Importanza dei device nella gestione del diabete:

le penne da insulina a domicilio e in ospedale; nuovi device ed

algoritmi per l’automonitoraggio

Dott. Vincenzo Picerno

U.O.C. di Farmacia OspedalieraEnte Ecclesiastico Ospedale Generale Regionale F. Miulli

DOVE CI CHIEDEREMO: E LA PROSECUZIONE SUL TERRITORIO PER QUESTI DEVICE?ENTRARE NEL DETTAGLIO

Il sottoscritto PICERNO VINCENZO

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

dichiara

X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

- ………………..- ……………………….- ……………………..

Scenario farmaceuticoGruppo ATC A-10 = 93 principi attivi

• 29 Insuline

• 36 Ipoglicemizzanti 1° generazione + associazioni

• 3 Inibitori dell’alfa-glicosidasi

• 3 Diazolidinedioni

• 7 inibitori della dipeptidil-dipeptidasi 4

• 5 Analoghi del recettore GPL-1

• 3 Inibitori del co-trasportatore SGL-T2

• 6 principi attivi vari non classificabili

• 1 Inibitore dell’aldoso-reduttasi

Riguardo il diabete

ricco

ITEM essenziali della cura del diabete

Sviluppo pandemico e finanziamento

Informazione Educazione e Prevenzione

Aspetti socio-economici

Assistenza informale e costi intangibili

Diagnosi ritardata vs diagnosi precoce

Nuovi farmaci, efficacia comparativa e linee di indirizzo per la terapia

Dispositivi di autosomministrazione e risk management

Uso dei Presidi Diagnostici e variazioni della mortalità

P.D.TA. e continuità OSPEDALE-TERRITORIO

Migrazione dei pazienti e difformità assistenziali

Nuovi modelli assistenziali e sanità del futuro

ci sono pure i dispositivi

Sono stati fatti eccezionali progressi nella produzione di insuline sempre

scorretto o con un dispositivo non

La pandemia silente

trattamento efficace

il diabete è una…

appropriatezza terapeutica

uso corretto dei device

Quasi tutti gli strumenti• tengono in memoria un buon numero dei valori glicemici misurati • possono scaricare i dati nel PC per elaborazioni statistiche (es. media della glicemia nei vari momenti della

giornata, andamento nel tempo, ecc.) • inviare dati in un archivio remoto accessibile sia al paziente che al medico che lo cura.• ci sono anche glucometri che sono in grado di dare suggerimenti sul bolo di insulina da somministrare in

occasione dei pasti.

IL GLUCOMETRO

La tecnologia dei glucometriè in continua evoluzione.

Più che essere semplici misuratori della glicemia in un determinato momento

Pungidito + lancettaGlucometro + striscia

molti di essi ormai fanno parte

di un sistema articolato e sofisticato

di monitoraggio e cura

disponibilità di vari tipo di glucometro,

proporzionale alla sua concentrazione nel sangueLa misurazione

del tasso glicemico?

tramite la quantificazione della reazione enzimatica di ossidazione del glucosio, operata dall’enzima glucosio ossidasi.

lla glicemia nel sangue

Passando per il glucometro classico, che usiamo oggi in reparto

“IL GLUCOMETRO CLASSICO”

I PRIMI GLUCOMETRI

…GLICOSURIA

…GLICEMIA

I GLUCOMETRI MODERNI

1. Sistemi di monitoraggio flash della glicemia

2. Sistemi di monitoraggio continuo della glicemia

Fino ai ...

Distinguiamo duetipi di glucometri:

1. Sistemi di monitoraggio flash della glicemia

• Il sensore che misura automaticamente e continuamente i valori di glucosio giorno e notte. Deve essere applicato sulla parte posteriore del braccio, dopo un’attenta disinfezione della cute

• Il lettore visualizza i dati del glucosio raccolti dal sensore. Poi mostra il valore attuale del glucosio, i dati del glucosio delle ultime 8 ore e una freccia di andamento che indica se i livelli del glucosio stanno aumentando, diminuendo o variando lentamente. Memorizza i dati del glucosio fino a 90 giorni.

