Epidemiologia dei disturbi comportamentali nei diversi

tipi di demenza

Gabriele Carbone

Italian Hospital Group Centro Demenze – Unità Alzheimer

Guidonia (Roma)

Jean-Etienne-Dominique Esquirol(1838) nel definire la 'Demenza senile' osservava che è una condizione che può essere accompagnata da disturbi emotivi.

Alois Alzheimer (1907) nel descrivere il caso di Auguste D., ha segnalato la presenza di alcuni disturbi comportamentali: paranoia, deliri, allucinazioni, urla.

Alcune scale utilizzate per la valutazione della demenza come laBlessed Dementia Scale (BDS -1968) e la Sandoz Clinic Assessment Geriatric Scale (SCAG -1974) prevedono la presenza di disturbi non cognitivi come elementi di tale condizione.

I disturbi del comportamento sono stati identificati come sintomi delle sindromi demenziali sin dalle prime

descrizioni di queste condizioni.

1772-1840

1864-1915

Solo nel 1980si focalizza l’attenzione sui disturbi non cognitivi delle demenzeche vengono progressivamente considerati come parte integrante per la valutazione delle sindromi demenziali.

Sintomi non cognitivi nelle demenze

� DSM-III (1980) inserisce il “cambiamento della personalità”nei criteri per la diagnosi di demenza.

� NINCDS-ADRDA (McKhann., 1984) inserisce come sintomi associatialla diagnosi di “AD probabile”: depressione, insonnia, deliri, allucinazioni, scoppi verbali, emotivi o fisici e catastrofici, disturbi sessuali, perdita di peso.

� DSM-IV (1994) include nei sintomi associatialla demenza: disturbi di percezione, di umore, del comportamentoe dell’attività motoria .

Dal 1986, si sono sviluppati una serie di scale di valutazione dei disturbi non cognitivi nelle demenze:

Sintomi non cognitivi nelle demenze

� 1986: la Cohen-Mansfield Agitation Inventory (CMAI), concentrata in particolare sui comportamenti aggressivi, vagabondaggioe urla .

� 1987: la Behavioral pathology in AD (behave-AD) si èconcentrata su specifici sintomi della MA, diversi da quelli osservati in altri i disturbi neuropsichiatrici, come deliri di furto , la paura di essere lasciati solie disturbi del sonno.

� 1988Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD)

� 1994:NPI (Cummings et al.,) che valuta frequenza e gravitàdi comportami comuni alla MA ed altre demenze.

� rivedere le conoscenze sui disturbi comportamentali della demenza

� raggiungere opinioni condivise in quattro aree critiche: - la definizione dei sintomi- le cause dei sintomi - la descrizione dei sintomi clinici - indirizzi di ricerca

Sintomi non cognitivi nelle demenze

Nel 1996, l’IPA convoca una Consensus Conference sui disturbi comportamentali delle demenze per:

Relativamente alla definizione dei disturbi non cognitivi venne prodotta la seguente dichiarazione:

- il termine “disturbi comportamentali” dovrebbe essere sostituito con il termine BPSD (“Sintomi Comportamentali e Psicologici della Demenza”), - che vengono così definiti come un gruppo eterogeneo di: “Sintomi da alterazione: della percezione,

del contenuto del pensiero, dell’umoredel comportamento,

che si osservano frequentemente in pazienti con demenza”.

IPA Consensus Conference, 1996

Sintomi non cognitivi nelle demenze: BPSD

Varia ampiamente nei diversi studi: 25% - 90%*

1. Strumenti di valutazione (intervista ed osservazione diretta del paziente, intervista al caregiver)

4. Popolazione selezionata (setting di valutazione) ed ampiezza del campione studiato

3. Fase della demenza e possibili fluttuazioni nel decorso

2. Differente espressione nelle diverse forme di demenza

*Mega et al., 1996; Grossberg & Desai AK, 2003 **Lyketsos et al JAMA, 2002

Prevalenza dei BPSD

Alta variabilità interindividuale nella tipologia, gravità, epoca di comparsa.

Prevalenza dei BPSD in contesti assistenziali diversi

Community1

(%)Nursing Home2

(%)Residence care facilities3 (%)

Prevalenza globale 61 90 82

Cinicamente significativi* 32 80 67

Deliri 19 54 15

Allucinazioni 14 32 7

Umore depresso 24 44 15

Attività disturbanti 14 53 24

Aggressione/Agitazione 24 77 (aggressività) 42 (agitazione)

Apatia 27

1. Lyketsos et al. 2000; 2. Brodaty et al. 2001; 3. Ballard et al. 2001

*NPI > 6

• Il decorso non è co-lineareall’andamento dei disturbi cognitivi e funzionali della sindrome demenziale.

