Controllo dellControllo dell’’infezione e della infezione e della malattia tubercolare allmalattia tubercolare all’’interno interno

delle strutture sanitariedelle strutture sanitarie

GRUPPO DI LAVORO SItI GISIOGRUPPO DI LAVORO SItI GISIOROMA 21 DICEMBRE 2011ROMA 21 DICEMBRE 2011

Legge n. 1088/1970 articolo 10: si prevede lLegge n. 1088/1970 articolo 10: si prevede l’’obbligo della vaccinazione obbligo della vaccinazione antitubercolare per gli studenti cutinegativi di medicina allantitubercolare per gli studenti cutinegativi di medicina all’’atto dellatto dell’’iscrizione iscrizione allall’’università.università.

Decreto Ministeriale del 15 dicembre 1990: stabilisce lDecreto Ministeriale del 15 dicembre 1990: stabilisce l’’obbligo di notifica obbligo di notifica delle malattie infettive.delle malattie infettive.

DLGS 31 marzo 1998 n. 112 e Conferenza Stato-Regioni 17.12.1998 : Linee DLGS 31 marzo 1998 n. 112 e Conferenza Stato-Regioni 17.12.1998 : Linee guida e procedure per il controllo della malattia tubercolare.guida e procedure per il controllo della malattia tubercolare.

Legge 23 dicembre 2000 n.388, articolo 93, capo XIV: si stabilisce di Legge 23 dicembre 2000 n.388, articolo 93, capo XIV: si stabilisce di individuare (entro giugno 2001) nuove categorie con obbligo di vaccinazione individuare (entro giugno 2001) nuove categorie con obbligo di vaccinazione antitubercolare in relazione alle mutate condizioni sociosanitarie del paese.antitubercolare in relazione alle mutate condizioni sociosanitarie del paese.

DPR 7 novembre 2001 n.465: DPR 7 novembre 2001 n.465: ““Regolamento che stabilisce le condizioni nelle Regolamento che stabilisce le condizioni nelle quali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolarequali è obbligatoria la vaccinazione antitubercolare””..

DLGS 9 Aprile 2008 n° 81.DLGS 9 Aprile 2008 n° 81.

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Gestione dei Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali. Gestione dei contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale. 2009contatti e della tubercolosi in ambito assistenziale. 2009

INMI: Protocollo di gestione clinica della tubercolosi. Revisione n° 5 – INMI: Protocollo di gestione clinica della tubercolosi. Revisione n° 5 – Settembre 2009Settembre 2009

• Infezione tubercolare latenteInfezione tubercolare latente

Infezione subclinica con bacilli tubercolari senza segni clinici, batteriologici o radiologici di malattia manifesta. Tipicamente si tratta di individui con intradermoreazione tubercolinica positiva ed un Rx torace normale, che possono essere contatti di un precedente caso di tubercolosi.

• TubercolosiTubercolosiStato di malattia manifesta dal punto di vista clinico, batteriologico e/o radiologico.– Polmonare

• Malattia primaria• Malattia postprimaria

– Extrapolmonare

World Health Organization

INFEZIONE LATENTE E MALATTIA ATTIVA

Esposizione a caso contagioso

Infezione: MTB prolifera nello spazio extracellulare e vengono reclutate

cellule infiammatorie

TB attiva e sintomatica:TB attiva e sintomatica:I soggetti possono trasmettere la

malattia ad altri

* Rischio molto maggiore negli immunodepressi

(nel 95% dei casi le cellule T controllano l’infezione, che rimane subclinica)

Infezione latente:Infezione latente: MTB controllato dal sistema

immunitario per tutto il resto della vita

Non infezione:i macrofagi alveolari (mφ)

uccidono MTB

Riattivazione(5% di rischio

durante il resto della vita) *

(il 5% va incontro a malattia attiva entro 1-2 anni) *

Fondamentale è il rapporto tra attività battericida dei mφ e virulenza dei bacilli

