Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente...
63
Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente diabetico BMI Consigli alimentari Attività fisica
Transcript of Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente...
Educazione Sanitaria ed Alimentare del paziente diabetico
BMI
Consigli alimentari
Attività fisica
l’indice di massa corporea (Body Mass Index - BMI) esprime il peso in funzione dell’altezza
la misura del giro vita (circonferenza addominale) o il rapporto circonferenza addominale/circonferenza fianchi (WHR) esprimono il tipo di distribuzione del grasso corporeo.
Il BMI si calcola dividendo il peso in Kg per il quadrato dell’altezza in
metri: Peso (Kg) / altezza2 (metri). Il BMI va interpretato come segue:
Indice di massa corporea
Sottopeso < 18.5
Normale 18.5 – 24.9
Sovrappeso 25 – 29.9
Obesità > 30
• La circonferenza addominale è determinata misurando con un metro da sarta il “giro vita”. Una circonferenza addominale > a 102 cm per l’uomo e > 88 cm per la donna indica una obesità viscerale.
• Il rapporto fra circonferenza vita e circonferenza fianchi è un altro indice: un valore > 1 nel maschio o > 0.9 nella femmina indica una distribuzione viscerale del grasso.
COME VALUTARE IL PESO CORPOREO E LA DISTRIBUZIONE DEL GRASSO
Il bilancio energetico • Il peso corporeo rappresenta l’espressione tangibile del
bilancio energetico tra entrate e uscite caloriche. • Se si introduce più energia con il cibo di quanto se ne
consuma, l’eccesso si accumula sotto forma di tessuto adiposo con un aumento del peso corporeo.
• Se si introduce meno energia rispetto al fabbisogno si ha una riduzione del peso corporeo.
Energia introdotta
Energia consumata
BILANCIO ENERGETICO
Introito calorico Dispendio calorico
1 g di CHO = 4 kcal
1 g di Prot = 4 kcal
1 g di grassi = 9 kcal
Bilancio energetico
positivo
Bilancio energetico
negativo
Aumento di peso Riduzione di peso
Calcolo del peso corporeo di riferimento
• Uomini adulti: 48 Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 1.1 Kg. per ogni cm al di sopra di 152
• Donne adulte: 45Kg. Per i primi 152 cm di altezza + 0.9 Kg. per ogni cm di altezza oltre i 152
Calcolo del peso di riferimento 2 (semplifichiamoci la vita)
• moltiplicate per 24 (BMI desiderabile)
l’altezza espressa in metri elevata al
quadrato
• Peso di riferimento = altezza2 (in metri) x 24
• Es. per un soggetto alto 1,70 m = 69 Kg
IL CONSUMO ENERGETICO TOTALE
= Dispendio energetico a riposo
+
Costo energetico per attività fisica e lavorativa
Calcolo del dispendio energetico a riposo
• Uomini = peso corporeo di riferimento (kg.) x 24
• Donne = peso corporeo di riferimento (Kg.) x 22
Formule Utili
Metabolismo Basale*
Uomini = 66,4+[13,7x(peso kg)]+[5x(alt. cm)]-[6,8x(età anni)]
Donne = 65,5+[9,6x(peso kg)]+[1,8x(alt. cm)]-[4,7x(età anni)]
1 MET = 1 kcal/h = 3,5 ml/kg/min VO2
Stima dispendio energetico a piedi in kcal
km percorsi x kg peso x 0,9
Stima dispendio energetico in bicicletta
km percorsi x 20 (in pianura)
*Harris e Benedict
Il MET
• Il MET viene utilizzato in formule
metaboliche quale unità di misura del
dispendio energetico umano.
