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ECOGRAFIA INFERMIERISTICA :

ANALISI DEL PRESENTE ED UNO

SGUARDO AL FUTURO

Presentato da: Stefano Spano

Relatore: Prof.ssa Grazia Antonella Tura

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INDICE

INTRODUZIONE

1) PRINCIPI DI BASE

1.1 Note storiche …………………………………………… … pag 5

1.2 Gli ultrasuoni ……………………………………………... pag 7

1.3 Principi dell’ecografia …………………………………...... pag 8

2) ECOGRAFIA INFERMIERISTICA

2.1 Responsabilità e ruolo infermieristico ………………….. pag 34

2.2 Campi di applicazione ………………………………….. pag 36

2.3 Ricerca bibliografica ed in letteratura …………………... pag 39

3) ECOGRAFIA VESCICALE

3.1 Cenni di anatomia della vescica e sussidio dell’ecografia nelle

manovre di cateterismo vescicale ………………………… . . pag 61

3

3.2 Tecnica d’esame ………………………………………… .pag 74

3.3 Applicazioni infermieristiche ………………………….....pag 76

4) INDAGINE CONOSCITIVA PRESSO IL PRESIDIO

OSPEDALIERO DI RIMINI (OSPEDALE INFERMI)…………………. pag 83

5) CONCLUSIONI ………………………………………………………..pag 86

ALLEGATI

N.1 Questionario …………………………………………………………. pag 89

BIBLIOGRAFIA ………………………………………………………… pag 91

GLOSSARIO ……………………………………………………………. pag 99

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INTRODUZIONE

In questi ultimi anni l’ecografia è divenuta un’indagine strumentale

multidisciplinare di diagnosi,utilizzata non più esclusivamente dai radiologi,ma

anche da diverse figure professionali sanitarie,anche non mediche, accomunate

da esigenze di approccio rapido e non invasivo al paziente.

Questo modo di utilizzare l’ecografia viene comunemente chiamato “ focused ”

un uso focalizzato al sintomo,al problema clinico che il professionista sanitario

si trova ad affrontare in quel momento,con quello specifico paziente.

Se si aggiunge che tutto ciò è eseguibile e ripetibile direttamente al letto del

paziente,si riesce a spiegare il grande sviluppo che ha avuto l’ecografia negli

ultimi anni.

Non è quindi fuori luogo parlare di ecografia infermieristica nel momento in cui

l’infermiere,trovandosi nella necessità di effettuare procedure utili per la sua

professione o avendo bisogno di raccogliere dati nel Triage intra o

extraospedaliero,oppure per una valutazione clinica indispensabile per il

processo di nursing impieghi l’ecografo come un ausilio al proprio operato.

Va precisato che l’ecografia infermieristica non ha finalità diagnostiche,ma può

rappresentare un efficace aiuto per gli infermieri nel ridurre le difficoltà o

morbilità di certe manovre e può validamente integrare la semeiotica classica

nella valutazione infermieristica del paziente rappresentando uno straordinario

mezzo che permette di vedere ciò che normalmente non riusciamo a vedere.

L’infermiere oggi occupa un’area che si inserisce e si integra con altre aree di

specificità professionale,in un mosaico di competenze disciplinari in evoluzione.

In questo contesto autonomia e responsabilità sono fondamentali e non

prescindono da una solida e permanente formazione culturale.

5

PRINCIPI DI BASE

1.1 Note storiche

Nel 1794 Lazzaro Spallanzani ipotizzò per primo che la capacità dei pipistrelli

di orientarsi nel buio fosse dovuta all’emissione di ultrasuoni. La sensibilità

acustica dell’animale, quindi, consente il suo orientamento attraverso il

rilevamento degli echi di ritorno prodotti dagli ostacoli ambientali.

Nel 1880, con la scoperta dell’effetto piezoelettrico da parte di M. e P. Curie,

furono gettate le basi fisiche su cui poggia l’odierna ecografia. L’effetto

piezoelettrico consiste nell’indurre una deformazione meccanica periodica di un

cristallo di quarzo attraverso una corrente elettrica. Una corrente alternata di

opportuna frequenza su di un materiale idoneo induce pertanto una vibrazione

meccanica capace di propagarsi come un’onda acustica di frequenza tipica (nella

banda ultrasonora) attraverso l’aria ed i differenti materiali, ma non nel vuoto,

con velocità differenti (è noto che la velocità del suono nell’aria è 340 m/sec,

variabile a seconda della temperatura; nell’acqua è circa 1530 m/sec).

L’idea di un impiego medico degli ultrasuoni discese direttamente dallo

sviluppo del sonar in marina nel 1928, che consentì lo studio di aree ed oggetti

sommersi, insonando il fondale marino con ultrasuoni e ponendosi “in ascolto”

degli echi di ritorno.

La profondità del fondale risulta in questo modo proporzionale al ritardo (t) con

cui l’eco viene ricevuto dopo la sua emissione. Conoscendo la velocità del

suono nell’acqua(v), semplici calcoli algebrici danno la soluzione (s = 1/2 vt).

Nonostante un utilizzo pratico degli ultrasuoni in medicina (per lo studio del

cervello) risalga agli anni Trenta del secolo scorso con Karl T. Dussik, il primo

impiego dell’ecografia attraverso trasduttori posti a contatto con la cute avvenne

pioneristicamente (John J. Wild) sulla mammella nel 1953, quindi in campo

ostetrico-ginecologico negli anni ‘60, presto seguito dall’uso in cardiologia. Nel

6

1959 venne pubblicato in Giappone il primo studio di flussimetria Doppler

(Tanaka e Wagai).

L’innovazione che cambiò radicalmente la pratica dell’esame con ultrasuoni fu

l’avvento di apparecchi real-time. Il primo dispositivo d’esplorazione in tempo

reale, noto allora come B-scanner veloce, venne ideato da W. Krause e da R.

Soldner, e costruito nel 1965. L’immagine era composta di 120 righe. L’uso di

trasduttori ad ampia superficie con fuoco fisso produsse buone risoluzioni ed

immagini. I dispositivi d’esplorazione elettronici entrarono in commercio nella

seconda metà degli anni Settanta mentre la qualità delle immagini migliorò

nettamente nella prima metà degli anni Novanta.1

Attualmente l’ecografia ha un utilizzo vastissimo praticamente in tutte le

discipline:

Esiste l’ecografia di base addominale (attuabile in elezione o in urgenza),

l’ecografia dei tessuti superficiali (del collo, tiroidea, scrotale, mammaria,

muscolo-scheletrica), ecografie specialistiche (ostetrico-ginecologica,

ecocardiografica, pediatrica, neonatale, ecografia vascolare), l’ecografia

avanzata (endoscopica, cardiaca transesofagea, trans -cranica, intravascolare,

con l’uso di mezzi di contrasto specifici), la recente ecografia toracopolmonare,

infine l’ecografia interventistica o operativa. L’ecografia infermieristica può

rappresentare un’ulteriore applicazione degli ultrasuoni in campo sanitario.2

1 Gouldberg BB, Wells PNT, Claudon M, Kondratas R. History of Medical Ultrasound,

A CD-ROM compiled by WFUMB History/Archives Committee, WFUMB, 2003, 10th Congress, Montreal. A compilation of seminal papers, historical reviews, and retrospectives. 2 Romei L, Sabatini A, Biagioni C, Soldati G, Ecografia infermieristica C.G Edizioni Medico

Scientifiche 2009 pag. 3-67

7

1.2 Gli ultrasuoni

Gli ultrasuoni sono onde acustiche, movimenti vibratori periodici con elevate

frequenze (maggiori di 20.000 oscillazioni al secondo = Hertz), superiori a

quelle percepibili dall’orecchio umano e che caratterizzano gli ordinari suoni

udibili. Dal punto di vista fisico un ultrasuono (come il suono) è un’onda. Viene

definito quindi da una ampiezza, una lunghezza d’onda ed una frequenza

caratteristiche. La frequenza rappresenta il numero di oscillazioni che un’onda

acustica compie nell’unità di tempo (misurata in cicli al secondo o Hertz). 3

La lunghezza d’onda caratterizza la distanza tra due creste di onda, mentre

l’ampiezza correla con l’energia trasportata dall’onda, esiste pertanto una

relazione inversa tra frequenza (f) e lunghezza d’onda (NJ), mentre la velocità di

propagazione dell’ultrasuono (c) correla con la lunghezza d’onda e la frequenza

dell’onda secondo l’equazione: c = f – NJ .

Nella diagnostica ecografica generalmente vengono utilizzate frequenze

comprese tra 2,5 e 13 MHz, anche se esistono sonde per usi particolari (su

spessori tissutali sottili e ad altissima definizione) che operano con frequenze di

13-20 MHz e oltre. Considerata una velocità standard dell’onda ultrasonora nei

tessuti di 1540 m/sec, risulta che le lunghezze d’onda di uso normale in

ecografìa variano tra 1,5 e 0,10 mm .4

3 Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia,

Saunders 1998 4 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002

8

1.3 Principi dell’ecografia

La capacità di appositi trasduttori, posti a contatto della cute, di emettere

ultrasuoni e di ricevere dai tessuti esplorati frequenze acustiche come echi, sta

alla base della produzione delle immagini in ecografia. L’ecografia è quindi una

metodica che restituisce immagini tomografiche orientabili nei vari piani

spaziali in una scala di grigi; nella pratica, immagini anatomiche di sezioni

corporee in toni modulati di bianco/nero. Una comune sonda elettronica è

costituita da una serie di piccoli cristalli ceramici (trasduttori). Ogni singolo

trasduttore invia e riceve alternativamente una serie di impulsi ad una frequenza

predeterminata. L’emissione, di brevissima durata, è intervallata da un

altrettanto breve tempo di latenza, necessario per consentire la propagazione del

fascio ultrasonoro nei tessuti e per la successiva registrazione degli echi riflessi.

Infatti, quando gli ultrasuoni tornano indietro sotto forma di echi, trovano il

trasduttore in posizione di ascolto, pronto per la ricezione. Il fascio ultrasonoro

emesso attraversa i tessuti esplorati, interferendo con essi. La ricezione di

segnali acustici di ritorno consente la produzione di correnti elettriche

interpretate dal software della macchina ecografica e convertiti in immagine.

Alla base della produzione di echi all’interno degli organi vi è l’interazione degli

ultrasuoni con i tessuti in rapporto alla loro impedenza acustica. L’impedenza

acustica è una proprietà caratteristica di ogni mezzo e corrisponde all’entità

delle forze che si oppongono alla trasmissione dell’onda ultrasonora al suo

interno. In generale,l’assorbimento da parte dei tessuti aumenta con l’aumentare

della frequenza, per cui la capacità di penetrazione del fascio ultrasonoro risulta

inversamente proporzionale alla frequenza stessa. 5

5 Kremkau FW. Diagnostic Ultrasound: principles and instruments. Phladelphia,

Sauders, 2002

9

La maggiore o la minore profondità della struttura da esaminare imporrà quindi

l’utilizzo di trasduttori con una frequenza diversa (minore e maggiore

rispettivamente). Fasci ad alta frequenza (7-13 MHz) verranno utilizzati per lo

studio di strutture superficiali, mentre fasci a frequenza più bassa (5-7 MHz),

penetrando in profondità garantiranno una buona visione delle zone più

profonde.

Ad ogni pixel dell’immagine ecografica viene assegnata una diversa luminosità,

proporzionale all’intensità degli echi corrispondenti: echi intensi: bianco;

assenza di echi: nero, echi intermedi: grigio con differenti toni. L’osso, l’aria, le

fasce e le calcificazioni hanno una rappresentazione con colore bianco e

vengono definite iperecogene. Inoltre la riflessione di queste strutture rende

impossibile la valutazione delle strutture sottostanti (cono d’ombra). Nei vasi,

nella colecisti, nella vescica e in generale nelle strutture contenenti liquido si

hanno pochi o assenza di echi e vengono definite ipoecogene o anecogene. In

tali strutture l’immagine luminale appare nera. Le sonde possono essere di varia

foggia e operare con frequenze elettive; ciò si traduce in immagini di diversa

definizione, quindi con varia penetrazione in profondità: La Sonda lineare 7,5-

18 MHz è una sonda ad alta frequenza quindi ad alta risoluzione e bassa

penetrazione, fornisce un’immagine rettangolare, viene utilizzata per lo studio di

organi superficiali. E’ la sonda maggiormente adatta per l’acquisizione eco

guidata di vasi superficiali. La sonda convex 3.5-5 MHz è una sonda a media

frequenza e fornisce un’immagine trapezoidale e viene utilizzata per lo studio di

organi profondi. La sonda settoriale 2-3.5 MHz è a bassa frequenza e fornisce

un’immagine triangolare conica, viene usata per lo studio del cuore.6

6 Bazzocchi M. Ecografia, Napoli; Idelson, 2002

10

L’APPARECCHIO PER ECOGRAFIA

In linea generale, l’apparecchio per ecografia è costituito dai trasduttori o

sonde;dalla macchina propriamente detta (Fig. 10), che contiene l’alimentatore, i

circuiti elettronici di ricezione ed elaborazione dei segnali ed il processore post-

processing;dal pannello di controllo; da un monitor e da periferiche (come la

stampante o il registratore di immagini).7

Fig. 10 Apparecchio per ecografia Postazione fissa.

Di particolare interesse in questa discussione sono gli apparecchi facilmente

trasportabili,alimentabili a batteria, del peso di pochi chilogrammi ed

estremamente compatti, che con facilità possono raggiungere il paziente in

7 Nielsen TJ, Lambert MJ. Physics and instrumentation. In: Emergency Ultrasound

(Ma OJ, Mateer JR Eds.) New York, McGraw Hill, 2003

11

svariate circostanze (in corsia, Pronto Soccorso, sala operatoria, terapia

intensiva). Questi apparecchi hanno oggi la possibilità di ospitare tutte le sonde,

di operare in color Doppler, power Doppler e con mezzi di contrasto, e sono

comparabili a stazioni di ecografia ben più ingombranti e costose.8

Le sonde possono essere di varia foggia e operare con frequenze elettive; ciò si

traduce in immagini di forma differente e soprattutto con diversa definizione,

quindi con varia penetrazione in profondità (Fig. 11):

• la sonda lineare 7,5-18 MHz (Fig. 12): è una sonda ad alta frequenza quindi ad

alta risoluzione e bassa penetrazione, fornisce un’immagine rettangolare, viene

utilizzata per lo studio di organi superficiali. È la sonda maggiormente adatta per

l’acquisizione ecoguidata di vasi superficiali;

• la sonda convex 3.5-5 MHz (Fig. 13): è una sonda a media frequenza quindi a

media risoluzione, fornisce un’immagine trapezoidale e viene utilizzata per lo

studio di organi profondi;

• la sonda settoriale 2-3,5 MHz: è una sonda a bassa frequenza e quindi a bassa

risoluzione, fornisce un’immagine triangolare conica, viene utilizzata per lo

studio del cuore e praticamente non ha interesse per l’interventistica ecografica

vascolare;

8 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli

echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/

12

Fig. 11 Tre differenti tipi di sonda. A: sonda convex. B: sonda lineare. C: sonda

sector(cardiologica)

Fig. 12 Sonda lineare che opera con frequenze elevate. Trova impiego elettivo

per lo studio dei tessuti superficiali (mammella,collo, muscoli, vasi ecc.).

Fig. 13 Sonda convex per impiego addominale e toracico

13

Fig. 14 Il pannello di controllo di un ecografo.

• il pannello di controllo (Fig. 14) è naturalmente fondamentale per

l’acquisizione di immagini soddisfacenti da parte dell’operatore. È costituito da

vari comandi, specialmente negli apparecchi più evoluti, con funzione color e

power Doppler o per immagini tridimensionali. Tuttavia i comandi essenziali

per una normale ecografia bidimensionale in scala di grigi sono pochi.

Fig. 15 Lo schermo di un ecografo. Nella sua parte superiore compaiono i dati

del paziente. La scala centimetrica a sinistra indica la profondità, la posizione

del o dei fuochi ed evidenzia l’indicatore per l’orientamento congruo della

sonda.

