DSM-5: la prospettiva di sviluppo - aifaonlus.it fileC.La definizione delle traiettorie evolutive...

A.Circa il 75% dei disturbi psichiatrici degli adulti è preceduta da disturbi ad esordio prima dei 18 anni (50% prima dei 15 anni).

B.La psicopatologia infantile è spesso diversa da quella che ritroveremo nell’adulto (sviluppo eterotipico).

C.La definizione delle traiettorie evolutive dei più importanti disturbi psichiatrici ha un importante valore preventivo sulla salute mentale della popolazione.

DSM-5: la prospettiva di sviluppoIn ogni disturbo sezione “Sviluppo e decorso”

-Età tipica di insorgenza dei sintomi

-Presentazione più dettagliata dei sintomi secondo il parametro età, e dei cambiamenti della sintomatologia durante la vita

- Traiettorie evolutive, evoluzione in un’altra patologia psichiatrica (fluidità della diagnosi)

- Conseguenze funzionali diverse a seconda di età in cui il disturbo è esaminato (es. lavoro)- Descrizione di comorbidità nelle diverse età

ADHD e DSM-5: across the life spanMolti studi hanno dimostrato che l’ADHD spesso persiste in adolescenza ed età adulta

Items non adatti a adolescente/adulto (arrampicarsi )

Riduzione numero sintomi in adulto ma ancora compromissione

Necessità di aggiornare i criteri per permettere diagnosi in altre fasce età

Inserito contesto lavorativo come luogo in cui ADHD crea evidente disadattamento

Hyperactivity / Impulsivity (DSM V)(a) Often fidgets or taps hands or feet or squirms in seat.(b) Is often restless during activities when others are seated (may leave his or her place in the classroom, office or other workplace, or in other situations that require remaining seated).(c) Often runs about or climbs on furniture and moves excessively in inappropriate situations. In adolescents or adults, may be limited to feeling restless or confined(d) Is often excessively loud or noisy during play, leisure, or social activities.(e) Is often “on the go ,” acting as if “driven by a motor.” Is uncomfortable being still for an extended time, as in restaurants, meetings, etc. Seen by others as being restless and difficult to keep up with.(f) Often talks excessively .(g) Often blurts out an answer before a question has been completed. Older adolescents or adults may complete people’s sentences and “jump the gun” in conversations.(h) Has difficulty waiting his or her turn or waiting in line(i) Often interrupts or intrudes on others (frequently butts into conversations, games, or activities; may start using other people’s things without asking or receiving permission, adolescents or adults may intrude into or take over what others are doing)

Inattention (DSM -V)(a) Often fails to give close attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, at work, or during other activities (for example, overlooks or misses details, work is inaccurate).(b) Often has difficulty sustaining attention in tasks or play activities (for example, has difficulty remaining focused during lectures, conversations, or reading lengthy writings).(c) Often does not seem to listen when spoken to directly (mind seems elsewhere, even in the absence of any obvious distraction).(d) Frequently does not follow through on instructions (starts tasks but quickly loses focus and is easily sidetracked, fails to finish schoolwork, household chores, or tasks in the workplace).(e) Often has difficulty organizing tasks and activities (Has difficulty managing sequential tasks and keeping materials and belongings in order. Work is messy and disorganized. Has poor time management and tends to fail to meet deadlines.)(f) Characteristically avoids, seems to dislike, and is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort (such as schoolwork or homework or, for older adolescents and adults, preparing reports, completing forms, or reviewing lengthy papers).(g) Frequently loses objects necessary for tasks or activities (e.g., school assignments, pencils, books, tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, or mobile telephones)(h) Is often easily distracted by extraneous stimuli (for older adolescents and adults may include unrelated thoughts.).(i) Is often forgetful in daily activities, chores, and running errands (for older adolescents and adults, returning calls, paying bills, and keeping appointments).

CRITERIO A

“ For older adolescents and adults (age 17 and older):

at least five symptoms are required”

Implications of extending the ADHD age-of-onset criterion to age 12: results from a prospectively studied birth cohort (Polanczyk et al J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010)

Including children with onset of symptoms between ages 7 and 12 years in the ADHD diagnostic category would: (a) increase the prevalence of the disorder at age 12?, and (b) change the clinical and cognitive features, impairment profile, and risk factors for ADHD?

Birth cohort of 2,232British children prospectively evaluated at ages 7 and 12 years for ADHD using information from mothers and teachers.

+

DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD)DIAGNOSI SECONDO ICD-10 (HKD)

Disturbo ipercineticoDisturbo ipercineticoInattenzioneInattenzione IperattivitàIperattività ImpulsivitàImpulsività+ +

Disturbo ipercinetico

della condotta

Disturbo ipercinetico

della condottaDisturbo della condottaDisturbo della condotta

DIAGNOSI SECONDO DSM-IV-TR (ADHD)DIAGNOSI SECONDO DSM-IV-TR (ADHD)

ADHD: tipo combinatoADHD: tipo combinatoInattenzioneInattenzione Iperattività/impulsivitàIperattività/impulsività+

ADHD: tipo prevalentemente inattentivo

ADHD: tipo prevalentemente inattentivo

Solo inattenzioneSolo inattenzione

ADHD: tipo prevalentemente

iperattivo/impulsivo

ADHD: tipo prevalentemente

iperattivo/impulsivoSolo iperattività/impulsivitàSolo iperattività/impulsività

CLASSIFICAZIONE DSM-IV/ICD-10

CLASSIFICAZIONE DSM-IV/ICD-10

Veri sottotipi o variazioni di gravitàdi uno stesso disturbo, condizionato anche all’età della valutazione?

