Dr. V. Terranova

Università degli studi di CataniaIstituto di CardiologiaOspedale Ferrarotto

Catania

LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO

L’IMPORTANZA DELL’OTTIMIZZAZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E DI UN

CORRETTO FOLLOW UP

SCOMPENSO CARDIACO EPIDEMIOLOGIA

PRIMA CAUSA DI RICOVERO IN PAZIENTI ≥ 65 ANNI

PREVALENZA ≥ 10% IN PERSONE ≥ 70 ANNI

0.4-2% DELLA POPOLAZIONE ADULTA IN EUROPA E’ AFFETTA DA SCOMPENSO SINTOMATICO

1.5% SCOMPENSO ASINTOMATICO

MORTALITA’ 50% A 5 ANNI

SCOMPENSO CARDIACO EZIOLOGIA

PATOLOGIA MIOCARDICA• CARDIOPATIA ISCHEMICA • IPERTENSIONE ARTERIOSA• CARDIOMIOPATIA FAMILIARE• IPERTROFICA• DILATATIVA• CARDIOMIOPATIA ARITMOGENA DEL VENTRICOLO DESTRO• RESTRITTIVA• VENTRICOLO SINISTRO NON COMPATTATO ACQUISITA• MIOCARDITE (infettiva, immunomediata, tossica)• CAUSA ENDOCRINO/NUTRIZIONALE• GRAVIDANZA• INFILTRATIVA (amiloidosi, tumore maligno)

PATOLOGIA VALVOLARE PATOLOGIA PERICARDICA• PERICARDITE COSTRITTIVA• VERSAMENTO PERICARDICO

PATOLOGIA ENDOCARDICA• ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (s. ipereosinofila)• NON ASSOCIATA A IPEREOSINOFILIA (fibrosi

endomiocardica)• FIBROELASTOSI ENDOCARDICA CARDIOPATIE CONGENITE ARTITMIE• TACHIARITMIA (atriale, ventricolare)• BRADIARITMIA (m. del nodo del seno) DISORDINI DELLA CONDUZIONE STATI DI ALTA PORTATA• ANEMIA• SEPSI• TIREOTOSSICOSI• M. DI PAGET• FISTOLA ARTERO-VENOSA SOVRACCARICO EMODINAMICO• INSUFFICIENZA RENALE• IATROGENO

SCOMPENSO CARDIACO SINTOMI E SEGNI

SCOMPENSO CARDIACO

Circulation. 2013;128:e240-e327

LESIONE INIZIALE

ALTERAZIONI MIOCITI E MATRICE EXTRACELLULARE

RIMODELLAMENTO PATOLOGICO VENTRICOLO

SINISTRO

DILATAZIONE VENTRICOLARE E

RIDOTTA CONTRATTILITA’

SCOMPENSO CARDIACO FISIOPATOLOGIA

RIDUZIONE CONTRATTILITA’

ATTIVAZIONE NEURO-

ORMONALE

ULTERIORE PERDITA MIOCITI

PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO

FUNZIONE SISTOLICA

DILATAZIONE VENTRICOLARE

SCOMPENSO CARDIACO STORIA NATURALE

SCOMPENSO CARDIACO TEORIA NEURO-ORMONALE

TERAPIA OBIETTIVI

AUMENTO SOPRAVVIVENZA

RIDUZIONE OSPEDALIZZAZIONI

MIGLIORAMENTO SINTOMI E SEGNI

2

3

1

TERAPIA NOVITA’

MRAs IVABRADINA

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion

DIURETICI QUALE DOSE?

PESO > 1.5-2 Kg PER > 2 GIORNI: AGGIUSTARE DOSE

DI DIURETICO

DIURETICI MANAGEMENT

• RIDURRE DOSE• RICONSIDERARE ALTRI FARMACI

IPOTENSIONE SINTOMATICA

• AUMENTARE DOSE ACE-I/ARB• AGGIUNGERE MRAs, INTEGRATORI DI POTASSIO/MAGNESIO

IPOKALIEMIA/IPOMAGNESIEMIA

• ADERENZA ALLA TERAPIA• SWITCH FUROSEMIDE A TORASEMIDE• MRAs• COMBINARE DIURETICO D’ANSA CON TIAZIDICO/METOLAZONE• DIURETICI D’ANSA E.V. • ULTRAFILTRAZIONE

RISPOSTA INADEGUATA

• DISIDRATAZIONE• AGENTI NEFROTOSSICI (FANS)• SOSPENDERE IL TIAZIDICO (SE USATO INSIEME A D. D’ANSA)• RIDURRE DOSE ACE-INIBITORE/SARTANO• DIALISI

