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Dr. Marino Costa Bauer

Ministro de Salud Dr. Alejandro Aguinaga Recuenco

Vice-Ministro de Salud Dr. Carlos Carrillo Parodi

Jefe del Instituto Nacional de Salud Blga. Edi Higuchi, Dr. Adolfo Tirado, Ec. Salornón Gárnez

Sub-Jefes del Instituto Nacional de Salud

Dr. César Cabezas Sánchez Director General del Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública

Dra. Nelly Baiocchi Ureta Directora General del Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Dr. Alfonso Zavaleta Martínez Vargas Director General del Centro Nacional de Control de Calidad

Dr. Alejandro Llamoga Sánchez Director General del Centro Nacional de Producción de Biológicos

Dr. Luis Santa María Juárez Jefe del Programa de Complementación Alimentaria

para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO)

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EDITORIAL

El segundo número del BOLETIN INFORMATIVO-INS, sale a luz dentro del contexto de las actividades que se vienen desarrollando, con motivo de 60° aniversario institucional, debiendo destacarse la realización del «I SEMINARIO-TALLER DEL SISTEMA NACIONAL DE LA RED DE LABORATORIOS», que se llevará a cabo en Lima, el 1,2 y 3 de Junio del presente, y contará con la presencia de los Señores Presidentes del Consejo Transitorio de Administración Regional - CTAR -, Directores Sub-Regionales de Salud y Jefes de Laboratorio de 11 laboratorios de Referencia Regional. En dicha ocasión se realizará el acto de recepción de los equipos donados por USA ID al Sistema de la Red de Laboratorios.

La demanda que hubo del primer número del BOLETIN INFORMATIVO-INS, hizo que se ampliara para esta ocasión el tiraje inicial, así como la reimpresión del Nº 1, en la perspectiva de que esta publicación. sirva de nexo con información periódica entre los componentes del sistema de la Red de Laboratorios.

Siendo importante darle continuidad a este esfuerzo editorial, esperamos el aporte no sólo de los Laboratorios de Referencia Nacional, sino también de los Laboratorios Regionales.

Comité Editorial

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INDICE

REPORTE DE ACTUALIDAD: Encefalitis espongiforme bovina.................................. 6 RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA: Sistema de la Red ... 8 COMENTARIO DE ACTUALIDAD:. Hepatitis virales B y D un problema con alternativas de control.................................... 13 NUEVAS TECNICAS: La tecnología del ADN recombinante para el diagnóstico de Leishmaniasis Tegumentaria Americana ...............................................................................................15 Determinación de Antígenos relevantes de la forma larvaria de Echinococcus granulosus ......................................................................................................................16 CENTRO NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD: Partículas extrañas visibles en inyectables de uso humano ......................................... 17 CENTRO NACIONAL DE LABORATORIOS DE SALUD PUBLICA.

BACTERIOLOGIA................................................................................................ 20 - Meningitis Meningococica - Sífilis - Tuberculosis VIROLOGIA.......................................................................................................... 24 - Rabia - Sarampión y Rubeola - Fiebre Amarilla - Dengue MICOLOGIA ......................................................................................................... 27 - Micosis Superficial - Micosis Oportunista - Micosis Profunda PARASITOLOGIA ........................ ... .................................................................... 31 - Malaria: Control de Calidad.. - Estudio Entomológico y Parasitológico de Malaria en la Ciudad de Iquitos

INSTITUCIONALES ...................................................................................................... 34 - Próxima Inauguración del Centro de Vacunación Internacional-INS. - Próximos cursos de Capacitación. Boletín Informativo INS No. 2 Marzo - Abril 1996 © Copyright Marzo - Abril 1996 INS-PERU © Todos los derechos quedan reservados por el Instituto Nacional de Salud-Perú. Cualquier publi-

cación, difusión y/o distribución de la información presentada queda autorizada siempre que se cite a la fuente de origen. Comite editor: Carlos Carrillo P., César Cabezas S., Miguel Cobos Z.. Paul Alfaro. Alfonso Zavaleta.

Isabel Montoya. Responsable de Edición y Producción: Hernán Vásquez Campos.

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ENCEFALITIS ESPONGIFORME BOVINA -Bovine Spongiform Encephalopathy (BSE)-

y LA EMERGENCIA DE UNA VARIANTE Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD) *

La BSE es una enfermedad extremadamente seria del ganado vacuno, su

erradicación es de gran importancia para proteger los rebaños, y sus productos cárneos, lácteos y derivados que se usan en la red de alimentación humana.

La BSE, es una enfermedad fatal para el ganado vacuno, que afecta el cerebro, recien reconocida en 1986. El agente causante se describe como un virus-lento, de proteína autoreplicable, como PRION (Pr Psc) o de conformación aberrante de una proteína normal. El PRION es una proteína simple que abruptamente cambia de forma (es una forma 'regue' de una proteína normal), que luego inicia una reacción en cadena desastrosa para las células. Ambas BSE y CJD, poseen características muy similares, son termoestables, perdiendo capacidad infectiva a temperaturas mayores de 100 °C, e inactivándose a 120 °C., resisten a varios esterilizantes como luz ultravioleta, así como variaciones extremas de PH.