Sottotipi poco affidabili, con situazioni intermedie, transizioni, ed evolutivamente instabili

(Lahey & Willcut , 2010)

ADHD: TRAIETTORIA EVOLUTIVA

da Bramham et al. Psychol Med, 2012

Self-ratings of behavioral symptoms

Informant-ratings of behavioural

symptoms

Sluggish Cognitive Tempo

Una partedei soggetti con ADHD-I, senza iperattività, presenta sintomi di inattenzione «pura»:

� sognare ad occhi aperti, restare incantati,� annebbiamento mentale, confusione, � ipoattività, pigrizia, indolenza, � rallentamento motorio, � letargia, apatia e sonnolenza,� trascuratezza, perdere oggetti facilmente� lentezza esecutiva (processazione, reazione)� non differenza tra maschi e femmine

entità autonoma o componente di ADHD-I?

Barkley, J Child Adolesc Psychology, 2012

Sluggish Cognitive Tempo

�Complementari ad ADHD: non iperattivi, estroversi, intrusivi, amanti del rischio, ma

�Introspettivi e sognanti, si trascurano, poco motivati, mancano di energia in attivitàquotidiane;

�Timidezza e lentezza possono essere interpretate come distacco o disinteresse.

�Nei gruppi sono più ignorati che rifiutati, non essendo intrusivi o aggressivi come gli ADHD.

Sluggish Cognitive TempoRispetto ad ADHD: � < disturbo oppositivo-provocatorio/condotta� > sintomi internalizzanti (ansia, depressione)� ritiro sociale o passività sociale con i coetanei. � disturbi di apprendimento (25-50%) (matematica)

Sovrapposizione con ADHD: variante inattentiva di ADHD (ADHD-I-restrictive) Continuità marcata con età adultaEsordio più tardivo dei sintomi, < interferenza sociale di ADHD, > interferenza in studio e lavoro.SCT influenza più l’accuratezza (qualità) del lavoro, ADHD la quantità di lavoro nell’unità di tempo.DEPRESSIONE ED ANSIA SECONDARIE?

ADHD in tarda adolescenza - età adultaPercorsi evolutivi

�Mantenimento (cambiamento) di ADHD

• Complicazione con ansia/depressione

• Sovrapposizione di comorbidità complesse

• disturbi dirompenti : disturbo della condotta, disturbo antisociale

• disturbo bipolare• disturbo da uso di sostanze

Disturbo antisociale

Dipersonalità

Dist.Ansia

DepressioneD.bipolare

Infanzia Adolescenza Età adult a

Uso disostanze;

Dist. Person.

Dist.Oppositivo

provocatorioDist.

Condotta

ADHD ADHD ADHD

ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)

- Massima iperattività

- Crisi di rabbia

- Gioco ridotto, semplificato, motorio

- Litigiosità, provocatorietà

- Assenza di paura, incidenti

- Comportamenti aggressivi

- Disturbo del sonno

Molti di questi bambini non svilupperanno un ADHD!

SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni)

- Più frequente la prima diagnosi

- Apparente accentuazione di irrequietezza

- Maggiore evidenza di sintomi cognitivi

(disattenzione, impulsività)

- Difficoltà scolastiche

- Evitamento di compiti cognitivi

- Comportamento impulsivo - dirompente

- Rifiuto da parte dei compagni

- Bassa autostima

ADOLESCENTI (13-17 anni)

- 35%: sintomi sottosoglia, spesso prestazioni scolastiche inferiori

- 50%: attenuazione di iperattività, disturbo attentivo (difficoltàscolastiche, pianificazione ed organizzazione), instabilità in scelte scolastiche o relazionali, condotte pericolose, ricerca di sensazioni, problemi emotivi;comorbidità

- 15%:permanenza della sindrome, impulsività, disadattamento sociale, difficoltà familiari.

ADHD – Course of the DisorderDifferential Remission

Biederman et al. AJP 2000

Epidemiologia e frequenza (OMS)

Fayyad J et al. 2007

paese prevalenza % n

Belgio 4.1 (1.5) 486

Colombia 1.9 (0.5) 1 731

Francia 7.3 (1.8) 727

Germania 3.1 (0.8) 621

Italia 2.8 (0.6) 853

Libano 1.8 (0.7) 595

Messico 1.9 (0.4) 1736

Paesi Bassi 5.0 (1.6) 516

Spagna 1.2 (0.6) 960

Stati Uniti 5.2 (0.6) 3 197

totale 3.4 (0.4) 11 422

a) ATTENZIONE

Esauribilità: incapacità di mantenere nel tempo la attenzione sulla attività (es. un testo da leggere, una presentazione), pur volendolo.Noia in attività di routine; necessità di cambiamenti frequenti o di stimoli forti.

Distraibilità: soprattutto in attività di routine (“persi nei propri pensieri”); scarsa qualità.

Suddivisione-mobilizzazione di attenzione: mantenere il controllo attentivo su attivitàfatte in contemporanea; spostare l’attenzione da uno stimolo ad un altro (“hyperfocus”).

b) WORKING MEMORY

Manipolazione di informazioni acquisite di recente, rapporto con informazioni pregresse, (recupero-elaborazione di informazioni): discutere il giorno dopo un testo letto il giorno prima.

Tenere in mente una cosa mentre ne fa un’altra, es. ascoltare un discorso e contemporaneamente preparare una domanda. Conseguente impulsività (es. interrompere) per impedire di “perdere l’attimo”.

Tenere in mente il quesito iniziale mentre si risolve il problema (“cosa sto facendo?”).

c) AUTO-ORGANIZZAZIONE

Scomporre un problema, definire una sequenza di risoluzione (scarsa capacità di finalizzare): disorganizzazione quotidiana

Definizione di priorità: perdere tempo in attività non direttamente legate gli obiettivi, scarsa capacità di mettere a fuoco gli obiettivi più importanti.

Inserire le azioni in segmenti di tempo, stimare i tempi disponibili per svolgere specifiche azioni (es. iniziare le attività nei tempi giusti, rispettare le scadenze).

d) VIGILANZA

Incapacità di restare adeguatamente vigili (drowsiness) in condizioni di eccessiva calma (leggere, seguire una conferenza).

Necessità di attività che comportano un immediato feed-back (o reward) motorio, sociale o cognitivo.