• Possono essere presenti più BPSD contemporaneamente.• Molto spesso (nel 50% dei pazienti) si può avere la risoluzionedi

alcuni sintomi ma se ne ne possono sviluppare altri.• Alcuni sono cronicamente presenti:

� apatia e agitazione/aggressività verbale (disturbi più comuni) � ripetitività e pedinamento* (più comuni in AD presenili)� oppositività/resistenza aggressiva in genere persiste fino alla

morte• Sono più frequenti e più gravicon il progredire della demenza

(*Devanand 1997 e Keene et al. 1999; **Lyketsos et al JAMA, 2002)

Caratteristiche “comuni” dei BPSD

Decorso non co-lineare dei BPSD in MA

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Years from diagnosis

Cognitive ability

Functional ability

Behavioral problems

Caregiver time

0%

100%

Change indisease

progression

-1-2

MCI

10

Mild AD Moderate AD Severe AD

Possono essere la principale manifestazione clinica nei pazienti con MCI.

26

10

1815 17 18

5 3

44

25

4540

3430 30

16

0

20

40

60

Depre

ssio

ne

Ansia

Apatia

Aggre

ssivi

tàIrr

itabi

lità

D. Son

no

Deliri

All ucin

azion

iMCIDemenza

Il 43% dei pz con MCI ed il 75% degli AD, a domicilio, presentava disturbi neuropsichiatrici già un mese prima della valutazione e rispettivamente il 29% ed il 62% con significativa rilevanza clinica. Prima dell’esordio dei sintomi cognitivi: l’ 80% con AD ed il 50% con MCIavevano presentato un BPSD.

BPSD in MCI

Lyketsos CG et al., JAMA 2002

0

20

40

60

Dep

ress.

Ansia

Irritabilità

Agitaz./A

ggres.

Apatia

Disinibizione

A. Motoria

Euforia

Deliri

Allucinazion

i

MCI

BPSD in MCIIL 59% dei pazienti (su un campione di 593) presentava almeno un BPSD alla prima valutazione°.

Pat

ient

s w

ith s

ympt

oms

(%)

°Feldman et al. 2005;*Forsell et al., 2003;^Lopez et al., 2005

Inoltre uno studio* ha documentato che l’85% di soggetti affetti da a-MCI e depressionesviluppano, dopo 3 anni, la MA rispetto ad un 37% di a-MCI che non presentano depressione.In aggiunta, un studioha evidenziato che la presenza di depressione, irritabilitàe aggressivitànon differisce tra MCI e pazienti affetti da AD lieve.

10

22

8

38

48

24

28

36

38

42

60

72

0 20 40 60 80

Allucinazion

Deliri

Euforia

Depression

Ansia

D. Sonno

D. Appetito

Disinibizion

A. motoria

Irritabilità

Agitazione

Apatia

Prevalenza dei BPSD nella MA: 25-80%°

Modificato da Mega MS,1996; *Cummings, 1998

Valutazione alla scala NPI

*

*

C’è un generale accordo nel considerare: Sintomi più frequentiapatia (Marin et al., 1993), agitazione (Mega et al., 1996), depressione (Burns et al., 1990), ansia (Shankar & Orrell, 2000) deliri (Burns et al.(2), 1990). Sintomi meno frequentidisinibizione (Teri et al., 1992), allucinazioni (Burns et al, 90), aggressività (Gilley et al., 97), wandering, iperoralità e disturbi dell’alimentazione (Burns et al., 1990)

(°Lyketsos et al., 1999; Mega et al., 1996; Finkel et al., 1996)

0

20

40

60

80

100

Apatia

Agitazio

neM

otrici

t àI r

ritab

ilità

Disinibizi

one

Depr e

ssion

e

Ansia

Euforia

DeliriAll u

cinazio

ni

Lieve Moderata SeveraMMSE: Lieve=21-26; Moderata=11-20; Grave <10.

Più gravi e frequenti al progredire della demenza

NPI* AD Lieve AD Moderata AD Grave

Statunitensi 9.1 ±±±± 2.1 15.9 ±±±± 2.6 22.9 ±±±± 2.5Italiani 26.0 ±±±± 7.0 35.6 ±±±± 4.2 43.7 ±±±± 6.0

*Binetti et al., 1998 ,

** Mega et al. 1996

Valutazione alla scala NPI 10 items**

0

20

40

60

80

100

Apatia

Agitaz

ione

Vagab

onda

ggio

Irrita

bili tà

Disinibi

zione

Depres

sione

Ansia

Eufor

ia

Deliri

Allucin

azion

iD. S

onno

D. Alim

enta

zione

Lieve Moderata Severa

Frequenza dei BPSD in relazione alle fasi della MA

Bianchetti et al, 2004, Trabucchi et al, 2005

MMSE: Lieve=21-26; Moderata=11-20; Grave <10.

Valutazione alla scala NPI 12 items

Ansia, Depressione, Apatia, Isolamento

Deliri, Allucinazioni, Vagabondaggio,

Disinibizione, Insonnia, Euforia,

Agitazione, Irritabilità, Vocalizzazione

Progressione “gerarchica” dei BPSD nella MA

Adattata da Feidman e Garcon, 1996

BPSD in MA 1/1

Apatia (61-72%)Correla con con il deficit cognitivo (> con la gravità della demenza: L:42%; M:80%; G:92%). In genere, è preceduta da incapacità ad organizzare aspetti routinari del vivere quotidiano, si esprime con la perdita di interessi per la cura personale e la diminuzione per diversi tipi di interazione (interazione sociale e iniziativa, risposta emotiva, espressione facciale, inflessione vocale), fino al “mutismo acinetico”.Questi ultimi sintomi la differenziano da quelli della depressione.