La transmisión al hombre, más factible, sería por productos medicinales derivados del cerebro, médula espinal, retina o tejido linfoide bovino, que actúan como vectores de BSE. Este alimento con PRION de una vaca infectada con BSE, al ser ingerido por el hombre es absorbido en la pared intestinal, y luego de varios años se disemina en el organismo estimulando copias de la misma proteina y su cambio de forma.

Así ocasiona en el hombre la CDJ, caracterizada por ansiedad y depresión, pérdida de la memoria, de la coordinación, ceguera, pérdida de peso, y consecuente con la destrucción del tejido cerebral y sistema nervioso, demencia, perdiendo la capacidad para hablar tornándose el cuerpo rígido y falleciendo el paciente luego de 13 meses. En la autopsia, CDJ puede diagnosticarse por la apariencia esponjosa del tejido cerebral bajo microscopía, y la presencia de grandes cantidades de la proteína PRION en el cerebro.

Tanto el BSE en vacunos como CJD en el hombre: son enfermedades raras, todas ellas neurodegenerativas, con un período de incubación prolongado de 3 á 5 años (el rango puede ser mayor: 10 á 30 años).

No hay evidencia de transmisión materna como para explicar el mantenimiento de una epidemia, ya que los tejidos placentarios de ganado afectado por BSE, músculo y leche no son portadores de agente infectante.

Tampoco hay evidencia científica directa que muestre que BSE puede ser transmitida a los humanos por las vacas. Sin embargo, la aparición de los diez casos en los últimos dos años, de CJD sin patrón previo reconocido, deja la conjetura que podrían haber estado expuestos a la infección por cerebro o médula espinal de vacunos infectados antes de 1989.

Desde 1986, se han identificado 158,000 casos de BSE en vacunos, en Inglaterra, habiéndose confirmado en Irlanda y otras localidades. El ganado enfermo aparece inquieto (nervioso), con pérdida de peso, dificultad para moverse y baja producción lechera. La mejor prueba para determinar si la leche está libre o contaminada con BSE, es la inoculación en ratones y la vía recomendada es intracerebral, ya que ésta ruta es 200,000 veces más efectiva que la ruta oral (20 uL de leche/ratón, equivale a la ingestión de 4 litros de leche por vía oral). Usando este experimento, se considera que la leche no posee capacidad infectante aun proviniendo de vacas infectadas con BSE.

* De. Carlos Carrillo Parodi

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La gelatina tampoco transmite BSE ya que su preparación involucra procedimientos de extracción química que destruyen la infectividad del BSE.

Debe haber una buena dosis de educación del público concerniente a los riesgos que no se limiten solo a BSE o Gran Bretaña. Es parte de la formulación de los aspectos científicos al público, que no degenere en histeria colectiva como sucede con información ambigua que origina presión económica, como en el caso de los restaurantes Mc. Donald de Londres, que busca alternativas para proveer carne de otros países.

Finalmente, hasta la fecha, Austria, Australia, Bélgica, Canadá, Chipre, Egipto, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Holanda, Italia, Japón, Jordán, Nueva Zelanda, Portugal, Singapur, Sudáfrica, España, Suecia, Estados Unidos, Ecuador y Perú han prohibido las importaciones de carne de vacuno y derivados procedente del Reino Unido. MEDIDAS DE CONTROL

La Argentina, el mayor productor de ganado bovino en Sud América, se encuentra libre de BSE, sin embargo desde 1988 ha desarrollado actividades que colocan a éste país en posición ventajosa ante la emergencia sanitaria, creando además un grupo de trabajo con personal técnico del Instituto Nacional de Tecnología Agrícola, Servicio Nacional de Sanidad Animal, Universidad Nacional de la Plata y Sector privado. La especialización del personal se realizó en Reino Unido (CVL -Waybridge), USA, NIH (Scripp Research Institute), e Italia (Universidad de Roma), donde además de los cursos de entrenamiento se elaboró un protocolo de trabajo para mediano y largo plazo. LAS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA EVITAR EL INGRESO DE BSE SON: 1. Prohibición de importación de cárnidos, material genético (semen, huevos y embriones), así como

productos de ganado vacuno, ovejas, cabras provenientes de Gran Bretaña. 2 Análisis de factores de riesgo para BSE, que básicamente se refieren a la importación de animales

de países que reportan BSE. 3. Vigilancia Epidemiológica activa, basada en el análisis de muestras de cerebro de animales

fallecidos por enfermedad neurológica o que arriben en pie con desórdenes neurológicos. 4. Seguimiento y vigilancia de crías importados de países donde el BSE apareció después de la

exportación a Argentina. 5. Prohibición del uso de carne bovina o de carnero así como harina de hueso para alimentar

rumiantes. 6. Regulaciones para la importación de animales, semen, embriones carne, leche y subproductos, de aquellos países con diferentes niveles de riesgo para BSE. 7. Registro nacional de importación de crias de vacunos, desde su ingreso a su muene, con

destrucción compulsiva de los remanentes, debido al largo tiempo de incubación de BSE. Toda campaña compulsiva de control debe contemplar la comprensión monetaria a los ganaderos con animales infectados con BSE

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SISTEMA DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE SALUD PUBLlCA(*)

1.- ANTECEDENTES

El Instituto Nacional de Salud, inicia su larga trayectoria histórica en 1896 cuando fue organizado como Instituto de Salud Pública, a cargo de la Municipalidad de Lima. En 1902 se le denominó como Instituto de Vacuna y Seroterapia.

