Dr. Alfio Proietto LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Università degli Studi di Messina...

Dr. Alfio Proietto

LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE

Università degli Studi di Messina Università degli Studi di Messina U.O.C. di PneumologiaU.O.C. di Pneumologia

La Tubercolosi (TBC) è una malattia contagiosa

causata dal Mycobacterium tubercolosis, comunemente

detto “bacillo di Koch”(BK), dal nome del suo scopritore,

Robert Koch(1882)

Esso è così piccolo che non si può vedere ad occhio

nudo, ed usa le gocce di saliva per entrare nei nostri

polmoni

E’ una malattia che può colpire qualsiasi organo, ma

che predilige l’apparato respiratorio ed in particolare i

polmoni

Che cos’è la Tubercolosi ?

TBC Sistemica

La tubercolosi interessa varie parti del corpo

Pericardio

Altre parti dello stesso polmone

Polmone opposto

Tonsille

Orecchio medio

Intestino

(cervello,meningi)

SNC

Genitali(epididimo)

Annessi

Prostata, vescicole seminali

Ghiandolesurrenali

Fegato, milza, peritoneo

Vescica

Uretere

Ossa, m.psoas, colonna vertebrale

Quando il corpo umano viene a contatto per la prima

volta con il bacillo tubercolare si attiva il sistema

immunitario producendo un tipo particolare di globuli

bianchi (i linfociti T), che tengono il germe sotto controllo

impedendone la crescita e la diffusione

Quando l’equilibrio tra sistema immunitario e bacillo si

altera, a favore del secondo, si sviluppa la malattia

N.B. N.B. E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia, E’ importante sottolineare che gli individui infetti non presentano alcuna sintomatologia,

non sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test non sono malati e non sono in grado di trasmettere la malattia ed possono presentare il test

cutaneo alla tubercolina negativocutaneo alla tubercolina negativo

Che cos’è l’infezione tubercolare ?

La via d'infezione più comune è quella aerogena:

lo starnutolo starnuto

la tossela tosse

parlando e cantandoparlando e cantando

È possibile contrarre la malattia tubercolare per altre vie meno frequenti:

la via enterogena, che si verifica per ingestione di latte contaminato dal Mycobacterium Bovis; attualmente di riscontro eccezionale dati i procedimenti di pastorizzazione del latte e derivati la via aero-enterogena, dove i micobatteri, deglutiti, passerebbero dall'intestino nel sangue la via cutanea, descritta nel personale di sala settoria dopo ferita con materiale infetto la via oculare, che presuppone una lesione della congiuntiva; ma solo in casi eccezionali la via urogenitale, peraltro non contagiosa ed attualmente di rarissimo riscontro

Vie di trasmissione

NB. NB. La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate La tubercolosi non si trasmette con gli indumenti, lenzuola, con una stretta di mano, uso di piatti o posate

La probabilità di acquisire la malattia dipende però da vari fattori:

l’eliminazione del microrganismo da parte del soggetto ammalato la quantità di bacilli emessi dalle caratteristiche individuali delle persone esposte: - età (< 5 anni e adolescenti)- gli anziani- i tossicodipendenti- malattie che causano una diminuita funzionalità del sistema immunitario (come infezione da virus HIV, diabete, alcolismo, malnutrizione)- terapie di gravi malattie (farmaci immunosopressori, steroidi e farmaci antineoplastici)

Prendiamo tutti la tubercolosi ?

Quando i bacilli entrano nei polmoni possono causare la malattia se non siamo abbastanza forti

…… e così ……………..

La malattia si potrà manifestare con

PLEURITEPresenza di “acqua” nel cavo

pleurico

CAVERNE“Buchi” nei polmoni ed

emissione di sangue con la tosse

POLMONITEProcesso infiammatorio a carico

del parenchima polmonare

i bacilli possono non causare la malattia anche per anni e rimanere in attesa che noi ci indeboliamo per attaccarci

Di solito, i bacilli sono rinchiusi nelle cicatrici lasciate dall’infezione Noi ci sentiamo bene e in salute Essi sono come addormentati e aspettano …………………………………………

………… però ………..

abitiamo in posti freddi….

…sovraffollati….

…non mangiamo abbastanza e siamo stressati...

……..e quando …………….…….

Questo è il momento che aspettavano

i bacilli!!!!....... Ora ci attaccheranno!

a dimagrire…

E così …………………….…….

ad essere stanchi, svogliati, e avere

febbricola

Incominceremo ad avere la tosse...

….. se non ci cureremo i nostri polmoni cominceranno a rompersi e si creeranno al loro interno dei buchi chiamati

“caverne”

Anatomia Patologica

Cominceremo ad emettere sangue con la tosse

Adesso siamo ESTREMAMENTE CONTAGIOSI !!

Diametro 1- 5 micron Tempo di sopravvivenza dei BK nell’ambiente:

60-71% dopo 3 ore

48-56% dopo 6 ore

28-32% dopo 9 ore Ventilazione, filtrazione dell’aria, luce ultravioletta riducono l’infettività delle goccioline

N.B.N.B. E’ importante il n° dei nuclei infettiE’ importante il n° dei nuclei infetti

Unità di infezione

Goccioline di Pflugge

CASO CONTAGIOSOTBC polmonare o laringea in cui è dimostrata la presenza di bacilli acido-alcool resistenti all’esame diretto su espettorato; e con esame colturale positivo per M. tubercolosis; e con escavazioni polmonari visibili attraverso la radiografia del torace

CASO PROBABILMENTE CONTAGIOSOTBC polmonare con lesioni radiologiche estese, specie se di tipo ulcerativo, indipendentemente dall’esame batterioscopico diretto (esame batterioscopico negativo dell’espettorato, ma colturale positivo)

CASO NON CONTAGIOSOTBC polmonare di modesta estensione, senza lesioni cavitarie, con esame microscopico e/o coltura negativa dell’ espettorato per bacilli alcol-acido resistenti; o di TBC extrapolmonare (anche le forme pleuriche)

CASO DI TUBERCOLOSIIndividuo con esame colturale positivo per M.t. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia

Definizioni

N.B. N.B. Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato Non è da considerare contagioso il paziente BAAR -, anche se con coltura positiva, oppure se il BAAR+ è stato identificato solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco identificato solamente su materiale diverso dal catarro spontaneamente emesso (altri escreti, prelievi d’organo, BAL o bronco lavaggio, emissione di catarro solo dopo aerosol)lavaggio, emissione di catarro solo dopo aerosol)

