Elementi Di Igiene - Cap.7

lascerà il lavoro per il pensionamento

\ sia nell'ambito sanitario che in quell~occupazionale diurno (CEOD) cheac-:Jdisfatto del suo lavoro e, pur essendo

IO che aveva all'inizio, quando, come

siasmo è quasi contagioso e sia i suoi

pensiero che Gianluca tra pochi mesi

festa di saluto.

)rogrammate per i ragazzi sono molte'

ria e il materiale - cartoni, scatole, c~

attività. Deve consegnare la fornitura

più piccole. L'addetto arriva con I;ap-

'esso, gli otto colli, consegna il docu-

asce ormai tutti - e si allontana.

Ipaticamente lo definiscono i suoi col-

to è poco distante da dove sono posi-

e raccoglie da terra e le porta sugli ap-

a sopra la testa. Gianluca ha poco Ion-

I fatica il materiale sui ripiani più alti,aria.

ione

estotipo?

Capitolo

71ELEMENTI DI IGIENE

Iconcetti IL CONCETIO DI IGIENE

L'igieneè quella branca della medicina che mira alla tutela della salute collettiva e individualemediantela prevenzione. Ogni intervento di tipo preventivo, attuato a tutela della salute è so-stenuto dallo studio della frequenza e delle modalità di diffusione delle malattie (epidemiolo-gia) e si sostanzia in indicazioni, volte a suggerire le misure di protezione sanitaria dei singoliindividui(salute individuale) e delle popolazioni (salute pubblica) con riferimento, per quest'ul-tima,a tutte quelle condizioni ambientali (lavoro, urbanjzzazjone, jnqujnamcnto, djssesto ecolo-gico,trasporU)che possono alterare lo stato di salute.

Latutela dello stato di salute è condizionata da molteplici fattori (sanitari, epidemiologici so-ciali,culturali, economici, ambientali, individuali); è per questo che essa è e deve essere, il ri-sultatodi un'azione sinergica di più specialità: l'epidemiologia, la medicina sociale che affrontalemalattie dal punto di vista degli effetti del rapporto tra l'uomo e l'ambiente in cui vive, la sa-nitàpubblica che abbraccia la prevenzione e il controllo dell'ambiente, la medicina preventivachesi occupa della prevenzione delle malattie del singolo individuo.

EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATIIE INFETIIVE

Inìicrorganismi responsabili dell'insorgenza df'lle malattie infettive possono essere ordinati indiversetipologie, in relazione alle caratteristiche strutturali e alle modalità di azione all'internodell'organismo che li ospita:

i virus: sono microrganismi particolarmente piccoli e, per questo, visibili solo al microsco-pio elettronico. Non hanno capacità di vita propria; infatti, per vivere e riprodursi necessi-tano di una struttura più complessa, la ceIIula,all'interno della quale sistematicamente s'in-sediano;i batteri: sono microrganismi decisamente più grandi dei virus; infatti, sono visibili al mi-croscopio ottico. Adifferenza dei primi hanno capacità di vita propria e la loro sopravvivenzaall'interno dell'organismo che li ospita è indipendente dalla "struttura cellula";i miceti (funghi): sono ancora più grandi e con una struttura più articolata dei batteri ed èpiuttosto difficileeliminarli, dopo che si sono insediati. Sono, per fortuna, relativamente po-

PARTE TERZA.Area igieniCo-sanitaria e tecnico-operativa

. che le tipologie di miceti in grado di provocare malattie nell'uomo;i protozoi: anche questi, più grandi dei batteri, si rigenerano ricorrendo a modalità piuttostcomplesse.Sono visibilisolo al microscopioottico.

O

MODALITÀ DI TRASMISSIONE DELLE MALATTIE INFETTIVE

I microrganismi, per generare malattia, non solo devono insediarsi in un ospite e riprodursi, de-vono anche essere trasmessi.

Le modalità e le circostanze che insieme concorrono a realizzare la trasmissione dei micror.ganismi, pongono in essere la cosiddetta catena epidemiologica Gli elementi che la compon-gono sono:

l. la fonte di infezione: le fonti più significative sono rappresentate dall'uomo e dagli animali.Esse possono essere differenziate in:

portatoreprecoce: è il soggetto nel periodo che va dal momento in cui questi è venutoincontatto con il microrganismo al momento in cui si conclama la malattia;. portatore malato: è, ovviamente, il soggetto nel periodo della malattia;. portatore convalescente: è ilsoggettonon piùmalato,ma che non ha ancora conclusol'eli-minazione dei microrganismi causa della malattia;. portatore cronjco: ècolui che, pur essendosi ristabilito dalla malattia, seguita a espellere imicrorganismi che ne sono responsabili;. portatore sano: è il soggetto che ospita stabilmente o temporaneamente il microrganismopur non sviluppando malattia.

Gli agenti capaci di provocare malattia entrano in contatto con l'ospite tramite vie dette dipenetrazione, che sono diverse per le diverse tipologie di microrganismi. Tali vie, in genere,coincidonocon le vieattraverso le qualiglistessi agentisono eliminati(viedi eliminazione).

.

Esse sono (Fig.7.1):

. la via respiratoria: espettorato, saliva, secreti orofaringei;. la via ematica: sangue;. la via digerente: alcuni microrganismi possono penetrare nell'organismo veicolati daglialimenti;

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'uomo;) ricorrendo a modalità piuttosto

conseguenza, la loro capacità dile condizioni:

Jene a una temperatura di 370(.3.temperature inferiori a lO0(, l~'C, sono invece incompatibili con

lo sufficientemente lungo (in ge-no incompatibili anche con la so-

~rcentuale di umidità, diversa perto lo sviluppo;presenza di ossigeno (alcuni tipiossigeno (altri tipi di batteri);grado di provvedere in modo au-di un ospite (la cellula) dal quale

iarsi in un ospite e riprodursi, de-

izzare la trasmissione dei micror-:ica. Gli elementi che la compon-

;entate dall'uomo e dagli animali.

lOmento in cui questi è venuto inlclama la malattia;della malattia;che non ha ancora concluso l'eli-

alla malattia, seguita a espellere i

nporaneamente il microrganismO

) con l'ospite tramite vie dette dinicrorganismi. Tali vie, in genere,o eliminati (vie di eliminazione).

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Elementi di igiene -CAPITQLO7

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3. i vettori e i veicoli:. i vettori sono esseri viventi che danno ospitalità ai microrganismi e contribuiscono al com-

pimento del loro ciclo biologico. Tra questi vale la pena di ricordare la zanzara;. i veicoli sono, invece, mezzi inanimati il cui ruolo è solamente quello di "veicolare" il mi-crorganismo dalla fonte dell'infezione all'oggetto dell'infezione.I più importanti sono:

l'aria, soprattutto quella confinata risulta molto adatta alla vita dei microrganismi;l'acqua;il suolo;gli alimenti: possono costituire veicolo per i microrganismi sia all'origine che nellafasi di preparazione, confezionamentoe conservazione;le mani: universalmente considerate il principale veicolo di infezione.

Figura 7.1 Le vie di trasmissione e di eliminazione dei microrganismi.

- la via intestinale: feci;la via cutanea;. la via urinaria: urine;. la via genitale: secrezioni genitali;la via congiuntivale secreto lacrimale;

2. l'oggetto di infezione: quello di nostro specifico interesse è l'uomo.

Figura 7.2La catena epjdemiologjca neIIa trasmjssjone delle malarue jnJeWve.La "modabtà dj trasmjssjone" rappresenta jl componente pjù debole della catena, qujndj, jn Jjnea teorica, il

pj~

JacjJe da spezzare a condjzjone che tuW gJj operatori conoscano bene e adottino le mjsure dj profilassj dj volta

jn volta .ÙldMduate e rHenute jdonee a contrastare una "specifica condjzjone"

E\I3rnenti di igiene · CAPITOLO 7

Latrasmissione dei microrganismi può avvenire in maniera diretta e indiretta

Èdiretta quando il contatto (baci, goccioline di saliva (droplet),lacrime, rapporti sessuali ecc.)

si verifica tra la fonte e l'oggetto. Il contatto diretto, talvolta è obbligato, perché solo cosìpuòessere trasmesso il microrganismo; altre volte è facoltativo perché il microrganismo,oltre che per contatto diretto, può essere trasmesso tramite veicoli o vettori. È indiretta, in-vece,quando necessita di veicoli o vettori. Anche in questo caso, essa può essere obbligatao facoltativa.Perfacilitare la comprensione dei concetti sopra espressi, è possibile dare della catena epi-demiologica la rappresentazione schematica della figura 7.2.

Fonte di infezione

Portatore precocePortatore malato

Portatore convalescentePortatore cron ico

Portatore sano

LA PROFILASSI DELLE MALATTIE INFETTIVE

Laconoscenza dei microrganismi, delle vie di penetrazione e di eliminazione, lo studio del lorociclobiologico e delle modalità di trasmissione ha consentito agli esperti di definire le strategiedaattuare per impedire, o quanto meno limitare, la diffusione delle malattie infettive. È possi-bile differenziare la profilassi delle stesse in:

profilassi diretta: contempla tutte le misure adottate per agire direttamente sulla catena epi-demiologica. Queste misure comprendono:

la denunda o noUfica della malaWa infeWva: prevista per altro dalla normativa;l'isolamento e la contumada: diversi per le diverse malattie;la disinfezione:è l'insieme delle misure attuate al fine di ridurre, a un livello - detto di si-

curezza - il numero dei microrganismi capaci di provocare malattia, presenti su una su-perficie o nell'ambiente;la sterilizzazione:è l'insieme delle misure attuate allo scopo di ridurre a perceJltuali moltobasse la presenza di microrganismi viventi;la disinfestazione:è l'insieme delle misure attuata al fine di distruggere i vettori;

profilassi indiretta: ha per scopo quello di intervenire, per migliorarla, sulla situazione igie-nico-sanitaria dell'ambiente;profilassi specifica: il suo obiettivo è quello di creare le condizioni affinché l'organismo,possa tutelarsi in maniera più o meno duratura (in relazione alle caratteristiche delle misureadottate), dai microrganismi capaci di provocare malattia.Questa profilassi comprende:

l'immunoprofilassi aWva artifidale o vacdno-profilassi: determina la produzione di anti-corpi specifici da parte dell'organismo, perché messo in contatto con i microrganismi op-portunamente trattati (per non scatenare la malattia). L'immunoprofilassi attiva può an-che essere naturale, se la produzione di anticorpi non è mediata da un vaccino, ma è ilrisultato di un contatto "naturale" con i! microrganismo. In entrambi i casi la tutela è dilunga durata;l'immunoprofilassipassiva: non c'è un ruolo attivo da parte dell'organismo, in quanto glivengono forniti anticorpi già pronti, prodotti da altri (uomo o animale). La tutela è di brevedurata;la chemioprofilassi:è la somministrazione di farmaci particolari, che hanno la funzione diimpedire l'insorgenza della malattia in alcuni casi, di attenuarne la manifestazione in altri.

Vie di eliminazione

Via respiratoriaVia ematica

Via gastrointestinaleVia genito-urinaria

Via cutaneaVia lacrimale

Modalità di trasmissione

Contatto (diretto,indiretto, droplet)

Via aereaVeicoliVettori

la catena, quindi, in linea teorica, il piÙadottino le misure di profilassi di volta

~ione".