El 23 de Julio de 1936 se crea como Instituto de Higiene y Salud Pública, motivado por "la investigación de las enfermedades que aquejaban al país y la aplicación de los últimos descubrimientos de la ciencia en la producción de preparados biológicos indispensables para la salubridad". En 1958 pasó a ser el Instituto Nacional de Salud Pública conservando su dependencia del Ministerio de Salud, con funciones de Laboratorios a nivel nacional.

Sobre su trayectoria, la revista NUEVA AMERICA, con motivo de su 25° Aniversario (1963), en su Editorial precisa lo siguiente:

"El fin primordial del Instituto, su principal función de elaborar y abastecer al país con los elementos inmunizantes que emplea el Ministerio de Salud Pública en defensa del Capital Humano de la Nación, ha cumplido no solamente en plan nacional, sino de abastecimiento a otros paises del extranjero. 7imbre de orgullo es para nosotros los peruanos, el saber que vacunas y productos elaborados por el INS son solicitados, por su bondad y eficacia en el extranjero. Que por el esfuerzo y capacidad de los hombres de Ciencia del INS. el Perú, fue el primer país de América Latina que elaboró y empleó la penicilina hace ya casi dos décadas". En 1990 el Ministerio de Salud le encarga al INS, el desarrollo y la implementación de la Red de Laboratorios en Lima Metropolitana. El Instituto Nacional de Salud, cuya denominación actual data de 1981, hace poco, marcó historia nuevamente:

"El día 04 de Febrero de 1991 el Laboratorio Nacional de Referencia de Enteropatógenos del INS, identifica al agente causante del brote de diarrea aguda en Chancay como: Vibrio cholerae 01 El Tor, comunicando inmediatamente a la población, que se había iniciado un brote de Cólera. Esta confirmación fue hecha bioquímica y serológicamente por primera vez en el país y en Latinoamérica en el presente siglo. Estas cepas de Vibrio cholerae fueron remitidas al Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, CDC, USA confirmándose el 09 de Febrero”.(Boletín Informativo INS). En 1991 la epidemia del Cólera, acelera el proceso, oportunidad en que se pone en práctica para el caso, una Red de Laboratorios en Lima Metropolitana.

En 1994, con la firma de los 5 primeros Convenios Regionales, se inicia el desarrollo de la Red de Laboratorios, llegando a once en 1996, con la implementación de 5 laboratorios adicionales.

2.- FINES Y OBJETIVOS DEL INS.

El Instituto Nacional de Salud, en su calidad de Institución Pública

Descentralizada, en base a la política sectorial y de acuerdo a los objetivos y funciones que se le ha asignado, tiene responsabilidades que cumplir en el campo de su competencia.

Así, el nuevo Reglamento de Organización y Funciones del Instituto Nacional de Salud, aprobado por RM 178/SA/DM del 03 de Marzo de 1995, asigna al INS una

* Fuente: Dirección Ejecutiva de la Red de Laboratorios CNLSP/INS

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serie de responsabilidades y funciones que lo convierten en el promotor y orientador del avance científico y tecnológico en el campo de la investigación científica aplicada en salud, nutrición, alimentación, control de calidad de insumos, alimentos y medicamentos, así como en la producción de biológicos de uso humano y veterinario.

En tal sentido, el Instituto Nacional de Salud, se propone cumplir en el período

1995-2000, los siguientes lineamientos con respecto a la Red Nacional de Laboratorios.

• Obtención de equipamiento y modernización de su infraestructura física, para lograr la excelencia en su funcionamiento y producción institucional. Promover y orientar la investigación científico-tecnológica aplicada en salud, direccionada a resolver problemas críticos de enfermedades transmisibles y nutricionales que afectan a la población.

• Apoyar a las regiones en cuanto a la formación y reforzamiento de entidades de investigación en salud y su equipamiento.

• Promocionar, organizar, y supervisar, la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública, localizados en zonas estratégicas regionales con la participación de las instituciones que prestan servicios en Salud, en coordinación con los Gobiernos Regionales.

• Organización de una Red de Documentación e Información Científica en Salud a nivel nacional.

Acorde a tales lineamientos, le corresponde desarrollar la investigación de nuevas tecnologías de diagnóstico y su progresiva transferencia de acuerdo a las patologías regionales prevalentes, el Control de Calidad en forma sistemática, la capacitación, supervisión y el abastecimiento de biológicos e insumos requeridos por los laboratorios regionales.

En consecuencia, es objetivo central de INS, concretar la Organización del Sistema de la Red Nacional de Laboratorios de Referencia Regional, para afrontar con éxito situaciones regulares y de emergencia relacionados con la Salud Pública de cada Región y del país.

3.- CONCEPTO DE LA RED DE LABORATORIOS.

En el Instituto Nacional de Salud, en especial durante los últimos años, frente a una población creciente, la investigación de los laboratorios se desarrollaron en función a las principales patologías que se presentaban. La participación cada vez mayor, de los Laboratorios en el diagnóstico de las enfermedades, su intervención en la vigilancia epidemiológica, y la necesidad de confinnación de casos, sirvieron de base para que se desarrolle la idea de la Red de Laboratorios.