CLASSE 0 Nessun precedente di esposizione alla tubercolosiNON INFETTOIndividuo senza nessun precedente di esposizione la cui reazione al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD risulta < 5 mm

CLASSE IEsposizione alla tubercolosiNESSUNA PROVA DI INFEZIONEIndividuo con precedente di esposizione (contatto a un caso di tubercolosi) ma la cui reazione al test Mantoux effettuato impiegando 5 UT PPD risulta < 5 mm CLASSE IIInfezione tubercolareASSENZA DI MALATTIAIndividuo che presenta una reazione significativa (≥ 5 mm se a stretto contatto con un caso di tubercolosi o se sieropositivo al HIV; ≥ 10 mm per tutti gli altri casi) al test Mantoux, effettuato impiegando 5 UT PPD, ma che non presenta nessuna evidenza radiografica della tubercolosi e/o esami batteriologici negativi (nel caso in cui vengano effettuati)

Criterio Internazionale diclassificazione della Tubercolosi

CLASSE IIITubercolosiMALATTIA IN ATTOIndividuo con esame colturale positivo per M.T. o evidenza clinica e/o radiologica della presenza della malattia

CLASSE IVTubercolosiMALATTIA PREGRESSAIndividuo la cui anamnesi presenta uno o più episodi di tubercolosi o esiti radiografici anomali ma stabili, esami batteriologici negativi (se effettuati) e nessuna evidenza clinica di presenza di malattia. Una reazione di ≥ 5 mm al test Mantoux, effettuato impiegando 5 unità tubercoliniche (UT) PPD, può essere utile, ma non risulta necessario per classificare un individuo in questa categoria

CLASSE VTubercolosiMALATTIA SOSPETTADiagnosi in sospeso, in attesa dei risultati della cultura o di una completa valutazione clinica. Il paziente non dovrà rimanere in questa categoria per più di tre mesi

Criterio Internazionale diclassificazione della Tubercolosi

La presenza dei micobatteri “dormienti nell’organismo” è dimostrabile con la positività del test tubercolinico, che viene effettuato attraverso l’iniezione intradermica della dose di 5 UI di PPD, che è quella che con maggior probabilità demarca i casi infettati dai falsi positivi. Tale test evidenzia lo sviluppo della risposta immunitaria cellulo-mediata conseguente ad infezione da micobatteri tubercolari

Ma com’è possibile sentire chi dorme ???

EPIDEMIOLOGIA: - prevalenza dell’infezione - tasso annuo

- rischio annuale di infezione- indice tubercolinico

PROFILASSI: - vaccinazione BCG - chemioprevenzione

- sorveglianza categorie a rischio

DIAGNOSTICA: - Valutazione dell’immunità cellulo-mediata in patologia non TBC

Utilità del test tubercolinico

Test Tubercolinico

EFFETTI COLLATERALI E REAZIONI INDESIDERATE 1/1000 CASI

LOCALI : ulcerazione persistente, adenite, necrosi,

linfangite

FOCALI : reazione infiammatoria acuta a livello delle

lesioni tubercolari nei soggetti con malattia

in atto o pregressa

GENERALI : brivido, febbre, vomito, artralgie, reazione

anafilattoide

L’intradermoreazione tubercolinica

pur non possedendo una sensibilità ed una

specificità del 100 %

è attualmente i l m i g l i o r e e s a m e

a disposizione per diagnosticare

l’infezione da Mycobacterium tuberculosis

Intradermoreazione Mantoux

- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina

- La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG

- Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23

- La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata

- Iniezione intradermica di 0,1 ml di soluzione contenente tubercolina

- La tubercolina attualmente usata è la PPD (Purified Protein Derivative) che contiene circa 200 antigeni, molti dei quali cross reattivi con i micobatteri non tubercolari e con il BCG

- Dose standard di riferimento: 5UI di PPD-S o 1-2 U di RT23

- La soluzione per l’esecuzione del test deve essere preparata al momento dell’utilizzo e può essere conservata in frigorifero per la giornata

MODALITÀ DI ESECUZIONEMODALITÀ DI ESECUZIONE

• Pulizia della cute con alcool

• Utilizzo di una siringa tubercolinica (graduata in centesimi di millimetro e senza “spazio morto”) con ago n°26 intradermico lungo 10 mm

• Iniezione in un’area cutanea tra il terzo medio e il terzo superiore dell’avambraccio sulla faccia volare [Esecuzione corretta = pomfo rilevato, piano 5-6 mm Ø, aspetto a “buccia d’arancia”]

• La lettura deve essere effettuata dopo48-72 ore misurando in mm il diametro dell’indurimento della cute (papula)

N.B.N.B. La soluzione tubercolinica non usata in La soluzione tubercolinica non usata in

giornata va buttatagiornata va buttata


1. Il test Mantoux dovrebbe essere letto da 48 a 72 ore dopo l’iniezione

∙ Tuttavia, se non si riesce a leggerlo in questo arco di tempo, le reazioni positive possono essere rilevate fino ad una settimana dalla somministrazione del test

∙ Nel caso in cui l’esito risulti negativo e sono trascorsi più di tre giorni, il test deve essere ripetuto. È consigliabile ripeterlo dopo almeno quattro settimane

2. La dimensione del test Mantoux è rappresentata dal diametro del pomfo trasverso alla direzione dell’ago di inoculo

3. Soltanto la parte indurita deve essere misurata

∙ Un test Mantoux che presenta un eritema ma nessuna zona di indurimento non è positivo

4. Il risultato di un test Mantoux viene registrato in millimetri, e non deve essere valutato solo come positivo o negativo

∙ Un test Mantoux che non presenta una zona di indurimento viene registrato come 00 mm

MODALITÀ DI LETTURA DEL TESTMODALITÀ DI LETTURA DEL TEST


IL TEST MANTOUX RISULTA POSITIVO se

• Zona di indurimento ≥ 5 mm per un individuo che:

- è sieropositivo o ad alto rischio di sviluppare infezione da HIV

- è stato in contatto con un caso di tubercolosi attiva

• Zona di indurimento ≥ 10 mm in tutti gli altri casi

CRITERI DI VALUTAZIONE DEL TESTCRITERI DI VALUTAZIONE DEL TEST


1.ESECUZIONE

2.LETTURA

3.VALUTAZIONE


Test Multipuntura o Tine Test

Mai negli adulti, nei contatti e in fase diagnostica

Solo per screening scolastici nei bambini

- Dispositivi dotati di punte che vengono premuti sulla cute e permettono il passaggio della tubercolina all’interno del derma

- La quantità di antigene iniettata non può essere misurata con precisione come per la intradermoreazione

Cosa significa un risultato positivo al test cutaneo per la tubercolosi?