14

Identificazione del paziente e tipologia dell’esame. È il sistema che consente di

inserire i dati del paziente nella macchina e quindi sullo schermo (Fig. 15), col

fine di documentare con immagini appropriate il singolo soggetto. In genere si

inserisce il nome, il cognome. Altri dati possono avere una rappresentazione

sullo schermo, come la scansione o l’organo esplorati, certi indicatori e stime

dimensionali. Di norma, per l’inserimento di dati viene utilizzato un sistema a

tastiera e per le stime dimensionali l’apposito gruppo di comandi di misura.9

Fig. A

Fig. B

9 Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli

echi, http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/

15

Fig. C

Fig. D

Fig. 16 I principali comandi di un ecografo. A: guadagno globale

dell’immagine; B: comandodi profondità; C: posizione del fuoco (o dei fuochi);

D: comando del fermo-immagine.

Controllo del guadagno (gain control) (Fig. 16 A). Questo comando incrementa

o decresce l’ampiezza degli echi di ritorno alla macchina. Nel primo caso

l’immagine viene globalmente resa più chiara; nel secondo essa viene

globalmente scurita. La regolazione del guadagno globale in genere viene

mostrata sullo schermo in decibel o come percento del guadagno massimo.

Profondità della scansione (Fig. 16 B). Attraverso un apposito comando è

possibile definire la profondità della scansione da effettuare, che compare come

una scala graduata sullo schermo a fianco dell’immagine.

16

Focalizzazione (Fig.16 C). Rappresenta la funzione per cui è possibile

ottimizzare la focalizzazione del fascio ultrasonoro alla profondità desiderata. In

alcune macchine è anche possibile focalizzare più punti a varia profondità. Le

aree focalizzate appaiono indicate al lato dell’immagine sullo schermo.

Freezing (Fig.16 D). Consente il “congelamento” dell’immagine sullo schermo

per uno studio più selettivo, per misurazioni o per effettuare delle copie

fotografiche.

Molte macchine posseggono anche una funzione per cui memorizzano una serie

di immagini statiche (da otto ad alcune centinaia) che poi possono essere

richiamate in sequenza, quindi opportunamente scelte per misurazioni, studio o

copia.

Fig. 17 Time gain-compensation, per amplificare gli echi di ritorno ai vari livelli

di profondità e per compensare quindi le attenuazioni ed i rinforzi ai vari livelli

TGC (Time-gain compensation)

17

Normalmente gli echi che giungono al trasduttore dalle parti profonde del piano

di scansione sono maggiormente attenuati rispetto a quelli che giungono dalle

strutture superficiali esplorate. In assenza di un sistema di controllo, pertanto, le

strutture più profonde tendono ad apparire maggiormente scure rispetto alle

superficiali. Di per sé la macchina tende a “favorire” gli echi che giungono da

“campi lontani” (far fields) per mantenere una uniformità dell’immagine; se ciò

non è sufficiente l’operatore può intervenire attraverso una serie di cursori

(TGC) che consentono di ridurre o amplificare gli echi di ritorno in modo

selettivo da varie profondità della sezione esplorata, correggendo ed

uniformando in questo modo le caratteristiche di brillantezza dell’immagine.

Naturalmente possono esistere molti altri comandi sull’ecografo: quelli per la

regolazione di luminosità e contrasto del monitor, per misurazioni e analisi, per

la regolazione delle funzioni Doppler, per la regolazione dell’ampiezza delle

onde emesse, infine per operazioni di zoom o magnificazione delle immagini.

Questi comandi sono variamente disposti e disponibili nei vari modelli e,

sebbene utili, o non sono immediatamente essenziali per l’esecuzione corretta di

un’indagine ecografica di base, oppure sono di utilizzo intuitivo.10

I PRINCIPI DELL’ECOGRAFIA BIDIMENSIONALE

Esistono dei principi essenziali che ciascun operatore che usa l’ecografo deve

tenere presente, e ciò indipendentemente se effettua ecografie di base,

specialistiche, diagnostiche, interventistiche, infermieristiche o

tecnologicamente avanzate.11

10

Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi 11 Zagrebski JA. Essentials of ultrasound physics. St. Louis, MO: Mosby-Year

Book,1996

18

Al di là della conoscenza fisica degli ultrasuoni, è estremamente importante che

l’operatore conosca le caratteristiche delle sonde e dell’apparecchio che adopera.

A questo proposito deve essere ben chiaro l’impiego dei pochi comandi

essenziali per ottenere immagini interpretabili e definite. Altrettanto

fondamentale è l’impiego di una terminologia esatta in termini di ecogenicità,

ecostruttura, piani, artefatti ed anatomia. In pratica l’ecografia bidimensionale è

la ricostruzione di piani anatomici in sezione in cui i tessuti e gli organi

appaiono in tempo reale, con la loro reale morfologia ed in una scala di grigi

dipendente dal potere di interferenza dei tessuti nei confronti dell’onda

ultrasonora.12

L’ecografia è quindi una ricostruzione anatomica topografica e soprattutto

tomografica che impone da un lato la manualità per effettuare scansioni

tomografiche ottimali (le fette con la sonda) e dall’altro una conoscenza di

anatomia topografica che permetta di orientarsi all’interno della “fetta”

acquisita. Un orientamento anatomico è pertanto il primo atto da compiere una

volta che l’immagine è stata acquisita con il giusto orientamento e con l’ottimale

settaggio dell’apparecchio. Questo orientamento impone il riconoscimento di

una struttura anatomica caratteristica (ad esempio la vescica nella pelvi, la

tiroide nel collo, l’aorta nell’addome, l’arteria principale in un arto ecc.) ed il

collocamento fisiologico delle altre strutture evidenti in rapporto alla prima

(esempio, visualizzata la tiroide in sede mediana nel collo con una scansione

trasversale, le strutture anecogene circolari ai suoi lati corrispondono ai vasi del

collo, carotidi e giugulari interne perché queste ultime anatomicamente sono

collocate in quei punti) (Fig. 18). A questo punto, i movimenti coordinati della

sonda consentono la visualizzazione elettiva di una struttura dopo l’altra,

correlando le strutture note con quelle che appaiono, e naturalmente con l’idea

di anatomia normale topografica che l’operatore deve “a priori” possedere. Ogni 12

Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.

19

passaggio da una sezione trasversale dell’area esplorata ad una sagittale (o

longitudinale) avviene con il movimento in senso orario della sonda di 90 gradi.

Acquisita la dovuta esperienza, queste operazioni tendono a divenire

automatiche e la mano, coordinata con le immagini sullo schermo, diventa abile

a produrre non solo proiezioni ortogonali riconoscibili nei loro particolari

anatomici, ma anche scansioni variamente orientate (oblique, paramediane,

coronali ecc). 13

Fig. 18 Anatomia ecografica della regione anteriore del collo.

L’immagine rappresenta una “fetta” trasversale del collo, in cui il lato reale

sinistro appare a destra dell’immagine, mentre quello destro appare a sinistra.

L’immagine viene definita tomografica ed è simile ad un’immagine TC.

LE TECNICHE DI SCANSIONE

Per produrre immagini di regioni corporee è necessario porre la sonda

ecografica, opportunamente orientata, sul distretto da esplorare. Poiché

l’ultrasuono deve passare dal traduttore alla cute, quindi nei tessuti corporei

senza subire ostacoli, è essenziale interporre tra la sonda e la cute un mezzo che

13 Durston WE, Salomone J, Wiesenfarth J. Ultrasound Equipment. In: Emergency Ultrasound

(MA OJ and Mateer JR Eds.) New York, Mc Graw Hill, 2003.

20

abbia una bassa impedenza o un’impedenza simile a quella dei tessuti, peraltro

assimilabile all’acqua. La sostanza più utilizzata è il gel per ecografia: ciò non

significa che altri materiali molto poco impedenti possano sostituire il gel, come

i disinfettanti cutanei (che tuttavia possono macchiare o lesionare la sonda che

pertanto va protetta da materiale plastico) o la semplice acqua. A differenza del

gel, i liquidi fanno scivolare poco il trasduttore, permangono poco sulla cute e

quindi necessitano di un ripetuto apporto. Anche se vengono descritte scansioni

tipiche per ogni distretto corporeo, l’ecografia rimane una tecnica molto

soggettiva, che consente di rappresentare sezioni corporee orientate in maniera

variabile, sfruttando gli infiniti piani eseguibili. Pertanto ciascun ecografista

attua una procedura personalizzata e soprattutto idonea alla soluzione del quesito

cui cerca di dare soluzione. Ciò vale anche per l’impiego dell’ecografia per le

procedure interventistiche. Quindi anche se per esempio le scansioni canoniche

per i vasi sono la trasversale e la longitudinale, mentre per la vescica sono la

sagittale (mediana) e la trasversale, non viene escluso che in casi particolari

l’operatore agisca secondo la logica e l’esperienza.14

Con queste premesse alcune peculiarità possono avere la giusta sistemazione.

L’interventistica vascolare e la valutazione vescicale si attuano su strutture

rispettivamente tubulari e sferoidali con contenuto fluido. Il loro aspetto

ecografico è in linea di massima transonico (nero) (Fig. 19). I devices che

accedono ad esse (aghi, cannule, fili guida, cateteri) hanno un certo grado di

ecogenicità ed appaiono bianchi (ecogeni). La rappresentazione ecografica di

base di queste strutture anatomiche avviene in genere attraverso piani ortogonali

per cui un vaso appare circolare (se visualizzato trasversalmente) o cilindrico (se

visualizzato longitudinalmente) (Fig. 20), mentre una forma sferoidale seppure

irregolare apparirà con contorni circolari comunque scansionata. Secondo questa

14

Bazzocchi M. Ecografia. Napoli, Idelson, 2002.

21

impostazione un ago apparirà come un punto (spot) ecogeno se sezionato

trasversalmente dal piano di scansione e come una linea ecogena se

rappresentato in una scansione longitudinale rispetto al suo asse (Fig. 21). Le

strutture vascolari in genere vengono rappresentate in ecografia in scansione

trasversale con sonda lineare. Esse appaiono, ponendo la sonda in posizione

trasversale sugli arti e sul collo, come aree circolari nere poiché arterie e vene in

questi distretti hanno un decorso pressoché assiale (longitudinale). Mantenendo

la visione della struttura circolare con contenuto fluido ottenuta, e ruotando la

sonda in senso orario, è possibile comporre l’immagine vascolare in proiezione

longitudinale dove il vaso appare come struttura canalicolare transonica. La

vescica viene rappresentata ponendo la sonda convex in posizione mediana

trasversale sovra-pubica. Muovendo il trasduttore in senso orario viene

composta l’immagine longitudinale o sagittale mediana (Fig. 22). Il viscere

pieno appare in scansione trasversale come area transonica di forma

quadrangolare, mentre in proiezione assiale assume un aspetto piriforme con

apice in alto. Per ovvie ragioni (impedimento acustico da parte delle coste), le

scansioni toraciche devono consentire una penetrazione ultrasonora intercostale,

quindi la sonda viene posta longitudinalmente sul torace, effettuando la

visualizzazione delle strutture profonde tra una costa e l’altra (Fig. 23) che

appariranno come circoli con superficie ecoriflettente, oppure adeguando la

scansione in posizione obliqua negli spazi intercostali, ovviando agli

impedimenti delle coste. In ogni modo il repere principale di queste proiezioni è

il piano pleurico immediatamente sottocostale, che appare come una linea

ecogena mobile con gli atti del respiro (Fig. 24). 15

15

Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi

22

Fig. 19 Immagine trasversale della regione inguino-femorale di destra. L’arteria

e la vena femorale essendo “tagliate” trasversalmente, appaiono come circoli

neri.

Fig. 20 Immagine assiale (longitudinale) di una vena (vena succlavia) che

appare come una struttura canalicolare (cilindrica) transonica,situata dietro i

muscoli pettorali grande e piccolo.

23

Fig. 21 Un ago in una scansione complanare. È visibile la vena sezionata

longitudinalmente il cui lume transonico contrasta con la relativa ecogenicità

dell’ago.

Fig. 22 Modalità di esecuzione di una scansione longitudinale (o sagittale) della

vescica.

Fig. 23 Scansione toracica trasversale intercostale per lo studio del polmone

24

Fig. 24 In ecografia toracica il piano pleurico è una linea impedente (ecogena)

situata immediatamente dietro il piano delle coste.

LA VISUALIZZAZIONE DELLE IMMAGINI SULLO SCHERMO

DELL’APPARECCHIO

In ecografia esiste una convenzione per l’orientamento delle immagini che

vengono riprodotte sullo schermo .

Nelle scansioni trasversali le immagini vengono visualizzate sullo schermo in

modo tale che alla sinistra dello schermo è rappresentato il lato destro del

paziente e alla destra dello schermo il lato sinistro del paziente: si ottiene in tal

modo un’immagine tomografica trasversale o assiale analoga a quella della TC.

Nelle scansioni longitudinali o sagittali, il lato sinistro dello schermo

corrisponde alla testa del paziente e quello destro dello schermo ai piedi del

paziente (Fig. 25).

25

Naturalmente in ogni immagine la superficie esplorata compare in alto e quella

profonda in basso sullo schermo.16

Fig. 25 In alto, scansione trasversale con il corrispondente corretto orientamento

dell’immagine sullo schermo. In basso, scansione longitudinale mediana: sullo

schermo la “testa” del paziente viene rappresentata sulla sinistra dell’immagine,

mentre i “piedi”sono a destra.

L’ORIENTAMENTO DELLA SONDA

16

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26

Affinché le immagini sullo schermo dell’ecografo compaiano nel giusto

orientamento,è necessario che la sonda posta trasversalmente o

longitudinalmente a contatto con la cute abbia un orientamento congruo.

Esistono almeno tre metodi per controllare questo orientamento. La sonda va

impugnata con la mano destra come una penna per regolare con finezza i

movimenti di scansione. Un primo metodo prevede il posizionamento sulla cute

del paziente di un solo angolo della sonda. In caso di scansione trasversale, il

lato destro della sonda (a contatto con il dito medio dell’operatore) esplora il

lato sinistro del paziente in decubito supino e corrisponde sul monitor al lato

destro (per chi guarda). Nel caso di una scansione longitudinale il lato destro

(per chi guarda) della sonda va ad esplorare, attraverso una rotazione in senso

orario, la parte caudale del paziente. Un secondo metodo utilizza reperi

normalmente posti sulla sonda, che possono essere sporgenze o punti luminosi.

In questo caso l’operatore fa in modo che il repere della sonda si trovi dallo

stesso lato di un contrassegno che compare sul monitor. Infine il terzo metodo

consiste nel far scorrere la sonda sulla cute del paziente. In una scansione

trasversale la sonda è orientata correttamente se uno scorrimento verso sinistra si

traduce in uno scorrimento delle immagini sul monitor verso destra e viceversa.

Nonostante la banalità dei concetti, acquisire l’esperienza necessaria per rendere

queste manovre immediate richiede esercitazioni iniziali da effettuare al solito

su “volontari”.17

17

Leonardo Meomartino » 12.Ultrasuoni ed ecografia: Sonde ed apparecchi ecografici, semiologia degli echi,http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi

27

L’ACCOPPIAMENTO ACUSTICO CON LA CUTE

Come già ricordato, per motivi fisici le onde acustiche trovano un forte ostacolo

alla progressione ad opera dell’aria. È necessario pertanto garantire la presenza

di un mezzo acustico con bassa impedenza tra la cute e la sonda. Generalmente

ciò viene realizzato ponendo sulla cute o sulla sonda del gel apposito. Tuttavia

altri liquidi come l’acqua, la vaselina o il povidone iodio usato per la

disinfezione hanno questa proprietà di accoppiamento acustico. Ciò ha

importanza nelle procedure ecoguidate in cui bisogna garantire l’asepsi,

utilizzando prodotti sterili, altrimenti adoperare il liquido disinfettante come

mezzo accoppiante (dopo aver protetto la sonda).