• 1 MET = quantità di O2 necessaria
all’organismo per 1 minuto in condizioni di
riposo
• 1 MET = 3,5 ml O2 / Kg / min =
= 0.0175 kcal/kg/min = 1 kcal / kg / h
• Il MET rappresenta un multiplo del
Metabolismo Basale: allenarsi a 2 METS
significa fare un esercizio che richiede il
doppio dell’ossigeno che è richiesto a riposo
Dispendio energetico di alcune attività (kcal per 10 min./ora per una persona di 70 Kg e intensità dell’esercizio in MET)
Attività Kcal MET Attività Kcal MET
Riposo a letto 10 / 60 1 Corsa (15 Km/h) 180 / 1080 18
Stare seduti 14 / 84 1.4 Bici (ricreativa) 60 / 360 6
Stare in piedi 17 / 102 1.7 Ciclismo (21
Km/h)
110 / 600 10
Pulire
pavimenti
36 / 216 3.6 Nuoto 100 / 600 10
Stirare 25 / 150 2.5 Calcio 120 / 720 12
Spolverare 22 / 132 2.2 Tennis 90 / 540 9
Danza (valzer) 50 / 300 5 Sci fondo 120 / 720 12
Marcia (4 kM/h) 25 / 150 2.5 Sci discesa 80 / 480 8
Corsa (9 Km/h) 100 / 600 10 Ginnastica 50 / 300 5
Costo energetico di alcune attività fisiche negli uomini (40-64 aa)
1 MET = 3.5 ml O2/kg/min = 1 kcal/kg/h
<2,5 2,5-4,4 4,5-5,9 6-8,4 8,5-10 >10
MET/ora
Sforzo vigoroso: > 6 MET Sforzo lieve-moderato: 2,5- 6 MET
La Piramide Alimentare
Linee guida per la corretta alimentazione
• Consumare
regolarmente pane
(meglio se integrale),
pasta, riso integrale e
altri cereali
• Aumentare consumo di:
verdura, frutta e legumi
• 2 porzioni di verdura
ogni giorno
• 2-4 pezzi di frutta
ogni giorno
• 3 porzioni di
legumi/settimana
Linee guida per la corretta alimentazione
Aumentare consumo di
pesce (ricco in acidi
grassi omega-3) e ridurre
quello di carne rossa
•Pesce almeno 2-3
porzioni/settimana
•Preferire carni
bianche (pollo,
coniglio) alle carni
rosse
Preferire il latte scremato
o parzialmente scremato
Limitare il consumo di
formaggi
Linee guida per la corretta alimentazione
Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), ridurre grassi saturi (<10% calorie) e colesterolo alimentare (<250 mg/die) • Limitare il consumo di
grassi/ alimenti di origine animale
• Evitare i grassi transidrogenati
• Preferire i grassi insaturi, specie i monoinsaturi (10-15% calorie)
• Scegliere oli di origine vegetale, in particolare l’olio d’oliva extravergine
Linee guida per la corretta alimentazione
Moderare il consumo di
alimenti e bevande dolci Moderare il consumo di
alcool • 2 bicchieri di
vino/giorno (maschi)
• 1 bicchiere di vino/giorno (femmine) salvo controindicazioni specifiche)
Moderare il consumo di sale: <6g/giorno • Limitare l’aggiunta
di sale, l’uso di alimenti conservati e acque minerali gassate
1. Limitare l’apporto calorico proveniente dai grassi (< 30% delle calorie totali), spostare il consumo dai saturi agli insaturi e tendere all’eliminazione degli acidi grassi transidrogenati.
• I grassi saturi alzano il livello del colesterolo LDL, la loro sostituzione con grassi insaturi vegetali abbassa il rischio.
• Gli acidi grassi transidrogenati si formano con la parziale idrogenazione (è un procedimento industriale usato per migliorare la capacità di conservazione dei grassi polinsaturi). I grassi trans rendono il profilo lipidico sierico ancora più aterogenetico rispetto ai saturi (alzando il colesterolo LDL e abbassando il colesterolo HDL). Gli acidi grassi trans sono stati quasi eliminati dai grassi venduti al dettaglio, ma sono tuttora largamente utilizzati per gli alimenti fritti dei fast food e i prodotti da forno.
LINEE GUIDA PER L’ALIMENTAZIONE
• Sono da EVITARE i prodotti contenenti grassi vegetali
idrogenati
• La dizione “grassi/oli vegetali” indica una dubbia qualità degli
ingredienti (oli di palma, cocco, colza sono grassi vegetali ma
saturi e sono molto utilizzati nella confezione di merendine e
prodotti da forno)
• Le margarine sono prodotti di scarsa qualità anche se non
idrogenati:
1. sono ottenute da oli che vengono solidificati attraverso
procedimenti industriali a partire da grassi vegetali o
animali. Gli oli vegetali utilizzati sono diversi fra loro
(possono essere di ricchi di acidi grassi insaturi, ma anche
di saturi). Il burro va assunto con moderazione, ma allo
stesso tempo è un grasso pregiato quando utilizzato nella
pasticceria di qualità. Non si può dire lo stesso dell’olio di
palma o di cocco, del cotone o della colza.
