Corso di Laurea in Logopedia A.A. 2011/2012

dott.ssa Paola Villari

Logopedia III “Le Funzioni Orali”

UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

FUNZIONI ORALI Con il termine “funzioni orali” si intende

l’insieme di funzioni svolte dal quadrivio orofaringeo. Tali funzioni sono:

Ø Suzione Ø Respirazione Ø Deglutizione Ø Masticazione Ø Articolazione

Queste funzioni sono connesse tra di loro perché sono svolte dagli stessi organi.

L’alterazione di una di una di esse influisce sulle altre anche se non in maniera stabile.

L’inquadramento del disturbo delle funzioni orali deve avvenire con un approccio e un intervento multidisciplinare, e con una stretta collaborazione tra:

l Odontoiatra l Logopedista l Otorinolarigoiatra

Classificazione

I disturbi delle funzioni orali, sono: l primari: l’eziologia è da ricercare in

un’incoordinazione del sinergismo muscolare.

l  secondari: conseguenti a patologia organica ( IVF, schisi del palato, interventi demolitivi del cavo orale, disturbi di origine centrale)

VALUTAZIONE

• Anamnesi

• Esame obiettivo: - Valutazione di records statici

- Valutazione dei records dinamici

Anamnesi l Modalità respiratoria l Presenza di allergie l Roncopatia notturna l Pregressi interventi in regione ORL

l Presenza di vizi orali e/o alimentari pregressi o attuali.

La Respirazione La respirazione a riposo è di tipo nasale, con un’alternanza narinale di 6 ore circa per narice.

L’uso preferenziale di una via respiratoria orale è da definirsi patologica; essa può essere influenzata da

una particolare morfologia delle labbra .

Viene definita respirazione orale una situazione patologica in cui il

passaggio dell’aria avviene principalmente attraverso

il cavo orale.

RESPIRAZIONE ORALE:

OBBLIGATA: nel caso di un’ostruzione naso-faringea determinata dalla presenza di un impedimento meccanico alla respirazione nasale (ipertrofia adenoidea,

tonsillare, palato ogivale,…)

ABITUALE: nel caso sia ricondotta ad una pregressa patologia respiratoria che ha ormai “abituato” il soggetto a respirare con la bocca

IPERTROFIA ADENOIDEA

IPERTROFIA TONSILLARE

PALATO OGIVALE

Un’alterazione della funzione respiratoria può essere responsabile di importanti cambiamenti sia a livello organico che a livello locale, dove la respirazione orale realizza un adattamento

consequenziale anatomo –funzionale del sistema neuro – muscolare con ripercussioni

sulla morfologia cranio – facciale. L’aspetto tipico del respiratore orale, viene

descritto in letteratura come

Caratteristiche del respiratore orale ü  Incompetenza labiale

ü  Labbro superiore ipotonico

ü  Postura bassa della lingua

ü  Deglutizione atipica

ü  Labbro inferiore estroflesso ed ipertonico

ü  Diminuzione del tono e della sensibilità tattile e discriminativa del dorso della lingua (si ritiene sia determinato dalla continua esposizione della lingua all’aria, dalla sua minore idratazione e dalla mancanza di engrammazioni propriocettive)

ü  Riduzione dei diametri trasversi dell’arcata superiore

ü  Affollamento dell’arcata superiore

ü  Lingualizzazione degli incisivi inferiori (determinata dalla contrazione della muscolatura periorale inferiore)

Prove cliniche per la valutazione delle difficoltà respiratoria

Prova di Rosenthal: l’espansione delle narici, a seguito di atti respiratori normali e

forzati, indica una respirazione di tipo orale.

Test del riflesso narinale di Gudin: la bocca del soggetto deve essere chiusa; l’esaminatore serra le

narici per un secondo e le rilascia, osservando i movimenti delle ali del naso. Al rilascio, il movimento delle ali nasali indica che la respirazione è corretta.