Depressione (prevalenza: 10-80%; 20-40%; nel 10-20% depressione maggiore)

Spesso precede i disturbi cognitivi, raro il suicidio. Più marcata nei casi ad esordio precoce e con storia familiare di disturbi depressivi. Comune in soggetti anziani e molto scolarizzati; peggiora il decorso della malattia. I Sintomi depressivi si esprimono con

• sintomi fisici: algie diffuse, disturbi GI o GU,

• disturbi comportamentali: indecisione, insicurezza, rifiuto del cibo/farmaci, aggressività, irrequietezza motoria, euforia, iperfagia, episodi di pianto per esprimere di essere di peso,

• idee deliranti a contenuto persecutorio ed ipocondriaco.

Meno frequenti: disforia (38%), euforia e mania (2%; - 8-20%),

Disturbi dell’area emotivo – affettiva/ comportamentali

Può essere libera, più spesso èreattiva, od associata a fobie, quali l’ idrofobia delle fasi avanzate, la paura della gente, dei viaggi, del buio.Di norma si esprime con l’eccessiva preoccupazioneper il proprio stato di saluteo paura immotivata di restare senza risorse economiche(comportamenti esageratamente parsimoniosi, pseudocollezionismo) o di restare soli(prodigalitàpatologica), richiesta continua di informazioni su un evento futuro (S. di Godot), irrequietezza, agitazione psicomotoria (torcersi le mani, cantilenare) ed aggressività.

Disturbi dell’area emotivo - affettiva

Compaiono nella fase lieve-moderata.

Indicate anche come “scoppi di rabbia” sono improvvise esplosioni emotive verbali(crisi di pianto, urla e bestemmie, minacce aggressive) fisiche (picchiare, dare calci e morsi) in risposta:

- ad eventi o stimoli ambientali(rumore non identificato, illuminazione inadeguata), - a disturbi intercorrenti(stipsi, dolore), - patologie organiche(infezioni, infiammazioni) - all’imbarazzo per non riuscire a svolgere un compito - difficoltà di comunicazione con il caregiver

Sono spesso innescate da deliri, allucinazioni, dispercezioni, ansia.

Reazioni Catastrofiche(38% - 50%)Disturbi d’ansia(40-68%),

BPSD in MA 2/11

L’agitazione è definita come una attività fisica o verbale/vocale inappropriata non conseguente ai bisogni o alla confusione della persona. Spesso associata ai deliri, è un fattore di rischio per le cadute, meno frequentenella MA ad insorgenza tardiva. Sono stati identificati 4 sottotipi utilizzando il CMAI*.

Senza aggressività

Generale irrequietezza. Wandering.Nascondere le cose. Manierismi ripetitivi. Manipolazione inappropriata di oggetti. Affaccendarsi.Vestirsi o svestirsi non appropriato.

Oppositivismo, negativismo.Rifiutare qualsiasi cosa.Costante richiesta di attenzione. Autoritarismo verbale. Lagnarsi o piagnucolare, gemere. Lamentarsi di malesseri

Con aggressività

Picchiare. Spingere. Graffiare Afferrare le persone. Tirare le cose. Dare calci e morsi.

Gridare. Maledire. Bestemmiare. Scoppi di ira. Fare rumori strani

*Cohen-Mansfield Agitation Inventory (Cohen-Mansfield et al., 1989*; 1996**)

Agitazione Fisica Agitazione Verbale

Agitazione(40-65%), (L:47%; M:55%;G:85%)

Disturbi del comportamentoBPSD in MA 3/11

Sono stati identificati deifattori di rischio per i sottotipi di agitazione verbale e fisica senza aggressività

Disturbi del comportamento

Verbale:

� Sesso femminile.

� Depressione. Isolamento sociale.

� Deficit sensitivi e funzionali.

� Peggiori condizioni mediche.

� Tratti di personalità pre-morbosi

Fisica:

�Sesso maschile.

�Maggiore deterioramento cognitivo.

�Precedenti episodi di aggressività e conflittualità con il caregiver

BPSD in MA 4/11

� Frequente soprattutto nella fase moderata,può persistere a lungo.

� E’ uno dei più fastidiosi problemi in termini di oneri sul caregiver.

� Può aumentare il rischio di cadute.

� Facilita i deficit nutrizionali e in degenza è molto disturbante per gli altri pazienti.

*Speranza e Fairburn, 1990

Wandering: prevalenza 3% - 53% (L:12%; M:30%;G:84%)

Disturbi del comportamento

Checking: controllare ripetutamente se c’è il caregiver

Stalking/Trailing : pedinare o inseguire il caregiver o un'altra

persona

Pöttering or rooting: lavorare, rovistare cercando di aggiustare qualcosa senza riuscirci

Absconding: tentare ripetutamente di fuggire

Camminare senza scopo di giorno o di notte inseguendo un obiettivo indefinito

Voler uscire di casachiedendo, appena fuori, di essere riportato a casa

Può essere dovuto ad un difetto di orientamento

Ci sono diversi tipi di comportamenti compresi nel termine vagabondaggio:*

BPSD in MA 5/11

� Poco studiatanon è valutabile da molte delle scale utilizzate per i BPSD. � Si manifesta più spesso nelle fasi lievi moderate, spesso è persistente.