In sintesi, le misure di profilassi delle malattie infettive possono essere graficamente espressecome segue (Fig.7.3).

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PARTE TERZA. Area Ìgieniço~sanitaria e tecnico~operativa

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Elementi di igiene · CAPITOLO7

IsoLAMENTO GENERICO E PROTETIIVO DEL PAZIENTE

.' olamento. importante misura di profilassi delle malattie infettive, ha come tìne quello di agire,

~~rrompendola,.sulla 10:0 trasmissione, assicurando in tal modo la tutela dal contagio ai ma-

I ti aglioperaton e al Vlsltaton.a'Lapuntuale osservazione delle norme basilari dell'igiene costituisce il fondamento delle mi-

re di isolamento. Nel 1994 i Centers for Disease Contro I and Prevention (COC), il famoso cen-

~~di prevenzione e controllo delle infezioni di Atlanta, negli Stati Uniti, hanno rivisto e riela-

~orato le linee guida relative alle norme di isolamento in ospedale. Tali linee guida sono perio-dicamente riviste (la revisione più recente risale al giugno 2007) e in esse sono contenute nu-

merose precauzioni, ordinate su due livelli, alle quali operatori, malati e visitatori si devono si-stematicamente e scrupolosamente attenere.1

Il primo livello di elaborazione è riferito a quelle che dai COC sono state classificate comeprecauzioni standard. Le raccomandazioni ivi ~n~icate sono appli~ab~li a sangue, liquidi biolo-

gici,escreziom e secrezlOnI. 11secondo, Invece, e nfento a preCaUZiOni defmlte sulla base dellemodalità di trasmissione e quindi specifiche per le diverse malattie.

Diseguito, vengono riportate sia le precauzioni standard, sia le precauzioni basate sulla mo-dalitàdi trasmissione. Le prime, stante l'importanza dei contenuti e dell'adesione a essi da partedi tutti gli operatori. Le seconde, per completezza di esposizione, ma anche perché è fonda-mentale che gli OSS seguano le indicazioni del personale infermieristico relative al controllodelle infezioni in situazioni specifiche.

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...PRECAUZIONI STANDARD

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le precaulioni standard devono essere usate per la cura di tutti i pazienti ospedalizzati.

. 1. Lavaggio delle mani: lavarsi le mani dopo aver toccato sangue, liquidi biologici, secrezioni, escre-lioni e oggetti contaminati, anche se sono stati usati i guanti. Lavarsi le mani immediatamente dopo

aver sfilato i guanti e tra il contatto con un paziente e l'altro;

2. guanti: indossare i guanti quando si toccano sangue, liquidi biologici, secrezioni, escrezioni e og-getti contaminati. Indossare i guanti immediatamente prima di un contatto con cute non integra o

con mucose. Sfilare i guanti subito dopo l'uso, prima di toccare oggetti non contaminati e superficiambientai i e prima di passare a un altro paziente. Lavarsi le mani immediatamente per evitare di

trasportare micorganismi ad altri pazienti o all'ambiente;

3. maschere, occhiali e schermi facdali protettivi: indossare maschera e occhiali protettivi o unoschermo facciale per proteggere le mucose di ~,cchi, naso e bocca durante procedure e attività di

assistenza al paziente che possono dar luogo a schizzi o aerosol di sangue, liquidi biologici, secre-lioni ed escrezioni;

4. camici: indossare un camice pulito per proteggere la cute e prevenire l'imbrattamento degli abiti du-

rante le procedure e le attività di assistenza al paziente in cui verosimilmente si possano generareschizzi o aerosol di sangue, liquidi biologici, secrezioni ed escrezioni o si possano imbrattare gli

abiti. Togliersi i camici imbrattati non appena possibile e lavarsi le mani per evitare di trasferire mi-crorganismi ad altri pazienti o all'ambiente;

I Guideline for Isolation precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healhcare Setting,2007. www.cdc.gov/ncdod/dhqp/pdflisolation2007.pdf

PARTETERZA.Area. igier1ìç()~sanitaria.e tecnico-operativa

5. strumentario: manipolare lo strumentario usato che sia contaminato con sangue, liquidi biologici, se.

crezioni ed escrezioni in modo da prevenire contaminazioni cutance e mucose, del vestiario e il tra.

sferimento di microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente. Lo strumentario riutilizzabile deve essere

trattato in modo appropriato prima di essere usato su un altro paziente. I presidi monouso devono es.

serè eliminati in modo appropriato;.

6. biancheria.: manipolare, trasportare e trattare la biancheria usata imhrattata con sangue, liquidibiolo-

gici, secrezioni ed escrezioni in modo da prevenire contaminazioni cutanee e mucose e del vestiario'

7. eliminazione degli aghi: fare attenzione a prevenire gli incidenti quando vengono usati aghi, bisturi ~altri strumenti o presidi taglienti; quando vengono maneggiati strumenti taglienti dopo l'uso; quando

si puliscono strumenti usati; quando si eliminano aghi usati. Non reincapucciare mai aghi usati né ma.

nipolarli con qualsiasi altra tecnica in cui la punta dell'ago sia diretta verso qualsiasi parte del corpo.

Non rimuovere gli aghi usati dalle siringhe con le mani e non piegare, rompere o manipolare in altro

modo gli aghi usati. Porre gli aghi e le siringhe monouso usati, le lame di bisturi e altri strumenti ta-

glienti in appropriati contenitori resistenti alla puntura che devono trov,mi il più vicino possibile all'area

in cui i presidi vengono utilizzati. Porre il materiale riutilizzabile in un contenitore resistenti alle pun-

ture per il trasporto fino all'area di sterilizzazione;

8. materiale per la rianimazione: usare boccagli, palloni per la rianimazione o altri presidi per la riani.

mazione in alternativa alla rianimazione bocca a bocca nelle aree in cui si prevede possa presentarsi

la necessità di praticare la rianimazione;

9. sistemazione del paziente: un paziente che non è collaborante per quanto attiene il rispetto delle norme

relative al controllo dell'igiene ambientale va posto in una stanza singola. Se la stanza singola non è

disponibile, consultare gli addetti al controllo delle infezioni per la sistemazione del paziente o altre

alternative.

1. Leprecauzioni per le malattie a trasmissione aerea devono essere utilizzate in aggiunta alle precau-zioni standard per i pazienti con infezione accertata o sospetta attraverso microrganismi trasmissi.bili per via aerea attraverso nuclei di droplet (di piccole dimensioni, 5 micron o meno)a) sistemazione del paziente: il paziente deve essere sistemato in un stanza singola, provvista di un si-

stema di aerazione rispondente a specifici requisiti (n. di ricambi d'aria/ora, sistema di scarico dell'aria

all'esterno o, di riddo dell'aria, sistema filtraggio controllato dell'aria, ecc.). Il paziente non deve

usci re dalla stanza;b) protezione respiratoria: indossare un sistema di protezione respiratoria quando si entra nella stanza

di un paziente con tubercolosi contagiosa nota o sospetta. Non entrare nella stanza di pazienti af-

fetti da morbillo o varicella se non si è immuni da queste infezioni (tubercolosi, morbillo, varicella,

sono alcuni esempi di malattie che richiedono questa protezione);c) trasporto del paziente: limitare gli spostamenti e il trasporto del paziente ai soli scopi essenziali. Se

il trasporto o lo spostamento sono necessari, rendere minima la diffusione di droplet da parte del

paziente facendogli indossare una mascherina chirurgica.

2. Precauzioni per il contagio da droplet in aggiunta alle precauzioni standard vanno usate per pazienticon infezioni sospette o accertate da parte di microrganismi trasmessi tramite droplet più grandi di5 micron che possono essere trasmesse attraverso la tosse, gli starnuti, l'emissione della voce e du-rante procedure quali l'aspirazione delle secrezioni

inato con sangue, liquidi biologici, se.Jtanee e mucose, del vestiario e il tra.

strumentario riutilizzabile deve essereaziente. I presidi monouso devono es.

a imbrattata con sangue, liquidi biolo,.

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diretta verso qualsiasi parte del corpo.

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o dell'aria, ecc.). Il paziente non deve

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~zioni (tubercolosi, morbillo, varicella,

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del paziente ai soli scopi essenziali. Se

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ioni standard vanno usate per pazientirasmessi tramite droplet più grandi distarnuti, l'emissione della voce e du.

Elementi di igiene · CAPITQLO7

) sistemazione del paziente: sistemare il paziente in una stanza singola o in ulla stanza con un pa-a

ziente che abbia un'infezione attiva dovuta allo stesso microrganismo ma non altre infezioni. Se

questo non è possibile, mantenere una separazione di almeno un metro tra il paziente infetto e al-

tri pazienti o visitatori;

b) uso di maschere: indossare una maschera se si lavora entro il raggio di un mctro dal paziente;

c) trasporto del paziente: limitare i movimenti del paziente e trasportarlo solo se strettamente neces-sario. Se il trasporto o il movimento del paziente sono necessari, rendere minima l'emissione di dro-

plet da parte del paziente facendogli indossare una mascherina chirurgica.

"la meningite, la pertosse, la rosolia, sono alcuni esempi di malattie che richiedono l'applicazione delle

precauzioni per la trasmissione tramite droplet.

3. Precauzioni per la trasmissione da contatto in aggiunta alle precauzioni standard vanno usate nei casi

sospetti o accertati di pazienti con infezione o colonizzazione da parte di microrganismi epidemio-

logicamente importanti che possono essere trasmessi attraverso le mani o per contatto cutaneo o per

contatto indiretto attraverso le superfici ambientali o gli oggetti usati per l'assistenza al paziente nella

sua stanza

a) sistemazione del paziente: sistemare il paziente in una stanza singola o in una stanza con un pa-

ziente che abbia un'infezione attiva dovuta allo stesso microrganismo ma non altre infezioni;

b) uso dei guanti e lavaggio delle mani: indossare i guanti prima di entrare nella stanza del paziente.

Togliersi i guanti prima di uscirne e lavarsi le mani con un sapone antibatterico. Dopo essersi sfilati

i guanti e aver provveduto al lavaggio delle mani, assicurarsi di non toccare con le mani superficiambientai i potenzialmente contaminate;

c) uso dei camici: indossare un camice prima di entrare nella stanza del paziente se si prevede che il

vestiario possa avere un contatto prolungato con il paziente, con le superfici ambientali o con gli

oggetti nella stanza del paziente o se il paziente è incontinente o è portatore di ileostomia o ha una

ferita da cui fuoriesce pus non trattenuto dalla medicazione. Sfilarsi il camice prima di lasciare l'am-

biente del paziente. Dopo averli sfilati, assicurarsi che i vestiti non entrino in contatto con superfici

ambientali potenzialmente contaminate;d) trasporto del paziente: limitare i movimenti del paziente e trasportarlo solo se strettamente neces-

sario. Se il paziente viene trasportato fuori dalla sua stanza, assicurarsi che le precauzioni siano

mantenute;e) controllo sull'ambiente: assicurarsi che gli oggetti per l'assistenza del paziente, gli effetti letterecci

e le superfici toccate frequentemente dal paziente siano puliti quotidianamente;f) strumentario per l'assistenza del paziente: se possibile, dedicare l'uso degli strumenti di assistenza

non critici quali stetoscopi, sfigmomanometri, padelle, termometri a un singolo paziente per evi-

tarne l'uso in comune con altri pazienti. Se l'uso in comune di tali oggetti è inevitabile, gli oggetti

vanno adeguatamente puliti e disinfettati prirr.;;; di essere usati per altri pazienti.

le ulcere da compressione, la scabbia, la peducolosi, le infezioni da microrganismi enterici sono alcuni

esempi di condizioni che richiedono precauzioni per la trasmissione da contatto.

EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

L'altadensità di popolazione all'interno degli ospedali (malati, operatori, visitatori ecc.), la no-t~volèresistenza agli antibiotici sviluppata dai microrganismi, l'elevato numero delle proceduredlagnostiche e terapeutiche, risultato della continua evoluzione scientifica e tecnologica, il nonsempre adeguato rispetto delle norme igieniche o la loro non approfondita conoscenza da parte

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Elementi di igiene · CA?ITQLO7

r peratori, hanno favorito e continuano a favorire l'insorgenza delle cosiddette infezionidegl

%aliere.Si tratta di infezioni contratte dal malato (in alcuni casi, ma meno frequentemente,os~ daglioperatori) durante la sua permanenza in ospedale. Esse si possono manifestare siaan

ic e

rso della degenza che dopo la dimissione.ne CO

MODALITÀ DI TRASMISSIONE DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

trasmissione dei microrganismi, numerosissimi, contemporaneamente presenti all'interno

~ liospedali e che sono da ritenere responsabili delle infezioni ospedaliere, è mediata dalla ca-t:;aepidemiOIOgica (vedi "Epidemiologia delle malattie infettive") (Fig. 7.4).

La fonte di infezione: in questo caso è generalmente costituita da un operatore. In talunicasi, però, può essere costituita anche dal malato degente.L'oggetto di infezione: è il malato. Questi, talvolta, oltre che oggetto di infezione, può an-che essere contemporaneamente fonte di infezione. In questi casi di parla di autoinfezione.

Iveicoli: a quelli visti nel paragrafo "Epidemiologia delle malattie infettive" vanno aggiunti iseguenti:

i pavimenulepa~eu e.i sOJl!Wi servIzllg1emC1gli arredile suppelleWlii letula biancheriala divisa degli operatorigli strumenu medico-chirurgicile apparecchiature mediche e nonil materiale proveniente da aWvità svolte sul malatoi liquidi biologicii rifiuti

PROFIlASSI DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

Laprofilassi delle infezioni ospedali ere , così come quella delle malattie infettive, può esseredistinta in diretta e indiretta (Fig. 7.5).

Laprima, al pari delle malattie infettive, ha come obiettivo l'azione sulla catena epidemiolo-gicae comprende:

il lavaggio delle manila puliziala sanificazionela disinfezionela sterilizzazione.

Laprofilassi indiretta, considerata da alcuni di dubbia e comunque relativa efficacia, ha loscopo di implementare le difese del soggetto considerato a maggior rischio di contrarre infezioni.

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Elementi di igiene · CAPjTOLQ7

!!"",~L_-~-_ _IL LAVAGGIO DELLE MAN-' -- - -- --- ---

do le mani uno dei maggiori veicoli di infezione, la procedura del loro lavaggio è di asso-ESSenindisCutibilerilevanza nella prevenzione delle infezioni. Se correttamente attuata, tale pro-

lut~u~a agisce sulla trasmissione dei microrganismi interrompendo un'importante maglia .dellace

t na epidemiologlCa e consente la prevenzione dI mfeZloJ1l connesse all'eftettuaZione dI attl-cae . r:tà assistenZIa

I.VI

Sullacute sono solitamente presenti due tipi di microrganismi:

lafloraresidente, costituita da microrganismi Gram-positivi, aerobi. Questi microrganismi

vivonoe si moltiplicano sulla cute e, se non veicolati all'interno dell'organismo attraversoprocedureinvasive, in genere non causano infezioni;

laflora transitoria. I microrganismi che la compongono, sono Gram-negativi, anaerobi, chenon sopravvivono sulla cute più di 24 ore.Se,veicolati dalle mani, entrano in contatto con un soggetto suscettibile, sono in grado diprovocareinfezione con estrema facilità.

Mentre la flora residente è difficilmente allontanabile con il lavaggio delle mani, quella tran-

sitoriaè facilmente rimovibile con questa procedura.

, I - - -.,.;,

I,II

----------- .. ..., ,\

\

I

I

I

II

II\

\ , , ... ..

,

Figura 7.6 [cinque momenti per il lavaggio delle mani (fonte: CCM, Centro nazionale per la prevenzione e ilControllodelle Malattie)

.

PARTE TERZA · Area igiel1ko'-'$,':\l1i!ariile tecnico-operativa

L'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)ha individuatl) cinque momenti per l'igiedellemani -lavaggio di routine o sociale - (Fig. 7.6)2

!"le

I 5 MOMENTI PER L'IGIENE DELLE MANI: ALCUNI ESEMPI3,4

l. Prima del contatto con il paziente per proteggerlo dai microrganismi potenzialmentecapaci çliprovocare malattia presenti sulle mani dell'operatore.

Esempi

Gesti dj cortesja: prendere per ilbraccio,stringerela mano.. Contattoflsjco djretto: aiutare la persona assistitanelleattivitàdivita quotidiana,cam-

minare, lavarsi ecc.. AjutoaJ1'jnfermjere nella rjlevazjone dj alcunj parametri misurazione del peso, dell'al-

tezza ecc.. VjsUa c1injca: valutareilpolso,misurarelapressione,auscultare iltorace, palparel'ad-

dome

2. Prima di una manovra asettica per proteggere le persone assistite da microrganismipotenzialmente capaci diprovocare malattia, compresi quelli appartenenti alla stesse per,sone assistite.

Esempi. Contatto con membrane mucose: igiene orale/dentale, somministrazione di collirio,aspirazione di secrezioni.

. Contatto con cute non jntegra: igiene delle lesioni culanee, medicazione delle ferite,iniezione sottocutanea.. Contattocon presjdj mediÒ: inserimento di catetere, apertura di un accesso vascolareo di un sistema di drenaggio.. Preparazjone dj Òbo, medjcazjonj, set dj bendaggjo.

3. Dopo un'esposizione a rischio a un liquido corporeo per proteggere gli operatori el'ambiente sanitario dai microrganismi potenzialmente capaci di provocare malattia,

Esempi

Contatto con membrane mucose e cute non jntegra: vedere punto 2.. Contatto con presjdj medjÒ o con campjonj cUniÒ: prelievo o manipolazione di qual-

siasi campione fluido, apertura di un sistema di drenaggio, inserzione e rimozione diun tubo endotracheale.

. EUmjnazjone dj urjne, feÒ e vomUo.. Manjpolazjone dj rifiutj (bendaggi, pannolini, padelle), puUzja dj materjalj o aree conta-mjnate o vjsjbjlmente sporche (sanitari, strumentazione medica).

2 Organizzazione Mondiale della Sanità, Clean Care js 5afer Care, Cure pulite sono cure più sicure,}a ver~

sione ottobre 2006. wWW.who.int - CCM Centro Nazionale per la Prevenzione e il Controllo delle Malattie

del Ministero della Salute.3 Op. ci!.4 Tra quelli citati, alcuni esempi non rientrano tra le attività attribuite per profilo all'operatore socio-sani-tario (055). La loro citazione deve essere considerata solo a scopo esemplificativo, oltre che per darecOm-pletezza a quanto descritto.

riduato cinque momenti Per l' I' ..

glene

o dai microrganismi potenzialmenll'operatore. te

e la mano.nelle attività di vita quotidiana, camo

7metri: misurazione del peso, dell'al.

me, auscultare il torace, palpare l'ad.

persone assistite da microrganismi~si quelli appartenenti alla stesse per.

:ntale, somministrazione di collirio,

1i cutanee, medicazione delle ferite,

:re, apertura di un accesso vascolare

o.

)oreo per proteggere gli operatoriente capaci di provocare malattia.

a: vedere punto 2.i: prelievo o manipolazione di qual-Jrenaggio, inserzione e rimozione di

:Ile), pulizia di materjaJj o aree conta-

lzione medica).

Cure pulite sono cure più sicure, la veroPrevenzione e il Controllo delle Malattie

,uite per profilo all'operatore socio-sani-esemplificativo, oltre che per dare com-

Elementi di igiene. Cf)prroLO 7

DOPO il contatto cony paziente per proteggere gli operatori e l'ambiente sanitario dai4.

roicrorganismi potenzialmente capaCI di provocare malattia.

~mpi,

Gesti di cortesia: prendere per ilbraccio,stringere la mano.contattofisico diretto: aiutare la persona assistita nelle attività di vita quotidiana, cam-minare, lavarsi ecc.Aiuto al]'jnfermiere nellarjJevazione di alcuni parametri: misurazione del peso, dell'al-tezza ecc.

. Visita clinica: valutare il polso, misurare la pressione, auscultare il torace, palpare l'ad-dome.

5. DOpoil contatto con ciò che sta attorno al paziente per proteggere gli operatori el'ambiente sanitario dai microrganismi potenzialmente capaci di provocare malattia.

EsempiCambiare le lenzuola, modificare la velocità di infusione, regolare l'allarme di un mo-nitor, regolare la sponda del letto, pulire il comodino.

L'igiene delle mani nei cinque momenti raccomandati è imprescindibile dall'uso dei guanti.Adeterminarne la correttezza quando questa viene effettuata con acqua e sapone, concorrono

treelementi:

l'acqua;ilsapone: è preferibile l'uso di saponi liquidi in quanto quelli solidi costituiscono un ricetta-colodimicrorganismi e ne favoriscono la trasmissione. Il sapone utilizzato, può essere sem-pliceo antibatterico. Ilprimo si utilizza nel lavaggio routinario delle mani, il secondo quandoc'è un contatto diretto tra la cute delle mani dell'operatore e i liquidi organici del malato;lostrofinamento: è un'azione meccanica importantissima che, insieme al sapone, favoriscela rimozione dello sporco e dei microrganismi presenti sulla cute. Per essere considerata ef-ficace,l'azione di strofinamer1to deve protrarsi per un tempo non inferiore a lO secondi.

Visono poi situazioni specifiche - come l'esecuzione di procedure particolari (posiziona-mentodi cateterivescicali o venosi ecc.) e gli interventi chirurgici - per le quali durata e moda-lità di lavaggio sono diverse. Nel primo caso (lavaggio antisettico), il tempo è di circa 2 minuti:siusa sempre un sapone antibatterico e si estende il lavaggio anche agli avambracci. Nel se-condocaso, invece (lavaggio chirurgico), il tempo varia da 5 a 8 minuti ed è previsto l'uso dispazzoliniimbibiti di soluzione disinfettante pee lavare mani e avambraccio

Accantoal lavaggio delle mani con acqua e sapone - detergente o disinfettante in relazionealtipodi lavaggio necessario all'attività da eseguire o eseguita - va ricordata l'igiene delle manicon la soluzione alcolica.

Questa sostanza antisettica a base alcolica non sostituisce il lavaggio con acqua e saponeantisettico. Il suo impiego nei cinque momenti raccomandati è indicato quando le mani nonsonovisibilmente sporche. Non è, per contro, raccomandato quando le mani sono contaminatedaliquidi organici o visibilmente sporche, circostanze in cui è indispensabile il ricorso all'acquae all'antisettico.