En este contexto, la concepción de la Red de Laboratorios, en primer lugar, sirve para la descentralización de pruebas ya estandarizadas hacia los Laboratorios Regionales de Referencia, a. fin de lograr el Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Esto implica que las acciones están en la lógica de apoyar a los organismos descentralizados para que se eleve la capacidad gerencial de la red de servicios de Salud, a fin de mejorar la calidad de atención a la población.

Otro propósito de igual importancia es utilizar el Sistema de la Red Nacional, para apoyar al desarrollo de las actividades productivas de las regiones, mediante la descentralización de actividades que tradicionalmente eran llevadas a cabo en la Capital.

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Por tales razones, la implementación de la Red Nacional de Laboratorios, es un mecanismo, por analogía similar al Sistema de Franquicias. Eso significa que el INS. tomando como referencia sus Centros Nacionales, así como sus actividades factibles de ser descentralizadas, debe "replicar" las mismas, en cada una de las regiones, para que actuen en sus respectivos niveles, como Laboratorios de Referencia Regional.

El Instituto Nacional de Salud, asumiendo para el caso, la posición de Franquiciante, debe transferir para la mejor operatividad del Sistema, a los Laboratorios Regionales de Referencia, la tecnología y los conocimientos necesarios, para que operen exitosamente.

4.- FUNDAMENTOS DEL SISTEMA

Las tendencias globales, demográficas, competitivas, políticas, financieras y

tecnológicas del entorno, están forzando a las instituciones y empresas, en el mundo, a reexaminar sus estrategias, para alcanzar una mayor eficiencia en la atención de sus usuarios (Servicio al Cliente).

En la moderna concepción del desarrollo económico, la mayoría de los expertos sostienen que hoy el elemento más importante de las naciones es su capital humano, ya que un país con pocas riquezas pero con población educada y sana puede salir adelante.

Por tal razón, para consolidar la reactivación, y contribuir al desarrollo económico de nuestro país, es necesaria la activa participación de organizaciones tanto públicas como privadas, todas ellas orientadas al logro de un gran objetivo común: el mejoramiento de la calidad de vida y salud de la población.

En este sentido, debe ser objetivo esencial en el sector Salud, prestar un servicio de excelencia, colocando a las personas como fin supremo, lo que al final significa invertir en la gente, el llamado capital humano, objetivo y medio para el desarrollo social y económico.

Para este propósito, el enfoque de sistemas, ofrece una base para la integración al permitir visualizar la organización total en interacción con su ambiente y la conceptualización de la relaciones entre los componentes internos o subsistemas.

En esta concepción, el INS y la Red de Laboratorios se enmarca como un sistema, porque está compuesto por recursos humanos, técnicos, económicos, etc. que se interrelacionan y mediante un conjunto de actividades transforma tales recursos en servicios y productos que luego los devuelve a su medio, que es la sociedad, naturalmente actuando en un "suprasistema ambiental" o entorno tecnológico, económico, político y social.

En la teoría general de sistemas, un punto de vista básico, es el concepto de Sinergia: "El todo no es solamente la suma de las partes, sino que el sistema puede ser explicado solamente como una totalidad", lo cual significa que la atención de los servicios de salud, mediante un Sistema de Red Nacional de Laboratorios, es más eficiente, que las practicadas en forma aislada.

Otro punto de vista sistémico, es el concepto de la Retroalimentación, que hará posible que las nuevas tecnologías desarrolladas en los laboratorios de referencia nacional sean difundidas periódicamente a los laboratorios regionales, así como los logros obtenidos en cualquiera de los laboratorios de la red, sean difundidos a los integrantes del sistema.

Otra idea de especial importancia es aplicar el concepto de la Centralización-descentralizada, lo cual significa, descentralizar funciones y transferir atribuciones del nivel Central hacia las Regiones, para mejorar la capacidad de respuesta al usuario, con inmediata toma de decision en su propio ámbito. Pero al mismo tiempo, la información obtenida debe ser centralizada a fin de tomar decisiones a nivel

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nacional. Actualmente el logro de ésta concepción, se ve facilitada por el avance de la tecnología informática.

En consecuencia, la acción del INS y la Red de Laboratorios como Sistema, en la práctica servirá para imprimir el espíritu empresarial y desarrollar una cultura organizacional, que nos lleve al logro de la eficiencia con oportuno servicio de calidad.

5.- ORGANIZACION DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS.

El Sistema Nacional de Laboratorios, estará conformado por la Red de

Laboratorios, actuando en dos niveles referenciales: Nacional y Regional.

NACIONAL. Conformado por el Instituto Nacional de Salud como Referencia Nacional, a través de los laboratorios que conforman sus Centros Nacionales. REGIONAL. Está conformado por los Laboratorios de Referencia Regional, con sus respectivos Laboratorios Intermedios y Locales de su ámbito. A cada Laboratorio de Referencia Regional le corresponde su organización. El Laboratorio de Referencia Regional está afiliado bajo convenio al INS, y al Sistema de la Red Nacional de Laboratorios. La implementación, de los Laboratorios Regionales, se concibe en los siguientes términos:

• Infraestructura.- La construcción del Edificio deberá estar a cargo del Gobierno

Regional. Para facilitar esta acción el Instituto Nacional de Salud, proveerá los Planos Prototipos por niveles de complejidad, para ser usados como referencia básica, en su diseño definitivo por la Región, según la disponibilidad del terreno y el clima predominante del lugar.