Un risultato positivo del test tubercolinico usualmente indica che il soggetto ha contratto l'infezione tubercolare Ciò significa che il bacillo tubercolare si trova nell'organismo, ma non necessariamente che vi sia la malattia attiva, o che ho eseguito la vaccinazione Se hai un test cutaneo positivo il medico potrebbe prescrivere un esame radiografico del torace Se l'esame radiografico del torace è normale, in alcuni casi può essere indicato un trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi) Se l'esame radiografico del torace non è normale il medico disporrà quanto necessario per verificare l'esistenza di malattia tubercolare in atto o di qualche altra patologia

Sono malato ?Ho la tubercolosi ?

NO!!!! ………….

……… e quindi ……………….

Visita PneumologicaTB Test

RX Torace

Visita PneumologicaTB Test

RX Torace

NORMALE

ALTERATO

Controllo Clinico a distanzaChemioprofilassi

Ulteriori accertamenti diagnostici

Se hai un test cutaneo positivo

Se hai un test cutaneo positivo

Altri test diagnostici di infezione tubercolare

Test per la diagnosi di infezione tubercolare - caratteristiche a confronto - - caratteristiche a confronto -

Test cutaneo Test cutaneo tubercolinicotubercolinico

QuantiFERONQuantiFERON®® TB TB GOLDGOLD

T SpotT Spot® ® - TB- TB

Esecuzione In vivo In vitro In vitro

Visita di controllo SI NO NO

Cross-reattività- BCG- micobatteri non tubercol.

SISI

NONO

NONO

Effetto booster SI NO NO

Tipo di antigeni PPD ESAT-6 e CFP-10 ESAT-6 e CFP-10

Tipo di rispostaIpersensibilità

ritardataProduzione di IFN-γ Produzione di IFN-γ

Tipo di risultatoInfiltrato cutaneo (diametro in mm)

Concentrazione di IFN-γn° di linfociti

antigene-specifici

Sensibilità- popolazione generale - HIV+

75-90%40-60%

89% 92-96%90%

Specificità- Popolazione generale - HIV+

--

98%-

-92%

Come difendersi

dalla TBC ?

Strategie di controllo della trasmissione della TBC nel 1920

Strategie WHO di controllo della trasmissione della TBC

Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo

Priorità 2 Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza

Priorità 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali

Priorità 1 Diagnosi precoce, isolamento respiratorio, trattamento appropriato e tempestivo

Priorità 2 Riduzione delle particelle infettanti, controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza

Priorità 3 Protezione degli operatori sanitari con presidi medico-chirurgici individuali

Wo

rld

Hea

lth

Org

aniz

atio

n

Conoscenza della prevalenza della tubercolosi nel territorio e nei reparti dell’ospedale

Addestramento del personale a riconoscere e gestire i casi di tubercolosi

Monitorare l’andamento dell’infezione latente nel personale

Isolare i pazienti con diagnosi confermata di tubercolosi contagiosa (35-50% TBC Polmonare, no TBC extrapolmonare)

Incoraggiare la gestione ambulatoriale della tubercolosi non contagiosa e non grave, eliminando o riducendo il periodo di ricovero DOT

PRIORITÀ 1Diagnosi precoce - Isolamento respiratorio

Trattamento appropriato e tempestivo

È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria)

È il modo migliore per ricordarsi di assumere i farmaci antitubercolari Significa che il paziente si reca personalmente presso il centro antitubercolare dove è in cura e assume la terapia in presenza di un operatore sanitario La garanzia di prendere regolarmene tutti i farmaci e al giusto dosaggio consente le massime possibilità di guarigione Con la terapia sotto osservazione i farmaci possono talvolta essere assunti solo 2 o 3 volte la settimana invece di tutti i giorni La DOT viene prescritta per i pazienti meno affidabili o che non hanno possibilità di procurarsi i farmaci (extra comunitari senza assistenza sanitaria)

Che cosa è la DOT ?

DOT

IRECT

BSERVATION

HERAPY

Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!

- Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro

- Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA)

Senza le priorità 1 non sono efficaci !!!

- Ricambio naturale dell’aria: apertura delle finestre e utilizzo di ventilatori a vetro

- Filtraggio dell’aria: utilizzo di condizionatori con filtri (UVG/HEPA)

PRIORITÀ 2Riduzione delle particelle infettanti

Controllo dei flussi aerei nei reparti di degenza

1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori)

2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron):– poco pratici, necessitano test di adattamento

individuale– da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di

MDR-TB, broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie)

3. Precauzioni

1. Maschere chirurgiche (utili sul paziente, meno sugli operatori)

2. Maschere con respiratori (filtraggio 95% per particelle di 0,3 micron):– poco pratici, necessitano test di adattamento

individuale– da usarsi solo in situazioni particolari (isolamento di

MDR-TB, broncoscopie, induzione dell’espettorato, autopsie)

3. Precauzioni

STANDARD

PER LA TRASMISSIONE PER VIA AEREA

PRIORITÀ 3Protezione degli operatori sanitari con presidi

medico-chirurgici individuali

Precauzioni StandardSi applicano per l’assistenza di TUTTI i PAZIENTI

Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di mascherine, occhiali protettivi,

schermi facciali Uso del camice Strumenti per l’assistenza al paziente Biancheria Aghi o strumenti taglienti Disposizioni generali

Lavaggio delle mani Uso dei guanti Uso di mascherine, occhiali protettivi,

schermi facciali Uso del camice Strumenti per l’assistenza al paziente Biancheria Aghi o strumenti taglienti Disposizioni generali

1. effettuare lavaggio sotto acqua corrente per almeno 10 secondi2. lavare le mani ed i polsi con antisettico (clorexidina, povidone iodio) 3. frizionare accuratamente unghie, dita, palme, dorsi delle mani, polsi ed avambracci4. sciacquare sotto acqua corrente5. ripetere l’operazione con un’altra dose di antisettico6. asciugare con salvietta di carta monouso

LAVAGGIO ANTISETTICO

1. insaponare accuratamente le mani (possibilmente usare sapone liquido)2. frizionare per almeno 10 secondi3. sciacquare con acqua corrente4. asciugare con salvietta di carta monouso5. chiudere il rubinetto con la salvietta stessa

LAVAGGIO SOCIALE

Note:•Non usare saponi in pezzi •Non usare asciugamani in tessuto o comunque di uso promiscuo •Preferibilmente non portare durante il lavoro anelli, braccialetti, orologi

È il mezzo più efficace per prevenire la

trasmissione di infezioni !!!!!!!

