Direzione Sanitaria

PROCEDURA PER

LA GESTIONE

DELLE CADUTE

DEI PAZIENTI IN

OSPEDALE

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DS – Direzione Sanitaria - Risk Management

DIPS- Direzione Infermieristica e delle Professioni Sanitarie

Causale preparazione / modifica istruzione:

Aggiornamento dell’iter di approvazione

Data di decorrenza Redazione Approvazione

RSP/DS Emissione RSGQ/DS

INDICE

1. Scopo e campo di applicazione ............................................................................................... 2

2. Responsabilità............................................................................................................................. 2

3. Definizioni e abbreviazioni......................................................................................................... 2

4. Apparecchiature, strumenti e materiali .................................................................................... 3

5. Modalità operativa ...................................................................................................................... 4

6. Criteri per l’esecuzione della TC cranio-encefalica in pazienti adulti .................................. 6

7. Riferimenti ................................................................................................................................... 7

8. Tabella 1 – Glasgow Coma Scale .............................................................................................. 8

9. Figura 1 – Flow chart di processo ............................................................................................ 9

10. Figura 2 – Distinzione in Gradi 0,1 e 2 del trauma cranico minore ................................... 10

11. Figura 3 – Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 0............................ 11

12. Figura 4 – Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 1............................ 12

13. Figura 5 – Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 2 con o senza fattori di rischio .............................................................................................................................. 13

14. Figura 6 – Gestione del paziente con trauma cranico moderato e severo ....................... 14

15. Allegato 1 – Modulo ex Legge 24/2017 .................................................................................. 15

Gruppo di Lavoro:

Capanna A. (Medico in formazione DS), Carnevale A. (SGRC), Diomedi M (Direttore UTN), Donati G. (SGRC), ), Ignesti F. (DS), Letizia F (SGRC), Loppi S. (DIPS), Lunardi PP (Direttore Neurochirurgia),

Marsella L.T. (Direttore Medicina Legale), Mauriello S. (Medicina Legale), Mercuri NB (Direttore

Neurologia), Milano F. (Medicina Legale), Passini B. (Risk Manager), Ramini S (DIPS), Sili A. (Direttore DIPS).

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1 . Scopo e campo di applicazione

In corso di ricovero, il paziente adulto può incorrere in una caduta con possibile

traumatismo cranio-encefalico, che può essere classificato, dal punto di vista della

gravità clinica, in minore, moderato e severo. La corretta gestione, compreso il

trattamento, del trauma cranio-encefalico può prevenire o ridurre i residuati

neurologici, ove presenti1,2.

La presente Istruzione riguarda la gestione del trauma cranio-encefalico a seguito di

caduta del paziente adulto.

2 . Responsabilità

Le figure coinvolte sono:

- il personale sanitario (medico e delle professioni sanitarie) che ha soccorso e “preso

in carico” il paziente;

- il personale sanitario della Diagnostica per Immagini che esegue la valutazione

tramite imaging e scrive il referto;

- il personale medico delle U.O.C. di Neurologia e/o Neurochirurgia nel caso di

consulenza specialistica o trasferimento del paziente.

3 . Definizioni e abbreviazioni

Caduta: “un improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso

dalla posizione ortostatica, o assisa, o clinostatica”1.

Glasgow Coma Scale (GCS): scala di valutazione neurologica che valuta il livello di

coscienza; valuta tre tipi di stimoli (oculare, verbale e motorio) e si esprime

sinteticamente con un punteggio (range 3-15)1,4. Ad oggi è l’unica scala di

classificazione del paziente con trauma cranico universalmente accettata3.

Trauma cranico minore: qualsiasi evento traumatico che interessi il distretto cranio-

encefalico con punteggio GCS maggiore o pari a 14, in soggetti di età maggiore di 14

anni3. Il trauma cranico minore a sua volta si suddivide in tre grandi categorie:

Gruppo 0, 1 e 2.

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Trauma cranico minore – Gruppo 0: il paziente risulta orientato nel tempo, nello

spazio e nei confronti delle persone. Possono essere presenti contusione dello

scalpo, dolore nella zona di impatto e/o vertigini3.

