EPIDEMIOLOGIA DEI CARICHI

ASSISTENZIALI OSPEDALIERI IN PAZIENTI

CON RICOVERI RIPETUTI PER DIABETE

Specializzando Dott. Paolo TESTA

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” CHIETI-PESCARA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVASCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN IGIENE E MEDICINA PREVENTIVA

Direttore: Prof. Ferdinando RomanoDirettore: Prof. Ferdinando Romano

RelatoreProf. Ferdinando ROMANO

Anno Accademico 2003-2004

INTRODUZIONE

Incremento delle malattie cronico-degenerative

Rappresentano più dell’80% delle patologie che colpiscono le popolazioni dei paesi occidentali

Assorbono più del 70% dei costi sanitari diretti e indiretti

L'OMS considera come affezione tracciante di tali malattie il diabete

INTRODUZIONE (II)

COMPLICANZE ACUTE/CRONICHE

IPERGLICEMIA CRONICA

Il diabete mellito è una patologia caratterizzata dall’insufficienza, relativa o assoluta, della secrezione di

insulina o dall’insensibilità/resistenza all’azione metabolica di tale ormone, a livello dei relativi tessuti bersaglio

Il diabete di tipo 2 è la forma più comune (90-95%)

L’OMS stima che il numero di malati per diabete è:

nel mondo 180 milioni

in Europa 32 milioni

in Italia 3 milioni circa

Il tasso standardizzato di mortalità è: Italia: 2,72 per 10.000 ab. negli uomini

2,52 per 10.000 ab. nelle donne

Abruzzo: 3,14 per 10.000 ab. negli uomini

2,64 per 10.000 ab. nelle donne

INTRODUZIONE (III)

La spesa totale annua del SSN per la patologia diabetica è di circa 5,17 milioni di euro, pari al 6,65% del FSN

Il controllo della malattia diabetica rappresenta quindi non solo un’emergenza clinica ma anche socio-economica

Ridurre la quota della spesa sanitaria derivante dall’assistenza ospedaliera e incoraggiare la gestione del paziente su base territoriale, implementando la rete dei servizi di primo e di secondo livello

INTRODUZIONE (IV)

Disposizioni legislative: L. 115/87; PSN 1994-1996; D.L.vo 229/99

Tali disposizioni mirano a realizzare: - un sistema integrato di prevenzione e di assistenza ai

pazienti diabetici - a migliorare il coordinamento tra le diverse figure del SSN

al fine di identificare il livello assistenziale ottimale per la gestione del paziente

INTRODUZIONE (V)

Valutazione dell’appropriatezza generica e clinica dei ricoveri ripetuti, in regime ordinario per patologia diabetica e sue complicanze

Valutazione della degenza media per tutti i ricoveri con diagnosi principale di dimissione di diabete mellito e/o sue complicanze

Valutazione del tasso di ospedalizzazione per ricoveri inappropriati in relazione alla provincia o area di residenza

Analisi della frequenza di inappropriatezza della provenienza dei ricoveri inappropriati

Valutazione dei costi dei ricoveri inappropriati in base alle tariffe DRG

OBIETTIVI

Studio retrospettivo sui ricoveri ordinari Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di

diabete mellito tipo 2 con o senza complicanze Dimessi del primo semestre 2001 con diagnosi principale di

complicanze correlate al diabete e la diagnosi di diabete con o senza complicanze in almeno uno dei campi secondari della SDO

Pazienti pluriricoverati, con almeno tre ricoveri nell’arco di tempo preso in esame

METODOLOGIA

Valutazione dell’appropriatezza generica utilizzando il PRUO

Valutazione dell’appropriatezza specifica secondo le linee-guida dettate da AMD, SIMG, SID

METODOLOGIA (II)

Eventuale inadeguatezza nella gestione del paziente

Possibilità di erogare la prestazione ad un livello assistenziale più basso (D.H., Centro Diabetologico, MMG)

Per l’appropriatezza generica si valuta: la giornata di ammissione per i ricoveri urgenti la giornata di ammissione e il primo giorno di degenza per i

ricoveri programmati

METODOLOGIA (III)

Si ricerca, nella cartella clinica, un criterio di appropriatezza (lista dei criteri) o un motivo d'inappropriatezza (lista dei motivi) della giornata in esame

Per l’appropriatezza specifica si analizza: solo la giornata di ammissione, distinguendo i ricoveri in

urgenti e programmati

METODOLOGIA (IV)

La presenza di uno dei “criteri” o dei “motivi” riportati negli appositi elenchi, indica rispettivamente l’appropriatezza del ricovero o l’opportunità dello stesso in regime di D.H.