Lavaggio delle mani – Modalità –

LAVAGGIO SOCIALE1. all’inizio e al termine del turno di lavoro2. dopo aver assistito un paziente3. prima della distribuzione del vitto4. dopo l’uso dei servizi igienici o dopo analoghe potenziali autocontaminazioni

LAVAGGIO ANTISETTICO1. all’inizio del turno in aree ad alto rischio di infezioni2. prima e dopo l’assistenza di un paziente infetto3. prima di assistere un pz immnunocompromesso4. prima di eseguire procedure invasive (es. cateterismo vescicale, medicazione di ferite chirurgiche)5. dopo il contatto con materiale organico

Lavaggio delle mani – Indicazioni –

- i guanti devono essere della giusta misura - indossare guanti, anche non sterili, prima di toccare sangue, liquidi corporei, secreti, escreti, oggetti contaminati e cute non integra - cambiarsi i guanti nel corso di manovre o procedure ripetute sullo stesso paziente dopo il contatto con materiale che può contenere una elevata concentrazione di microrganismi - cambiare i guanti in caso di verifica o dubbio di lesione degli stessi e lavarsi le mani prima di indossarne di nuovi - non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli e l’epidermide con i guanti o attrezzature, telefono, porte e non allontanarsi dal luogo di lavoro indossando i guanti - cambiare i guanti tra paziente e paziente- eliminare i guanti esclusivamente nel contenitore per rifiuti speciali (sacco impermeabile in cartone rigido)- lavarsi le mani dopo essersi tolti i guanti

L’uso dei guanti non può

sostituire il lavaggio delle

mani!!!!

Uso dei guanti

La mascherina deve coprire il

naso e la bocca !!!!!!!

1. Deve essere toccata una volta sola per indossarla, e deve essere tolta toccando solo i lacci: prima il laccio inferiore, poi quello superiore, per evitare la contaminazione del collo

2. Una volta indossata non deve mai essere abbassata

3. Va usata una sola volta e poi eliminata nel contenitore per i rifiuti speciali

4. In caso di prevedibile esposizione a schizzi di materiale biologico, insieme alla mascherina usare gli occhiali, oppure usare mascherine con visiera

1. Va utilizzato quando è previsto il rischio di contaminazione con sangue o liquidi biologici, per proteggere la divisa dall’imbrattamento

2. E’ sufficiente un camice pulito (non sterile)3. Dovrebbe essere utilizzato una sola volta e poi

eliminato nel contenitore per rifiuti speciali

CAMICE

MASCHERINE – SCHERMI OCCHIALI PROTETTIVI

Mascherine – Schermi – Camice Occhiali protettivi

Manipolare gli strumenti impiegati per l’assistenza al paziente in maniera accorta

Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta

Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura

I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾

Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva

Manipolare gli strumenti impiegati per l’assistenza al paziente in maniera accorta

Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria usata dal paziente in maniera attenta

Gli aghi, le lame, gli strumenti taglienti vanno eliminati negli appositi contenitori di sicurezza resistenti alla foratura

I contenitori di sicurezza non vanno riempiti fino all'orlo ma al massimo per ¾

Alla fine del riempimento vanno chiusi in maniera definitiva

Strumenti – Biancheria – Aghi o Strumenti taglienti

In aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARDIn aggiunta alle PRECAUZIONI STANDARD le precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere precauzioni per la trasmissione per via aerea devono essere

utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o utilizzate per le operazioni di assistenza di pazienti noti o sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di sospetti di essere infetti da patogeni trasmessi da nuclei di goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi goccioline aerodiffuse che possono rimanere sospesi e diffusi dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto dalle correnti d’aria all’interno di una stanza o nel reparto

Precauzioni per la trasmissione per via aerea

CAMERA DI DEGENZA

PROTEZIONE RESPIRATORIA

PROCEDURE PER AEROSOL

TRASPORTO DEL PAZIENTE

EDUCAZIONE SANITARIA

Precauzioni malattie trasmesse per via aerea

Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva

Precauzioni malattie trasmesse per via aerea

Precauzioni per TBC polmonare in fase attiva

LAVAGGIO DELLE MANI

Le mani vanno lavate all’ingresso ed all’uscita dalla camera. Dopo aver toccato il paziente o oggetti potenzialmente contaminati si deve eseguire il lavaggio antisettico

MASCHERINE

Chiunque entri nella camera deve usare le apposite mascherine in dotazione (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S)

GUANTI

Vanno indossati se si prevede il contatto con materiale contaminato

CAMICI

Vanno indossati se si prevede un contatto diretto con il paziente

RIFIUTI

Vanno raccolti in un contenitore dedicato, posto nei servizi igienici annessi alla camera di

degenza

TRASFERIMENTI

Il paziente va trasferito dalla camera solo se strettamente necessario; durante il trasferimento al paziente va fatta indossare una mascherina per minimizzare la dispersione di particelle potenzialmente infettanti (dispositivi di protezione respiratoria di classe FFP2S non dotati di valvola espiratoria)

CAMERA•Le porte devono restare rigorosamente chiuse•Sistemare il paziente in stanza singola, con servizi igienici annessi; in caso di necessità la camera può essere condivisa da pazienti affetti dalla stessa patologia •Le finestre vanno aperte tutte le volte che è possibile per favorire un buon ricambio d’aria •Le visite al paziente vanno limitate al minimo

SEQUENZA USCITA CAMERA SEQUENZA INGRESSO CAMERA

1. Lavarsi le mani

2. Indossare la mascherina

3. Indossare guanti e/o camice se si prevede rispettivamente il contatto manuale con materiale contaminato, o il contatto diretto con il paziente

1. Rimuovere la mascherina e i guanti e/o il camice eventualmente indossati

2. Riporli nell’apposito contenitore per i rifiuti speciali

3. Lavarsi le mani

1.1. Identificazione precoce ed esame di pazienti Identificazione precoce ed esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettivacon sospetta tubercolosi infettiva

2.2. Isolamento di pazientiIsolamento di pazienti

3.3. Ventilazione tecnica dei locali d'isolamentoVentilazione tecnica dei locali d'isolamento

4.4. Misure di tipo organizzativo durante Misure di tipo organizzativo durante l'isolamentol'isolamento

5.5. Misure di protezione di tipo personale durante Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamentol’isolamento






Come mi

proteggo

dalla

TBC?!?