• Equipos.- El equipamiento básico de los Laboratorios está y continuará materializandose, vía cooperación internacional (JICA, US AID, etc.), bajo la gestión del INS. Los equipos restantes, serán completados por los Gobiernos Regionales.

• Personal.- Los Laboratorios de Referencia Regional, deberán contar con personal profesional-técnico estable, acorde a su volumen de operación. El INS participará en la definición del perfil de los profesionales y técnicos. Asimismo, se compromete cooperar en la selección del personal idóneo según la posición a cubrir.

• Tecnología.- Los procedimientos, técnicas y prácticas para Investigación y Diagnóstico de Laboratorios serán transferidos por el INS a las Regiones, vía Cursos de Capacitación y "estadías cortas" (pasantías) en los Laboratorios de Referencia Nacional y/o mediante los mismos cursos a realizarse en los laboratorios regionales terminado el proceso de implementación (lNS) al personal técnico-profesional de los Laboratorios de Referencia Regional. La Capacitación será seguida por el proceso de Control de Calidad, así como el ejercicio de la Supervisión y Evaluación del Laboratorio de Referencia Regional.

• Asesoría en Gestión.- El INS cuando sea necesario, proveerá el apoyo administrativo y de gestión institucional, a fin de contribuir a un desarrollo exitoso de los Laboratorios Regionales de Salud.

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• Financiamiento.- El INS como Organismo Público Descentralizado, requiere financiamiento para los servicios que presta. Para cumplir con su tarea el INS recibe fondos del Tesoro Público, pero no siendo éstos suficientes, debe generar, necesariamente, recursos propios para cumplir sus funciones adecuadamente. Para ello, el INS realiza actividades de producción de bienes y servicios. Estas experiencias del INS, serán difundidas a los Laboratorios Regionales de Referencia.

• Informática.- Se tiene previsto desarrollar un Sistema de Red de Información en coordinación con los componentes de salud sobre el diagnóstico de las enfermedades transmisibles y no transmisibles de país, a fin de contar con un sistema de soporte para la oportuna toma de decisiones. Viene propiciando, el uso del correo electrónico, con acceso al sistema de información internacional (INTERNET).

6.- CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACION.

El Instituto Nacional de Salud, como órgano rector y normativo a nivel nacional,

para confirmar la Calidad del Servicio prestado por los Laboratorios de Referencia Regional, aSí como para mantener el control de los Convenios de Afiliación, aplicará el concepto de acreditación, previo ejercicio del control de calidad, supervisión y evaluación de su desempeño.

La certificación será por un período de un año, sujeto a renovación automática, mientras el laboratorio evaluado mantenga un nivel adecuado de servicio.

Igualmente se ejercitará la auditoría técnica cuando sea necesaria por intermedio de los grupos de intervención rápida del INS (GIR/INS).

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HEPATITIS VIRALES B y D: UN PROBLEMA CON ALTERNATIVAS DE CONTROL (*)

La hepatitis viral es una de las causas de enfermedad aguda, crónica y de mortalidad en todo el mundo. Se considera que globalmente más de 2 mil millones de habitantes han sido infectados por el agente de la HEPATITIS VIRAL B (HVB), de los que 280 millones serán portadores crónicos. Tres cuartas partes de la población mundial viven en zonas con significativos niveles de infección. Uno a dos millones de muertes en un año están relacionadas directamente a infección por HVB, ya sea por las formas agudas como hepatitis fulminante o por las formas crónicas. Los portadores del virus están en elevado riesgo de fallecer por hepatitis crónica activa, cirrosis y/o hepatocarcinoma.

La HEPATITIS DELTA (HVD) está asociada a HVB y juega un rol importante en la enfermedad crónica, así el 82% de portadores de HBsAg y hepatitis crónica activa y el 52% con cirrosis tienen antígeno Delta comparado con aquéllos portadores de HBsAg sin enfermedad hepática donde no se detectó antígeno Delta. El virus Delta puede ser adquirido como una coinfección primaria junto con la HVB, o como una superinfección en un portador del virus de la HVB, ambos pueden estar asociados con hepatitis B fulminante.

Es reconocida la importancia de la HVB en Latinoamérica, por la elevada tasa de portadores de HbsAg, especialmente en zonas tropicales.

El Perú, un país con aproximadamente 23'000,000 de habitantes, tiene en promedio una prevalencia para el HBsAg entre 1-2% y de 20-30% para anticuerpos contra HbsAg. Sin embargo por su variada geografía y ecología, presenta zonas hiperendémicas en la región de la selva alta y baja además en algunos valles de la vertiente oriental de la cordillera de los Andes, como Abancay y Huanta.

Existen vacunas seguras y efectivas contra la HVB, la derivada de plasma y la producida por ingeniería gen ética, las cuales se vienen utilizando con éxito, en programas de vacunación en zonas hiperendémicas como: Gambia, Colombia, Brasil, etc. Cuando se consideran programas de vacunación, es necesario tener presente el costo-beneficio de dicha actividad, y esto es particularmente útil en el caso de la HVB, donde diferentes estudios muestran que el costo en promedio por paciente que tenga ya sea la forma aguda o crónica de Hepatitis, varía de acuerdo a los países desde $US 1,750.0 en Venezuela a $US 15 á 45. Las inversiones en programas de vacunación son menores y superan largamente en beneficio los costos que se realizan en la recuperación de pacientes con formas agudas o secuelas de la hepatitis virales B y Delta.