Trauma cranico minore – Gruppo 1: il paziente risulta orientato nel tempo, nello

spazio e nei confronti delle persone. Si riscontra almeno uno dei seguenti segni o

sintomi: perdita di coscienza; amnesia; cefalea diffusa; vomito. Il paziente può inoltre

presentare contusione dello scalpo, dolore nella zona di impatto e/o vertigini3.

Trauma cranico minore – Gruppo 2: il paziente risulta confuso nei confronti del

tempo, dello spazio o delle persone. Il paziente può inoltre presentare contusione

dello scalpo, dolore nella zona di impatto e/o vertigini3.

Trauma cranico moderato: qualsiasi evento traumatico che interessa il distretto

cranio-encefalico con punteggio GCS compreso tra 9 e 13, in soggetti di età

maggiore di 14 anni3.

Trauma cranico severo: qualsiasi evento traumatico che interessa il distretto cranio-

encefalico con punteggio GCS uguale o inferiore a 8, in soggetti di età maggiore di

14 anni3.

Fattori di rischio (FR): si possono identificare dei fattori di rischio rilevanti per il

decorso clinico del paziente con trauma cranio-encefalico post caduta. Tali fattori

sono: coagulopatie, trattamento con anticoagulanti, alcolismo, abuso di droghe,

epilessia, precedenti trattamenti neurochirurgici, anziani disabili. La presenza di

fattori di rischio modifica la gestione del paziente con trauma cranico minore di Grado

0 e 1.

4 . Apparecchiature, strumenti e materiali

Per la valutazione del trauma cranio-encefalico si dovrà compilare la Glasgow Coma

Scale3,4 , riportata nella Tabella 1.

Per la valutazione neuroradiologica, l’indagine individuata come necessaria è la

Tomografia Computerizzata (TC) cranio-encefalica.

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5 . Modalità operativa

Il personale sanitario (medico e/o il personale delle professioni sanitarie) che

soccorre il paziente adulto in seguito a caduta accidentale deve valutare lo stato di

coscienza e la severità clinica del trauma cranio-encefalico attraverso la Glasgow

Coma Scale (GCS) (Tabella 1). Attraverso la valutazione dello stato di coscienza

sarà possibile distinguere il trauma cranico in minore, moderato e severo3. E’

necessario riportare nella documentazione sanitaria ed in tutte le comunicazioni il

punteggio totale ed il punteggio dei singoli componenti della GCS5.

In alcuni pazienti (ad esempio, pazienti con demenza, disturbi neurologici di tipo

cronico o disabilità di apprendimento) si può avere una GCS di base, pre-trauma

cranico da caduta accidentale, inferiore a 15; per tali pazienti stabilire, ove possibile,

il punteggio della GCS di base e tenerne conto durante

la valutazione5.

La flow chart in Figura 1 riassume sinteticamente la modalità operativa del trauma

cranico.

Nella descrizione dell’evento, il personale medico che ha “preso in carico” il paziente

dovrà riportare nella documentazione sanitaria la presenza di Fattori di Rischio (vedi

Paragrafo 3) e l’esame obiettivo effettuato dopo la caduta accidentale.

In caso di trauma cranico minore (GCS ≥14), il personale medico che ha “preso in

carico” il paziente dovrà distinguere il trauma cranico minore in Gradi 0, 1 e 2 (Figura

2). Per garantire la distinzione in Gradi, il personale medico dovrà valutare e riportare

sulla documentazione sanitaria i seguenti parametri: l’orientamento nei confronti del

tempo, dello spazio e verso le persone e la presenza di segni e sintomi (perdita di

coscienza; amnesia; cefalea diffusa; vomito) descritti precedentemente (vedi

Paragrafo 3). Il personale medico dovrà riportare nella documentazione sanitaria le

domande che ha posto al paziente per valutare l’orientamento nei confronti del

tempo, dello spazio e verso le persone, al fine di effettuare la medesima valutazione

durante il periodo di osservazione.

Durante il periodo di osservazione, il personale medico che ha “preso in carico” il

paziente dovrà riportare nella documentazione sanitaria, tra cui la cartella clinica,

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tutte le alterazioni dello stato di salute del paziente e le eventuali variazioni del

diametro pupillare e della mobilità degli arti superiori ed inferiori; il personale delle

professioni sanitarie riporterà invece la misurazione dei parametri vitali (frequenza

respiratoria; frequenza cardiaca; pressione sanguigna; temperatura; saturazione

dell'ossigeno nel sangue) e il punteggio finale della GCS5.

