Dr. Nunzio Minniti Centro A.S.T.E.R.

Clinica del Mediterraneo - Ragusa

ASPETTI NORMATIVI

Prevenzione delle infezioni tra partner Sistema gestione qualità Responsabilità e competenza del personale Notifica di eventi e reazioni avverse Requisiti strutturali e qualità dell’aria Tracciabilità e codifica (D. Lgs 16/2010,

Art. 14 Garantire la rintracciabilità avvalendosi di un sistema di registrazione che consenta la conservazione dei dati per almeno trent’anni)

Un adeguato Sistema di Gestione della qualità deve possedere: Elenco documenti Manuale Qualità (Manuale Operativo e Documento di processo) Procedure operative standard e istruzioni di lavoro (POS o IO) Modulistica (fogli di lavoro, schede di registrazione, consensi,

consensi informati, informative, piani terapeutici ….) Registrazioni e valutazione delle attività svolte Registrazioni relative all’addestramento e fascicoli competenze e

formazione del personale Programma di gestione delle attrezzature/strumentazione e

relative registrazioni (elenco dei beni, pianificazione della manutenzione, logboock)

Emissione, revisione, approvazione, emissione e distribuzione

DEVONO COMPRENDERE OGNI FASE DEL TRATTAMENTO: ◦ RICEVIMENTO MATERIALE DI CONSUMO

◦ RICEVIMENTO CELLULE

◦ MANIPOLAZIONE

◦ ……..

◦ TRANSFER EMBRIONALE

Presenza di una copia aggiornata di manuale e procedure in laboratorio

D.LGS. 16/2010

Lavorazione cellule: ◦ Ambiente di grado A secondo le: “EU Guidelines to Good

Manufacturing Practice (GMP) Annex 1 (update 2008)”.

Ambiente di fondo: ◦ Grado D, secondo “EU Guidelines to Good Manufacturing

Practice (GMP) Annex 1 (update 2008)”.

◦ Temperatura compresa tra +20°C e +24°C

◦ Umidità relativa: 40% - 60%

◦ Ricambi d’aria: ≥ 10/h

◦ Sovrapressione rispetto agli ambienti adiacenti (≥ 5 Pa)

Facoltà di reperire e individuare i tessuti o le cellule in ogni fase dell’approvvigionamento, della lavorazione, del controllo e dello stoccaggio fino alla distribuzione al ricevente o al luogo di smaltimento, compresa la capacità di individuare i pazienti coinvolti e il Centro PMA, e il laboratorio che riceve, lavora o conserva i gameti, zigoti ed embrioni e, a livello di strutture mediche, la capacità di individuare i responsabili che effettuano il trattamento; la tracciabilità comporta inoltre la facoltà di reperire e individuare tutti i dati pertinenti relativi ai prodotti e ai materiali che entrano in contatto con tali gameti, zigoti ed embrioni

POSSIBILITÀ DI COMPIERE IL PERCORSO A RITROSO!

STAFFING AND DIRECTION ◦ Ruolo di Direttore ricoperto da personale qualificato

e esperiente

◦ Personale di laboratorio qualificato (CERTIFICATIONS OF CLINICAL EMBRYOLOGISTS)

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

◦ Compiti del direttore (tra gli altri):

Verificare la dotazione strumentale del lab in accordo con la tipologia di servizi offerti

Verificare l’applicazione del sistema qualità

Verificare che le procedure eseguite siano conformi alle indicazioni del manuale qualità

Verificare i programmi di apprendimento del nuovo personale

Avere un regolare scambio di informazioni e discussioni con il personale medico

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Procedure per identificazione univoca pazienti e relativi gameti ed embrioni

Procedure per la gestione di pazienti e campioni con documentazione incompleta, situazioni di emergenza o eventi avversi

Logbook operatori per valutazione attività e risultati operatori

Valutazione periodica performances cliniche e di laboratorio (fertilizatione rates, pregnancy rates, etc.)

Procedure per gestione comunicazioni tra operatori sanitari (medici, genetisti, personale paramedico e di segreteria)

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Laboratorio di dimensioni adeguate alle procedure svolte e vicino alla sala operatoria, che permetta la manipolazione asettica di gameti ed embrioni in tutte le fasi di trattamento

Attenzione all’ergonomia degli arredi e dello strumentario

Ambiente in sovrapressione rispetto alle aree adiacenti, filtrazione particellare (hepa/Helpa) e per composti organici volatitli (VOCS)

Pass-throughs per materiali e consumabili per il laboratorio

Area amministrativa separata Area sterilizzazione separata Accesso riservato al personale autorizzato

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Equipaggiamento adeguato alla tipologia e quantità di attività svolta, e conforme alla normativa vigente.

Presenza di sistemi di allarme collegati ad incubatori e a tutti gli strumenti critici per l’attività svolta.

Predisposizione di un programma di manutenzione ordinaria, preventiva e correttiva delle apparecchiature.

Taratura dei parametri funzionali delle apparecchiature critiche (incubatori, frigo, piani riscaldati).

Presenza di procedure scritte per la gestione delle emergenze (equipment failure).

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Esami minimi di accesso alle tecniche (D. LGS 16/2010), max 90 gg prima dell’intervento:

◦ HBsAg , HBcAb, HCV, HIV.

L'esame degli anticorpi HTLV-I (Human T-lymphotropic virus) va effettuato sui donatori che vivono in aree ad alta incidenza o ne sono originari o i cui partner sessuali provengono da tali aree, ovvero qualora i genitori del donatore siano originari di tali Aree (D. LGS 16/2010).