Comportamenti intrusivi – invadenza(10-50%)

Fisici: attaccarsi/incollarsi, spingere gli altri; impossessarsi e usare cose di altri

Verbali : richieste improprie o intromissioni in situazioni senza essere stati coinvolti

Shadowing (affiancare):è una variante dell’invadenza, il paziente osserva e ripete, per un po’ di tempo, i movimenti e le azioni (ecoprassia) di un'altra persona

Si esprime con comportamenti scorretti verso il caregiver o altri pazienti:

BPSD in MA 6/11Disturbi del comportamento

� Non sono correlati alla gravità della demenza: comuni nelle fasi intermedie, possono esordire precocemente e persistere fino alle fasi avanzate.

� Provocano un più rapido declino intellettivo

� Sono fattori di rischio per agitazione/aggressività fisica.

� Appaiono come meccanismi compensativi dei deficit cognitivi.

� Tendono ad avere una persistenza tematica nel tempo e sono espressi in modo stereotipato e ripetitivo.

Disturbi dell’area psicotica

Poco frequenti prima dei 65 aa, aumentano con l’età di esordio e la progressione di malattia (20% nel 1° aa fino al 50% al 4° aa di malattia)

Deliri (prevalenza: 11-75%; media 36%)

Delirio di furto (18-43%),

Delirio di abbandono (3-18%)

Delirio di infedeltà(1-9%).

I più frequenti sono:

BPSD in MA 7/11

Reduplicazione(S. Capgras): convinzione che le persone familiari siano sostituite da impostori(14%) e/o che l’ambiente circostante si situato in un luogo diverso da quello dove si trova: delirio di non essere nella propria casa(18%).

Disturbi dell’area psicotica

Delirio dei “doppi soggettivi”: convinzione che un’altra persona sia stata trasformata fisicamente nel proprio sé.

Delirio di intermetamorfosi : convinzione che una persona a lui familiare (vissuta come persecutore) ed uno sconosciuto, oggetto del falso riconoscimento, abbiano in comune caratteristiche fisiche e psicologiche.

Falso riconoscimentoS. di Fregoli (agnosia visiva): convinzione di riconoscere una persona familiare (perché vestiti in modo da sembrare la persona familiare) in soggetti che, invece, sono estranei.

Persecutori, di colpa, di rovina, di annullamento fisico e mentale

Altri deliri :

BPSD in MA 8/11

� Meno comuni dei deliri.

� Soprattutto visive (30%): genitori deceduti, intrusi, animali.

� Poco frequenti nella fase iniziale di malattia.

� Non sempre sono sconvolgenti per il paziente.

Le allucinazioni uditive, meno frequenti (10%), possono esserepersecutorie ed accompagnare i deliri; più frequenti le dispercezioni elementari (suoni, musiche e rumori) così come la visione di figure indistinte o di voci poco decifrabili.

Allucinazioni (prevalenza: 5,5-67%; 4-41%; 12-49%; media: 18%)

Disturbi dell’area psicoticaBPSD in MA 9/11

A causa della agnosia visivamolti hanno difficoltà a cogliere i contrasti, soprattutto con ridotta intensità di luce e questo genera errori di identificazione che possono generare false convinzioni con l’intensità di un delirio.

Disturbi dell’area psicotica

Phantom boarder Syndrome: presenza di estranei (fantasmi) che vivono nella propria casa (17%)

Errori di identificazione di altre persone (12%) o di se stesso(mirror sign syndrome) (4%)

Picture sign Syndrome: il paziente immagina che gli eventi della TV si verificano nella propria casa (6%).

Tipi più frequenti

BPSD in MA 10/11

Misidentificazioni (5-30%)

Alterata percezione ambientale che provoca aumento della confusione fino a generare illusioni e allucinazioni.Ne consegue un aumento:

Sundowning syndrome(L:14% M:23% G:25%)*

Riduzione appetito: (L:39%; M:45%; G:42%;)*.

Alterazioni neurovegetative

*Oscar L. Lopez et al, 2003

Disturbi dell’area psicotica

Disturbi del sonno (40-70%; 8-34%)

Interesse sessuale (ridotto: 23%; meno frequente aumento: 8%).

Ansia, agitazione e aggressività

Attività motoria e verbale (vagabondaggio, urla)

Oppositività, reazioni catastrofiche

BPSD in MA 11/11

BPSD in LBD (sinucleopatia) Frequenti le allucinazioni visive(13-80%; 57-76%**) meno le uditive (10%), rare le altre allucinazioni (gustative, olfattive, tattili). Sono molto più frequentiche in AD.

Deliri paranoidei (20-80%) a sfondo persecutorio e le misidentificazioni (sono piùfrequenti che in AD).

Sintomi depressivi(10-50%; 23%*) e depressione maggiore (13%*; 20%).

Ansia, spesso di tipo generalizzata (30-40%), aggressività fisica e verbale.

Disturbi del sonno(>50%) nella fase REM, dovuti a sogni vividi e terrifici associati a movimenti motori semplici o complessi.