LA PRATICA ECOGRAFICA

Le conoscenze tecniche e anatomiche non esauriscono un bagaglio sufficiente a

mettere in pratica le procedure sul paziente, siano esse di tipo valutativo, o

maggiormente se di tipo operativo. In campo diagnostico medico una

competenza accettabile esige l’esecuzione personale di decine o anche di

qualche centinaia di esami, dapprima supervisionati da un esperto, poi eseguiti

con autonomia. Ciò vale anche nel campo specifico dell’ecografia

infermieristica, soprattutto per la sua parte interventistica che esige una

manualità non indifferente. Per ciò che concerne la produzione di immagini

corrette è sufficiente, dopo la dovuta acquisizione di conoscenze tecniche,

anatomiche, operative, una pratica che può essere attuata sotto supervisione

anche tra colleghi, nella maggior parte dei casi necessitando solamente della

disponibilità di una anatomia normale. A questo scopo l’orientamento opportuno

della sonda si acquisisce producendo immagini trasversali di distretti con organi

28

facilmente riconoscibili come il collo (tiroide mediana, vasi laterali), l’addome

superiore (fegato a destra, pancreas centrale, milza a sinistra, aorta mediana

longitudinale) o gli arti, con i vasi arteriosi e venosi principali in posizioni

anatomiche scansionabili come d’uso trasversalmente e longitudinalmente. In

questa attività è sufficiente adoperare un apparecchio ecografico, un po’di

pazienza e la collaborazione di “volontari”. Un poco più complicata è la

produzione di modelli per esercitarsi con le procedure invasive, che si riducono

praticamente al centraggio di un bersaglio con un ago sfruttando le immagini

ecografiche. Si tratta di fantocci (o phantom) utilizzati spesso anche per

esercitarsi ad effettuare biopsie di organi profondi utilizzando gli ultrasuoni.

Poiché larga parte di questa discussione riguarda gli accessi vascolari, un

phantom facilmente impiegabile deve simulare un arto con una struttura

canalicolare (vascolare) all’interno. Nella nostra pratica abbiamo trovato modelli

economici che possono essere costruiti con carne di pollo o tacchino per

simulare le strutture muscolari, mentre il vaso viene simulato da un semplice

laccio emostatico chiuso alle estremità e riempito da un liquido (acqua o

povidone iodio, per ottenere un “cosmetico” colore simile al sangue).Alcuni

accorgimenti, come quelli illustrati nelle immagini, facilitano il riempimento

della struttura tubulare e la necessaria evacuazione dell’aria residua (Fig. 26).Il

phantom operativo viene costruito ponendo una fetta di carne su di un piano; al

di sopra di questa viene posto il laccio emostatico pieno di liquido, quindi sopra

quest’ultimo, a sandwich, facendo attenzione a non includere aria, un’altra fetta

di carne di spessore compatibile con i piani normalmente da attraversare nelle

diverse acquisizioni reali di vasi (1-3 cm).18

18

http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi/

29

Fig. 26 Fantoccio per simulare una struttura vascolare all’interno di tessuti. Il

laccio emostatico, chiuso ad una estremità, contiene iodio povidone ed è

rifornibile dal serbatoio.

Una sonda lineare con frequenza elevata appoggiata sul phantom riproduce una

struttura muscolare con all’interno un “vaso” con decorso lineare. L’operatore a

questo punto può esercitarsi a pungere il vaso con diversi approcci (trasversale o

longitudinale), acquisendo le conoscenze visive dei comportamenti acustici di

tessuti molli, canali transonici e aghi metallici (ecogeni e riverberanti) (vedi

Figg. 27 e 28). Queste procedure sono molto utili nel riconoscimento dell’ago

ecogeno nei tessuti, nell’effettuazione dei fini movimenti dell’ago atti a farne

riconoscere la presenza della punta (generalmente maggiormente ecogena),

infine per acquisire la dovuta sicurezza di interpretare giustamente la posizione

della punta dell’ago nell’approccio dell’ago trasversale rispetto alla sonda (vedi

oltre). Le procedure su questo fantoccio sono eseguibili a piacere, avendo cura

di rimpiazzare il liquido e di espellere eventuali bolle di aria all’interno del

30

laccio o nei “tessuti” limitrofi. Le esercitazioni sulla vescica in genere iniziano

osservando l’organo di “volontari” con vario grado di replezione. È importante

riconoscere le differenze anatomiche sotto- e retro-vescicali tra uomo e donna ed

imparare a dare la giusta inclinazione retropubica alla sonda posta

trasversalmente nel maschio per fornire immagini valide della prostata situata al

di sotto della vescica. Anche se è possibile costruire fantocci che simulano una

vescica con catetere, può essere sufficiente acquisire pratica scansionando

vesciche reali con cateteri, dopo aver dato tempo alla vescica, con la chiusura

del device, di riempirsi adeguatamente. Ricordiamo che una vescica

ottimamente visualizzabile è distesa, ma non iperdistesa, perché un riempimento

massivo viene mal sopportato dal paziente, soprattutto in relazione alla

pressione che è esercitata in sede sovrapubica. Infine il passo successivo sono le

prove di calcolo dei volumi vescicali ottenibili su volontari con le opportune

misure dei tre diametri, quindi la visualizzazione real time dei passaggi in

vescica di cateteri vescicali di vario tipo, ottenibili collaborando opportunamente

col paziente e coi colleghi che normalmente introducono cateteri vescicali. Per

la valutazione di fistole arterovenose su vasi nativi in pazienti dializzati è

naturalmente necessaria la conoscenza delle strutture vascolari, per le quali si

rimanda all’inizio di questo paragrafo. È importante imparare a riconoscere

l’arteria radiale (vedi Fig. 29) di soggetti sani che decorre lateralmente

nell’avambraccio fino al polso. L’arteria è circolare, con parete spessa e non

facilmente comprimibile. È naturalmente dotata di pulsazione. Generalmente le

fistole arterovenose (AV) vengono costruite con un’anastomosi che coinvolge

l’arteria radiale distale e sfrutta come braccio di ritorno la vena cefalica o

basilica, che subisce una “arterializzazione” dilatandosi, quindi mostrando un

vivace flusso pulsante a bassa resistenza. La conoscenza del decorso delle radici

afferenti alla vena cefalica e della vena cefalica stessa (o vena basilica) nel lato

esterno (o interno) del braccio può acquisirsi esercitandosi su volontari sani.

31

Ricordiamo che l’applicazione di un laccio alla radice dell’arto amplia il lume

venoso, ma può renderlo meno evidente perché lo scorrimento lento del sangue

crea un ecocontrasto spontaneo nel lume facendolo apparire ecogeno.Un buono

studio di una fistola AV si attua sfruttando le potenzialità del color Doppler che

colora il sangue in blu se è in allontanamento dalla sonda, ed in rosso se in

avvicinamento. Le differenti tonalità di colore esprimono invece le velocità

relative del sangue (blu o rosso cupo, flusso lento omogeneo; variazioni o

mosaici di colore con dominanti arancio, verde e bianco, flusso turbolento o

variabile) (vedi Fig. 30,). Chiaramente lo studio vascolare con color Doppler

esige conoscenze e competenze al di là dell’ambito di trattazione di questo

volume.19

Fig. 27 Tecnica di puntura del fantoccio con Fig. 28 Tecnica di puntura del fantoccio con approccio

approccio trasversale rispetto alla sonda complanare rispetto alla sonda

19

http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi

32

Fig. 29 L’arteria radiale nei pressi del polso Fig. 30 Flusso turbolento (in basso) a livello

Resa più evidente col colon Doppler di un’anastomosi arterovenosa nell’avambraccio.

. Notare le sfumature di colore verde

(con lo stesso significato) nell’immagine

color Doppler.

L’esame del polmone e la stima del suo grado di potenziale imbibizione

(wet/dry lung) si fa con la sonda convex posta negli spazi intercostali. L’allievo

deve imparare,sfruttando l’aiuto di volontari, a riconoscere il piano pleurico che

appare come una linea ecogena mobile con gli atti del respiro profondamente al

piano costale (che crea ombre acustiche) (Fig. 31). Profondamente al piano

pleurico vi sono gli artefatti del polmone in un campo amorfo mediamente

ecogeno. Nel normale gli artefatti sono riverberi orizzontali del piano pleurico;

nel polmone definibile “wet” cioè umido (o, meglio, interstiziopatico) i riverberi

sono verticali e appaiono come code di comete con origine dalla linea pleurica e

proiettate a tutto schermo.20

20

http://www.federica.unina.it/medicina-veterinaria/radiologia-veterinaria-e-medicina-nucleare/ultrasuoni-ecografia-sonde-apparecchi-ecografici-semiologia-degli-echi

33

Fig. 31 Evidenza della pleura dietro il piano costale.

2) ECOGRAFIA INFERMIERISTICA

2.1 Responsabilità e ruolo infermieristico

Obiettivo prioritario è la tutela della salute del paziente e la salvaguardia della

salute rappresenta un dovere deontologico oltre che giuridico.

In diverse circostanze viene richiesto all’infermiere di fornire prestazioni di alta

complessità o responsabilità:basti pensare alla presa in carico dei pazienti

afferenti al triage,in cui è predominante l’attribuzione di un codice di

priorità,oppure all’assistenza in urgenza del politraumatizzato alla gestione del

malato critico o al monitoraggio clinico-strumentale nei reparti di rianimazione.

34

In questi ambiti vengono messe in campo peculiari conoscenze,azioni e

tecnologie:

l’assistenza,sia essa preventiva,curativa,palliativa o riabilitativa è perciò di

natura relazionale,educativa e,oggi più che mai,fortemente tecnica. La legge 42

del 1999 (“Disposizioni in materie di professioni sanitarie”) rappresenta una

pietra miliare nell’evoluzione della figura dell’infermiere. L’attività

infermieristica non viene più considerata un’abilità ausiliaria,ma una professione

sanitaria a tutti gli effetti,con il riconoscimento di una specificità

professionale,che ha praticamente abrogato il “mansionario”. Il quadro di

competenze dell’infermiere si è quindi completato in un dettato normativo di tre

elementi costitutivi:

Il profilo professionale

Il codice deontologico

L’ordinamento didattico

È utile ricordare che anche il Codice Deontologico,nella sua versione deliberata

il 10 gennaio 2009 ci ricorda:

“Art.11 : L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e

aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente,la riflessione

critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta,svolge e partecipa ad attività di

formazione. Promuove,attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei

risultati.”

“Art 12: L’infermiere riconosce il valore della ricerca,della sperimentazione

clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici

sull’assistito.”

35

Con questi presupposti l’infermiere può far proprie metodiche che non

appartengono esclusivamente alla figura medica. Imprescindibile è che vi sia il

rispetto delle conoscenze per decisioni autonome,motivate,razionali e

responsabili.21

2.2 Campi di applicazione

L’ecografia è una tecnica di indagine tomografica,capace di ricostruire sezioni

variamente orientate di parti del corpo. L’ecografia sfrutta l’energia

acustica(ultrasuoni) prodotta da apposite sonde manovrate a contatto con la

regione che si vuole esplorare. La non invasività fisica e biologica,la possibilità

di eseguire l’esame al letto del paziente e la facile ripetibilità sono le

caratteristiche stimate in campo diagnostico.

L’ecografia viene distinta in :

Ecografia diagnostica

Ecografia interventistica od operativa

Attualmente l’ecografia infermieristica diverge in due distinti campi di

applicazione:uno più propriamente operativo che prevede l’ausilio ecografico a

procedure prevalentemente invasive ed uno che permette attraverso

scansioni,opportunamente orientate ad organi bersaglio,di valutare ed

21

Federazione Nazionale Collegi IPSVI – Codice Deontologico Dell’infermiere 2009

36

eventualmente monitorizzare nel tempo le condizioni cliniche dei pazienti

critici. Le applicazioni ecografiche operative infermieristiche sono state le prime

a essere considerate e sviluppate,quindi risultano essere oggi ben consolidate e

di comprovata efficacia,mentre le altre applicazioni definite valutative fanno

parte del nuovo ambito di sviluppo dell’ecografia infermieristica anche se hanno

dimostrato pienamente la loro efficacia nel rilevare importantissimi parametri

clinici. Un tipo di ecografia operativa è quella che consente l’accesso a vasi

arteriosi o venosi con aghi e permette le procedure vascolari

correlate,producendo immagini anatomiche e seguendo la progressione tissutale

ed intravascolare dei dispositivi. Essendo gli incannulamenti con aghi e cateteri

operazioni che l’infermiere compie costantemente,possiamo definire ecografia

infermieristica l’assistenza a queste serie di operazioni ed,in particolare,agli

incannulamenti venosi periferici ed a quelli centrali con accesso periferico

(cateteri Midline e PICC). Un esempio di diagnosi e operatività infermieristica

con ausilio ecografico può essere quello di definire un globo vescicale in casi

difficili, in pazienti obesi o ascitici,e nello stesso tempo può dare l’indicazione

di scelta per il catetere migliore da utilizzare in quel preciso caso e seguire la

progressione in vescica nell’eventualità di trovarsi di fronte a difficoltà di

inserimento. Oppure come mezzo di triage del paziente che accede al Pronto

Soccorso con sintomi di dispnea capace di individuare soggetti con polmone

asciutto o virtualmente umido. La ripercussione pratica è che i pazienti con

polmone asciutto non possono avere un potenziale scompenso cardiaco o un

edema polmonare,bensì essere affetti da bronco-pneumopatia cronica

ostruttiva(BPCO) o da una embolia polmonare. 22

I principali campi di applicazione fino ad oggi sviluppati sono:

22

Rumack CM, Charboneau JW, Wilson SR. Diagnostic ultrasound. Philadelphia

37

- Accessi vascolari venosi e arteriosi, producendo immagini anatomiche e

seguendo la progressione tissutale e intravascolare dell’ago.

- Supporto al cateterismo vescicale al fine di definire un globo vescicale in

casi difficili (esempio in pazienti obesi o ascitici).

- Valutazione del polmone come mezzo di triage nel paziente dispnoico

direttamente in corsia e nel paziente che accede al Pronto Soccorso.

- Valutazione (FAST) nel paziente traumatizzato,

(FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma)

principalmente per identificare la presenza di liquido libero in cavità

addominale.23

2.3 Ricerca bibliografica

Le informazioni raccolte per la stesura del mio elaborato sono tratte dalla ricerca

condotta sui principali database contenenti articoli scientifici pubblicati in

merito all’argomento, quali PubMed,NHS (National Institute for Health and

Clinical Excellence). Le Keywords utilizzate nella ricerca sono state: Nurse

practitioner, emergency department, ultrasound nursing , fracture, medical

simulation, catheterization, central venous, humans, nurse’s role, bladder

ultrasound, urinary tract infections.

La ricerca è stata effettuata dal 01/09/2012 al 05/10/2012

Esistono molti studi sui nuovi impieghi dell’ecografo ad ultrasuoni in area

critica. C'è una sostanziale letteratura a sostegno degli ultrasuoni nella cura

intensiva e sempre nuove pubblicazioni sull’applicazione di queste tecnologie.

23

© EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care

38

Compaiono evidenze che supportano l'uso dell’ecocardiografia a letto del

paziente e degli ultrasuoni per la diagnosi di condizioni patologiche al torace,

addominali e altro all’interno della terapia intensiva. Esistono anche prove a

sostegno della guida ad ultrasuoni nel reperimento dell’accesso vascolare e per

svariate altre procedure. Il ruolo dell’ecografia è pertanto destinato ad aumentare

in futuro, e a diventare parte principale nella cura di tutti i giorni all’interno

delle varie unità operative.24

Uno dei primi impieghi degli ultrasuoni all’interno del pronto soccorso è stato

nel trauma contusivo all’addome. Il Focused Assessment with Sonography for

Trauma (FAST) è stato infatti progettato principalmente per identificare la

presenza di liquido libero(sangue) in cavità addominale a seguito di un trauma

chiuso.25

Identificare la presenza di liquido libero nell'addome potrebbe avere altri punti

di forza. Per esempio, osservare sangue libero in cavità intraperitoneale in

pazienti con gravidanza ectopica oppure , in caso di aneurisma dell'aorta

addominale. Il primo uso degli ultrasuoni nei traumi addominali consisteva in

una visualizzazione unica della tasca di Morrison o spazio epatorenale.