I vizi orali l  suzione (dito, labbra, guance, ciucciotto,

biberon, oggetto sostitutivo…) l onicofagia l  bruxismo l  lapisfagia l Suzione abituale di oggetti

Conseguenze ortodontiche Il dito premendo sulla volta palatale svolge

un’azione di leva causando: •  Vest. degli inc. sup. con incremento OVJ •  II classe dentaria e scheletrica •  Retroposizionamento mandibolare

L’interposizione digitale tra le arcate determina morso aperto, mantenuto ed aggravato da deglutizione atipica

La compressione della muscolatura periorale (nei settori laterali) non adeguatamente bilanciata da una pressione lingualeà Palato ogivale con cross post, con possibile deviazione funzionale mandibolare

I vizi alimentari l Modalità di allattamento l Durata dell’allattamento l Difficoltà nella masticazione l Preferenza di cibi con determinate

consistenze

La Masticazione Funzione stomatognatica che coinvolge i muscoli masticatori, preposti a guidare i movimenti mandibolari:

Ø  M. masseteri, temporali e pterigoidei interni: determinano l’innalzamento della mandibola, consentendo il contatto occlusale

Ø  I fasci posteriori del m. temporale: permettono la retrazione della mandibola.

Ø  I m. pterigoidei interni ed esterni: sono deputati ai movimenti di lateralità della mandibola.

I muscoli masticatori stabiliscono, in condizioni fisiologiche, uno stato di

equilibrio nel quale il loro tono muscolare è reciprocamente bilanciato, assicurando una

corretta funzione masticatoria ed una crescita cranio-facciale

armonica.

Alterazioni del tono dei m. masticatori

variazioni nel modello di sviluppo maxillo - facciale

Esame obiettivo

l Valutazione dei records funzionali statici (morfologia e strutture anatomiche).

l Valutazione dei records funzionali dinamici (esame delle prassie e valutazione della cinetica

articolatoria).

v DISTRETTO LINGUALE:

Ø  Dimensioni: normale macroglossia

Ø  Morfologia: normale

festonata Ø  Frenulo: normale

corto

Valutazione dei records STATICI

Postura linguale a riposo: -  Corretta -  Interdentale -  Bassa -  Contro gli incisivi superiori

Postura linguale corretta

Postura linguale scorretta

La postura linguale a riposo è importante! E’ importante fare alcune considerazioni sullo stato in cui

la lingua trascorre la maggior parte del tempo, cioè nella postura di riposo. In questa posizione si sviluppano forze leggere ma di notevole rilevanza sull’occlusione dentale in ragione dei tempi prolungati per cui sono esercitate; queste forze risultano essere molto più significative dal punto di vista morfogenetico rispetto a quelle ben maggiori esplicitate durante le varie prassie.

La lingua rappresenta l’unica forza centrifuga nella

cavità orale, e quindi il centro verso il quale i denti vengono spinti dalla pressione dei muscoli periorali.

La lingua in quanto tale rappresenta un VETTORE DI CRESCITA.

Lo sviluppo armonico dell’osso mascellare è garantito dall’equilibrio di due forze opposte che si esercitano su di esso: - Forza centrifuga esercitata dalla lingua

- Forza centripeta esercitata dalle labbra e dalle guance

v DISTRETTO LABIALE Filtro: normale

lungo corto

Frenulo superiore: normale corto

(Un frenulo del labbro superiore corto può essere causa di diastema incisale)

Frenulo inferiore: normale

corto

Rima labiale: -  competente; -  Incompetente

Presenza di contrazioni periorali

v DISTRETTO MANDIBOLARE

Free-way space: normale aumentato ridotto

A riposo, fisiologicamente, le arcate dentali non sono a contatto tra loro (esiste uno spazio detto “free-way-space” o spazio libero interocclusale di circa 0,5-2 mm);

Durante la deglutizione la mandibola s’innalza grazie alla contrazione dei muscoli elevatori (massetere, temporale e pterigoideo interno) portando a contatto i denti; subito dopo la deglutizione si pongono le mani esternamente in corrispondenza delle arcate dentarie; il recupero del free-way-space è indice dell’avvenuta deglutizione.

v MORFOLOGIA DEL PALATO:

-  Palato normale -  Palato ogivale -  normoconformato e ristretto posteriormente

Valutazione dei records DINAMICI

v DISTRETTO LINGUALE •  Protrusione •  Retrazione •  Lateralizzazione •  Circonduzione •  Elevazione dorso •  Elevazione predorso •  Schiocco intramuscolare •  Stiramento del frenulo

v DISTRETTO LABIALE •  Protrusione della rima labiale chiusa •  Protrusione della rima labiale aperta •  Stiramento della rima labiale chiusa •  Stiramento della rima labiale aperta •  Movimenti alternati di stiramento e protusione •  Capacità contenitiva delle labbra

v DISTRETTO MANDIBOLARE

•  Abbassamento •  Elevazione •  Lateralizzazione •  Rotazione •  Protrusione •  Retrazione

Fondamentale limitare l’interferenza di gruppi muscolari non congrui all’esame.