Misure protettive nei rapporti verso i pazienti con tubercolosi infettiva

Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti:

1. Pensarci («Think TB»)2. Procedere a esame batteriologico immediato dei casi

sospetti e annuncio/feed-back dei risultati3. Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato4. Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva

presunta o confermata

Le misure per l'identificazione precoce e l'esame di pazienti con sospetta tubercolosi infettiva comprendono i seguenti punti:

1. Pensarci («Think TB»)2. Procedere a esame batteriologico immediato dei casi

sospetti e annuncio/feed-back dei risultati3. Dare avvio a un trattamento antitubercolare adeguato4. Isolare immediatamente i pazienti con tubercolosi infettiva

presunta o confermata

Identificazione precoce






Come mi

proteggo

dalla

TBC?!?


Isolamento dei pazienti

I pazienti affetti da tubercolosi infettiva presunta o confermata devono venir isolati immediatamente

………………….inoltre bisogna ………….

• tenere la porta della stanza chiusa e il paziente nella camera• quando non fosse disponibile una camera singola, sistemare il paziente in una camera con un paziente che abbia una infezione attiva sostenuta dallo stesso microrganismo, ma non un’altra infezione, a meno che sia diversamente raccomandato (sistemazione in coorte)• se ciò non fosse possibile od opportuno, prima della sistemazione del paziente, consultare l’esperto in controllo delle infezioni

Sistemare il paziente in camera singola che abbia

1. Una pressione dell’aria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti2. Da 6 a 12 ricambi d’aria per ora3. Uno scarico appropriato dell’aria all’esterno o una filtrazione monitorizzata, ad

alta efficienza, dell’aria della stanza prima della immissione in altre zone dell’ospedale

Sistemare il paziente in camera singola che abbia

1. Una pressione dell’aria negativa e monitorizzata rispetto alle aree circostanti2. Da 6 a 12 ricambi d’aria per ora3. Uno scarico appropriato dell’aria all’esterno o una filtrazione monitorizzata, ad

alta efficienza, dell’aria della stanza prima della immissione in altre zone dell’ospedale

1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da almeno due settimane

2. Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato in almeno tre campioni consecutivi

3. Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti

4. Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei farmaci controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza medica successiva garantita)

5. Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta sensibilità alla tubercolosi (bambini o persone immunocompromesse)

1. Trattamento adeguato con miglioramento clinico instaurato da almeno due settimane

2. Assenza di tosse o assenza di bacilli all'esame dell'espettorato in almeno tre campioni consecutivi

3. Nessuna evidenza anamnestica, clinica o epidemiologica per bacilli tubercolari resistenti

4. Prosecuzione della cura garantita (assunzione dei farmaci controllata, buona compliance, paziente affidabile, assistenza medica successiva garantita)

5. Ritorno in un ambiente senza persone con accresciuta sensibilità alla tubercolosi (bambini o persone immunocompromesse)

Isolamento dei pazienti

Quando sospendere l’isolamento ?Quando sospendere l’isolamento ?







Come mi

proteggo

dalla

TBC?!?

1. Ricambio d’aria

2. Pressione negativa

3. Condotta dell’aria

4. Condotta dell’aria in

uscita

5. Anticamera

Ventilazione tecnica dei locali d’isolamento

Si consigliano al minimo 6 ricambi d'aria per ora

Secondo alcuni autori dovrebbero essere almeno da 9 a 12

Su base scientifica non si può fondare nessuna cifra minima esatta per il ricambio d'aria

Il tasso di ricambio d'aria va verificato periodicamente

1.1. Ricambio d’ariaRicambio d’aria


3. Condotta dell'aria

4. Condotta dell'aria in uscita

5. Anticamera


Il locale d’isolamento deve presentare una pressione negativa permanente rispetto ai locali adiacenti, di modo che la corrente d'aria si diriga sempre da detti locali nel locale d'isolamento La pressione negativa va verificata periodicamente, ad esempio con tubicini fumogeni È pure possibile un controllo permanente con un sistema elettronico


2.2. Pressione negativaPressione negativa



5. Anticamera


Si deve garantire che tutte le parti del locale d’isolamento siano toccate dalla circolazione dell'aria

La ventilazione in entrata e in uscita va concepita in modo tale che l'aria contaminata venga allontanata dalla porta



3.3. Condotta dell'ariaCondotta dell'aria


5. Anticamera


L’aria viziata dei locali d'isolamento deve essere portata all'esterno in un settore senza pericoli. Si consiglia di farla passare attraverso un filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air)

È consigliabile l’inattivazione supplementare dei micobatteri utilizzando la radiazione ultravioletta




4.4. Condotta dell'aria in Condotta dell'aria in

uscitauscita

5. Anticamera

EXIT


È consigliabile allestire un'anticamera per il locale d'isolamento

Ciò permette pure di meglio garantire la pressione negativa permanente del locale d'isolamento rispetto ai locali adiacenti





5.5. AnticameraAnticamera







Come mi

proteggo

dalla

TBC?!?