La valutazione dei parametri vitali da parte del personale delle professioni sanitarie

deve essere eseguita per il trauma cranico minore ogni 30 minuti1; per il trauma

cranico moderato e severo la frequenza della misurazione dei parametri vitali dovrà

essere decisa dal personale medico che ha “preso in carico” il paziente, previo

eventuale consulto specialistico, in ottemperanza alle linee guida nazionali ed

internazionali vigenti3,5. Il personale medico che ha “preso in carico” il paziente,

qualora necessiti di un consulto specialistico, dovrà contattare il medico Neurologo di

guardia; quest’ultimo dovrà considerare, dall’insieme dei dati clinici e strumentali,

l’esigenza di una valutazione neurochirurgica.

In caso di deterioramento neurologico (sviluppo di agitazione o comportamento

anormale; riduzione del punteggio parziale e/o totale della GCS; comparsa di mal di

testa severo o ingravescente; presenza di vomito persistente; comparsa di nuovi

sintomi neurologici ovvero il loro peggioramento) il personale medico dovrà rivalutare

urgentemente lo stato di salute del paziente e prendere in considerazione una

valutazione neurodiagnostica immediata avvalendosi della TC cranio-encefalica5. Il

Medico Radiologo e/o il Neurologo e/o il Neurochirurgo possono decidere di

effettuare un esame strumentale differente dalla TC, sulla base delle loro conoscenze

e competenze, come previsto dalla Legge 24/20176, ma devono compilare l’apposito

modulo presente nell’Allegato 1.

In caso di sospetta lesione della colonna, il personale medico dovrà avvalersi delle

linee guida nazionali o internazionali ad oggi disponibili3,5.

In caso di riscontro di ematoma extra- o sottodurale acuto ovvero di qualsiasi altra

condizione che richiede il videat specialistico, il paziente dovrà essere trasferito

presso la U.O. di competenza specialistica.

I criteri per l’esecuzione della TC cranio-encefalica sono descritti nel Paragrafo 6.

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6 . Criteri per l'esecuzione della TC cranio-encefalica in pazienti adulti

In seguito a trauma cranio-encefalico da caduta accidentale, il paziente dovrà essere

sottoposto a TC cranio-encefalica per la valutazione di eventuali lesioni intra ed extra-

craniche.

Eseguire TC entro 1 ora dal trauma se è presente almeno uno dei seguenti

elementi5:

GCS < 13 al momento della valutazione iniziale

GCS < 15 a 2 ore dal trauma

Sospetta frattura cranica aperta o depressa

Qualsiasi segno di frattura della base cranica (emotimpano, occhi da procione, oto-

liquorrea, segni di Battle)

Crisi epilettica post trauma

Deficit neurologico focale (difficoltà nella comprensione verbale o scritta, diminuita

sensibilità, perdita di equilibrio, disturbi visivi, debolezza generalizzata, reflessi

anomali, problemi nel camminare)

Più di 1 episodio di vomito

La TC cranio-encefalica dovrà essere effettuata entro 8 ore dal trauma per i pazienti

che hanno sviluppato una perdita di coscienza o di amnesia dopo il trauma e che

presentano uno dei seguenti fattori5:

Età ≥ 65 anni

Storia di disordini della coagulazione/diatesi emorragica

Deficit neurologico focale

Amnesia retrograda degli eventi antecedente il trauma maggiore di 30 minuti

Nei pazienti che sono in terapia con farmaci anticoagulanti cumarinici eseguire TC

entro 8 ore5.

I controlli TC possono essere di due tipologie: controlli successivi da effettuare in

relazione a variazioni delle condizioni cliniche del paziente, e programmati dal

personale medico, in base alle linee guida nazionali ed internazionali3,5.

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Per tutti i pazienti che presentano i Fattori di Rischio descritti nel Paragrafo 3, si

dovrà eseguire una TC cranio-encefalica a 30 giorni dal trauma per il rischio di

sviluppare un ematoma sottodurale cronico3.

Il referto, anche se provvisorio, dovrà essere disponibile al personale medico che “ha

preso in carico” il paziente entro 1 ora dall’esecuzione dell’esame strumentale5.