La deglutizione

l La deglutizione è un processo neuromuscolare articolato e complesso che consente la progressione ed il trasporto del bolo alimentare, liquido e solido, dalla cavità orale verso le vie digestive inferiori.

l E’ un’attività che è soggetta a evoluzione neuromuscolare del bambino, agli stimoli legati alla diversità degli alimenti, alle esperienze sensoriali.

l  Il passaggio da una deglutizione infantile a quella adulta avviene in corrispondenza della eruzione dentale decidua, con le modifiche della consistenza alimentare.

v MECCANISMO DEGLUTITORIO •  Corretto •  Atipico con anteroversione dell’apice e : •  1) con spinta linguale semplice: contrazione evidente dei muscoli orofacciali (orbicolare,

mentoniero, elevatori mandibolari), spinta linguale anteriore, arcate dentali serrate;

•  2) con spinta linguale complessa: contrazione evidente dell’orbicolare e del mentoniero, nessuna contrazione dei muscoli elevatori della mandibola, spinta linguale anteriore, arcate dentali aperte con lingua e/o labbro inferiore interposto.

l Si definisce “deglutizione atipica” l’anomalia funzionale presente quando la deglutizione di tipo infantile persiste anche in età adulta caratterizzata da un alterato comportamento neuromuscolare orofacciale

Il passaggio dalla deglutizione infantile a quella adulta,avviene autonomamente.

Fino a 6 mesi: la lingua occupa interamente il

cavo orale. La deglutizione avviene con lingua interposta tra i cuscinetti gengivali e la muscolatura facciale stabilizza la mandibola.

Intorno ai 18-20 mesi: inizia il graduale

passaggio dalla deglutizione infantile a quella di tipo adulto.

Si può ritenere ancora fisiologica fino ai 5 – 7 anni.

La deglutizione adulta si differenzia da quella infantile per:

Ø  Lo spostamento della lingua da interalveolare (arcate edentule) anteriore a retroalveolare superiore;

Ø  La retropulsione della lingua;

Ø  La fissazione della mandibola da parte della muscolatura masticatoria;

Ø  La perdita di tono delle muscolatura periorale e geniena;

Ø  L’insorgenza di una pressione negativa nel tratto oro-faringeo determinata dal movimento linguale e da quello peristaltico della muscolatura faringea

Valutazione della deglutizione l Manovra di Munier

l Tecnica di Payne (valutazione semi-strumentale)

L’articolazione L’articolazione è un fenomeno complesso soggetto

ad evoluzione in rapporto con la maturazione

neuromotoria del soggetto; intorno ai 5 anni i

soggetti hanno appreso correttamente la

produzione di tutti i fonemi .

Una immaturità delle funzioni orali determina anche una approssimazione della cinetica

necessaria alla produzione corretta dei foni

v CINETICA ARTICOLATORIA -  Corretta -  Alterata

•  Le alterazioni più frequentemente riguardano: interdentalizzazioni dei foni apico-alveolare /t/ e /d/;

•  laterodeviazioni o avanzameti mandibolari nell’articolazione dei foni predorso-alveolari /s/, /z/, /ts/ e /dz/.

La presenza di squilibri muscolari oro-facciali può comportare:

l  recidiva dopo trattamento ortodontico l  indebolimento parodontale degli elementi dentari l dolore miofacciale l aerofagia l  globo isterico (nodo alla gola da tensioni

muscolari) l sindrome della lingua urente (può essere dovuta

alla spinta continua della lingua contro i denti)

Teoria della Matrice Funzionale di Moss Forma e funzione sono intimamente correlate tra

di loro in rapporto reciproco di causa ed effetto.

L’ipotesi della matrice funzionale afferma che l’origine, la crescita e il mantenimento di tutti i tessuti e gli organi scheletrici sono sempre fenomeni necessariamente secondari e compensati da altri avvenimenti precedenti che si verificano in tessuti non scheletrici, organi o spazi funzionali (matrici funzionali) ad essi specificatamente correlati.