Lentezza in compiti cognitivi con scarso reward (es. leggere, scrivere), ma velocità-impulsività in attività con reward (ricercate).

e)MONITORAGGIO/ AUTOREGOLAZIONE

Incapacità di controllare il decorso di una azione, prevederne l’esito, frenarne lo svolgimento (“si trova spesso in situazioni impreviste”).

Interazioni sociali: “dismetria sociale”. valutare prima le attese e le percezioni del contesto, regolando il proprio comportamento, sapendo quando fare o dire una cosa.. monitorare le conseguenze (es. la noia o l’interesse), interpretandole in modo giusto.. essere in grado di fermarsi, o modificare lo sviluppo della propria attività.

f) IMPULSIVITA’Tende ad agire senza pensare, è a disagio nel fare le cose in modo lento-sistematico (inizia attività senza preparazione, evita di leggere o ascoltare istruzioni. Parla o prende decisioni senza valutare conseguenze (es troncare un lavoro o una relazione).

Impaziente, a disagio se deve aspettare (agisce piùrapidamente degli altri , vuole che gli altri vadano subito al punto). Guida imprudente (sorpassi in fila).

Ha difficoltà nel resistere a tentazioni o opportunità, anche se questo implica prendere dei rischi (es. entrare in affari senza le adeguate cautele)

Interferenza in studio/lavoroInterferenza in studio/lavoro

• Sensibilità alla noia

• Impegno solo in attività molto motivanti

• Evitare attività che richiedono concentrazione

• Difficoltà a portare a termine le attività

• Approccio dispersivo, senza priorità

• Effetto di delusioni e frustrazioni

• Ansia, depressione, insoddisfazione

Interferenza in studio/lavoroInterferenza in studio/lavoro• Impulsività, scarsa pianificazione

• Scelte imprudenti

• Scarsa gestione del tempo

• Incapacità a rispettare le scadenze

• Tendenza a procrastinare

• Ritardi al lavoro

• Relazioni difficili, conflitti interpersonali

• Ansia, depressione, insoddisfazione

g) EMOZIONI

Difficoltà di gestire frustrazione, rimproveri, correzioni, reazioni emotive sproporzionate.

Le emozioni (rabbia, ansia, tristezza, sconforto, delusione) hanno un rapido output comportamentale, scarsa capacità di controllo.

Labilità emotiva: mutevolezza del tono dell’umore

Difficoltà di mantenere una relazione nel tempo

Sintomi affettivi in ADHD

Sintomi affettivi sono da sempre riportati nella clinica dell’ADHD sia in bambini che adulti.

Nelle prime descrizioni sul Minimal Brain Dysfunction (MBD), i sintomi emozionali erano prominenti, soprattutto nelle forme che evolvevano in età adulta.

Con la nuova diagnosi di Attention Deficit Disorder (ADD) (DSM III, 1980), i sintomi affettivi sono stati relegati tra i sintomi associati

Sintomi affettivi nell’ADHD

Criteri Utah per la diagnosi di ADHD dell’adulto: 7 aree diagnostiche primarie:- quattrolegati alle classiche aree DSM (attention difficulties, disorganization, hyperactivity/restlessness, impulsivity),- tre riferite all’area emozionale (emotional dysregulation)(temper control, affective lability, emotional overreactivity/stress intolerance).

(Wender, 1995)

Emotional dysregulation e ADHD

Temper control: irritabilità con frequenti esplosioni di breve durata (comportamento)

Affective lability: brevi ed imprevedibili oscillazioni verso la depressione o la lieve eccitazione (umore instabile)

Emotional over-reactivity: ridotta capacitàdi gestire stress quotidiani, sensazione di essere “travolto”(ansia generalizzata)


I sintomi di temper dyscontrol, emotional overreactivity e mood lability hanno una prevalenza simile ai sintomi core e causano importante sofferenza soggettiva e compromissione funzionale.

Tali sintomi sono più frequenti nei soggetti con ADHD combinato.

Emotional dysregulation e CBCL

A CBCL profile correlated to Deficient Emotional Self-Regulation (DESR): moderate elevation (1SD) in 3 scales (Triple A) (Anxiety/Depression, Aggression, Attention)

(Barkley, 2010)

A more severe form of dysregulated mood and behaviour, CBCL-Dysregulation profile (CBCL-DP), has been described, with a greater elevation of the same syndrome scales of DESR (> 2 SD).

(Althoff et al, 2010; Masi et al., in press)

Emotional dysregulation e CBCL

DESR profile: score >180 but < 210 on the sum of Attention-Aggression-Anxious/Depressed scales

DP profile: score > 210 on the same three scales

(Althoff et al, 2010)


ADHD + DESR: elevated rates of impairment in school adaptation and failure in peer relationship, when compared to ADHD youths without DESR

In follow-up studies DESR profile correlated with a long-term risk of psychopathology, such as ADHD persistence in adolescence and adult age, oppositional-defiant disorder, bipolar disorder, suicidality, and global poor functioning .

(Biederman et al., 2012; Masi et al., in press)

Child Behaviour Checklist Emotional Dysregulation Profiles in Youth with Disruptive Behaviour Disorders: Clinical Correlates and

Treatment Implications

G.Masi, P.Muratori, A.Manfredi, S.Pisano, A. Milone

Psychiatry Research, in press

ADHD con emotional dysregulation

Emotional dysregulation appare una dimensione indipendente e distinta dalle altre dimensioni ADHD.La prevalenza è simile a quella dei sintomi cardine La risposta ai trattamenti per ADHD èsimile a quella dei sintomi cardine, anche come ES.


Riemherr et al. (2005):risposta a ATX. Soggetti ADHD + emotional dysregulation •1/3 del totale •più elevati punteggi ADHD baseline, •< risposta al placebo, •> risposta a ATX. I sintomi di emotional dysregulation rispondono alla 10 settimana, in modo = ai sintomi ADHD, con Effect Size maggiore


Riemherr et al. (2007): MPH-OROS (4 sett.). I sintomi di emotional dysregulation rispondono con Effect Size (.70) superiore a quello dei sintomi ADHD

Rosler et al. (2010): MPH-ER,n=359 (24 sett)Risposta dalla 5 settimanasu emotional dysregulation, mantenimento nelle 24 settimane. Non risposta di sintomi di ansia e depressione.