*McKeith, 2002 **Aarsland D et al., Int J Geriatr Psychiatry 2001

• Presenti precocemente, possono persistere a lungo (in AD: nelle fasi avanzate)

• Emergono spontaneamente, spesso di notte.

• Consistono in figure animate (persone, bambini, animali, insetti).

• Ben strutturate, dettagliate, vivide, in genere mute e formate da colori brillanti.

• Contengono caratteristiche spesso drammatiche.

• Ricorrenti : frequenza giornaliera, settimanale o mensile.

• Associate ad una maggiore compromissione cognitiva e motoria.

Le allucinazioni visive sono:

Adattata da Feidman e Garcon, 1996

Progressione “gerarchica” dei BPSD nella LBD

BPSD nel PD+D (sinucleopatia)

Disturbi dell’affettività sono le manifestazioni più comuni (20%-90%).

- Più frequente e più grave nelle forme ad esordio precoce.

- Correla con le disfunzioni cognitive e con la durata di malattia.

- Non sembrano esserci differenze tra i due sessi.

- Frequente è l’associazione ad ansia.

- Bassa incidenza di disturbi psicotici e di suicidi compiuti nonostante la frequente ideazione suicida.

In circa il 20-35% dei casisono soddisfatti i criteri per la diagnosi di episodi di depressione maggiore.

Alcuni studi hanno riscontrato che il 43% dei pazienti aveva una sintomatologia depressiva prima dell’esordio dei sintomi motori.

Caratteristiche distintive della depressione in PDD:

Sintomi depressivi(tristezza, pessimismo): 40-70%

-Deliri : (3-17%) possono essere preceduti da sogni vividi o da allucinazioni visive, sono tipicamente a contenuto paranoideo (persecuzione, gelosia)

-Allucinazioni : (6-38%; 29-54%*) in genere visive (> che nel PD: 7-14%*), rare le uditive o tattili, per lo più notturne.

Fattori di rischio: età, politerapia, lunga durata di trattamento. °Stein (1990). *Aarsland D et al., 2001

Sintomi più comuni: apprensione, irritabilità, nervosismo, palpitazioni, insonnia, iperventilazione, crisi di panico.Può essere scatenata o esacerbata dalla L-Dopa, in pazienti già ansiosi.

Ansia generalizzata: (38%)°

Comportamento maniacale (raro)

E’stato rilevato in associazione alla L- Dopa: esaltazione, idee di grandezza, aumento della libido (M>F), ridotto bisogno di dormire, insolito benessere.Osservati anche: comportamenti osssessivi-compulsivi e fobie (paura di cadere).

Disturbi psicotici a patogenesi iatrogena (anticolonigerci/dopa-agonisti)

BPSD nel PD+D (sinucleopatia)

DA ANTICOLINERGICI

Visive combinate ad elementi uditivi e tattili

Poco strutturate

Associate a deliri o confusione

Con emozioni angoscianti

Le allucinazioni da tossicità anticolinergica si differenziano da quelle da dopa-agonisti

BPSD nel PD+D (sinucleopatia)

DA DOPA-AGONISTI

Solo visive

Ben strutturate

Assenza di deliri o confusione

Scarsa componente emozionale

Spesso stereotipate

Comparsa serale

I BPSD nella forma vascolare da patologia dei piccoli vasi sottocorticali

(Stato lacunare e Malattia di Binswanger)

Prevalenza: 45-72% (minore gravità e frequenza rispetto alla MA)Frequenti soprattutto nella fase precoce di malattia, variano in

relazione alla sede ed alla estensione delle lesioni ischemiche• depressione più frequente che nell’AD (19-43%): perdita di

interesse, ritiro sociale, rallentamento psicomotorio, sintomi somatici; • apatia (più frequente che nell’AD), abulia, aspontaneità;• labilità emotiva (più frequente che nell’AD), disforia.• Ansia, irrequietezza, aggressività.• Alterazioni del ritmo sonno-veglia.• Deliri (precoci nella encefalopatia di Binswanger): persecutori, di

gelosia, S. di Capgras, presenza di intrusi. • Allucinazioni, in particolare visive, sono meno frequentiche nell’AD• Stereotipie e comportamenti imitativi(perseverazioni cognitive e

motorie: ecolalie, ecoprassie).

I disturbi comportamentali (prevalenza > 80%) dominano il quadro clinico e possono :

- precederedi anni la demenza o rappresentare i sintomi d’esordio. - essere per lungo tempol’unica manifestazione clinica.Si esprimono con una progressiva alterazione della condotta sociale

e personale, perdita della capacità ad adattarsi alle richieste ambientali, perdita di empatia, tendenza alla ripetitività e mancanza di insight.

Lo spettro dei disturbi comportamentali è estremamente variegato. Nella variante frontale possiamo individuare tre sottotipi d’esordio

di disturbi comportamentali: - Sottotipo Disinibito. - Sottotipo Apatico – abulico.- Sottotipo Stereotipico – ritualistico.

I BPSD nelle FTD (Taupatia)

Mancato rispetto delle convenzioni sociali(volgarità, perdita di tatto, cleptomania) e indifferenza verso l’esterno, egoismo e perdita di empatia (variante Frontale Dx).