Le quattro aree di visualizzazione sono:

1) Il quadrante frontale in alto per esaminare la presenza di liquido libero nella

tasca di Morrison tra il rene e il fegato

2) Il quadrante in alto a sinistra, per l'esame di liquido libero nell’area della

milza

3) La visualizzazione sottoxifoidea del cuore per identificare un versamento

pericardico 24

Curr Opin Crit Care. Aug 2008, 14 (4) :415-22. Department of Anesthesiology and Critical Care, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts, United States of America. 25

Injury. May 2010, 41 (5) :484-7. Epub Oct 2009 2 Department of Emergency Medicine, Liverpool Hospital, Sydney, NSW 2170, Australia.

39

4) La regione sovrapubica per identificare liquido libero in tutta la pelvi e nella

vescica.

Impiegata anche nella scansione rapida dello spazio pleurico per identificare un

emotorace e pneumotorace o per visualizzare la regione epigastrica per cercare

aria o fluidi,per identificare lesioni d’organo. Ci sono state molte pubblicazioni

riguardanti l'uso degli ultrasuoni nel paziente adulto traumatizzato. La scansione

rapida è stata riconosciuta sensibile nel riconoscere la presenza di liquido

addominale in pazienti con trauma addominale. Nel 2001, è stata effettuata una

revisione sistematica della letteratura disponibile osservando un’alta specificità,

ma una sensibilità inferiore all’atteso, con una conseguente alta inaccettabilità

dei test. Ripetuto lo studio nel 2003,dopo aver incluso quelli più recenti si sono

osservate leggermente meno preoccupazioni,ma i risultati continuavano a

mostrare una sensibilità insufficiente per escludere in modo affidabile lesioni

intra-addominali . Tuttavia, la maggior parte dei centri ha trovato utile la

valutazione FAST per eseguire la scansione in pazienti con trauma addominale,

e alla pari di altri strumenti diagnostici nella valutazione del trauma, in

particolare nei pazienti emodinamicamente instabili. La formazione degli

operatori sanitari sull’utilizzo dell’ecografia e l'aumento dell'esperienza si

tradurranno in una maggiore accuratezza diagnostica, migliore precisione e

specificità.26

Sono stati creati programmi di formazione per gli infermieri ,sulla base di linee

guida riguardanti l’utilizzo dell’ecografo. In un programma di formazione di 16

ore sono stati inclusi 5 infermieri del reparto di medicina di urgenza. Ad un anno

dal corso i cinque infermieri hanno riportato un numero di valutazioni esatte del

95% con un alto grado di precisione dimostrando come un corso di 16 ore sia

una buona base per la valutazione ecografica da parte del personale

26 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

40

infermieristico.27

Una revisione sistematica di otto studi sull’ecografia addominale nel trauma

pediatrico ha riportato una precisione variabile , ma un’alta specificità

mostrando come le scansioni possano essere pertanto degli strumenti diagnostici

utilizzabili in questi casi. Un questionario riguardante l’utilizzo degli ultrasuoni

nei pazienti pediatrici rispetto agli adulti ha mostrato che il 92% dei medici lo ha

trovato molto utile nei pazienti adulti, e che il 77% lo ha ritenuto utile nei

pazienti pediatrici. Solo il 57% di medici di emergenza intervistati lo ha

percepito come utile nella valutazione del trauma pediatrico. Questo risultato è

probabilmente dovuto alla mancanza di familiarità attualmente presente nella

comunità di emergenza pediatrica.

L'uso dell’ecografo portatile riguarda anche reparti di radiologia, di cardiologia,

unità di terapia intensiva e urologia,i quali hanno trovato usi unici per le unità ad

ultrasuoni portatili. Procedure quali l’accesso venoso periferico e l’accesso

venoso centrale, il cateterismo vescicale e l’aspirazione sovrapubica, la

valutazione del pneumotorace e versamenti pleurici, e la valutazione di

infezione dei tessuti molli, possono tutte essere procedure guidate con gli

ultrasuoni in emergenza direttamente al letto del paziente critico. Nei pazienti

critici sottoposti a una varietà di procedure diagnostiche e terapeutiche è

auspicabile rendere questi interventi il più tempestivi, sicuri, ed efficaci

possibili. L’ecografia e l’ecocardiografia sono strumenti che permettono la

diagnosi di molte condizioni, senza sottoporre il paziente a radiazioni, mezzo di

contrasto, ed ai rischi di trasporto. Inoltre, la guida ecografica può migliorare la

sicurezza e l'efficacia delle procedure. 28

27

J Am Acad Nurse Pract. Jul 2010, 22 (7) :352-5 Department of Emergency Medicine, Keck / USC School of Medicine, Los Angeles, California 90033, USA 28 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

41

È probabile che il primo uso in emergenza dell’eco cardiografo abbia riguardato

la valutazione dello spazio pericardico per rivelare un versamento o

tamponamento cardiaco per cause traumatiche e non traumatiche. Nel 2003, su

tre casi di bambini con sincope, ipotensione, e alterazione dello stato mentale,

l’ausilio dell’unità a ultrasuoni portatile ha evidenziato che presentavano

tamponamento pericardico. La valutazione della qualità della funzione cardiaca,

l'allargamento ventricolare, e la misurazione del diametro della vena cava

inferiore possono essere utilizzate in pazienti pediatrici critici con ipovolemia,

sovraccarico di volume, e inefficace attività ventricolare per la ricerca di cause

come miocarditi. Pazienti con shock di emergenza indifferenziata (in cui la

causa dello shock non è stato ancora chiarita) rappresentano una popolazione

che potrebbe beneficiare significativamente dell’apparecchio a ultrasuoni per

identificare liquido libero nella addome o pericardio. Il liquido nell'addome può

essere dovuto a traumi precedentemente non riconosciuti, ascite,o

sanguinamento per rottura di una cisti ovarica o gravidanza ectopica. In un caso

riportato in letteratura in una ragazza di 10 anni che presentava vertigini e segni

vitali anomali, è stato evidenziato liquido libero nell’addome, ben presto

attribuito a una lacerazione della milza causata da una caduta dimenticata.

Analogamente,in un altro caso clinico di due ragazze con sintomi di

affaticamento e vertigini (una aveva anche dolore addominale), l’ecografo

evidenziò la presenza di liquido intraperitoneale successivamente ricondotto ad

una emorragia massiva da rottura di cisti ovariche. Questi pazienti sono spesso

ventilati meccanicamente, non possono spostarsi autonomamente,ed in grado di

mantenere poche posizioni in cui gli studi con ultrasuoni risultano essere più

efficaci e diagnostici,a beneficio del confort di ogni paziente critico; La varietà

di indicazioni diagnostiche e terapeutiche e le potenzialità per chiarire la causa

di shock indifferenziato rende pertanto evidente l'utilità degli ultrasuoni in questi

42

pazienti.29

L'ecografia è uno strumento prezioso per la gestione di molti tipi di pazienti in

Medicina Interna e Pronto Soccorso, in quanto fornisce rapidità, informazioni

dettagliate sugli organi addominali e il sistema cardiovascolare, e facilita la

valutazione e il drenaggio sicuro del liquido pleurico o intra- addominale e il

posizionamento dei cateteri venosi centrali. Negli Stati Uniti è una pratica

comune in Pronto Soccorso, nei reparti di medicina interna e unità di terapia

intensiva. L’ecografia è un eccellente strumento per ridurre i rischi,i tempi, e il

tasso di complicanze legate a procedure invasive eseguite alla cieca; può essere

eseguita a diversi livelli di pratica secondo l'esperienza degli operatori e della

disponibilità di apparecchiature. 30

I dispositivi portatili alimentati a batteria, poco costosi ad ultrasuoni sono di

recente diventati disponibili, questi dispositivi possono fornire immediate

informazioni diagnostiche non valutabili con il solo esame fisico, e consentire

toracentesi, paracentesi, e incannulamento venoso centrale eco guidati. 31

Il posizionamento di linee periferiche per via endovenosa è fondamentale per il

trattamento dei pazienti in emergenza per la somministrazione di una varietà di

farmaci terapeutici e fluidi endovenosi. Questa è una procedura di cura standard,

ma l’infermiere può avere difficoltà nell’inserimento della linea venosa. Il

motivo più comune di tale difficoltà è la condizione medica di base, come il

diabete, una grave malattia vascolare periferica, l'obesità, o una storia di uso di

droghe per via endovenosa. Quando un infermiere non è in grado di inserire un

accesso venoso, chiede aiuto ad un altro infermiere per tentare il posizionamento

29

© EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

30

Intern Emerg Med. 2011 Giu, 6 (3) :195-201. Epub 2010 3.

Dipartimento di Medicina Interna, Ospedale Maggiore, Largo B. Nigrisoli 2, 40133, Bologna, Italia. 31

Chest Sep 2005, 128 (3) :1766-81.

Division of Cardiology and Intensive Care, Hôpital Sacré-Coeur de Montréal, Université de Montréal, 5400 boul. Gouin O, Montreal, Quebec,

43

o chiama un medico per reperire l'accesso, ciò solitamente comporta il

posizionamento di un catetere venoso centrale, considerata una procedura ad

alto rischio di infezione del sito di inserzione. L'uso clinico degli

ultrasuoni mostra chiaramente i vasi sanguigni rendendo la procedura indolore e

innocua. Di recente, c'è stato un crescente corpo di prove che dimostra come il

posizionamento di accessi periferici può essere facilitato con l'uso

di ultrasuoni così come per i cateteri venosi centrali, gli ultrasuoni possono

mostrare più chiaramente anche le più piccole vene periferiche. Gli

infermieri sono esperti nel porre le linee periferiche in quanto è una procedura

usuale eseguita più volte al giorno. Una volta che l' infermiere abbia difficoltà

nell’accesso ( 2 tentativi di reperimento falliti o storia di patrimonio venoso

scarso ), può reperire la vena con l’ecografo risparmiando tempo e migliorando

la soddisfazione del paziente e il grado di comfort.32

L'uso dell'ecografia come guida per perforare vene periferiche è una pratica che

è stata descritta dai primi anni 1990. Questa pratica ha la premessa di

promuovere la cura più efficace ed efficiente, in quanto la puntura venosa

periferica è una delle procedure più frequentemente eseguite nelle strutture

sanitarie. Pertanto, l'eventuale miglioramento di questa procedura può aumentare

la sicurezza e la soddisfazione dei pazienti e delle famiglie in relazione alle cure

fornite. Lo sviluppo di apparecchiature portatili ad ultrasuoni da usare al letto

del paziente contribuisce a migliorare l'assistenza fornita alla popolazione.

L'effettivo utilizzo di una via endovenosa periferica per la somministrazione

delle varie terapie, ottenuta utilizzando la puntura periferica attraverso cateteri

venosi periferici, o cateteri centrali periferici (PICC -Catetere venoso centrale

inserito perifericamente), è riconosciuto come uno dei più frequenti interventi

32 ClinicalTrials.gov Identifier:NCT01439113

44

nella pratica clinica infermieristica, e di conseguenza la procedura invasiva più

spesso eseguita per i pazienti.

Molti fattori possono rendere la visualizzazione o la palpazione venosa difficile

e il risultato è la foratura orientata soggettivamente su punti di riferimento

anatomico. A volte, tali interventi possono essere efficaci, tuttavia, gli errori

possono accadere, portando a punture nuove o multiple, ritardi nella

somministrazione della terapia, eventi avversi, disagio, dolore e stress per il

paziente, la famiglia e l'equipe sanitaria. La ricerca ha dimostrato che l'uso dell’

ecografia potrebbe contribuire a un più efficace reperimento della via

endovenosa . Nuove apparecchiature ad ultrasuoni portatili possono essere

utilizzate dagli infermieri addestrati, per migliorare le loro prestazioni durante la

procedura e, di conseguenza, le cure fornite al paziente. Nel valutare l'uso degli

ultrasuoni per perforare la vena brachiale o basilica in 101 pazienti con accesso

venoso difficile, i ricercatori hanno identificato un tasso di successo del 91% .

Uno studio osservazionale, che mirava a descrivere il tasso di successo

dell’ecografia guidata dall’infermiere per l’accesso venoso periferico ha

dimostrato che l'87% delle forature ha avuto successo, in confronto al 52% dei

pazienti che non sono stati trattati con gli ultrasuoni. L'uso degli ultrasuoni per

la puntura endovenosa periferica è un'innovazione promettente per raggiungere

un migliore risultato nella terapia endovenosa, in particolare durante

l'esecuzione di una puntura periferica nei pazienti con accesso venoso difficile e

per posizionare i cateteri venosi centrali al fine di ridurre il numero di tentativi

di incannulazione e le complicazioni meccaniche.33

La guida ecografica deve essere utilizzata solo da coloro che hanno ricevuto una

formazione completa. In due meta-analisi, l'impiego in tempo reale degli

33 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care

http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=14

45

ultrasuoni per il posizionamento dei CVC ha sostanzialmente diminuito le

complicazioni meccaniche e ridotto il numero di tentativi di incannulazione

richiesto e i tentativi falliti di incannulazione rispetto alla posizionamento

standard. La scelta del sito deve essere guidata dal comfort del paziente,dalla

capacità di fissare il catetere, dal mantenimento in asepsi e da fattori paziente-

specifici (ad esempio, cateteri preesistenti, deformità anatomiche, e diatesi

emorragica), il rischio relativo di complicanze meccaniche (es. perdite di sangue

e pneumotorace), la disponibilità di ecografi, ed il rischio di infezione.34

L'uso di tecniche ecoguidate per ottenere un accesso venoso è ampiamente

studiato per entrambe le popolazioni , adulti e pediatrici. Le caratteristiche

relative al successo dell’incannulazione eco-guidata sono state il diametro della

vena più grande e caratteristiche del paziente quali l'età,sesso, razza, indice di

massa corporea o la storia medica ,mentre la profondità non ha influenzato il

tasso di successo per il reperimento delle vene (Panebianco, Fredette,Szyld,

Sagalyn, Pines, e Dean, 2009). L’utilizzò degli ultrasuoni richiede la formazione

degli utilizzatori. Il tipo e la durata di questa formazione varia in letteratura. Per

i medici è incorporato in un massimo di sedici ore di didattica e oltre 100

ecografie (Costantino et al, 2005;.. Panebianco et al, 2009). Per il personale

infermieristico le sessioni di formazione comprendono un programma educativo

di 3 ore che includa didattica, simulazione e pratica prima di iniziare un

programma di venipuntura eco-guidata . (Bauman, Braude, e Crandall, 2007;

Blaivas e Lione, 2006;. Chinnock et al, 2007;Schoenfeld, Bonifacio, e Shokoohi,

2010; Stein et. al, 2009, Bianco, Lopez, & Stone, 2010). (White et al.2010).

Gli studi si sono concentrati su diversi operatori (ad esempio, medici, infermieri

e tecnici ), nonché su tecniche diverse. Le due tecniche utilizzate e studiate

comprendono il metodo a due operatori in cui un utente gestisce la sonda ad

34

Acta Paul Enferm 2008;21(4):667-9.

46

ultrasuoni, mentre un secondo utente inserisce il catetere venoso e il metodo a

singolo utente in cui entrambe le attività sono eseguite da un utente. La tecnica

a due operatori ha portato ad un tasso di successo del 97% al primo tentativo

paragonato al 33% per la tecnica standard, con una diminuzione del tempo di

inserimento di 13 minuti per la tecnica ecoguidata rispetto a 30 minuti per quello

standard(Costantino et al., 2005). Il numero di tentativi eco guidati precedenti

era importante, così come l'esperienza dell’operatore. Ciò riflette le due

competenze necessarie per incanulare una vena con successo utilizzando la

tecnica eco-guidata. La tecnica a operatore unico eseguita dagli infermieri ha

determinato un tasso di successo del 97%(Walker,2009). L’avambraccio

anteriore è stato utilizzato per il 69% dei casi utilizzando la vena basilica. La

vena basilica aveva una canulazione migliore e un tasso di successo del (70%)

rispetto alla vena brachiale (41%) (Chinnock et al., 2007). In conclusione la

tecnica eco-guidata richiede la partecipazione a sessioni di formazione e può

essere eseguita utilizzando un solo operatore o due-operatori da parte di medici,

infermieri e tecnici . Per i pazienti con accesso venoso difficile la tecnica eco-

guidata può migliorare il tasso di successo in modo tempestivo migliorando il

tasso di soddisfazione del paziente.35

Le complicazioni legate all’inserimento della linea venosa centrale sono state

evidenziate dalla recente relazione NIZZA,che riporta come la guida ecografica

dovrebbe essere utilizzata per l’inserimento di cateteri venosi centrali così da

realizzare un basso tasso di complicanze. Probabilmente questo non avviene per

il numero limitato di operatori esperti.36

Medici di emergenza con una formazione ed esperienza limitata sono in grado di

utilizzare gli ultrasuoni come coadiuvante per l'inserimento dell’accesso venoso

35

J Emergency Nursing 2012;38:335-43 Emergency Nursing Resource: Difficult Intravenous Access 36

Surgeon. Aug 2005, 3 (4) :277-9, 305.

University Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, Scotland.

47

centrale. La tecnologia ad ultrasuoni può diminuire il numero di tentativi

necessari per incanulare una vena centrale e diminuisce la quantità di tempo

necessaria per incanulare la vena partendo dal momento in cui l'ago è sulla pelle,

dopo che la macchina ad ultrasuoni è stata impostata e accesa . Questi risultati

sono particolarmente significativi per quei pazienti considerati con patrimonio

venoso difficile.37

Gruppi di infermieri specializzati stanno sviluppando il loro ruolo al fine di

inserire cateteri venosi centrali temporanei e permanenti per facilitare

l'emodialisi, sono stati inseriti 289 cateteri venosi centrali (CVC) in un periodo

di due anni, 117 dal team infermieristico e 172 inseriti dal team di nefrologia

medica. I due gruppi sono stati confrontati sui risultati specifici, per quanto

riguarda la longevità del CVC, la rimozione elettiva e non elettiva assieme

all'insorgenza di infezione ( nel punto d'uscita e sistemica). Nessuna differenza

statistica è stata trovata tra il personale infermieristico specializzato e il

personale medico di nefrologia.38

Risultati clinici dimostrano come l’uso degli ultrasuoni favorisca la pratica di

inserimento dei cateteri venosi centrali (CVC) da parte del personale

infermieristico. Una equipe di infermieri specializzati e il personale medico

d’anestesia sono stati messi a confronto nell’inserimento del CVC in un periodo

compreso tra luglio 2005 e ottobre 2007 in un ospedale universitario

metropolitano a Sydney, Australia.Lo studio ha incluso tutti i pazienti

ambulatoriali e ricoverati che necessitavano di un CVC per condizioni acute o

croniche misurando il numero di CVC inseriti, le differenze tra i risultati

dell’equipe infermieristica e il gruppo di medici anestesisti e le complicazioni

durante e dopo l'inserimento . Nel corso di un periodo di 28 mesi, sono stati

37

Acad Emerg Med August 2002, 9 (8) :800-5 University of Texas Southwestern, Parkland Health and Hospital System Emergency Room, Dallas, TX 75390-8579, USA 38

EDTNA ERCA J. Oct. 2003-Dec, 29 (4) :203-5.

Renal Unit, Arrowe Park Hospital, Wirral, Merseyside, UK. jonathan.casey @ WHNT.NHS.UK

48

inseriti 245 CVC dai medici e 123 dagli infermieri. Le indicazioni più comuni

per il posizionamento del CVC in entrambi i gruppi erano:il trattamento della

patologia oncologica e malattie autoimmuni (61%) o per la terapia antibiotica

(27%). Altre indicazioni erano la nutrizione parenterale (2%) e di altre terapie

(10%). Non vi era alcuna differenza significativa nelle complicanze

sull’ inserimento fra i 2 gruppi. Il gruppo di medici d’anestesia non è riuscito a

ottenere l'accesso in 12 tentativi ,otto dall’equipe infermieristica. Il numero di

CVC indagati per infezione era due volte più alto nel gruppo d’anestesia rispetto

al secondo gruppo (19% vs 8%). I risultati sono stati favorevoli in entrambi i

gruppi e il tasso di infezione differiva tra i gruppi, con un più basso tasso nel

gruppo infermieristico.39

La possibilità che questa applicazione potrebbe risolvere positivamente il

problema di ottenere un accesso venoso in pazienti pediatrici è emozionante,

soprattutto per il personale e i genitori che lottano con questo problema

quotidianamente. Keyes è stato il primo a dimostrare un uso efficace degli

ultrasuoni come guida nell’accesso venoso periferico. Il suo gruppo di prova

registrò un tasso di successo del 91%. Il tempo medio per l’incannulazione della

vena profonda brachiale o basilica era di 77 secondi. Furono arruolati 60

pazienti in cui era venuto meno l'accesso venoso eseguito da infermieri esperti

dopo tre tentativi o che avevano un patrimonio venoso difficile. Il tasso di

successo per il gruppo statunitense eco guidato è stato del 97% contro il 30% del

gruppo di riferimento. Inoltre,il tempo impiegato per l’accesso al vaso del

gruppo statunitense era di 13 minuti contro 30 minuti per il gruppo di

riferimento. Il gruppo con approccio eco guidato ha anche riportato un numero

inferiore di forature e una maggiore soddisfazione del paziente.40

39

Resusc Crit Care. Jun 2010, 12 (2) :90-5

Department of Anesthesiology and Critical Care, St Vincent's Hospital, Sydney, NSW, Australia. 40 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

49

L’ecografia ha mostrato la propria utilità anche in campo oculistico, infatti

lesioni agli occhi spesso provocano il gonfiore della palpebra che può limitare in

modo significativo un esame, in particolare nei bambini. Nel 2000, Blaivas ha

pubblicato il primo articolo che descrive l'utilizzo degli ultrasuoni in oculistica

dimostrando che un ecografo portatile potrebbe essere un mezzo non invasivo

per la valutazione del paziente con distacco vitreo e potrebbe escludere una

emorragia retrobulbare. Con uno studio formale di due anni sono stati valutati

61 pazienti con patologie oculari. In 26 pazienti (43%) sono stati rilevati esami

anormali, incluse lesioni penetranti del globo, distacchi di retina, lussazioni di

lenti, occlusione centrale dell'arteria retinica, emorragia del vitreo e o distacco.

Otto risultati hanno mostrato una notevole precisione, con una sensibilità del

100% ed una specificità del 97,2%. Tutti i risultati dello studio con ultrasuoni

sono stati confermati con un esame oftalmologico. Nel settembre 2006, uno

studio di Tsung coinvolge pazienti pediatrici , l’ecografia oculare è stata

utilizzata per misurare il diametro della guaina del nervo ottico come metodo per

la rivelazione di una elevata pressione intracranica nei bambini con trauma

cranico. L'uso degli ultrasuoni in campo oculare nella popolazione pediatrica o

adulta è ancora nelle sue prime fasi di sviluppo ma ha il potenziale per fornire

risposte rapide alle questioni riguardanti patologie oculari e ad alcune patologie

intracraniche.41

In campo cardiologico,oltre per la diagnosi di versamento pericardico ,per la

valutazione dell’attività elettrica senza polso e dell’arresto cardiaco,

l’apparecchio a ultrasuoni viene usato anche per la valutazione dello shock nei

pazienti pediatrici. L’ecocardiografia è uno strumento rapido e non invasivo che

rileva e inverte eventualmente condizioni critiche. La visualizzazione standard

41 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

50

sottocostale prevede il posizionamento del trasduttore nella zona sottoxifoidea,

puntandola superiormente e verso la spalla destra del paziente. I vantaggi nell’

immediato e la visualizzazione non invasiva del pericardio, sono stati dimostrati

nello studio di Plummer su 49 pazienti con trauma penetrante. Nel suo studio 28

pazienti in condizioni d’emergenza hanno riportato una sopravvivenza del 100%

nel gruppo eco, rispetto al 57% nel gruppo non-eco. Il tempo dalla diagnosi

all’intervento chirurgico di pericardiocentesi guidate negli adulti è sceso a 15

minuti rispetto a 42 minuti per il gruppo non-echo , e ha trovato un tasso di

successo dell’89% con il primo tentativo, un successo globale di 97%, e un tasso

di complicazioni maggiori del solo 1,2% . L’ecocardiografia è stata anche usata

nei malati critici per rilevare esattamente la gittata cardiaca rispetto al

monitoraggio invasivo.42

L’ecografo per l'esame del sistema genito-urinario è ben noto ed utilizzato in

medicina per vari scopi. Nel reparto di emergenza la valutazione ecografica

della vescica è più comunemente usata come ausilio per ottenere urine a scopi

diagnostici o terapeutici. Storicamente, la raccolta delle urine per l'analisi è stata

effettuata mediante aspirazione sovrapubica (SPA) nella maggioranza dei

pazienti, a causa della convinzione che fosse un sistema meno complicato da

contaminazione. Purtroppo la SPA ha un tasso di successo del solo 50%. I primi

studi con gli ultrasuoni hanno in primo luogo confermato la presenza e il volume

dell’ urina nella vescica, notando il successo maggiore rispetto all’ SPA dal 79

al 90%. Poiché la pratica comune ha promosso l'uso del cateterismo uretrale

nella maggior parte dei pazienti, diversi studi hanno esaminato l'uso degli

ultrasuoni per confermare la presenza di un adeguato volume di urina nella

vescica. Una cateterizzazione non riuscita a causa di un insufficente volume di

urina nella vescica può provocare ulteriori cateterizzazioni per ottenere quantità

42 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

51

di urina adeguata per lo studio,e cateterizzazioni ripetute aumentano il rischio di

lesioni traumatiche e/o infezioni. Pertanto,l'uso di ultrasuoni per garantire il

successo della cateterizzazione dovrebbe tradursi in meno disagi e meno

complicazioni per una procedura di uso frequente.43

Le linee guida HICPAC ( Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) del

2009 raccomandano quando si parla di tecniche adeguate per l’inserimento del

catetere di considerare l'utilizzo di un dispositivo portatile ad ultrasuoni per

valutare il volume delle urine nei pazienti in fase di cateterismo intermittente,

così da valutare il volume delle urine e ridurre inutili inserzioni di cateteri.

L’utilizzo di uno scanner ad ultrasuoni vescicale prevede che il personale

infermieristico sia stato adeguatamente addestrato al suo uso, e che le

apparecchiature siano adeguatamente pulite e disinfettate tra i vari pazienti.44

L’utilizzo di un dispositivo portatile ad ultrasuoni(PUD) nella gestione dei

pazienti con vescica neuropatica ha portato ad una diminuzione della frequenza

di cateterizzazioni intermittenti,del numero di episodi di sovradistensione

associato ad un alto grado di soddisfazione dei pazienti con disabilità

neurologiche ricoverati presso centri di cura terziario.

La scansione vescicale , concepita da MHA Keystone HAI si concentra sulla

prevenzione CAUTI (Catheter-associated Urinary Tract Infections),

ottimizzando l'utilizzo dei cateteri urinari con una particolare enfasi sulla

valutazione continua e la rimozione del catetere nel più breve tempo possibile,

soprattutto per i pazienti senza una chiara indicazione. La maggior parte delle

infezioni del tratto urinario acquisite in ospedale sono causate da un catetere

43 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

44

HICPAC Guideline for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Anton HA, Chambers K, Clifton J, Tasaka J. Clinical utility of a portable ultrasound device in intermittent catheterization. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation. 1998; 79(2):172-175

52

urinario a permanenza e studi che valutano l’appropriatezza dei cateteri hanno

mostrato che solo la metà sono realmente utili. Il bundle vescicale è, quindi,

concentrato principalmente sull’obiettivo di ridurre l'uso del catetere urinario. È

importante sottolineare che gli infermieri sono tenuti a svolgere un ruolo

essenziale nell'attuazione del bundle vescicale, dato che l'inserimento, la cura e

la manutenzione del catetere cade più spesso sul personale

infermieristico. Anche se la collaborazione medica è importante per promuovere

l'uso corretto del catetere urinario, il professionista raccomandato per il bundle è

l’infermiere. Questo approccio si basa in parte su uno studio interventistico

eseguito da Fakih et al., per ottimizzare l'uso dei cateteri urinari. Sono stati

organizzati turni giornalieri per valutare la presenza del catetere nei vari pazienti

e, se presente, per documentare la ragione dell'inserimento,e il reparto in cui è

stato inserito il catetere, incoraggiando ad attuare strategie più attive per la

prevenzione delle UTI (Urinary Tract Infection), come ad esempio l'uso di un

protocollo infermieristico basato sull’ interruzione, un promemoria sulla

necessità del catetere urinario, l'uso di alternative alla cateterizzazione a

permanenza, e l'uso di sistemi di monitoraggio portatili come l’ecografo

vescicale. Un ospedale in Michigan ha sviluppato e testato un intervento in cui

un infermiere ha partecipato a turni giornalieri multidisciplinari in cui accertava

l’appropriatezza del catetere urinario, contattando il medico per chiederne la

sospensione. L'intervento ha comportato una riduzione significativa nel tasso di

utilizzo del catetere urinario dal pre-intervento al post-intervento.45

Per misurare il volume di urina residua, e per valutare le differenze tra

l’ecografia e la cateterizzazione in termini di spese di tempo e di risorse umane e

materiali è stato condotto uno studio con 71 pazienti sottoposti a terapia

riabilitativa ospedaliera o ambulatoriale . Il volume di urina residuo è stato

45

Jt Comm J Qual Patient Saf. 2009 Sep;35(9):449-55. Pub Med

VA Ann Arbor HSR&D Center of Excellence, VA Ann Arbor Healthcare System, Ann Arbor, MI, USA.

53

misurato con l’ecografo, seguito dal cateterismo intermittente. L’ecografo

impiega una media di 45 secondi (range = 17-119 secondi), mentre il

cateterismo una media di 293 secondi (range = 136-664 secondi),il tempo

necessario per la cateterizzazione è stato maggiore da 3 a 8 volte rispetto alla

misurazione ecografica. L’ecografo ha dato misure accurate del volume post-

minzionale residuo per tutti i soggetti ; quindi è risultato efficace nel ridurre la

frequenza di cateterismo, e nel ridurre i costi medici e delle risorse umane.46

Un altro studio ha dimostrato che l’unità a ultrasuoni portatile offre una

procedura non invasiva per determinare il volume d’urina. Questo studio è stato

intrapreso per valutare la precisione delle misurazioni con questo metodo. Nei

pazienti con un residuo di urine > 50 ml, l'unità ecografica potrebbe

identificarne correttamente il 93%. Questo strumento è utile per valutare

il volume del residuo urinario ,e la sua applicazione è raccomandata come

alternativa alla cateterizzazione.47

Durante un progetto sperimentale sul beneficio e i risultati clinici dell’ecografia

vescicale condotto in due unità neurochirurgiche in Taiwan,nei mesi di luglio e

agosto 2001, gli infermieri hanno imparato il funzionamento della macchina ad

ultrasuoni portatile e come utilizzarlo per migliorare la pratica clinica. I dati

raccolti da settembre a novembre 2001 nel gruppo di studio hanno evidenziato

che i tassi di cateterizzazione inutili nel gruppo di controllo e nel gruppo di

studio erano rispettivamente 35,3% e 7,0%. Durante i tre mesi prima e dopo

l'esecuzione del programma, i tassi di infezione del tratto urinario nel gruppo di

controllo e nel gruppo di studio erano 3,47% e 2,87% . Dopo 6 mesi il tasso di

infezione del tratto urinario è sceso al 1,39% .L’ecografia vescicale ha avuto

successo nel trattare i pazienti con disturbi della minzione in unità

46

Int. Urol Nephrol. 1996; 28 (5) :633-7. Pub Med

Department of Urology, Faculty of Medicine, Toyama Medical and Pharmaceutical University, Japan. 47

J Nurs Res Sep 2005, 13 (3) :216-24 PubMed Department of Nursing, Chung Shan Medical University Rehabilitation Hospital, Taichung, Taiwan.