Retz et al. (2012):MPH-ER, n=162 (12 sett)simili risultati, miglioramento di emotional dysregulation con MPH-ER, ma sintomi depressivi (Beck Depression Inventory) non migliorati.

Emotional dysregulation nonè collegata a disturbi affettivi in comorbidità

I SINTOMI NUCLEARI DELL’ADHD• Iperattività• Impulsività

• Disturbo dell’attenzione

?Continuum normalità patologia

Sintomi aspecifici

Comorbidità

Comorbidità

• La comorbidità è la regola piuttosto che la eccezione in psicopatologia generale (ed in particolare in età evolutiva) (70%?)

• Espressione dei limiti e delle insufficienze (inevitabili) della nosografia?

• Inevitabile conseguenza della complessità del SNC: 100 miliardi di neuroni, 100 trilioni di sinapsi, modificati costantemente dallo sviluppo e scolpiti dall’esperienza non sono compatibili con quadri clinici statici e ben delineati l’uno rispetto all’altro.

Comorbidità

• Le categorie diagnostiche sono essenziali punti di riferimento nel ragionamento clinico.

• La maggior parte dei pazienti non si colloca in categorie pure, ma in territori intermedi situati tra questi riferimenti (pattern misti)

• L’indagine clinica può decodificare questi pattern trasversalmente, seguirli prospetticamemente, valutando gli effetti della storia naturale e dei nostri interventi sulle diverse componenti.

Comorbidità

• Le comorbidità non sono una semplice associazione o una sommatoria di quadri clinici, ma specifiche entità cliniche, con peculiare espressività, evolutività e risposta alle cure, diversa rispetto ai singoli componenti (“diverse diagnosi ma una sola malattia”).

Comorbidità e diagnosi

• La comorbidità è uno dei fattori principali di mancata diagnosi di ADHD

• Esiste una gerarchia implicita nell’approccio diagnostico, con diagnosi di primo livello (disturbi affettivi e dirompenti), di secondo (ansia, personalità) e terzo livello (ADHD)

• Le prime possono oscurare le seconde e terze (diagnostic overshadowing)

• “Non è un vero ADHD”, ”L’ADHD non è il problema principale” “La cura dell’ADHD non èprioritaria” “Curare l’ADHD può destabilizzare”

STORIA NATURALE

ADHD è generalmente il primo disturbo a manifestarsi, inizialmente non è in comorbidità, giustifica gran parte del quadro clinico, e la sua cura determina un cambiamento significativo.

STORIA NATURALE

Con la crescita, emergono, in modo in parte prevedibile, le diverse comorbidità,internalizzanti e /o esternalizzanti, il quadro clinico si fa più complesso, l’ADHD diventa una componentedel quadro clinico (non necessariamente la più importante), la sua cura non sempre èprioritaria, ma la sua presenza continua ad influenzare il quadro clinico.

IMPLICAZIONI OPERATIVE

La strategia terapeutica deve tener conto del rapporto tra le diverse componenti del quadro clinico.

1) Valutare le diverse componenti (comorbidità)2) Valutare l’impatto funzionale delle diverse

componenti3) Valutare l’effetto dei singoli trattamenti sul

quadro clinico complessivo4) Elaborare una strategia con diverse opzioni (o

diverse fasi) dell’intervento

Comorbidità

• In che modo l’ADHD influenza in quadri clinici con cui si combina in comorbidità ?

• Aumento del rischio • Esordio più precoce • Evoluzione più grave e persistente • Peggiore risposta ai trattamenti

• Quale è l’influenza della cura dell’ADHD sulla storia naturale del disturbo?

Comorbidità psichiatrica - Molto frequente (40-50%)Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della condotta

- Frequente (30%)Disturbi d’ansia, Disturbi specifici di apprendimento,

Disturbo evolutivo specifico della funzione motoria

- Moderatamente frequente (15%-20%)Disturbi dell’umore (depressione, bipolare), Tic (sindrome

di Tourette), Disturbo ossessivo-compulsivo

- Rara (5%-10%)Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, s. di Asperger), Ritardo Mentale

La maggioranza dei bambini ADHD in contesti clinici non hanno l’ADHD puro, ma quadri misti

ADHD in tarda adolescenza - età adultaStoria naturale in rapporto alle comorbidità

Comorbidità in adulti con ADHD

% ORDisturbo degli impulsi 69 5.9Disturbi dell’umore 45 3.0Disturbi d’ansia 59 3.2Uso di sostanze 35 2.8Qualsiasi disturbo psichiatrico 88 6.3

National Comorbidity Survey, Kessler et al., 2004


• Mantenimento (cambiamento) di ADHD

�Complicazione con ansia/depressione

• Sovrapposizione di comorbidità complesse

• disturbi dirompenti : disturbo della condotta, disturbo antisociale

• disturbo bipolare• disturbo da uso di sostanze

Ansia/ Depressione ed ADHD �…come comorbidità

�…come diagnosi differenziale

Comorbidità sovrastimata: sintomi di ansia e depressione si presentano come risultato di una persistente demoralizzazioneper i problemi associati all‘ADHD - bassa autostima, - timori sulla propria abilità,- preoccupazioni sul futuro, - necessità di rassicurazioni, ecc.

Sintomi affettivi in ADHD

Sintomi affettivi sono da sempre riportati nella clinica dell’ADHD sia in bambini che adulti.

Nelle prime descrizioni sul Minimal Brain Dysfunction (MBD), i sintomi emozionali erano prominenti, soprattutto nelle forme che evolvevano in età adulta.