Bajo este panorama, se plantea la vacunación contra la hepatitis B con los objetivos de:

a.- Prevenir la infección por el virus de la HVB, colateralmente del HVD, para evitar las formas agudas y las secuelas de dicha infección (hepatitis crónica, cirrosis, hepatocarcinoma), mediante la inmunización.

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b.- Demostrar la factibilidad de integración de la vacuna contra la HVB en el PAI y la mejora de las coberturas con las otras vacunas.

c.- Mejorar los conocimientos y actitudes frente a las enfermedades prevenibles

por vacunación, que incluye a la HVB.

Estos objetivos sólo serán posiblemente de alcanzar, mediante la convergencia de esfuerzos de las entidades prestadoras de salud, los otros sectores, las autoridades locales, las Instituciones que realizan investigación y la población organizada.

Se está dando un importante paso en el control de la HVB en el Perú, al haberse decidido la incorporación de la vacuna contra HVB en el PAI, en una primera instancia para niños menores de un año de zonas de mediana y elevada endemicidad; para luego ir incorporando a otros grupos de edad progresivamente, en la medida que se cuente con los recursos y el sustento epidemiológico basado en estudios de prevalencia e incidencia.

* Dirección General CNLSP/INS

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LA TECNOLOGIA DEL ADN RECOMBINANTE PARA EL DIAGNOSTICO DE: LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA (*)

La Leishmaniasis Tegumentaria Americana afecta a la mayoría de países de las Américas desde la parte Sur de Estados Unidos hasta Argentina. En nuestro país, el diagnóstico de laboratorio convencional de la leishmaniasis se basa en pruebas parasitológicas y serológicas. En la actualidad, el diagnóstico serológico es el más apropiado cuando se evalúa un número considerable de muestras. Sin embargo, los tests serológicos disponibles son realizados con antígenos de proteínas totales los cuales presentan limitaciones tales como: las condiciones necesarias para el aislamiento, propagación en masa del patógeno, la reacción cruzada de los antígenos crudos de Leishmania y los anticuerpos de los antígenos comunes de otros parásitos (Trypanosoma cruzi), hongos (Esporotricosis) y bacterias (Brucella). Además, el diagnóstico serológico resulta aún más crítico para los pacientes con leishmaniasis cutánea andina (uta), cuyos títulos de anticuerpos son bajos y más difíciles de detectar.

La tecnología del ADN recombinante ofrece la posibilidad de aislar la información hereditaria responsable de la expresión de una proteína e introducirla en elementos genéticos que puedan ser mantenidos y perpetuados en organismos tales como las bacterias. De esta forma, las bacterias actúan como fábricas biológicas para la producción y purificación de proteínas (proteínas recombinantes). Es así, que las proteínas recombinantes seleccionadas brindan una excelente alternativa para eliminar las reacciones cruzadas y llegar a ser independientes del cultivo de patógenos a gran escala.

La División de Biología Molecular del Instituto Nacional de Salud usando la tecnología del ADN recombinante viene investigando el potencial de donas de cDNA portando insertos de Leislunania y produciendo sus proteínas recombinantes en bacterias de E. coli, en el desarrollo de un test para el diagnóstico serológico de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana.

El kit de diagnóstico en investigación, está constituido por proteínas recombinantes de LeisJunania las cuales están siendo evaluadas usando la técnica de Western blot. Como se muestra en la gráfica inferior, la sensibilidad del test, empleando las proteínas recombinantes es similar al de las proteínas totales (87% vs 90%) sin embargo la especificidad del test es de 82% con proteínas recombinantes vs. 65% con proteínas totales. El valor predictivo total del test en ambos sistemas es similar (86%) Y contribuirá a diseñar mejores alternativas de diagnóstico en nuestro país.

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DETERMINACION DE ANTIGENOS RELEVANTES DE LA FORMA LARVARIA DE Echinococcus granulosus; Padronización y Aplicación del "INMUNOBLOT" en el diágnostico de la Hidatidosis Humana.

Con el objetivo de padronizar y evaluar la aplicabilidad de la técnica de "inmunoblot" para el diagnóstico de la hidatidosis humana, empleando antígeno total de líquido de quiste hidatídico de Echinococcus granulosus de ovino (ATLH-O), fueron estudiadas 78 muestras de suero previamente seleccionadas por las pruebas de inmunoelectroferesis (lEF) y doble difusión arco 5 (DD5). Entre estos, 50 sueros reactivos eran de pacientes con hidatidosis comprobada y 28 sueros no reactivos eran de pacientes no confirmados quirúrgicamente. Fueron utilizados como control 18 sueros de pacientes con otras infecciones helmínticas y 15 sueros de indivíduos procedentes de áreas no endémicas para la infección hidatídica.