Ci permette di vedere- cosa accade ora dopo ora- cosa sta accadendo durante la giornata- la stabilità dei dati per una settimana o più

• Il trasmettitore che rappresenta il “cervello” del sistema stesso in quanto interpreta e invia tramitesistema bluetooth le informazioni sulla glicemia rilevate dal sensore

• al ricevitore o all’app (disponibile soltanto sui apple)o ad entrambi con un raggio d’azione di 6 metri

2. Sistemi di monitoraggio continuo della glicemia

Ci permette di vedere- grafici di trend; - frecce di trend; - allarmi di ipoglicemia e iperglicemia- avvisi di salita/discesa - allarme ipoglicemico di sicurezza

• Sensore elettrochimico, misura ininterrottamente oltre 288 livelli di glucosio ogni giorno. Viene posizionato sottocute a livello dell’addome . Il sensore è provvisto di base di supporto per alloggiamento del trasmettitore

I fattori che determinano la qualità di un sistema di iniezione efficace sono: -il diametro dell’ago (misurato in Gauge); -il diametro interno -la lunghezza dell’ago (misurata in mm); -l’affilatura della punta; -la compatibilità con la penna per iniezione;

La scelta dell’ago è importante ai fini di una buona terapia iniettiva che ha come obiettivo quello di somministrare il farmaco nel tessuto sottocutaneo senza gocciolamento e senza lacerazione dei tessuti.L’ago saldato sulle siringhe deve avere precise caratteristiche (come specificato negli standard di cura italiani per la cura del diabete mellito 2010): il diametro deve essere compreso tra i 28 G e i 30 G. Inoltre le siringhe devono avere scala U100 e capienza da 0,5 a 1,0 ml.

Anche gli aghi per penna, infatti, sono monouso e si utilizzano congiuntamente ad una cartuccia di insulina contenuta nella penna. La compatibilità certificata degli aghi con le diverse penne da insulina presenti sul mercato è un parametro importante che permette al paziente e agli operatori sanitari di poter scegliere liberamente l’ago più idoneo indipendentemente dalla penna da insulina usata.

monitoraggio devono trattati

sistemi iniettivi più innovativi

SIRINGHE PER L’INIEZIONE DI INSULINA AGHI E PENNE DA INSULINA

1 unità in più o in meno di quanto prescritto è •IL 25% SU 4U •IL 20% SU 5U •IL 14% SU 7U •IL 10% SU 10U •IL 2% SU 50U

le insuline concentrate: non devono mai essere aspirate con le siringhe

pericolo di sovradosaggio

e gravi rischi di ipoglicemia!

Esempi di errori con le siringhe

Ed inoltre

prevenzione delle NSI (needle stickinjuries – lesioni da ago) e

introduzione di NPDs (NeedlesticksPrevention Devices - dispositivi di

protezione per lesioni da ago)

formazione

Da A. Maffettone 2016

sono i maggiori responsabili domanda…

…I dispositivi per la somministrazione dell’insulina…

E infatti siamo passati FLACONI E SIRINGHEChe prevedeva il divieto assoluto di

reincappucciamento dopo l’usoLE PENNE PRERIEMPITE

--

QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2016; 1-26

Dai quaderni….

QUADERNI - Italian Journal of Medicine 2016; 1-26

abbiamo questa tabella

L’uso delle penne preriempitefavorisce la riduzione dei costi associati:

ALL’ERRORE DEL PAZIENTE NELL’USO A CASA DOPO LA

DIMISSIONE

ALL’ERRORE NEL TIPO DIINSULINA SOMMINISTRATA

ALL’ERRORE NELLA CONSERVAZIONE DEL FARMACO (la terapia inizia e termina con il ricovero del paziente)

ALLE PUNTURE ACCIDENTALI (uso degli aghi di sicurezza)