Con la nuova diagnosi di Attention Deficit Disorder (ADD) (DSM III, 1980), i sintomi affettivi sono stati relegati tra i sintomi associati

ADHD e disturbi d’ansia

Comorbidità in 30% degli ADHD?

. Comorbidità più frequente in forme inattentive? (> frequenza nelle femmine?) (Sluggish?)

. La dimensione ansiosa attenua la impulsività?

. La associazione ADHD-ansia può avere uneffetto protettivo sulla evoluzione antisociale?

. I soggetti con ADHD+ansia rispondono meglioagli interventi non farmacologici (al contrario

dei bambini con ADHD+DOP/DC)?

ADHD-OCD comorbidity:clinical implications

Masi G, Millepiedi S, Mucci M, Bertini N, Pfanner C, Arcangeli F Compr Psychiatry 2006

Masi G, Millepiedi S, Perugi G, Pfanner C, Berloffa S, Pari C, Mucci M. CNS Drugs, 2009

OCD with or without comorbid ADHDOCD OCD + ADHD pN=70 N=24

Males, n (%) 44 (62.9) 21 (87.5) .046*Inpatients (n, %) 23 (32.9) 10 (41.7) .594Age, mean (sd) 13.9 (2.7) 13.0 (3.9) .215Age OCD onset 11.9 (2.7) 9.1 (3.9) .000*Age ADHD onset ---------- 3.8 (1.2) ------CGI-S, mean (sd) 5.3 (1) 5.3 (.7) 1.000CGAS, mean (sd) 44 (9.3) 39.4 (5.1) .024*CGI-I (6-month) 2.0 (.7) 2.4 (.6) .014*

Masi et al., Compr Psychiatry 2006; CNS Drugs 2009

DEPRESSIONE IN ADHD

da McIntosh et al. Neuropsych Dis Treat, 2009

ADHD e DISTURBI DELL’UMORE:IMPLICAZIONI CLINICHE E PROGNOSTICHE

� No funzionamento ottimale interepisodicoBernardi et al. World Biol J Psychiatry 2010

� Disturbo dell’Umore più graveMcIntyre et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry 2010; Masi et al. Psychiatry Res 2010

� Esordio più precoce del DUNierenberg et al. Biol Psych 2005; Tamam et al. Eur Arch Psy Clin Neurosci 2008

� Episodi dell’umore più frequenti (++depressivi)

Tamam et al. Psych Clin Neurosci 2006; Rydén et al. Acta Psych Scand 2009

Depression with or without ADHD: suicidal risk Chronis-Tuscano et al. 2010: prospective follow-

up of a cohort of 125 ADHD children. The cohort resulted at greatly increased risk for meeting criteria for major depression or dysthymia (hazard ratio, 4.32) and for attempting suicide (hazard ratio, 3.60) through the age of 18 years, relative to comparison children.

Patros et al., 2013: 1.056 college students with depressed mood, and found that ADHD symptoms significantly moderated the relationship between depressed mood, suicidal thoughts and suicide attempts, but did not moderate the relationship between depressed mood and self-harm.

Depression with or without ADHD

Can the maintenance of an effective treatment for ADHD into early adulthood lower the risk of a superimposed depression?

Two longitudinal studies support a potential protective effect of ADHD treatment, as youth receiving pharmacotherapy for ADHD had subsequently lower rates of mood disorders compared to untreated ADHD youth

(Biederman et al., 2009, Daviss et al., 2008).


• Mantenimento (e cambiamento) di ADHD


�Complicanze - comorbidità complesse� disturbi dirompenti : disturbo della condotta,

disturbo antisociale� disturbo bipolare� disturbo da uso di sostanze




• Complicanze - comorbidità complesse�disturbi dirompenti : disturbo della

condotta, disturbo antisociale� disturbo bipolare� disturbo da uso di sostanze

Clinical and comorbidity features in CD (n=198)

Gender, Males, n (%) 153 (77.3)Prepuberal onset of CD, n (%) 94 (47.5)CGI-Severity (baseline), mean (sd) 4.9 (.9)Responders, n (%) 107 (54)

Lifetime comorbidity, n (%)Generalized Anxiety Disorder 69 (34.8)Separation Anxiety 40 (20.2)Panic Disorder-Agoraphobia 11 (5.6)Social phobia 46 (23.2)Simple phobias 39 (19.7)Obsessive-Compulsive Disorder 42 (21.2)Depression 46 (23.2)Bipolar disorder 91 (45.9)ADHD 122 (61.6)Substance use 77 (38.9)

Masi et al. Compr Psychiatry, 2008

Clinical and comorbidity features in CD (n=198)onset <12 ys onset > 12 ys

N=94 N=104 p

Gender (males), n (%) 76 (80.9) 77 (74.0) .331SES, mean (sd) 2.9 (.9) 3.3 (.9) .002*CGI-S (basel.), mean (sd)5.1 (.9) 4.7 (.9) .002*CGI-I, mean (sd) 2.6 (.8) 2.6 (1) 1.000C-GAS (basel.), mean (sd) 39.8 (6.2) 43.1 (8.2) .002*Responders, n (%) 52 (55.3) 55 (52.9) .841

Lifetime comorbidity, n (%)Gener. anxiety dis. 32 (34.0) 37 (35.6) .939 Depression 20 (21.3) 25 (24.0) .769Bipolar disorder 48 (51.1) 43 (41.3) .220Separ. anxiety disord. 18 (19.1) 22 (21.2) .862Panic disorder 7 (7.4) 4 (3.8) .427Social phobia 15 (16.0) 31 (29.8) .033Simple phobias 15 (16.0) 24 (23.1) .281Obsess. Compuls. Dis. 20 (21.3) 22 (21.2) .878ADHD 69 (73.4) 53 (51.0) .002*Substance abuse 26 (27.7) 51 (49.0) .002*

Masi et al., Compr. Psychiatry, 2008

Disturbi Dirompenti del Comportamento

Il 30-40% dei soggetti ADHD ha un DOP.ADHD+DOP è fattore di rischio per > transizione DOP-DC e per DC precoce.