2. Un prodotto da forno (merendina) di cui non si specifica la
natura dei grassi utilizzati è dal punto di vista nutrizionale
un’incognita importante.
VALUTAZIONE QUALITATIVA
• Leggendo molte etichette nutrizionali di prodotti da forno
risulta spesso un contenuto di grassi > 20 grammi per 100 di
prodotto e di questi quasi la metà sono saturi. Poiché i prodotti
da forno sono confezionati con farine che sono a basso
contenuto di grassi, questa quantità di grassi saturi dipende
con tutta probabilità dalla natura degli oli vegetali contenuti
nell’alimento (es. oli di palma o cocco).
• Tra gli additivi nocivi o sospetti i casi più comuni sono gli
addensanti della categoria dei polifosfati (E452), usati per dare
consistenza a grassi di scarsa qualità, acido ortofosforico e
derivati e, per le merendine elaborate (farciture, glassature),
anche coloranti e conservanti.
VALUTAZIONE QUALITATIVA
Cosa controllare sulle etichette
• Il contenuto calorico
• Il contenuto di grassi
• Il tipo di grassi
saturi/insaturi
è dichiarata l’assenza di grassi idrogenati?
la dizione “grassi/oli vegetali” non è rassicurante (oli di cocco, palma, colza sono oli vegetali di bassa qualità e ad alto contenuto di grassi saturi)
evitare margarine
• Contenuto in fibre
• Conservanti
Come trasformare le indicazioni
terapeutiche in comportamenti?
Intervento Prescrittivo
Prescrizione di uno schema dietetico e raccomandazioni finalizzate ad incrementare l’Attività Fisica
Intervento Educativo
Percorso di apprendimento finalizzato ad aumentando le conoscenze, le abilità e la capacità del paziente di fare autonomamente scelte alimentari sane.
Terapia Cognitivo Comportamentale
E’ un approccio educativo
multidimensionale finalizzato a:
migliorare conoscenze e abilità
favorire modificazioni cognitive,
emotive e comportamentali che
aiutino a raggiungere atteggiamenti
positivi riguardo all’autogestione
affrontare il problema del
cambiamento utilizzando tecniche
che derivano dalla psicologia
cognitiva (ristrutturazione cognitiva,
problem solving, training di
assertività)
Come si sviluppa la dieta prescrittiva
personalizzata
1. Fare una completa valutazione della alimentazione
usuale per capire abitudini e gusti alimentari
2. Identificare specifici alimenti o pasti che il cliente
gradisce mangiare nella giornata.
3. Trasformare i cibi consumati abitualmente in porzioni
all’interno di liste di scambio
4. Questo approccio al menù pianificato è utile a convincere
il paziente che non è necessario seguire una dieta
speciale completamente avulsa dalle sue abitudini, ma
che deve fare alcune variazioni al modo abituale di
mangiare per migliorare il controllo della glicemia
Tempo di apprendimento
• E’ un approccio pensato per essere effettuato in una
unica seduta ( circa 45/60 minuti)
• E’ un approccio semplice
• I pazienti che hanno abitudini alimentari costanti sono probabilmente più adatti rispetto a chi ha non ha alcuna routine
• Lo svantaggio maggiore di questo approccio è la scarsa flessibilità:
– per molti pazienti il più delle volte è impossibile pianificare il pasto come descritto sul menù
– molti trovano i menù individualizzati troppo restrittivi, poco flessibili e monotoni
– in molti casi lo schema dietetico non esce mai dalla “carpetta” in cui sono contenuti i referti clinici
Vantaggi / svantaggi
Intervento Nutrizionale Elementare (4 incontri a gruppi di 20 pazienti)
• E’ un percorso educativo in gruppo
• E’ strutturato in Un incontro iniziale motivazionale
del Medico
4 sessioni settimanali di 120 minuti a conduzione da parte di una Dietista
• Ausili Didattici: presentazione in Power Point
manuale cartaceo suddiviso in 4 sessioni
schede per l’auto-monitoraggio del peso corporeo
schede per l’educazione alla corretta nutrizione
Obiettivi
Acquisire la consapevolezza dei propri comportamenti alimentari
Fornire uno strumento pratico per l’applicazione delle Linee Guida della corretta alimentazione (insegnare come fare
scelte alimentari corrette in autonomia)
Rinforzare il concetto della necessità di fare attività fisica regolare e dei benefici ad essa connessi
Insegnare come svolgere un’attività fisica in
sicurezza
Contenuti dell’Intervento Nutrizionale Elementare: Sessione 1
• Auto-monitoraggio del peso corporeo
• Principi nutritivi
• Il bilancio energetico
Calorie introdotte
Calorie consumate
Sessione 2
La Piramide Alimentare Il Diario Alimentare
• Monitorare gli alimenti
consumati nella giornata
• Confrontare le scelte alimentari
fatte rispetto a quelle
raccomandate
Le differenze tra le proprietà organolettiche degli alimenti crudi e cotti
Come realizzare una cucina con pochi grassi
Come esaltare il gusto di alcune ricette iposodiche
Sessione 3: La spesa, le etichette alimentari, i metodi di cottura
Sessione 4: Attività Fisica
Attività fisica ed effetti sulla salute
Esercizio fisico “furtivo” e strutturato
Informazioni relative a frequenza, intensità e durata dell’esercizio
Intervento Cognitivo-Comportamentale
• Condotta da un team multi-disciplinare (dietiste, infermieri professionali, medici e psicologi.