I. Segnalazione del locale d'isolamento

II. Regolamento d'accesso

III. Istruzioni igieniche al paziente

IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale d'isolamento

V. Pulizia e disinfezione del locale d'isolamento e dei mobili

VI. Pulizia e disinfezione alla fine dell'isolamento

Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La Non sono indicate precauzioni particolari per le stoviglie e gli oggetti personali del paziente. La biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con biancheria dell'ospedale va smaltita con il sistema a doppio sacco (biancheria d'ospedale con rischio d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia)rischio d'infezione potenzialmente elevato per il personale addetto al trasporto e alla lavanderia)

Misure di tipo organizzativo durante l'isolamento

Il locale d'isolamento deve essere adeguatamente segnalato

Le necessarie misure di protezione per il personale e i visitatori sono da esporre in modo ben visibile

I.I. Segnalazione del locale d'isolamentoSegnalazione del locale d'isolamento



IV. Permanenza dei pazienti fuori del locale

V. Pulizia e disinfezione del locale


ISOLAMENTO!


L'accesso è da regolare chiaramente e limitato al minimo

Per i visitatori valgono le stesse misure di protezione come per il personale

La porta del locale d'isolamento va aperta solo nella misura del necessario

Quanto alle camere di separazione, non si possono mai aprire contemporaneamente le due porte


II.II. Regolamento d'accessoRegolamento d'accesso






Quando tossisce, il paziente deve riparare la bocca con un fazzoletto a perdere, sputare l'escreato in un sacchetto di carta ed eliminare questo in un contenitore o sacco ermetico

In generale non è necessario che il paziente porti una mascherina

In presenza di una tubercolosi multiresistente, ciò deve però essere preso in considerazione durante la terapia, le visite mediche e le visite (maschera filtrante facciale di tipo FFP2 senza valvola d'espirazione)



III.III. Istruzioni igieniche al pazienteIstruzioni igieniche al paziente





La permanenza del paziente fuori del locale d'isolamento deve essere limitata al minimo assoluto necessario per interventi diagnostici o terapeutici irrinunciabili

Durante queste permanenze assolutamente necessarie fuori del locale d'isolamento il paziente deve portare una maschera facciale di tipo FFP1 senza valvola d'espirazione ed essere accompagnato e sorvegliato dal personale

Non dovrebbe mai restare in una sala d'aspetto con altri pazienti




IV.IV. Permanenza dei pazienti fuori del localePermanenza dei pazienti fuori del locale




La stanza deve essere sottoposta ad accurato risanamento compresa la disinfezione delle suppellettili e alla sostituzione completa di tutti gli effetti letterecci

La stanza va aerata per almeno 12 ore prima di essere occupata da un altro paziente

Se esiste la possibilità di una ventilazione forzata, il tempo opportuno prima che la stanza venga riutilizzata è quello necessario per la realizzazione di almeno 36 ricambi d'aria

Tutti i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo devono essere raccolti in appositi sacchi ed eliminati come tali





V.V. Pulizia e disinfezione del localePulizia e disinfezione del locale

VI.VI. Pulizia e disinfezione alla fine Pulizia e disinfezione alla fine

dell'isolamento dell'isolamento







Come mi

proteggo

dalla

TBC?!?


I lavoratori, che penetrano nel locale d'isolamento devono portare idonee maschere filtranti facciali. Le mascherine chirurgiche possono non essere sufficienti

Le semimaschere filtranti (FF = filtering facepiece) sono ripartite nelle tre classi P1-P3. Le designazioni supplementari S (solid: aerosol e particelle acquosi) e SL (solid and liquid: aerosoli e particelle acquosi e oleosi) danno indicazioni complementari per l'utilizzazione

Sono consigliate una maschera facciale filtrante del livello di protezione FFP1 S, mentre per situazioni a rischio elevato, come il contatto con pazienti affetti da tubercolosi multiresistente, una del livello di protezione FFP2S e FFP3 S

Misure di protezione di tipo personale durante l’isolamento

FFP1 per la protezione da polveri nocive [aerosol a base acquosa di materiale particellare (≥0,02 micron)] quando la concentrazione di contaminante è al massimo 4,5 volte il corrispondente valore limite di soglia (TLV)

FFP2 per la protezione da polveri a media tossicità [fibre e areosol a base acquosa di materiale particellare (≥0,02 micron), fumi metallici] per concentrazioni di contaminante fino a 10 volte il valore limite

FFP3 per la protezione da polveri tossiche [fumi aerosol a base acquosa di materiale particellare tossico con granulometria ≥0,02 micron] per concentrazioni di contaminante fino a 50 volte il TLV

Maschere per protezione respiratoria

TipoPerdita di tenuta totale (massima)

FFP1 22%

FFP2 8%

FFP3 2%

1. Ogni paziente è stato a sua volta contagiato, anche se non sappiamo quando è avvenuto il contatto, con un ammalato di TBC bacillifera

2. Per scoprire la fonte o i possibili nuovi contagi è necessario sottoporre a test tubercolinico i familiari, i colleghi di lavoro o i compagni di scuola, gli amici e tutti coloro che siano stati stretto contatto con l'ammalato

3. Sulla base degli esiti degli accertamenti potrà rendersi utile a seconda dei casi la chemioprofilassi o la somministrazione del BCG

Quali sono i provvedimenti di Igiene Pubblica davanti ad un caso di TBC?

Ricordiamoci che …………………..

Il BCG(bacilllo di Calmette e Guerin) è l’unico vaccino per la prevenzione della tbc. La vaccinazione antitubercolare (BCG) era obbligatoria, secondo la legge 14 dicembre 1970 n° 1008, per il personale medico ed infermieristico, per le persone conviventi con soggetti affetti da tubercolosi, per i ragazzi di età di compresa tra 5 e 15 anni residenti in zone depresse ad elevata morbosità tubercolare (indice tubercolinico maggiore del 5% nei bambini di 6 anni), per le reclute all'atto dell'arruolamento

Il DPR n° 465 del 7 novembre 2001, stabilisce che la vaccinazione antitubercolare è ora obbligatoria soltanto per il personale sanitario, gli studenti in medicina, gli allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva, perché presenta controindicazioni cliniche all’uso di farmaci specifici.