Làvare le mani, però, non è sufficiente a favorire la prevenzione delle infezioni. Il lavaggiodeveessere affiancato da alcuni accorgimenti:

.PARTE TERZA · Area ìgìenìçQ':'~~l1ìt$\riae tècnìco-operatìva

le unghie devono essere mantenute corte e pulite;non va utilizzato lo smalto per le unghie: le increspature della superficie ungueale smaltatsono anfratti piuttosto ospitali per i microrganismi;

a

. non devono essere portate unghie artificiali nelle attività che comportano un contatto diretto eoIn nf'r~8na n~~jstita.

npeOlsc no IIlaV3ggio conellU uelle JlLdW;eventuali lesioni, abrasioni o escoriazioni della cute vanno accuratamente curate e protette: ogniinterruzione di continuità rappresenta una porta d'ingresso per i microrganismi, oltre cheunluogo adatto alloro sviluppo e alla loro proliferazione;deve essere sistematica la cura delle mani:5

è raccomandato l'uso, almeno una volta al giorno, di una crema o di una lozione protet.tiva;le mani non devonoessere lavate di routine con acqua e sapone prima o dopo l'utilizzodi un prodotto a base alcolica;non deve essere utilizzata acqua calda per il risciacquo delle mani;è importante, dopo aver frizionato le mani con un prodotto a base alcolica o dopo averlelavate con acqua e sapone, lasciarle asciugare completamente prima di indossare i guanti.

LA PROCEDURA PER L'IGIENE DELLA MANI CON ACQUAE SAPONE E CON SOLUZIONE ALCOLICA

l~

I concetti " L'USO DEI GUANTI6

I guantì sono un importante mezzo di prevenzione perché creano una vera e propria barriera fi.sica. Lo scopo del loro uso è, infatti, quello di separare la cute delle mani dell'operatore dall'am-biente esterno. Essi, pertanto, vanno considerati non solo come presidi utili alla prevenzionedelle infezioni (tutela del malato) ma, proprio per questo, anche come disposìtivi di protezioneindividuale (tutela dell'operatore).

Le caratteristiche dei guanti variano a seconda del loro utilizzo. All'interno delle strutture sa-nitarie, le principali tipologiedì guap.ti che l'operatore ha a disposizione, sono le seguenti:

guanti in lattice non sterile: di origine naturale, si adattano bene alla mano, perché sono ela-stici. Vanno utilizzati in tutte quelle circostanze in cui vi è contatto diretto con materìale or-ganico;guanti in lattice sterile: vanno utilizzati tutte le volte che sì effettuano attività che richiedonoassoluta sterilità (medicazioni particolari, posizionamento di catetere vescicale, venoso ecc.);. guanti in PVC non sterile: sono sintetici, non elastici, vanno utilizzati per procedure che nondeterminano un contatto diretto con liquidi organici;

Organizzazione Mondiale della Sanità, Clean Care is Safer Care, cito

Opcit.

va

re della superficie ungueale sm Ia lara

:he comportano un contatto diret t .ocon

;ere ricettacolo di microrganis m,'.

,Il!\.

a accuratamente curate eprotette:o'esso per i microrganismi, oltre chegtlj

,un

di una crema o di una lozione protet.

:qua e sapone prima o dopo l'utilizzo

:quo delle mani;lrodotto a base alcolica o dopo averleletamente prima di indossare i guanti.

E DELLA MANI CON ACQUAE ALCOLICA

.vedi GUIDATASCABILE

creano una vera e propria barriera fiotte delle mani dell'operatore dall'am.) come presidi utili alla prevenzionemche come dispositivi di protezione

ltilizzo. All'interno delle strutture sa-disposizione, sono le seguenti:

no bene alla mano, perché sono ela-i è contatto diretto con materiale or-

si effettuano attività che richiedonoto di catetere vescicale, venoso ecc.);nno utilizzati per procedure che non

~it.

Elementi di igiene · q!!.PITOLO7

Qualsiasi procedura chirurgica;, arto vaginal~; ,

'

,

I .

pocedure radiologlche InvaSI"{

Ipr

sizionamento di accessi VaSc

I: ~~eparazione di nutrizione parehtet~letoa

~

linee infusive (catderi centrali);agenti chemioterapici

In situazioni cliniche in, cui si può venire.a so.nta~<?c~m sa~~ue, liquidi biologici, secrezioni,

escrezionie oggetti vIsibilmente sporchi (Il, liqUidi biOlogicI.

l,,I

Esposizione dire!ta al paziente. Contatto con Il sague;

,,

. contatto con membrane mucose~.

non integra;,

1/, '

. potenziale presenzadi mi<::ror$1Imolto virulenti e pericolosi;

.

. situazioni epidemiche opi','. posizionamento e rimozk>!1*A

.

dispositivo intravascolare;. prelievo di sangue; .

. rimozione di linee infusive;visita ginecologica;aspirazione endotracheale con sistemiaperti.

~~p~$i.~iQneindiretta al pazienteh

" . tI;! il pappagallo;, ,

re/pulire la strumentazione;rei rifiuti;

schizzi di liquidi corporei.

i',~,";

I guanti NON sono indicatiUH $}f ,~

'ff:';

(Eccetto che in caso di precauzioniAssenza di rischio potenziale dicontaminato.

iI Esposizionediretta al paziente

Il · Misurare la pressione, la

Il e valutare il polso;

I

praticare un'iniezione sottoc'o intranuscolare;A

I · lavare e vestire il paziti!nt~i;"~itraportare il paziente; ,

· pulire occhi e orecchie (in assti!nz:<Ì.di secrezioni);

· praticare uqualsiasi manipolazionesulle linee infusive in assenza difuoriuscita di sangue;

"~j~diretta al paziente.f'ielefono;.

hella cartella clinica;it\istfare la terapia orale;yìre i pasti e raccogliere le,ie'

biar~ le lenzuola;

'. ppsizionare un sistema di ventilazionenOn invasiva e la cannula dell'ossigeno;

.. spostare i mobili all'interno della cameradel paziente

Figura 7.7Le indicazioni all'uso dei guanti (fonte: Organizzazione Mondiale della Sanità, Clean Care is Safer Care).

PARTEJERZA.Area igiel1ico-sal1itariae tecniéo~operativa

. guanU in nitrile: non sono di origine naturale. Costituiscono una valida alternativa allatr

nei casi di allergia a quest'ultimo. Inoltre, l'uso di questi guanti, grazie alle loro caratteri~~.eche (offrono maggiore protezione rispetto al lattice), è indicato per la manipolazione di pa':

ticolari tipi di farmaci;r

guanti in vinile:anche questi guanti non sono di origine naturale e, come i guanti in nitriirappresentano un'alternativa al lattice nei casi di allergia. Offrono minore protezione della~~

tice e del nitrile; perciò necessitano di una sostituzione più frequente;guanti in filo di scozja: sono utilizzati dagli operatori che hanno manifestato allergie al latticeVengono, infatti, indossati sotto i guanti di lattice per evitare il contatto diretto di quest'ul:timo con la cute;. guanti dj gomma: vengono indossati, in genere, per lo svolgimento delle attività domestico.alberghiere, per la pulizia di arredi, di strumenti e di apparecchiature

I guanti devono essere utilizzati secondo le indicazioni dell'OMS (Fig.7.7) e solo nelle circo.stanze descritte; se impiegati in modo improprio, rappresentano uno tra i maggiori fattori diri.schio per la trasmissione di microrganismi.

L'uso dei guanti non sostituisce l'igiene delle mani.

l' operatività", ALCUNE INDICAZIONI OPERATIVE ALL'USO DEI GUANTI

~

I concetti LA PULIZIA E LA SANIFICAZIONE

Consultare il capitolo 8, Igjene deIl'ambiente e comfort domestico-alberghjero.

LA DISINFEZIONE

Come già detto in un paragrafo precedente, la disinfezione è l'insieme delle misure attuate alfine di ridurre, a un ]jvelIo detto dj sicurezza, il numero dei microrganismi capaci di provocaremalattia, presenti su una superfi'Cie o ,"eli 'ambiente. Per non generare dubbi, è opportuna unaprecisazione: si parla di disinfezione, se queste misure vengono attuate su una superficie o suuno strumento, mentre si parla di antisepsi, se le stesse vengono effettuate su un tessuto vi.vente (per esempio, la cute).

Questa metodica, può essere distinta in tre diversi livelli:

. disinfezione di basso livello: consente di eliminare un consistente numero di batteri, alcunitipi di virus e alcune tipologie di miceti. Non è però sufficiente a garantire l'eliminazione dibatteri che, per loro natura e caratteristiche, sono particolarmente resistenti;. disinfezione di medio livello: con essa si riesce a eliminare un ancor più consistente nu.mero di batteri, la maggior parte dei virus e dei miceti. Non si riescono, però, a debellareibatteri che, al momento della disinfezione, si trovano in una condizione particolare del lorociclo vitale (forma vegetativa);

IOuna valida alternativa allatti. .II I

Ceuantl, grazie a e oro caratterizt"_icato per la manipolazione di pa~-

aturale e, come i guanti in nitrileJffrono minore protezione dellat:ù frequente;nno manifestato allergie allattìce.:are il contatto diretto di qUest'ul_

Igimento delle attività domestìco_recchiature.

II'OMS (Fig. 7.7) e solo nelle circo-mo uno tra i maggiori fattori di n-

[VE ALL'USO DEI GUANTI

..... 8] vedi GUIDA TASCABILE

'co-alberghiero.

~l'insieme delle misure attuate al\icrorganismi capaci di provocaregenerare dubbi, è opportuna una

)no attuate su una superficie o suIgono effettuate su un tessuto vi-

nsistente numero di batteri, alcuniiente a garantire l'eliminazione diarmente resistenti;lare un ancor più consistente nu-on si riescono, però, a debellare ina condizione particolare del loro

Elementi di igiene · QAPITOLO7

disinfezione di alto livello: permette di ridurre a una percentuale molto bassa la presenza

deibatteri, molto bassa ma non pari a zero, perché quelli in forma vegetativa riescono a re-sistere.