El análisis por SDS-PAGE del ATLH-O mostró predominancia de péptidos con Mr entre <14 y 200 kDa. Los resultados obtenidos por los "inmunoblots", empleando ATLH-O (ovino) provenientes del INS-Perú, revelaron el reconocimiento de antígenos de Mr 8 y 66 kDa por todos los sueros de pacientes con infección hidatídica. Reacción cruzada con estos antígenos fue también observada con sueros de pacientes con paragonimiasis, fasciolasis y cisticercosis. Antígenos de Mr entre 21 y 31 kDa fueron reconocidos solamente por sueros de pacientes con infección hidatídica. Empleando ATLH-C (camello) provenientes del CDC-Atlanta, entre tanto, hubo reacción específica del antígeno de Mr 8 kDa con sueros de pacientes con infección hidatídica.

La técnica de "inmunoblot" demostró 88% de sensibilidad y 100% de especificidad empleando ATLH-O y 100% de sensibilidad y especificidad empleando ATLH-C. Aparentemente, existen diferencias en reactividad de antígenos obtenidos de huéspedes diferentes como ovino y camello y procedentes de distintas áreas endémicas, siendo importante considerar la utilización de antígenos provenientes de huéspedes intermediarios de la misma área endémica en la padronización de la prueba de "inmunoblot".

* Abstraet de Tesis de Maestría: Elizabeth Sánchez Romaní División de Parasitología / DELARE-CNLSP-INS.

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PARTICULAS EXTRAÑAS VISIBLES EN INYECTABLES DE USO HUMANO(*)

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PARTICULAS EXTRAÑAS VISIBLES EN INYECTABLES DE USO HUMANO(*)

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PARTICULAS EXTRAÑAS VISIBLES EN INYECTABLES DE USO HUAMANO(*)

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El Instituto Nacional de Salud a través del Laboratorio de Referencia de Meningitis Meningocócica tiene a su cargo la confirmación, serotipificación y determinación de la susceptibilidad antibiótica de las cepas de Neisseria meningitidis circulantes en el país.

El Laboratorio de Referencia de Meningitis Meningocócia, genera su infonnación en base a las muestras y/o cultivos recepcionados, de tal manera que la información que se presenta no es extrapolable al país.

Del total de muestras y/o cultivos aislados de muestras de LCR, procesados en el Instituto Nacional de Salud, durante el período 1984-1995, se encontró que el 70.6% de los casos de Meningitis Bacterianas eran causadas por Neisseria meningitidis.

El 77% corresponde a Neisseria meningitidis Serogrupo C, 18.3% al Serogrupo B, 4% al Serogrupo A y el 1 % a Neisseria meningitidis no serotipable por estar en Fase R.

En el Perú, los brotes epidémicos de Meningitis Meningocócica ocurridos en Lima (1984-85) Y en La Libertad (1986-87) fueron causados por Neisseria meningitidis Serogrupo C, serogrupo predominante en el país.

Neisseria meningitidis Serogrupo B determinado de casos aislados ha sido reportado con menor frecuencia hasta 1990; a partir de 1991 se observa un incremento en su presentación, llegando a ser el causante del 50% de los casos de Meningitis Meningocócica de ese año y constituyéndose desde entonces en el Serogrupo circulante predominante en el país. Cabe mencionar, que los casos confirmados de Meningitis Meningocócica durante los años 1993-95 correspondieron solamente a este serogrupo.

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CONTROL DE CALIDAD DE BACILOSCOPIAS

El Laboratorio Nacional de Referencia de Tuberculosis realiza el control de calidad a los diferentes laboratorios de nivel Regional e Intermedio del país y a su vez estos últimos a los laboratorios locales. Para ello se ha editado y distribuído a nivel Regional y Sub-Regional los siguientes manuales que ayudan al desarrollo de la calidad de las baciloscopias: • Norma Técnica N°/ "Manual de Normas de Control de Calidad de lsa

Baciloscopias" • Norma Técnica Nº 8 "Manual de Normas de Bioseguridad para los Laboratorios de

Diagnóstico de Tuberculosis". • Normas Técnicas Nº 10 "Manual de Normas de Procedimientos en Bacteriología

de Tuberculosis".

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INVESTIGACION El Laboratorio Nacional de Referencia de Microbacterias está ejecutando el estudio de VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS EN EL PERU (1995-1996), en coordinación con el PNCT y con las regiones y sub regiones del país. Fuente: Laboratorio de Referencia Nacional de Micobacterias, CNLSP/INS

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DIVISION DE MICOLOGIA

Desde la creación y funcionamiento de la División de Micología y sus tres laboratorios (Micosis Superficial, Oportunista, Subcutanea y Profunda), se trazó objetivos para la capacitación de los laboratorios de Referencia Regional que se resumen en: Fomentar el desarrollo de tecnología aplicada para el diagnóstico de enfermedades, como organismo altamente especializado y de referencia en ciencia y tecnología en salud.

La División de Micología para 1995 programó 4 cursos, cumpliéndose más allá de lo propuesto (5 cursos), el último se realizó del II al 15 de diciembre, y tuvo carácter de curso internacional: "Diagnóstico Inmunológico de Aspergilosis y Criptococosis", el cual se realizó en coordinación con la embajada de Francia y tuvo como invitados a profesores especialistas en enfermedades mic6ticas, como la Dra. Sandrine Houze del Hospital Bichat Claude Bemard.

