Emorragie digestiveDefinizione

Perdita di sangue dal lume di un vaso per interruzione della sua continuità

nel lume dell’apparato digerente

Emorragie Cenni storici

•VI secolo a.c. Descrizione di bendaggio emostatico di una

ferita

•I secolo a.c.: Descrizione di sutura di una ferita

•I secolo d.c.: Raffigurazione di un angiostato

•XVI secolo: Invenzione del Tourniquet

Emorragie digestiveEtiopatogenesi

Il meccanismo del sanguinamento è l’erosione diretta dei vasi per malattie, traumi, alterazione

primitiva delle pareti vasali o per turbe della coagulazione. Una classificazione assolutamente

omogenea delle cause è difficile.

Emorragie DigestiveLesioni infiammatorie

•Diverticolosi e diverticoliti•Diverticolo di Meckel•Digiunite necrotica•Enterite segmentaria•Ectopie congenite della mucosa gastrica ulcerate•Tubercolosi•Ileiti granulomatose aspecifiche•Ileite ulcerosa•Enteriti bacillari

Emorragie DigestiveLesioni traumatiche e/o meccaniche

•Rotture traumatiche•Invaginazioni•Perforazioni•Corpi estranei•Incarcerazione o strozzamento di anse

• Lesioni iatrogenichePrecoci→suture non emostatiche, etc.

Tardive →granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa cieca, rotture a livello di protesi vascolari

Emorragie DigestiveAlterazioni o lesioni vascolari

•Angiomatosi•Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (morbo di Rendu-Osler-Weber)•Fissurazioni o rotture di aneurisma•Trombosi mesenteriche→infarto•Vasculopatie uremiche•Collagenopatie

Emorragie DigestiveNeoplasie

•Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz- Jaeghers)•Carcinoide-carcinoma•Lipoma•Leiomioma-leiomiosarcoma•Sarcoma•melanoma

Emorragie DigestiveCause Generali

•Tossiche e fisiche • ustioni estese• metalli pesanti• uremia

•Infettive•Alterazioni della crasi ematica

•Leucosi•Emoblastosi•Mielomi•Porpora trombocitopenica idiopatica•Porpora di Schonlein-Henoch•Sindromi emofiliche•Coagulopatie da consumo•Ipoprotrombinemie (primitive e secondarie)

Emorragie DigestiveDiagnosi in Urgenza

•Anamnesi•Esame clinico•Endoscopia•Radiologia (angiografia)

Emorragie digestive Modalità prevalenti del sanguinamento

a seconda del distretto

Ematemesi Melena Enterorragia

Esofago +++ ++ ----

Stomaco-duodeno

+++ +++ ----

Digiuno-ileo ---- +++ +/-

Colon ---- ++ +++

Retto ---- ---- +++

Possibili cause di emorragie digestive classificate a seconda dei vari distretti dell’apparato digerente

EsofagoEsofago Stomaco-duodenoStomaco-duodeno Digiuno-ileoDigiuno-ileo Colon-rettoColon-retto

Varici Ulcera peptica Lesioni infiammatorie Diverticoli

Neoplasie Varici Diverticoli (Meckel) Polipi e poliposi

Esofagite Gastrite Enteriti granulomatose Neoplasie

Diverticoli Ulcera da stress Neoplasie Colite ulcerosa

Ulcera di Barrett Neoplasie Malformazioni Coliti varia eziologia

Corpi estranei Ernia iatale Invaginazioni Lesioni ischemiche

Traumi Emobilia Lesioni vascolari Traumi e corpi estranei

S. di Mallory-Weiss Diverticoli Ulcere-perforazioni Malformazioni vascolari

S. di Boherawe Aneurismi fissurati Lesioni traumatiche Emorroidi

Pseudocisti pancreaticaMalattie sistemiche

(emopatie)Malattie sistemiche

(emopatie)

M. di Crohn

Traumi

Pat. Stomaco operato

Schema illustrante i possibili distretti di sanguinamento e la relativa modalità di estrinsecazione clinica come ematemesi, melena, o enterorragia

Emorragie digestive alte

CauseCause IncidenzaIncidenza

•Ulcera peptica 30-55%

•Ulcera gastrica 15-25%

•Ulcera piloroduodenale 15-40%

•Gastrite emorragica 15-40%

•Ulcera da stress o gastrite erosiva 5-25%

•Gastrite chimica 5-15%

•Varici esofagee 5-15%

•Sindrome Mallory-Weiss 1-15%

•Carcinoma gastrico 0-3%

•Varie 5-25%

Emorragie digestive a livello esofageo

•Varici•Neoplasie

•Benigne: polipi, emangiomi, leiomiomi•Maligne: leiomiosarcomi, rabdomiosarcomi, melanosarcomi, carcinomi