RISULTATI

Tabella 1. Ricoveri selezionati per diagnosi principale di dimissione

§ Aterosclerosi/occlusioni arterie, Ipertensione, Cardiopatia ipertensiva, Alterazioni ritmo cardiaco, Scompenso cardiaco, IMA, Cardiopatie croniche, Ictus, TIA, Aneurisma dell’aorta

Diagnosi principale di dimissione Frequenza %

Diabete senza complicanze 9 4,6Comorbidità/Complicanze cardiovasc.§ 122 62,1Insufficienza Renale Cronica (IRC) 13 6,6Insufficienza Renale Acuta (IRA) 1 0,5Neuropatie 6 3,1Complicanze oculari 11 5,6Infezioni 3 1,5Altri coma/alterazioni coscienza 3 1,5Sostituzione articolazioni 4 2,0Interventi vie digestive 13 6,6Varie 11 5,6

Totale 196 100.0

Tabella 2. Caratteristiche del campione, ammissioni inappropriate secondo PRUO e specifiche per diabete

Area N°Cartelle

MaschiN (%)

Età (aa)(M±DS)

DurataDegenza(M±DS)

AmmissioniInappropriate

PRUO(%)

AmmissioniInappropriate

DIABETE(%)

Medica 109 46 (42,2) 73,1±10,2 11,3±8,2 22,9 56

Chirurgica 48 40 (83,3) 68,7±8,4 7,6±4,8 29,2 25

Emergenza/Urgenza

39 31 (79,5) 66,9±8,7 5,9±3,3 10,3 25,6

Totale 196 117 (59,7) 70,8±9,8 9,3±7,1 21,9 42,3

Tabella 3. Criteri di appropriatezza all’ammissione secondo PRUO

Criteri %

Prestazioni fornite nelle prime 24 ore 76,3 §

Condizioni critiche del paziente 23,7

§ Il criterio n. 12 (osservazione medica più volte in una giornata) e il n. 18 (somministrazione di farmaci o fluidi endovena da ripetersi più volte die) rappresentano il 54.6% del totale di questo gruppo

Tabella 4. Motivi di inappropriatezza all’ammissione secondo PRUO

Motivi %

31 - Esecuzione di esami diagnostici 60,5

32 - Esecuzione di terapia medica 23,2

33 - Attesa di intervento chirurgico 16,3

Tabella 5. Prescrittore dei ricoveri inappropriati secondo PRUO

Provenienza paziente Frequenza %

Ricovero su proposta di uno specialista 18 47,4

Ricovero senza proposta di un sanitario 11 28,9

Ricovero su proposta del medico di base 9 23,7

Totale 38 100

Tabella 6. Più frequenti motivi di inappropriatezza PRUO alla degenza

Motivi %

121 - RX convenzionale 19,3

122 - Esami ematochimici 22,6

113 - Attesa di intervento 19,3

Totale 61,2

Tabella 7. Più frequenti criteri di appropriatezza specifica per diabete

Criteri %

C - esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche invasive 41,6

5 - complicanze acute dell’apparato cardiovascolare 37,2

Totale 78,8

Tabella 8. Totale ricoveri

Tipo N° (%) N° inappropriati (%) % totale inappropriati b

Ordinario 88 (44,9) 25 (28,4) 58,1

Urgente 108 (55,1) 18 (16,7) 41,9

Totale 196 43 (45,1) 100,0

b Percentuale calcolata sui seguenti numeri: (25/43)*100, etc.

Tabella 9. Ricoveri inappropriati per ASL di residenza (nelle due ASL più rappresentate)

ASL Frequenza %

Chieti-Ortona 22 51,2

Pescara 12 27,9

Totale 34 79,1

Tabella 10. Importo complessivo dei ricoveri inappropriati per PRUO

DRG Frequenza Importo DRG(€)

Totale DRG(€)

316 7 3.965,36 27.757,52134 4 1.612,38 6.448,5239 3 1.501,34 4.504,02

130 3 2.819,85 8.459,55478 3 5.911,37 17.734,11

5 2 3.788,73 7.577,46113 2 7.559,90 15.119,8294 2 2.067,38 41.34,76

4 1 6.430,40 64.30,4045 1 1.793,75 1.793,7568 1 2.010,05 2.010,0589 1 3.175,18 3.175,18

107 1 12.911,42 12.911,42112 1 6.197,48 6.197,48114 1 5.154,76 5.154,76127 1 2.473,31 2.473,31131 1 1.954,79 1.954,79132 1 2.424,77 2.424,77145 1 2.685,06 2.685,06395 1 2.715,01 2.715,01

Totale 43 149.520,7

Dallo studio risulta elevata la percentuale di inappropriatezza

generica della giornata di ammissione, soprattutto

considerando che le condizioni cliniche “critiche” del

paziente incidono solo per il 23,7% delle ammissioni ritenute

appropriate

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Dall’esame dei motivi di inappropriatezza all’ammissione,

che vedono primeggiare l’attesa di esecuzione di esami

diagnostici e di prestazioni mediche, emerge l’immagine di

un ospedale che eroga parzialmente i livelli assistenziali

meno complessi

Per quanto riguarda i criteri specifici, i ricoveri risultano

giustificati sia dall’esecuzione di procedure invasive sia da

complicanze acute dell’apparato cardiovascolare

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (II)

A tale proposito appare indispensabile che si attivi un

sistema di disease management della patologia diabetica a

livello periferico, in grado di gestire le complicanze micro

e/o macrovascolari al fine di prevenire gli eventi acuti

L’elevata percentuale di ricoveri inappropriati prescritti dagli

Specialisti suggerisce la necessità di ridisegnare il percorso

del paziente diabetico pluriricoverato, potenziando l'attività

di Day-Service

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI (III)

Il costo dei ricoveri inappropriati per PRUO ammonta a circa

€ 150.000,00 (un quarto della spesa totale); pertanto in un

sistema indirizzato alla razionalizzazione della spesa sanitaria,

appare auspicabile un più corretto utilizzo delle risorse