ALL’ERRORE NELLA DOSE DIFARMACO SOMMINISTRATA

• Entrambi scopertiPer pz che si iniettano da soli; non agofobici

• Ago esterno protetto da cilindro di plastica sia in entratache in uscitaPer pz che si iniettano da soli; agofobici

Ago interno (entra nella penna) ed ago esterno (entra nella cute)

• Ago esterno protetto da cilindro di plastica sia in entratache in uscita• Ago interno protetto da cilindro di plastica, dopo averlosvitato dalla penna;Per pz che vengono iniettati da care-giver

A proposito di aghi

Riguardo l’ UTILIZZO/PRESCRIVIBILITA

MA, PUR UTILIZZANDO I SITEMI DI SICUREZZA,

*Survey of 502 patients and 301 healthcare professionals in the US in 2008, in which the impact of daily insulin injections was investigated

**Study of 185 children and adults with type 1 diabetes in Sweden, in which phobia, pain and attitude towards insulin injections was investigated

HCP=healthcare professional

1. American Association of Diabetes Educators. Injection impact report. http://www.injectionimpact.com/index.html. Published 2008. Accessed May 1, 2015;

2. Hanas R, Ludvigsson J. Experience of pain from insulin injections and needle-phobia in young patients with IDDM. Pract Diab Int. 1997;14:95–99

-ADERENZA-CONTINUITÀ

del trattamento insulinico

- efficacia del trattamento+ rischio di complicanze+ ospedalizzazioni+ costi

PORTDispositivo di inserimento integrato

È per per terapia

✓ 3 giorni senza punture

✓ permette la somministrazione sia della insulina per boli che dell’insulina basale

✓ determina meno dolore rispetto alle iniezioni multiple, minore ansia, migliore qualità della vita

perciò…

Consente di usare le penne

Cioè risparmiate 12 punture in 3gg

10 al vs

Migliore aderenza terapeutica con

conseguente miglioramento del profilo glicemicoNO!!

Riguardo la prescrivibilità

Il termine autocontrollo glicemico (SMBG) è riferito alla pratica che comprende: •misurazione strutturata (automonitoraggio) della glicemia capillare•interpretazione dei risultati •interventi terapeutici

Sociteà

Gruppi di lavoro

Lo vedono come uno

fondamentale per il raggiungimento del

-

-

All’autocontrollo Dall’automonitoraggio

Da AMD-SID è considerato un veroe proprio strumento terapeutico…

IL digitale semplifica la raccolta dei dati e la loro analisi

assicurando accuratezza e risparmio di tempo

Tecnologia - l’evoluzione della cura

CGM (Continuous Glucose Monitoring) e CSII (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion), sia stand alone che in utilizzo combinato SAP (Sensor Augmented Pump therapy), consentono di: •ottimizzare la terapia insulinica; •migliorare il controllo glicemico; •aumentare il numero di pazienti sotto controllo; •evitare o ritardare l’insorgenza delle complicanze; •prevenire le ipoglicemie severe; •ridurre la mortalità, sia per cause cardiovascolari che quella totale; •consentire alle persone con diabete di condurre una vita quanto più possibile normale; •ottimizzare i costi complessivi di assistenza, nel medio e nel lungo periodo.

1. Dispositivi per il monitoraggio continuo della glicemia (CGM) 2. Dispositivi per l’infusione continua della terapia insulinica (CSII) 3. Sistemi semi-integrati (SAP) 4. Sistemi completamente integrati e/o impiantabili

I sensori per il monitoraggio in continuo della glicemia e i microinfusori di insulinasono presidi ad elevato contenuto tecnologico

e rappresentano la frontiera più avanzata dell’innovazione nella cura del diabete.