PEGGIORAMENTO FUNZIONALITA’ RENALE

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)

ACE-I/ARB MECCANISMO D’AZIONE

ACE-I KEY EVIDENCE

CONSENSUS SOLVD SAVE AIRE 0

5

10

15

20

PLACEBOPLACEBO

PLACEBOPLACEBO

ENALAPRIL ENALAPRIL

CAPTOPRILRAMIPRIL

RRR 27% RRR 16% RRR 26% RRR 26%

Prim

ary

Out

com

e ev

ent (

%)

ARB KEY EVIDENCE

Val-HeFT CHARM-Added0

5

10

15

20

PLACEBO + ACE-IPLACEBO + ACE-I

VALSARTANCANDESARTAN

RRR 24% RRR 17%

Prim

ary

Out

com

e ev

ent (

%)

ACE-I KEY EVIDENCE

3164 pzFE ≤ 30%NYHA II-IV

High dose 32.5-35 mg/dieLow dose 2.5-5 mg/die

Circulation. 1999; 100:2312-2318.

ARB KEY EVIDENCE

3834 pzFE ≤ 40%

Intolleranti ACE-I

High dose 150 mg/dieLow dose 50 mg/die

10.1016/j.ejheart.2008.07.004

ACE-I/ARB INDICAZIONI

ACE-I/ARB QUALE DOSE?

INIZIARE CON UNA BASSA DOSE RADDOPPIARE LA DOSE ALMENO DOPO DUE SETTIMANE RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata)

RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN ACE-I/ARB CHE NON USARLO

ACE-I MANAGEMENT

• RICONSIDERARE NECESSITA’ DI NITRATI, CA-ANTAGONISTI O ALTRI VASODILATATORI

• CONSIDERARE RIDUZIONE DIURETICO

IPOTENSIONE SINTOMATICA

• ESCLUDERE CONGESTIONE POLMONARE • CHIARAMENTE ASSOCIATA AD ACE-INIBITORE E

INVALIDANTE: SOSTITUIRE CON SARTANO

TOSSE

• SOSPENSIONE DI ALTRI FARMACI NEFROTOSSICI• DIMEZZARE DOSE ACE-INIBITORE (RIPETERE ESAMI

DOPO 1-2 SETTIMANE)• CREATININA >100% O > 3.5 mg/dL, GFR < 20

ml/min/1.73m2 O K > 5.5 mmol/L: SOSPENDERE ACE-I

FUNZIONALITA’ RENALE

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)

ADD a beta-blocker

β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE

β-BLOCCANTI MECCANISMO D’AZIONE

LA SELETIVITA’ E’ DOSE-DIPENDENTE

β-BLOCCANTI QUALE SCEGLIERE

β-BLOCCANTI KEY EVIDENCE

CIBIS II COPERNICUS MERIT-HF SENIOR0

5

10

15

20

PLACEBO

PLACEBO

PLACEBOPLACEBO

BISOPROLOLO

CARVEDILOLO

METOPROLOLO

NEBIVOLOLO

RRR 34% RRR 34% RRR 34% RRR 15%

Prim

ary

Out

com

e ev

ent (

%)

β-BLOCCANTI QUALE DOSE?

J Am Coll Cardiol 2012;60:208–15

2331 pzFE ≤ 30%NYHA II-IV

β-BLOCCANTI INDICAZIONI

β-BLOCCANTI QUALE DOSE?

INIZIARE CON BASSA DOSE NON RADDOPPIARE LA DOSE PRIMA DI DUE SETTIMANE RAGGIUNGERE LA DOSE TARGET (o la massima tollerata)

RICORDARE: E’ SEMPRE MEGLIO USARE UN β-BLOCCANTE CHE NON USARLO

E’ SEMPRE MEGLIO UTILIZZARLO ALLA DOSE ADEGUATA!

β-BLOCCANTI MANAGEMENT

• ASMA (BPCO NON E’ UNA CONTROINDICAZIONE!!!!)• BLOCCO A-V DI II-III GRADO

CONTROINDICAZIONI

• CONGESTIONE : AUMENTARE DIURETICO (SE NON C’E’ MIGLIORAMENTO DIMEZZARE DOSE β-BLOCCANTE)

• MARCATA FATICA: DIMEZZARE β-BLOCCANTE (RIVEDERE IL PZ DOPO 1-2 SETTIMANE)

• DETERIORAMENTO MARCATO: DIMEZZARE O SOSPENDERE β-BLOCCANTE

PEGGIORAMENTO SINTOMI

• RIVALUTARE NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI• RIDURRE DIURETICO