Il risultato del pr,ocesso di disinfezione, che si realizza attraverso l'uso di sostanze chimiche,

idisinfettanti (o antisettici), è influenzato da una serie di condizioni:

il tipo e le caratteàstiche del materiale da sottoporre a disinfezione: se esso ha una superficie li-scia, facile da pulire, non porosa, l'efficacia dell'azione disinfettante si ottiene con maggioreagevolezza. Se, invece, il materiale presenta fessure, è poroso, è difficiJe da pulire, la disin-fezione può rivelarsi più difficoltosa;lapresenzasulle superfici, di sostanze organiche: sangue, liquidi biologici ecc. rendono vanal'azione della sostanza disinfettante perché la inattivano;la quantità di microrganismi presenti sul materiale e la specie di appartenenza (batteri in formavegetativao meno, virus, miceti ecc.):ogni specie di microrganismo in relazione alla sua strut-tura e alle sue caratteristiche può risultare più o meno sensibile alla sostanza usata per la di-sinfezione;il tipo di disinfettante e la concentrazione dello stesso: i disinfettanti sono diversi in relazione

. al tipo di disinfezione (basso, medio, alto livello) a cui deve essere sottoposto unospeci-fico oggetto. Per agire in modo efficace ogni sostanza disinfettante deve entrare in con-tatto con l'oggetto a una specifica concentrazione, diversa per i diversi disinfettanti. Uti-lizzare il disinfettante a una concentrazione, più bassa di quella indicata, significa com-prometterne l'efficacia, mentre usarlo a una concentrazione più alta non significa poten-ziarne il risultato;il tempodi contatto:il disinfettante per essere efficace,deve rimanere a contatto con i mi-crorganismi per un tempo che, come la concentrazione, è diverso per ogni tipo di disinfet-tante. Anche in questo caso, abbreviare il tempo di contatto significa non permettere al di-sinfettante di agire, mentre allungarlo molto non equivale sempre a migliorarne l'azione equindil'effetto;la temperatura: il processo di disinfezione è il risultato di una serie di reazioni chimiche che,come tali, si potenziano perché accelerate con l'aumento della temperatura. Gli esperti ri-tengono che i valori minimi e massimi entro i quali si verifica quanto sopra siano 20 e 37°C.

Lemodalità attraverso le quali le diverse molecole esplicano la loro azione variano in rela-zione alle caratteristiche di ciascuna tipologia di disinfettante. Essenzialmente ne possonoessere distinte due:

I·

l'azione sulla catena proteica dei microrganismi: si concretizza mediante meccanismiche si diversificano in relazione alle peculiarità delle molecole disinfettanti considerate;l'azione sulla membrana citoplasmatica dei microrganismi: anche in questo casol'azione si realizza in maniera diversificata per le diverse molecole impiegate.

QUALE DISINFEZIONE PER QUALI MATERIALI

Decideredi fare una disinfezione di basso, medio, alto livello, piuttosto che sterilizzare o altroe,conseguentemente, stabilire quali mezzi, quali metodi, quali sostanze adottare per fare pro-filassidipende dalla criticitàdel materialeche deveessere sottopostoa trattamento. Percriticitàva intesa la potenzialità del materiale considerato, se non correttamente trattato, di favorire la

diffusione di microrganismi. Tale potenzialità può essere maggiore o minore in relazione alI'usa cui è dedicato il materiale.

o

È per questo che la diversa tipologia di materiale di cui sono dotate le strutture sanitarieche gli operatori utilizzano viene solitamente classificata in:

e

. materiale non critico: è tutto quel materiale che non viene mai a contatto con le mucose

del malato, ma soltanto con la cute integra. Essendo la cute integra una buona barrìeraper i microrganismi, è molto improbabile che questo materiale ne favorisca la trasmis_sione.Alcuni materiali che rientrano in questa categoria sono:

padelle, pappagaj]j, comode;Jorbjcj per bendaggi;lenzuola, coperte, materassi;superficj da lavoro.

Per tutti questi oggetti, è ritenuta sufficiente una buona detersione e, se necessaria, una di-sinfezione di basso livello;

. materiale semicritico: è quel materiale che viene a contatto con le mucose integre del malato.

Se non monouso, esso, prima di essere trattato, deve essere decontaminato, pulito e successt-vamente sottoposto a una disinfezione di medio o alto livello c:, in casi specifici, a sterilizza-zione. Appartengono a questa categoria, per esempio, tennometri rettalie orali, endoscopi ecc.;

. materiale critico: è tutto ciò che entra in contatto con parti del corpo che solitamente sonosterili (per esempio, circolo sanguigno). Se non monouso, deve essere sottoposto a tratta-mento decontaminante, pulito e successivamente sterilizzato Gli strumenti chirurgicj, ma nonsolo, appartengono a questa categoria.

L'operatività

AlI LA DETERSIONE E LA DISINFEZIONE...,DI ALCUNI MATERIALI NON CRITICI

...

.. .

. .

~Jj. vedi GUIDATASCABILE

I concetti il I DISINFETTANTI

Sono differenti gli uni dagli altri per composizione e, di conseguenza, per caratteristiche: ne dècrivano il diverso impiego, il diverso effetto e il diverso meccanismo d'azione. Per essere ritenutoefficace, un disinfettante deve rispondere a specifici requisiti:

spettro di azione: deve essere ampio, ciòè il disinfettante deve agire su batteri, virus, miceti,protozoi;. aWvità anche in presenza di materiale organico: che il disinfettante sia attivo anche in presenza

di materiale organico non significa comunque mai che l'oggetto da sottoporre a trattamentonon deve essere pulito;azione rapida e prolungata;bassa tossicjtà;

· bassa irritqbilità;

-----.-

iore o minore in relazione all'uso

no dotate le strutture sanitarie e

le mai a contatto con le mucose:ute integra una buona barrieralteriale ne favorisca la trasmis_

tersione e, se necessaria, una di-

con le mucose integre del malato.decontaminato, pulito e successi-lo o, in casi specifici, a sterilizza-metri retta]j e ora]j, endoscopi ecc.;

ti del corpo che solitamente sonodeve essere sottoposto a tratta-

:0. Gli strumenU chirurgiÒ, ma non

IONETICI

:uenza, per caratteristiche: ne'de-smo d'azione. Per essere ritenuto

eve agire su batteri, virus, miceti,

.tante sia attivo anche in presenzagetto da sottoporre a trattamento

Elementi di igiene · ç2APITOLC)7

facilità d'impiego;

innocuità per il materiale trattato;economiÒtà: è questo un aspetto non trascurabile, dato il largo uso di disinfettanti all'internodelle strutture sanitarie.

I disinfettanti più comunemente usati possono essere distinti, come descritto nella tabella

alle pagine seguenti, in diverse tipologie, che di seguito sono richiamati sinteticamente:

acqua ossigenata o perossido di idrogeno (ossidanti);alcool etilico (denaturato) (alcooli);dorexidina;doro e derivati;fenoli;glutaraldeide;iodio e derivati.

La scelta del disinfettante deve essere effettuata, quindi, in base a un'attenta valutazione:

del tipo e delle caratteristiche del materiale che deve essere sottoposto a disinfezione;dèlliVellodi disinfezione richiesta (basso, medio, alto);delle potenzialità del disinfettante;della possibilità di interazioni e incompatibilità d'azione con altri disinfettanti e detergenti.

Una buona parte delle informazioni utili a favorire l'individuazione della sostanza più ido-neaalle necessità di disinfezione è data dalla scheda tecnica che accompagna il disinfettante.Questeinformazioni, in ogni caso, sono anche riportate sull'etichetta posta all'esterno della con-fezione.Nelle figure 7.8 e 7.9 sono riportati alcuni esempi.

Idue esempi, oltre alla quantità delle informazioni riportate sulla confezione (o sulla schedatecnica),vogliono mettere in rilievo la loro qualità e l'importanza della loro lettura e osserva-zionepuntuale, al fine di assicurare un uso corretto, mirato e non superficiale de] prodotto.

* * *Per ottenere l'effetto desiderato dai disinfettanti, non basta utilizzarli alle giuste concentra-

zionie secondo le modalità definite e specifiche per ogni tipo di sostanza, bisogna anche "man-tenerli"correttamente. In altri termini, conservarli nella confezione originale, ben chiusa (si puòverificarel'evaporazione di una o più sostanze componenti il disinfettante) rispettando le tem-perature indicate per la conservazione. Per evitarne la contaminazione è importante non ap-

'poggiaremai sull'apertura garze, cotone, le maIii ecc.

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Elementi di igiene,: CAPITOLO7

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PARTE TERZA. Areaigienìcò;sanitaria e tecnìco-operativa

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Nome commerciale

del prodotto

elèmenti di igie~e. CAPrrOtO7

Composizione chimica -+

Categoria

farmacoterapeutica

Indicazioni terapeutiche -+.Controindicazioni

Precauzioni d'impiego

Interazioni

Dose, modo e tempodi somministrazione

Effetti indesiderati

Conservazione

Figura 7.8La lettura delle etichette: un antiseWco.

100 mi contengono:Principio attivo: iodopovidone (al 10% di sodio) 9 10Eccipienti: glicerina, nonilfenossiepolietilenossietanolo, sodiofosfato bibasico biidrato, acido citrico monoidrato, acqua de-purata

Uso dermatologico, cute lesa

Disinfettante per uso dermatologicoDisinfezione e pulizia della cute lesa (ferite, piaghe ecc.)

Ipersensibilità verso i componenti. Usare con cautela in sòg-getti con patologie tiroidee. Non usare in bambin di età infe-riore ai sei mesi.

Il prodotto è solo per uso esterno. L'uso se prolungato, puòdare origine a fenomeni di sensibilizzazione ...

Evitare l'uso contemporaneo di altri antisettici e detergenti. Nonapplicare sulla parte trattata, contemporaneamente, pomate ocomposti contenenti mercurio o composti del benzonio.

Si applica due volte al giorno direttamente su ferite e infezionicutanee. Una quantità di 5 mi di soluzione (contenente 50 mgdi iodio) è sufficiente a trattare 'un'area di circa 15 cm di lato.Per antisepsi cutanea: applicare uno strato protettivo fino a ot-tenere una colorazione di intensità media: si forma una pelli-cola protettiva che non macchia. NON SUPERARE LE DOSICONSIGLIATE.

... La reazione dello iodio con i tessuti, può ritardarne la cica-trizzazione ...

Conservare al riparo dal calore. Non usare dopo la scadenza.

PARTE TERZA · Area igienico-~nitaria e tecnico-operativa. .

Nome commercialedel prodotto ...

Composizione chimica ... 100 mi di prodotto contengono (p/p):Principio attivo: Alchildimetilbenzilammonio cloruroBenzalconio cloruro g 0,30 (sali di ammonio quater-nario)Alcool etilico g 67,00Eccipienti: Antiossidanti, coloranti e acqua depuratad.b. a g 100,00

Disinfettante per dispositivi medici. Pronto all'uso

è un prodotto dotato di ampio spettro d'azione,essendo efficace nei confronti di batteri, miceti, bacillitubercolari, virus, compresi HIV e HBV .........

è un prodotto pronto all'uso. Per la disinfezione,immergere gli strumenti, dopo accurato lavaggio, ri-sciacquo e asciugatura, per almeno 10 minuti. Per laconservazione asettica degli strumenti, il tempo di im-mersione va prolungato secondo necessità.

è specificatamente indicato per la conserva-zione asettica dei ferri chirurgici e di altri strumenti me-tallici taglienti e non per la disinfezione completa deiferri chirurgici.

Il prodotto deve essere utilizzato da operatori qualifi-cati con le dovute norme e misure di sicurezza .........È incompatibile con saponi e detergenti anionici, ci-trati, ioduri, nitrati, permanganati e perossido di idro-geno. I recipienti in PVC e poliuretano, il cotone idro-filo e la garza ne riducono l'attività .. ... Conservareal fresco e all'asciutto, lontano da ogni fonte di calore.Evitare le alte temperature.

Categoriafarmacoterapeutica ...

...Proprietà

Modalità d'impiego ...

Applicazioni ...

Avvertenze e condizionidi conservazione

...

'-

Hgura 7.9La lettura delle etichette: un disinfettante

L'operativitàoa


etti - LA STERILIZZAZIONE~.