N.B. - Non è un vaccino molto efficace e la sua protezione si riduce fortemente con gli anni. Chi è stato vaccinato con BCG può presentare una reazione positiva al test tubercolinico. A causa della sua scarsa efficacia però la vaccinazione non garantisce con certezza l'immunità dalla malattia

Cos'è il BCG?

http://www.ministerosalute.it/promozione/malattie/documenti/regolamento_vaccinazione_antitubercolare_DPR_465.doc

Normale reazione della vaccinazione con BCG

Alla vaccinazione

Circa 1 anno dopo

la vaccinazione

Circa 3 settimane

dopo la

vaccinazione

Circa 6 settimane

dopo la

vaccinazione

Controllo dei Contatti

TIPOLOGIA DEI CONTATTI

FREQUENTI SPORADICIAMBIENTE DI

LAVOROCOLLETTIVITA’

CONVIVENTINON CONVIVENTI

PRESENZA DI AMBIENTI COMUNI

FUNZIONI E MANSIONI

APERTA CHIUSA

FREQUENZA

Contatti stretti: persone che convivono con il caso o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore al giorno

Contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso

Contatti occasionali: persone che occasionalmente condividono lo stesso luogo chiuso

Contatti con il caso di TBC

(Da G.d.S. D.M.21/10/94)

Esempi di contatti con un caso di tubercolosi

Contatto Luogo di lavoro Collettività

Stretto

Regolare

Occasionale

Scuola

Studenti e professori della stessa classe

Dividono lo stesso ufficio

Compagni di camera

Frequentano regolarmente la stessa palestra o gli stessi mezzi di trasporto

Dividono regolarmente i pasti

Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio

Altri (es. uffici dello stesso piano)

Altri (es. lo stesso reparto, gli stessi spazi comuni)

Altri (es studenti della stessa sezione)

Gestione dei Contatti

MantouxMantoux

RX ToraceSe cutipositivi (≥ 5 mm)

Da eseguire anche in cutinegativi:• anziani• immunodepressione• età < 15 anni• HIV

NEGATIVO

POSITIVO Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA

Se non vaccinato

CHEMIOTERAPIAPREVENTIVA

Se vaccinato

Entità dell’esposizione Età Tempo trascorso dalla vaccinazione (10 anni) Infiltrato (< 10 mm)

TEMPO ZERO

Se cutinegativi (≤ 5 mm)CONTROLLO

A 2 MESI

CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

valutandoCHEMIOPROFILASSI

(in attesa del controllo a 2 mesi)

A tutti i cutinegativi MantouxMantoux

RX ToraceSe cutipositivi (≥ 5 mm)

NEGATIVO

POSITIVO Ulteriori accertamenti diagnostici e TERAPIA

CHEMIOTERAPIA PREVENTIVA

Se età < 15 anni in chemioprofilassi

Chemioprofilassi x ulteriori 4 mesi

CONTROLLO a 2 MESI

Se cutinegativi (≤ 5 mm)

età < 15 anni: sospendere la chemioterapia preventiva

età < 5 anni, qualora il caso indice continui ad essere contagioso vaccinazione BCG

Contatti HIV positivi considerare caso per caso, prendendo anche in considerazione il livello di imunodepressione e l'eventuale reattività cutanea ad altri antigeni

Gestione dei Contatti

Chemioterapia Preventiva

Il farmaco utilizzato è l’ISONIAZIDE

Importante EPATOTOSSICITÀ

Dose 5-8 mg/kg/die per almeno 6 mesi o 12 mesi in pazienti con HIV

Controllo periodico di emocromo, azotemia e transaminasi

Controindicazioni alla chemioterapia preventiva

Soggetti che abbiano presentato epatite da isoniazide o reazioni di ipersensibilità a questo farmaco

Presenza di una grave epatopatia o comunque di una elevazione di GPT maggiore di 3 volte rispetto al valore normale

Gravidanza, a meno che non esistano indicazioni che rendano rischioso posporre l'inizio della chemioterapia

Particolare cautela andrà inoltre prestata nella seguenti condizioni:• persone di età superiore a 35 anni

• coloro che assumono elevate quantità di alcolici

• pazienti con preesistente epatopatia

• pazienti che assumono farmaci quali fenitoina, disulfiram, carbamazepina, anticoagulanti orali, benzodiazepine e vitamina D

• pazienti che presentano malnutrizione, diabete, insufficienza renale cronica o sono in terapia con anticonvulsivanti

!LAVORARE A CONTATTO

CON PAZIENTI AFFETTI DA TBC

IN AMBIENTI CONFINATI

È UN

FATTORE DI RISCHIO

PER CONTRARRE L’INFEZIONE

E LA MALATTIA

Tutte le persone che possono essere potenzialmente esposte al Mycobacterium tuberculosis perché operano nei luoghi di cura

Tutte le persone che possono essere potenzialmente esposte al Mycobacterium tuberculosis perché operano nei luoghi di cura

Operatori a rischio per TBC

Suddivisione del personale sanitario (ai fini del controllo antitubercolare)

• Neo assunti• Operatori dei reparti a rischio• Operatori dei reparti non a rischio

Area a Rischio

Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari forniscono servizi e condividono l’aria con una specifica popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che può contenere BK

Unità strutturale o funzionale in cui gli operatori sanitari forniscono servizi e condividono l’aria con una specifica popolazione di pazienti, o in cui lavorano materiale biologico che può contenere BK

Reparto a rischio = con riscontro di “caso” di TBC nei dipendenti e/o degenti nell’ultimo annoReparto a rischio = con riscontro di “caso” di TBC nei dipendenti e/o degenti nell’ultimo anno

Pneumologia

Malattie InfettiveTUTTI I

REPARTI !!!!!!!

Rischio di Esposizione

Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da:

Prevalenza della TBC nella popolazione servita

Tipologia di malati che afferiscono alla struttura

Caratteristiche dell’ambiente

Efficienza degli interventi per il controllo dell’infezione tubercolare

Il rischio di esposizione al bacillo di Koch, in una data area dipende da:

Prevalenza della TBC nella popolazione servita

Tipologia di malati che afferiscono alla struttura

Caratteristiche dell’ambiente

Efficienza degli interventi per il controllo dell’infezione tubercolare

MINIMO: non pazienti TBC BASSO: molto limitato pazienti con TBC ambulatoriali

limitato conversione tubercolinica = popolazione generale, fino a sei pazienti con TBC

INTERMEDIO: con più di sei casi di TBC ALTO: tasso tubercolinico più alto della popolazione, casi di

trasmissione ospedaliera, casi di malattia tra dipendenti, cluster di conversione, scoperta di trasmissione

È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche o procedure terapeutiche che stimolano la tosse

È maggiore nelle aree dove i pazienti afferiscono prima della diagnosi e/o della terapia e si effettuano manovre diagnostiche o procedure terapeutiche che stimolano la tosse