Fondamentale è l’immunità cellulo-mediata

STORIA NATURALE DELLA TBC

Esposizione a caso contagioso

Infezione: MTB prolifera nello spazio extracellulare e vengono reclutate

cellule infiammatorie

TB attiva e sintomatica:TB attiva e sintomatica:I soggetti possono trasmettere la

malattia ad altri

Infezione latente:Infezione latente: MTB controllato dal sistema

immunitario per tutto il resto della vita

Non infezione:i macrofagi alveolari (mφ)

uccidono MTB

CONTROLLO DELLA TBC

Vaccinazione antitubercolare

Trattamento preventivo

Trattamento terapeutico

DIMENSIONE DEL FENOMENO

TB ATTIVA8 MILIONI DI CASI ALL’ANNO:

LA PUNTA DELL’ICEBERG

LTBI2 MILIARDI DI PERSONEL’EPIDEMIA NASCOSTA

Immunodepressione SilicosiHIV, HCV DiabeteMalattie renali M. ematologicheEtà <2 anni NeoplasieMalnutrizione Basso pesoAlcoolismo Alcool, fumoReclusioneVagabondaggioTB nei recedenti 2 anni

FATTORI FAVORENTI IL PASSAGGIO FATTORI FAVORENTI IL PASSAGGIO DA INFEZIONE A TB ATTIVADA INFEZIONE A TB ATTIVA

TUBERCOLOSITUBERCOLOSI

WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROLWHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL

TUBERCOLOSITUBERCOLOSI

WHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROLWHO REPORT 2010 GLOBAL TUBERCULOSIS CONTROL

TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008

TUBERCULOSI IN ITALIA – TUBERCULOSI IN ITALIA – RAPPORTO 2008RAPPORTO 2008

FATTORI IN OSPEDALE

AUTORE LUOGO - ANNO CASI EXITUS

CDC Miami 1988-1991 65 72%MMWR 1990; 39: 718-722

Edlin et al. New York 1989-1991 51 89%N Eng J Med 1992; 326: 1514-1521

CDC New York 1989-1992 70 77%MMWR 1991; 40: 585-591

Conover et al. Chicago 1994-1995 13 69%Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 59-64

EPIDEMIE OSPEDALIERE DA MDR-TB

DOCUMENTO UFFICIALE OMS SULLA POLITICA DI CONTROLLO DELLA TB NELLE STRUTTURE SANITARIE

LA TB NELLE STRUTTURE SANITARIE

LG PER IL CONTROLLO DELLA LG PER IL CONTROLLO DELLA TUBERCOLOSITUBERCOLOSI

Sorveglianza negli operatori sanitari per Sorveglianza negli operatori sanitari per identificare i casi di malattia attivaidentificare i casi di malattia attiva

Eseguire gli screening tubercolinici secondo una Eseguire gli screening tubercolinici secondo una tempistica definita tempistica definita

Attuare la profilassi vaccinale nei casi previsti Attuare la profilassi vaccinale nei casi previsti

Somministrare la chemioprofilassi nei soggetti Somministrare la chemioprofilassi nei soggetti infettiinfetti

GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALETUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

1) VALUTAZIONE DEL RISCHIO1) VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Valutare il rischio di trasmissione tra pazienti Valutare il rischio di trasmissione tra pazienti e negli operatori sanitari (Epidemiologia, e negli operatori sanitari (Epidemiologia, tipologia di pazienti, struttura…)tipologia di pazienti, struttura…)

Mancata identificazione: conversione al test tubercolinico >30% (50/131 soggetti) con 8 casi di tubercolosi attivaIkeda RM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 152 – 159

Mancata pressione positivaIkeda RM et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 152 – 159

IntubazioneJereb JA et al. J Infect Dis 1993; 168: 1219-1224

BroncoscopiaRamsey AH et al. Chest 2002; 121: 976-981

Drenaggio ascesso

Hutton MD et al. J Infect Dis 1990; 161: 286-295

Uso inappropriato di DPI

Haley CE et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1989; 10: 204-210