IL MONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA E LA MICROINFUSIONE Il digitale diventa nel…

I sistemi per il monitoraggio continuo della glicemia sono costituiti da: 1. un sensore per il glucosio che viene impiantato nel tessuto

sottocutaneo dell'addome (o esternamente al polso o all’avambraccio); 2. un trasmettitore per inviare le informazioni sulle concentrazioni di glucosio dal sensore al

monitor (tramite cavo o in modalità wireless). 3. un piccolo monitor (di solito un dispositivo delle dimensioni di un telefono cellulare) che

legge e visualizza i valori di glucosio nel fluido interstiziale in tempo reale o retrospettivamente;

Il sensore misura il glucosio ogni 5-10 secondi, fornisce un valore medio ogni 5 minuti e lo memorizza nel monitor.

1. SISTEMI/DEVICES PER IL MONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA (CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING - CGM)

Sono dispositivi che consentono di ottenere misure frequenti del livello glicemico

I sensori CGM misurano la glicemia nel fluido interstiziale sottocutaneo che circonda le cellule.

permettendo di ricostruire il profilo della glicemia di un paziente diabetico con una risoluzione temporale di pochi minuti.

I limiti

• Dopo 3-7 giorni il sensore deve essere sostituito. Il limite principale dei sensori CGM è rappresentato dall’accuratezza, in quanto il deterioramento del sensore genera misure con un errore sistematico.

• Durante l’impiego di questo dispositivo sono richieste quindi frequenti calibrazioni che vengono eseguite correlando i valori dell’automonitoraggio con i valori forniti dal sensore nei corrispondenti istanti temporali.

Ciò deve avvenire in un momento in cui la glicemia plasmatica non varia eccessivamente.

L’accuratezza è legata anche alla fase di calibrazione.

Esistono due tipologie di dispositivi CGM: • CGM off-line in cui la visualizzazione del livello di glucosio avviene in modo retrospettivo. Il sistema misura le concentrazioni di glucosio nel corso di un determinato periodo di tempo, le informazioni vengono memorizzate in un monitor e possono essere scaricate in seguito. • Real-Time CGM (rt-CGM) nel quale i valori del segnale CGM sono direttamente visibili e utilizzabili dal paziente.

2. SISTEMI/DEVICES (POMPE e MICROINFUSORE) PER L'INFUSIONE CONTINUA DI INSULINA (CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION - CSII)

Sono dispositivi che consentono l’infusione di insulina nel tessuto sottocutaneo (Continuous Subcutaneous Insulin Infusion - CSII).

Secondo due modalità:-una continua (infusione basale)

-ed una “a richiesta” (boli insulinici).

Il rate di infusione puo’ essere modificatoin base alle necessità quotidiane

e in momenti diversi della giornata

I sistemi per l’infusione continua di insulina sono costituiti da:• La pompa che ha al suo interno ha una cartuccia/siringa riempita di insulina ad azione rapida. • un set di infusione che collega la siringa/cartuccia al tessuto sottocutaneo, costituito da:

- un catetere - un ago-cannula che viene solitamente applicato nell’addome.

La sostituzione dell’ago-cannula viene effettuata ogni 3-7 giorni.

1) Il microinfusore tradizionale con catetere

Il microinfusore viene portato ad esempio alla cintura. L’insulina arriva nell’organismo tramite un set per infusione con catetere la cui cannula è inserita nel tessuto adiposo sottocutaneo

2) Il cerotto microinfusore (patch pump) è senza catetere.

È formato da un POD che viene applicato tramite un adesivo sulla pelle e rappresenta il microinfusore vero e proprio (con fiala d’insulina, cannula e meccanismo per l’erogazione dell’insulina) e un personal diabetes manager (PDM) che permette di comandare le funzioni del cerotto microinfusore.

dove siamo partiti

➢ permette un apporto insulinico quasi fisiologico (cioè come nei non diabetici).

➢ Grazie all’adattamento dell’apporto d’insulina al fabbisogno individuale si possono ridurre i valori glicemici elevati al mattino (effetto alba) o le frequenti ipoglicemie.

➢Ha un ampio margine di flessibilità, ad esempio in caso di attività fisica/sport, ai pasti e durante il sonno.