54

neurochirurgiche.48

L'uso degli ultrasuoni da parte di un personale infermieristico qualificato nel

dipartimento di emergenza pediatrico ha migliorato il tasso di successo nella

raccolta delle urine al primo tentativo. Questo studio è stato condotto in bambini

di età inferiore o uguale a 36 mesi che richiedevano campioni di urina a scopo

diagnostico,divisi in due bracci del reparto. Quarantacinque bambini sono stati

assegnati al braccio convenzionale e quarantotto al braccio con uso di ultrasuoni

per un numero totale di 93 pazienti. I tassi di successo al primo tentativo sono

stati superiori nel braccio con ultrasuoni: 67% (convenzionale) vs 92%

(ultrasuoni) .Sia l'analisi delle urine che della coltura avevano meno probabilità

di essere completati su campioni di gruppo tradizionali (91% vs

100%). Tuttavia, la media del tempo di raccolta è stata inferiore rispetto al

gruppo ad ultrasuoni (12 vs 28 minuti).Anche se vi è stato un ritardo di tempo,

la raccolta delle urine nel braccio a ultrasuoni ha portato un miglioramento

significativo rispetto al cateterismo convenzionale per ottenere un sufficiente

campione di urina.49

Non frequentemente utilizzati nel pronto soccorso pediatrico, vi è un ampio

corpus di letteratura che descrive l'uso degli ultrasuoni per identificare la

presenza di urina nella vescica di pazienti con malattie neurologiche o lesioni

del midollo spinale al fine di evitare inutili cateterizzazioni. Anche utile per

identificare il volume residuo in vescica post evacuazione, piuttosto che

utilizzare la cateterizzazione. Per determinare l'accuratezza di uno strumento ad

ultrasuoni portatile nella valutazione del volume vescicale e l'effetto della

valutazione ecografica sulla pratica infermieristica, in un Dipartimento di

Neurologia d'Urgenza durante una valutazione prospettica di sei settimane, sono

48

J Adv Nurs gen 2007, 57 (2) :192-200.

School of Nursing, College of Medicine, National Taiwan University Hospital, Taipei, Taiwan. 49

Am J Emerg Med 2008 Jan; 26 (1) :18-23 Department of Emergency Medicine, University of Medicine and Dentistry of New Jersey-Robert Wood Johnson Medical School in Camden, NJ 08103, USA

55

state effettuate 105 misurazioni ecografiche da 45 infermieri su 30 pazienti

sospettati di ritenzione urinaria. Sono state eseguite sessantasette

cateterizzazioni, e i volumi d’urina raccolti sono stati confrontati con i volumi

letti tramite gli ultrasuoni. La valutazione ecografica ha cambiato la pratica

infermieristica nel 51% dei casi, portando gli infermieri a non cateterizzare il

paziente. La valutazione ecografica non ha cambiato la pratica infermieristica

nel 49% dei casi, quando l'ecografia ha confermato la necessità di cateterizzare

il paziente. Lo strumento è stato quindi giudicato uno strumento preciso e

affidabile che ha cambiato la pratica infermieristica in un reparto di neurologia

d’urgenza.50

Usato più frequentemente nella popolazione adulta rispetto alla popolazione

pediatrica, l’esame ecografico del tratto genitourinario è in grado di identificare

idronefrosi nei casi di calcoli renali o reflusso vescico-ureterale .

La raccolta delle urine è una componente di routine nell’assistenza medica

pediatrica di emergenza, in particolare nel neonato e bambino febbrile.

Precedenti studi sui neonati hanno dimostrato che l'infezione del tratto urinario è

la più comune tra le infezioni batteriche diagnosticate. E 'fondamentale che

queste infezioni siano diagnosticate al momento della presentazione iniziale, in

quanto i bambini hanno un rischio più elevato di presentare cicatrici renali e

batteriemia . Di conseguenza, l'esame di laboratorio delle urine nei bambini

febbrili è considerato uno standard di cura, e prelevare un campione adeguato e

non contaminato è un imperativo. Con ogni cateterismo, il bambino è posto a un

piccolo rischio (% 1), ma reale per la perforazione uretrale o stenosi, la

formazione di false vie, perforazione della vescica, e guasto del dispositivo.

L'ecografia ha migliorato i tassi di successo della aspirazione della vescica nella

popolazione pediatrica, sia tramite conferma del volume della vescica che come

50

J Nurs Neurosci. dicembre 2001, 33 (6) :301-9

London Health Sciences Centre, 339 Windermere Road, London, ON N6A 5A5 Canada.

56

guida nella procedura di cateterismo vescicale. Nel reparto di emergenza

pediatrica tuttavia, è una nuova modalità poco sviluppata. Solo 2 studi sono stati

condotti, ma entrambi hanno dimostrato notevoli miglioramenti rispetto al

cateterismo convenzionale (dal 68% -72% al 94% -100%) con ausilio dell’

ecografo medico. Uno studio ha cercato di affrontare l’insufficienza di

formazione degli infermieri per eseguire le ecografie e utilizzare l’ecografia

volumetrica per guidare la cateterizzazione, è stato postulato che l'ecografia

volumetrica migliorerebbe i tassi di successo del primo tentativo rispetto al

cateterismo tradizionale se eseguito dagli infermieri pediatrici . Questo studio

clinico nei neonati e nei bambini piccoli ha dimostrato che la somministrazione

di una breve sessione didattica seguita da 5 sessioni pratiche di imaging

ecografico a infermieri pediatrici ha prodotto significativi tassi di successo al

primo tentativo di raccolta urinaria se confrontato con la pratica convenzionale

di cateterizzazione senza imaging. Il tasso di successo di questa indagine (92%)

era molto simile a quello di studi eseguiti precedentemente da parte di medici

più largamente addestrati. I risultati di questo studio sono stati notevoli per

diverse ragioni. Primo, i bambini assegnati al braccio con ausilio di ultrasuoni

avevano più probabilità di avere un campione di urina di volume sufficiente per

le prove di laboratorio ottenute sul primo tentativo di cateterizzazione. In

secondo luogo, dopo il primo tentativo fallito, la probabilità di rifiuto da parte di

un genitore di un secondo cateterismo era quasi del 100% oltre al fatto che i

campioni contaminati potevano ritardare l'identificazione e il trattamento delle

infezioni del tratto urinario. In terzo luogo, gli infermieri conducendo gli esami

ecografici, aumentavano la complessiva efficienza del personale sanitario.

Nonostante i vantaggi degli ultrasuoni, il tempo richiesto per l’effettuazione

della procedura eco guidata richiedeva più tempo rispetto a quella

tradizionale,da 3 a 5 minuti in più. Il ritardo di tempo relativamente piccolo con

gli ultrasuoni, era però compensato dal maggiore successo al primo tentativo,

57

dal miglioramento della qualità del campione, e dall' adeguatezza del volume. È

stato quindi dimostrato che gli infermieri con una quantità limitata di

formazione ecografica sono in grado di determinare con precisione i volumi

nella vescica e utilizzare in modo appropriato queste misurazioni per guidare

tentativi di cateterizzazione. Inserire l' ecografia a letto del paziente come ausilio

per la raccolta dell'urina in pediatria è una valida opzione e probabilmente

preferibile a quelle tradizionali.51

Pazienti di sesso femminile che si presentano con dolore addominale sono

all'ordine del giorno. Attualmente, l'ecografia è considerata il miglior metodo

per l’approccio iniziale con pazienti di sesso femminile affetti da dolore

addominale o dolore correlato alla gravidanza.

Sono in uso due approcci : transaddominale (TA) e transvaginale(TV)

L’ecografia transaddominale (TA) è in genere effettuata con una sonda 2,5-5,0

MHz curvilinea,inizialmente posizionata appena al di sopra della sinfisi pubica

al fine di visualizzare la vescica. Questo esame riesce meglio quando la vescica

del paziente è piena e dà una visione ampia del bacino. L’ecografia

transvaginale(TV) utilizza una speciale sonda ad alta frequenza (7-10 MHz)

inserita transvaginalmente o transrettalmente. Come nella popolazione

generale,il trauma chiuso è la più comune causa di un trauma in gravidanza.

L'uso dell’ecografia è uno strumento di screening ideale, poiché non è invasivo,

è veloce, e non comporta radiazioni. Può essere ottenuto così un esame FAST

cercando la presenza di fluido libero,seguito da una rapida valutazione dell'utero

gravido notando l’attività cardiaca fetale nonché una stima dell’età. 52

L’ispezione dei tessuti molli è una applicazione degli ultrasuoni più recente.

Uso di sonde lineari (da 8 a 10 MHz), ad alta risoluzione di immagine dei tessuti

superficiali possono essere utilizzate per identificare corpi estranei, ascessi, o

51

EB Medicine, Improving Emergency Medicine Patient Care 52 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

58

cambiamenti dei tessuti molli con infiammazione. Questa applicazione è di

grande importanza nel reparto di emergenza pediatrica, i bambini sono spesso

soggetti a infezioni della pelle e ferite, corpi estranei sono spesso presenti, il

paziente può non essere in grado di comunicare la propria preoccupazione, e

l’inadeguato trattamento può comportare ingenti morbilità a lungo termine.

Corpi estranei distribuiti nelle ferite sono frequenti e, se non rimossi, possono

causare infezioni,disabilità, e dolore, così come un aumento dei costi, delle

visite mediche e degli interventi chirurgici. Tradizionalmente,la radiografia

standard viene utilizzata quando vi è il sospetto di un corpo estraneo, tuttavia, il

corpo estraneo deve essere radio-opaco e abbastanza grande da essere visibile.

Queste risultato essere limitazioni per alcuni corpi estranei, in particolare quelli

di legno o materiale vegetale e alcune plastiche. Uno studio ha riportato che

utilizzare gli ultrasuoni mostra ,in base all'esperienza dell'operatore, notevoli

vantaggi in senso di specificità e sensibilità con una percentuale di successo che

si avvicina o supera il 90%. Due relazioni separate consigliano l'uso combinato

di radiografia standard e ultrasuoni, in quanto insieme aumentano la sensibilità.

Un commento particolare deve essere riservato all'uso di ultrasuoni per corpi

estranei di legno entro i tessuti molli, in quanto il legno è estremamente

infiammatorio. In uno studio di Squire , la sensibilità diagnostica dell’esame

clinico è stata favorevole con gli ultrasuoni rispetto alla radiografia (98% contro

86%), così come la specificità (88% contro 77%) .53

L'ecografia è uno strumento ideale per valutare molte delle raccolte di liquidi

anomali. Non è invasivo ma rapido, indolore,e quando eseguito al letto, fornisce

risposte immediate. Se un approccio ecografico è fattibile, allora raccolte di

liquidi anomali nella cute superficiale ,ascessi , versamenti articolari e il

versamento pericardico possono essere affrontate. La possibilità di visualizzare

53 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

59

direttamente un versamento e guidare un ago per alleviarlo è un grande

vantaggio rispetto all'approccio tradizionale cieco, e ha applicazioni immediate

in medicina d'urgenza. L’uso di ultrasuoni per rilevare e guidare l’aspirazione di

versamenti pleurici, versamenti peritoneali, e versamenti articolari è stato

descritto. La maggior parte di questi studi sono stati condotti in terapia intensiva

o radiologia.

L'uso degli ultrasuoni per confermare il posizionamento di un tubo

endotracheale è stato inizialmente descritto alla fine degli anni '80. In un studio

pubblicato nel 2000, ne è stato descritto l’uso su in un cadavere con una

sensibilità riportata del 97% e una specificità del 100% nell’identificare le

intubazioni. Nel 2004, Hseih e Chun sono stati in grado di confermare il

posizionamento del tubo endotracheale e la profondità in pazienti pediatrici

osservando la simmetria di escursione diaframmatica.54

Le fratture sono una diagnosi comune nel dipartimento di emergenza.

L’ecografia è uno strumento utile per valutare la presenza di fratture delle ossa

lunghe e può essere effettuata da persone con addestramento minimo. Sono state

esaminate le capacità degli infermieri di individuare ecograficamente fratture

delle ossa lunghe con un modello di formazione recentemente descritto. Il

modello consisteva in un osso lungo di tacchino posizionato all'interno di una

matrice di gelatina ferma. Gli infermieri di emergenza hanno esaminato cinque

modelli di frattura con un dispositivo ad ultrasuoni portatile per determinare la

presenza o l'assenza di una frattura. La precisione globale è stata confrontata con

la capacità dei medici di completare la stessa valutazione. Trenta infermieri

hanno valutato ecograficamente i modelli. Una sensibilità complessiva del 98%

(intervallo di confidenza 95%: 92-99%) e specificità del 93% (intervallo di

confidenza 95%: 76-99%) è stata osservata per la ricerca di frattura. Nessuna

54 © EB Medicine Improving Emergency Medicine Patient Care http://www.ebmedicine.net/topics.php?paction=showTopic&topic_id=142

60

differenza nella precisione del rilevamento della frattura è stata rivelata a fronte

di una valutazione di 30 medici. Continuando a utilizzare e acquisire familiarità

con gli ultrasuoni, si possono includere ulteriori applicazioni, come ausilio degli

infermieri per semplificare le disposizioni nel triage, e come guida in tempo

reale nella riduzione di frattura . L’ utilizzo dell’ecografo per individuare

fratture potrà quindi migliorare la cura del paziente mobilitando maggiori risorse

per la riduzione della frattura e come mezzo di diagnosi alternativo al fianco

delle radiografie.55

Durante o dopo l'intervento chirurgico alcuni pazienti hanno bisogno di farmaci

anestetici da iniettare per alleviare il dolore in aree specifiche. Questo tipo di

iniezione potrebbe anche essere utilizzata per gestire il dolore cronico. Si chiama

blocco nervoso regionale attraverso l’iniezione di anestetici o farmaci per la

terapia del dolore direttamente vicino al nervo nella zona in corso di gestione o

vicino al nervo che trasmette il dolore. Con l’ ecografia, la persona che fa la

procedura (di solito un’anestesista) può 'vedere' il nervo. Questo lo aiuta a

guidare la punta dell'ago nella giusta posizione e a verificare che l'anestetico stia

raggiungendo la zona mirata. Due studi hanno riportato che il blocco del nervo

ha avuto maggior successo con guida ecografica che senza ultrasuoni. In uno

studio di 188 pazienti la percentuale di successo è stata dell'83% per la guida

ecografica e il 63% senza di essa. In uno studio su 40 pazienti, il blocco del

nervo era di maggior successo e più veloce in 20 pazienti trattati con guida

ecografica rispetto ai 20 trattati senza di essa. Due altri studi hanno dimostrato

che il blocco del nervo ha avuto successo nel 99% dei pazienti dei 1146 e nel

94% dei 520 pazienti trattati con guida ecografica. Le tre principali complicanze

erano una sensazione di 'formicolio', puntura dei vasi sanguigni e lesioni

nervose. In uno studio di 188 pazienti, 13 su 64 pazienti nel gruppo ultrasuoni e

55

Emerg Nurs Int. 2011 Jul, 19 (3) :120-4. Epub 2010 25. Department of Emergency Medicine, Madigan Army Medical Center, Tacoma, WA 98431, United States

61

13 su 62 pazienti senza di essa aveva "formicolio", della durata massima di 5

giorni. Uno studio su 40 pazienti ha riportato che le persone hanno molto più

"formicolio" nel gruppo senza ultrasuoni rispetto al gruppo con ultrasuoni. In

questo stesso studio, 0 su 20 pazienti nel gruppo ultrasuoni e 3 su 20 pazienti nel

gruppo senza di essa avevano un vaso sanguigno perforato. In un altro studio su

60 pazienti, 0 su 20 pazienti nel gruppo ultrasuoni e 4 su 40 pazienti senza di

essa avevano un vaso sanguigno perforato, causando ecchimosi. Due su 620

pazienti con lesione del nervo dopo aver avuto un catetere (un tubo sottile cavo)

inserito utilizzando guida ecografica, per il trattamento del dolore in corso.56

3) ECOGRAFIA VESCICALE

3.1 Cenni di anatomia della vescica e sussidio dell’ecografia nelle manovre di

cateterismo vescicale

56

National Institute for Health and Clinical Excellence MinCity Place, 71 High Holborn,London,WC1V 6NA;

62

L’ecografia infermieristica pelvica è una metodologia di valutazione non

invasiva del volume della vescica,del suo contenuto e della determinazione in

tempo reale del corretto posizionamento del catetere vescicale. Non ha nessuna

finalità diagnostica ma solamente di supporto a procedure operative. Le

manovre di posizionamento di un catetere vescicale sono frequenti nella stessa

misura dell’incannulamento di un vaso venoso e sono praticamente in elezione e

in emergenza. Le finalità principali sono la risoluzione di una ritenzione di urina

con sovra distensione vescicale oppure il monitoraggio dell’output urinario nel

paziente instabile. In area critrica è molto frequente che l’infermiere debba

inserire e valutare il corretto funzionamento di un catetere vescicale.

