivi nel sangue circolante e nel tessuto prostatico rappresentano ancora oggi i fattori causali più rilevanti.

Non vi è dubbio tuttavia che, come per la maggior parte dei tumori solidi, l’eziologia del carcinoma prostatico sia multifattoriale e sia il risultato di una complessa interazione di fattori genetici ed ambientali con l’età e lo stato ormonale dei soggetti a rischio.

In passato veniva definito come “la malattia dei notai”, per correlazione con la lunga sedentarietà ed una dieta sicuramente ricca.

I fattori genetici sono responsabili della familiarità, con una diversa incidenza della malattia nelle diverse razze umane.

L’incidenza è alta nella popolazione di colore degli Stati Uniti, rispettto ai bianchi ispanici ed ancor più rispetto ai bianchi non ispanici.

In alcuni paesi del sud-est asiatico si riscontrano tassi di incidenza molto bassi, inferiori di dieci volte il tasso d’incidenza dell’America del Nord e di molti paesi Europei.

Poiché al momento non appare prevedibile una riduzione di incidenza del carcinoma della

prostata attraverso una prevenzione primaria efficace, la prevenzione secondaria (screening

spontaneo, opportunistico od organizzato che sia ) potrebbe rappresentare, assieme alla terapia, il

mezzo fondamentale per influire sulla storia naturale della malattia, riducendone la mortalità.

La diagnosi del carcinoma prostatico si base sulle seguenti indagini:

    Esplorazione digito-rettale (DRE) 

    Dosaggio del PSA  

    Ecografia transrettale (TRUS) 

    Agobiopsia prostatica

APPLICABILITA’ DEL TEST PSA

Il dosaggio dell’antigene prostatico specifico (PSA) è un esame semplice ed innocuo da fare, accettato anche in relazione alla economicità ed alla semplicità della procedura.

Il suo ruolo, nella diagnosi del carcinoma prostatico è oggetto di dibattito nella comunità scientifica internazionale.

Il test Psa non è nato, in quanto test di screening, ma come test di controllo per la progressione tumorale, la risposta alla terapia ed il follow-up, questo per come è stato descritto nel 1979, anno della sua individuazione.

TEST DI LABORATORIO COMUNEMENTE UTILIZZATI NELLA DIAGNOSI ONCOLOGICA :

Ag CE < 5,0 ng/ml (Colon-retto,mammella, polmone, stomaco, pancreas, vie biliari, ovaio, utero, tiroide, altre affezioni benigne)

AFP < 7 IU/ml (Fegato, ovaio, intestino, altre affezioni benigne)

Ca 19,9 < 35 U/ml

(Pancreas, colon-retto, vie biliari, gastrico, altre affezioni benigne)

MUC 1 < 51 IU/ml ( Mammella, altre affezioni benigne)

 

IL PSA

Il PSA è una serin-proteasi callicreino-simile prodotta principalmente dal tessuto prostatico.

Il PSA è composto da una famiglia di glicoproteine, la cui porzione amminoacidica è costituita da 237 amminoacidi con P.M. di circa 26.000 dalton.

Può essere considerato un enzima proteolitico appartenente alla famiglia delle "proteasi sieriche", così dette per la presenza dell'amminoacido serina nel sito attivo dell'enzima.

E’ un enzima è la sua funzione è quella di “fluidificare” il liquido seminale.

 

IL PSA

Il PSA circola nel sangue sia libero che legato a inibitori enzimatici quali l'antichimotripsina e l'alfa-2-macroglobulina.

 I metodi immunometrici comunemente disponibili riconoscono il PSA libero ed il PSA legato all'antichimotripsina, mentre non riescono a misurare il PSA legato all'alfa-2macroglobulina.

VALORE SOGLIA DEL PSA

Un uomo con valore di Psa >4,0 e < 10 ng/ml è considerato nel range e quindi normale.

Un uomo con valore di Psa > 10 ng/ml è considerato patologico.

Considerato che il PSA libero viene espresso in rapporto al PSA totale, in caso di dosaggio di entrambe le forme, la variabilità legata al Psa libero fa sì che il risultato sia ancora metodo-

dipendente.

Nel monitoraggio di un dato paziente è consigliabile raccomandare al paziente di eseguire gli esami sempre in un determinato laboratorio.

Il laboratorio dovrebbe comunicare quale metodo viene utilizzato e quando eventualmente il metodo viene cambiato.

Il dosaggio del Psa dovrebbe essere effettuato solo in laboratori che effettuano controlli di qualità interlaboratori.

Il dosaggio del rapporto Psa libero/totale dovrebbe tener conto del metodo utilizzato per dosare il Psa libero

CAUSE DI FALSO INCREMENTO DEL PSA

In presenza di prostatite acuta, d'infarto prostatico e di ritenzione urinaria, di IPB.