Quindi le struttura ossee e cartilaginee non sono dotate di un proprio schema

di crescita, ma si accrescono secondariamente ai tessuti che li circondano (matrici

funzionali), per cui il controllo genetico è al di fuori della componente ossea.

Quest’ipotesi fornisce una valida base all’idea che le funzioni contribuiscano a determinare la morfologia nella crescita normale e che l’alterazione delle funzioni determini un’alterazione della morfologia.

Alcuni concetti ortodontici Per malocclusione dentale si intende un’errata chiusura delle arcate dentali. Le malocclusioni si distinguono in: -DENTARIE: relativa ai soli elementi dentari -SCHELETRICHE: relativa alle basi ossee Esse possono riguardare il piano: - SAGITTALE: alterazioni su questo piano riguardano la misura dell’overjet.

- VERTICALE: alterazioni su questo piano riguardano la misura dell’overbite.

- TRASVERSALE:alterazioni su questo piano possono essere i crossbite mono o bilaterali.

Classi dentali

l  I classe l  II classe l  III classe

Overjet

Overbite

Alterazioni sul piano trasversale

Affollamento dentario

Diastemi

TRATTAMENTO Per il mantenimento a distanza dei

risultati ottenuti è opportuno eseguire una terapia miofunzionale, per

rieducare la funzione muscolare, riproducendo prima in modo conscio i singoli comportamenti che permettono l’espletarsi delle respirazione e della deglutizione, per poi trasferire quanto

appreso a livello inconscio.

Timing trattamento ortodontico-logopedico

L’intervento è differenziato in base ad età e problematiche ortodontiche e miofunzionali riscontrate: l  Entro i 6 anni eliminazione dei vizi orali; l  Il comportamento clinico nel periodo che va dai 6 anni

alla completa permuta degli elementi dentari, circa 12 anni, è differente a seconda delle situazione:

–  Malocclusione di I classe con diastemi in assenza di cross-bite: terapia miofunzionale e rivalutazione per un eventuale terapia ortodontica (per la completa chiusura dei diastemi)

l  Malocclusione di I classe dento-scheletrica con morso aperto e cross-bite:

–  correzione ortodontica con ERP o apparecchiatura simile

–  Rivalutazione logopedica dopo rimozione dell’espansore

–  Terapia riabilitativa logopedica al fine di correggere le anomalie funzionali presenti.

l  Malocclusione di II classe dento-scheletrica con o senza cross-bite: fondamentale valutazione del picco di crescita per l’inizio di una terapia ortopedico-ortodontica:

l  se il paziente è lontano dal picco di crescita, per l’inserimento di apparecchiature funzionali, per la correzione della classe scheletrica : terapia logopedica ed ortodontica combinata

l  se il paziente in II classe è vicino al picco di crescita mandibolare, effettuerà una prima fase con apparecchiature fisse o removibili per la correzione della classe scheletrica. Successiva rivalutazione logopedica per stabilire eventuali cambiamenti e l’eventuale fattibilità della rieducazione mio-funzionale

l  se il paziente è oltre il picco di crescita e pronto ad una terapia ortodontica fissa: può eseguire in combinato una fase riabilitativa, ma è consigliabile effettuarla nelle fasi finali del trattamento ortodontico (al fine di non prolungare troppo la terapia miofunzinale stessa).

l  Malocclusione di III classe dento-scheletrica: com’ è noto dalla letteratura, questi pazienti hanno spesso pattern di crescita sfavorevoli, con patologie respiratorie connesse ed alterazioni della postura linguale : terapia ortodontica e successiva terapia logopedica per il ripristino delle funzioni orali alterate.

l  Morso aperto: terapia logopedica pre TO, successiva terapia ortodontica intercettiva e controlli periodici logopedici

l  Morso coperto: terapia ortodontica e successiva eventuale terapia miofunzionale per il ripristino delle funzioni orali alterate

l L’approccio multiprofessionale permette di stabilire anche l’ordine di priorità di intervento fra le varie componenti secondo un progetto.

l E’ fondamentale la precocità della presa in carico.

l  Il trattamento sarà inutile se non viene ripristinata una corretta respirazione nasale e se non vengono eliminati i vizi orali.

Posizionamento elastici

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…e molto altro ancora…..