7 . Riferimenti

1. Regione Lazio. Direzione Salute e Politiche Sociali. Determinazione 25 ottobre

2016, n. G12356. Approvazione del “Piano regionale per la prevenzione delle cadute

dei pazienti”.

https://www.regione.lazio.it/binary/rl_sanita/tbl_contenuti/Det_G12356_Piano_region

ale_prevenzione_cadute.pdf

2. Il trauma cranio-encefalico. Linee guida per la gestione. Available at:

http://test.neurochirurgia-udine.it/img/allegati/traumi-sprotetto.pdf

3. Linee Guida Nazionali di Riferimento. Trattamento del trauma cranico minore e

severo. Available at: http://www.snlg-iss.it/cms/files/ASSR_Trauma_cranico.pdf

4. Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. A

practical scale. Lancet 1975 1:480-484

5. Linee guida NICE sul trauma cranico. Available at:

https://medest118.com/2014/02/02/aggiornamento-linee-guida-nice-sul-trauma-

cranico/triage-assessment-investigation-and-early-management-of-head-injury-in-

children-young-people-and-adults-2/

6. Legge 24/2017. Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona

assistita, nonche' in materia di responsabilita' professionale degli esercenti le

professioni sanitarie. Available at:

http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/03/17/17G00041/sg

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8. Tabella 1 - Glasgow Coma Scale

GLASCOW COMA SCORE

Apertura occhi

Spontaneamente 4

Stimolo verbale (a comando) 3

Stimolo doloroso 2

Non apre gli occhi 1

Risposte verbali

Orientata ed appropriata (il paziente relaziona con l'ambiente, comprende e risponde)

5

Confusa (pronuncia frasi sconnesse, stato confusionale) 4

Pronuncia parole singole, ma incoerenti (non appropriate, parole a casaccio, urla, bestemmia, cose insensate, anche se pronunciate bene)

3

Suoni incomprensibili (esempio farfuglia) 2

Nessuna risposta verbale, nessun suono 1

Risposte motorie

Obbedisce ai comandi 6

Localizza il dolore (allontana lo stimolo doloroso applicato in più punti del corpo)

5

Si ritrae, flette normalmente ma non localizza il dolore 4

Anormale flessione allo stimolo doloroso (decorticazione) 3

Estensione al dolore (Estensione allo stimolo doloroso, si ha quando la risposta è in adduzione delle braccia, rotazione interna e pronazione dell'avambraccio nel modello stereotipato della derecebrazione (decerebrazione)

2

Nessun movimento 1

RISULTATO

□ Grave con GCS ≤ 8 □ Moderata GCS 9-13 □ Minore GCS ≥ 14

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9. Figura1 - Flow chart di processo

Traumatismo cranio-

encefalico a seguito

di caduta

Valutazione del trauma

cranico tramite la

Glasgow Coma Scale

(GCS)

Trauma cranico

minore

(GCS ≥14)

Valutazione del

Grado

(Figura 2)

Grado 0

(Figura 3)

Grado 1

(Figura 4)

Grado 2

(Figura 5)

Trauma cranico

moderato

(GCS 9-13)

Figura 6

Trauma cranico

severo

(GCS ≤8)

Figura 6

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10. Figura 2 - Distinzione in Gradi 0, 1 e 2 del trauma cranico minore

Paziente con trauma cranico minore

(GCS ≥14)

Valutazione dell’orientamento

(spazio/tempo/persone) da parte del

medico

Orientato

(spazio/tempo/persone)

Non orientato

(spazio/tempo/persone)

Grado 2 Il medico riscontra la presenza di

almeno 1 segni e sintomi: perdita di

coscienza, amnesia, cefalea diffusa,

vomito

No Sì

Grado 0 Grado 1

Figura 3 Figura 4

Figura 5

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11. Figura 3 - Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 0.

1Eseguire TC entro 1 ora se: GCS < 13 al momento della valutazione iniziale; GCS < 15 a 2 ore dal trauma; sospetta frattura

cranica; crisi epilettica post traumatica; deficit neurologico focale; più di 1 episodio di vomito.