Associazione ADHD-DC (10-15%): �sottotipo più grave, �più resistente ai trattamenti psicoeducativi�prognosi sociale + negativa,

Il rischio antisociale dell’ADHD non è diretto, ma mediato dalla comorbidità con DC (precoce)

Mediatore prognostico: condizioni sociali.

SottotipoSottotipoPredatorioProattivo

StrumentaleControllato

SottotipoSottotipoImpulsivoReattivoAffettivo

TIPI DIVERSI DI AGGRESSIVITA’Aggressività predatoria

Non impulsiva, finalizzata all’ottenimento di un vantaggio, programmata, spesso subdola e furtiva, spesso non associata ad uno stato affettivo significativo.

L’obiettivo è ottenere il possesso di un oggetto (object-oriented) o il dominio su una persona (person-oriented). Si esprime attraverso la coercizione, o l’attacco a scopo di furto, o la vittimizzazione dei più deboli.

TIPI DIVERSI DI AGGRESSIVITA’

Aggressività impulsiva o reattivaImprovvisa, spesso associata ad uno stato affettivo intenso (eccitazione, rabbia), non programmata né finalizzata all’ottenimento di un vantaggio, esplosiva ed esplicita.

La reazione è spesso legata alla percezione non realistica e persecutoria di una minaccia esterna, della quale il soggetto è del tutto convinto (distorsione cognitiva), per cui egli tende a reagire con aggressività eccessiva.

Caratteristiche sociali della aggressività impulsiva

I soggetti con aggressività impulsiva: . tendono ad interpretare come ostili stimoli esterni ambigui;. sono meno abili in competenze sociali (rispondere a molestie, gestire fallimenti, trovare compromessi, sostenere la pressione dei coetanei), . hanno più spesso sintomi internalizzati (es. ansia, tristezza);. gli adolescenti hanno maggiori difficoltà socialidei bambini. Per questo essi sono più facilmente rifiutati

Farmacoterapia della aggressività impulsiva

La aggressività predatoriaè il piùimportante predittore di risposta negativaall’intervento farmacologico, con antipsicotici atipici(Masi, Milone et al., Eur. Psychiatry, 2007) e litio(Masi, Milone et al., CNS Drugs, 2009).

A. Un pattern persistente di umore arrabbiato/irritabile , comportamenti polemici /sfidanti o vendicativi che durano almeno 6 mesi, periodo nel quale sono stati presenti almeno 4 sintomi tra quelli presenti nelle seguenti categorie e che sono stati osservati durante

l’interazione con almeno un individuo che non è un fratello.

Disturbo oppositivo-provocatorio in DSM-5

Arrabbiato/Arrabbiato/

Umore IrritabileUmore IrritabileSpesso perde il

controlloSpesso è permalosoo facilmente si annoiaSpesso è arrabbiato e risentito

Polemico/

ProvocatorioLitiga spesso

con adulti, bambini e adolescenti

Spesso si rifiuta osi oppone a soddisfarele richieste di figure

adulteSpesso infastidisce

gli altriSpesso biasima gli altri per errori

Vendicativo

E’ stato spietato o vendicativo almeno 2 volte

negli ultimi 6 mesi

DISTURBO DELLA CONDOTTA(DSM 5)

With limited prosocial emotions

-Lack of remorse or guilt

-Callous – Lack of empathy

-Uncorcerned about performance

-Shallow or deficient affect

PREDICTORS OF NON-RESPONSE TO PSYCHOSOCIAL TREATMENT IN DBDs

(Masi et al, J Child Adolesc Psychopharmacol, 2011)

Methods: The sample consisted of 38 youths, ODD/CD, 6-month therapeutic program. Results:44.7% non-responders were more impaired at the baseline (CGI-S, C-GAS), had higher scores of predatory aggression(affective aggression did not differ between groups) and higher scores in CU trait of APSD and in ICU (callous trait), but these differences did not survive Bonferroni correction. Conclusions:Severity at the baselineand predatory aggressionare negative predictors of psychosocial treatment, while the role of the callous trait needs more exploration in larger samples.

RESPONSE TO TREATMENTS IN YOUTH WITH DISRUPTIVE BEHAVIOR DISORDERS

(Masi et al., Compr Psychiatry 2013)

•Method: 118 youths, 12-months multimodal intervention, (41% associated pharmacotherapy)•Results:58 patients (49.2%) were non-responders. They had more frequently CD than ODD, a comorbid mood disorder, higher CBCL scores in rule-breaking behavior, and higher APSD scores. •The linear blockwise regression indicated that pre-treatment functional impairment (C-GAS) and baseline CU trait were predictors of non-response.• The logistic regression indicated that only baseline APSD-CUtrait was a predictor of non-response.

Age of MPH initiation in children with ADHD and later substance abuse into adulthood.

(Mannuzza et al., Am J Psychiatry 2008)

176 ADHD children without CD treated with MPH, followed up at late adolescence (mean age=18.4 years; retention rate=94%) and adulthood (mean age=25.3; retention rate=85%) (and 178 comparisons).



RESULTS: Significant positive relationship between age at treatment initiation and non-alcohol/substance use.

Development of antisocial personality disorder explained the relationship between age at first MPH treatment and later substance use disorder.

Even when controlling for substance use disorder, age at stimulant treatment initiation was significantly and positively related to the later development of antisocial personality disorder.



Early age at initiation of methylphenidate treatment in children with ADHD does not increase the risk for negative outcomes and may have beneficial long-term effects.

November 22, 2012 Vol. 367 No. 21




• Sovrapposizione di comorbidità complesse� disturbi dirompenti : disturbo della condotta,

disturbo antisociale�disturbo bipolare� disturbo da uso di sostanze

Rapporto ADHD-spettro bipolare

Circa il 10-15%dei bambini con ADHD può sviluppare un “disturbo bipolare”

Circa il 50%dei bambini ed adolescenti bipolari ha un ADHD “pre-bipolare”

Almeno il 60%dei bambini con disturbo bipolare prepuberaleha una storia di ADHD.