Para este año 1996 a la fecha se han desarrollado 2 cursos de los 7 programados de los cuales 3 serán impartidas en laboratorios regionales (Piura, Cajamarca y Ayacucho).

La División de Micología fue inaugurada el 16 de Diciembre de 1994, con un equipo multifuncional.

Es importante señalar que además de hacer el diagnóstico laboratorial tradicional con exámenes directos y cultivos, se han implementado métodos serológicos de Inmunodifusión y Aglutinación en Látex para Aspergillus y Criptococcus respectivamente.

El INS ha suscrito convenios (Marzo 1996), con el Programa de Control de Enfermedades de Transmisión Sexual y SIDA (PROCETSS). El CNLSP es el Centro de Referencia Nacional para el diagnóstico serológico de Criptococosis en pacientes con SIDA.

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¡PROXIMA INAUGURACION!

CENTRO DE VACUNACION INTERNACIONAL - INS I. Vacuna Antiamarílica:

Es la vacuna que exige la OMS (Código Sanitario Internacional), para el tránsito internacional. • Toda persona que sale y/o llega a un país endémico de fiebre amarilla debe ser

vacunado con diez días de anticipación a su viaje. • El Certificado Internacional de Vacunación contra F.Amarilla, es el único

documento oficial que acredita la protección del viajero. • Se vacuna a todos los grupos etáreos • Una dosis, protege por diez años. • El Certificado Internacional es válido por diez años. • No se otorga Certificado Internacional de vacunación contra Fiebre Amarilla si

previamente no es vacunado. II. Vacuna contra Hepatitis Viral B:

Deben vacunarse todas las personas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad, sean por pertenecer a grupos de riesgos o residir en zonas endémicas de HVB. • Esquemas de vacunación en adultos

Es necesario tener las tres dosis de la vacuna para estar protegido contra la HVB por diez años.

• Grupo etáreo: Todas las edades (recomendable iniciar en RN) • GRUPOS EN RIESGO: • Grupos en riesgo ocupacional

Profesionales en Salud: Médicos cirujanos, estudiantes de medicina, enfermeras, estudiantes de enfermería, odontólogos, estudiantes de odontología, higienistas dentales, personal médico y paramédico que laboran en Unidad de hemodialisis, unidad de oncología, bancos de sangre y fraccionamiento de plasma,

(*) Esquema acortado, en niños es conveniente incorporar el esquema del PAI

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laboratorios, conductores de ambulancias y personas de limpieza de los hospitales.

• Grupos en riesgo, por enfermedad padecida; pacientes en hemodiálisis, pacientes

que reciben sangre o sus derivados como los hemofílicos, los que padecen depranocitosis, los que reciben tratamiento con acupuntura.

• Otros: personas de prisiones y prisioneros, policías bomberos y personas de

rescate, personas del ejército, funerarios y embalsamadores, viajeros internacionales frecuentes.

• Las personas que están en contacto íntimo con alguien que sufre enfermedad

aguda con HVB, los que están en contacto íntimo sin protección, con portadores del virus de la Hepatitis B, incluyendo hijos de madres portadoras.

• Personas que residen y/o viajan a zonas endémicas de Hepatitis B.

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2do SEMESTRE 1996 BACTERIOLOGIA 1. «Diagnóstico de Laboratorio de Bacterias de Transmisión Sexual» TARAPOTO : 17 al 21 de Junio TACNA : 05 al 09 de Agosto 2. «Diagnóstico de Laboratorio de Peste» CAJAMARCA : 01 al 05 de Julio 3. «Diagnóstico clínico y laboratorial de Hanseniasis» UCAYALI : 02 al 05 de Julio. 4. «Bioseguridad para el Personal de Laboratorio» LIMA - INS : 08 al 12 de Julio. 5. «Diagnóstico bacteriológico de Tuberculosis y control de calidad de

Baciloscopias» LIMA - INS : 15 al 19 de Julio 6. «Diagnóstico de Laboratorio de Meningitis bacteriana» IQUITOS : 19 al 23 de Agosto 7. «Diagnóstico Bacteriológico en Enfermedades Diarreicas Agudas» LIMA - INS : 02 al 10 de Setiembre MICOLOGIA 1. «Diagnóstico Laboratorial en Micologia» AY ACUCHO : 19 al 23 de Agosto CAJAMARCA : 16 al 20 de Setiembre 2. «Diagnóstico Laboratorial en Micosis Superficial, Oportunista y Profunda» PIURA : 09 al 13 de Diciembre

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3. «Diagnóstico Laboratorial en Micosis Superficial» LIMA – INS : 05 al 08 de Noviembre BIOLOGIA MOLECULAR 1. «Curso teórico práctico de WESTERN BLOT» LIMA – INS : 26 al 28 de Junio VIROLOGIA 1. «Diagnóstico de Dengue por ELISA» LIMA-INS : Junio 1996 ENTOMOLOGIA 1. «Evaluación Entomológica de Campo en Anophelinos» IQUITOS : Junio 1996 PARASITOLOGIA 1. «Control de Calidad en el diagnóstico de Malaria» IQUITOS : Junio 1996 2. «Diagnóstico lnmunoserológico de Enfermedades Zoonóticas» AY ACUCHO : 10 al 15 de Junio.

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