•Esofagiti da caustici•Endogeni: da reflusso gastroesofageo acido o alcalino

da isole eterotopiche di mucosa gastrica (ulcera di Barret)•Esogeni: ingestione accidentale o volontaria (a scopo suicida)

•Diverticoli: sanguinamento di ulcere diverticolari

•Sindrome di Mallory-Weiss: lacerazioni della mucosa e muscolaris mucosae a livello esofago-cardiale. Etilisti, favorita da violenti sforzi di vomito: il sanguinamento si

verifica quando la fissurazione interessa rami arteriolari sottomucosi •Corpi estranei-traumi•Rottura di aneurismi aortici nel lume esofageo:condizione relativamente rara. Presuppone una prima fase di adesione, un’azione erosiva e poi la fissurazione. Emorragie massive, morte improvvisa, reperto in genere autoptico

•Emopatie: causa indiretta di emorragie

Emorragie digestiveDigiuno-ileo

Le emorragie localizzate al di sotto del Treitz rappresentano una percentuale relativamente ridotta rispetto alle emorragie digestive in genere (3-10%).Anche a tale livello sono possibili forme massive e fulminanti, o minime e con scarso impegno generale. Le sedi possono essere diverse con origini assai eterogenee.

Emorragie digestiveDigiuno-ileo

•Lesioni infiammatorie •Diverticolosi e diverticoliti•Diverticolo di Meckel•Enterite segmentaria•Enteriti attiniche•Ectopie congenite di mucosa gastrica ulcerata•Ileiti granulomatose•Enetriti bacillari

•Lesioni traumatiche e/o meccaniche•Rotture traumatiche•Invaginazioni•Perforazioni•Corpi estranei

•Incarcerazione o strozzamento di anse•Lesioni iatrogene

•Precoci•Tardive suture non emostatiche, granulomi da filo di sutura, sindromi dell’ansa

cieca, rotture a livello di protesi vascolari

Emorragie digestiveDigiuno-ileo

•Alterazioni o lesioni vascolari •Angiomatosi•Porpore e teleangectasia emorragica ereditaria (m. di Rendu-Osler-Weber)•Fissurazioni o rottura di aneurisma•Trombosi mesenteriche-infarto•Vasculopatie in caso di uremia•Collagenopatie

•Neoplasie•Polipi-poliposi familiare (sindrome di Peutz-Jaeghers)•Carcinoide-carcinoma•Lipoma•Leioma-leiomiosarcoma•Melanoma (metastasi)

•Cause generali•Tossiche e fisiche•Infettive•Alterazioni della crasi ematica

Emorragie digestiveFattori di rischio emorragico

•Età >60 aa•Cardiopatie, affezioni respiratorie, epatiche, renali•Alcoolismo, farmaci•Ulcera, cancro

Emorragie digestivePrincipi generali di terapia d’urgenza

•Correzione ipovolemia•Ripristino equilibrio elettrolitico ed acido- base•Drenaggio naso-gastrico•Evacuazione intestinale•Emostasi conservativa•Nutrizione parenterale

Emorragie digestive gastricheTerapia medica per il controllo della

secrezione acidaControllo indirettoControllo indiretto•Idrossido di magnesio e di alluminio•Perfusione di mannitolo isotonicoControllo direttoControllo diretto•Cimetidina (provoca sonnolenza e confusione mentale)•Ranitidina (più attiva della Cimetidina, con minori effetti collaterali e con azione contratturante sul LES)• Nuovi farmaci (Omeprazolo, pantoprazolo)

Emorragie digestive gastricheFarmaci inbitori della secrezione gastrica

•Métiamide•Cimetidina•Ranitidina•Somatostatina•Glucagone•Carbenoxolone•Acido Tranexamico•Prostaglandine•Prostacicline