➢ Un programma giornaliero molto variabile e un’attività lavorativa a turni sono meglio conciliabili con la terapia con microinfusore, perché il fabbisogno d’insulina può essere adattato

vantaggi?

anni 70Primo infusore di insulina

Riguardo l’utilizzo,la prescrivibilità e la continuità ospedale territorio avviene una procedura un po particolare

1. SISTEMI/DEVICES PER IL MONITORAGGIO CONTINUO DELLA GLICEMIA (CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING - CGM)

2. SISTEMI/DEVICES (POMPE e MICROINFUSORE) PER L'INFUSIONE CONTINUA DI INSULINA (CONTINUOUS SUBCUTANEOUS INSULIN INFUSION - CSII)

Vediamo che possono presentarsi un sistema….

3. SISTEMA SEMI-INTEGRATO(SENSOR-AUGMENTED INSULIN PUMP, SAP) (open loop system )

L'erogazione dell'insulina attraverso la pompa sottocutanea viene regolata dal paziente sulla base delle misurazioni effettuate dal glucometro.

4. SISTEMI COMPLETAMENTE INTEGRATI E/O IMPIANTABILI (fully closed loop/fully-integrated system)

È totalmente automatico e quindi non richiedere l'intervento del paziente per la regolazione della somministrazione di insulina.

Control algorithm

Continuous glucose monitoring Insulin

pump

Cobelli C et al., Diabetes 2011

un sistema di monitoraggio glicemico

un algoritmo che aggiusta l’infusione

, che tiene

La novità di questo approccio risiede

nel

tra i livelli di glucosio e la

somministrazione di insulina, simile a

quello presentato dalla cellula B.

SISTEMI COMPLETAMENTE INTEGRATI Es. Artificial Pancreas o Closed Loop system

Sistema integrato - Risultati conseguibili

Parametro di valutazione Risultati conseguibili con il Sistema Y

Riduzione emoglobina glicata del paziente (valori normali=4-6%; obiettivo ADA <7.0%)

dall'1,0% al 7,5% (T1)dal 2,5% al 9,0% (T2)

% della popolazione diabetica che raggiunge l'obiettivo di emoglobina glicata <7.5%

dal 50% al 75%

Adesione alla terapia insulinica da parte del pazienteIncremento del 25% rispetto alla terapia con microinfusore standard(dal 60% al

85%)

Time in range (BG 80-180 mg/dL) +20% (dal 65% all'85%)

Tempo in stato di grave ipoglicemia (BG < 55 mg/dL) dal 6% all'1%

Numero di episodi di ipoglicemia grave Riduzione del 75%

Ricorso a servizi di medicina d'urgenza a seguito di gravi episodi di ipoglicemia (accessi a PS, ricoveri, trasporti in ambulanza)

Riduzione del 90%

Uso giornaliero complessivo di insulina -20% con MDI, 0% con microinfusore

Spesa terapeutica complessiva dovuta a complicazioni del diabete (T1 e T2 in trattamento con insulina)

Riduzione dei costi nell'ordine di $1.000/anno per paziente

I vantaggi sono notevoli

Obiettivi dello studio:

Confrontare l'efficacia e la sicurezza della terapia con microinfusore vs. terapia con iniezioni multiple giornaliere in pazienti diabetici di tipo 2 che non abbiano mai utilizzato il microinfusore. Popolazione 331 PazientiEmoglobina glicata al basale tra 8% e 12%Età compresa tra i 35 e i 75 anniRisultati:EfficaciaRiduzione dell'emoglobina glicata dell'1,1% in caso di terapia con microinfusore vs. 0,4% nel braccio in terapia con MDIIl 55% dei pazienti in terapia con microinfusore raggiunge valori di glicata < 8% vs. il 28% dei pazienti trattati con MDISicurezzaCon il microinfusore, nessun evento ipoglicemico severo e nessun aumento della durata degli episodi di ipoglicemia.Nessun episodio di chetoacidosi nel pazienti con microinfusoreAltri risultatiRiduzione della dose totale giornaliera di insulina del 20% nei pazienti sottoposti a terapia con microinfusore rispetto alla terapia con MDI.Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, Lee SW, OpT2mise Study Group. (2014). Terapia insulinica con microinfusore vs. iniezioni multiple giornaliere per il trattamento del diabete di tipo 2 (opT2mise): uno studio randomizzato, controllato, in aperto. The Lancet, 384, 1265-72. DOI 10.1016/S0140-6736(14)61037-0.