• Si sviluppa in 14 incontri con gruppi di 10 – 15 pazienti
• Ausili Didattici: • presentazioni in Power
Point • manuale cartaceo
suddiviso in 4 sessioni • schede per l’auto-
monitoraggio del peso corporeo
• schede per l’autocontrollo (diari)
Aspetti Caratteristici della TCC
• non fornire alcuna prescrizione dietetica
• enfatizzare l’importanza di piccole, graduali modifiche dello “stile di vita”
• proporre obiettivi realistici (es. perdita di peso del 5-10%)
• stimolare l’autocontrollo costante
• la terapia in gruppo permette di: – condividere informazioni ed esperienze
– misurarsi con situazioni che stimolano la consapevolezza e la sperimentazione di nuovi stili comportamentali
– aumentare il proprio repertorio di comportamenti assertivi
– ricevere e fornire supporto e ascolto empatico
Programma delle sessioni
sessione Argomenti e attività
1 La motivazione. TCC vs dieta. Lo yo-yo. La metafora della scalata
2 Il diario alimentare. La rilevazione del peso
3 Le difficoltà legate al diario alimentare: esercitazione in aula
4 Il conteggio delle calorie, le etichette degli alimenti
5 Obiettivi ragionevoli: il livello calorico giornaliero. Le proteine alimentari
6 Alimenti e stimoli ambientali. I grassi alimentari
7 L’attività fisica: effetti su peso e glicemia. La sazietà e la fame
8 Mangiare fuori casa: contare le calorie e controllare gli stimoli. I carboidrati
9 Gestire la spesa. L’ambiente domestico e le ripercussioni sull’alimentazione
10 I pensieri disfunzionali e la ristrutturazione cognitiva
11 La famiglia e il supporto. La fibra
12 La catena del comportamento
13 Gestire le cadute, prevenire le ricadute, evitare l’eclissi
14 Il mantenimento del peso e gli alleati
Il diario
alimentare
La tabella del peso
Conteggio delle
calorie
Fasi:
Ai pazienti viene insegnato a contare le calorie della alimentazione abituale
Viene fornito un obiettivo di introito calorico personalizzato
I pazienti vengono aiutati a gestire quotidianamente il proprio obiettivo calorico in maniera flessibile e a gestire con flessibilità le situazioni conviviali
Controllo degli Stimoli
(uso di strategie
finalizzate a prevenire
disinibizione ed
iperalimentazione)
Ristrutturazione dei
pensieri disfunzionali
Problem Solving per
stimolare i soggetti a
cercare soluzioni efficaci
per affrontare le situazioni
problematiche e
migliorare la capacità di
prendere decisioni
Tecniche cognitive
• 822 soggetti con DM2 divisi in tre gruppi: – Prescrizione Dietetica (n 405)
– Intervento Nutrizionale Elementare (n 270)
– Terapia Cognitivo Comportamentale (n 147)
• Follow up a 2 anni su 665 pz e a 4 anni su 564
• Outcomes: – Perdita di peso > 7%
– % di pazienti a target per HbA1c < 7% (aggiustata per le nuove terapie con insulina)
– Incidenza di Nuove Terapie con Insulina
Efficacia comparativa e costi di diversi approcci
di Terapia Medico Nutrizionale del Diabete tipo 2 Atti del XVI Congresso Nazionale AMD – Sorrento 2007
0
1
2
3
4
5
1 anno 2 anni 4 anni
Calo ponderale medio (kg)
P<0.001 Anova per misure ripetute
TCC
Terapia Cognitivo
Comportamentale
INE
Intervento
Nutrizionale
Elementare
PD
Prescrizione
Dietetica
% di soggetti a target per HbA1c (HbA1c 7)
0
10
20
30
40
50
60
70
1 anno 2 anni 4 anni
P<0.001 Anova per misure ripetute
TCC INE PD
Percentuale di
soggetti che
vanno incontro a
nuova terapia
insulinica in