Emorragie digestive gastricheAzione lesiva specifica dell’aspirina

Ac. Acetilsalicilico

PH 3.5

Ac. Acetilsalicilico

PH 3.5

Non dissociatoNon dissociato

Fuoriuscita proteine

plasmatiche

Fuoriuscita proteine

plasmatiche

PH gastrico1-2.5

PH gastrico1-2.5

Lesioni mucose

(esfoliazioni) disepitelizzazione

Retrodiffusione dell’acido

Retrodiffusione dell’acido

Secrezione pepsinogeno

Secrezione pepsinogeno

Danno capillare e venulare

Danno capillare e venulare

A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera

idrogenioni

A PH 7 intracellulare la retrodiffusione dell’acido libera

idrogenioni

Emorragie digestive alteTrattamento dell’ipertensione portale

•Monitoraggio funzioni e parametri vitali•Trattamento shock ipovolemico•Correzione squilibri riscontrati•Inquadramento nosologico di base•Diagnosi della natura e della sede della fonte emorragica•Trattamento conservativo dell’emostasi•Prevenzione e/o trattamento dell’encefalopatia

Emostasi↓↓

Trattamento in elezioneTrattamento in elezione

Non emostasi↓↓

Trattamento in UrgenzaTrattamento in Urgenza

Emorragie digestive alteTrattamento medico per il controllo dell’afflusso arterioso e

della pressione portale

VasopressinaVasopressina•Uso sistemico o distrettuale•Numerosi effetti collaterali•Breve durata d’azioneGlipressinaGlipressina (2 mg e.v. ogni 6 ore)•Uso solo sistemico•Durata d’azione di circa 10 ore (sostanza “depot”)•Nessuna attività fibrinolitica•Minori effetti collaterali (inattiva sulla muscolatura liscia)Prostaglandine FProstaglandine F22αα

•Vasocostrizione mesenterica simile alla vasopressina•Nessuna azione sull’output cardiaco, sulla pressione arteriosa, sul flusso arterioso epatico•Possibile uso distrettuale

Possibili vie di deflusso in corso di ipertensione portale

Vena mesenterica inferiore

Vena ombelicale

Vena gastroepiploica sinistra

Senza rischio di

emorragia

Rischio di

emorragia

Vasi brevi dello

stomaco

Vena coronaria stomacica

Varici esofagee

a) Sclerosi endoscopica delle varici;b) Perivenosa; c)Endovenosa

Resezione-anastomosi per varici, con l’uso di cucitrice circolare introflettente

Emorragie digestive alteTrattamento medico per il controllo della

pressione portale

PropanololoPropanololo•Diminuzione della frequenza cardiaca•Migliore efflusso del distretto portale•Diminuzione della pressione portale•Possibile l’uso prolungato nella profilassi delle recidive emorragiche

Emorragie digestive alteCombinazioni terapeutiche meccanismo

d’azione misto

SomatostatinaSomatostatina•Inibisce la liberazione di gastrina•Riduce la secrezione cloridropeptica•Riduce la pressione portale del 35% riducendo il flusso mesenterico•Nessuna azione sulla gittata cardiaca, sulle resistenze periferiche, e di conseguenza sulla pressione arteriosa

Emorragie digestive basseAlgoritmi di trattamento

OsservazioneOsservazione

RianimazioneRianimazioneValutazioneValutazioneEndoscopiaEndoscopia

Monitoraggio Monitoraggio

Emorragia Emorragia massivamassiva

Sanguinamento Sanguinamento gravegrave

Arteriografia Arteriografia

Diagnosi Diagnosi

Neoplasie Neoplasie

Exeresi Exeresi chirurgicachirurgica

Intervento Intervento chirurgicochirurgico

DiagnosiDiagnosiSede emorragicaSede emorragica

Perdita moderataPerdita moderata

Arresto emorragiaArresto emorragiaDiagnosi non formulataDiagnosi non formulata

Altre lesioniAltre lesioni

Infusione Infusione vasocostrittorivasocostrittori

Recidiva Recidiva emorragicaemorragica

Sanguinamento Sanguinamento minimo o arresto minimo o arresto

emorragiaemorragia

Osservazione e Osservazione e trattamento trattamento

medicomedico

Arresto Arresto sanguinamentosanguinamento

ripresa ripresa sanguinamentosanguinamentoEsame baritatoEsame baritato

DiverticolosiDiverticolosiArresto Arresto

emorragia emorragia

Emorragie digestive

“Per affrontare adeguatamente un’emorragia il Medico deve possedere larga conoscenza oltre che delle cause anche degli effetti delle lesioni vascolari, connessi non soltanto alla sede, ma anche al calibro ed al tipo di vaso, ma soprattutto alla sua funzione. Per raggiungere il successo è opportuno acquisire nella fase formativa una somma di nozioni che non possono essere affidate soltanto all’esperienza”

Giuseppe ZanniniGiuseppe Zannini