La biopsia prostatica può causare incrementi anche rilevanti (fino a 50 volte) del PSA, dopo la biopsia i valori di PSA tornano ai livelli pre-biopsia lentamente (anche 30-60 giorni).

L'effetto dell'esplorazione rettale sembra limitato e comunque ristretto ai casi con valori di PSA medi o elevati (>10 ng/ml).

Il cateterismo vescicale

L’ecografia prostatica transrettale

L’età

 

CAUSA DI FALSO DECREMENTO DEL VALORE DI PSA

La finasteride inibisce in modo competitivo la conversione da testosterone a deidrotestosterone agendo sulla 5-alfa-reduttasi.

 Il farmaco induce una riduzione delle dimensioni della ghiandola prostatica e viene frequentemente usato nel trattamento dell'ipertrofia prostatica benigna.

 La finasteride causa, fra l'altro, quasi un dimezzamento dei livelli di PSA, che raggiunge un livello di plateau fra 3 e 6 mesi dopo l'inizio del trattamento.

Valori di PSA al 95%ile per fasce di età

40-49 anni 2,3ng/ml 2,5ng/ml

50-59 anni 3,5ng/ml 3,5ng/ml 3,5ng/ml

60-69 anni 5,0ng/ml 5,4ng/ml 4,5ng/ml

70-79 anni 6,0ng/ml 6,3ng/ml 6,5ng/ml

casivalutati 1000 728 549

Il New England Journal of Medicine nel maggio del 2004 ha pubblicato uno studio effettuato da

Ian M. Thompson della divisione di Urologia dell’università di S. Antonio

Lo studio è durato 7 anni18882 uomini arruolati9423 uomini hanno assunto finasteride, 9459 placeboOgni individuo doveva avere un Psa < 3,0 ng/ml, ed un’età > 55 anniStudio a doppio cieco con un gruppo di pazienti che hanno assunto per prevenzione la Finasteride ed un gruppo di controllo che hanno assunto placebo.1 solo valore > di 4,0 ng/ml di Psa con 1 solo esame DRE + =Biopsia prostatica.Tutti a fine studio hanno dovuto eseguire un esame bioptico.

RISULTATI

2 uomini si sono ritirati prima della diagnosi.

1242 sono morti prima.

1187 con valori > 4,0 ng/ ml di Psa, esclusi.

3460 con esame digito rettale anomalo, esclusi.

2950 soggetti rimanenti

Tra i 2950 uomini (range d’età 62-91 anni) il tumore prostatico è stato

diagnosticato in 449 uomini (15,2%).

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2<G.s.<4 5<G.s.<6 G.s.>7 G.s.>10

% Ca. P.

La media del valore del Psa è stata

1,78 +/- 0,92 ng/ml 449 soggetti con tumore

1,34 +/- 0,86 ng/ml 2501 soggetti esenti da neolpasia

Consensus Conference di Firenze (17.5.2003), edito a cura di(Associazione Italiana di Epidemiologia, Associazione Italiana di Medicina Nucleare, Associazione Italiana di Oncologia Medica, Associazione Italiana Medici di Famiglia, Associazione Urologi Italiani, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica – Firenze, Gruppo Italiano per lo Screening del Cervicocarcinoma, Gruppo Uro-oncologico del Nord Est, Società

Italiana di Andrologia, Società Italiana di Biochimica Clinica e Biologia Molecolare Clinica, Società Italiana di Chirurgia Oncologica, Società Italiana di Genetica Umana,

Società Italiana di Medicina Generale, Società Italiana di Psico-oncologia, Società Italiana di Radiologia Medica, Società Italiana di Statistica Medica ed Epidemiologia

Clinica, Società Italiana di Urodinamica, Società Italiana di Urologia Oncologica, Società Urologia Nuova)

Non esiste al momento, in base all’evidenza scientifica, indicazione all’esecuzione dello screening di soggetti asintomatici mediante PSA, sia quale provvedimento sanitario di “popolazione” (invito attivo di residenti selezionati in base all’età), che “spontaneo” (raccomandazione alla popolazione di sottoporsi al dosaggio periodico del PSA).

Il Punto di Cut-off per il PSA è 4,0 ng/ml

INCIDENZA VS MORTALITA’

CONCLUSIONI

Ad oggi il Test Psa ha una bassa specificità e non può essere utilizzato come test di screening.Nuove metodiche (Psa density, Psa velocity) sono allo studio come possibili test di screening.Il tumore prostatico è a lenta crescita e le neoplasie che potrebbero essere diagnosticate da un test di screening potrebbero essere neoplasie che non si sarebbero mai manifestate nel corso della vita di un uomo.L’ultimarsi di alcuni studi in corso (ERSPC e PLO) potranno fornire nuova luce sulla mortalità del tumore prostatico.