Profonda disgregazione delle attività sociali e cambiamento “radicale” dello stile di vita con possibilità di “incidenti” rilevanti (civilmente e penalmente) per perdita di controllo dell’impulso. Scarsa capacità di valutare il rischio.

Mancato controllo (fluidità) emozionale: euforia, ilarità non giustificata, impulsività, facile irritabilità, irrequietezza, iperattivitàpriva di scopo, aggressività.

Le alterazioni comportamentali sono piùevidenti di quelle cognitive.

Mancato rispetto delle convenzioni sociali(volgarità, perdita di tatto, cleptomania) e indifferenza verso l’esterno, egoismo e perdita di empatia (variante Frontale Dx).

Profonda disgregazione delle attività sociali e cambiamento “radicale” dello stile di vita con possibilità di “incidenti” rilevanti (civilmente e penalmente) per perdita di controllo dell’impulso. Scarsa capacità di valutare il rischio.

Mancato controllo (fluidità) emozionale: euforia, ilarità non giustificata, impulsività, facile irritabilità, irrequietezza, iperattivitàpriva di scopo, aggressività.

Le alterazioni comportamentali sono piùevidenti di quelle cognitive.

SOTTOTIPO DISINIBITO (Atrofia Orbitofrontale )

SOTTOTIPO APATICO–ABULICO(Atrofia frontomesiale/

corteccia cingolata anteriore)

Apatia cognitiva, emozionale e motoria più costante e pervasiva che nell’AD. Si esprime con indifferenza totale per se stessi e per il prossimo.

� Inerzia motoria.

� Assenza di motivazioni.

� Ritiro sociale.

� Mancanza di volontà, indifferenza.

� Appiattimento affettivo

� Mutismo acinetico.

Pronunciate perseverazioni e stereotipie motorie: continue o ricorrenti vocalizzazioni, movimenti bucco-linguali, vagabondaggio, battere le mani, cantare, ballare (comportamenti ripetitivi, ritualistico – compulsivi 64% -vs. AD 14%, in assenza di ansia o aspetti ossessivi). Iperoralità* e tendenza alla bulimia (7-25%); (craving per i carboidrati : 79% vs 0% AD) aumento del peso: 64% (vs 7% AD).Rigidità mentale, sciatteria, fatuità (distraibilità, impersistenza).Espressioni abnormi di affettività (giovialità inappropriata, sessualità incontrollata). Comportamento d’utilizzazione (esplorazione ed uso spesso inadeguato o immotivato di oggetti presenti) e d’imitazione (ecolalia, ecoprassia).Trascuratezzanell’igiene e nella cura personale .

Pronunciate perseverazioni e stereotipie motorie: continue o ricorrenti vocalizzazioni, movimenti bucco-linguali, vagabondaggio, battere le mani, cantare, ballare (comportamenti ripetitivi, ritualistico – compulsivi 64% -vs. AD 14%, in assenza di ansia o aspetti ossessivi). Iperoralità* e tendenza alla bulimia (7-25%); (craving per i carboidrati : 79% vs 0% AD) aumento del peso: 64% (vs 7% AD).Rigidità mentale, sciatteria, fatuità (distraibilità, impersistenza).Espressioni abnormi di affettività(giovialità inappropriata, sessualità incontrollata). Comportamento d’utilizzazione(esplorazione ed uso spesso inadeguato o immotivato di oggetti presenti) e d’imitazione (ecolalia, ecoprassia).Trascuratezzanell’igiene e nella cura personale .

DISTURBI DELLA SFERA AFFETTIVO-EMOTIVO

� Depressione, ansia, vulnerabilità, ideazione ossessiva, manie suicide (fasi iniziali e fluttuanti e transitori).

� Ipocondria (può precedere l’esordioanche di molti anni), preoccupazioni eccessive o bizzarre per alcune parti del proprio corpo (fasi iniziali e fluttuanti).

SOTTOTIPO STEREOTIPICO – RITUALISTICO (Atrofia prefrontale dorsolaterale)

DISTURBI DELLA SFERA PSICOTICA I deliri sono evidenti nel 25% dei casi.

Può comparire una sindrome di Kluver-Bucy: • iperfagia/bulimia, • tendenza ad esplorare per via orale oggetti anche non edibili (cecità psichica),

• irresistibile impulso a prestare attenzione e a reagire ed imitare ogni stimolo visivo (ipermetamorfosi),

• placidità/indifferenza emotiva, perdita delle risposte di aggressività e di paura, ipersessualità(auto, omosessualità).

I BPSD nelle FTD (Taupatia)

*Miller, Cummings et al. 1998.

Nella variate temporale sinistraIn molti pazienti emergono competenze artistiche(figurative o musicali).*

Nella variante temporale destraSviluppano manifestazioni con carattere di “novità”, rispetto alla precedente personalità, caratterizzate da bizzarrie nell’abbigliamento, idee fisse e monotematiche, fanatismi ideologici, cambiamento di convinzioni politiche e religiose, talora veri e propri sintomi psicotici (deliri).