Rischio di Esposizione Valutazione

Dove non sono ammessi malati di TBC nell’area di ricovero ed in quella ambulatoriale Bacino di utenza con nessun caso di TBC nell’ultimo anno

Rischio Minimo

Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti corrisponde in sostanza a quella della popolazione generale (circa un caso per 10000 persone/anno)

Si deve ammettere l'esistenza di un rischio minimo quando l'incidenza della tubercolosi dei pazienti corrisponde in sostanza a quella della popolazione generale (circa un caso per 10000 persone/anno)

Rischio BASSO

• ARI = alla popolazione di riferimento

• Nessun caso di TBC nel personale

• Nell’area di ricovero <6 pazienti TBC nell’ultimo anno

Rischio BASSO

• ARI = alla popolazione di riferimento

• Nessun caso di TBC nel personale

• Nell’area di ricovero <6 pazienti TBC nell’ultimo anno

Rischio basso o molto basso

Rischio molto BASSO

• Non malati TBC nell’area di ricovero

• Pazienti con sospetta TBC ricoverati in strutture collegate

Rischio molto BASSO

• Non malati TBC nell’area di ricovero

• Pazienti con sospetta TBC ricoverati in strutture collegate

ARI = alla popolazione di riferimento Nessun caso di TBC nel personale Nell’area di ricovero 6 pazienti TBC nell’ultimo anno

Rischio intermedio

Un rischio medio di contagio sussiste nelle istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un paziente con tubercolosi infettiva per 100 lavoratori; l’incidenza della tubercolosi dei pazienti è però più elevata di quella della popolazione generale

Un rischio medio di contagio sussiste nelle istituzioni in cui si assiste ogni anno meno di un paziente con tubercolosi infettiva per 100 lavoratori; l’incidenza della tubercolosi dei pazienti è però più elevata di quella della popolazione generale

ARI > alla popolazione di riferimento Caso di TBC nei dipendenti

Alto rischio

Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva ogni 100 lavoratori

Istituzioni e reparti in cui si esamina o si cura annualmente almeno un caso di tubercolosi infettiva ogni 100 lavoratori

………un accenno

alla terapia…..

TerapiaFarmaci antitubercolari

Il farmaco "ideale" dovrebbe possedere contemporaneamente varie proprietà ed essere:

battericida sui germi in fase di replicazione continua attivo sui micobatteri in fase di metabolismo rallentato (azione

sterilizzante) attivo in sede intracellulare (a pH acido) capace di prevenire l'insorgenza di resistenza attivo in somministrazione intermittente

Farmaci di I linea

Rifampicina Isoniazide Etambutolo Streptomicina Pirazinamide

Farmaci di I linea

Rifampicina Isoniazide Etambutolo Streptomicina Pirazinamide

Farmaci di II linea

PAS Kanamicina Amikacina Etionamide Cicloserina

Farmaci di II linea

PAS Kanamicina Amikacina Etionamide Cicloserina

Farmaci recenti

Rifabutina Rifapentina Fluorochinoloni βlattamici+clavulanatoMacrolidi

Farmaci recenti

Rifabutina Rifapentina Fluorochinoloni βlattamici+clavulanatoMacrolidi

RIFAMPICINA RIFAMPICINA

∙ Posologia: 600 mg/die

∙ Assunzione a digiuno

∙ Azione battericida

∙ Sindrome simil-influenzale, gastralgie, ↑ enzimi epatici

TerapiaPosologia, somministrazione ed effetti collaterali

ISONIAZIDE ISONIAZIDE

∙ Posologia: 5 mg/kg/die (max 300 mg/die)

∙ Assunzione lontano dai pasti in unica somministrazione


∙ Neuropatie periferiche, sintomatologia gastro-intestinale, epatotossicità


ETAMBUTOLO ETAMBUTOLO

∙ Posologia: 20 mg/kg/die

∙ Assunzione a stomaco pieno

∙ Azione batteriostatica

∙ Nevriti ottiche, alterata percezione dei colori


STREPTOMICINA STREPTOMICINA

∙ Posologia: 1 g/die in 2-3 somministrazioni

∙ Terapia per non più di 30-40 gg


∙ Ototossicità


PIRAZINAMIDE PIRAZINAMIDE

∙ Posologia: 25 mg/kg/die in unica somministrazione

∙ MAI da utilizzare in monoterapia

∙ Utilizzata per 2 mesi

∙ Epatotossicità, ↑ ac. urico (artralgie)


Schemi terapeutici

CASI DI PRIMO CASI DI PRIMO ACCERTAMENTOACCERTAMENTO

In popolazioni a bassa probabilità di

resistenza a INH

1. INH2. RMP per 2 mesi3. PZN

In popolazioni con sospetta resistenza iniziale all’INH

1. INH2. RMP3. PZN per 2-3 mesi4. EMB5. SM

Ottenuta la negativizzazione dell'escreato

INH e RMP x 4 mesi

CASI DI RECIDIVA CASI DI RECIDIVA E DI FALLIMENTO E DI FALLIMENTO

DI TERAPIADI TERAPIA

1. INH2. RMP3. PZN per 2-3 mesi4. EMB5. SM6. PAS7. Fluorochinolone

CASI DI CASI DI TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI

CRONICACRONICA

1. Polichemioterapia (5-7 farmaci)2. Attendere l’antimicobatteriogramma3. Tentare un trattamento con farmaci

di II scelta

Controlli quotidiani

PESOPESO

TEMPERATURATEMPERATURA

SEGNI E SEGNI E SINTOMISINTOMI

• Artralgie• Gastralgie• Alterata percezione dei colori• Vertigini• Ipoacusia

• Artralgie• Gastralgie• Alterata percezione dei colori• Vertigini• Ipoacusia

Conclusioni

LA TUBERCOLOSI POLMONARETUBERCOLOSI POLMONARE

È una malattia contagiosa

È una malattia grave, per le sue 1000 sfaccettature

È una malattia ubiquitaria, ma il personale sanitario è di certo a maggior rischio di malattia

……………………….... e ricordiamoci……………………….

Il paziente con TBC è un paziente ISOLATO e quindi solo………e necessita di molta pazienza e di una più

accurata assistenza medico-familiare !!!!!!!!!

Dr. Alfio Proietto LA GESTIONE PRATICA DELLA MALATTIA TUBERCOLARE Università degli Studi di Messina...

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