Terapia insulinica con microinfusore vs. iniezioni multiple giornaliere (MDI) in pazienti con diabete di tipo 2.

Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S, Castaneda J, Lee SW, OpT2mise Study Group. (2014). Terapia insulinica con microinfusore vs. iniezioni multiple giornaliere per il trattamento del diabete di tipo 2 (opT2mise): uno studio randomizzato, controllato, in aperto. The Lancet, 384, 1265-72. DOI 10.1016/S0140-6736(14)61037-0

• miglioramento del controllo glicemico • riduzione delle ipoglicemie (AMD 2010)• miglioramento dei parametri corporei (ad esempio calo

ponderale) • miglioramento degli esiti clinici intermedi, che dovrebbe

contribuire a ridurre le complicanze a breve e lungo termine.

• miglioramento della qualità di vita. Il sistema integrato (SAP) è proposto come alternative all’uso di MDI e SBGM, a quello di CSII e SBGM o di MDI e CGM.

Pazienti beneficiari ?A. Pazienti non complianti, non motivati

B. Pazienti a rischio di ricoveri ripetuti

C. Pazienti con molteplici comorbidità

Ma chi sono i pazienti beneficiari?

MA IN ESATTAMENET IL CONTRARIO:--(escono, sport ecc)

Principali benefici attesi

La spesa annua per il diabete in Italia ammontaa 11 miliardi di euro,

a fronte di un Settore, quello della microinfusione, che pesa nell’ordine dello 0,1% della spesa stessa.

Come rappresentato anche dalle numerose evidenze, questa soluzione terapeutica rappresenta un investimento per una sanità che voglia

razionalizzare la spesa del diabete.

A livello internazionale,il NICE inglese raccomanda agli operatori

l’aumento dell’adozione della terapia con microinfusore

E I COSTI?

Lo Studio Quadri,realizzato nel 2004, uno studio epidemiologico realizzato da tutte le regioni italiane con il coordinamento dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS) con l’obiettivo di fornire un’immagine della qualità e delle modalità dell’assistenza usando il punto di vista delle persone con diabete, fa emergere come l’assistenza alle persone con diabete sia ancora lontana da livelli ottimali di qualità.

Ma…Dai dati ARNO (così come riportato nel documento del Senato della Repubblica, Doc. XVII n.16)emerge che un diabetico su quattro non è in possesso dell’esenzione per il diabete.

Questo comporta che l’accesso ai dispositivi per l’autocontrollo forniti dal SSN sia garantito solamente al 24% delle persone con diabete.Il restante 76% delle persone con diabete sarà costretto o a pagare di tasca propria per effettuare il monitoraggio della glicemia o a rinunciare a praticare questo importante controllo domiciliare.

Qualunque siano le cause di questi fenomeni, in media, la mancata esenzione si associa a una peggiore gestione della malattia (Senato della Repubblica, Doc. XVII n.16).

L’adozione di tali dispositivi medici sul territorio nazionale è ancora insufficiente rispetto a quanto previsto e richiesto dalle linee guida nazionali ed internazionali

Nonché fortemente eterogenea tra le diverse regioni

Un ulteriore ostacolo all’adozione di queste tecnologieè rappresentato dall’assenza di adeguati codici/tariffe che appunto codifichino e remunerino correttamente l’attività dei centri di Diabetologia in ambito di microinfusione e monitoraggio continuo della glicemia.

Alla necessità di definizione e attribuzione di DRG ad hocsi aggiunge quella di definire un LEA in diabetologia,che garantisca anche l’educazione terapeuticaal fine di poter predisporre e realizzare un piano terapeutico personalizzato

Si deduce che….

Dott. Vincenzo Picerno