Nell’atrofia temporale bilaterale

Altre sindromi extrapiramidali con demenza

Degenerazione cortico-basale (Taupatia)

Alla paralisi sopranucleare dello sguardo, “mano aliena”, aprassia asimmetrica, afasia, acalculia, disorientamento destro-sinistro, mioclono e demenza si associano, specialmente nello stato avanzato della malattia, i seguenti BPSD: apatia, disinibizione, depressione, ansia, irritabilità, agitazione, deliri e manifestazioni ossessivo-compulsive.

Possono precedere la comparsa dei disturbi motori(46% dei casi).La PSP può esordirecon: apatia, indifferenza emotiva, depressione. Successivamente: disinibizione, comportamento di imitazione(ecolalia, ecoprassia) e di utilizzazione°, disturbi del sonno. I BPSD più frequentemente riportati: apatia (91%), disinibizione (36%), disforia ed ansia (18%), irritabilità e agitazione (9%); rari: pianto/riso inappropriato, scoppi di ira*, comportamenti ossessivo-compulsivi**, psicosi schizofreniformi.

Paralisi sopranucleare progressiva (Taupatia)

°Pillon, 1986; *ML Albert, 1974;**Destee, 1990

In alcuni casi alla sintomatologia di questo gruppo di malattie si può associare demenza con deficit di tipo frontale ed i BPSD possonoprecedere i disturbi neurologici**:

� depressione: e il più frequente (80%), può essere il sintomo di esordiodell’ MSA;

� disturbi del sonno(perdita atonia muscolare con comparsa di attivitàmotoria complessa associata ad attività onirica), sonnolenza diurna;

� psicosi simil-schizofrenica.

Atrofia Multisistemica* (sinucleopatia)

*Deg. nigrostriatale, Deg. olivopontocerebellare, S. di Shy-Drager; ** (Cummings et al, 1992; Cohen et al, 1995)

Altre sindromi extrapiramidali con demenza

I disturbi piramidali ed extrapiramidali si associano a deterioramento cognitivo e vari BPSD**: depressione, aggressività, impulsività.

Malattia di Hallervorden Spatz (sinucleopatia)

BPSD nella Corea di Huntington

Disturbi di personalità e depressionepossono precedere di anni la comparsa della corea* e dei disturbi cognitivi, più frequentemente che nella MA. La percentuale di soggetti che presentano BPSD:

d’esordio varia dal 24% al 79% e

nel corso della malattiala prevalenza varia dal 35% al 73%.

*Mendez et al, 1994, Cummings et al, 1995.

cambiamento di personalità (79%) e della condotta(caratteristici i “comportamenti esplosivi intermittenti”): comportamento antisociale, egocentrico ed impulsivo, con aggressività (53%), violenza, disinibizione sessuale: promiscuità, esibizionismo, pedofilia, voyeurismo; abuso di sostanze (di norma alcolici).

Nella fase precoce prevalgono

Irritabilità/agitazione (65%), ansia (52%), sospettosità, ostilità, labilità emotiva, anedonia.

Successivamente

Comuni: allucinazioni visive e idee deliranti (23%): persecuzione, gelosia.

*Folstein 1989 **Farrer, 1986

Più tardivamente

Depressione (29-53%), disforia (69%), apatia (56%), ossessioni(52%)compulsioni (52%)isolamento, . La depressione è più frequentenelle forme ad esordio tardivo e nei soggetti di colore*.

Il suicidio , più frequente che nella depressione, è causa di morte nel 6-8% dei soggetti, il 25% lo tenta almeno una volta**. In oltre il 50%dei casi, si verifica nelle prime fasi di malattia.

Poco frequentiepisodi di breve durata di mania ed ipomania (5-10%) caratterizzati da elevazione del tono dell’umore associati a sintomi di ottimismo immotivato, aumento di energia, idee di grandezza, iperattività ed insonnia*.

I BPSD nella Corea di Huntington

Altre demenze

Associata alla classica sintomatologia clinica, sono state descritti vari BPSD:

- alterazioni della personalità: apatia, inerzia, indifferenza emotiva, scoppi

di aggressività (meno frequenti) (Crowell, 1973, Gustafson 1978),

- disturbi dell’umore : depressione, euforia, mania (Gustafson 1978),

- psicosi: raramente.

Demenza talamica

In associazione ai movimenti involontari delle gambe e del tronco, tremore, coreoatetosi, e occasionalmente mioclono, sono presenti i seguenti BPSD: depressione, apatia, disturbi del sonno. Possono essere presenti: atassia, paraparesi cecità, spasticità, atrofia ottica, nistagmo e disartria.

Idrocefalo normoteso

Altre demenze

Encefalopatia uremica: apatia ed irritabilità iniziale poi allucinazioni e deliri. Demenza dialitica: disturbi del comportamento e della personalità. Demenza epatica: apatia. irrequietezza, depressione, euforia, insonnia, crisi dipanico, sintomi psicotici.

Da endocrinopatieMalattia di Fahr (ipocalcemia cronica da ipoparatiroidismo) una psicosi simil-

schizofrenica può precedere i disturbi motori e cognitivi (Cummings 1992). Frequenti i sintomi depressivi, maniacali (Trautner 1988) e apatia.