RISCHIO IN OSPEDALE

GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALETUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

2) SORVEGLIANZA SANITARIA DEI PAZIENTI2) SORVEGLIANZA SANITARIA DEI PAZIENTI

Diagnosi tempestiva (eventuale isolamento) Diagnosi tempestiva (eventuale isolamento) trattamento efficace di tutti i casi, con trattamento efficace di tutti i casi, con particolare riguardo alle forme polmonari con particolare riguardo alle forme polmonari con esame dell’espettorato positivo per esame dell’espettorato positivo per micobatteri tubercolari.micobatteri tubercolari.

ESAME DELL’ESPETTORATO

In rosso, micobatteri

CARATTERISTICHE DI SOGGETTI AFFETTI DA TB CHE CARATTERISTICHE DI SOGGETTI AFFETTI DA TB CHE INCREMENTANO IL RISCHIO DI INFETTIVITAINCREMENTANO IL RISCHIO DI INFETTIVITA’’

• Presenza di tosse• Presenza di caverne all’Rx toracica• positive acid-fast bacilli (AFB) sputum smear result;

• Patologie delle alte vie respiratorie (Laringe)• Patologie delle basse vie respiratorie (Polmone,Pleura)• Mancata protezione della bocca o del naso durante i colpi di

tosse• Trattamento antitubercolare assente, insufficiente, o di durata

troppo breve• Procedure che possano generare colpi di tosse o

nebulizzazione di goccioline come broncoscopie o medicazioni tramite aerosol

Sernia S.

Test IGRA per vaccinatiBCG e immunodepressi

GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALETUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

3) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI 3) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI (PREVENTIVA E PERIODICA)OPERATORI (PREVENTIVA E PERIODICA)

All’atto di assunzione o di inizio attività in All’atto di assunzione o di inizio attività in una struttura sanitaria, compresi quelli una struttura sanitaria, compresi quelli precedentemente vaccinati con BCG, sono precedentemente vaccinati con BCG, sono sottoposti a controllo.sottoposti a controllo.

Denkinger CM. Clin Microbio Infect 2011; 17: 806-814Denkinger CM. Clin Microbio Infect 2011; 17: 806-814

CONTROLLO PERIODICOCONTROLLO PERIODICO

GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA GESTIONE DEI CONTATTI E DELLA TUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALETUBERCOLOSI IN AMBITO ASSISTENZIALE

Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche SocialiMinistero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali

4) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI 4) SORVEGLIANZA SANITARIA DEGLI OPERATORI CHE RIPORTANO POTENZIALI OCCASIONI DI CHE RIPORTANO POTENZIALI OCCASIONI DI CONTAGIOCONTAGIOOperatori in una situazione di stretto contatto in uno Operatori in una situazione di stretto contatto in uno spazio confinato per diverse ore al giorno, in spazio confinato per diverse ore al giorno, in assenza di adeguate protezioni, con pazienti affetti assenza di adeguate protezioni, con pazienti affetti da TBC attiva contagiosa.da TBC attiva contagiosa.

CONTROLLO STRAORDINARIOCONTROLLO STRAORDINARIO

• Art. 25 obblighi del medico competenteArt. 25 obblighi del medico competente

… documento di valutazione dei rischi….

• Art. 41Art. 41Responsabilità del medico competente e modalità ed attuazione delle visite periodiche

• Allegato XLVIAllegato XLVIElenco degli agenti biologici classificatiMicobatteri classe 2, 3

DLGS 81/2008

DPI

DPI FFP3

MASCHERINE CHIRURGICHE

Anche a guarigione avvenuta, per anni o per tutta la vita MTB può restare può restare quiescentequiescente all’interno dei macrofagi o del materiale necrotico

Chan J. et al. Clin Immunol 2004

“Dopo l’infezione, il periodo d’incubazione della tubercolosi varia da poche settimane ad una vita intera”

George W. Comstock (1974)