Almeno il 30%dei soggetti con disturbo bipolare ad esordio adolescenzialeha una storia di ADHD.

BD with or without comorbid ADHD

BD BD + ADHD pN=61 N=37

Males, n (%) 30 (49.2) 27 (73.0) .035*Inpatients (n, %) 37 (60.7) 23 (62.2) .948Age, mean (sd) 14.7 (2.6) 12.0 (2.9) .000*Age BD onset 11.1 (2.9) 8.1 (2.8) .000*Age ADHD onset ---------- 3.7 (1.1) ------CGI-S, mean (sd) 5.5 (.9) 5.2 (.7) .086CGAS, mean (sd) 41.6 (6.1) 38.6 (6.6) .024*CGI-I (6-month) 2.4 (.6) 2.1 (.7) .027*

Masi et al., Bipolar Disorders, 2006

Predictors of treatment response in bipolar children and adolescents with manic or mixed episode.

Variables in equation Odd Ratio (CI 95%) pConduct Disorders 3.36 (2.20-4.52) <.01ADHD 2.30 (1.24-3.26) <.05CGI Severity Baseline 2.31 (1.33-3.29) <.05

Variables not in equationGenderAge at OnsetAgeObsessive Compulsive DisorderSocial PhobiaPanic DisorderSeparation AnxietyGeneralized Anxiety Disorder

(Stepwise logistic regression, Backward procedure) Model χχχχ2 =14.1, p= .0028

Masi et al., J Child Adolesc Psychopharmacol., 2004

Predictors of Treatment non response to VPA(Stepwise logistic regression, Backward procedure)

Variables in equation Odd Ratio (CI 95%)Absence of comorbid GAD 3.36 (2.21-4.42)CGI Severity Baseline 3.18 (2.10-4.22)Psychotic symptoms 2.51 (1.53-3.49)Comorbid conduct disorder 2.36 (1.30-3.32)

Model χχχχ2 =13.6, p= .003Predictors of Treatment non response to lithium(Stepwise logistic regression, Backward procedure)

Variables in equation Odd Ratio (CI 95%)Chronic course 3.36 (2.21-4.42)CGI Severity Baseline 3.28 (2.30-4.36)Comorbid ADHD 3.22 (2.19-4.32)

Model χχχχ2 =14.7, p= .003Masi et al., Psychiatry Res, 2010

Developmental pathways to bipolarity: multiple anxiety disorders versus ADHD

Masi et al., J Clin Psychiatry, 2012

BD+ADHD BD+ADHD BD+MAD BD BD+MAD BD N=49N=49 N=76 N=52 pN=76 N=52 p

Males Males 40 (81.6)40 (81.6) 34 (44.7) 33 (63.5) <.0001* 34 (44.7) 33 (63.5) <.0001* Age, mean Age, mean 12.5 (2.9)12.5 (2.9) 14.5 (2.6) 14.6 (2.6) <.0001* 14.5 (2.6) 14.6 (2.6) <.0001* Age at onset Age at onset 8.4 (2.4) 8.4 (2.4) 11.1 (3.0) 11.3 (3.0) <.0001*11.1 (3.0) 11.3 (3.0) <.0001*Prebub.Prebub.--onset onset 45 (91.8)45 (91.8) 43 (56.6) 32 (61.5) <.0001*43 (56.6) 32 (61.5) <.0001*CGICGI--S (bas) S (bas) 5.7 (.7)5.7 (.7) 5.1 (1.0) 5.3 (.7) <.0001*5.1 (1.0) 5.3 (.7) <.0001*CGICGI--I I 2.8 (.8)2.8 (.8) 2.1 (.8) 2.4 (.8) .001* 2.1 (.8) 2.4 (.8) .001* CC--GAS (bas) GAS (bas) 38.2 (4.7)38.2 (4.7) 41.8 (6.3) 41.5 (5.1) <.0001*41.8 (6.3) 41.5 (5.1) <.0001*Responders Responders 18 (36.7)18 (36.7) 57 (75.0) 29 (55.8) 57 (75.0) 29 (55.8) <.0001*<.0001*BD type I, 16 (32.7) 23 (30.3) 26 (5BD type I, 16 (32.7) 23 (30.3) 26 (50.0) .0590.0) .059BP type II 10 (20.4) BP type II 10 (20.4) 47 (61.8)47 (61.8) 19 (36.5) <.0001*19 (36.5) <.0001*BP type NOS BP type NOS 23 (46.9)23 (46.9) 6 (7.9) 7 (13.5) <.0001*6 (7.9) 7 (13.5) <.0001*Chronic course, Chronic course, 33 (67.3)33 (67.3) 19 (25.0) 17 (32.7) <.0001* 19 (25.0) 17 (32.7) <.0001* Irritable mood Irritable mood 32 (65.3)32 (65.3) 22 (28.9) 22 (42.3) <.0001*22 (28.9) 22 (42.3) <.0001*Psychot.sympt. 10 (20.4) 14 (18.4) 20 (38.5)Psychot.sympt. 10 (20.4) 14 (18.4) 20 (38.5) .025.025°°Ind.manic/mix. Ind.manic/mix. 39 (79.6)39 (79.6) 35 (46.1) 29 (55.8) <.0001*35 (46.1) 29 (55.8) <.0001*

• Lifetime prevalence 9.5% (14.7% males, 5.8% Females

• Early onset of BD (5 years before)• Comorbid anxiety, alcohol and substance use

disorders

Caratteristiche di ADHD-BD in età adulta

. Esordio più precoce(Sachs et al., 2000; Nierenberg et al. 2005; Masi et al., 2006; Tamam et al. 2008). Maggiore gravità (impulsività)(Wingo e Ghaemi, 2007; McIntyre et al. 2010; Masi et al. 2010). Maggiore compromissione funzionale(Nierenberg et al., 2005). No funzionamento ottimale interepisodico(Bernardi et al. 2010). Più spesso BD type I(Nierenberg et al., 2005) . Primo episodio depressivo(71% vs 22%) (Nierenberg et al., 2005). Più frequenti episodi depressivi(Tamam et al., 2006; Rydén et al. 2009)

Caratteristiche di ADHD-BD in età adulta

. Comorbidità multiple(ansia, sostanze, DP antisociale) (Nierenberg et al. 2005; McIntyre et al.2010). Maggior numero di tentativi di suicidio(Nierenberg et al. 2005; Rydén et al. 2009). Minore compliance al trattamento(Tamam et al., 2006). Minore risposta agli stabilizzanti(<< litio)(Strober et al., State et al., 2004; Masi et al., 2004, 2011).