IPOTENSIONE SINTOMATICA

• FC < 50 bpm E PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI: DIMEZZARE DOSE

• RIVALUTARE LA NECESSITA’ DI ALTRI FARMACI BRADICARDIZZANTI (digossina, amiodarone, verapamil, diltiazem)

• ESCLUDERE BAV

BRADICARDIA

ALGORITMO TERAPEUTICO Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)

Still NYHA class II-IV? ADD a beta-blocker

Yes

NoADD a MR antagonist

No further specific

treatment

MRAs MECCANISMO D’AZIONE

MRAs KEY EVIDENCE

RALES EMPHASIS-HF EPHESUS0

5

10

15

20

PLACEBOPLACEBO

PLACEBO

SPIRONOLACTONE

EPLERENONE

EPLERENONE

RRR 30% RRR 37% RRR 15%

Prim

ary

Out

com

e ev

ent (

%)

MRAs INDICAZIONI

INIZIARE CON BASSA DOSE RADDOPPIARE LA DOSE DOPO 4-8

SETTIMANE

MRAs MANAGEMENT

• K > 5.5 mmol/L• INSUFFICIENZA RENALE SIGNIFICATIVA

(creatininemia > 2.5 mg/dL o GFR < 30 mL/min/1.73m2)

CAUTELA

• K>5.5 mmol/l O CREATININA > 2.5 mg/dL O GFR < 30 mL/min/1.73m2: DIMEZZARE LA DOSE E MONITORARE ESAMI

• K>6 mmol/l O CREATININA > 3.5 mg/dL O GFR < 20 mL/min/1.73m2: SOSPENDERE IMMEDIATAMENTE TERAPIA

FUNZIONALITA’ RENALE

The predicted effects on survival of sequentially adding medications and an ICD for a heart failure patient

100%

75%

50%

25%

0%0 1 2 3 4 5

Years

Surv

ival

+ ICD+ Aldo Blocker+ Beta Blocker+ ACE IBaseline

The Seattle Heart Failure Model. Circulation 2006Courtesy of M. Mulè

TERAPIA SCOMPENSO CARDIACO

TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALGORITMO TERAPEUTICO

Diuretics to relieve symptoms/signs of congestion ACE inhibitor (or ARB if not tolerated)

Still NYHA class II-IV? ADD a beta-blocker

Yes

No

Still NYHA class II-IV?

ADD a MR antagonist

No

Yes

LVEF≤35% ? No

Yes

Sinus Rhythm &

Fc >70bpm?

Yes

Ivabradine

No further specific

treatment

IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE

DIMINUZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA NEI PAZIENTI IN RITMO SINUSALE

IVABRADINA KEY EVIDENCE

Lancet 2010; 376: 875-885.

6588 pzNYHA II-IVFE ≤ 35 % RS, FC ≥ 70 bpm

IVABRADINA MECCANISMO D’AZIONE

Lancet 2010; 376: 875-885.

IVABRADINA INDICAZIONI

DOSE INIZIALE 5 mg B.I.D

DOPO DUE SETTIMANE :

• 7.5 mg B.I.D SE FC A RIPOSO > 60 bpm• 2.5 mg B.I.D SE FC A RIPOSO < 50 bpm O IN CASO DI SINTOMI

CORRELATI A BRADICARDIA (vertigini, affaticamento, ipotensione) • 5 mg B.I.D SE FC COMPRESA TRA 50 E 60 bpm

IVABRADINA MANAGEMENT

• IPOTENSIONE (< 90/50 mmHg)• GRAVE INSUFFICIENZA EPATICA• S. DEL NODO SEL SENO/BLOCCO SENO-ATRIALE, BAV II-III • SCOMPENSO ACUTO O INSTABILE• GRAVIDANZA O ALLATTAMENTO

CONTROINICAZIONI

• INIBITORI DEL CYP450 (ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, eritromicina, ritonavir)

• FARMACI CHE CAUSANO PROLUNGAMENTO DEL QT• DILTIAZEM O VERAPAMIL

INTERAZIONI

• FOSFENI (DOSE-DIPENDENTI)• VISIONE SFOCATA• IMPROVVISO AGGRAVAMENTO DELLA FUNZIONE VISIVA:

SOSPENDERE IL TRATTAMENTO• BRADICARDIA ESCLUDERE BAV

EFFETTI AVVERSI

SCOMPENSO E FA MANAGEMENT

ARITMIA PIU’ COMUNE NELLO SCOMPENSO CARDIACO

COMPLICANZE TROMBO-EMBOLICHE

PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI

SCOMPENSO E FA CONTROLLO DELLA FREQUENZA

SCOMPENSO E FA TERAPIA: CONTROLLO DEL RITMO

CAUSA REVERSIBILE

EVENTO PRECIPITANTE

MAL TOLLERATA INSTABILE

SCOMPENSO E FA PROFILASSI TROMBO-EMBOLICA

≥ 2 INDICAZIONE DECISA≥1 INDICAZIONE PREFERIBILE

≥ 3 ATTENZIONE A TERAPIA ANTICOAGULANTE

GLICOSIDI DIGITALICI MECCANISMO D’AZIONE

BASSO INDICE TERAPEUTICO

INTOSSICAZIONE DIGITALICA• SCIALORREA, NAUSEA, VOMITO, DIARREA• ASTENIA, CEFALEA, SONNOLENZA• OBNUBILAMENTO DEL SENSORIO• AGITAZIONE PSICO-MOTORIA, ALLUCINAZIONI VISIVE• DELIRIO, CONVULSIONI• ARITMIE

GLICOSIDI DIGITALICI KEY EVIDENCE

6800 pzFE ≤ 45% NYHA II-IV

(N Engl J Med 1997;336:525-33)

SCOMPENSO CARDIACO GESTIONE MULTIDISCIPLINARE

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE DELLO SCOMPENSO

CARDIACO

MEDICO DI MEDICINA

GENERALE

CARDIOLOGO DEL

TERRITORIO NEFROLOGO

SPECIALISTA DELLO

SCOMPENSO

GERIATRAPNEUMOLOGO

CURE AVANZATE

SCOMPENSO CARDIACO STADI

SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI

SCOMPENSO CARDIACO TEST DIAGNOSTICI

SCOMPENSO CARDIACO STRATIFICAZIONE

A Gavazzi et al - Clinica e test funzionali

• ETA’, SESSO, STORIA CLINICA

• EZIOLOGIA

• SEVERITA’ CARDIOPATIA

• STORIA DI INSTABILIZZAZIONI

• CLASSE NYHA E CAPACITA’ FUNZIONALE• (6MWT, TEST DA SFORZO CARDIO-

POLMONARE)

• COMORBIDITA’

• DISABILITA’ E FRAGILITA’ NELL’ANZIANO

SCOMPENSO CARDIACO FOLLOW-UP

CONTROLLI SEMESTRALI CONTROLLI DI ROUTINE (ECG, ESAMI DI

LABORATORIO)

CONTROLLI RAVVICINATI• UP-TITRATION TERAPIA• RECENTE OSPEDALIZZAZIONE• SEGNI/SINTOMI DI DETERIORAMENTO• SCOMPENSO AVANZATO

PROGNOSI

MAGGIORI FATTORI PRECIPITANTI • NON ADERENZA ALLA TERAPIA• MANCATO RISPETTO DELLE ISTRUZIONI

RIGUARDANTI LA DIETA E L’INTROITO DI LIQUIDI E SODIO

• DISTURBI DEL RITMO• FARMACI (FANS)• ALTRE PATOLOGIE

Courtesy of M. Mulè

1) Go A., et al. Circulation 2013 ;2) Ministero della salute .Ricoveri Ospedalieri(SDO) 2) 3) Heidenreich P. JACC 2010. Courtesy of M.Mule’

PROGNOSI

• I 30 GIORNI DOPO LA DIMISSIONE SONO IL PERIODO DI MAGGIOR RISCHIO

CONCLUSIONI

REGOLARE FOLLOW-UP DOPO LA DIMISSIONE (1° VISITA ENTRO 7 GIORNI)

FACILE ACCESSO ALLE CURE

STRATIFICAZIONE DI RISCHIO

EDUCAZIONE DEL PAZIENTEUNA METANALISI RECENTE DI 29 TRIALS HA MOSTRATO CHE UN

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE RIDUCE LA MORTALITA’ DEL 25%, LE OSPEDALIZZAZIONI PER SCOMPENSO DEL 26% E LE

OSPEDALIZZAZIONI PER TUTTE LE CAUSE DEL 19%

CONCLUSIONI

• LA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ PER STEMI HA NOTEVOLMENTE AUMENTATO LA POPOLAZIONE DI PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO

• L’OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO DI QUESTI PAZIENTI E’ IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DI VITA ED IL PROLUNGAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA

• PER RAGGIUNGERE TALE OBIETTIVO E’ NECESSARIO CHE IL PAZIENTE VENGA GESTITO IN MODO CONGIUNTO DA MEDICO DI FAMIGLIA, CARDIOLOGO DEL TERRITORIO E CARDIOLOGIA OSPEDALIERA

CONCLUSIONI

Grazie