.~~~.~ .'-'-'.

terilizzazione è l'insieme delle misure attuate allo scopo di ridurre a percentuali molto basse

iSresenza di microrganismi viventi. Questa modalità di profilassi, come già visto nei paragrafiaPcedenti, è indicata nel trattamento di parte del materiale considerato semicritico e del mate-

~~e considerato critico. I metodi usati per la sterilizzazione, possono essere distinti in:

fisici: calore secco, vapore saturo, raggi gamma (radiazioni ionizzanti);chimici:

liquidi: acido peracetico;gassosi: glutaraldeide, ossido di etilene, gas plasma di perossido di idrogeno.

:ontengono (p/p):.Ichildimetilbenzilammonio cloruroo g 0,30 (sali di ammonio quater-

g 67,00;idanti, coloranti e acqua depurata

spositivi medici. Pronto all'uso

o dotato di ampio spettro d'azione,3i confronti di batteri, miceti, bacilliompresi HIV e HBV .........) pronto all'uso. Per la Disinfezionenenti, dopo accurato lavaggio, ri:tura, per almeno 10 minuti. Per latic a degli strumenti, il tempo di im-gato secondo necessità.

amente indicato per la conserva-rri chirurgici e di altri strumenti me-l per la disinfezione completa dei MEZZI FISICI

;ere utilizzato da operatori qualifi-Jrme e misure di sicurezza .........l saponi e detergenti anionici, ci-)ermanganati e perossido di idro-PVC e poliuretano, il cotone idro-ucono l'attività Conservareto, lontano da ogni fonte di calore.erature.

CALORE SECCO

Materiale sterilizzabile Variabili che condizionano Alcuni vantaggiil processo di sterilizzazione

Alcuni svantaggi

--------.

. vetreria e strumentiin metallo

· polveri e sostanzeoleose

.tempo di esposizione · economicità.temperatura:

più basso è il tempo didi esposizione, più alta deveessere la temperatura (es.: 60'per 180°C; 120' per 160 bC)

· lunghezzadel processodi sterilizzazione.scarsa affidabilità

dei controllisul processo

Nota: l'Impiego del calore a secco prevede l'utilizzo di apparecchiature specifiche (stufette a secco). NellestruttUre sanitarie, questa metodica, però, per gli svantaggi sopra descritti, oltre che per gli effetti del calorein questa forma sul materiale termosensibile, è stata abbandonata e sostituita dall'impiego di altre metodi-

che di sterilizzazione.,O DEI DISINFETTANTI

VAPORE SATURO

Materiale sterilizzabile Variabiliche condizionanoil processo

di sterilizzazione

Alcuni vantaggi

· vetreria, strumenti inmetallo, strumentariochirurgico

· materiale tessilee teleria

· materiale tessiledi medicazione

· materiali in gomma(se resistente a 121 O()

· strumenti a fibre ottichee strumenti da endoscopia(se indicato dalla casa

costruttric,e)

· temperatura

· pressione

· tempo di esposizione

· saturazione del vapore

· economicità

· efficaciae rapiditàdel processodi sterilizzazione

· affidabilitàdei controllisul processo

"' I'/

""

-Alcunisvantaggi'

L

~

· non possibilità di ~steri lizzazionedel materiale nonresistente a temperaturedi 121 O(

· non possibilità disterilizzazione dipolveri e sostanzeoleose

· modificazione neltempo delle

caratteristiche delmateriale SQttoposto afrequenti ciclidi sterilizzazione

Nota: l'impiego del vapore saturo esige l'utilizzo di un'apparecchiatura, l'dutoclave, al cui interno vieneintrodotto vapore che poi viene portato a una pressione tale da consentire alla temperatura di raggiungetei livelli richiesti. Questo tipo di sterilizzazione, permette di ridurre notevolmente, temperature (solitament~,non si superano i 134°C) e tempi di esposizione al calore (4 minuti, se la temperatura è di 134 O( periimateriale non confezionato; 7 minuti, se la temperatura è di 134 O( per il materiale confezionato; 15 mi.nuti a 121 O( per il materiale in plastica o gomma) del materiale da trattare,

AI fine di garantire il risultato sul materiale trattato, in altri termini la sterilità, gli esperti ritengono debbaessere posta molta attenzione alla tecnica di sterilizzazione; raccomandano, infatti, di presidiare le seguentifasi:

· caricamento: l'autoclave non va caricata eccessivamente, il materiale da sterilizzare, non va posizionato

"a caso" al suo interno, ma in modo che il vapore riesca a circolare intorno a esso. A tal proposito, inogni centrale di sterilizzazione sono presenti protocolli operativi che devono essere seguiti e rispettati da

tutti gli operatori;· ciclo di sterilizzazione: è rigorosamente necessario che gli operatori agiscano in accordo alle prescri-zioni dettate dalla casa costruttrice;· scarico del/'autoclave: anche incjuèsto caso è importante che gli operatori agiscano in accordo alle in-dicazioni fornite dalla ditta produttrice e agli specifici protocolli costruiti e adottati all'interno della cen-trale di sterilizzazione.

ntaggi~.~

Alcuni svantaggi <

licità1

~~i!

· non possibilItà di lsterilizzazione. '

.~del materiale nonresistente a temperature

di 121°C

· non possibilità disterilizzazione dipolveri e sostanzeoleose

· modificazione neltempo dellecaratteristiche delmateriale sottoposto afrequenti ciel idi sterilizzazione

;so

azionelità)lli

:so

~L--~7Materiale sterilizzabile

":L----I. tutto il materiale

in pVC (siringhe ecc.)

,~' materialein gomma,

'silicone, lattice,

{(cateteri, sonde e:~.)

.. prodotti biologicI

(protesiecC.) . .. prodotti farmaceuticI;

(in sostanza, tutto

il materiale monouso)

RAGGI GAMMA (radiazioni ionizzanti)

Variabili che condizionano

il processo di sterilizzazione


· temperatura

Nota: Sono diffusamente impiegati a livello industriale.

ura, l'autoelave, al cui interno viene

ntire alla temperatura di raggiungere'

~volmente, temperature (solitamente/\

se la temperatura è di 134°C per il '

Jer il materiale confezionato; 15 mi. ,

'attare. '

sterilità, gli esperti ritengono debba!

dano, infatti, di presidiare le seguenti '

le da sterilizzare, non va posizionato

re intorno a esso. A tal proposito, in

e devono essere seguiti e rispettati da

Jri agiscano in accordo alle prescri.

peratori agiscano in accordo alle in-

;truiti e adottati all'interno della ceo-

MEZZI CHIMICI

~ Liquidi

Materiale sterilizzabile

. dispositivi medici

completamente

immergi bili, tolleranti

temperature comprese

tra 50°C e 56°C

Alcuni vantaggi

. molteplicità

del materialesterilizzabile

ACIDO PERACETICO




· temperatura

· concentrazione della

sostanza sterilizzante

Alcuni vantaggi

.durata del cielo

di sterilizzazione(breve)

· molteplicitàdei materialisterilizzabili. non tossicità

di igitoe · CAPITOLO 7

Alcuni svantaggi

ò costi elevati

· dimensionie caratteristichedegli impianti

· il materialesterilizzato a raggigamma non puòessere risterilizzato

Alcuni svantaggi

· possibilità di

sterilizzare solo

materiali

di dimensioni tali

da essere contenuti

dalla macchina

· possibilità

di sterilizzare solomateriale

completamente

immergibile

· impossibilità

di confezionare il

materiale sterilizzato

· impossibilità di

mantenere la sterilità

del materiale per

lunghi periodi

(segue)

(continua)

Nota: l'impiego dell'acido peracetico richiede l'uso di una specifica apparecchiatura. Il ciclo di sterilizza..!

zione, prevede quattro fasi: .

· preparazione della miscela sterilizzante: l'apparecchiatura si riempie di acqua che, sterilizzatadal si-stema medesimo, raggiunge la temperatura indicata e scioglie la molecola di sostanza sterilizzante;

· sterilizzazipne: gli strumenti vengono esposti al contatto con la sostanza per un tempo di 12 minuti;.

· risciacquo: al termine dell'esposizione con l'agente sterilizzante, lo strumento viene sottoposto a 4 cidi

di risciacquo (sempre con acqua sterilizzata dal sistema della macchina);

· preasciugatura: all'interno dell'apparecchiatura viene immesso un getto di aria calda sterile che pur non

asciugando completamente lo strumento, ne rende possibile l'impiego immediato se necessario.

~ Gassosi

GLUT ARALDEIDE

Materiale sterilizzabile Variabiliche condizionanoil procesS9di sterilizzazione

Alcuni vantaggi Alcuni svantaggi

· strumenti chirurgici

in situazioni

di emergenza

· strumenti a fibre

ottiche o con lenti

· sonde, tubi corrugati,

maschere (tutto

il materiale termolabile

in genere)


· temperatura. · gamma dei

materialisterilizzabili

· rapiditàd'azione

· tossicità

· necessità di essere

manipolata sotto

cappa chimica

Nota: il suo impiego deve essere regolato da specifici protocolli e richiede J'uso di DPI.

GAS PLASMA DI PEROSSIDO DI IDROGENO

Materiale sterilizzabile Variabili che condizionanoil process?di sterilizzazione


· materialetermosensibile

non immergibile

· concentrazione della

sostanza sterilizzante


· temperatura

· umidità

· possibil ità

di steri Iizzare

il materiale

termosensibile

non immergibile

· incompatibilitàdel processo

di sterilizzazione con

la presenza di liquidi,

tessuti in lino, cellulosa

· limitata capacità

della camera

di sterilizzazione;

Nota: l'Impiego del gas plasma di perossido di idrogeno, naturalmente, richiede l'impiego di una specifica

apparecchiatura. l'intero processo di sterilizzazione ha una durata di circa 75 minuti e avviene a tempI;!- .raMe nonsuperioria 4$ 0c. .

ntaggi Alcuni svantaggi

dei · tossicità

· necessità di essere)ili manipolata sotto

cappa chimica ,~

apparecchiatura. Il ciclo ,di steriliz~~1

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lpie di acqua che, sterilizzata dal si.:~

lolecola di sostanza stedlizzante' ...~0--

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Istanza per un tempo dt12 minuti;61

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) strumento viene sottoposto a 4 cidi.

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getto di aria calda sterile che pur nOrl~.

liego immediato se necessario. ,,~,1

liede l'uso di DPI.

IGENO

I1taggi Alcuni svantaggi

ità:areeibile'rgibile

· incompatibilitàdel processodi sterilizzazione conla presenza di liquidi,tessuti in lino, cellulosa

· limitata capacitàdella cameradi sterilizzazione;

~, richiede l'impiego di una specifica'.

i circa 75 minuti eavviene a ten1p~,.