In determinate circostanze, possono risultare necessari ulteriori esami, in base ai viaggi e all'esposizione del donatore a fattori di rischio e alle caratteristiche dei tessuti o delle cellule donati (per es. in caso di cardiopatia reumatica, malaria, CMV, T. cruzi) (D. LGS 16/2010).

Tutela maternità responsabile.

Esami di accesso alla sala operatoria.

Trattamento di pazienti infetti in aree dedicate o in determinati momenti della seduta lavorativa.

Vaccinazione del personale nei confronti di epatite B

Trattamento di cellule in cappa a flusso laminare di classe II garantisce la protezione del campione e dell’operatore in caso di campioni contaminati.

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Tutti i fluidi corporei devono essere trattati come se fossero potenzialmente contaminati

L’utilizzo di dispositivi di protezione è necessario nell’ottica della manipolazione asettica di gameti ed embrioni e per la tutela della salute degli operatori.

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Verifica identità pazienti: ◦ Prima del prelievo ovocitario

◦ Raccolta campione seminale

◦ Inseminazione (o ICSI) (double check)

◦ Crioconservazione / Scongelamento (double check)

◦ Transfer di embrioni (double check)

Verifica esami infettivologici

Identificazione di tutti i contenitori di gameti ed embrioni

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Mantenimento temperatura + 37°C (termoblock da portare in sala operatoria)

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Mantenimento della temperatura + 37°C per tutte le fasi di trattamento di ovociti, zigoti ed embrioni.

Manipolazione di gameti ed embrioni di un solo paziente per volta nella stessa area di lavoro (cappa).

Manipolazione cellule in ambiente di grado A (secondo GMP)

Cappa a flusso laminare

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Preferire terreni commerciali

Uso di copertura con olio minerale ◦ Stabilità temperatura, evaporazione,

pH

Tracciabilità di tutti i terreni e dispositivi che vengono a contatto con gameti / embrioni

Incubatori con

controllo % CO2

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Raccolta in contenitore sterile ad imboccatura larga.

Etichettatura contenitore con i dati della coppia Indicazione delle caratteristiche del seme prima e

dopo trattamento, tecnica e terreni i coltura utilizzati, intervallo di tempo intercorso tra raccolta e trattamento (esposizione degli spermatozoi al plasma seminale per un tempo superiore ai 30’ riduce irreversibilmente la capacità fecondante degli stessi (Bjorndal L et al., 2010)

Tecniche consigliate: ◦ Swim-up da strato ◦ Separazione mediante gradienti di densità (80%-40%)

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Indicazione dell’ora esatta di inseminazione

FIVET: indicare concentrazione spz utilizzata (sufficiente per ottenimento di fecondazione senza interferire con lo sviluppo embrionale)

ICSI: registrazione dello stadio di maturazione e morfologia ovocitaria

In caso di spermatozoi immobili, applicare test vitalità

Ovociti immaturi al momento del prelievo hanno alta incidenza di anomalie cromosomiche e bassa capacità di sviluppo (Magli et al. 2006), si sconsiglia l’impiego di tali ovociti.

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Cambio terreno post inseminazione (controllo 16-18 ore post inseminazione)

Controllo fecondazione da effettuare ad alto ingrandimento (almeno 200x) per verificare la morfologia dei pronuclei.

Zigote 2PN Zigote 2PN

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Ovociti con fecondazione anomala (1 PN / >2PN) devono essere separati dagli ovociti con fecondazione regolare. Zigoti con 3PN possono svilupparsi, impiantarsi e svilupparsi, portando a feti che muoiono alla nascita.

Ovociti che non danno segni di corretta fecondazione vanno rivalutati in seguito.

Zigote 3PN

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Controllo morfologia da effettuare ad alto ingrandimento (almeno 200x): ◦ N° cellule

◦ Frammentazione (%)

◦ Dimensioni blastomeri

◦ Presenza di multinucleazione

Blastomero multinucleato

Implantation

rate

Anomalie

cromoso

miche

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

The Istanbul consensus worshop on embryo assessment, 2011

The Istanbul consensus worshop on embryo assessment, 2011

Contenitori separati per gameti ed embrioni.

Contenitori separati per campioni infetti.

Verifica annuale del materiale crioconservato.

Locale crioconservazione dedicato con sistemi di rilevazione del livello di ossigeno.

Sensore

ossigeno

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Quality control: insieme delle azioni e delle iniziative che consentono di definire e tenere sotto controllo gli standard richiesti.

Quality assurance: insieme di tutte le attività pianificate e sistematiche richieste, in grado di garantire il soddisfacimento degli obiettivi della qualità.

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Analisi degli indicatori: ◦ Numero di errori o eventi avversi ◦ Tasso di fecondazione ovocitaria ◦ Tasso di divisione embrionaria ◦ Percentuale di embrioni di buona qualità ◦ Percentuale di pazienti con fallimento nella

fecondazione ◦ Percentuali di gravidanza ◦ Gravidanze multiple ◦ Percentuali di impianto ◦ Percentuali di sopravvivenza alle procedure di

congelamento/scongelamento

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Le valutazioni andrebbero svolte con la partecipazione dello staff clinico

Confronto con i dati presenti in letteratura (registro europeo)

Revised guidelines for good practice in IVF laboratories, 2008

Grazie per

l’attenzione!!!