CarenzialiDeficit di Vit. B12 (+ ac. Folico): spesso nelle fasi iniziali: irritabilità, sospettosità, apatia, labilità emotiva, depressione.

Da insufficienza d’organo

Ipotiroidismo : ipersonnia, rallentamento psicomotorio,

irritabilità, apatia.

Ipertiroidismo : depressione ansiosa, mania, allucinazioni

(rar) visive ed uditive.

Ipercortisolismo (S. di Cushing): depressione,

episodi psicotici.

Degenerazione epato-lenticolare congenita (Morbo di Wilson)I disturbi NPS possono precederele altre manifestazioni della malattia nel 20% dei pazienti (Akil 1995).Sintomi più frequenti: irritabilità, impulsività, labilità emotiva, comportamento aggressivo (autoaggressività), antisociale, sconsiderato, disinibito (ridotta inibizione sessuale) e criminale (Dening 1989).La depressionenel 20-30% dei pazienti; meno frequenti mania ed ipomania.I disturbi NPS sembrano correlare, più che con la disfunzione epatica, con i disturbi neurologici: distonia, tremore, rigidità, disturbi della deambulazione e postura. Sono stati descritte: personalità schizoidi, sociopatiche ed isteriche.

Altre demenze

Da insufficienza d’organo

Da accumulo patologico (prevalentemente lipidi) su base genetica

Leucodistrofie metacromatiche, adrenoleucodistrofie, sfingolipidosi e lipofuscinosi: generalmente ad esordio infanto-giovanile, possono esordire anche in età adulta.

Disturbi NPS: impulsività, ipersessualità, disinibizione, psicosi.

Monossido di carbonio (piccole perdite croniche da impianti di riscaldamento) - Fase reversibile(settimane o mesi): cambiamento dell’umore, disordini del sonno, disturbi di memoria. - Fase parzialmente reversibile: irritabilità, apatia, peggioramento dei disturbi dell’umore e dei disturbi cognitivi (attenzione e visuo-spaziali). - Fase irreversibile: rallentamento psicomotorio, grave deficit mnesici e del linguaggio (di produzione e comprensione), segni extrapiramidali e di compromissione funzionale.

Altre demenze

Encefalopatie croniche da sostanze neurotossiche

Piombo organico(pulitori di taniche di benzina) allucinosi e stati maniaco-depressivi.

Da manganese: allucinosi, sindromi parkinsoniane e disorientamento.

Da solventi organici(tricoroetilene presente in

collanti per scarpe): disturbi comportamentali, deficit di attenzione, concentrazione

e visuo-spaziali.

Da neoformazioni tumorali: (gliomi frontali, talamici, meningiomi orbito-

frontali e parasagittali): disinibizione con moria, labilità emotiva, alterazioni della

personalità (mania se il POS si sviluppa nel terzo ventricolo o aree adiacenti).

Altre demenze

Da traumi cranio-cerebrali cronici e da lesioni parenchimali

Da infezioni croniche

Neurosifilide in fase terziariaamnesia severa e idee paranoiche

(megalomania) deliri, allucinazioni disturbi dell’umore ed ipocondria.

Demenza pugilistica(taupatia) : apatia, disturbi del controllo dell’impulso depressione.

Da ematoma subdurale cronico: stato di irritabilità, apatia,

disinibizione, disturbi affettivi.

HIV : apatia, ritiro sociale; deliri, allucinazioni.

Tubercolosi cronica(meningoencefalite con lesioni della base) modificazioni della personalità e quadri

confuso amnesici.

� La prevalenza èmolto variabile nelle varie forme di demenza.

� Sono presenti molto spesso nella fase preclinica (> 50%) .

� Molto precocinelle FTD, nella LBD e nella Corea di Huntington

� Possono essere presenti più di un BPSDcontemporaneamente.

� Possono sopraggiungere in qualsiasi momentodella sindrome demenziale, e di norma sono tanto più gravi quanto più grave èl’impairmentcognitivo.

� Sono causa di disabilità.

Conclusioni 1/3

Impatto dei BPSD se non trattati

Conclusioni 2/3

• Aumentano il rischio di precoce istituzionalizzazione.

• Aumento significativo dei costi (>30%) sociali e sanitari della malattia (interventi specialistici di urgenza, ricoveri, farmaci costosi).

• Riduzione della QoL dei pazienti e dei caregiver.

• Principale causa di stress psichico e fisico dei caregiver e del personale di assistenza.

• Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitive.

• Eccessivo uso di farmaci, aumentato rischio di mortalità e di abusi fisici e psichici.

�Pertanto devono essere sempre essere valutati e trattatiin modo appropriato.

FTD

sindrome disesecutiva

Disinibizione-Apatia

Disturbo alimentare

AD

deficit mnesico

Depressione/Ansia

VaD (sottocorticale)

sindrome disesecutiva

Euforia - depressione

LBD

deficit mnesico/percettivo

Allucinazioni

L’evidenza clinica di malattia

vascolare facilita la diagnosi

�Possono essere molto utili per la diagnosi differenziale nella fase d’esordio delle demenze.

Conclusioni 3/3

Grazie per

l’attenzione