Abitualmente l’iter di applicazione e il monitoraggio della funzione di un

catetere vescicale vengono effettuati senza nessun supporto strumentale di

imaging,negli ultimi anni si è constatata un’iniziale evidenza che dimostra come

l’impiego da parte del personale infermieristico degli ultrasuoni possa far

stimare la necessità o meno di svuotare una vescica ,semplificare la scelta del

catetere da usare,agevolare le manovre di inserimento e altrettanto evidenziare

eventuali complicanze che si possono manifestare. Siffatte procedure

ecografiche non hanno nessun scopo diagnostico ma presentano un valore

aggiunto all’agire dell’infermiere. 57

Questo si abbina alla semeiotica per la stima di un globo vescicale o può essere

come un terzo occhio che aiuta l’infermiere nell’esecuzione della tecnica che

finora ha svolto alla cieca. Possedere le conoscenze dell’anatomia ecografica

della vescica,la stima strutturale dei suoi volumi,il riconoscimento in real-time

della situazione e la progressione del catetere in cavità vescicale non possono

che ottimizzare la procedura,facilitarla e diminuire la morbilità. Dal punto di

57 Stevens E. Bladder ultrasound: avoiding unnecessary catheterizations. Medsurg

Nurs. 2005; 14: 249-53.

63

vista anatomico la vescica è una sacca piramidale posta nel bacino,subito dietro

l’osso pubico.58

La sua parete è formata da tre strati:

quello più interno di membrana mucosa presenta varie pieghe o pliche che le

consentono di espandersi quando si riempie; lo strato intermedio è costituito da

fibre muscolari lisce disposte longitudinalmente e verticalmente che permettono

alla vescica di contrarsi ed espellere l’urina al momento opportuno. La

superficie esterna è ricoperta dal peritoneo nella sua parte superiore

(intraperitoneale) e dalla tunica avventizia fibrosa nella parte restante

(extraperitoneale). A causa della presenza degli organi riproduttivi,la

collocazione,la forma,le dimensioni e la posizione non sono uniformi nell’uomo

e nella donna. La vescica femminile è più bassa nel bacino,davanti alla vagina e

all’utero e dietro l’osso pubico,ha una forma quadrangolare con prevalenza del

diametro trasversale.59

APPARATO GENITALE FEMMINILE

58 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:

a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92. 59

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

64

Fig. 97 La vescica nella donna, scansione trasversale. A: scansione con sonda

inclinata dietro il pube. B: scansione che proietta sul collo uterino, sul

corpouterino (C) e sul fondo dell’utero (con sonda trasversale inclinata in

sensocefalico) (D)

65

APPARATO GENITALE MASCHILE

La vescica maschile è più alta , leggermente sopra l’osso pubico e ha una forma

ovoidale o triangolare con l’apice rivolto verso l’alto. Nell’uomo l’uretra è lunga

circa 20 cm e passa per la ghiandola prostatica il cui volume è soggetto a delle

variazioni notevoli soprattutto in rapporto all’età e a specifiche patologie.60

60

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

66

Fig. 98 La vescica nell’uomo, scansione sagittale. L’osso pubico maschera con

la sua ombra la regione prostatica, resa evidente inclinando la sonda in basso.

Fig. 99 La vescica rappresentata mediante scansione trasversale. Gli sbocchi

degli ureteri sono indicati da A e B. Centralmente, tra di essi, vi è il meato

uretrale interno. I punti A e B e il meato uretrale delimitano il trigono vescicale.

67

Fig. 100 Il jet ureterale è reso evidente con

la colorazione Doppler

Fig. 101 Scansione sagittale di pelvi femminile. Dietro la vescica si colloca

l’utero, che con il viscere non pienamente riempito si appoggia su di esso con la

sua fisiologica antiversoflessione.

68

All’indagine ecografica per via sovra pubica, la vescica ben distesa, si presenta

come una formazione anecogena a contorni netti e regolari, simmetrica, con

pareti sottili e iperecogene (Fig. 99). Le scansioni trasversali permettono

soprattutto la visione delle pareti laterali ed il loro rapporto con le strutture

circostanti; il meato uretrale interno è riconoscibile come una modesta

depressione, cranialmente alla quale si possono identificare due piccoli rilievi

che corrispondono alle papille ureterali: esse si riconoscono anche per la

presenza di un getto intermittente di urina (jet ureterale) (vedi Fig. 100) ; è

questa la regione del trigono. Il jet ureterale ha una visualizzazione sia in

ecografia bidimensionale, come turbolenza localizzata, sia, in modo più

evidente, sfruttando il color Doppler, con il quale appare colorato in rosso

(flusso diretto verso la sonda). La parete anteriore della vescica ha rapporti con i

muscoli retti dell’addome. Le scansioni longitudinali danno una buona

rappresentazione della parete posteriore e della regione retrotrigonale. Nella

donna la parete posteriore ha stretti rapporti con l’utero, mentre la regione del

trigono con il collo dell’utero e la vagina (Fig. 101). Nell’uomo la parete

posteriore è a contatto con il retto-sigma, mentre la base vescicale con la

prostata: in questo tipo di proiezione è infatti ben chiara l’impronta della

prostata sulla parete vescicale (Figg. 102 e 103). Nel soggetto normale la vescica

presenta, nella fase pre-minzionale, un volume massimo di 750 cc nell’uomo e

di 500 cc nella donna, pareti di spessore inferiore ai 5 mm, jet ureterale presente

bilateralmente e lume libero con contenuto completamente transonico. In fase

post-minzionale la vescica non è, o lo è appena, visualizzabile, con un residuo di

urina che deve essere inferiore ai 50 cc; le pareti hanno uno spessore inferiore ai

10-15 mm. In presenza di catetere vescicale a permanenza, è visibile nella

regione trigonale una struttura rotondeggiante con pareti ecogene e contenuto

69

anecogeno con eventuali spot iperecogeni provocati dall’aria che si accumula

nella parte superiore del palloncino di ancoraggio (Fig. 104).61

Fig. 102 A sinistra scansione trasversale orizzontale di vescica maschile, non è

visualizzata a prostata. A destra una scansione inclinata in basso mostra la

prostata in proiezione trasversale.

61

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo

Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

70

Fig. 103 Scansione sagittale di vescica (patologica)maschile. È visibile una

prostata ingrandita che solleva il pavimento vescicale e che è attraversata dalla

punta del catetere.

Fig. 104 Sequenza in tempo reale (A, B, C, D) del passaggio intravescicale di un

catetere di Foley con successiva espansione del palloncino.

71

3.2 Tecnica d’esame

La vescica per la sua posizione e per il suo contenuto liquido, risulta

particolarmente adatta ad essere studiata con l’ecografia; per l’esame

infermieristico si utilizza una sonda convex da 3,5-5 MHz che consente una

visione completa dell’organo e delle strutture circostanti; le scansioni di base

sono le sovrapubiche trasversali e le longitudinali a cui vanno integrate eventuali

proiezioni oblique. Usando come punto di repere la sinfisi pubica, si effettuano

con lenti movimenti della sonda proiezioni trasversali dall’alto verso il basso,

insonando piani adiacenti, mentre ruotando la sonda in senso orario si

effettueranno scansioni sagittali dal centro verso i margini (Figg. 105 e 106);

l’esame è completato orientando il fascio degli ultrasuoni in proiezioni oblique a

ventaglio che esploreranno tutta la vescica, dalla cupola alla base. Ricordo che la

vescica è esplorabile unicamente con volumi urinari maggiori di 50 cc; quindi,

quando fosse necessario, il paziente va invitato ad assumere liquidi. Tuttavia va

tenuto presente che una vescica ben esplorabile nel normale è una vescica

distesa ma non iperdistesa, per il fastidio apportato da una sonda che preme su di

un viscere al limite della sua capienza. Ciò non si verifica in soggetti obnubilati

o con distensione cronica. Con scansioni trasversali, è possibile osservare il

fenomeno del jet ureterale: tale manifestazione è espressione dell’emissione di

urina in vescica attraverso gli orifizi ureterali; il jet appare più evidente

ricorrendo alla metodica color Doppler. In condizioni fisiologiche il jet compare,

con frequenza variabile in rapporto alla diuresi, ad intervalli di 5-30’’ e non è

simultaneo tra i due lati.62

62

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

72

Fig. 105 Tecnica di scansione trasversale della vescica con gli orientamenti

orizzontale (A), retropubico (B) e craniale (C).

Fig. 106 Tecnica di scansione sagittale della vescica con gli orientamenti

orizzontale (A), retropubico (B) e craniale (C).

73

3.3 Applicazioni infermieristiche

L’impiego degli ultrasuoni per una valutazione della vescica urinaria,

rappresenta un utilissimo strumento che facilita il processo decisionale

infermieristico per le indicazioni di impiego, la scelta del tipo e la successiva

gestione di un catetere vescicale. L’infermiere può ottenere informazioni

fondamentali in fase di pre-cateterismo vescicale, prevedendo la validità della

manovra ed eventuali complicanze che potrebbero presentarsi durante la

manovra stessa, utilizzando un tipo di catetere idoneo, a tutto vantaggio del buon

esito della tecnica e della soddisfazione da parte dell’utente.63

Volumetria della vescica

La misurazione del contenuto vescicale è una stima quantitativa che si può fare

in maniera agevole. Attraverso scansioni trasversali e longitudinali mirate alla

vescica, con opportune manovre di “freezing” delle immagini ottenute, si

ottengono le misure in centimetri dei suoi tre diametri massimi: latero-laterale in

proiezione trasversa, antero-posteriore e cranio-caudale in proiezione sagittale

(Fig. 107); per ottenere una sezione sagittale ottimale, spesso è necessario

inclinare la sonda caudalmente per evitare l’ombra acustica provocata dalla

63

Altschuler V, Diaz L. Bladder ultrasound. Medsurg Nurs. 2006; 15: 317-318.

74

sinfisi pubica. Il volume vescicale può essere calcolato, con il metodo

dell’ellissoide prolato, eseguendo il prodotto dei tre diametri ottenuti,

moltiplicato poi per 0,52. Questa cifra rappresenta una realistica

approssimazione della quantità del contenuto vescicale in ml. La maggior parte

degli ecografi più recenti dispongono di programmi specifici per il calcolo dei

volumi.64

Volume = d.LL x d.AP x d.CC x 0,52

Ciò consente in maniera semplice e rapida di riconoscere quei casi in cui vi sia

indicazione al cateterismo vescicale, anche (e in particolare) quando il globo

vescicale non sia palpabile (pazienti obesi) e nelle ritenzioni d’urina nel post-

operatorio. Con la stima, attraverso lo stesso metodo, del residuo

postminzionale, si ottengono ugualmente informazioni sulla necessità di

posizionare un catetere o, nei casi dove questo è già presente, sul

malfunzionamento del device stesso.65

Altre applicazioni si hanno nei pazienti con vescica neurologica, dove l’utilizzo

degli ultrasuoni contro la cateterizzazione intermittente cieca, riduce

chiaramente il rischio di infezioni del tratto urinario.66

64 Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo

Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa

http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

65 Teng CH, Huang YH, Kuo BJ, Bih LI. Application of portable ultrasound scanners

in the measurement of post-void residual urine. J Nurs Res. 2005; 13: 216-224. 66 Lee YY, Tsay WL, Lou MF, Dai YT. The effectiveness of implementing a bladder

ultrasound programme in neurosurgical units. J Adv Nurs. 2007; 57: 192-200.

75

Fig. 107 La stima della volumetria della vescica col metodo della misurazione

dei tre diametri (LL, AP e SI).

Contenuto vescicale

Con l’impiego degli ultrasuoni diviene possibile, durante l’esame pelvico

preliminare da parte dell’infermiere, anche una valutazione qualitativa del

contenuto vescicale (Fig. 108).67

Per semplificare possiamo differenziare il contenuto rilevato ecograficamente in

vescica in tre diversi gradi . Nel primo grado è evidente un contenuto

completamente liquido (transonico); in questo caso il liquido presente in vescica

non rimanderà echi e apparirà come un’immagine interamente nera. Nel secondo

grado il contenuto è corpuscolato; il liquido vescicale mostrerà un certo grado di

eco riflettenza puntiforme data da, a seconda dei casi, pus (piuria), sangue

(ematuria) o semplicemente da cellule di sfaldamento della mucosa vescicale in

67

Patraca K. Measure bladder volume without catheterization. Nursing. 2005; 35: 4.

76

sospensione. In alcuni casi questi materiali corpuscolati tendono a depositarsi

nelle porzioni declivi dell’organo, creando un’immagine di livello solido-

liquido; variando la pressione applicata al trasduttore o modificando il decubito

del paziente, tuttavia il sedimento si modifica. Il terzo grado corrisponde ad un

contenuto vescicale di tipo complesso; è questo il caso di coaguli, che assumono

l’aspetto di materiale intraviscerale strutturato, irregolare o disomogeneo,

talvolta similtessutale; masse neoplastiche o calcoli. Tenendo presente che le

neoformazioni adese non sono mobili, quindi non variano morfologia o

posizione col decubito assunto dal paziente, possiamo differenziare eventuali

coaguli dai calcoli, perché questi ultimi hanno una maggior ecogenicità e

formano posteriormente un cono d’ombra dovuto al forte sbarramento acustico.

Questo tipo di valutazione orienta l’infermiere alla scelta del catetere vescicale

più adatto al caso riscontrato, per calibro e tipo. A seconda del tipo di contenuto

riscontrato durante l’indagine, l’infermiere potrà orientarsi sulla scelta del

dispositivo adatto, utilizzando cateteri dal diametro idoneo all’evacuazione di

eventuali sedimenti (14-16 Fr per urine chiare, 16-18 Fr per urine torbide e 18-

20 Fr per urine ematiche), fino ad arrivare ad applicare cateteri a tre vie nel caso

si preveda l’uso di un lavaggio vescicale continuo. In quest’ultimo caso ripetute

scansioni possono permettere di valutare in tempo reale l’effetto del lavaggio

vescicale.68

68

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

77

Fig. 108 Vescica con ispessimento irregolare delle pareti (vescica a colonne) e

sedimento corpuscolato denso declive (piuria).

Salienza prostatica

Ogni infermiere ben conosce quanto sia difficoltoso il progredire di un catetere

vescicale nei pazienti maschi che presentino un’ipertrofia prostatica. La prostata,

che si trova subito sotto la vescica, normalmente crea un’impronta sul

pavimento dell’organo; in caso di ipertrofia della ghiandola, frequente nei

maschi al di sopra dei 50 anni, il grado di salienza di quest’impronta è

aumentato in maniera simmetrica o asimmetrica (terzo lobo) in relazione alle

modalità di sviluppo dell’adenoma (Fig. 109).69

Come è facilmente comprensibile, una elongazione dell’uretra prostatica (Fig.

109 D), evidente in caso di salienza di un “terzo lobo”, ed una sua marcata 69 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:

a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.

78

concavità anteriore, provocano un “impingement” del catetere in sede bulbare o

a livello dell’apice della prostata, che è la premessa per la creazione di false

strade. Anche in questo caso, utilizzando gli ultrasuoni, è possibile ottenere una

stima semiquantitativa del grado di salienza in vescica della regione prostatico-

trigonale, in scansione sagittale, e prevedere eventuali complicanze nel

progredire del catetere in cavità. La classificazione da noi proposta in questo

caso riconosce due gradi : grado 1, nel quale non vi è salienza in vescica o vi è

salienza simmetrica fino a 1,5 centimetri, grado 2 ove la salienza è superiore a

1,5 centimetri o asimmetrica con terzo lobo. In seguito alla valutazione

ecografica, in presenza di quadri di grado 2, l’infermiere ricorrerà all’utilizzo di

cateteri vescicali tipo Tiemann con punta ricurva che permettono di superare

l’ostacolo rappresentato dall’aggetto endovescicale della salienza prostatica.

Anche in questa evenienza è possibile controllare in tempo reale quanto la

curvatura puntale del catetere possa adattarsi alla curvatura dell’uretra

prostatica.70

70

Ecografia vescicale ,Anatomia ecografica normale e quadri patologici,Maurizio De Maria, Andrea Mogorovich, Girolamo Morelli,Urologia Universitaria, Università di Pisa http://www.urologia.unipi.it/file/ecodemariavescica.pdf

79

Fig. 109 Diverse salienze intravescicali in scansioni sagittali della pelvi. A:

salienza inferiore al centimetro e mezzo. B: salienza netta e significativa. C:

salienza evidente con accenno a terzo lobo. D: rappresentazione schematica dei

rapporti della prostata e di una ipertrofia del “terzo lobo” che condiziona una

curvatura a concavità anteriore dell’uretra. La freccia grande indica la sede di

possibile inpingement di un catetere

Passaggio “real-time”del catetere

Utilizzando gli ultrasuoni è possibile, passo dopo passo, osservare il momento

dell’ingresso del catetere in vescica (Fig. 104, pag.69). La guida ecografica ci

permette di visualizzare, nei casi più complessi, la posizione del device e il

livello di eventuali ostacoli, permettendo così all’infermiere di compiere

ulteriori manovre per il superamento dell’ostacolo stesso; è possibile, ad

80

esempio, per via rettale, variare l’angolo di inserimento del catetere vescicale e

verificare in maniera visiva l’appropriatezza dello spostamento ottenuto.71

INDAGINE CONOSCITIVA PRESSO IL PRESIDIO OSPEDALIERO DI

RIMINI (OSPEDALE INFERMI)

Al fine di documentare il livello di conoscenza e di sviluppo dell’ecografia

infermieristica nei reparti di degenza del presidio ospedaliero di Rimini,ho

elaborato un semplice questionario rivolto ai cordinatori delle varie Unità

Operative.

QUESTIONARIO : ( Allegato n.1)

In un periodo di venti giorni compreso tra aprile-maggio 2012 sono stati

somministrati 10 questionari sull’impiego dell’ecografo come strumento

operativo e sulla conoscenza dei vantaggi dell’indagine ecografica volta a

semplificare e migliorare l’effettuazione della procedura, a migliorare il confort

del paziente e a ridurre l’incidenza di IVU . I questionari sono stati rivolti ai

71 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner:

a research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.

81

cordinatori dei reparti di Geriatria, Chirurgia, Medicina 2, Medicina 1, Malattie

Infettive,Ortopedia, Urologia, Medicina d’Urgenza, Ginecologia e Pronto

Soccorso dell’ospedale Infermi di Rimini, riconosciuti come reparti a più alta

frequenza di cateterizzazione in caso di ritenzione urinaria, globo vescicale,

cateterismo in estemporaneo, valutazione del bilancio idrico, nel prelievo di

campioni di urina sterile per esami di laboratorio; quindi reparti con un più alto

rischio di infezioni legate all’utilizzo del catetere.

Dai risultati ottenuti si evidenzia che sette dei reparti sopra citati sono a

conoscenza dello strumento, del suo utilizzo finalizzato a manovre di

cateterizzazione vescicale o per il reperimento di accessi venosi difficoltosi, e

sui vantaggi dell’indagine ecografica grazie alla partecipazione a corsi di

aggiornamento, alla consultazione della letteratura scientifica e per esperienze

del personale in congressi dedicati; tre non ne sono a conoscenza. I tre reparti

che non sono a conoscenza dell’ecografia vescicale sono rispettivamente la

Chirurgia, l’Urologia e l’Ortopedia; i cordinatori dei primi due reparti hanno

risposto negativamente a tutti i punti del questionario, dimostrando di non avere

alcuna conoscenza dell’argomento in questione e di non usare l’ecografo

all’interno del reparto. Il cordinatore del reparto di Urologia riferisce di non

conoscere l’esistenza e i vantaggi dell’ecografia infermieristica, ma conferma

l’utilizzo dell’ecografo da parte del personale medico o in sala operatoria

urologica per interventi specifici ( diagnosi su prostata), e conferma l’esistenza

di un corso di aggiornamento per gli infermieri dedicato all’assistenza durante la

biopsia prostatica.

Dei 7 reparti che sono a conoscenza dell’ecografia infermieristica solo 2 ne

confermano l’utilizzo da parte del personale infermieristico sia per il

posizionamento di vie venose difficili che per il riconoscimento del globo

vescicale/ritenzione urinaria; i reparti sopra citati sono la Medicina d’Urgenza e

82

il Pronto Soccorso dove gli infermieri hanno seguito un corso di aggiornamento

e sono stati adeguatamente formati all’uso dell’ecografo . Mentre i restanti 5

reparti ( Ginecologia,Medicina 2,Medicina 1, Geriatria e Malattie Infettive) sono

a conoscenza dello strumento e dei vantaggi dell’ecografia attraverso la

consultazione di letteratura scientifica, dalle esperienze in congressi o dalla

esperienza dello stesso personale ma non lo utilizzano causa la mancanza di

formazione del personale infermieristico o per la mancanza di disponibilità

economica e sono in attesa di poterlo acquistare.

In conclusione dalla somministrazione dei questionari è emerso che al momento

nella struttura ospedaliera di Rimini, la maggior parte dei reparti ad alta

frequenza di cateterizzazioni sono sprovvisti dell’ecografo principalmente per

ragioni economiche e insufficiente o completamente assente è la formazione

prevista per il personale infermieristico sull’uso dello stesso e sui vantaggi che

questo strumento può apportare alle manovre di competenza infermieristica.

83

CONCLUSIONI

L’infermiere che oggi presta la sua opera ai malati è un professionista sanitario

dell’assistenza infermieristica particolarmente importante ed impegnato. Oggi

sono richieste competenze specialistiche che gli permettono di svolgere questo

delicato compito. Il suo obiettivo primario è la salvaguardia della salute del

paziente nel senso più ampio del suo significato,e la tutela della salute

rappresenta un dovere deontologico e giuridico. In urgenza l’infermiere deve

garantire e gestire risposte che siano appropriate ed efficienti per i bisogni

dell’ammalato. L’infermiere deve quindi porre al centro del suo universo di

professionista la persona/paziente perchè tutta l’attività infermieristica è centrata

sulla persona del paziente e sul paziente come persona,ha dovere di fornire

un’assistenza sicura,competente,responsabile e della migliore qualità. In diverse

circostanze è richiesto all’infermiere di fornire prestazioni ad alta complessità o

responsabilità: basti pensare alla presa in carico dei pazienti afferenti al

triage,all’assistenza al politraumatizzato, alla gestione del malato critico o al

monitoraggio clinico strumentale in terapia intensiva. Con queste premesse

appare logico che lo sviluppo tecnologico debba essere acquisito ed eseguito

dall’infermiere. Come l’ecografia viene utilizzata dai tecnici per l’analisi dei

metalli, dai marinai per lo studio del fondo marino,dagli oceanografi per lo

studio delle acque,qualora l’infermiere ne intraveda un impiego consono alla sua

professione,e la sua cultura e coscienza ne prevedano un’utilità per la persona

che ha in cura,appare perfettamente coerente che egli,opportunamente,se ne

serva. Lo scopo della mia ricerca è stato appunto quello di mettere in luce la

grande varietà di campi in cui l’ecografia infermieristica garantisce già

un’assistenza di migliore qualità al paziente e quanto negli anni a venire potrà

essere impiegata integrando i restanti campi dell’assistenza infermieristica.

84

Il Ministero della Salute ha concordato sulla necessità di ampliare le competenze

dei professionisti della sanità tenendo conto della costante e profonda

evoluzione nei settori scientifico, epidemiologico,demografico,

formativo/professionale nonché dello sviluppo dell'informatizzazione e delle

tecnologie con conseguente rimodulazione dei processi assistenziali e

organizzativi in ambito sanitario e socio sanitario, prevedendo una formazione

complementare modulare, post laurea, sulla base di programmi definiti tra

Ministero della Salute, Regioni e Province Autonome, da svolgersi nell'ambito

del Servizio Sanitario Regionale. Sotto questa prospettiva la Bozza di Accordo

tra il Governo e le Regioni e Province autonome di Trento e di Bolzano

definisce lo sviluppo delle competenze e delle responsabilità professionali

dell'infermiere, al fine di favorirne l'approfondimento nonché l'attribuzione di

ulteriori funzioni avanzate, in connessione con gli obiettivi di prevenzione, cura,

assistenza e riabilitazione, previsti dalla programmazione sanitaria nazionale e

regionale, anche a seguito di ulteriore formazione complementare e specialistica.

All’interno del documento viene descritto l’utilizzo dell’ecografo come

strumento diagnostico all’interno dell’area delle cure primarie e dell’area critica

e dell’emergenza-urgenza riconoscendo nell’ecografia una competenza tecnica

professionale infermieristica :

1.1.1.14 Utilizzare l'ecografia e altri strumenti di diagnostica semplice a

sostegno dell'attività assistenziale

1.2.1.3 Realizzare interventi educativi rivolti al personale rispetto a

problematiche inerenti la promozione, la prevenzione e l'educazione sanitaria

1.2.1.4 Gestire le risorse umane e materiali dei servizi per realizzare

un'assistenza efficace,efficiente e coerente

85

Grazie all’abbondanza di dati raccolti posso affermare che fino ad oggi

l’ecografia infermieristica ha dimostrato pienamente la propria efficacia nel

rilevare importanti parametri clinici durante l’accesso a vasi venosi o arteriosi,

per definire un globo vescicale in situazioni difficili ,come mezzo di triage del

paziente che accede al Pronto Soccorso e nella Valutazione (FAST) nel paziente

traumatizzato. Oltre a questi campi dove è già pienamente confermata la sua

validità, lo scenario di applicazione va continuamente espandendosi, si

sperimenta nell’oculistica ,un mezzo non invasivo per la valutazione del

paziente con distacco vitreo, si utilizza per la diagnosi di versamento pericardico

,la valutazione dell’attività elettrica senza polso e dell’arresto cardiaco, o anche

come metodo per l’approccio iniziale con pazienti di sesso femminile con dolore

addominale o dolore correlato alla gravidanza.

Con queste premesse non è strano pensare che anche in Italia l’ecografia

infermieristica entrerà presto a far parte della routine nell’assistenza

infermieristica, non più rivolta a poche procedure, ed in misura ridotta come ho

potuto riscontrare dal mio studio nel presidio ospedaliero di Rimini.

86

ALLEGATO n.1

ECOGRAFIA INFERMIERISTICA

Questionario per il cordinatore dell’U.O di …………………………….

sull’impiego dell’ecografo come strumento operativo nelle manovre di

cateterizzazione vescicale e sulla conoscenza dei vantaggi dell’indagine

ecografica volta a semplificare e migliorare l’effettuazione della procedura, a

migliorare il confort del paziente e a ridurre l’incidenza di IVU.

È a conoscenza dell’ecografia infermieristica?

Si No

Perché ?

È a conoscenza dei vantaggi nell’utilizzo di questo strumento?

Si No

Perché?

87

È in uso l’ecografo in unità operativa?

Si No

Perché?

Quale personale utilizza questo strumento?(Medico,Infermieristico)

È previsto un corso di aggiornamento sull’utilizzo di questa pratica per il

personale infermieristico?

88

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71 Sparks A, Boyer D, Gambrel A, et al. The clinical benefits of the bladder scanner, a

research synthesis. J Nurs Care Qual. 2004; 19: 188-92.

GLOSSARIO

ANECOGENO O TRANSONICO : privo di echi; quindi nero sullo schermo. È

un oggetto privo di interfacce che interagiscono con l’ultrasuono.

ARTEFATTO: immagine ecografica non reale. Sono artefatti i coni d’ombra e i

riverberi.

ATTENUAZIONE DEL FASCIO ULTRASONORO: perdita di energia

dell’ultrasuono mano a mano che avanza nei tessuti ,dovuta a

dispersione,diffusione o rifrazione.

COMETE POLMONARI: chiamate anche linee B,sono rinforzi ecogeni mobili

che partono puntiformi sulla superficie della pleura e si proiettano come raggi

laser allargandosi nella parte inferiore dello schermo.

CONO D’OMBRA: riduzione o scomparsa di echi posteriormente a una

superficie fortemente indipendente o speculare.

CONVEX: sonda che opera con frequenze intermedie,attorno a 5MHz,e produce

un’immagine trapezoidale. Viene usata per scansioni addominale e toraciche.

97

COLOR DOPPLER: è una tecnologia che attraverso l’effetto doppler

rappresenta un’immagine ecografica bidimensionale (in scala di grigi),i flussi

ematici in un codice colore. I flussi lenti in avvicinamento alla sonda appaiono

in rosso,quelli in allontanamento lento in blu. Flussi veloci e/o turbolenti

appaiono con colori vivaci.

ECOGENICITà : maggiore o minore luminosità del tessuto rappresentato in

ecografia.

EFFETTO DEPPLER: effetto fisico per cui un suono prodotto da un oggetto in

avvicinamento mostra una frequenza in aumento, mentre un suono prodotto da

un oggetto in allontanamento mostra frequenze progressivamente più basse.

Quando l’ultrasuono colpisce globuli rossi in movimento subisce uno shift (

variazione di frequenza ) che la macchina può convertire in velocità del sangue

in m/secondo.

FREQUENZA DI UN’ONDA : espressa come cicli /sec o Hertz (Hz),è il

numero dei periodi di un’onda nell’unità di tempo.

GEL ACUSTICO: materiale usato per produrre l’accoppiamento acustico della

sonda con la cute. Permette il passaggio degli ultrasuoni dalla sonda ai tessuti.

IMPEDENZA ACUSTICA: esprime l’attitudine a dissipare ,accumulare e

trasmettere l’energia meccanica ceduta da un’onda acustica.

IPERECOGENO: è una brillantezza (intensità di echi) maggiore del tessuto o

parenchima di riferimento.

IPOECOGENO: è una brillantezza minore di un tessuto di riferimento.

Tradizionalmente vengono considerati tessuti di riferimento la tiroide per i

tessuti superficiali ed il fegato per i tessuti profondi ,oppure quelli limitrofi a

quelli esplorati.

98

LINEARE: è un tipo di sonda che produce immagini rettangolari,usata per i

tessuti superficiali e per i vasi superficiali in quanto opera con frequenze alte

(7,5-13 MHz).

LUNGEZZA D’ONDA: è la distanza occupata da un ciclo completo di

compressione/rarefazione di un’onda.

ONDA ULTRASONORA: è un’onda acustica con frequenza maggiore di

20.000 Hx che si propaga nei mezzi elastici attraverso alternanze di

compressione e rarefazione e non trasmessa in profondità.

RIFLESSIONE: è un fenomeno fisico che si verifica ogni volta che un’onda

ultrasonora passa attraverso una superficie fortemente impedente (posta cioè fra

2 tessuti con forte differenza di impedenza acustica). Gran parte dell’energia

acustica viene respinta e non trasmessa in profondità.

RIFLETTORE: è un piano che separa due strutture con ampio gradiente di

impedenza( es. tessuto/osso,tessuto/aria,acqua/aria,tessuto/corpo estraneo

metallico,sangue/ago). Crea riflessione,attenuazione posteriore e riverberi.

RINFORZO POSTERIORE: è un ‘artefatto in cui un ultrasuono che attraversa

una regione con bassa impedenza incide sulla superficie posteriore rendendola

brillante (ecogena).

RISOLUZIONE ASSIALE: è la capacità di distinguere due oggetti allineati

parallelamente al fascio insonante.Corrisponde mediamente a 2-4 volte la

lunghezza d’onda impiegata.

RISOLUZIONE LATERALE: è la capacità di distinguere due oggetti allineati

perpendicolarmente al fascio insonante .Corrisponde mediamente a 3-10 volte la

lunghezza d’onda utilizzata.

99

RIVERBERO:è un artefatto. Serie di echi lamellari riprodotti in profondità. Si

verificano spesso nel polmone e derivano da interfacce fortemente impedenti

colpite dall’ultrasuono. Le comete possono essere effetti di riverbero.

SECTOR: è la sonda ecografica con frequenza relativamente bassa (attorno a 3,5

MHz) che genera un’immagine triangolare ed è impiegata per lo studio del

cuore.

SPOT ECOGENO: è un punto ecogeno evidente su uno sfondo relativamente

ipocogeno. In genere è un oggetto puntiforme con alta impedenza (come la

punta di un ago).

TRASDUTTORE: è la sonda ecografica.