'.----Materiale sterilizzabile

--,

. tutto il materialetennosensibile


OSSIDO DI ETllENE (Et.O)



.concentrazione del gas:

determina la duratadell'intero ciclo. Più alta èla concentrazione, più basso

è il tempo di esposizione

· tempo di esposizione:dipende dalla concentrazione

del gas, dalla temperatura,dall'umidità, dal tipo dimateriale sottoposto asterilizzazione, dal tipo diconfezionamento.temperatura: l'ossido di

etilene impiegato nelprocesso di sterilizzazione,

deve passare dallo statoliquido allo stato gassoso.Questo cambio di stato èfavorito dalla temperatura esolitamente avviene intornoa 10°C. Aumentare latemperatura, equivale aincrementare l'efficaciadel gas, migliorare la suacapacità di penetrazione,ridurre i tempidella sterilizzazione.umidità: pur essendo

considerato, quello conossido di etilene, un processodi sterilizzazione a secco, perottimizzarne l'effetto risultanecessaria una percentualerelativamente bassa di umiditàrelativa, all'interno

dell' autoclave


· possibilità disterilizzare ilmaterialetermolabile

,; lunghezza del ciclodi sterilizzazione.pericolosità: il gas èinfiammabileed esplosivo

Nota: l'ossido di etilene è un gas incolore, tossico. Allo stato puro è esplosivo e infiammabile, allo stato li-quido odora di ammoniaca ed è miscelabile con acqua, alcool metilico ed etere. Il suo impiego per la steri-

lizzazione prevede l'utilizzo di autoclavi particolari, le cui caratteristiche, modalità di funzionamento e ma-nutenzione sono normate da specifiche disposizioni di legge.

I~ processo di sterilizzazione con ossido di etilene richiede la realizzazione in sequenza delle fasi di seguitonportate: prevuoto; preriscaldamento; umidificazione del materiale; sterilizzazione; evacuazione del gas;lavaggiocon ariasterile o azoto, se l'ossido di etilene viene impiegato allo stato puro.

PARTE TERZA tecnico-operativa

LA PREPARAZIONE DEL MATERIALE ALLA DISINFEZIONE/STERILIZZAZIONE

La preparazione del materiale alla disinfezione/sterilizzazione è senza dubbio una fase chese

non ben condotta, può inficiare l'efficacia dell'intero processo. 'I momenti della preparazione dei materiali che, insieme, concorrono a determinarne la "bontà"

si concretizzano nell'espletamento in sequenza delle seguenti fasi: '

· la raccolta: dopo lo smaltimento dei taglienti (lame di bisturi, aghi ecc.) nei contenitoridedicati, tutto il materiale da sottoporre a disinfezione/sterilizzazione deve essere rac-colto in un contenitore

chiudibile con coperchio;

- munito di grata estraibile;- autoclavabile;

· la decontaminazione: ai sensi dell'articolo 2 comma 2, della Circolare Ministeriale delMinistero della Sanità 28 settembre 1990, i presidi hutilizzalJili debbono, dopo l'uso, essereimmersi immediatamente in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull'HIV primadelle operazioni di smontaggio o pulizia, da effettuare come preparazione alla sterilizzazione.Le soluzioni utilizzabili per questa operazione, il cui scopo è quello di rimuovere un con-siderevole numero di m,i,qorganismi presenti su un substrato, riducendone cosUacaricabatterica, sono:

preparati a base di cloro;

- preparati a base di clorexidina gluconato e cetrimide;- preparati a base di polifenoli;

La scelta dell'una o dell'altra soluzione è legata, ovviamente, alle caratteristiche del ma-teriale considerato, oltre che ai protocolli in uso all'interno di ogni singola struttura. Indi-pendentemente dal tipo di soluzione, il materiale deve rimanervi immerso completamenteper un tempo non inferiore a 30 minuti. L'operazione di decontaminazione, che deve av-venire in luogo dedicato, richiede l'utilizzo da parte degli operatori dei OPI indicati:

guanti: sono consigliatii guanti di gomma, quellidi latticesi lacerano facilmente;- camici e/o grembiuli: devono essere impermeabili;- maschere e/o occhiali:per proteggere occhi e volto da eventuali schizzi;

· la pulizia: consente l'asportazione di tutto il materiale visibile (sporcizia, residui di mate-riale organico), presente su una superficie, su uno strumento. La pulizia è il risultatodell'azione meccanica di sfregamento e dell'impiego di acqua e detergente. Anche que-sta fase, che può essere espletata sia manualmente sia meccanicamente, mediante lava-ferri, richiede l'uso dei.DPIsuddetti, da parte di tutti gli operatori. Se effettuata manual-mente, per garantire l'azione meccanica, va previsto l'uso di spazzole a setole morbide;sono da evitare le spugne abrasive perché possono rovinare gli strumenti. Per quanto con-cerne la scelta dei detergenti, sono da preferire quelli con potere schiumogeno medio; seeccessiva, la schiuma può limitare la visualizzazione dell'oggetto in tutte le sue parti equindi l'adeguatezza dell'operazione;

· il risciacquo: effettuato con acqua corrente e finalizzato ad asportare i residui di detergente;

· l'asciugatura: si tratta di una fase importante. Infatti, introdurre in autoclave materialenon ben asciutto può inficiare l'interno processo di sterilizzazione. Per completezza diesposizione, va precisato, che per alcune metodiche, come la sterilizzazione con acidoperacetico, questa fase n9n è necessaria;

:RILIZZAZIONE

)ne è senza dubbio una fase che,Seso.

)ncorrono a determinarne la"bontà"

nti fasi: '

di bisturi, aghi ecc.) nei contenitorine/sterilizzazione deve essere rac-

a 2, della Circolare Ministeriale delti]izzabj]j debbono, dopo l'uso, esserei riconosciuta efficacia sull'HIV prima)me preparazione alla sterilizzazjone.,capo è quello di rimuovere un con.ubstrato, riducendone così la carica

,ide;

amente, alle caratteristiche del ma.temo di ogni singola struttura. Indi.rimanervi immerso completamentedi decontaminazione, che deve avo

[egli operatori dei OPIindicati:ji lattice si lacerano facilmente;

) da eventuali schizzi;

~visibile (sporcizia, residui di mate.strumento. La pulizia è il risultatodi acqua e detergente. Anche que.a meccanicamente, mediante lava.gli operatori. Se effettuata manual-l'uso di spazzole a setole morbide;rinare gli strumenti. Per quanto con.con potere schiumogeno medio; se~ dell'oggetto in tutte le sue parti e

) ad asportare i residui di detergente;

i, introdurre in autoclave materiale,terilizzazione. Per completezza di. come la sterilizzazione con acido

EJementÌ di igiene -CAPITOLO7

. ilcontrollo e la manutenzione: questo passaggio prevede il controllo di tutto il materiale

,

. da sottoporre a trattamento, nonché la sua manutenzione (lubrificazione, sostituzione dipartideteriorabili- raccordi,guarnizioni- ecc.);

. la selezione: tutto il materiale deve essere selezionato in relazione al tipo trattamentosterilizzante cui deve essere sottoposto e al tipo di confezionamento indicato.

IL CONFEZIONAMENTO DEL MATERIALE

Il confezionamento cambi~ in rela~ione alla tipoJogia del materiale ma anche al tip~ ?i processo

disterilizzazioneal quale Il matenale deve essere sottoposto. Questa operazIone e Importantetantoquanto quelle finora descritte, perché, se ben effettuata, permette al materiale di mante-nerela sterilità raggiunta fino al momento dell'uso. Ovviamente, ciò, oltre che dalle modalità diconfezionamentodipende molto anche dal tipo e dalle caratteristiche del materiale usato perconfezionareoggetti e strumenti da trattare. Sinteticamente, le diverse possibilità possono es-sere così riassunte:

· confezionamento in container con filtri o valvola: si tratta di contenitori termoresistentilé!çui forma può essere rettangolare o quadrata,a, chiusura ermetica, dotati di filtro (in.,

carta o tessuto) sul coperchio e/o sul fondo. I container vengono impiegati nella steriliz-zazione a vapore e mantengono la sterilità per 30 giorni;

· confezionamento in cesti con cerniere: i cesti sono contenitori in metallo di varia formae misura, provvisti di bande scorrevoli sui dorsi, finalizzate ad aprire o chiudere i fori la-terali,per permettere il passaggiodell'agentesterilizzantedurante il processo di steriliz-zazione. Non si chiudono ermeticamente, vengono impiegati per la sterilizzazione concalore secco e con vapore saturo e la sterilità si mantiene per 24 ore;confezionamento con carta kraft-polietilene: questa modalità prevede l'impiego di bu-ste (didiverse misure) o rotoli costituiti da carta medicale da un lato e da una pellicola dipolietilene daJl'altro. Si utilizza per la sterilizzazione a vapore e a ossido di etilene e lasterilità si mantiene per 60 giorni;confezionamento con carta medicai grade: questa carta, crespata, di diverse dimen-sioni e colori, viene impiegata per la sterilizzazione a vapore e a ossido di etilene. n ma-teriale, che deve essere avvolto in doppio strato secondo una sequenza di manovre par-ticolari, mantiene la sterilità per 30 giorni.

L'operatività08

LA PREPARAZIONE DEL MATERIALEALLA STERIliZZAZIONE

Naturalmente, l'idonea conservazione del materiale sterilizzato - momento conclusivo di tutto ilpercorso - rappresenta un'ulteriore garanzia di mantenimento della sterilità raggiunta e di con-seguenza dell'uso in sicurezza dello stesso.

. Esso deve essere mantenuto in un locale dedicato, pulito, asciutto, deve essere maneggiatoIl meno possibile, la sua confezione deve rimanere intatta e deve essere regolarmente control-lata la scadenza della sterilità.

....

......;',

L' operatività LA CONSERVAZIONE DEL MATERIALE STERILEil.

i:;

tI.,

I concetti I CONTROLLI DI STERILIZZAZIONE--. --

Per verificare l'efficacia del processo di sterilizzazione vengono effettuati sistematicamente con-trolli che possono essere: chimici, fisici, biologici.

Le modalità e la frequenza dei diversi controlli cambiano a seconda di ciò che deve essere divolta in volta verificato, e cioè il processo di sterilizzazione o la sterilità del materiale.

I "PERCORSI" PULITO E SPORCO

Le norme che regolamentano l'edilizia ospedali era prevedono che vi siano dei percorsi differen-ziati per ciò che è ritenuto sporco, in quanto proveniente da prestazioni erogate al malato, e perciò che invece è ritenuto puMa, perché necessario allo svolgimento di attività sul malato.

In particolare sono da considerare "sporco": la biancheria sporca, i rifiuti, lo strumentario chi-

rurgico prima del suo invio alla centrale di sterilizzazione.Indipendentemente da quanto dettano le disposizioni di edilizia ospedaliera risulta facile ri-

condurre l'importanza di questa differenziazione alla necessità di rispettare le più comuni normeigieniche per poter contrastare efficacemente la diffusione dei microrganismi all'interno dellastruttura sanitaria e più specificatamente nelle unità operative.

È peculiare evitare, sempre e in ogni caso la sovrapposizione delle "operazioni sporche" conle "operazioni pulite".

Gli esempi che seguono, possono contribuire a migliorare la comprensione di questo sem.plice ma fondamentale concetto. Non è corretto, per esempio:

· allontanare la biancheria sporca contemporaneamente all'arrivo di quella pulita;

· stoccare rifiuti o biancheria sporca insieme a biancheria pulita o altro materiale pulito:

· allontanare i rifiuti contemporaneamente all'arrivo di farmaci o presidi;

· allontanare i rifiuti o la biancheria contemporaneamente all'arrivo dei carrelli termici conte-

nenti gli alimenti;

· cambiare glistrumenti sporchi con quellipulitinello stesso momento anziché in momenti diversi.

I SISTEMI DI PROTEZIONE?

Negli ultimi anni, la produzione di leggi che dettano disposizioni relative alla sicurezza sui luoghidi lavoro e alla protezione da rischi specifici (es: rischio di contagio da HIV) è stata importante.

Un riferimento per tutti, il Decreto Legislativo 19 settembre 1994, n. 626 (e successive ma-

7 Per una trattazione più approfondita relativamente al tema della sicurezza del lavoratore, del luogo di la-voro e all'uso dei dispositivi di protezione individuale si rimanda alla lettura del Capitolo 6 - Disposizioni inmateria di protezione della sicurezza dei lavoratori.

'ERIALE STERILE

ve4icyII>1 TASCABILE

)NE---------

no effettuati sistematicamente Con-

a seconda di ciò che deve essere di) la sterilità del materiale.

IOche vi siano dei percorsi differen-prestazioni erogate al malato, e perimento di attività sul malato.sporca, i rifiuti, lo strumentario chi-

edilizia ospedaliera risulta facile n-ità di rispettare le più comuni normedei microrganismi all'interno dellave.ione delle "operazioni sporche" con

.re la comprensione di questo sem-)io:

tll'arrivo di quella pulita;pulita o altro materiale pulito:maci o presidi;~all'arrivo dei carrelli termici conte-

nomento anziché in momenti diversi.

ioni relative alla sicurezza sui luoghiIntagio da HIV) è stata importante.Ibre 1994, n. 626 (e successive ma-

sicurezza del lavoratore, del luogo di la-lla lettura del Capitolo 6 - Disposizioni in

Elementi di igiene ."CAPITOLO7

dinche)recante ilseguente titolo: "Attuazione delle direttive 89/39I/CEE, 89/654/CEE, 89/655/CEE,89/656/CEE,90/270/CEE, 90/394/CEE e 90/679/CEE riguardanti il miglioramento della sicu-ezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro".r

L'applicazionedelle disposizioni dettate dalla norma di cui sopra ha reso necessaria una map-aturadei rischi e delle situazioni che più frequentemente possono condizionare la salute dei

favoratorie la sicurezza del luogo di lavoro. All'interno delle strutture sanitarie, questa analisi haportatoall'individuazione dei seguenti rischi:

rischio biologico: contatto con materiale biologico, con strumenti diagnostico-terapeu-tid, con pazienti, inquinamento ambientale;rischio chimico: attività di sala operatoria (gas anestetici), uso di antisettici, impiego didisinfettanti (alcoli, acidi, alcali, aldeidi, fenoli, composti dell'ammonio quaternario) perla disinfezione di strumenti e dell'ambiente;rischio fisico: radiazioni ionizzanti, radiazioni non ionizzanti (microonde, raggi ultra-violetti, laser), rumore, vibrazioni, elettricità, microclima;rischio da movimentazione manuale dei carichi (organizzativo-procedurale): solleva-mento e spostamento di carichi, sollevamento e spostamento delle persone assistite;rischio di incendio: uso di gas (per esempio: anestetici, per la sterilizzazione), uso di so-stanze chimiche infiammabili, uso di apparecchiature elettriche ecc.

Tra gli obblighi che la norma, prevede a tutela dell'operatore vi è l'impiego di dispositivi diprotezione individuale (DP\). A essi dedica un intero titolo, il IV e li identifica in qualsiasi indu-mento/strumento che deve essere utilizzato e tenuto dal lavoratoreper proteggersi dai rischi e dallecondizioniche possono injluire sulla tutela della salute e sulla sicurezza del luogo di lavoro (art. 40,comma I). Oltre a precisare che non sono da consideraredispositividiprotezione individualegli in-dumenti di lavoro ordinari (art. 40, comma 2), ne declina i requisiti specificando che essi devono(art.42, comma 2):

essere adeguati ai rischi da prevenire, senza comportare di per sé un rischio maggiore;essere adeguati alle condizioni esistenti sul luogo di lavoro;tenere conto delle esigenze ergonomiche o di salute del lavoratore;poter essere adattati a chi li impiega secondo le sue necessità.

Chiarisce che nel caso di rischi multipli che richiedono l'uso contemporaneo di più dispositivi diprotezioneindividuale, questi devono essere compatibili e tali da mantenere anche nell'uso simulta-neo,lapropria efficacia nei confronti del rischio o dei rischi individuati (art. 42, comma 3).

La 626 in questo titolo, oltre a quanto sopra, detta disposizioni precise relative agli obblighi,del datore di lavoro e del lavoratore. Quelli del lavoratore sono così descritti (art. 44, comma l,

2.3,4,5):

i l~oratori si sottopongono al programma diformazione e addestramento organizzato dal datoredIlavoro nei casi ritenuti necessari;

"i lavoratori utilizzano i DPI messi loro a disposizione conformemente all'informazione e alla for-

mazione ricevute e all'addestramento eventualmente organizzato;i lavoratori, hanno cura dei DPI messi loro a disposizione e non vi apportano modifiche di pro-pria iniziativa;al termine dell'utilizzo i lavoratori seguono le procedure aziendali in materia di riconsegna deiDPI;i lavoratori segnalano immediatamente al datore di lavoro o al dirigente qualsiasi difetto o in-

conveniente da essi rilevato nei DPI messi loro a disposizione.

PARTE TERZA-Area igienica-sàhitaria e tecnica-operativa

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Nocivo Altamenteinfiammabile

Irritante

Contiene percabonato di sodio, può provocare l'ac-censione di sostanze combustibili. Nocivo per in-gestione, irritante per gli occhi e la pelle, In casodi ingestione consultare immediatamente un me-dico e mostrargli contenitore ed etichetta. In casodi contatto con gli occhi, lavare immediatamentee abbondantemente con acqua e consultare unmedico. Non utilizzare con ipoclorito di sodio.

II Contiene acido cloridrico 13,5% circa. Irritanteper gli occhi, le vie respiratorie e la pelle. Incaso di contatto con la pelle, lavarsi immediata_mente e abbondantemente con acqua. In caso dicontatto con gli occhi, lavare immediatamente eabbondantemente con acqua e consultare un me-dico. Non utilizzare insieme a ipoclorito di so-dio o tavolette a base di cloro, può emetteregas pericolosi.

Nome commerciale lI

Corrosivo

Contiene idrossido di sodio (8,75%). Provocagravi ustioni. Se ingerito, non indurre il vomito,ma far bere parecchi bicchieri di latte o acqua econsultare un medico. In caso di contatto con gliocchi o la pelle lavare immediatamente con ac-qua e consultare un medico. Togliersi di dossoimmediatamente gli indumenti venuti a contattocon la sostanza. Durante "uso, utilizzare guantiadatti e proteggere occhi e viso.

Figura 7.10

l simboli e le caratteristiche di pericolosità.

È forte il richiamo alla responsab!ità individuale nella scelta, nell'uso e nella manutenzionedei dispositivi di protezione individuale, La scelta e l'impiego devono derivare, oltre che dal ri-spetto di protocolli e procedure specifiche, anche dalla conoscenza approfondita di ciò che l'ope-ratore per l'esercizio delle sue funzioni impiega e dal cui uso discende la necessità dei OPI. A que-sto proposito, i disinfettanti e i detergenti ne sono un esempio Decidere di usare i guanti ingomma, i camici o i grembiuli impermeabili piuttosto che le mascheri ne o gli occhiali protettivi,o addirittura più di un dispositivo contemporaneamente, deve essere il risultato della attenta let-tura delle caratteristiche di pericolosità della sostanza in questione. Esse solitamente sono ri-portate sulla scheda tecnica o sull'etichetta posta sul contenitore, unitamente alle prime azionida intraprendere in caso di contatto diretto con occhi, cute, vie aeree.

Gliesempi riportati nella figura 7,l Ovogliono essere una chiara illustrazione di quanto sopraespresso.

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Irritante

acido cloridrico 13,5% circa. Irritante:chi, le vie respiratorie e la pelle. In)ntatto con la pelle, lavarsi immediata_.bbondantemente con acqua. In caso di:on gli occhi, lavare immediatamente eItemente con acqua e consultare un me-utilizzare insieme a ipoclorito di so-

olette a base di cloro, può emettere:olosi.

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--~ L'AMBITO SANITARIO

IL CASO DI ANDREA

A drea è un operatore socio-sanitario che lavora da sei anni in ospedale, Per i primi cinque anni ha lavorato. nUn'unità operativa di Otorinolaringoiatria e ora, da un anno, è stato trasferito prl'sso un'unità operativa di

~ stroenterologia. Quest'ultima, relativamente piccola, ha solo quindici posti letto, ,1Ccoglie persone di tutte

I ~ascedi età con patologie dell'apparato gastroenterico, sia in regime di ricovero programmato che urgente.;urante un turno di notte, verso le 23, mentre sta risistemando i carrelli della bianl heria, suona un campa-

nello. Andrea, dopo aver verificato sull'apposito pannello di controllo da quale settore proviene la chiamata,

si reca nella stanza di degenza.Nella stanza sono degenti due persone, il signor Giuseppe di 64 anni, che sarà dimesso l'indomani, e il signor

Simone,accolto da due giorni per eseguire accertamenti diagnostici finalizzati ad approfondire l'indagine sui

disturbi gastrointestinali recentemente insorti e la cui natura non è chiara.

A chiamare è stato il signor Simone perché da una decina di minuti gli è comparsa una forte nausea e conatidivomito. Mentre parla con lui Andrea si accorge che il Simone è pallido e sudoranle I segni rilevati e i sin-

tomi riferiti fanno decidere ad Andrea di richiedere l'intervento dell'infermiere e, mentre si affaccia sulla porta

della stanza per richiamare la sua attenzione, sente i/signor Simone che, con tono di voce che esprime preoc-cupazione, gli dice: liMi aiuti, faccia presto mi viene da vomitare!"

Mentre chiama l'infermiere Andrea calza un paio di guanti in lattice - ne tiene sempre un paio nella tascadella divisa -

e si accinge ad aiutare il signor Simone.

Dopo aver vomitato il signor Simone dice a Andrea di sentirsi molto spossato ma un pachino meglio perché

almeno non ha più la nausea. Andrea lo aiuta a cambiarsi, cambia la biancheria del letto e provvede al suo

allontanamento secondo il protocollo in uso, si accerta che il signor Simone sia in una posizione conforte-

vole, si toglie i guanti e torna nella stanza di deposito a finire di sistemare la biancheria.

Dopo circa un'ora l'infermiere chiede a Andrea di misurare la febbre al signor Alberto, degente nella stanza

accanto a quella del signor Simone. Andrea interrompe nuovamente la sistemazione dei carrelli della bian-

cheria, ormai quasi conclusa, calza i guanti in lattice e va a posizionare il termometro al signor Alberto, im-

paziente di conoscere i valori della temperatura che secondo lui è ancora molto altJ.

Domande per l'approfor.dimentoe la discussione

1. Quali sono stati gli errori di Andrea?

2. Perché Andrea ha sbagliato?

3. Che cosa avrebbe dovuto/potuto fare Andrea?

4. Quali sono le situazioni che favoriscono i I verificarsi di errori di questo tipo?

5. Che cosa si potrebbe fare per evitare che errori simili si verifichino?

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Elementi Di Igiene - Cap.7

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