. Peggiore funzionamento sociale, occupazione, qualità della vita complessiva(Sentissi et al. 2008)

. Trattamenti per ADHD: basso rischio switch? (Biederman et al., 1998; Sheffer et al., 2005)

.

BD and/or CD lifetime comorbidity, n (%)

CD BD CD+BDN=106 N=109 N=92 p

Age 13.1 (2.5) 14.3 (2.9) 13.2 (2.6) .002*GAD 42 (39.6) 45 (41.3) 27 (29.3) .176 Sep. Anx. Dis. 24 (22.6) 30 (27.5) 16 (17.4) .233 Panic Disord. 6 (5.7) 21 (19.3) 5 (5.4) .000* Social phobia 28 (26.4) 32 (29.4) 18 (19.6) .271 Simple phobias 23 (21.7) 13 (11.9) 16 (17.4) .160Depression 35 (33.0) 31 (28.4) 34 (37.0) .655 Obs.Comp. Dis. 16 (15.1) 54 (49.5) 27 (29.3) .000*ADHD 61 (57.5) 27 (24.8) 61 (66.3) .000*Subst. abuse 34 (32.1) 18 (16.6) 43 (46.7) .000*

Masi et al., J Child Adolesc Psychopharmacol, 2008

Diagnosi di disturbo bipolare

•• Disaccordo circa le condizioni cliniche nelle Disaccordo circa le condizioni cliniche nelle quali la diagnosi di disturbo bipolare quali la diagnosi di disturbo bipolare dovrebbe essere applicata ai bambini (ed dovrebbe essere applicata ai bambini (ed adolescenti)adolescenti)

•• La grave irritabilitLa grave irritabilitàà, , episodica o non episodica o non episodica,episodica,associata a sintomi di ADHD, associata a sintomi di ADHD, aggressivitaggressivitàà ed umore instabile, può essere ed umore instabile, può essere considerata una modalitconsiderata una modalitàà precoce di precoce di presentazione di disturbo bipolare?presentazione di disturbo bipolare?

Severe Mood Dysregulation

• Età 7-17 anni, esordio prima di 12 anni,durata almeno 12 mesi

• Irritabilità cronica/Umore rabbioso/Tristezza

• Reattività molto intensa a stimoli negativi (crisi di agitazione comportamentale > 3/sett)

• Iper-arousal (3/6): Insonnia, Agitazione, Distraibilità, Pensiero accelerato/fuga delle idee, Linguaggio concitato, Intrusività

• Compromissione in almeno due contestiLiebenluft et al., 2003

Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DSM 5)

• Gravi ricorrenti esplosioni emotivo-comportamentali verbali/fisiche verso persone/oggetti, eccessive per durata/intensità, incoerenti con il livello di sviluppo

• > 3/settimana• Umore intercritico stabilmente negativo (irritabile,

depresso, rabbioso), osservabile dall’esterno• Durata: almeno 12 mesi,senza di intervalli > 3 mesi• Presenza in almeno due contesti (grave in uno)• Età cronologica 6-18 anni anni, esordio < 10 anni. • Nell’anno precedente non episodi di umore elevato e

3 sintomi del criterio diagnostico per mania• Sintomi non in episodio depressivo o altri disturbi

Nello sviluppo, la sintomatologia può:

. evolvere verso disturbi dirompenti del comportamento (ADHD-DOP-condotta), con riduzione della componente affettiva.

. mantenere caratteristiche “atipiche”, con andamento subcontinuo, espressività mista tra umore e comportamento (“bipolar spectrum”).

. evolvere verso un disturbo depressivo,

. più raramente, avvicinarsi alla sintomatologia bipolare classica, affettiva ed episodica




• Sovrapposizione di comorbidità complesse� disturbi dirompenti : disturbo della condotta,

disturbo antisociale� disturbo bipolare�disturbo da uso di sostanze

ADHD e disturbo da uso di sostanzeADHD e disturbo da uso di sostanzeRischio lifespan di sviluppare un disturbo da

uso di sostanze nei soggetti con ADHD

�Studi prospettici su bambini ed adolescenti

� Studi retrospettivi comparativi su adulti con o senza ADHD

Rischio influenzato da ADHD o comorbidità?

Cluster critici di sintomi ADHD?

Ruolo di fattori ambientali

ADHD e disturbo da uso di sostanzeADHD e disturbo da uso di sostanzeStudi retrospettivi su adulti con ADHDADHD nel 35-70% di adulti con alcolismo

ADHD nel 15-25% di adulti con dipendenze da sostanze psicoattive

Adulti con ADHD: abuso di alcool nel 17-45%, abuso di sostanze nel 9-30%

Disturbo da uso di sostanze più frequente, piùprecoce e più grave in soggetti con ADHD

Più rapida transizione tra abuso e dipendenza (1.2 anni in soggetti con ADHD, 3 anni in soggetti senza ADHD)

ADHD e DISTURBI DI PERSONALITA’

Anckarsäter et al. Am J Psych, 2006

da Reimherr et al. Ann Clin Psych, 2010

ADHD E DISTURBI DI PERSONALITA’

DSM-5: la prospettiva di sviluppo - aifaonlus.it fileC.La definizione delle traiettorie evolutive...

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