2Eseguire TC entro 8 ore per i pazienti in terapia con cumarinici e nei pazienti con perdita di coscienza o amnesia post-

traumatica, che presentino almeno uno dei seguenti segni: disordini della coagulazione / diatesi emorragica; età ≥ 65 anni;

deficit neurologico focale; amnesia retrograda degli eventi antecedente il trauma maggiore di 30 minuti.

3Il Medico Radiologo, e/o, qualora contattati, il Neurologo e/o il Neurochirurgo (si ricorda che la necessità di una consulenza

neurochirurgica deve essere valutata dal Neurologo di guardia) possono decidere di effettuare un esame strumentale differente

dalla TC cranio-encefalica sulla base delle loro conoscenze e competenze, ma devono compilare l’apposito modulo presente

nell’Allegato 1 per giustificare tale scelta.

Paziente con trauma cranico minore

(GCS ≥14), Grado 0

Osservazione di almeno 6 h

No TC cranio-encefalica

Dimissione con foglio di

avvertenze

Il medico riscontra la presenza di FATTORI di RISCHIO (FR)

(Coagulopatie, trattamento con anticoagulanti, alcolismo, abuso di droghe,

epilessia, precedenti trattamenti neurochirurgici, anziani disabili)

Sì No

Osservazione clinica (>24 h)

e TC cranio-encefalica1,2

No lesione

Sì lesione

Ripetere TC cranio-encefalica.

Se negativa, dimissione

Valutazione

neurochirurgica

Controlli TC successivi secondo le condizioni cliniche del

paziente3

+

Controlli TC successivi programmati3

+

Ripetere TC entro 30 giorni dal trauma se il paziente presenta

FR3

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12. Figura 4 - Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 1

1Eseguire TC entro 1 ora se: GCS < 13 al momento della valutazione iniziale; GCS < 15 a 2 ore dal trauma; sospetta frattura

cranica; crisi epilettica post traumatica; deficit neurologico focale; più di 1 episodio di vomito.

2Eseguire TC entro 8 ore per i pazienti in terapia con cumarinici e nei pazienti con perdita di coscienza o amnesia post-

traumatica, che presentino almeno uno dei seguenti segni: disordini della coagulazione / diatesi emorragica; età ≥ 65 anni;

deficit neurologico focale; amnesia retrograda degli eventi antecedente il trauma maggiore di 30 minuti.

3Il Medico Radiologo, e/o, qualora contattati, il Neurologo e/o il Neurochirurgo (si ricorda che la necessità di una consulenza

neurochirurgica deve essere valutata dal Neurologo di guardia) possono decidere di effettuare un esame strumentale differente

dalla TC cranio-encefalica sulla base delle loro conoscenze e competenze, ma devono compilare l’apposito modulo presente

nell’Allegato 1 per giustificare tale scelta.

Paziente con trauma cranico minore

(GCS ≥14), Grado 1

Osservazione clinica (≥6 h)

e TC cranio-encefalica entro 6 h1

Sì No

Osservazione clinica (>24 h)

e TC cranio-encefalica1,3

No lesione

Dimissione

Valutazione

neurochirurgica

Il medico riscontra la presenza di FATTORI di RISCHIO (FR)

(Coagulopatie, trattamento con anticoagulanti, alcolismo, abuso di droghe,

epilessia, precedenti trattamenti neurochirurgici, anziani disabili)

Sì lesione

No lesione

Sì lesione

Ripetere TC cranio-encefalica.

Se negativa, dimissione

Valutazione

neurochirurgica

Controlli TC successivi secondo le condizioni cliniche del

paziente3

+

Controlli TC successivi programmati3

+

Ripetere TC entro 30 giorni dal trauma se il paziente presenta

FR3

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13. Figura 5 - Gestione del paziente con trauma cranico minore, Grado 2 con o

senza fattori di rischio

1Eseguire TC entro 1 ora se: GCS < 13 al momento della valutazione iniziale; GCS < 15 a 2 ore dal trauma; sospetta frattura

cranica; crisi epilettica post traumatica; deficit neurologico focale; più di 1 episodio di vomito.

2Eseguire TC entro 8 ore per i pazienti in terapia con cumarinici e nei pazienti con perdita di coscienza o amnesia post-

traumatica, che presentino almeno uno dei seguenti segni: disordini della coagulazione / diatesi emorragica; età ≥ 65 anni;

deficit neurologico focale; amnesia retrograda degli eventi antecedente il trauma maggiore di 30 minuti.