relazione al
gruppo di
trattamento
PD
INE
TCC
Probabilità di raggiungere un calo di peso del 7%
in relazione al gruppo di trattamento
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
1 anno 2 anni 4 anni
PD
INE
TCC
* °
* °
* * *
* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1 anno 2 anni 4 anni
PD
INE
TCC
Probabilità di raggiungere una HbA1c < 7 in relazione al
gruppo di trattamento
* *
* P< 0.025 vs PD, ** P< 0.025 vs INE
Impegno del TEAM per Paziente e tempo di
Esposizione del Paziente alla Terapia
Tempo
(min)
Dietista/
Pz
Tempo
(min)
Psico-
logo/Pz
Tempo
(min)
Medico/pz
Tempo
(min)
Team/Pz
Tempo di esposizione
(min)
Pz/Team
PD 60 - - 60 60
INE 20 - 1 21 480
TCC 48 24 12 84 1260
Lifestyle Intervention
Percorso Educazionale
Elementare su Alimentazione
e Attività Fisica
Conteggio dei
Carboidrati (3
livelli)
Pz. in terapia
insulinica
intensificata
Conteggio delle calorie
/grassi
Pz. con DM2 in
sovrappeso/obesi
Menù personalizzato
con liste di scambio
Tutti
Tecniche di supporto psicologico
Terapia Cognitivo Comportamentale
La Terapia Medica Nutrizionale secondo gli “Standard
Italiani per la Cura del Diabete 2007”
• Le raccomandazioni relative alla Terapia Medico
Nutrizionale non si limitano agli aspetti
strettamente connessi alla alimentazione come la
composizione della dieta ideale, ma danno
indicazioni più ampie, parlano infatti di
modificazione dello stile di vita e di esercizio fisico,
indicano nuovi approcci alla pianificazione
alimentare nuovi (conteggio dei carboidrati) e
introducono concetti nuovi (propensione al
cambiamento).
• L’educazione terapeutica sembra lo strumento
attraverso cui tentare di implementare le
raccomandazioni terapeutiche
GI = global index
Anx = ansietà
Dep = depressione
WB = well being
SC = self-control
GH = general health
VT = vitality
GH = general health
SF = social functioning
Percorso educativo e qualità della vita salute correlata
(PGWB ed SF36)
7,4
7,5
7,6
7,7
7,8
7,9
8
8,1
8,2
HbA1c
prima
dopo
Diabetes Medical Nutrition Therapy American Dietetic Association / American Diabetes Association 1997
Promoting changes in personal eating habits constitutes one of the gratest challenges of daily diabetes self management. One of the reasons that clients with diabetes have difficulty with “diet-related issues” may be because they are not referred to dietitians or educators for diabetes self-management training. They may instead experience one of the following scenarios: – They are given a diet sheet thet provides only very
basic information
– They are given a list of “good” and “bad” foods
– They are told to avoid sugar orl limit fat
– They are given an exchange list list booklet with minimal education or individualized instructions
La Terapia Medico Nutrizionale nel
Diabete tipo 2
• Nel DM2 programmi educazionali strutturati finalizzati a modificare lo stile di vita sono efficaci sostenibili come impegno assistenziale
• La TCC è più efficace sul peso corporeo, migliora il controllo glicemico e riduce la necessità di nuovi trattamenti insulinici.
• L’INE ha risultati migliori della Prescrizione Dietetica su calo ponderale, controllo glicemico e differimento della terapia insulinica e ha un impegno assistenziale inferiore
• L’INE rappresenta quindi uno strumento costo-efficace e può essere suggerito come primo approccio alla TMN nel DM2.