3 Il Medico Radiologo, e/o, qualora contattati, il Neurologo e/o il Neurochirurgo (si ricorda che la necessità di una consulenza

neurochirurgica deve essere valutata dal Neurologo di guardia) possono decidere di effettuare un esame strumentale differente

dalla TC cranio-encefalica sulla base delle loro conoscenze e competenze, ma devono compilare l’apposito modulo presente

nell’Allegato 1 per giustificare tale scelta.

Paziente con trauma cranico minore

(GCS ≥14), Grado 2 con o senza FR

(Coagulopatie, trattamento con anticoagulanti, alcolismo, abuso di

droghe, epilessia, precedenti trattamenti neurochirurgici, anziani disabili)

Osservazione clinica (>24 h)

e TC cranio-encefalica1,2

Osservazione clinica.

Dimissione quando

neurologicamente integro

No lesione

Sì lesione

Valutazione

neurochirurgica

Controlli TC successivi secondo le condizioni cliniche del

paziente3

+

Controlli TC successivi programmati3

+

Ripetere TC entro 30 giorni dal trauma se il paziente presenta

FR3

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del 07/11/2017 Pag. 14 di 15

14. Figura 6 - Gestione del paziente con trauma cranico moderato e severo

1Eseguire TC entro 1 ora se: GCS < 13 al momento della valutazione iniziale; GCS < 15 a 2 ore dal trauma; sospetta frattura

cranica; crisi epilettica post traumatica; deficit neurologico focale; più di 1 episodio di vomito.

2Eseguire TC entro 8 ore per i pazienti in terapia con cumarinici e nei pazienti con perdita di coscienza o amnesia post-

traumatica, che presentino almeno uno dei seguenti segni: disordini della coagulazione / diatesi emorragica; età ≥ 65 anni;

deficit neurologico focale; amnesia retrograda degli eventi antecedente il trauma maggiore di 30 minuti.

3Il Medico Radiologo, e/o, qualora contattati, il Neurologo e/o il Neurochirurgo (si ricorda che la necessità di una consulenza

neurochirurgica deve essere valutata dal Neurologo di guardia) possono decidere di effettuare un esame strumentale differente

dalla TC cranio-encefalica sulla base delle loro conoscenze e competenze, ma devono compilare l’apposito modulo presente

nell’Allegato 1 per giustificare tale scelta.

Paziente con trauma cranico moderato

(GCS 9-13) e severo (GCS≤8)

Negativa

Ripetere TC

entro 24h dal

trauma

Positiva

Se il paziente ha

sviluppato

Ipertensione

arteriosa ovvero

presenza di FR

Ripetere TC entro

12h dal trauma

Se TC eseguita dopo

6h dal trauma ovvero

in assenza di FR

Ripetere TC entro 24h

dal trauma

Se TC eseguita entro

3-6h dal trauma

Ripetere TC entro

12h dal trauma

Controlli TC successivi mirati3

In tutti i casi di deterioramento

clinico

TC encefalica1,2

Controlli TC successivi secondo le condizioni cliniche del

paziente3

+

Controlli TC successivi programmati3

+

Ripetere TC entro 30 giorni dal trauma se il paziente presenta

FR3

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15. ALLEGATO 1 - Modulo ex Legge 24/2017

Il seguente modulo deve essere compilato dal professionista Radiologo, e/o, qualora contattati, il Neurologo e/o

Neurochirurgo che decide di effettuare, nel paziente con trauma cranico (di tipo minore, moderato o severo)

conseguente a caduta durante il ricovero, un esame strumentale di controllo differente dalla TC sulla base delle proprie

conoscenze e competenze (ex Legge 24/2017).

DATI PROFESSIONISTA

Nome

Cognome

Specializzazione

ESAME STRUMENTALE

Tipologia di esame

Da effettuare entro il (indicare il periodo entro quando effettuare l’esame

ovvero la data ove disponibile)

Specificare, sulla base della Best Practice,

dell’Evidence Based Medicine ovvero delle

proprie conoscenze e competenze, la

decisione di far eseguire un esame

strumentale differente dalla TC

Timbro e Firma

Data: